ALTÉRATIONS PRODUITES DANS L’ESTOMAC PAR LA GASTRITE CHRONIQUE

Ces altérations sont aussi nombreuses que variées ;:elles sont d'autant plus importantes à bien connaître, que, s’il ar-

rive souvent que, toutes différentes qu’elles sont, elles donnent lieu aux mêmes désordres fonctionnels, d’autres fois elles produisent des symptômes qui varient avec elles. Dans plus d’un cas aussi on peut expliquer le succès également certain de méthodes thérapeutiques opposées par la différence même des lésions, dont l'estomac, chrpnirennl enflammé , est devenu le pee: Le

is I*, ALTÉRATIONS DE LA MEMBRANE MUQUEUSE.

Dans la très-grande majorité des cas de gastrite chronique, l'anatomie démontre dans la membrane muqueuse de l’estomac l'existence d’altérations variées et plus ou moins considérables. Quelquefois, cependant , cette membrane paraît avoir COnseTvÉ son état sain, ou du moins est-il certain que si elle a ” subi quelque altération, cette altération échappe entièrement à l'inspection anatomique. Ainsi elle offre dans toute son éten-

due la couleur blanche qui constitue son état normal; partout aussi elle présente sa consistance ordinaire; elle n’est ni ramollie ni indurée; nulle part enfin son épaisseur ne parait être ou augmentée ou diminuée. Mais alors on observe, au-dessous de la membrane muqueuse saine, des affections diverses et fort remarquables des tuniques subjacentes, et spécialement du tissu cellulaire étendu sous forme de membrane dense et blanchâtre entre la tunique veloutée de l'estomac et sa tunique charnue. Ici, toutefois, se présente une question à résoudre : bien que la membrane muqueuse paraisse actuellement trèssaine , a-t-elle toujours été telle? N’y a-t-il pas eu une époque de la maladie dans laquelle elle a été affectée, et ne doiton pas même penser que, le plus souvent, c’est par la membrane muqueuse qu'a comméncé l'affection chronique, dont

on ne trouve plus maintenant d’autres traces que dans les IL da HEAR ro 5

sl CLINIQUE MÉDICALE.

tissus placés au-dessous d'elle ? Pour résoudre cette question , importante sous le double rapport de létiologie de la maladie et de la thérapeutique, interrogeons d’abord l’analogie. | Lorsqu’ un tissu mexnbraneux ou parenchymateux est frappé d'inflammation, tantôt les parties en contact avec ce tissu restent étrangères au travail morbide, tantôt elles y participent. Si ce dernier cas a lieu , il arrive souvent que, dans le tissu primitivement affecté, surtout s’il jouit d’une grande somme de vitalité, l’inflammation se résout, tandis qu’elle persiste et passe à l’état chronique dans les Hd qui n’ont été que secondairement atteints; c’est cé qui arrive particulièrement lorsque, dans ceux-ci, les propriétés vitäles sont moins actives, moins énergiques que dans le tissu qui a été le premier envahi par l’inflammation. À l’appui de ces assertions , les exemples se présentent en foule. Je vais en citer quelques-uns. Un individu est atteint d’entérite ou de colite; s’il succonbe dans la période aiguë, on trouve la membrane muqueuse seule affectée, soit simplement rouge, soit ramollie , soit ulcérée, etc, ; si le malade ne succombe qu’au bout d’un témps plus long, après que linflammatiof à pris une marche chronique, l’intestin peut présenter trois états différents : 1° l’inflammation peut être bornée à la seule membrane muqueuse; 2° en même temps que cette membrane, les tissus qui lui sont subjacents peuvent avoir subi des altérations diverses, résultat non douteux de l'inflammation qui s’en est emparée; mais tantôt la membrane muqueuse et les tissus subjacents paraissent être à peu près également malades, tantôt ceux-ci semblent l'être beaucoup plus, ét des cas peuvent même se présenter dans lesquels l’altération de la membrane muqueuse, échappant au premier coup d'œil, n’est découverte que par uné investigation attentive, Ainsi, cette membrane, quoique blanche, est ramollie, comme pulpeuse, en ün certain nombre de points ; ailleurs,

