MALADIES DES VOIES D’EXCRÉTION DE LA BILE

on et des canaux qui le” forment par leur réunion , sans qu’il y ait eu phlegmasie anté” cédente du canal de l’urètre ou de la cavité buccale ? 4 Les altérations dé texture Que l’inflammation détermine dans. les voies d’excrétion de la bilesont nombreuses et de plusieurs" sortes. D'abord, elles Peuvent être bornées à 1a membrane muqueuse, ou étendues aux tissus Subjacents à celle-ci.

La membrane muqueuse peut s’ulcérer, ainsi que M. Louis en cité des cas; nous l'avons trouvée considérablement tuméfiée, épaissie, hypertrophiée, à la suite de diverses inflammations aiguës ou chroniques. Si cette augmentation d’épaisseur n'existe que dans la portion de membrane qui tapisse la surface interne de la vésicule du fiel, il n’en résulte aucun phénomène particulier ; mais il n’en est plus de même dans les canaux, dont la membrane muqueuse ne peut se tuméfier sans qu'il en résulte une oblitération complète ou incomplète, durable ou passagère, de ces canaux.

… Les tissus subjacents à la muqueuse peuvent aussi subir différentes.espèces d’altérations. Dans la vésicule., nous les avons trouvés infiltrés plusieurs fois de sérosité, et une fois de matière purulente. Nous les avons vus, dans cette même vésicule, tantôt ramollis, profondément ulcérés et perforés, en même temps que la muqueuse, d’où résultait un épanchement de bile dans te péritoine; tantôt considérablement épaissis, indurés, squirrheux ; ailleurs, transformés en tissus fibreux, cartilagineux ou parsemés de plaques osseuses; ailleurs enfin, dans un cas que nous citerons plus bas avec détail, des fibres ‘rougeâtres, d'apparence musculaire, apparaissaient sur les parois de’la vésicule; un cas semblable à ce dernier a déjà été vu, d’abord par M. Amussat, puis par M. Louis. Dans les canaux hépatique, cystique et cholédoque, le tissu cellulaire :sous-muqueux peut également, soit se ramollir, se détruire en même temps que la muqueuse, d’où résulte la perforation d’un point de leurs parois (voyez plus bas les observations * particulières); soit s’épaissir, s’indurer, et devenir une cause d’oblitération de ces canaux, de même que dans le canal de V'urètre certaines indurations du tissu cellulaire sous-muqueux en déterminent fréquemment le rétrécissement. * Il y a des cas où l’on ne trouve plus aucune trace de la ca-

vité de l’un ou de l’autre des canaux hépatique, cystique ou! cholédoque. A leur place, on n’observe plus qu’un simple cor don fibreux. La cavité de la vésicule peut aussi singulièrement diminuer, s’effacer même complétement, et, là où elle existait, il arrive quelquefois qu'on ne trouve plus qu’un peti corps plein auquel se termine le canal cystique oblitéré lui | même; elle peut disparaître plus complétement encore, et Ja fosse où elle était logée n’est plus alors occupée que par du: tissu cellulaire plus ou moins condensé. ni.

D’autres fois, au contraire, on trouve la cavité de la vésicule! beaucoup plus grande que-de coutume ; cela paraît surtout ar-A river dans les cas où, un obstacle au libre cours de labile existant dans le canal cholédoque, ce liquide reflue et s’accumule* dans la vésicule, d’où il ne peut plus sortir pour s’écouler dans le duodénum. | Cette même augmentation de dimension peut aussi exister dans des portions mêmes des canaux biliaires, situées derrière: un obstacle, Dans un cas particulier, où un calcul bouchaït lorifice duodénal du canal cholédoque , nous avons trouvé | célui-ci tellement dilaté dans le reste de son étendue que son ! diamètre égalait celui de 1a veine-porte, | { | Tout le monde sait que les matériaux de la bile peuvent se solidifier dans ses voies d’excrétion,. de manière à y former des calculs très-variables dans leur composition chimique, dans leur forme, leur couleur, leurs dimensions, leur nombre, leur siége, etc. Nous ne ferons point ici l'histoire des calculs biliai= Tes, parce Que nos propres recherches ne nous ont rien appris, à leur égard, qui ne soit déjà consigné dans les livres. Nous sie gnalerons seulement à l'attention des chimistes un calcul blanc uniquement formé de phosphate de chaux, que nous avons. trouvé dans une vésicule Qui, autour ne lui, de contenait qu'un peu de mucus, La bile n’y arrivait plus depuis long-temps, car

le canal cystique était transformé en un cordon fibreux, sans aueune trace de cavité.

Dans un cas que nous citerons plus bas, nous avons trouvé

la vésicule remplie, au lieu de bile, d’une grande quantité de pus.

Les symptômes auxquels peuvent donner lieu les différentes aliérations des voies d’excrétion de la bile que nous venons de passer en revue sont Lames à en raison de la nature et du siége de ces altérations. |

La vésicule peut être remplie de calculs etn même de pus ; ses parois peuvent! être le siége d’altérations diverses ; sa cavité peut avoir considérablement diminué, ou même disparu ; elle peut enfin cesser de recevoir de la bile par suite de l’oblitération du canal cystique, sans que d’aucune de ces lésions il résulte, pendant la vie, la production de quelque phénomène morbide qui les fasse reconnaître.

» Distendue outre mesure par de la bile ou par d’autres malières (calculs, pus, etc.), la vésicule peut dépasser le bord tranchant du foie, et former tumeur en différents points de l'abdomen, où elle devient appréciable au palper. Nous en avons reconnu l'existence, 4° immédiatement au-dessous du bord cartilagineux des côtes droites; 2° plus bas, dans l’hypochondre, soit dirigée perpendiculairement en bas, et répondant au lieu qu’elle occupe ordinairement, soit singulièrement inclinée en arrière ou en avant ; venant à faire, par exemple, Saillie dans l’épigastre 33° nous Pavons vue toucher la crête iliaque, et même descendre au- -devant d’elle jusque dans Ha fosse du même nom. :

… Cette tumeur, ainsi formée par la vésicule du fiel, peut ne “shénsl une fois qu’elle s’est manifestée. Ailleurs, on la voit disparaitre au bout d’un temps plus ou moins long. Cette disparition survient principalement dans les circonstances sui-

vantes : 1° lorsque l’obstacle qui s’opposait au cours de la ol dans le canal cholédoque cesse d’exister ; 2° lorsque la bile, d’abord accumulée dans son réservoir, y est ensuite résorbée, et que la vésicule, n’en recevant plus de nouvelle, tend à à sa trophier ; 3° lorsque les parois de cette même vésicule, distendues et plus ou moins altérées, viennent à se perforer; d'où issue de la bile, soit dans le péritoine, Soit dans un autre Or- | gane creux, avec la cavité duquel la vésicule communique ac-! cidentellement, soit à l'extérieur, dans le cas où des adhérences sont préliminairement établies entre la vésiéule etMes! parois abdominales, et que celles-ci se sont” à leur tour en-! flammées, ulcérées de dedans en dehors, et perforées. …

