CHAPITRE HE

INFLAMMATION PARTIELLE DU PÉRITOINE DE L'EXCAVATION DU BASSIN. a

LA

Ce genre de péritonite partielle est remarquable et par la fréquente obscurité de son diagnostic, et par la nature des symptômes auxquels elle donne lieu. Je rangerai en deux classes les observations qui y ont rapport: dans l’une, trouveront place les cas où pendant la vie linflammation du péritoine pelvien n’a produit aucune tumeur appréciable au tou-

cher; la seconde classe comprendra les autres cas où il ya eu une tumeur susceptible d’être reconnue à travers les parois

abdominales. Cette tumeur étant constatée, la tâche de l’observateur n’est pas finie ; il faut qu’il en détermine la nature, qu’il établisse si elle appartient simplement au péritoine ou à l’un des organes pelviens, perfection de diagnostic à laquelle il n’est pas toujours possible d'arriver.

Il est un certain nombre d’inflammations chroniques du péritoine pelvien qui sont seulement annoncées par la douleur et le dépérissement du malade. Il est clair que ni l’un ni l’autre de ces signes ne peut servir à découvrir la nature de l’affection qui les cause. La douleur est rarement très-vive : chez les uns elle est continuelle ; chez d’autres, elle ne revient que par intervalles, et son retour paraît lié à des exaspérations passagères de la péritonite. Dans des cas où il n’y avait d’autre symptôme local que cette douleur, et où en même temps la nutrition générale n’était pas encore très-altérée, on l’a re-

gardée mal à propos comme le produit d’une névrose. J’ai eu occasion d’observer un cas de ce genre. Le sujet était une jeune femme qui, à la suite d’un premier accouchement, était restée atteinte d’une douleur qui avait son siége dans l’hypo: gastre, derrière les os pubis, et qui ne se manifestait que d’une rË manière intermittente, à l'instar d’une névralgie. Lorsqu’elle reparaissait, elle régnait dans le lieu indiqué, et était peu in- # tense; mais par moments elle devenait lancinante, était alors assez forte pour arracher des cris à la malade, et se propageait comme par irradiation vers le col utérin; en haut, vers les parois abdominales, et, en arrière, dans la région lombaire, où

la malade disait ressentir des douleurs semblables à celles qui existent à une certaine époque du travail de l’enfantement. Tel fut le récit qui nous fut fait par la malade lorsqu'elle entra

à la Charité, Cette affection, telle que je viens de la décrire, ne ressemblait-elle pas à une névralgie.? Mais lorsqu’elle fut soumise à notre observation, elle n’était plus dans cet état de’ simplicité. Depuis un mois la douleur était devenue continue; # elle était d’ailleurs moins intense que lorsqu’elle n’existait que par intervalles. La pression de l’hypogastre était douloureuse; le reste du ventre était souple et indolent. II y avait un amaigrissement notable, une petite fièvre continue, des sueurs fréquentes. Il n’était que trop évident que la maladie ne consistait plus dans une simple névralgie. Nous pensâmes qu’il existait une affection chronique d’un des ovaires ou d’une des portions du péritoine qui les entourent. (Sangsues ; fomentations émollientes et narcotiques sur l’hypogastre.) Même état à peu près pendant les quinze jours suivants; puis une diarrhée abondante s'établit. L’abdomen dans sa totalité devient tendu et douloureux ; la malade s’affaiblit rapidement, et succomba. *

L'ouverture du cadavre montra dans le péritoine les traces

d’une inflammation aiguë récente, que la tension et les douleurs générales de l’abdomen avaient annoncée pendant les derniers jours de la vie. (Sérosité trouble, avec mélange de flocons fibrineux amorphes.) La plus grande partie de la surface intérnesdu gros intestin, ainsi que celle de la fin de l'intestin grêle, étaient vivement injectées, lésion qui était en rapport avec la diârrhée survenue dans les derniers temps. Ces altérations rendaient un compte suffisant des accidents nouveaux qui, ajoutés à la maladie primitive, avaient accéléré le terme fatal; mais quelle était la cause de l’ancienne douleur hypogastrique? Nous la trouvâmes dans une tumeur du volume d’une petite orange, située profondément dans l’excavation du bassin; elle y était disposée de manière que sa moitié droite était interposée entre le corps de l'utérus et le rectum, tandis que sa moitié gauche, cachée en avant par le ligament large, dépassait latéralement ces deux organes. Cette tumeur . contenait une cavité séparée en plusieurs loges incomplètes, dans chacune desquelles existait un liquide purulent. Ses pa rois étaient constituées par des fausses membranes superposées, évidemment formées au sein du péritoine. L’utérus, les ovaires, le rectum et la vessie ne présentèrent aucune altération appréciable. Ainsi, cette douleur, qui avait long-temps revêtu les caractères d’une névralgie, et qui plus tard seulement avait paru se lier à une inflammation chronique, reconnaissait pour cause une phlegmasie bornée à une petite portion du péritoine pelvien, sourdement établie à la suite de l’accouchement. Toute circonscrite qu’elle était, cette phlegmasie, au bout d’un certain temps d’existence, était devenue cependant une cause suffisante de fièvre et de dépérissement graduel. J’ai observé chez une autre femme la même espèce . de douleur, accompagnée de la même série d'accidents, et survenue également après un premier accouchement; mais,