elle offre une coloration grise, brune ou noire, disposée. par simples points isolés où agglomérés, par plaques arrondies , par lignes sinueuses, par longues bandes, etc. ; ailleurs, enfin, elle présente des ulcérations superficielles , blanches comme le reste de la membrane, dont le fond est au niveau des bords, ei qui marchent évidemment vers une cicatrisation complète. Nous ne voyons plus ici en quelque. sorte que des restes ou des vestiges de inflammation dela membrane muqueuse ; mais, d’ailleurs, ce ramollissement blanc, cette forme d’ulcération indiquent que dans cette membrane a existé une inflammation plus intense; ce sont, en effet, ces mêmes lésions que l’on a retrouvées chez plusieurs individus morts accidentellement pendant | la conyalescence de gasiro- -entérites aiguës, c’est-àdire à une époque où l’on ne devait plus trouver dans le canal intestinal que les restes d’une inflammation qui y avait été beaucoup plus intense ; ce sont encore Ces mêmes formes de lésions que Pon retrouve sur la membrane muqueuse buccale ou pharyngienne, lorsque l’'inflammation dont elle avait été le siége commence à se résoudre , lorsque les ulcérations dont elle avait été couverte commencent à se cicatriser. Ainsi donc il paraît très-probable que, dans le cas dont il s’agit ici, la membrane muqueuse a été beaucoup plus gravement affectée qu 'on ne la trouve , et que Pinflammati on dont elle a été le siége , persistant dans. les tissus subjacents , marche vers une résolution | complète ; 8° d’après ce qui vient d'être dit, on conçoit que des cas peuvent se présenter dans lesquels ces dernières traces inflammation de la membrane muqueuse auront complétement disparu, et où elle se montrera dans un état parfaitement sain, en même temps que les tissus qui lui sont subjacents sont plus ou moins profondément désorganisés. Il n’est pas effectivement très-rare d’observer ce troisième cas.

pans la membrane muqueuse pulmonaire , On peut observer encore la même succession de phénomènes. Aïnsi, dans la bronchite aiguë, la membrane muqueuse paraît seule affectée; dans la bronchite chronique , il y a un degré dans lequel on observe à la fois et des altérations plus ou moins variées de la muqueusé , et des lésions fort remarquables des tissus subjacents, spécialement l’épaississement de la membrane muqueuse, l’hypertrophie des cerceaux cartilagineux. Enfin, il y a un autre degré dans lequel la membrane muqueuse a repris son état sain, du moins en apparence, et où l’on n’observe plus que l’altération des autres tuniques des conduits aérifères. J'ai cité ailleurs des cas de ce genre (1).

Si ces exemples ne suffisaient pas pour démontrer que, dans un grand nombre de cas du moins, l’altération des tissus sub" jacents aux membranes muqueuses a son point de départ dans une inflammation de ces membranes qui peut encore persister, ou qui s’est complétement dissipée, je pourrais encore citer d’autres cas dans lesquels cette succession de phénomènes peut être appréciée du doigt et de l’œil. Ainsi, après une inflammation plus ou moins intense de la conjonctive, et lorsque cette membrane a repris sa blancheur et sa transparence aC= coutumées , le tissu cellulaire qui l’unit à la sclérotique peut rester enflammé, infiltré de pus, s’épaissir, et devenir le siége de diverses dégénérations. Ainsi, chez des individus qui avaient eu anciennement des gonorrhées , et dont le canal de l’urètre était devenu le siége de rétrécissements, on à trouvé la membrane muqueuse trè ès-saine , mais, au-dessous d'elle, le tissu cellulaire épaissi et induré. C’est encore ainsi que, chez cer-

