XVIII OBSERVATION

Épanchement séro-purulent dans les ventricules cérébraux. Cystite. Violente céphalalgie au début ; plus tard délire; coma; langue sèche ; rétention des urines, qui nécessite l’emploi répété de la sonde,

Un homme âgé de vingt-neuf ans, salpétrier, à Paris depuis huit mois, jouissant habituellement d’une bonne santé , se nourrissant bien, ne s'étant livré à aucun excès, et n’ayant non plus éprouvé aucune privation, avait travaillé comme à son ordinaire toute la journée du 20 décembre, et la nuit du 90 au 21 il avait bien dormi. Le matin 21, il se réveilla avec | une forte céphalalgie sus-orbitaire ; en même temps sentiment d’une grande lassitude, brisement des membres, anorexie : cet état de malaise général persista les jours suivants. Le malade était surtout tourmenté par son mal de tête; cependant il continua à travailler jusqu’au 27 décembre : alors, se sentant de plus en plus faible et fatigué , il s’alita; la céphalaigie persistait; une assez vive douleur épigastrique était survenue. Du 27 décembre au 31 du même mois, le malade ne fit autre chose que garder le lit, observer la diète , et boire de l’eau sucrée. Entré à la Charité le 31 décembre, il offrit le lendemain matin l'état suivant : ;

Face pâle, traits tirés et comme fatigués, paupières appesanties, air de stupeur , violente céphalalgie se faisant surtout sentir aü front, ét s'étendant par intervalles au reste de la tête, où ellé n’est jamais aussi forte qu’à la région frontale ; mouve-

ments libres; forces musculaires encore assez bien conservées; langue rouge et sèche; soif médiocre; dégoût pour toute espèce d’aliment; légère douleur à l’épigastre; constipation; pouls fréquent et assez développé; peau chaude et sèche ; tumeur à l’'hypogastre, formée par la vessie pleine d'urine. (Saignée de deux palettes ; un vésicatoire à une jambe; lave- Ment de décoction de racines de quimauve, avec addition d’une demi-once de follicules de séné dans la décoction ; tisane d'orge.)

Le lendemain matin , 2 janvier, l’état du malade était à peu près le même. Le sommeil avait été agité par des rêves : au- Cune selle n’avait eu lieu; le sang tiré la veille présentait un caillot mou, sans couenne. (Tèsane d'orge avec oxymel ; lavement de guimauve ; diète.)

Le 3 janvier , la prostration était plus considérable ; l'air de stupeur était plus prononcé ; les réponsés étaient lentes et pénibles. Le malade se plaignait toujours d’une grande céphalalgie ; la paralysie de vessié persistait : on était obligé de le sonder plusieurs fois par jour. ‘La langue s’était humectée; la pression abdominale faisait naître une légère douleur, qui pouvait dépendre de la distension de la vessie; la constipation pérsistait ; le pouls conservait sa fréquence et son développement. (Seize sangsues au cou; douzé grains de poudre de Dotver ; lavement purgatif.)

Le 4, aucun amendement n'avait eu liéu. La peau avait con: sérvé son aridités la langue était rouge , et tendait de nouveau à se sécher ; le lavement n’avait procuré aucune selle : une énorme quantité d’urine distendait la vessie. On fit une seconde application de sangsucs au cou : douze grains de poudre de Dower furent encore administrés. On préscrivit la limonade minérale; une addition de quelques cuillerées de vin. Le 5, on supprima là poudre de Dower, à laquelle on at-

tribue une vertu diaphorétique qui avait ici complétement échoué : on continua l’usage de la limonade minérale, d’un peu de vin; et l’on prescrivit en outre un pot de petit-lait avec addition de deux gros de crême de tartre.

+ Dans la soirée, le malade délira complétement.

Dans la matinée du 6, il faisait entendre des plaintes continuelles ; il disait n’avoir plus mal à la tête : l'air de stupeur était plus marqué que jamais; la langue était rouge et sèche; une selle avait eu lieu; les urines, toujours très-abondantes, ne s’écoulaient que par la sonde. (Méme prescription.)

Le 7, vive douleur de tête ; langue sèche comme un morceau de parchemin ; pouls fréquent et assez fort ; peau sèche et brûlante. Le soir , délire.