En parlant des altérations diverses qui peuvent frapperle. parenchyme hépatique, nous avons dit que l’ictère pouvait. survenir dans toutes, mais n’était nécessairement le résultat! d'aucune. L'observation démontre, au contraire, que’ toutes! les fois qu’il y a oblitération, soit du canal hépatique, soit du! canal cholédoque, il y a production d’ictère. Cette oblitératit peut être Moduite: soit par un Corps étranger qui Ra | cavité des canaux, soit par des tumeurs qui la compriment de dehors en dedans, soit par un travailinflammatoire qui a pro-! duit l’engorgement,l’épaississement delamembrane muqueuse, ! où celui des tissus subjacents. On conçoit que l’ictère, dûàl loblitération déterminée par une de ces causes, doit être, comme cette oblitération elle-même, passager ou permanent. |

On à aussi admis un ictère, par spasme des canaux biliaires; mais ce spasme a été plutôt supposé que démontré; et, bien que nous admettions, en nous fondant sur plusieurs observa= tions précédemment citées, que, sous l'influence ‘de certaines modifications du système nerveux, le foie peut être altéré dans, son mode de sécrétion, de manière à ce qu’il en résulte un ictère, nous pensons que la cause de la production de celiisel

lréside alors dans la profondeur même du parenchyme de l’organe, là où s’opère l'acte de la sécrétion, et non dans les voies Id’excrétion de la bile, dont la contraction spasmodique ne nous semble être qu'une pure supposition.

* Il résulte d’ailleurs, comme corollaire de nos observations, | À dans un très-grand nombre de cas l’ictère est produit, et persiste plus où moins long-temps, sans qu'il y ait dans les |voies d’excrétion de la bile aucun obstacle appréciable : c’est ice. qu'a également vu M. Louis.

Les observations suivantes vont nous montrer les lésions les plus importantes que peuvent subir les voies d’excrétion de Fe bile, et les divers symptômes auxquels ces lésions donnent lieu.

LE XLVIe OBSERVATION.

lInflammation aiguë du canal cholédoque ; oblitération de la cavité. Rupture || du canal hépatique par distension de ses parois. Ictère avec douleur dans k ÿ hypochondre droit, et tumeur dans cette même région formée par la vésicule. Péritonite.

Un cordonnier, âgé de trente-cinq ans, entra à l'hôpital de la Charité le 8 novembre 1821. Six jours auparavant, à la suite d’un excès de table, il fut pris d’une assez vive douleur à droite de l’épigastre, un peu au-dessous du bord des côtes. Le lendemain, il s’aperçut qu’il était j jaune. Le 9 novembre, septième | jour, il présenta l’état suivant: teinte jaune des conjonctives Let de toute la surface de la peau, douleur obtuse dans l’hypochondre droit; au-dessous de l'extrémité antérieure de la on- | zième côte, onsent une tumeur piriforme, mobile sous le doigt, indolente, dont la grosse extrémité dépasse un peule niveau de J'ombilic, et dont la petite se perd derrière les côtes. La lan-

526 CLINIQUE MÉDICALE. A gue est naturelle, la soif peu vive, l'appétit nul, les selles rares! et décolorées. Le pouls est fréquent, la peau chaude et sèche." Nous reégardimes la tumeur de l’hypochondre comme produite! par la vésicule remplie de bile. (Sangsues à l'anus, Petit lait avec acétate de potasse, diète.) LeS quatre jours süi-! vants, là tumeur augmentàa; aucun autre chângement n'eu lieu. Dans la journée du 13 novembre, ônzième jour de Pin vasion de là douleur dé Phypochondre, le maläde fat pris fout: à-coup d’une douleur beaucoup plus vive, qüi, partant de‘la! région du foie, envahit bientot Ia totalité dé Pabdomen. Lôrs que nous vimes le malade le lenderain matin, cette douleür# persistait; son extrême acuîté, son exaspération par la prés sion la plus légère, indiquaient suffisamment qu’elle avait pour : cause une inflammation péritonéale; en même temps, face 1 pâle, grippée, profondément altérée; anxiété générale portée î au plus haut degré ; pouls petit, très-fréquent : extrémités défi froides. (Deuæ vésicatoires aux jambes, vingt sangsues : sur abdomen). Mort dans l'après-midi.

OUVERTURE DU CADAPRE.

Le péritoine était rempli d’un liquide purülent, dont a. teinte ; généralement jaune , le deéverait beatéoup plus dans le flanc droit. La surfacé interne du duodénunit présentait uné couleur rouge intensé. Le point où s'ouvre le canal cholée doque, et qu’on ne trouvé pas ordinairement sans l'avoir un ! peu cherché, était marqué par une petite tumeur arrondié, percée à son centre: d’une sorte d'orifice capillairé, large d’uné ligne au plus, ef s’élévant de trois ligres environ at-déssus ! du niveau de la surface intestinale, Un stylet très-fin, intro= | duit par l'ouverture que cette tumeur présentait à son centre, | ne rencontra pas d’abord de cavité. Toutefois, poussé avec !

MALADIES DÉL'ABDOMEN. 527 |force, ilbparut franchir un obstacle, et il s’engagea dans le | canal cholédoque, qu'il parcourut avec peine dans toute son léténdue, comme si la cavité ordinaire du canal se trouvait le cée, et que le stylet la reformât un peu, à mesure qu’on lé poussait avec précaütion de l'intestin vers le foie. Incisé len divers sens, le conduit cholédoque ne présenta en effet Iqu'une cavité presque imperceptible ; ses parois étaient con- Isidérablément épaissies ; elles avaient d’ailleurs une grande fiabilité, et se déchiraient par la plus légère traction. Au contraire, lés canaux hépatique et cystique présentaient une laugmentation notable de capacité, ainsi que la vésicule. Un Ipeu avant l’union de ces deux canaux, l’hépatique offrait une solution dé continuité irrégulièrement arrondie, et assez large pour admettre un petit pois. Autour de cette perforation, la texture des paroïs du canal ne paraissait point altélrée. La cause de la péritonite fut dès lors évidente. Le tissu du foie ne présenta rien de remarquable. L’estomac offrait quelques plaques rouges dont la couleur résidaïit dans la mu- Iqueuse. Le reste du tube digestif et les autres organes parurent sains. | |

