PÉRITONITES AIGUES TERMINÉES PAR LA MORT

Ire OBSERVATION.

Un garçon de quinze ans et demi, faiblement constitué, n’offrant aucun signe de puberté, imprimeur en taille-douce, s'était livré, dans la matinée du 30 avril 1821, à ses travaux | accoutumés; il avait déjeûné comme de coutume. Vers deux heures de l’après-midi, il ressentit tout-à-coup, dans le flanc droit, une douleur assez vive pour qu’il s’alitât. La nuit, cette douleur s’étendit à l’hypochondre droit et à l’épigastre; des vomissements eurent lieu, et le malade tomba rapidement dans un grand affaissement. Ces symptômes graves persistèrent les - deux jours suivants, pendant lesquels il garda le lit et la diète, et but de l’eau sucrée. Soumis pour la première fois à notre

examen, le 2 mai, il présenta l’état suivant :

Face très-pâle, exprimant l’anxiété la plus vive; yeux mornes, entourés d’un cercle bleuâtre très-prononcé ; facultés intellectuelles et sensoriales intactes; abdomen tendu, rénitent, devenant par la plus légère pression le siége d’intolérables douleurs, qui se font plus violemment sentir dans tout le côté droit de l'abdomen ; pas de fluctuation appréciable. Vomisse- . ments fréquents de bile d’un vert porracé, constipation ; lan- . gue humide et blanchâtre; pouls de fréquence médiocre, de force ordinaire, régulier ; peau chaude et aride. (Saignée de douze onces, trente sangsues sur l'abdomen, fomenta- . tions émollientes, deux demi-lavements de graine de tin,

avec addition de deux onces d'huile d'amandes douces, tisane d'orge émulsionnée.) Le sang tiré de la veine présenta un large caillot couenneux. Les douleurs furent un peu moindres dans la journée ; la nuit, le malade goûta un léger sommeil. |

Le lendemain, 3 mai, vingt nouvelles sangsues sur le ventre. Les vomissements cessèrent dans la journée. Le / mai, sixième jour, l'expression plus naturelle de la face, la diminution sen-" sible des douleurs abdominales, la moïndre fréquence du pouls, l’amélioration que le malade lui-même disait éprouver, tout indiquait un notable amendement. Cependant la tension) de l’abdomen persistait : la péritonite n’était donc point rÉsO= lue, mais elle semblait tendre à passer à l’état chronique. (Simples tisanes et fomentations, diète.) Dans la journée, lex mieux se soutint ; la peau se couvrit pour la première fois d’une. douce moiteur, et bientôt d’une sueur abondante : cette évacuation, qui coïncidait avec un amendement sensible de tous les symptômes, pouvait être considérée comme un mouvement critique salutaire. Dans la soirée, la température, très-élevée 4 tout le jour, s’abaissa tout-à-coup : le vent, entrant à (TAVErS les fenêtres ouvertes, frappa le malade. Le lendemain, hui-« tième jour, il était mourant. La face avait subi depuis la veille une altération si profonde qu'à peine était-il reconnaissable :" toute la peau était froide, les extrémités livides et glacées : le“ pouls ne battait plus; la respiration haute, précipitée, ner s’exécutait que par le mouvement des côtes. De la bile, en pe- 1 tite quantité à la fois, était à chaque instant vomie. La languem conservait son humidité, et l'intelligence toute sa netteté Deux heures après la visite, le malade n'existait plus. | h

LP Le ot ©92

OUVERTURE DU CADAVRE

22 heures après la mort.

« Les extrémités conservaient la coloration livide qu’elles présentaient quelque temps avant la mort ; les membres étaient raides. 11 n’y avait aucune lésion appréciable dans le système cérébro-spinal; les ventricules latéraux du cerveau contenaient, dans leur partie inférieure, une très-petite quantité de sérosité. Les poumons, engoués postérieurement, étaient d’ailleurs sains et crépitants. Le cœur offrait son aspect physiolo- | gique : ses cavités droites et gauches contenaient des caillots fibrineux, polypiformes, entrelacés entre les colonnes char- | nues , se prolongeant dans les différents vaisseaux.