(4) Clinique médicale, dans les volumes consaciés à l'étude des maladies de poitrine,

tains individus qui ont eu long-temps une inflammation chronique d’une partie de la peau, qui, par exemple, ont longtemps porté des ulcères aux jambes, le tissu cellulaire subjacent aux portions malades de l’enveloppe cutanée s’enflamme aussi, et conserve une dureté comme squirrheuse, long-temps après que toutetrace d’inflammation s’est dissipée sur la peau. Enfin , je pourrais également citer des cas dinflammations aiguës ou chroniques des membranes séreuses ‘ou synoyiales dans lesquels, ces membranes étant revenues à un état toutà-fait sain, on a retrouvé dans le tissu cellulaire subjacent des traces d'inflammation chronique, telles qu'induration , épaississement Squirrheux, transformation fibreuse ou cartilagineuse, etc. | ce En ne raisonnant donc que par simple voie Maloeie: nous serions naturellement conduit à admettre que l’espèce de loi dont nous venons de constater l'existence dans le canal intestinal, dans les voies aériennes, dans la membrane muqueuse de l'œil, dans celle de l’urètre, dans l'enveloppe cutanée, dans les tissus séreux et synovial, existe aussi pour l’estomac; c’està- dire que l'inflammation , dont on ne trouve plus de traces que dans les tissus subjacents à la membrane muqueuse de cet organe, à primitivement existé dans cette muqueuse. Mais de plus, pour l'estomac comme pour les autres organes ou tissus dont il vient d’être question , cette proposition peut être démontrée par des preuves directes. Ainsi, sur la membrane muqueuse de l'estomac comme sur celle de l'intestin, il m'a été plus dune fois possible de suivre en quelque sorte la dégradation de l'i inflammation , de pouvoir apprécier d’une ma- nière plus ou moins rigoureuse les divers intermédiaires par lesquels passait pour ainsi dire la membrane muqueuse pour retourner de l’état malade à l’état sain. Ainsi, en même temps qu existaient diverses altérations des tuniques subjacentes,

LE

tantôt je trouvais la membrane muqueuse rouge, épaisse, va mollie , quelquefois uicérée; tantôt ces traces d’inflammation de la muqueuse étaient beaucoup moins évidentes : elle était, par exemple, molle, mais blanche; tantôt, enfin, il était bien évident , d’après la nature des altérations, que la membrane muqueuse avait été beaucoup plus malade qu ‘elle ne le paraissait à l’époque où était faite l'inspection anatomique. Dans un cas, par exemple, que j’ ai eu occasion d'observer à la Charité, avec mon ami et collaborateur M. Reynaud, nous avons trouvé la surface interne de l’estomac blanche dans toute son étendue; du côté du pylore il y avait une manifeste induration du tissu cellulaire sous-muqueux, avec hypertrophie de la membrane musculaire. Ces tissus, en s’éloignant du pylore, reprenaient leur aspect physiologique , puis, vers le milieu de l'estomac, les parois de cet organe présentaient un nouvel épaississement, une dureté comme cartilagineuse; cette induration résidait uniquement dans les diverses tuniques subjacentes à la muqueuse; dans toute l'étendue de cet épaississement, égale environ à celle d’une pièce de cinq francs, lamembrane muqueuse elle-même n’existait plus. Il en résultait une ulcération tellement superficielle, avec bords blancs et fond également blanc au niveau des bords, qu’on ne l'apercevait pas au premier coup d'œil. Le fond était formé par le tissu cellulaire notablement épaissi. L’individu chez lequel fut trouvée cette altération avait éprouvé trois ans auparavant tous les symptômes d’une gastrite aiguë, tels que douleur épigas- - trique avec mouvement fébrile, vomissements, soif ardente, etc. ‘ Ces symptômes s'étaient amendés peu à peu; mais depuis cette époque le malade avait conservé des digestions pénibles, et de temps en temps ses aliments étaient rejetés. Ur péritonite chronique contribua à hâter sa fin.