après huit mofs de souffrance, tous les accidents se dissipèrent, et elle recouvra une santé parfaite, Chez cette dernière la même affection avait-elle existé P | Des tumeurs semblables à celle qui vient d’être décrité peuvent être situées ou se développer de matière à comprimer les organes qu’elles touchent, à gêner, par exemple , le cours des matières fécales ou de l’urine. J’ai vu un cas où, comme cause d’une três-ancienne constipation avec dépérissement progressif, on trouva dans l’excavation du bassin une poche volumineuse, pleine de pus, développée dans le péritoine sà parois dures, comme fibreuses ; elle occupait la place du rectum qui, aplati sur elle comme un ruban, était fortement dévié à droite, et n’était plus en rapport avec le sacrum. Les parois de l'intestin n’étaient pas elles-mêmes altérées ; mais il est difficile de penser que, si l'individu eût prolongé encore plus long-temps son existence , le rectum n’eût pas subi à son tour quelque lésion de texture , comprimé, irrité qu’il était" par la présence de la tumeur qui l’avait déplacé. Alors il eût # pu se faire que, à l’aide d’une fistule établie entre la cavité de la tumeur et celle du rectum , le pus eût été évacué par l’anus, . et que la guérison se fût effectuée. On avait cru pendant la vie à une induration squirrheuse des parois du rectum. Les matières ne sortaient qu'avec une extrême difficulté et comme à P travers une filière. I1 n’y avait jamais eu de vives douleurs. J'ai vu un autre cas dans lequel la cavité de la vessie était 4 à peu près complétement effacée par là présence d’une tumeur creusée par une cavité pleine de pus et de débris d’hydatides. Développée entre la vessie et le rectum , elle avait poussé audevant d’elle la paroi postérieure du réservoir urinaire , assez fortement pour que celle paroi vint presque toucher l’orifice urétral. Les deux uretères, distendus par une très-grande quantité l'urine, avaient presque acquis le volume d’un intestin

Es «

grêle, J’ignôre quels symptômes avaient eu lieu pendant la vie.

Je regrette de n’avoir à présenter que quelques notes insuffisantes relatives à une femme qui, pendant un assez long séjour qu’elle fit à la Charité, avait présenté, dans la partie droite de la région hypogastrique , une tumeur volumineuse, douloureuse au palper , et qui avait été regardée comme ap-

partenant à l’ovaire. A l’ouverture du cadavre, on trouva que

la plus grande partie de l’excavation pelvienne était occupée par une tumeur considérable qui s'élevait de plusieurs travers de doigt au-dessus du pubis ; elle faisait surtout saillie vers la région iliaque droite. Cette tumeur n’appartenait à aucun des

organes situés dans le bassin : les ovaires en particulier furent

trouvés intacts ; elle était creusée d’une cavité remplie de pus.

Ces diverses espèces dépéritonites partielles existent moins souvent seules qu’elles ne sont une complication de certaines affections des organes contenus dans le bassin, et en particu-

lier de l’utérus et des ovaires. Ainsi, dans un ceéftaïn nombre

de métrites chroniques, on trouve autour de l’utérus un ou plusieurs foyers purulents qui ont évidemment leur siége dans le péritoine.