es a

Il est peu de cas où les symptômes observés pendant la vie Isoient en rapport aussi rigoureux avec les lésions trouvées sur le cadavre. Par suite d’un écart de régime l’estomac et le duodénum s’enflammèrent; peu marquée dans le premier de Ices organes, la phlegmasie prit dans le second un plus haut degré d’accroissement; l’irritation de la muqueuse duodénale se propagea, par continuité de tissu, à la portion de membrane qui tapisse le canal cholédoque. Ainsi s’enflamment, dans l’ophthalmie, les conduits lacrymaux, et, dans l’urétrite, les canaux séminifères. De là, engorgement de la membrane

muqueuse , oblitération de la cavité du canal cholédoque, et. par suite accumulation de la bile dans la vésicule, formation de la tumeur de l’hypochondre, résorption vraisemblable d’une autre portion de bile, et production de l'ictère, Qu: tl

au canal hépatique, l’excès de capacité qu’il présenta semble!

prouver qu’il avait été fortement distendu par la bile.» Gette

hépatique et cystique en étaient entièrement exempts. DA au tres surfaces muqueuses nous offrent également de fréquents!

distension fut-elle poussée assez loin pour produire la rupture exemples d’inflammations, dont le siége se trouve, comme %

de ces parois? On peut le supposer, en raison de leur peu d'épaisseur. Une autre circonstance remarquable , c'est. que! l’inflammation , très-intense dans toute l’étendue du ca anal cholédoque , n’occupait que ce seul conduit, et que les nm. exactement circonscrit. Ainsi, dans le plus grand nombre gastrites, la rougeur de la muqueuse se termine brusque-| ment, d’une part au cardia, et d’autre part au pylore. Ainsi, il n’est pas rare de voir l’une des faces de la valvule iléo- | cœcale présenter une vive rougeur, tandis que l’autre face est. blanche ; ce changement de couleur a lieu tout-à- -COup. Au- | cune nuance, aucune teinte intermédiaire ne sépare l'endroit enflammé de l'endroit resté sain. pr

XLVIEX: OBSER EAN PDT !

Tumeur ais hypochondre droit formée par la peser biliaire : + cette même région. Ictère. Guérison: En" sil

Un homme de trente ans environ ressentit pendant deu jours une assez vive douleur dans Vhypochondre droit, puis! il devint jaune. Lorsqu’il entra à la Charité pendant le cours de Pété de 1824, l'ictère et la douléür ‘dé l’hypochondre

persistaient. Immédiatement au-dessous du rebord cartilagi- | neux des côtes, un peu en dedans d’une ligne droite, dont

l'extrémité inférieure eût été supposée répondre à l’épine antérieure supérieure de l’os des îles, on sentait une tumeur

piriforme , mobile, dépassant de deux travers de doigt envi- | ron le bord des côtes, derrière lesquelles elle se prolongeait. I\Cette tumeur nous parut être produite par la vésicule du fiel,

qu'une grande quantité de bile distendait outre mesure. Le pouls était fréquent . et la peau chaude : la constipation était opiniâtre ( vingt sangsues à l’anus, tisane d’orge, tavements, pédiluve). Dès le lendemain, la fièvre n’existait plus. Pendant les trois jours suivants, la tumeur diminua d’abord , puis disparut ainsi que la douleur : l’ictère se dissipa, les selles se rétablirent , et le malade ne tarda pas à sortir trèsbien portant.

eee ee

Cette observation, comparée à la précédente, nous offre avec celle-ci la plus grande analogie , sous le rapport du dé-

but de la maladie et de ses symptômes. Dans l’un et l’autre

cas, l’hypochondre droit est d’abord douloureux; il offre

| bientôt une tumeur circonscrite qui est évidemment la vési-

cule du fiel, puis un ictère avec fièvre se manifeste. Dans le

premier cas, le malade succombe à une péritonite, et l’on

| trouve dans l’engorgement inflammatoire du canal cholédo-

que l’explication de tous les accidents qui ont préexisté à la phlegmasie du péritoine. Dans le second cas, ces mêmes ac-

| cidents se dissipent promptement sous l'influence des anti- | phlogistiques, et le malade est rendu à la santé. L'identité . des phénomènes doit, ce me semble, faire admettre ici l’iden- | tité de cause. Dans ce second cas, comme dans le premier,

la douleur et la tumeur de l’hypochondre, l’ictère, le mou- | IL 54

550 GLINIQUE MÉDICALE.

vement fébtilé, hous paraissent devoir élfe Fabportés à loblis tération ibflanimatoire du canäl Cholédotüe. Résultat d’une! ” phleghäsie aiguë, cette Gblitération se dissipa à mésüre que la résolution de la phlegmasie S’opéra. Citons maintenant. d’autres cas dans lésquéls l’inflathiatiôon , passée à l’état chro- | nique, a donné lieu à uhé oblitération périmanenté. , ie |

XLVIII OBSERVATION. à

Inflammation chronique des canaux cholédoqué et cystique; éblitération k leur cavité par épaississemient dés parois; ramollissement et rupture de | pärois de la vésicule. Icière. Péritonite sur-aigué, | & Un fort à là halle, âgé dé soixante-quätre ans, entra 444

Charité dans la dernière quinzaine du mois de décémbte 18%

Trois mois auparavant, cet homme avait été pris, sans cause

connue, de vomissememts bilieux qui persistèrent pendant

plusieurs jours. Is céssèrent spoñtanément, Maïs ils fürent.

remplacés par une diarrhée très-abondante, qüi dura penda t

un mois environ, et épuisa le halädé. Vérs 16 thilieu du mots,

de septembre, lé flux du ventre dimiinta , Mais les forces né rétablissaïént as; l'appétit était à péu près nil, et 168 aliment étaient difficilénient digérés. Le maladé commença à Sapérs cevoir alors que les Yeux ét toute la Surface du Corps avatétt, une teinte jaune assez proncitée. Cépéndant, bién qué perdant chaque jour son ebonpoint et sés forcés, il continta 4]

