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tout-à-coup à leur maximum d’intégrité, et tout-à-coup !

elles furent accompagnées des plus graves symptômes, Dans l'observation actuelle, il y eut bien, en même temps que les premières douleurs, quelques vomissements, mais le malade ne s’alita pas; s’il eut sur-le-champ de la fièvre, elle fut lé= gère; ses douleurs disparaissaient par intervalles, et, lors= qu’elles revenaient, ce n’était pas toujours dans les mêmes

points : à ces caractères, elles auraient pu être très-facilement.

prises pour de simples douleurs dites rhumatismales ou netveuses, qui, remarquables par leur intensité, ne sont d’ailleurs le plus souvent accompagnées d’aucun autre symptôme alarmant. Il faut bien savoir que tel est le début d’un certain

nombre d’inflammations des membranes séreuses ; ainsi, dans”

le cas d’arachnitis, la céphalalgie précède souvent de plusieurs jours tous les autres symptômes ; ainsi, dans les volumes suivants de cet ouvrage, nous citerons des cas de pleurésie, dans lesquels les malades n’eurent également d’abord que des dou=

leurs mobiles, intermittentes, en plusieurs points des parois thoraciques, sans que ces douleurs fussent d’abord accompa=« gnées de ‘toux, de dyspnée ou de fièvre; mais ensuite elles”

devenaient constantes, fixes dans un point, et alors se mani” festaient les symptômes ordinaires de la. pleurésie. Lorsque»

nous vimes le malade, la douleur péritonéale était excessives immédiatement après une application de sangsues sur l’abdo= men, elle diminua, et deux jours après, bien que les autres" Symptômes de péritonite persistassent, elle n’existait plus; lap=\

parition d’une diarrhée abondante coïncida avec la cessation” de la douleur. Cependant la guérison était loin d’être obte” nue ; C'était là un de ces cas où il y a passage de l’état aigu À

l’état chronique : ce passage s’effectuait seulement plus promptement que de coutume. Cet individu est un de ceux chez lesquels nous avons vu la douleur de la péritonite, après avoir (été très-intense, disparaître le plus vite, et sans que cette disiparition coïncidât avec un amendement notable des autres symptômes. Voyez ensuite avec quelle facilité se réveilla cette (douleur, qui n’était en quelque sorte qu’assoupie. Une preimière fois, elle fut encore enlevée par une application de sang- Isues; une seconde fois, cette application ne fut point faite; le retour de la douleur et des vomissements succéda à une forte émotion morale, et à un exercice momentané pris par ke mal1ade. Cette nouvelle rechute l’entraîna au tombeau, et il serait |sans doute assez difficile de dire quelle fut ici la cause de la |mort, puisque, peu d’heures avant de succomber, il jouissait Lencore d’assez de force, et que l'ouverture du cadavre ne | montra de lésion dans aucun autre organe que dans le péri- | toine; les poumons en particulier ne furent même pas trouvés | engoués. Ainsi, cet individu passa, sans agonie, de la vie à la mort, au milieu d’atroces douleurs, annoncées par les cris |continuels qu’il poussa pendant les dernières heures de son existence. Il ne succomba pas par faiblesse, puisque, peu d'heures avant sa mort, il eut assez de force pour s'habiller seul, et marcher.

| On peut bien se convaincre, dans ce cas, que les vomisse- . ments qui accompagnent si souvent la péritonite dans ses diverses périodes sont loin d’être toujours liés à une phlegmasie gastrique: en effet, le malade vomit jusqu’au moment de la mort, et cependant la membrane muqueuse de l'estomac fut trouvée parfaitement saine. Voyez aussi combien était peu prononcée l’altération des intestins (simple hypertrophie des follicules, avec coloration noire en cercle autour d’eux), bien qu'une abondante diarrhée eñt lieu depuis plusieurs jours. En- JL, 26

fin, l’on pourra trouver dans l'existence des loges nombreuses, au sein desquelles était comme emprisonné le liquide épanché,

une’ cause de l’obscurité de la fluctuation. Il en est ainsi dans. plus d’un cas de péritonite, où, comme dans le cas actuel, la. collection purulente ou séreuse est cependant assez considéra- | ble. Ici, d’ailleurs, nous ne trouvons encore dans les pseudomembranes aucune trace d'organisation , et cependant c'est le dix-septième jour seulement que la mort à eu lieu.

