LX« OBSERVATION

Mélrite puerpérale, avec péritonite partielle. Symptômes ataxo-adynamiqu^

Une femme , âgée de vingt-trois ans , était accouchée heureusement à la Maternité d'un premier enfant. Fort peu de jeurs après sa délivrance, elle sortit de cet établissement; mais à peine de retour chez elle, elle fut prise d'un grand frisson auquel succéda une chaleur brûlante , et en même temps elle ressentit vers l'hypogastre des douleurs vives que tout mouvement augmentait. Des sangsues, au nombre de vingt, furent

(1) La mort survient cependant tout autrement dans plus d'un cas de variole confluente. Ainsi, nous avons vu deux individus, atteints de cette mala* die , mourir avec tous les symptômes du croup. Chez tous deux, ces symptômes sun'înrent du huitième au dixième jour de l'éruption. Chez l'un, nous trouvâmes la membrane muqueuse du larynx recouverte par une couche pseudo-membraueuse de plusieurs lignes d'épaisseur; chez l'autre, il n'y avait point de fausse membrane ; mais toute la muqueuse du larynx était prodigieusement tuméfiée ; celle qui tapisse le fond des ventricules venait faire saillie â leur entrée , et dépassait le niveau des cordes vocales. Toute cette membrane était d'un rouge intense, et une mucosité puriformé la recouvrait.

immédiatement appliquées sur le ventre; cependant les accidents ne diminuèrent pas, et trois jours après leur invasion, cette femme fut reçue à l'hôpital de la Pitié.

La douleur qu'elle avait éprouvée vers l'hypogastre était alors diminuée ; elle la sentait à peine lorsqu'elle restait couchée sur le dos sans remuer ; dans cette position, elle se plaignait surtout de souffrir beaucoup des reins. La palpation, exercée sur le ventre depuis l'ombilic jusqu'au pubis, était peu douloureuse; si on retendait aux régions iliaques, il en résultait une douleur plus vive. On sentait facilement dans rh}i)ogastre un corps globuleux, peu mobile, qui s'élevait de quatre bons travers de doigt au-dessus du pubis. La forme de ce corps, sa position et ses rapports ne permettaient pas de méconnaître l'utérus, qui avait conservé après l'accouchement un volume insolite. Un écoulement blanc roussâtre avait lieu par le vagin ; le doigt, introduit dans ce conduit, fit connaître que le col de l'utérus était tuméfié, molasse , brûlant et très-douloureux au toucher; son orifice était encore assez ouvert pour que l'extrémité du doigt indicateur pût y pénétrer assez avant. Le mouvement fébrile était intense ; le pouls, qui se déprimait facilement, battait cent trente-deux fois par minute, et la peau était chaude et sèche ; vingt-huit respirations avaient lieu par minute. La langue, couverte d'un enduit jaunâtre, était collante au toucher; la malade accusait une soif vive; elle avait eu les jours précédents des nausées qui n'existaient plus ; elle n'avait pas été à la selle depuis son accouchement. Elle éprouvait d'ailleurs un très-grand malaise , une anxiété inexprimable , bien que ses douleurs ne fussent pas vives. Elle répétait qu'elle ne se sentait pas maîtresse de ses idées, qu'elle ne savait ce qu'elle allait devenir; elle se trouvait d'une faiblesse extrême ; sa figure était pale, et ses traits exprimaient un grand affaissement.

Il nous parut évident qu'il y avait chez cette femme une métrite aiguë. Cette maladie nous inquiétait moins que l'état de son système nerveux, et que l'expression de son faciès. Il nous semblait que chez elle des symptômes typhoïdes graves allaient se déclarer ; peut-être était-ce là un cas de phlébite utérine ; peut-être aussi du pus circulait-il déjà avec le sang; nous nous faisions ces questions, et, en face de cette figure si pâle, de ces traits si affaissés, de cette angoisse nerveuse si prononcée, de ce pouls qui fuyait déjà sous lé doigt , nous doutions que la saignée fût indiquée. Cependant il y avait aussi là une inflammation intense de l'utérus ; cette inflammation était récente, et il était raisonnable de penser qu'en combattant l'affection locale, en l'enlevant, on donnerait au système nerveux plus de chances de revenir à des conditions meilleures. Nous fîmes donc appliquer trente sangsues sur l'hypogastre; nous recommandâmes que des fomentations émollientes fussent maintenues continuellement sur le ventre, et nous opposâmes un simple lavement d'eau de guimauve à la constipation qu'i^ était important de faire cesser. A l'intérieur, l'eau de gomme fut la seule boisson prescrite.