maigreur était considérable , là längte s'éloighait peu de soi

MALADIES DE L'ABDOMER. 584

| gion de l’épigastre une sensation de pesanteur et de chaleur | qui se prolongeait pendant plusieurs heures. Les selles étaient rares, d’une couleur gris-cendré. L’abdomen, palpé avee | Soin, ne présentait aucune tumeur ; partout il était souple et \indolent. Le pouls, sans fréquence le matin et dans le jour, | Saccéléfait un peu chaque soir, Des sangsues appliquées à l’é: | pigastre ne rendirent pas les digestions plus faciles. Un vési- | catoire placé sur cette région fut plus efficace, Le malade pre- |mait pour toute nourriture du lait et quelques potages. Quinze | jours environ après son entrée, l’état de l'estomac semblait s'être amélioré ; le mouvement fébrile du soir était beaucoup {moins prononcé : mais l’ictère persistaits; les forces ne reve- | naïent pas; la maigreur augmentait. (On donna l’eau de | Vichy, le petit-lait avec addition de créme de tartre, des 7 de mercure doux et de savon: ) (°C Un matin , en se placant suf son séant, le malade ressentit tout-à-coup comme un déchèrement (c'était s on expression) dans l'hypochoñdre droit. Quelques minutes après, une vive douleur se manifesta d'abord dans le flanc droit, puis dans |fout l'abdomen. Lorsqjüe 1e lendemain nous vimes le malade, | il présentait d'üne manière non douteuse tüus les symptômes | d’üne pétitonite aiguë, La ftahièré brusque dont elle avait déhbuté, la sensation de déchirement bien Caractérisée qu'avait | éprouvée le malade, noûs portèrent à peñéer que Cetté péri- | tonité reconnaissait pour cause ühé perforation intestinale | ( trente sangsués furent appliqtées sur l'abdomen). Dans la journée le malade s’affaissa RRAUtE “a succomba dans (a nuit,

OUVERTURE DU GADAVRE.

Une grantle quantité de liquide d’un gps sale , comme bour-

beux, était épanchée dans le péritoine, que des concrétions! membraniformes couvraient déjà en plusieurs points. L’estomac | et le reste du tube digestif, examinés avec soin, ne présentèrent aucune perforation. Mais la vésicule du fiel , réduite à un très-petit volume, et comme atrophiée, offrait à sa surface inférieure , non loin de sa grosse extrémité, une solution de continuité de la largeur d’une pièce de cinq sous environ. La ! surface interne de la vésicule ne présentait rien de remarquable ; mais ses parois nous parurent être , dans toute leur éten: due , remarquables par leur friabilité. En cherchant à pénétrer de l’intérieur de la vésicule dans le canal cystique , nous ne pûmes y parvenir. Incisant ensuite le canal cholédoque, pour remonter de ce canal dans le cystique , nous reconnüûmes que la cavité de ces deux conduits était devenue si petite qu’il était impossible d’y introduire le stylet le plus fin. Gette oblitération presque complète était le résultat de l’épaississement considérable qu’avaient subi leurs parois.: Le canal hépatique, au contraire, était très-dilaté , et rempli de concrétions biliaires: Le tissu du foie n’offrit aucune altération appréciable. La membrane muqueuse de l’estomac était dans toute son éten= due considérablement épaissie, d’un gris ardoisé et comme mamelonnée. Le tissu lamineux subjacent et la tunique mUus= culaire participaient aussi d’une manière notable à cet excès d'épaisseur. La couleur ardoisée de l’estomac se continuait dans le duodénum. Le reste du tube digestif n’offrit point d’altération appréciable. Rien de remarquable dans les autres viscères des trois cavités , si ce n’est une couleur jaune très=

prononcée de la dure-mère. 15 a

ge TR

Ici encore l’oblitération presque complète d’une partie des canaux biliaires reconnut pour cause très-probable un état in-

MALADIES DE L'ABDOMEN. 539 flammatoire de ces canaux. Comme chez les sujets des précédentes observations, la maladie se montra d’abord sous la forme d’une simple phlegmasie gastro-intestinale ; comme chez eux, cette phlemasie se propagea bientôt aux canaux

biliaires, et de leur engorgement résulta l’ictère. Jusqu’à présent tout est analogue chez ces trois malades : mais de plus, Chez celui-ci , l’inflammation passe à l’état chronique , et après plusieurs mois de durée, elle produit un épaississement tel des canaux biliaires que , si le malade eût encore vécu quelque temps, il est vraisemblable que leur oblitération eût été complète, et qu’on les eût trouvés transformés en une sorte de cordon ligamenteux, comme l'observation suivante nous en offrira un exemple. L’oblitération du canal cystique explique pourquoi, dans ce cas, la vésicule, loin d’être distendue et de former tumeur, fut, au contraire , trouvée réduite à un très-petit volume. Ses parois ramollies et friables semblaient d’ailleurs avoir participé à l’inflammation qui avait frappé les conduits cystique et cholédoque ; seulement le travail inflamimatoire, qui avait rendu plus épaisses et plus dures les parois dé ces conduits, avait au contraire ramolli les paroïs de la vésicule. Ne nous étonnons pas de ces deux effets opposés de Vinflammation dans les diverses parties du même tissu: les membranes muqueuses nous en offrent de fréquents exemtples. Ainsi les mêmes symptômes de phlegmasie ayant existé, tantôt on trouve la muqueuse gastrique tellement ramollie | qu’elle ne forme plus qu’une sorte de pulpe inorganique ; tantôt, au contraire, on la rencontre plus épaisse , plus dure que dans son état normal ; il est même des individus chez lesquels on trouve réunis ces deux états morbides dans les diverses parties de leur estomac. La rupture des parois ramollies de la | vésicule du fiel rentre donc ici dans les cas de l’espèce de perforation de l’estomac, où la rupture des parois de ce viscère-

534 ÉLINIQUE MÉDICALE.

n’est que le dernier degré de leur ramollissement., Quant à la! sensation de déchirement qu'éprouva le malade, elle a été également observée chez d’autres individus, dans des cas de perforation de l'estomac ou de la vessie. Nous en avons cité ailleurs quelques exemples (1). | sr

Aa

XLIXe OBSERVATION. ne

Rétrécissement du canal cholédoque. Oblitération du canal cystique; dila tion de l'hépatique et de ses principales divisions. État granuleux dufoie. Gastrite chonique. Icière.

Un homme âgé de cinquante ans, adonné aux liqueurs al cooliques, fit, deux ans avant d’entrer à l’hôpital, une chu dans laquelle l’hypochondre droit fut violemment contus par! une barre de fer. Depuis ce moment il dit ressentir une dou! leur sourde dans ce même hypochondre : il ne peut pas assigner d’une manière précise l’époque à laquelle il a comment à devenir jaune. *

État du malade lors de son entrée à l’hôpital (août 1825 ). Teinte très-jaune des conjonctives et de toute la surface cuta- | née; ascite; infiltration des membres inférieurs ; douleur sOuT-

de habituelle dans Vhypochondre, où l’on ne sent d’aille us aucune tumeur, non plus que dans le reste de l'abdomen; anorexie ; pas de vomissements; selles décolorées ; urines noires.