Voici un autre cas où l’un de ces foyers purulents était lié à une affection de l’ovaire. Une femme , âgée de trente-six ans, tomba dans l’eau froide pendant qu’elle avait ses règles :

» celles-ci se Supprimèrent, et dès lors sa santé, bonne fjusqu’a-

. lors, se détériora rapidement. Elle éprouva une douleur peu

vive, mais continuelle, vers la région hypogastrique ; plus tard, elle fut prisé de vomissements et d’une abondante diarrhée ; plus tard enfin, elle présenta les symptômes d’une pleuropneumonie , à laquelle elle succomba sept à huit mois environ après sa chute dans l’eau. Derrière l'utérus, et à gauche du rectum refoulé à droite, on trouva une poche accidentelle capable de contenir une orange : elle était remplie d’un pus con-

sistant , verdâtre , inodore, Les parois de cette poche étaient tapissées par une membrane d’apparence muqueuse; à sa gauche existait une autre tumeur qui semblait appartenir à l’ovaire développé. On voyait effectivement s’y rendre l'extrémité flottante de la trompe de Faliope et le ligament ovarien ; on en voyait partir le ligament rond plus volumineux que de coutume : cet ovaire était transformé en une poche pleine de pus, dont la cavité aurait pu admettre une pomme d’api. D'un des” points de jonction des deux tumeurs précédentes s’élevait une troisième tumeur oblongue, à parois minces, transparentes ; une sérosité limpide la remplissait. Un des poumons était hépatisé ; l'estomac présentait à sa surface interne plusieurs lar- . ges plaques rouges, avec ramollissement et amincissement de la muqueuse ; la même altération existait dans le gros intestin. Les inflammations partielles du péritoine pelvien, qui ont donné lieu à la formation de foyers purulents circonscrits par des fausses membranes plus ou moins organisées , ont le plus souvent une terminaison funeste. La mort peut succéder au dépérissement de plus en plus grand dans lequel tombe l’in= dividu ; preuve frappante de la fatale influence qu’exerce, sur la nutrition et sur la vie, une phlegmasie chronique peu étendue, et qui n’a son siége dans aucun organe important. 4 priori, rien de gravè ne semblerait devoir résulter de la col- * lection d’une médiocre quantité de pus , au milieu de fausses ' membranes sécrétées partiellement par le péritoine, le reste « de cette membrane étant intact, et aucun organe n’étant d’ailleurs affecté, Mais si cette phlegmasie partielle suffit pour troubler la circulation , altérer la nutrition , ôter à l'individu son énergie physique et morale, il arrive rarement que seule elle entraine la mort. Celle-ci ne survient ordinairement que lors- qu’à la suite du dépérissement dans lequel est déjà tombé le … malade, une nouvelle phlegmasie s'établit : tantôt c’est la pé-

EL

ritonite qui , de partielle qu’elle était restée long-temps, devient tout-à-coup générale; tantôt ce sont différents organes qui viennent à s’affecter , et en particulier les poumons ou le tube digestif ; car c’est une chose remarquable , que la facilité | toute particulière avec laquelle ces deux organes, et surtout le dernier, viennent à être frappés de phlegmasie, dans le cours ou vers la fin de toute maladie chronique. C’est bien plus souvent par ces complications que par la maladie chronique ellemême que la mort est produite. |

Le pus, rassemblé en foyer en un point quelconque de l’excavation du bassin, se fraie quelquefois une route à l’extérieur; et alors ou bien la guérison peut s’effectuer , ou bien, la suppuration continuant à se faire , l’inflammation ne cessant pas, la terminaison de la maladie n’en est pas moins funeste. Un homme de moyen âge , atteint depuis plusieurs mois d’une diarrhée chronique, présentait vers la région iliaque gauche une tumeur douloureuse à la pression, et dont on pouvait difficilement déterminer la forme et les limites , soit en raison de la douleur que causaient ces recherches, soit en raison de l’empâtement considérable qui existait dans le tissu cellulaire environnant. Au bout d’un certain temps la peau rougit audessus de la tumeur , puis elle s’ouvrit spontanément, et une grande quantité de pus s’écoula à travers cette ouverture. Get événement aurait pu être regardé comme heureux, sien même temps les forces du malade n’avaient pas beaucoup diminué, et si sa diarrhée n’était pas devenue plus abondante. Il ne tarda pas effectivement à succomber. L'ouverture du cadavre montra que le pus était sorti d’une vaste poche creusée au milieu de fausses membranes épaisses, dont la surface en contact avec le pus était généralement d’un gris ardoisé et en plusieurs points d’un noir foncé. Tous les organes contenus dans le bassin étaient entièrement étrangers à cette collection purulente