Les piqûres de sangsues coulèrent très-abondamment. Le lendemain, l'état de la malade était loin de s'être amélioré. La langue, déjà peu humide la veille, s'était complètement séchée ; la face exprimait la stupeur la plus grande ; elle avait une teinte plombée des plus remarquables. Les idées n'étaient plus nettes; la malade prononçait de temps en temps des mots qui n'avaient aucun sens ; si nous lui demandions comment elle se trouvait, elle nous répondait qu'elle était très-bien, indice funeste d'une profonde perversion de la sensibilité. Ses membres supérieurs étaient agités d'un tremblement continueL La peau conservait de la chaleur, et le pouls , plus petit que la veille , battait cent quarante fois par minute. La respiration

iS6 (îtlNiQtfe MÉDICALE.

était remarquable par sa grande irrégularité, tantôt três-accélérée, tantôt singulièrement lente. Au milieu de ces grands désordres de l'innervation, l'état de l'utérus ne paraissait point avoir subi de modification; on pouvait palper le ventre, sans que la malade témoignât de la douleur.

Ainsi l'état typhoïde , que nous redoutions la veille, s'était prononcé d'une manière effrayante. Fallait-il se contenter ici d'une médecine purement expectante ? nous ne le pensâmes pas. Nous crûmes que l'indication majeure était dans ce cas de redonner des forces, et nous prescrivîmes une potion dans laquelle nous fîmes entrer trente gouttes d'éther sulfurique et deux gros d'extraitsec de quinquina; nous donnâmes en même temps un lavement dans l'eau duquel on fit dissoudre, suivant les règles ordinaires, vingt-cinq grains de sulfate de quinine (le tout à donner en deux demi-lavements); nous ordonnâmes en outre que des cataplasmes de farine de graine de lin trèschauds et saupoudrés de farine de moutarde, fussent promenés sur les extrémités inférieuses. Nous prescrivîmes pour boisson ordinaire, deux pots, dont l'un d'infusion de tilleul, et l'autre de limonade vineuse.

Ce nouveau mode de traitement parut d'abord être suivi de quelques succès; le lendemain, en effet, l'abattement était moins grand ; la langue avait un peu moins de sécheresse, et l'état de l'intelligence semblait meilleur. Mais cette apparence à'améiioration fut de peu de durée. Pendant les quatre jours suivants, bien que L même traitement fût continué, l'état adynamique ne cessa de faire des progrès. La langue et les dents se couvrirent de croûtes noires; le délire fut continuel. Entièrement étrangère à tout ce qui se passait autour d'elle, la malade prononçait de temps en temps quelques paroles inintelligibles; bientôt elle tomba dans un coma profond au milieu duquel elle succomba.

MALADIES DE L'ABDOMEPî. 28*!?

OUVERTURE DU CADAVRE

Leî méninges n'étaient point injectées; la substance cérébrale était pâle; les ventricules ne contenaient que fort peu de sérosité.

Les organes thoraciques n'offrirent à noter qu'un engouement considérable des deux poumons à leur partie postérieure. Du sang, en partie liquide, en partie coagulé, était contenu dans les cavités du cœur.

L'estomac présentait à gauche du cardia , dans un espace qu'aurait pu occuper à peine une pièce de cinq francs, un léger pointillé rouge. Partout ailleurs la membrane muqueuse gastrique était pâle, et avait une bonne consistance. Le duodénum avait une teinte ardoisée. Dans tout le reste de l'intestin, nous ne trouvâmes autre chose -que quelques arborisations disséminées, qui ne troublaient point la transparence de la muqueuse, et qui avaient leur siège au-dessous d'elle.