Les jours suivants, même état ; pouls peu fréquent, faible, régulier ; puis affaiblissement graduel ; tendance à l'assoupissé ment. La veille de la mort, évacuation de matières noires lis quides par le vomissement et par les selles. 7]

(4) Précis d’Anatomie pathologique. ‘4 | |

OUVERTURE DU CADAVRE

Sérosité limpide et jaune, sans aucune trace d’inflammation dans le péritoine, foie d’un petit volume, d’une couleur ver- ‘dâtre. d'une grande densité, présentant un grand nombre de granulations éparses à sa surface extérieure, ainsi que dans l’intérieur de son parenchyme. La vésicule du fiel est fortement distendue par un liquide séreux très-légèrement teint en jaune ; son col, ainsi que le eanal eystique , ne présentent plus aucune trace de cavité. Les principaux rameaux qui par leur réunion constituent le canal hépatique, et ce canal lui-même, sont extrêmement dilatés et remplis d’une bile jaune épaisse. À partir de la jonction des canaux hépatique et cystique, le canal cholédoque se rétrécit beaucoup jusqu’au duodénum ; un stylet peut cependant y être encore introduit, et pénétrer dans le duodénum.

Un liquide très-noir remplit l'estomac ; sa surface interne est ardoisée dans une grande partie de son étendue, et sa . membrane muqueuse est mamelonnée ; le duodénum est parsemé d’un grand nombre de petits points noirs; tout l'intestin orêle est rempli par un liquide, qui en plusieurs endroits est noir comme celui de l’estomac, ailleurs est rouge, et paraît être manifestement du sang ; au dessous de ce liquide la membrane muqueuse est pâle.

Rien de remarquable dans les autres viscères de l'abdomen.

Engorgements sanguins partiels, avec couleur noire et dureté du parenchyme, en plusieurs points du poumon. ( 4poplexie pulmonaire de Laennec.) L'un de ces engorgements a son siége tout-à-fait au sommet du poumon droit.

Infiltration rougeâtre du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères.

Sérosité roussâtre dans le canal thoracique.

mt ———

L’altération de texture des voies d’excrétion de la bile est ici compliquée d’une altération du parenchyme même du foie (diminution de volume, augmentation de densité, gra « nulations). De cette altération du parenchyme dépendit l’as* cite; il y eut jaunisse, bien que l’oblitération du canal cholédoque ne fût pas complète; il était seulement très-rétréci, « Le point de départ de ces diverses altérations paraît remonter «

à la chute sur l’hypochondre droit. R:

Ici, d’ailleurs, nous retrouvons encore une gastrite chroni- |

que, et de plus un pointillé noir dans le duodénum. À Nous remarquerons les exhalations sanguines qui, dans Jess

divers temps de la vie, eurent lieu simultanément dans le tube

digestif, dans les poumons, dans la pie-mère.

Le OBSERVATION.

#1 Transformation des conduits cholédoque et cystique en cordons fibreux ; atro2 phie du foie. Ancien ictère avec ascite. ; À

Un homme, âgé de cinquante ans, entra à la Charité vers.

le commencement du mois de décembre 1820. Depuis sept

mois il était affecté d’ictère. Il assurait n’avoir jamais ressentis

de douleur en aucun point de l'abdomen; depuis trois mois environ l’abdomen avait commencé à se tuméfier. Lorsque ce. malade fut soumis à notre examen , toute la peau, ainsi que” la conjonctive , présentait une teinte jaune, qui, à la face irait sur le vert. Une énorme ascite existait. Les membres” abdominaux n’étaient que très-légèrement œdématiés. Les

fonctions digestives ne présentaient d'autre altération qu’un

défaut habituel d’appétit et une constipation opiniâtre ; les selles étaient peu consistantes, tout-à-fait décolorées. L’urine était peu abondante et verdâtre. Il y avait apyrexie complète. Les organes thoraciques paraissaient être sains. La gêne de h respiration, peu considérable , semblait dépendre uniquement du refoulement du diaphragme par le liquide du péritoine. Nous crûmes devoir rapporter l’ascite à une affection du foie (tisane et potions diurétiques, pilules de calomet et de savon, frictions sur les membres avec la teinture de digitale). Pendant les dix jours suivants l’état du malade n'offrit aucun changement ; puis les traits de la face s’altérèrent tout-à-coup , et il succomba inopinément.

OUVERTURE DU CADAVRE

Encéphale généralement mou , comme abreuvé de sérosité, sans autre lésion. Organes thoraciques très-sains. Péritoine rempli par une énorme quantité de sérosité limpide, d’un jaune citrin , n’offrant aucune trace d’inflammation.

Le foie est remarquable par son petit volume ; il est comme flétri, il offre assez la couleur grisâtre de l’olive ; il a d’ailleurs sa consistance ordinaire , et son tissu ne présente aucune autre aitération appréciable. Des orifices divisés des canaux biliaires, contenus ‘dans l’intérieur du foie, découle en abondance une matière d’un beau vert, semblable à la résine de la bile, lorsqu’elle a été isolée des autres principes constituants de ce liquide. Les branches principales , qui par leur réunions vont former le canal hépatique , aïnsi que ce canal lui-même , sont considérablement dilatées et remplies de grumeaux de matière jaune , tels qu’on les obtient au moment où on les précipite de la bile par l'acide nitrique. Le canal hépatique présente une pareille dilatation jusqu’au point de sa

réunion avec le cystique. Ce dernier conduit, ainsi que sé | cholédoque dans toute son étendue, est transformé en un cordon ligamenteux, dans lequel la dissection la plus exacte! ne peut faire découvrir aucun reste de cavité. La vésicule du ; fiel , réduite à un très-petit volume, est moulée sur une con- | crétion inégale, formée par de la matière jaune durcie. La rate est très-volumineuse. Tous les autres organes , le tube digestif en particulier, paraissent être dans leur état physiologique. | |