Les parois abdominales étant enlevées, on remarqua que les intestins grêles étaient distendus par une grande quantité de gaz. Le péritoine , qui les recouvrait, offrait une remarquable injection, sans trace d’aucune matière sécrétée. Mais le \paquet intestinal étant soulevé, on trouva le flanc droit et la région iliaque du même côté remplis par un liquide blanc

comme du lait, dont il avait l’aspect : ce même liquide était | accumulé dans l’excavation du bassin , ainsi que dans le flanc | gauche. Enfin, les deux faces de l'estomac, le colon ascendant, les anses d’intestin grêle plongées dans le bassin, les surfaces jconvexes du foie et de la rate, ainsi que les portions de dia-

phragme correspondantes , étaient tapissés par des concrétions | blanchâtres, membraniformes, qui ne présentaient encore au- | cune trace d'organisation. Le colon transverse adhérait à la | grande courbure de l’estomac par des brides albumineuses | qui avaient déjà une grande consistance. ( La surface interne de l’estomac était blanche, si ce n’est Len cinq ou six endroits, dont chacun avait , terme moyen, la

largeur d’une pièce de dix sous , et où apparaissait une assez viverougeur due à l’agglomération de petits vaisseaux injectés: partout, et même dans ses par ties rouges , la membrane muqueuse avait l’épaisseur et la consistance qui constituent son état physiologique. L’intestin grêle fut trouvé blanc partout; excepté dans l'étendue d’un demi-pied au- -dessus de la valvule iléo-cœcale , où existait une forte injection. Le gros intestin fut trouvé sain. La rate était petite et ferme.

me ———

de, FT)

Cette observation présente un cas de péritonite aiguë « exempte de toute complication , et accompagnée de symptôs « mes bien tranchés. Ici, il n’y eut aucun prodrome, aucun de l ces états intérmédiaires entre la santé et la maladie. Le premier | phénomène morbide qui apparaît est la douleur : d’abord! partielle, elle devient bientôt générale et assez vive, accom= pagnée d’une angoisse assez considérable pour forcer lindividu à s’aliter sur-le-champ : cette douleur a d’ailleurs tous les. \ caractères de celle qui appartient à l’inflammation du péri=" toine ; la tension du ventre sans fluctuation appréciable F | l'existence d’abondants vomissements sans autre signe d’affec: tion de la membrane muqueuse gastrique , l’altération ne | toute spéciale des traits de la face, confirment encore le dia=. gnostic. Cependant , au milieu de cet état fort grave, le er médiocrement fréquent, de force ordinaire , n’annonce riel de fâcheux ; on ne l'aurait pas trouvé autrement dans le cas du plus léger accès de fièvre ; il est loin d’avoir cette concen> tration, cette petitesse que l’on dit appartenir au pouls dela péritonite , et qu’effectivement l’on retrouve souvent dans cette phlegmasie : preuve , entre mille autres, que ce n’est jamais d'après un seul signe que peut être diagnostiquée une maladie quelconque, Je crois que, dans un cas semblable à celui-ci,

toute la science des Bordeu et des Fouquet, relativement au pouls , eût été en défaut. Est-ce à dire que la considération des pulsations artérielles est sans importance ? non sans doute ; mais ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c’est que les renseignements qu’elles fournissent sont dans plus d’une occasion tout-à-fait inexacts : en fait, cette assertion est démontrée nyraie ; en théorie, elle ne serait pas moins admissible, puisque dans la péritonite , comme dans toute maladie, le trouble de la circulation est purement un résultat de sympathies, et que celles-ci doivent infiniment varier sous le triple rapport de leur existence même , de leur nature et de leur énergie. Ce que d’ailleurs l’observation a appris, c’est que chaque organe enflammé modifie d’une manière spéciale les battements du cœur, soit dans leur force , soit dans leur fréquence , soit dans .leur rhythme ; d’où il suit que chaque espèce de phlegmasie est plus souvent accompagnée de tel pouls que de tel autre. Ainsi , rien de moins semblable , dans la plupart des cas, que : le pouls de la pneumonie comparé à celui de la gastro-entérite, ou le pouls de la pleurésie comparé au pouls de la péritonite ; mais il n’en est pas moins vrai que l’on arriverait à de singuliers mécomptes , si l’on n’était bien pénétré qu’à côté de “ces régles générales existent d’assez nombreuses exceptions. Lorsque le malade entra à la Charité, sa situation était des * plus graves : sous l'influence d’un traitament anti-phlogistique énergique , un amendement notable eut lieu. Le sixième jour, linflammation n’était pas résolue, mais on pouvait espérer qu’elle guérirait ou passerait à l’état chronique, lorsque , consécutivement à une interruption brusque de la transpiration cutanée, devenue très-abondante depuis que l’amélioration avait eu lieu , la péritonite reprit un nouveau degré d’acuité et entraîna rapidement le malade au tombeau. L'ouverture du cadavre nous montra ce qu’on trouve ordinairement dans les