La rate était d'un bon tiers plus volumineuse que de coutume, et très-molle; un léger fdet d'eau, versé sur elle, suffit pour la réduire promptement à son parenchyme fibreux.

Le foie, assez pâle, n'offrit d'ailleurs rien de remarquable.

L'utérus dépassait encore de trois travers de doigt le bord supérieur du pubis. Sa cavité , plus ample que de coutume, était remplie d'un mucus puriforme, blanc en certains points, rougeâtre dans d'autres. La membrane qui tapisse les parois de cette cavité était d'un rouge intense, et couverte, en quelques endroits , d'une couche blanchâtre , comme couenneuse. Le tissu même de l'utérus , ordinairement si dur, avait acquis une friabiUté telle qu'il se brisait sous le doigt qui le pressait, de sorte que celui-ci s'y enfonçait comme dans une sorte de

288 CLINIQIE MÉDICALE.

pulpe. Ce tissu était partout d'un rouge livide : nulle part nous n'y rencontrâmes la moindre apparence de pus. Nous n'en découvrîmes pas en particulier la moindre trace dans les sinus.

L'ovaire droit était plus volumineux, plus rouge et plus friable que le gauche. Il ne contenait pas de pus.

Un liquide séro-purulent était épanché dans l'excavation du bassin, et des fausses membranes blanchâtres recouvraient les deux faces de l'utérus.

Les artères , les veines , les vaisseaux Ijmphatiques et leurs gangUons furent examinés avec soin; nous n'y découvrîmes aucune lésion.

Voilà encore un cas où les accidents typhoïdes ont un tout autre point de départ que dans les cas précédents : c'est ici l'utérus dont l'inflammation porte au sein du système nerveux un désordre tout particulier qui produit l'état ataxo-adynamique. Les conditions particuUères dans lesquelles se trouve la femme pendant et après l'accouchement, lorsque surtout elle a éprouvé des chagrins ou de la misère, nous semblent éminemment propres à favoriser le développement de cet état.

Cette observation prouve d'ailleurs que l'existence d une phlébite utérine n'est pas indispensable, comme le croient quelques personnes, à la production des accidents typhoïdes chez les femmes atteintes du métrite puerpérale. Nous pouvons même dire ici que sur un assez grand nombre de cas de ce genre que nous avons observés à l'hospice de la Maternité, il n'y en a eu que très-peu dans lesquels nous avons constaté l'existence d'une phlébite. Voici toutefois un cas dans lequel l'inflammation des veines a eu très-vraisemblablement une grande part à la production des symptômes typhoïdes.

LXI« OBSERVAïIOi\ (1).

Gangrène de la lèvre inférieure. Pus dans les veines. Abcès dans les poumons. Mollesse de la rate. Symptômes adynamiques; langue sèche et noire.

Une femme ^ âgée de trente-neuf ans^ portière, est amenée à la Charité, le dimanche 16 août dans la soirée. Elle présente une eschare gangreneuse à la lèvre inférieure. Voici les renseignements recueillis , tant de la maladie elle-même , que de MM. Piédagnel et Mérat, qui l'ont soignée avant son entrée dans l'hôpital.

Cette femme , qui se portait bien et qui même allaitait un enfant depuis dix-huit mois , se promenait le dimanche précédent aux Champs-Elysées, lorsqu'elle fut piquée à la lèvre inférieure par une mouche. Elle certifie positivement ce fait; mais elle ne peut dire quelle espèce de mouche l'a piquée. La lèvTe se tuméfie jusqu'au mardi, où M. Piédagnel est appelé. Il fait appliquer des fomentations et des sangsues. Il observe lui-même! à la lèvre une marque triangulaire blanche, semblable à la morsure des sangsues. La tuméfaction s'accroît; M. Mérat est appelé le vendredi: il conseille la cautérisation ; elle est pratiquée avec la potasse caustique. Dans la nuit, du délire se déclare. Enfin , la malade est transportée à la Charité. Un , la tuméfaction n'ayant pas cessé de gagner, le pouls étant rapide et faible , on se décide à une nouvelle cautérisation avec la potasse caustique, après avoir préliminairement fendu l'eschare. [Décoction de quinquina.)