<= A ou | "A

| Chez ce malade, l’oblitération d’une partie des conduits | biliaires était plus complète que chez les précédents. Les €a-\ naux cystique et cholédoque ne, constituaient plus que de sim: ples cordons ligamenteux , sans aucune trace de cavité. Quant | à l’étiologie de cette espèce d’oblitération , elle est plus ob- | scure que dans les cas précédemment cités, et ce n’est plus que par analogie qu’on peut admettre ici l’inflammation comme cause vraisemblable de l'oblitération des conduits biliaires Si cette inflammation a existé , elle a été sourde, latentes"et rien ne prouve que la phlegmasie du canal cholédoque a we | comme dans les cas précédents , consécutive à une phlegm sie gastro-intestinale. Si nous ne voulons pas nous égarer, ef forçons-nous toujours d’assigner la limite qui sépare ce qui n’est que probable de ce qui est démontré. Nous ne feron qu'indiquer ici plusieurs autres circonstances intéressantes de cette observation, telle que la différence d'aspect que présentait la bile dans les petites divisions et les grosses branches du canal hépatique, l'espèce d'isolement des deux principaux éléments de ce liquide (matière résineuse verte et matière jaune); l'état particulier du foie , état semblable à celui qué nous avons déjà trouvé chez plusieurs ascitiques ; l'espèce de compensalion qui existait entre la petitesse du foie et l'énorme

om

volume de la rate; enfin la mort inopinée du malade. Ce genre | de mort presque subite, sans agonie, sans trouble antécédent | des fonctions du poumon ou du cerveau, est loin d’êtré rare chez les hydropiques , chez ceux surtout dont l’hydropisie est |Miée à un état du foie, tel que celui dont il est ici question. Dans (ce cas, comme dans beaucoup d’autres, la cause immédiate de | Ja mort nous échappe entièrement.

Lie OBSERVATION.

| Tr ansformation du canâl cystique en cordon fibreux. Dilatation considérable | ‘du canal cholédoque, sans existence d’obstacle à son extrémité duodénale.

Calculs de phosphate de chaux dans la vésicule, Foie volumeux et granuleux, Ascite. Pas d’ictère. Péricardite latente. “

Un marchand épicier , âgé de cinquante ans, éprouva de | violents chagrins en 18153 il fut alors totalement ruiné par

| bonne jusqu'alors, se dérangea ; il eut une jaunisse qui ne fut | que passagère , puis il eut une ascite. En 1816, il subit deux fois la ponction ; mais chaque fois le liquide se reproduisit avec une grande rapidité. Pendant les neuf années suivantes sa santé a été constamment mauvaise ; en 1817, l’ascite aspontanément disparu, et elle ne s'est remontrée que quelques mois avant l’entrée du malade à l'hôpital (1825).

Lorsque nous vimes le malade, une tumeur volumineuse existait dans l’hypochondre droit; on la sentait jusqu’aux | environs de l’ombilics jamais elle n’avait été douloureuse. Jabdomen, considérablement tuméfié, était le siége d’une … fluctuation manifeste. Les membres ne sont point infiltrés ; ils ont été une seule fois, en 1816. Langue naturelle, appétit conservé , pouls très-petit,.un peu fréquent; toux et respiration courte depuis un an,

Ce malade n’était que depuis peu de jours à l’hôpital; il | avait encore de la force, il se levait, se promenait dans les salles, lorsque dans la matinée du 4 août il fut trouvé dans un ! état comateux; extrémités froides, pouls insensible. Mort { deux heures après la visite. La :

OUVERTURE DU CADAPRE.

Remarquable affaissement de l’abdomen , qu’à l’avant-dernière visite nous avions encore trouvé tuméfié. Nous née | geñmes de l’examiner à la visite du 4 août. Maiïgreur de 1; | face et des membres. M !

Cräne. Adhérences celluleuses de la lame d’arachnoïde qui | tapisse la dure-mère avec celle qui est étendue sur les | | supérieures et latérales des hémisphères cérébraux; tissu. cellulaire sous-arachnoïdien infiltré d’une notable quantité | de sérosité ; on en trouve aussi beaucoup dans les ventriquli) latéraux, qui restent considérablement distendus après qu’on en a fait sortir le liquide qu’ils contenaient. 'R

Thoraæ. Anciennes adhérences celluleuses des plèvres COS | tale et pulmonaire ; nombreux tubercules miliaires au centre des lobes supérieurs de chaque poumon, dont le tissu est d’ailleurs sain et crépitant. Péricarde distendu par trois verres” d'un liquide rouge, semblable au sang qui sort d’une veine. Toute la surface interne du périçcarde est tapissée par des, fausses membranes superposées. Celles qui sont en contact. immédiat avec le liquide sont colorées par lui; elles présen=. tent un aspect aréolé, assez semblable à celui de l'estomac des ruminants, connu sous le nom de bonnet. Ailleurs elles” sont rugueuses, hérissées d’aspérités. Le cœur lui-même est. sain.

Abdomen. Le péritoine ne contient qu’une très-médiocre |

| quantité de sérosité. Le foie est intimement uni par des fausses | membranes, d’une part au diaphragme , et d'autre part à la rate , à l'estomac et au colon. Des fausses membranes épaisses | dérobent à la vue la vésicule du fiel, qui, réduite à un très- | petit volume , ne contient que quelques mucosités filantes , et trois petites concrétions d’un blanc mat, que l’analyse chi- |mique nous a démontré être formées de phospate de chaux. | Le canal cystique était transformé en un cordon fibreux jusqu’à son embouchure dans le canal hépatique : au point de jonction de ces deux calculs, existait un petit calcul semblable haux calculs biliaires ordinaires. Le canal hépatique présen- |tait son aspect normal; mais le canal cholédoque avait lune capacité au moins triple de celle qu’il offre communé- | ment; il s’ouvrait librement dans le duodénum. Un tissu dur ayant plusieurs lignes d’épaisseur, d’un aspect squirrheux , | était interposé entre le péritoine qui recouvre les deux faces | du foie et la membrane propre de ce viscère, laquelle, au- | dessous de ce tissu accidentel, apparaissait sous forme d’une Migne légèrement ondulée. Le foie , très-volumineux , dépassait de plusieurs travers de doigt le rebord des côtes; il s’é- |tendait jusque dans l’hypochondre gauche. Incisé en divers | sens, il présentait partout un tissu d’une remarquable densité, | d'un blanc grisâtre et parsemé d’une très-grande quantié de | granulations , qui faisaient une notable saillie au-dessus d’un fond plus rouge qu ’elle.

. La rate était très-volumineuse, de consistance médiocre : taches rouges dans le duodénum, résidant dans la muqueuse. Autres organes sains.