Le 8, le malade était plongé dans un coma profond : ses yeux étaient fermés ; sa bouche restait entr’ouverte. Interrogé, il ne répondait pas; lorsqu'on pressait l’abdomen, il poussait quelques plaintes ; lorsqu'on pinçait fortement la peau d’un des membres, il le retirait , et la face prenait une expression douloureuse. Les deux bras, soulevés, retombaient de leur propre poids, comme deux masses inertes ; la respiration était par moments haute, bruyante , accélérée; puis elle se ralentissait, et les mouvements respiratoires ne se succédaient plus qu’à de longs intervalles. On l’entendait pure , sans mélange d’aucun râle, dans tous les points de la poitrine; et son intensité n’était nullement en rapport avec le soulèvement considérable des parois thoraciques. Le pouls battait cent vingt fois par minute; ses pulsations se succédaient à des intervalles inégaux; les tendons des muscles des avant-bras présentaient quelques soubresauts : beaucoup d'urine distendait la vessie, bien qu’une sonde y eût été introduite une heure auparavant.

Dans la journée , les traits de la face se décomposèrent rapidement ; les intermittences de la respiration devinrent de

MALADIES DE L'ENCÉPIHALE, 77

plus en plus considérables; elle s’arrêta enfin tout-à-fait, et le

malade succomba.

OUVERTURE DU CADAPRE,

Cräne. Plusieurs veines qui rampent dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères, étaient gorgées de sang. Il n’y avait rien autre chose de remarquable à

la périphérie du cerveau.

La masse de substance cérébrale située au-dessus des ven-

{ricules avait sa consistance ordinaire; et sur ses tranches cou-

pées, on apercevait à peine quelques points rouges. Cette

substance était toutefois comme poisseuse au toucher.

A peine eut-on incisé la paroi supérieure de chaque ventricule latéral, qu’on vit s’en écouler en grande quantité une sérosité lactescente , au milieu de laquelle nageaient quelques flocons albumineux. En touchant légèrement la paroi interne

de chacun de ses ventricules , depuis la cavité ancyroïde , jus-

qu’à l'extrémité antérieure de leur portion inférieure, on trou-

vait, dans l’espace d’une à deux lignes, la substance cérébrale

très-molle , et paraissant comme diffluente sous le doigt qui la pressait : sa couleur n’avait subi aucune altération.

Les autres véntricules étaient vides.

Les parties blanches centrales du cerveau avaient conservé

de la consistance. |

Toutes les autres parties de l’encéphale, attentivement examinées , ne nous offrirent aucune lésion appréciable.

Thorax. Les poumons crépitaient bien partout ; leur partie postérieure , brunâtre , était engouée de sang.

Le cœur , sain , contenait dans ses quatre cavités du sang noir liquide. Un sang également liquide remplissait l'aorte, dont le surface interne était blanche,

Abdomen. Une grande quantité de matières liquides distendait l'estomac : sa surface interne offrit partout une couleur parfaitement blanche , excepté en deux points du grand culde-sac, où apparaissaient deux taches rouges, dont l’une avait le diamètre d’une pièce de cinq sous, et l’autre celui d’une pièce de vingt sous tout au plus. Détachée des tissus subjacents, la membrane muqueuse présenta partout l’épaisseur et la consistance de son état physiologique, si ce n’est dans les deux points indiqués, où elle était ramollie,

Ouvert dans toute son étendue, l'intestin grêle se montra rempli d’une notable quantité de bile qui colorait ses valvules. Lavée et essuyée , sa surface interne fut partout trouvée blanche; en quelques points seulement cette blancheur était altérée par des veines assez volumineuses , qui se dessinaient dans le tissu cellulaire sous-muqueux : aucun follicule n’était apparent.

Le gros intestin était rempli de matières fécales bien liées; des veines rampaient en assez grand nombre au-dessous de la membrane muqueuse du cæcum; cette muqueuse elle-même n’était point injectée, et elle avait sa consistance accoutumée. La surface interne du colon et du rectum était partout très-pâle.

Le foie n’offrait rien d’insolite ; la rate, peu volumineuse, avait un tissu dense et résistant. .