Très-vraisemblablement il y avait eu une époque où la so-

lution de continuité dont la membrane muqueuse gastrique était le siége chez cet individu avait présenté des caractères en quelque sorte plus inflammatoires que ceux qui furent constatés lors de l'ouverture du cadavre; très-vraisemblablement , autour de cette solution de continuité . la membrane muqueuse avait été plus ou moins enflammée, Lulcération semblait marcher vers la cicatrisation; encore quelque temps, et l’on eût trouvé peut-être là membrane muqueuse blanche et saine au-dessus de l’épaississement de la partie moye nne de l’estomac, comme on la trouva blanche et saine au-dessus de l’épaississement du pylore. Si, cependant, d’après la seule inspection anatomique, on pouvait encore douter que l’inflammation de la membrane muqueuse eût été dans ce cas le point de départ, et qu ‘elle eût préexisté aux altérations des autres : tuniques, et qu enfin les lésions qu’elle présentait ne fussent en quelque sorte que des vestiges de lésions plus graves, nous invoquerions une autre source de lumières, nous interroge- “rions les symptômes, et de leur ordre de succession nous tirerions linévitable conséquence que le tissu primitivement enflammé a été la membrane muqueuse (première période de la maladie; gastrite ? à l'état aigu); que plus tard l’inflammation decette membrane est devenue moins intense (cessation de la fièvre êt de la douleur épigastrique) ; ; qu’elle a Cependant persisté en même temps que les tissus subjacents sont devenus consécütivyement malades (difficulté des digestions; anorexie habituelle: vomissements devenant de plus en plus rares). Enfin, lors même que la membrane muqueuse de l’estomac a repris sa blancheur, son épaisseur, sa consistance physiologique , et lorsque en même temps il y a induration des tissus subjacents ; doit-on regarder dans tous les cas cette membrane comme revenue à son état entièrement normal? Remarquez que dans plusièurs de ces cas où la membrane

muqueuse paraît bien saine aux yeux de l’anatomiste, la digestion continue à être pénible, laborieuse, telle en un mot qu’elle existe chez les individus dont la membrane muqueuse présente, après la mort, des traces plus ou moins prononcées de phlegmasie chronique. Il semble donc que dans les cas de ce genre la membrane muqueuse recouvre l'aspect qui, du moins pour nos faibles moyens de recherches, constitue son état normal , avant de recouvrer l'intégrité de ses fonctions; il semble qu'il y à une époque où déjà cette membrane n’est plus enflammée, mais où elle n’a point encore la faculté d’imprimer aux aliments la modification qui doit les transformer en chyme , quel que soit d’ailleurs le procédé physique , chimique ou vital, par lequel s’opère cette transformation. Ce n’est pas d’ailleurs seulement dans la membrane muqueuse de l'estomac que l’on trouvera des exemples de tissus qui, après avoir été le siége d’une inflammation plus ou moins évidente , ont repris un aspect sain, et dont les fonctions sont cependant encore notablement altérées. Ainsi, chez quelques individus qui avaient présenté pendant la vie tous les symptômes d’une bronchite chronique avec expectoration puriforme abondante, j'ai trouvé blanche et saine en apparence la membrane muqueuse du larynx, de la trachée-artère et des bronches. D’après la seule inspection anatomique, on n’eût pas hésité à admettre que cette membrane était parfaitement saine, et cependant la sécrétion abondante puriforme dont elle était le siége attestait son état pathologique.