Bien que cette observation soit incomplète à plusieurs égards , elle offre cependant de l'intérêt sous plus d’un rap-

542 CLINIQUE MÉDICALE. | port, Où remarquera d’abord qu'il n’y eut point ici d’ictèré ; et, en effèt, lé canal cystique était seul oblitéré. La ble warrivait plus dans la vésicule, qui ne contenait que du mucus et dés concrélions tout-à-fait étrangères par leur nature aux calculs biliaires. Quelle fut la cause de la dilatation | considérable du canal cholédoque? Sa cavité s'agrandit-elle À pour suppléer la vésicule, ét remplir dans une partie de son | étendue les fonctions d’üne sorte de réservoir ? Remärquons F1 à l’appui de cette idée, qué chez plusieurs animaux qui n’ont point de vésicule du fiel, et chez des horimes qui en étaient | privés , on a trouvé une paréillé dilatation dûù canal cholé- |

doque. ‘èt

Nous avons trouvé plus sotivent tn séliblable agrandisses k ment de ia cavité des canaux biliaires detrière un calcul | obstruait un point de leur étendue. Entre autres cas de ce genre, nous citerons celui d’un individu, âgé dé plus dé | soixante añs, dont la vésicule et les canaux bilidires conte- ! naient un grand nombre de calculs. Plusieurs étaiént act ci, mulés vers l'extrémité duodénale dü canal cholédoque , et e | | |

obstruaient complétement l’otifice. Celui-ci, vü dans lé duc : dénum , était plus apparent que de coutume, et présentait al son pourtour une sorte de bourrelet qui rappelait la disposi- | tion de anus. Dérrière cet amas de calculs, le canal cholé- | doque avait subi une dilatation telle que son diamètre égalait au moins celui de la veinc-porté. I en était de même des cof- | duits cystique et hépatique. Les rameaux qui donnaient nais= sance à ce dernier, remplis de calculs, étaient aüssi tellement { dilatés , que l’un d’eux , ouvert ; pouvait recevoir dans $a lageur l’index et le doigt du milieu réunis. # |

Gelte observation offre encore un exemple de la coïnci- | dence d'un 4 comateux promptement terminé par la mort, | avec la disparition subite du liquide d’une hydropisie , Sans |

| MALADIES DE L'ABDOMEN. 545 (établissement d'aucune évacuation supplémentaire. (7oyez Ice que nous avons déjà dit à ce sujet dans un des volumes |précédents. )

|» Les fausses merhbrañes qui entouraient 1e foie, et qui l’unisisaient à plusieurs parties voisines, n’ont été ici annoncées Idans leur formation par aucune douleur aiguë. La lésion du Ipéricarde ne fut pas moins obscure. Les tubercules pulmo- \faires ne pouvaient être annoncés pat aucun signe caracté- Histique.

Liie OBSERVATION.

(inflammation chronique dé la vésiculé biliaire. Concrétions osseuses, et déve- | 1oppément de fibres d’äpparencé musculaire Cans l'épaisseur de $es parois, Indurätion du pâreñchyme hépatique.

h Un vitriér âgé de vingt-neuf ans Contracta, deux ans en- Wiron avant l’entrée à l'hôpital, une diarrhée qui, après avoir lduré un ceftain temps, se compliqua d’ascite, d'infiltration Ides membres inférieurs et d’ictère. Lorsque nous vimes le (Malade, l’hypochondre droit était tendu, légèrement dou- Houreux. 11 accusait de temps en temps de vives douleurs à (Vépaulé droite. Sa langue était naturelle, la soif peu vive, appétit nul depuis long-temps. Il y avait des alternatives fréquentes de constipation ét de diarrhée. Tantôt les selles létaient complétement décolorées , tantôt elles étaient jaunes ôu brunes. |

Pendant les trois premières semaines du séjour du malade, äucun Changement notable ne survint : puis le dévoiement, suspendu depuis Quelque temps, reparut très-considérable. Ma fièvre s’alluma, la langue se sécha et se noircit; un amai- Igrissement très-rapide eut lieu; le malade tomba dans une

b4/ CLINIQUE MÉDICALE.

prostration de plus en plus grande, et ne tarda pas à suc: comber.

OUVERTURE DU CADAVRE

Sérosité limpide dans l’abdomen. A1

Foie induré et d’une teinte verdâtre foncée. Il était form A par du tissu bien distinct; 1° un tissu blanc verdâtre occupant plus d'espace que l’autre , et disposé en larges plaques | irrégulières (tissu blanc ordinaire hypertrophié); 2° un tissu vert foncé , analogue du tissu rouge ordinaire, que + crivait la. ligne blanche. Le canal hépatique était sain , ains que le cholédoque. Un calcul, situé vers le milieu du Cana. cystique, en oblitérait la cavité. La vésicule ne contenais qu’un peu de mucus ; Sa surface interne présentait, au lieu dt son réseau accoutumé, un aspect qui rappelait tout-à-fai! celui des vessies à colonnes ; cette surface était blanche. Le: parois de cette vésicule étaient formées de dedans en dehors ! 1° par la membrane muqueuse, peu épaissie, lisse, facilemen: détachable des tissus Subjacents; 2° par un tissu très-dense! comme fibro-celluleux, parsemé de quelques petites concrétiont osseuses, que l’on sentait à travers la muqueuse qu’elle soule: vait. En plusieurs points, et en dehors de ce tissu, on aper cevait des fibres rougeîtres disposées en faisceaux ; étaient-tt des rudiments de muscles? *.

Ramoilissement grisâtre d’une partie de la membrane mu queuse gastrique ; ulcérations à fond et à bords brunîtres ver: la fin de l'intestin grêle et dans le cœcum. Rougeur livide au

tour d'elle ; rougeurs éparses avec ramollissement en plusieur. points du colon. Rate volumineuse et molle.

Nous avons principalement cité cette observation comme

offrant un exemple d’une altération assez remarquable dans la texture des parois de la vésicule du fiel. On y voit d’abord un changement notable d’aspect de la membrane muqueuse , un commencement de dépôt de matières osseuses au-dessous d'elle , ce qui rappelle les cas dans lesquels on a vu une’ ossification complète des parois des vésicules; enfin, un développement de fibres d'apparence musculaire, disposition qui a déjà été signalée par M. Louis (1), et qui a été aussi vue par M, Amussat.

» Nous ne reviendrons point ici sur le genre d’altération du parenchyme hépatique et sur les symptômes qui en résultèrent, puisque nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit plus haut. Nous engageons seulement le lecteur à comparer spécialement cette observation avec la quatorzième, qui présente une lésion du foie tout-à-fait identique et accompagnée des mêmes symptômes.