cas de péritonite récente et dont la marche a été très-aiguë, savoir, du pus et des concrétions membraniformes non encore organisées. Qui pourrait, d’ailleurs, assigner un terme précis à l’époque où commence cette organisation ? Il y a des cas où, vingt heures seulement après le début d’une inflammation dus péritoine , l’on a pu suivre et injecter les vaisseaux développés au sein de la concrétion fibrineuse, devenue un tissu vivant; ilya d’autres cas où, plusieurs mois après l’invasion de la péri tonite, l’on n’a encore trouvé aucune trace d'organisation dans les couches membraniformes. Sans doute il y a des causes dans ces différences ; sans doute le degré de l’inflammationss la nature de la matière épanchée , plusieurs conditions locales" ou générales qui nous échappent, exercent une grande in-,, fluence sur la rapidité plus ou moins grande de l’organisation des pseudo-membranes ; mais, tout certains que nous sommes que ces effets différents impliquent l’idée de causes différentes qui les produisent , nous n’en sommes point encore arrivés au. point de déterminer ces causes. Et cependant , tant que cette détermination ne sera point faite, que saurons-nous ? rien: autre chose, si ce n’est que, sous l'influence d’une congestion: sanguine variable en intensité, les produits les plus différents» peuvent prendre naissance. Mais d’où vient cette différence" nous ne pouvons pas le dire, au moins dans ie plus grand nombre des cas, et cependant il est clair que c’est là ce qu'il nous importerait le plus de pénétrer ; car la seule considéra tion de la congestion sanguine nous conduit à un traitement unique , purement dirigé contre elle, et qui, comme elle, new peut varier qu’en intensité. D’autres vues thérapeutiques naîtraient vraisemblablement de la connaissance des causes SOUS l'influence desquelles une même congestion sanguine existants | il y a spécialité dans les produits de cette congestion.

Le

Ile OBSERVATION,

Un couvreur, âgé de dix-huit ans, peau brune, cheveux .châtains , muscles peu développés, habitant Paris depuis deux ans, jouissait habituellement d’une bonne santé. Le 2 mars 1820 , sans cause connue , il commença à sentir d'assez fortes douleurs abdominales qui persistèrent les jours suivants. Ces douleurs n'étaient pas continuelles , et n’occupaient pas toujours les mêmes points du ventre, tantôt en affectant la totalité, tantôt se manifestant seulement soit dans l’un ou l’autre hypochondre, soit dans les flancs, soit au-dessous et autour de la région ombilicale. Il garda la chambre , sans s’aliter et sans faire d’ailleurs aucun traitement pendant les cinq jours suivants, du 2 au 7 mars ; dans cet intervalle de temps, il vomit plusieurs fois. Entré le 8 mars à la Charité, il présenta, dans la matinée du 9 (septième jour de la maladie), l’état suivant :