L'aspect sain, en apparence du moins, de la membrane muqueuse de l’estomac dans les cas de gastrite chronique est toutefois une circonstance assez rare, et le plus souvent elle présente diverses altérations relatives à sa couleur , à Sa COnsistance , à son épaisseur et à sa forme. Ges altérations variées peuvent exister isolées ou réunies. Ainsi, en même temps que

la membrane muqueuse est rouge ou brune, elle peut êtreindurée ou ramollie, hypertrophiée ou amincie, etc. D’autres fois, une quelconque de ces altérations peut se montrer seule : il peut y avoir, par exemple, simple changement de couleur ; d’autres fois, chose plus remarquable, la consistance de la muqueuse se trouve notablement diminuée, sans que la couleur aït subi aucune modification.

Les altérations que subit dans sa couleur la membrane mu- . queuse enflammée sont-elles différentes dans linflammation aiguë de l'estomac et dans son inflammation chronique? Il est quelques nuances de couleur qui appartiennent également à ces deux états; il en est d’autres qui dénotent plus spécialement l’existence d’une phlegmasie chronique. Les nuances de couleur qui appartiennent surtout à la gas- {rite chronique sont la couleur gris-ardoise, la couleur brune, enfin la couleur noire plus ou moins foncée. Ce n’est pas à dire que ces diverses teintes ne puissent aussi se retrouver dans quelques cas d’inflammation très-aiguë ; elles ont été quelquefois produites par M. le professeur Orfila sur des animaux, dans l'estomac desquels ce savant et habile expérimentateur avait introduit des substances irritantes. Chez l’homme, je crois qu'il y à très-peu d'exemples de couleur gris-ardoise, brune ou noire, trouvés dans des estomacs frappés d’inflammation aiguë ; rien n’est, au contraire, plus commun dans la gastrite chronique. Il est vraisemblable que chez l’homme, de même que chez les animaux expérimentés par M. Orfila, la phlegmasie aiguë ne s’est principalement montrée avec ces nuances de couleur que dans les cas d’empoisonnement par des substances âcres ou corrosives, c’est-à-dire dans les cas où l’inflammation du ventricule, ayant en quelque sorte acquis son maximum acuité, tend à produire la rapide désorganisation de la membrane muqueuse. |

Il est, ce me semble, assez remarquable que la même coloration Se remarque dans. les deux extrêmes, pour ainsi dire, de la gastrite, savoir, dans l’inflammation sur-aiguë, qui entraîne rapidement les malades au tombeau, et dans l’inflammation chronique, qui souvent ne manifeste son existence que par des symptômes très-peu graves. Voilà le fait, tel que l’observation nous le donne. Pour Pexpliquer, il faudrait savoir d’une manière rigoureuse quelle est la cause de la couleur brune, gris-ardoise, etc., que présente la membrane mutueuse de l’estomac, soit dans le cas de gastrite sur-aiguë, soit plus souvent encore dans le cas de gastrite chronique. Or on ne peut faire ici qûe de simples conjectures, qui reposent, à la vérité, sur quelques faits que voici: Hunter a depuis long-

temps démontré (1) que, toutes les fois que le sang artériel se

trouve arrêté où même simplement ralenti dans son cours, il prend la couleur du sang veineux. Ainsi, par exemple, si sur un animal on ouvre ue artère dans une portion interceptée quelque temps auparavant entre deux ligatures, il en sort un sang noir analogue au sang veineux. Hunter a également re- . härqué que le sang qui sort d’une artère divisée, et qui s’épanche dans le tissu cellulaire environnant, devient également noir en s’y coagulant. On retrouve encore cette même coloration noire dans le sang de la plus grande partie des apoplexies cérébrales, dans celui des apoplexies pulmonaires. À moins que l’on ne suppose, ce qui n’est nullement probable, que dans ces hémorrhagies lés veines seules fournissent le sang, il faudra bien admettre que, dans le cerveau et dans le poumon, le sang, rouge au moment où l’épanchement à eu lieu, à acquis plüs tard la couleur noire qu’il présente. Pourrons-nous expliquer de mêmé la coloration brune ou noire de la mem-

(1) Traité du Sang et de l’Inflammation.