Lille OBSERVATION.

uppuration à l'intérieur de la vésicule biliaire. Cancer du parenchyme du foie. Péritonite aiguë indolente.

|. Une femme, âgée de quarante-sept ans, mère de dix-huit Enfants, eut la gale six mois avant d'entrer à lhôpital; elle fait auparavant bien portante. Elle garda pendant un mois Lette affection , qui disparut après qu’elle se fut frictionnée vec un mélange d’huile d'olive, de soufre et d’un jaune d'œuf,

4) Recherches anatomico-pathologiques, etc., par M, Louis, page 393. P ue dc Il, 35

Trois mois après la disparition de cette éruption, elle come | mença à ressentir des douleurs dañs l'hypochondre droit. En | y portant la main, elle fut étonnée d’y trouver une tuméur | déjà volumineuse. Cependant elle continua à travailler ; mais ! chaque jour elle maigrissait. La face, jusqu alors bien colo=! rées prenait une teinte jaune-paille qui $e marquait de Plus ! en plus; ses forces diminuaient rapidement. Elle sentait dei temps en temps des frissons qui n avaient rien de régulier dans Jeur retour ni dans leur durée. Ces frissons n'étaient jamais | suivis de sueurs. Depuis trois mois seulement le règles ont! cessé de paraître. Jusqu'à l’époque de son entrée à l'hôpital, : on n’a opposé à son mal que des cataplasmes émollients àppliqués sur l’hypochondre droit. | État de la malade à l’époque de son entrée. Teïnte jaunes \ paille de la face, encore assez d’embonpoint, forcés muscu! laires assez bien conservées ; en palpant l'abdomen , là main! plonge facilement dans l hypochondre gauche et dans le flanc du même côté ; mais dans ces mêmes parties à droite, on ren! contre un corps résistant , dur, lisse à sa surface, paraissant dé-! passer l’ombilic, sans qu’on puisse dire positivement le précis où l’on cesse de le sentir, se prolongeant en haut, derrière les côtes, qui sont légèrement déjetées en dehors. Là pression est douloureuse , surtout à quatre ou cinq travers de doigt à droite de l’appendice xyphoïde , où lon croit senti quelques bosselures. Sentimenthabituel d’amertame à là bouche, anorexie complète, jamais de nausées ni de vomisse ments, langue naturelle, une selle ordinaire chaque jour, couleur brune verdâtre des évacuations alvines, pouls petit: € fréquent, peau sèche, sans chaleur, respiration libre , uriné assez abondante , limpide , léger œdème du pourtour des malléoles (emptlätre de vigo cum mercurio sur l'hypochonèls droit, pilules de scille).

Une quinzaine de jours après son entrée, la malade fut prise d’un frisson violent suivi d’une chaleur brûlante.

. À dater de ce jour, les forces diminuèrent rapidement , les

traits s’altérèrent , la voix s’éteignit, le pouls, très-fréquent,

était d’une petitesse extrême. Les tisanes commencèrent bien-

tôt à être vomies. L’abdomen se tuméfia, sans être plus dou- Joureux à la pression que les jours précédents. La malade expira en vomissant une matière liquide d’un vert noirâtre.

OUVERTURE DU CADAFRE.

hs État sain des organes du crâne et du thorax.

| Abdomen. Une assez grande quantité de sérosité trouble let lactescente est épanchée dans la cavité péritonéale; des |pseudo-membranes molles, blanchâtres, inorganiques, recou- |vrent la surface extérieure de Pintestin et Les parois abdomi- Inales.

Le foie, très-développé, se prolonge jusque près de la région liliaque droite. Il remonte en haut, jusque dans l'intervalle qui sépare la sixième de la cinquième côte. Sa surface supérieure présente un grand nombre de plaques blanches, de forme irré- Igulière, entre lesquelles le tissu du foie a conservé sa couleur ordinaire.

La plupart ne font point saillie au-dessus du parenchyme hépatique ; quelques-unes cependant s'élèvent au-dessus de lui, Net forment de légères bosselures qui auraient pu être senties à travers les parois abdominales. Le tissu du foie incisé présente dans son épaisseur un grand nombre de masses blanches, dont plusieurs, situées à la superficie de l'organe, donnent lieu aux plaques ci-dessus décrites. Ces masses sont formées par une matière d’un blanc grisâtre, dure, sillonnée en plusieurs

endroits par des vaisseaux capillaires. Plusieurs de ces masses sont ramollies à leur centre. Là où ce ramollissement existe, on observe une bouillie d’un gris sale, et, en quelques points, rouge. Le plus gros de ces tubercules cancéreux a le volume: d’une pomme de rainette; les plus petits sont à peu près dela grosseur d’une noisette. La portion du foie qui occupe l'hypochondre gauche, au lieu de présenter, comme le reste de l’organe, des masses cancéreuses isolées, et séparées par un tissu | sain, est transformée presque en totalité en un tissu dur, grisâtre, demi-transparent. ñ

En renversant le foie de bas en haut, on déchire une large poche située sous la face inférieure de l’organe. De cette poche! s’écoule un pus blanc, crémeux, bien différent du liquide! résultant du ramotlissement des masses cancéreuses. "Al celte poche aboutit le canal cystique, et d’après sa situation! et ce dernier rapport, on ne peut méconnaître la vésicule.du: fiel remplie de pus, lequel a été sécrété par sa membrane: muqueuse enflammée. Le canal hépatique est très-volumi-! neux et plein de bile, le canal cholédoque n'offre rien d’insolite.

La membrane muqueuse gastrique est ramollie et rongedtre. dans toute l’étendue-du grand cul-de-sac; la surface interne

du duodénum est pointillée de noir. 4

Ceite observation nous représente la même série de symp-| tômes que ceux que nous avons vu déjà accompagner diverses affections cancéreuses du foie. (Voyez les observations ci-dessus mentionnées.) Il n’y avait ni ictère, ni ascite, mais seule=. ment présence d’une fumeur douloureuse dans l’hypochondre droit,

Ge que cette observation offre de particulier, c’est l'existence!

| MALADIES DE L'ABDOMEN. 049 | ‘d’une grande quantité de pus dans la cavité de la vésicule du | fiel, qui était distendue par lui. Ce pus aurait-il pu être évacué | par l'intestin à travers les canaux biliaires (1)? | | On remarquera encore que la péritonite aiguë qui termina | les jours de la malade ne fut annoncée par aucune douleur.

(4) J'ai trouvé, dans le courant de l’année 1838, la vésicule du fiel rem- | plie de pus chez un individu mort de fièvre typhoïde. La membrane muqueuse | qui tapisse l’intérieur de la vésicule étaitnotablement épaissie, et présentait | quelques ulcérations. Dans le reste de leur étendue, les voies d’excrétions de | la bile n’offraient rien de remarquable. Aucun symptôme particulier n’avait | pu faire soupçonner cette complication, que je n’ai rencontrée dans aucun | autre cas de fièvre typhoïde.

(Note de la quatrième édition.)