Les reins et les uretères étaient dans leur état normal; il n’en était pas de même de la vessie : sa membrane muqueuse présentait dans toute son étendue une vive injection; et en plusieurs endroits, une exsudation purulente la recouvrait.

Eu =

La maladie qui fait le sujet de l'observation qu’on vient de lire a beaucoup de rapports, par ses symptômes, avec certains cas de fièvres graves, dont les observations sont consignées dans un des précédents volumes de cet ouvrage, La langue,

que nous avoñs trouvée naturelle dans les observations placées avant celle-ci, présente iei cette rougeur , cette sécheresse, qui sont si communes dans les cas de dothinentérites ; la face offre aussi cet air de stupeur qui caractérise si bien certaines périodes de l’inflammation exanthémateuse de l’intestin grêle. Pendant le cours de la maladie, la stupeur, la prostration se prononcent de plus en plus; la langue devient chaque jour plus sèche ; il n’y a d'autre symptôme cérébral, à proprement parler, que du délire, auquel succède un coma profond ; et ces deux symptômes eux-mêmes ne se montrent que dans les deux derniers jours. De plus , le pouls présente constamment une grande fréquence; et la peau a cette sécheresse qui accompagne si souvent linflammation aiguë des follicules intestinaux. Enfin, le malade n’habite Paris que depuis huit mois, et cette dernière circonstance est encore propre à faire croire que la cause de la fièvre continue réside dans un état phlegmasique des follicules intestinaux. Cependant il n’en est point ainsi : ceux-ci sont si peu altérés, que nulle part on n’en retrouve la moindre trace; les deux petites taches rouges de l’estomac, l'injection veineuse du cœcum ne suflisent guère pour expliquer l’état de la langue, pas plus qu’elles ne peuvent rendre compte de la production des autres symptômes; tout ce que nous trouvons c’est un épanchement séro-purulent dans les ventricules latéraux, avec un ramollissement superficiel de la substance cérébrale qui constitue une partie de leurs parois.

Mais ce n’est pas là tout; et l'ouverture du cadavre nous montre dans la vessie des lésions bien remarquables : sa membrane muqueuse est partout très-rouge , et une couche purulente la recouvre. La rétention d’urine était-elle donc liée dans ce cas à une cystite , on bien celle-ci fut-elle le résultat de l'introduction répétée de la sonde dans la vessie ?

Que si maintenant nous revenons au commencement de la maladie, nous retrouverons au début cette même céphalalgie dont nous avons également constaté l’existence fréquente, mais non nécessaire, dans la méningite de la base, comme dans celle de la convexité des hémisphères cérébraux, et dont le siége ne nous a paru répondre que dans bien peu de cas au siége même de la lésion. Cette céphalalgie se montra avant tout autre symptôme: c’était là sans doute un motif de soupconner que le point de départ de la maladie était dans le cerveau ou dans ses enveloppes; mais comment l’aurions-nous affirmé , en nous rappelant divers cas de dothinentérites dans lesquels, comme symptôme isolé, prédominant, nous observâmes d’abord une céphalalgie semblable à celle qui constitua ici le prodrôme de la maladie ? |

Tiendrons-nous compte enfin, pour fonder notre diagnostic, du remarquable état que présenta la respiration dans les derniers jours? Pierre Frank avait, en effet, donné comme un des signes caractéristiques de l’encéphalite, ces longues intermittences des mouvements respiratoires. Dans cette maladie, dit-il, le malade respire profondément, à de longs intervalles : Spiratio magna eæ longis intervallis ducitur. Mais , dans plusieurs cas de dothinentérites , sans lésions appréciables du cerveau après la mort, nous avons retrouvé cû même état de la respiration.

XIXe OBSERVATION.