IIIe OBSERVATION. [A Un miroitier, âgé de dix-neuf ans , mania du mercure pendant le cours de l’hiver de 1822, et coucha dans une chambre qui en contenait ; ses membres ne tardèrent pas à être atteints! d'assez forts tremblements, qui cessèrent spontanément dès! que le malade changea de travail et d’occupation. Cependant il conservait un état de faiblesse générale; il n’avait pas d’appétit. Le 29 juin , sans cause connue , il fut pris de vives dou- | leurs abdominales et de vomissements. Le 4° juillet , il no de offrit état suivant :

La face, pâle et grippée, exprimait Vanxiété la plus vives le malade ne souffrait pas lorsqu'on ne touchaîit pas labdo: : men, mais la pression la plus légère éveillait d’atroces douleurs. L’abdomen était tendu , ballonné dans le trajet du cOlon, sans fluctuation appréciable. La langue était rouge et un peu sèche , la soif vive; une assez grande quantité de bile verte avait été vomie à plusieurs reprises dans les dernières. vingt-quatre heures; il n’y avait pas eu de selles depuis deux | jours. Le pouls était fréquent et petit, la peau sèche et chaude (saignée de seize onces Sur-le-champ ; trente sangsues su l'abdomen à quatre heures du soir , deux onces d'huile

ide ricin à |gemme acidulée avec le suc de citron, quatre demi-tave-

ments émollients, un bain de siége, PF nr aéhoé émot- |tientes sur l'abdomen).

prendre par cuillerée, solution de sirop de

Le sang tiré de la veine se rassembla en un large caïllot

| recouvert d’une couenne mince; le malade vomit encore de la |bile verte dans la journée, et eut cinq à six selles. |

Le 2, quatrième jour , l’expression de la face était beaucoup

| plus naturelle, La langue avaït perdu sa rougeur ; le pouls, | faible, n’était que médiocrement fréquent , et la chaleur de

la peau modérée ; une transpiration assez abondante avait eu

| lieu pendant la nuit; mais la douleur et la tension de lab-

domen n’avaient pas diminué. Ainsi les symptômes généraux

| s'étaient amendés , bien que les symptômes locaux persistas- | sent dans toute leur intensité (soixante sangsues sur l’ab-

domen).

Jusqu'au lendemain le malade eut des nausées , mais ne VO-

| mit pas; il eut seulement une selle à la suite de chacun des deux

demi-lavements qui lui furent donnés. A la suite de l’applica-

tion des sangsues , iltomba dans un état de faiblesse extrême; | le pouls, à peine sensible, acquit une grande fréquence ; les

extrémités devinrent glacées, et, le lendemain matin, l’alté-

| ration profonde des traits de la face, l’affaissement considé-

rabie dans. lequel était plongé le malade , semblaient annoncer sa fin prochaine (une once d'huile de ricin, boissons et fomentations idem, sinapismes aux jambes).

Dans la journée , les forces se relevèrent , et dans la matinée du 4 juillet, sixième jour, il y avait une amélioration notable : iraits de la face relevés; abdomen moins douloureux; pouls moins fréquent et moins faible ; retour de la chaleur aux exirémités ; six selles par l’huile (boissons, fomentations, lavernents émollients), Une sueur abondante survint pendant

oo

la nuit ; pour la première fois le malade goûta un peu de sommeil. |

Septième jour, l'amélioration continue ; face calme; pression assez forte sur l’abdomen sans augmentation de la douleur.

De huitième au quatorzième jour, les symptômes de péritonite aiguë semblèrent s’amender de plus en plus : abdomen chaque jour moins tendu et moins douloureux , fluctuation obscure , pouls médiocrement fréquent, et chaleur delà peau peu élevée, cessation des nausées et des vomissements; | désir des aliments ; diarrhée. (Cinq à six selles en vingt-quatre heures.) À dater du douzième jour seulement, une légère nour* riture fut accordée : une créme de riz et deux bouillons* Du quatorzième au vingt-quatrième jour, l’abdomen diminua de volume , et devint à peu près indolent; continuation de la F diarrhée ; toujours un peu de fréquence dans le pouls. Pendant tout ce temps le malade ne prit que des crêmes de riz, des bouïillons, des laits de poule. — Le vingt-cinquième jour, une panade ayant été accordée fut vomie , et les douleurs abdominales se renouvelèrent ; elles disparurent sous l'influence d’une diète sévère prolongée pendant quelques jours. L