(1) Recueillie par M. Littré, et publiée dans le Journal hebdomadaire. I 19

290 CLÎNIOLE MÉDICALE.

Le 17, eschare h la lèvre inférieure, large d'un pouce, soulevée par du pus: gonflement indolent des deux joues, surtout à droite du menton, du cou, et même du haut de la poitrine. Rougeur violacée qui disparaît par la pression ; point de cercle inflammatoire qui indique une élimination de la gangrène ; le gonflement est plutôt œdémateux que rénitent. Faiblesse, anxiété, pouls fréquent , vif et peu fort. Plus de délire ; point de céphalalgie ; soif vive ; point de chaleur à la peau ; ventre souple, indolent; un peu de dévoiement; sonoréité égale des deux côtés de la poitrine , mais râle muqueux à gauche ; difficulté d'expectorer à cause des viscosités des crachats. {Trente sangsues au cou ; iimonade vineuse ; trois demi-iave^ ments avec ia décoction de quinquina et six gros de cam,' phre. )

A midi, le sang a coulé abondamment. Pouls plus fréquent et plus petit que le matin ; grande anxiété de la malade : gonflement plus considérable.

Le soir, la malade refuse de boire ; elle est dans une anxiété inexprimable ; elle étouffe ; elle veut à chaque instant se jeter en bas de son lit; elle demande qu'on ne la laisse pas mourir. Sa gorge et sa bouche sont remplies d'un mucus filant et tenace dont elle ne peut se débarrasser.

Le 18, délire toute la nuit; le gonflement a fait quelques progrès vers la poitrine ; la langue paraît sèche et noire au fond de la bouche. Pouls misérable.

Mort à une heure après midi.

OUVERTURE DU CADAVRE

L' eschare fendue , on trouve qu'elle renferme du pus audessous d'elle et qu'elle comprend presque toute l'épaisseur

de la lèvre inférieure. Quand on coupe les tissus ^ on rencontre une foule de petits foyers plus ou moins grands; quelquefois le pus semble sourdre de l'orifice béant de petits vaisseaux. En examinant de plus près , on reconnaît que la veine faciale droite est gonflée outre mesure^ et qu'elle contient dans certains endroits du pus, dans d'autres une sanie rougeâtre, qu'elle est épaissie, rouge ; et ces diverses altérations , tant du vaisseau que du liquide contenu , s'étendent jusqu'au grand angle de l'œil et dans la veine faciale droite ; les mêmes lésions se trouvent dans la veine faciale gauche ; mais elles s'élèvent moins haut; si l'on presse les petites veines afférentes qui s'ouvrent dans ces vaisseaux, on en fait sortir du pus. La veine jugulaire droite en est remplie; elle est épaissie et rouge dans toute son étendue. Une veine thyroïdienne gauche est dans le même état. La jugulaire gauche est dans l'état ordinaire. Au reste, toutes les grosses veines supérieures sont distendues par des caillots sanguins.

Un abcès qu'on n'avait pas soupçonné est trouvé entre le grand et le petit pectoral du côté droit ïl ne communique pas avec les foyers de la face.

Le cerveau est dans l'état ordinaire, sauf un peu d'injection.

La plèvre gauche est enflammée : on y trouve un petit épanchement purulent; des pseudo-membranes molles et récentes tapissent le poumon et le font adhérer aux côtes. Dans certains endroits où la plèvre viscérale est soulevée par des abcès du poumon, il ne s'est pas formé de pseudo-membranes; et comme tout autour il s'en est développé , on dirait un ulcère de la plèvre, d'autant plus que ces points ont une couleur d'un gris sale.