Épanchement séro-purulent dans les ventricules latéraux. Aspect granuleux de la membrane qui en tapisse les parois. Alternative de délire et de coma, de stupeur et d’agitation violente, d’anéantissement des contractions mus:! culaires et de fortes secousses tétaniques, Pouls tour-à-tour rare et fréquent

Un lapidaire, âgé de vingt-un'ans, fut reçu à la Charité 1 20 avril 1820, Ce qui alors nous frappa chez lui, c'était 50

air de tristesse; il semblait comme rêveur; se tenait caché sous ses couvertures , et s'obstinait à ne répondre à aucune des questions qu’on lui adressait. Il ne parla que pour nous dire.que depuis plusieurs jours il avait dans tout le ventre des douleurs que la.pression n’augmentait pas, et que depuis le même temps il n’avait point eu de selle : le pouls était sans fréquence. La nature. des douleurs abdominales , la constipation, l’apyrexie pouvaient faire soupconner chez ce tapidaire . l'existence d'une colique de plomb. En conséquence, M. Ler- | inier commença le traitement dit de la Charité.

| ‘Le lendemain 1, à peau était chaude! > et le pouls fré- - quent. Le traitement commencé la veille fut suspendu : deux - pots de tisane” d'orge miellée furent prescrits. |

Du 91 au "26, la fièvre persista, et le malade resta usé

dans cette même tristesse qui nous avait frappés le jour de son k . Du reste » “légères, douleurs abdominales, persistance la constipation, langue naturelle. (Continuation de la ti- | sane d'orge ; lavements dékguimauve ; cataplasmes de faline de graine de linrsur l'abdomen.) » * Le 26, nous trouvimes le malade. dans un état bien diérent de celui des jours précédents. Ceuché, sur le dos, il avait lle regard fixe ; les deux pupilles un peu contractées, la droite | moins que la gauche ; la tête légèrement renversée. em arrière, et opposant une résistance qu’on ne pouvait vaincre, lorsqu'on

-essayait de Vincliner un peu sur le cou, en la ramenant, en | avant. Le malade: ne faisait aucune réponse aux questions’, et | Prononçait.de temps en temps des propos qui n’avaient. aucune h, suite ; “plusieurs fois, la nuit, il avait voulu fuir de son lit, r On lui avait mis 14 "camisole. La langue conservait l'aspect ss plus naturel; et la fréquence du pouls persistait, Deux vési- | catoires furent appliqués aux jambes. | A À k 6

Le reste de la journée et toute la nuit, le malade fut trèsagité; etil jeta des cris presque continuels.

Dans la matinée du 27, nouvelle scène. Un assoupissement profond, d’où rien ne peut le tirer, à succédé à l'agitation de la veille; le malade, semblable à une masse inerte , n’exécute plus aucune espèce de mouvement. On presse le ventre, : sans qu’il donne aucun signe de douleur ; le pouls a perdu toute fréquence; la température de la peau n’est plus élevée; la constipation persiste. (Huat sangsues derrière chaque oreille ; deux vésicatoires aux cusags à limonade minérale. )

Le 28, l’état rate s’est dissipé ; le malade tire la langue hors de la bouche, lorsqu'on la lui demande; mais il ne donne pas d'autre signe d'intelligence ;' il ne profère aucune parole. Les pupilles ont un degré médiocre de dilatation ; là langue est naturelle ; il n’ va toujours pas de, selle : Vapyrexie est aussi complète que la veille. (Lavement param timo® nade minérale. ) : "

Le 29, le malade est absolument dans le même état que la veille. "1

Le 39, Set tOn délire comme le 26. - Le. Thalade est occupé continuellement à frotter ses mains l'une contre l’autre : pour la première fois nous trouvons le ventre ballonné; le-pouls est toujours sans fréquence , et la langue conserve son humi- . dité et sa teinte pâle. (Vingt sangsues au cou ; douzégrains de calomélas ; tisane d’orge oæimélée.) » "|

Le 1° mai, persistance du délire; tête fortement renversée en arrière , Carphologie, dilatation des pupilles, pouls trèsfréquent, ventreballonné. (Douze grains de calomélas ; frctions sur l'abdomen avec le liniment wmoniacal camphré; fomentations aromatiques sur la méme partie.)

9 mai, persistance du délire et de la carphologic ; agita-

MALADIES DK L'ÉNCÉPHALE, 85

tion continuelle de la tête, qui se porte alternativement de droite à gauche, et de gauche à droite ; gémissements ; secousses brusques, comme tétaniques, du tronc et des membres. Les carotides battent avec force; le cœur soulève les parois du thorax, et s'entend dans une grande étendue; le ballonnement de l'abdomen est considérable.

» Mort à huit heures du soir, après avoir rendu beauconp de sang par le nez et par la bouche.