Pendant les douze premiers jours du mois d'août , l'abdo= men devint de plus en plus souple : pressé , Soit d'avant en ar-" rière , Soit latéralement, il n’était plus douloureux; le pouls n'avait qu’une très-légère fréquence , et la chaleur de la peau était naturelle; la diarrhée se modérait ; le malade ne prenait pour toute nourriture, en vingt-quatre heures , qu’une crêmes de riz, deux bouillons et un ou deux laits de poule. — Cet in-. dividu était parvenu au quarante- -Cinquième jour de sa péri ionite, et tout semblait annoncer une terminaison heureuse, lorsqu'il eut l'imprudence d'interrompre le régime sévère auquel ilétait soumis, en mangeant une cuisse de poulet : dès-

lors, vomissements, réapparition d’une diarrhée abondante et d’une fièvre intense. — Dans la nuit du quarante-ciquième au quarante-sixième jour, douleur vive dans le côté gauche du thorax. Dans la matinée du quarante-sixième, elle persiste, et en même temps la respiration est courte, accélérée ; le malade tousse sans cracher, et se plaint d’étouffer. Cependant l’abdomen n’est ni tendu ni plus douloureux ; le malade, dont les forces s'étaient insensiblement relevées depuis quinze jours, est retombé dans le dernier degré de l'affaissement. La percussion de la poitrine fit reconnaître une sonoréité moindre à gauche en arrière, dans l’étendue à peu près du lobe inférieur du poumon de ce côté : dans cette même étendue, l’on entendait un mélange de râle muqueux et crépitant (saignée de douze onces). |

Les deux jours suivants, les symptômes du côté de la poitrines’amendèrent ; le malade ne se plaignit plus d’oppression : cependant sa respiration était notablement plus courte qu’avant la dernière rechute ; et d’ailleurs, la percussion et l’auscultation continuaient à annoncer un engorgement inflammatoire d’une partie du poumon gauche. Cette pneumonie resta latente pendant les quinze jours suivants (fin du mois d’août). D'ailleurs les forces ne se relevaient que bien peu; le pouls conservait de la fréquence ; il était bien évident que cet individu était sous l'influence d’une phlegmasie chronique à symptômes locaux peu tranchés. Au commencement de septembre , il fit de nouvelles imprudences sous le rapport du régime , ilse donna une violente indigestion en mangeant une grande quantité de mauvais raisins. En soixante-huit heures sa face prit un aspect cadavérique, ses extrémités se refroidirent, son pouls cessa de battre, et il s’éteignit sans agonie, en conservant toute l’intrégrité de ses facultés intellectuelles.

OUVERTURE DÜ CADAVPRE.

Les.circonvolutions intestinales étaient réunies par des faus ses membranes, dont plusieurs avaient déjà l’aspect celluleuxs | on voyait de nombreux vaisseaux s’y ramifier; d’autres plus ! molles , et paraissant de formation plus récente , recouvraïient la face convexe du foie ; un pus épais remplissait les flancs'et Vexcavation du bassin. La surface interne de l’estomac, dt | duodénum , du jéjunum et de l’iléum , jusqu’à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus de la valvule iléo-cœcale, était pale, et sans altération appréciable. Dans cette derniere étendue, existaient quatre larges ulcérations, à fond blanc formé par le | tissu lamineux , et à bords un peu brunâtres , au même ni | veau que le fond. Entre elles, la muqueuse était blanche. | Une autre ulcération, de même aspect, du diamètre d’une | pièce de trente sous, existait immédiatement au-dessous de la | valvule iléo-cœcale. Dans le reste du gros intestin, la mem brane muqueuse était pâle, de consistance et d'épaisseur or2 dinaires. | # |

La rate était peu volumineuse et dense. Le lobe inférieut du poumon gauche, imperméablé à l'air, présentait un mé-

lange d’induration rouge et grise. Rien de notable dans 16 autres organes. | , | À La maladie qui fait le sujet de cette observation nous prés

mn ne

sente quatre périodes à considérer : 4° celle pendant laquelle Ja péritonite débuta et marcha d’une manière aiguë ; 2° la période du passage de cette phlegmasie à un état chronique 3° une autre période, pendant laquelle disparaissent, en |

apparence, tous les symptômes de la péritonite ; 4° enfin, une"

| Lernière époque, comprise entre le moment de l'invasion de |la pneumonie et celui de la mort.