Face colorée, assez calme ; forces musculaires bien conservées ; ventre tendu, rénitent, sans fluctuation appréciable, offrant partout une vive sensibilité qu’exaspère le moindre mouvement ou le plus léger contact. En arrière, des deux côtés de la colonne vertébrale , au niveau des dernières côtes, | la percussion est très-douloureuse. Le pouls et petit, très- | fréquent, un peu irrégulier ; la peau sèche et chaude ; il y a en même temps amertume de la bouche, enduit jaunâtre de la langue, constipation. Malgré le temps déjà assez long écoulé depuis l'invasion de la maladie , les symptômes de péritonite étaient encore assez aigus pour qu’on pût encore espérer quelque succès des émissions sanguines. (Trente sangsues sur l'abdomen, deux demi-lavements de racine de quimauve,

avec addition d’une demi-once d’huite d’amandes douces dans chaque fomentation émotliente sur l'abdomen, tisane de lin, potion huileuse. )

Le malade se trouva sensiblement soulagé après l'appigee tion des sangsues.

Dans la matinée du 10, huitième jour, le ventre était moins ‘tendu et beaucoup moins douloureux. Le pouls, très-petits battait cent quarante fois par minute. Les boissons avaient été plusieurs fois vomies. Deux selles avaient eu lieu. (Huir

sangsues à l'anus. )

Les trois jours suivants, les vomissements cessèrent; 1e

douleurs abdominales , excitées encore le 11 par une pression. un peu fortement exercée, ne se faisaient plus sentir le 12 pa cette même pression, Le pouls conservait sa fréquence, et une: abondante diarrhée s'établit. Chacun de ces deux premiers. jours, huit sangsues furent appliquées à l'anus. Cependant la péritonite , que n’annonçait plus la douleur, était encore suf= fisamment caractérisée par la tension et la rénitence du ventre;

qui d’ailleurs n’offrait pas de fluctuation appréciable. Le Be F

deux bouillons furent accordés.

Le 14, douzième jour, le ventre , fortement ballonné, était

redevenu douloureux. L’hypogastre fut couvert par vingt"

quatré sangsues, et, le lendemain, cette récrudescence de douleur avait cessé, ainsi que le météorisme. Cependant là

fréquence du pouls ne diminuait pas, et le dévoiement persis- )

tait ; la face était habituellement rouge et moite.

Le quatorzième jour, d’après les instances très-pressantés" du malade ; on lui donna une crême de riz. Une heure après, la visite , il annonça qu’il quitterait l'hôpital si on ne lui ac cordait pas plus de nourriture, En effet, il se leva, s s’habilla sn

et fit d’un pas assez ferme un court trajet dans la salle. Ras mené dans son lit et devenu plus Calme , il ne présenta rien

| d'insolite le reste dé la journée, Le soir, il commença à vomir ;

| foute la nuit il jeta des cris aigus , et succomba dans la matinée | du 17, quinzième jour à dater dé la première apparition des | douleurs. On ne put savoir sil s'était procuré des aliments.

OUVERTURE DU CADAVRE

| Des adhérences intimes unissaient le péritoine pariétal au péritoine splanchnique. Les intestins étaient comme soudés | par d’épaisses couches blanches, membraniformes, n’offrant | encore aucun rudiment d'organisation. Au-dessous d’elles, une très-vive injection colorait le tissu cellulaire interposé en- | tre la membrane séreuse et la tunique charnue des intestins, | Les speudo-membranes qui réunissaient ces derniers circonscrivaient entre elles des espaces en forme de loges, qui contenaient un liquide d’aspect laiteux. Ce liquide existait en grande quantité dans l’excavation du petit bassin, dans les deux flancs, et entre la face supérieure du foie et le diaphragme.

Aucune fausse membrane n ne recouvrait l’estomac, qui était | médiocrement distendu par des gaz. Sa surface interne était pâle, sa muqueuse d'épaisseur et de consistance ordinaires;

même état de l'intestin grêle. Plexus de Peyer apparents, sous forme de points noirs agglomérés. La muqueuse du gros intestin, également blanche, était parsemée d’un grand nombre de petits points noirs isolés les uns des autres, et entourés d’une élévation de la muqueuse. (Fotlicules.) Les poumons, sains, étaient remarquables par Re complète d’engouement. Aucune lésion appréciable dans les centres nerveux.

Chez ce malade, la péritonite eut, à son début, une | |

physionomie, si l’on peut ainsi dire, que celle décrite dans l'observation première. Dans celle-ci, les douleurs parvinrent