Cräne. Les méninges de la convexité des hémisphères cérébraux sont sèches et transparentes. La substance cérébrale a partout sa consistance accoutumée ; nulle part elle n’offre la moindre trace d'injection. Au niveau du centre ovale de Vieussens, on sent de chaque côté du corps calleux une fluctuation manifeste ; une incision faite sur les parties latérales de ce corps laisse échapper une grande quantité de liquide semblable a du petit- -lait non clarifié , au milieu duquel nagent des flocons dits albumineux. De la surface des parois de chaque ventricule on détache une membrane très-mince, que parcourent des vaisseaux très-fins, admirablement injectés. Sur quelques points de la face libre de cette membfane, existent de petits corps grisâtres, du volume d’une tête @ épingle, semblables aux rudiments des fausses membranes qui, sous forme de granulations , parsèment parfois le péritoïne.

Dans le reste des centres nerveux (la moelle comprise) , non plus qu'autour d’eux, nous ne trouvâmes pas de lésion appréciable. __

Thorazx. Les plèvres costale et pulmonaire du côté droit adhérajent l’une à l’autre par du tissu cellulaire bien organisé. Le poumon de ce côté contenait un grand nombre de

8h CLINIQUE MÉDICALE,

tubercules, la plupart miliaires; quelques-uns étaient plus volumineux et ramollis. Les bronches de ce poumon étaient très-rouges, et les ganglions bronchiques durs et noirs. Le poumon gauche adhérait aussi entièrement à Ja plèvre ; mais dans son intérieur nous ne trouvâmes aucune trace d {ubercule. . 4"

Les deux feuillets séreux du péricarde étaient intimement unis l'un à l’autre dans toute leur étendue. Une fausse membrane, épaisse de plusieurs lignes’ et parsemée d’un, grand nombre de granulations miliaires, servait de moyen d'union entre ces deux feuillets. Le cœur lui- M ne présenta rien de remarquable. -

. Abdomen: La paroi antérieure de cette cavité faisait une saillie considérable au- -devant du thorax; pereutée ; elle résonnait come un tambour, 4 r';iie |

Le paquet. intestinal était énor mément distendu par des gaz.

L'estomac était rempli de mucosités qui formaient une couche épaisse apposée sur sa surface interne. Sa: membrane muqueuse était blanche, et partout de consistance normale. L'intestin grêle contenait une grande qu: antité de bile, qui avait donné une teinte jaune à la muqueuse. Gelle-ci présentait à et là quelques points légèrement injectés. |

Dans le cæœcum , dans le colon ascendant, et dans le colon transverse , la membrane muqueuse était très-vivement injectée. Le colon lombaire gauche, rempli de matières fécales trèsdures, était blanc à sa surface interne ; ainsi que LS iliaque et le rectum. Au-dessus de ce dernier intestin existait un rétrécissement circulaire très-mar qué. Les gaz et les matières accumulées dans le colon ne pouvaient que très- difficilement le franchir. Le rectum était complétement vide. ‘

I n’y avait rien de remarquable dans les autres viscèrés abdominaux. ee.

—— CR Rl

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. 82 Chez cet individu, les symptômes nerveux furent beaucoup plus prononcés et beaucoup plus variés que chez ie précédent. Chez tous deux la lésion cérébrale était de même nature et avait le même siége. Dans un cas toutefois (obs. xvrr), la substance nerveuse qui constituait une partie des parois des ventricules avait participé à l'irritation de la méninge ventriculaire ; elle était ramollie. Dans l’autre cas (obs. x1x), la substance nerveuse était restée “intacte ; mais , par suite du travail phlegmasique qui l'avait frappée, la membrane très-fine, inapercevable dans l’état normal, qui se déploie sur les parois des ventricules , était devenue très- -appar ente; de nombreux vaisseaux la parsemaient; et elle était granuleuse à sa surface libre , comme le sont, ‘dans certaines variétés de leurs inflammations, les autres membranes séreuses.