Dans la première période, nous avons à remarquer l’inva- |sion brusque de la douleur abdominale, qui acquit toutà-coup sa plus grande intensité ; les vomissements, qui coïn- |cidaient ici avec une langue rouge et sèche, ce qui n’existait | pas dans les deux observations précédentes; l’amendement \graduel des symptômes sous l'influence d’abondantes émis- | Sions sanguines ; l’état de faiblesse , grave en apparence, dans lequel tomba le malade à la suite de la seconde de ces émis- |sions, mais qui se dissipa promptement, et fut suivi d’une amélioration notable dans les symptômes, tant locaux que | généraux, de la péritonite.

| Dans la seconde période, on voit les vomissements cesser, | la douleur disparaître, mais l’abdomen conserver un degré | de {ension qui annonce que la phlegmasie péritonéale existe | encore. Un fait qui nous semble important, c’est la facilité lavec laquelle, par suite d’un très-léger accroissement dans |Palimentation habituelle du malade, la péritonite repassait |momentanément à l’état aigu.

- Plus tard, la tension de l’abdomen disparat elle-même ; Là tout semblait annoncer qu'il y avait résolution dé la périto- | nite; cependant l'ouverture du cadavre, faite long-temps après | cette époque, démontra encore de graves altérations dans ! le péritoine ; savoir, du pus épanché encore en divers points dela cavité de cette membrane, Quant aux adhérences cellu- IMeuses, elles étaient l'indice de la guérison de la phlegmasie : nous en avons trouvé de semblables chez des individus qui, | plusieur® années auparavant, avaient eu tous les symptômes | h&’une péritonite aiguë dont ils avaient guéri, et, à l’époque | où nous les vimes, ils n’accusaient plus aucune douleur dans l'abdomen. Si d’ailleurs ces adhérences étaient très-multi-

pliées , si elles unissaient intimement entre elles toutes les an- | ses intestinales, on conçoit qu'il pourrait en résulter, d’une | part, modification dans la forme du ventre, tension habituelle A de Ja cavité abdominale , et, d'autre part, trouble plus ou * moins grand des fonctions digestives. Quoi qu'il en soit, delob- # servation actuelle nous tirerons la conséquence que, lorsque k dans une phlegmasie aiguë ou chronique du péritoine tous les « symptômes locaux on disparu, l’altération du péritoine n’a ! pas pour cela, dans tous les cas, cessé complètement d’exis ! ter ; cela est d’ailleurs applicable aux phlegmasies de tous les organes; il en est peu dans lesquels l’anatomie pathologique p’ait démontré qu’un reste de lésion peut survivre aux symp= tômes locaux qui l’annonçaient. Qu’arrive-t-il alors ? Le plus souvent, en l'absence de ces symptômes, l’organe souffrant continue à influencer vicieusement soit la circulation, d'où persistance d’un état fébrile plus ou moins prononcé, soit Ia nutrition, d’où absence du retour des forces et de l’embon-* point. Cependant , comme tout symptôme aigu à disparu , on croit l'individu en convalescence ; mais il en est encore join; et alors le moindre écart dans le régime , la moindre impru= dence occasionne une rechute, qui n’est que le réveil d’unem phlegmasie qui était amortie , mais non éteinte. | 4

Chez notre malade, cet écart de régime eut lieu ; mais, chose remarquable, ce ne fut point l’organe primitivement souffrant qui en ressentit une-fâcheuse influence ; ainsi les symptômes | de péritonite ne reparurent pas. Ce ne fut point même la meme" brane muqueuse intestinale qui fut affectée; mais on vit ap paraitre tous les signes d’une pneumonie aiguë, qui elle-même" passa bientôt à l’état chronique , et qu’on aurait cru guéries"

aussi bien que la péritonite , sans le secours de l’auscultationn et de la percussion. ;

Dans cet état de choses ÿ

RC TE

RE

Où plusieurs organes se trouvaient

|& la fois chroniquement affectés , le moindre ébranlement in- | | solite porté dans l’économie , le moindre choc imprimé à cette | machine déjà dérangée en plusieurs points , suffit pour la dé- | truire , en arrêtant vraisemblablement le jeu du système nerveux depuis long-temps éloigné de son état normal. Comment l'expliquer autrement la manière dont succomba cet individu à | la suite d’un nouvel écart de régime , et sans que d’ailleurs on | ait vu en aucune façon s’exaspérer les symptômes de la triple affection du poumon , de l'intestin et du péritoine ?

| Nous ne terminerons pas ces réflexions sans faire remarquer | les ulcérations qui existaient vers la fin de l'intestin grêle , et | qui étaient liées à une ancienne diarrhée qui n’avait cessé que | par intervalles, depuis que, au début de la péritonite, de l’huile | de ricin avait été administrée. Comparez maintenant l’état de hPintestin chez ce malade et chez le précédent, qui avait eu | aussi de la diarrhée : le mode d’altération est bien différent.

IVe OBSERVATION.

Péritonite par violence extérieure.