brane muqueuse de l'estomac dans un certain nombre de gastrites? Pour cela, il faut que l'expérience ait constaté qu'il y a des cas où dans une partie enflammée Île sang circule plus lentement que dans cette même partie saine, et où il tend même à éprouver dans cette partie enflamméee une véritable stase. Or, ce ralentissement du cours du sang dans un tissu dont l’inflammation S’est emparée a été démontré par les expériences du docteur Wilson Philip. Une inflammation étant produite dans le tissu cellulaire de la cuisse d’une grenouille, dans la nageoire d’un poisson, dans le mésentère d’un läpin, le microscope, dit M. Wilson Philipp, ne tarde pas à montrer que lemou- . vement des globules du sang, ordinairementsi rapide, est notablement ralenti; il semble même tout-à-coup suspendu là où Vinflammation paraît être le plus intense. Si donc il est prouvé d’une part que, dans certaines circonstances, le Sang circule moins rapidement, ou même s'arrête dans une partie enflammée , s’il est prouvé, d’autre part, que le sang tend à noircir à où la circulation est languissante ou suspendue, il ne paraitra pas déraisonnable d'expliquer ainsi la coloration brune de la muqueuse de l’estomac dans certaines gastrites. Mais pourquoi ne l’observera-t-on surtout, comme je le disais toutàVheure, que dans les deux extrêmes, dans l’inflammation sur-aiguë et dans Vinflammation chronique ? C’est que c’est précisément dans ces deux extrêmes que devra avoir lieu, surtout dans la muqueuse gastrique, une stase plus ou moins complète du sang. Ainsi, dans l’inflammation sur-aiguë, de l’extrême et subite dilatation des vaisseaux devra résulter un em- barras notable de la circulation, une sorte détranglement, d’où résultera l’obstruction des capillaires ; et alors, consécutivement à cette obstruction, on pourra observer la coagulation du sang dans Partère qui se rend à la partie enflammée, de même qu’on voit le sang se coaguler dans une veine, au-

dessous de l’endroit où celle-ci se trouve comprimée. De là, enfin, pourra résulter la terminaison de l’inflammation par gangrène : dans celle-ci, en effet, on a souvent constaté la coagulation du sang dans les artères; mais on regardait cette coagulation comme consécutive à la gangrène, tandis que, d’après tout ce qui vient d’être dit, je serais au contraire porté à croire que la coagulation du sang dans l’artère précède la gangrène , et que celle-ci n’en est que le résultat nécessaire (1).

Dans l’inflammation chronique, il n’y aura plus stase complète du sang, comme dans l’inflammation sur-aiguë dont il vient d’être question; aussi dans cette inflammation chronique, la membrane muqueuse ne présentera pas une couleur noire aussi foncée, mais seulement une teinte grise ardoisée ou brune, qui sera elle-même plus ou moins prononcée, suivant le ralentissement plus ou moins grand du cours du sang. Or ce ralentissement semble devoir exister toutes les fois que les vaisseaux de la partie enflammée ont subi une dilatation considérable ; dilatation qui doit être surtout prononcée dans les cas de phlegmasies chroniques. Ge ralentissement du sang dans une partie dont les vaisseaux capillaires ont éprouvé une grande dilatation est le résultat de cette loi d’hydrodynamique, en vertu de laquelle le cours d’un liquide quelconque doit se ralentir, lorsque, coulant à pleins tuyaux, il vient à passer d’un endroit moins large dans un endroit plus large; c’est là une des causes pour lesquelles, dans l’état normal, le sang circule moins vite dans les capillaires ; on conçoit donc qu’il y circulera encore plus lentement, si le diamètre de ces

(1) Depuis que ceci a été écrit, des observations de plus en plus nombreuses sont venues démontrer que la gangrène dite sénile résulte, dans,un grand nombre de cas , de l’oblitération, par du sang coagulé, des artères qui se rendent aux membres frappés de sphacile. (Note de la 4° édition.)