-Dans ce dernier cas, d’ailleurs , comme dans l’autre, les désordres , appréciables par. Vanatomie, n’existaient que dans . les ventricules latéraux. Avec cetté phlegmasie de la méninge ventriculaire coïncidèrent divers symptômes ; dont les uns sont généralement regardés comme caractérisant la méningite de la convexité des hémisphères , et dont les autres sont considérés comme plus spécialement liés à une inflammation des méninges de la base ‘du cerveau: Ainsi, d’une part, délire, grande agitation ; d’autre part, état comateux. À plusieurs r'eprises, nous VOYONS ces deux ordres de symptômes se remplacer l’un l'autre, et en même temps se manifestent des désordres très- -remarquables dans la contraction musculaire, caractérisés surtout par des secgusses comme tétaniques du tronc et des membres, et par un fort renvèrsement de la têté en arrière. Au milieu de tous ces phénomènes , l'état des pupilles n’a rien de bien notable; un seul jour, elles n’ont pas toutes deux un même degré de dilatation. Que si nous nous reportons à “époque où nous commencâmes à observer le malade, nous

trouverons encore à faire ressortir du côté du système nerveux quelques phénomènes dignes de remarque. Cette tristesse profonde que le malade présentait alors, cet air de préoccupation, cette tendance à se cacher la tête sous les couvertures , comme pour se dérober aux regards et aux questions, cette indifférence complète à nous informer de son état , cette obstination à ne vouloir pas répondre, étaient des indices certains d’une affaction cérébrale commençante. Get état du malade nous empêcha malheureusement d’avoir aucun renseignement sur ce qu’il avait éprouvé avant son entrée à l'hôpital. Avait-il eu, par exemple, de la céphalalgie?

La langue resta constamment naturelle pendant tout le cours de la maladie. Pourquoi resta- t-elle humide et pâle dans ce cas? Pourquoi se montra-t-elle rouge et sèche dans le cas précédent? Cependant les voies digestives furent loin de se conserver toujours intactes. À diverses époques, et surtout lors de l'entrée à la Charité , le malade accusa de vives douleurs abdominales ; et constamment il'éut une constipation que rien ne put vaincre. Avail-il réellement un commencement de colique saturnine, ainsi que son état nous l’avait fait soupçonner, lorsque nous le vimes pour la première fois? Il ne faut pas perdre de vue cette vive rougeur que nous trouvâmes dans

| une grande partie du gros intestin, cet amas de matières fécales | vtrès-dures qui remplissaient l'S iliaque du colon, et qu'un rétrécissement circulaire du commencement du rectum empéchait de passer dans ce dernier intestin: Ce rétrécissement ne dépendait d’ailleurs d'aucune lésion organique ; une contraction comme spasmodique de la membrane musculaire paraissait l'avoir produit. Nous n’oublierons pas non plus de noter cette grande quantité de mucosités qui remplissait l'estomac, et cette bile abondante que contenait l'intestin grêle. | Le pouls fut très-variable aux différentes époques de la

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. 87 maladie. Sans fréquence à l’époque de l’entrée du malade à l'hôpital, il s’accéléra, après qu’on eut commencé chez lui le traitement employé ordinairement à la Charité contre la tolique de plomb. Cette accélération persista les jours suivants, puis elle cessa tout à coup avec la chaleur de la peau, lorsqu’au délire succéda un état comateux. Elle ne reparut pas, lorsqu’un peu plus tard le délire et une grande’ agitation remplacèrent de nouveau le SE pendant tout ce temps l’apyrexie fut complète. Enfin, “la veille de la mort seulement , le pouls reprit de la fréquence ; et , chose remarquable , peu d'heures avant le terme fatal les pulsations des carotides devinrent très-énergiques; et les battements du cœur se montrèrent plus forts, plus étendus, que dans tout le reste de la maladie. d | Nous appellerons en passat l'attention sur Los désordres . qui furent trouvés après la mort dans l'appareil respiratoire, sur l’existence de nombreux tubercules dans un seul poumon; V'autre étant resté parfaitement sain, Nous noterons aussi cette adhérence complète des deux feuillets du péricarde dans toute son étendue; était-ce là une péricardite guérie? ,

… Nous noterons ‘aussi le mode de traitement qui fut mis en, nc: d’abord on essaya le tr aitement ordinaire de la colique saturnine ; 5 mais on ne l’embloya qu'un seul jour, puis on eut successivement recours à des applications de sangsues au COU, à des penis, à quelques purée