Un ouvrier sur les ports, d’un âge moyen et d’une forte constitution , recoit un coup de pied de cheval sur l'abdomen aux environ de l’ombilic; aucune solution de continuité n’a lieu; une vaste ecchymose se forme sur le point frappé et autour de lui ; le malade a sur-le-champ plusieurs vomissements, et, trois-heures environ après l'accident , il éprouve des douleurs abdominales très-vives. Entré le surlendemain à la Charité, il offre tous les symptômes d’une phlegmasie aiguë du péri- . toine : abdomen tendu, ballonné dans le trajet du colon, tellement douloureux que le poids des couvertures ne peut être | supporté ; vomissements très-fréquents de bile porracée ; con-

570 .. CLINIQUE MÉDICALE, | stipation; face pâle et grippée; pouls très-fréquent , miséras ble; peau sans chaleur. Ce malade semblait tellement prostré | que M. Lerminier ne crut pas convenable de pratiquer une | saignée générale; il prescrivit trente sangsues sur l'abdo- } men, deux vésicatoires aux jambes, lavements et fomen: | tations émollientes. Dans les vingt-quatre heures à 6 aucun amendement n’eut lieu, et le malade succomba du quième au sixième jour.

OUVERTURE DU CADAVRE

Épanchement d’un sang noirâtre, à moitié coagulé, entre le fibres des muscles des parois abdominales. Le péritoine, qui recouvre ces parqis, est soulevé par ce même s sang et coloré u, | par lui à sa surface externe : la cavité du péritoine est rempli par un liquide semblable à du petit-lait non clarifié, au milie * duquel nagent des flocons blanchâtres, dont plusieurs sont. étendus en couches sur un assez grand nombre d’anses intes2 tinales, sur les colons ascendant et descendant, sur l'estomac. 1 et le foie. En cinq ou six endroits de ces concrétions mem « braniformes, on observe des points rouges très-distincts, et. ailleurs quelques lignes rougeâtres. Au-dessous des pseudo-" membranes, le péritoine présente une assez vive injection, qui paraît surtout résider dans le tissu cellulaire situé au-dessou 4 de lui. La surface interne Qu tube digestif ne présente aucunes altération appréciable, non plus que les autres organes. Les

reins sont seulement remarquables par leur srl à pâleur ; ; là vessie est vide d'urine. |

Gette observation est remarquable par la cause sous l'in- À fluence de laquelle se re la péritonite, par la rapidé

(Succession des symptômes, et par la terminaisonssi prompte-

ment mortelle de la maladie. Ici, aucune complication n’eut lieu; les accidents et la mort furent uniquement le résultat de Vinflammation du péritoine, ou, pour parler plus exactement, du trouble sympathique que cette inflammation détermina

|dans le système nerveux : de là le subit anéantissement des forces, la soustraction du sang des capillaires de la peau, la

suspension de la calorification, la faiblesse des battements du cœur, qui, en même temps qu'ils diminuent de force, devien-

| nent de plus en plus fréquents. Ainsi donc, ce n’est pas uni-

quement de la rapidité de la circulation que dépend la production de la chaleur cutanée. C’est, d’ailleurs, seulement dans un certain ordre de leurs fonctions que sont modifiés les centres nerveux: car, jusqu’au dernier moment, on n’observe aucun trouble des facultés intellectuelles et sensoriales ; jusqu’au dernier moment non plus, les poumons ne présentent

aucun trouble dans l’accomplissement de leurs fonctions; de sorte que, sans avoir été d’abord altérée, sans aucun intermédiaire entre l’état sain et morbide, la respiration s’éteint tout-

à-coup avec les battements du cœur, et la vie disparaît ainsi, sans que l’on trouve aucune aïtération appréciable dans les

organes, dont l’ayparente intégrité semblerait devoir être une garantie de son entr etien.

Nous ayons fait remarquer, dans l’une des observations précédentes, l'absence complète d'organisation dans des pseüdomembranes trouvées dans un cas de péritonite, qui cependant déjà était assez ancienne. Iti, au contraire, où l'invasion de la

phlegmasie était d’une date beaucoup plus récente, les points et les lignes rouges trouvés au sein de plusieurs concrétions . membraniformes atiéstaient an travail d'organisation qui

commençait à s'effectuer: ce fait me semble, d’ailleurs, irréfragablement déraénirer que la partie rouge du sang peut se

former au milieu même des fausses membranes, et ne leur est: point nécessairement apportée par des vaisseaux de la séreuse! qui s’allongeraient dans la pseudo-membrane.