Le poumon gauche présente une très-grande quantité d'abcès à différents états. On en trouve dans tous ses lobes, mais

surtout à la partie supérieure dans le milieu de son parenchyme, et immédiatement sous la plèvre. Les uns n'offrent encore qu'une masse sanguine: dans d'autres, du pus se mêle déjà au sang; dans d'autres, enfin, c'est du pus seul qu'on rencontre. D'ailleurs ces derniers offrent tantôt du pus blanc et bien lié , et tantôt du pus rougeâtre , sanieux , semblable au liquide trouvé dans quelques veines. Le poumon droit offre d'anciennes adhérences. Quelques abcès semblables aux précédents s'y trouvent en très-petit nombre.

Les veines pulmonaires sont disséquées ; elles n'offrent rien de particulier, aussi loin qu'on peut les suivre. En quelques points leurs parois sont soulevées par de très-petits abcès qui font saillie dans leurs cavités.

Les bronches sont rouges et remplies de mucosités.

Le cœur est volumineux; les cavités droites contiennent des caillots fibrineux qui n'ont rien de particulier.

L'estomac, le foie et les reins sont sains.

La rate est ramollie partiellement et se réduit en un putrilage semblable à la sanie des veines,

L'utérus est volumineux, il contient un caillot de sang. (Cette femme avait ses règles. )

Les ovaires sont gros et aplatis. Le droit offre un corps jaune très-bien développé, et au milieu une petite masse sanguine.

La vessie est très-distendue par l'urine, saine du reste.

Cette observation est T analogue de beaucoup d'autres dont les salles de chirurgie de nos hôpitaux nous offrent de nombreux exemples. Lh, il n'est pas rare de voir, à la suite d'opérations plus ou moins graves , les malades succomber avec ces mêmes symptômes al-axo-adynamiques dont les observa-

lions précédentes nous ont fourni des exemples si variés ; de plus on voit assez souvent chez eux une teinte jaune se répandre sur toute la peau. A l'ouvertiu^e de leur corps, on trouve les veines qui partent du lieu où s'est faite l'opération, enflammées et pleines de pus ; on peut suivre plus ou moins loin des traces de cette phlébite, et en même temps l'on trouve des collections de pus dans une foule de parties diverses , comme les poumons, le cerveau, le foie, la rate ; on en rencontre également dans les articulations , et dans un grand nombre de points du tissu cellulaire.

Jusqu'à présent nous n'avons vu les accidents t5T3hoïdes se développer qu'à propos de maladies aiguës qui avaient , en quelque sorte, saisi brusquement l'économie. Mais ce n'est pas tout , et il peut arriver aussi que ces accidents marquent la terminaison d'un certain nombre d'affections chroniques qui peu à peu ont appauvri le sang et épuisé l'innervation. L'état t5q)hoïde qui survient alors n'est que l'expression dernière de cette influence lentement exercée : ainsi succombent un certain nombre d'individus atteints des lésions organiques les plus variées ; ainsi meurent encore plusieurs vieillards restés hémiplégiques à la suite d'une attaque d'apoplexie. Nous ne citerons ici qu'un exemple de ce genre, remarquable sous plusieurs autres rapports.

LX!!*^ OBSERVATIOl^.

Symptômes de fièvre adynamique chez une femme qui, plusieurs mois auparavant, avait subi l'amputation d'un sein cancéreux, Masses cancéreuses dans plusieurs organes.

Une femme, âgée de quarante-sept ans, entra à l'hôpital de la Charité dans l'état suivant:

S9/i CLINIQUE MÉDICALE.

Prostration considérable; état obtus de l'intellignce , et bientôt délire complet ; face pûle, comme plombée. Lèvres et dents fuligineuses; langue très-sèche , et couverte de croûtes noires ; un peu de ballonnement du ventre ; pas de diarrhée. Pouls petit et très-fréquent ; tremblement des membres supérieurs, dès que la malade leur imprime quelque mouvement ; soubresauts de tendons.

Cette femme avait commencé h s'aliter quinze jOui's environ avant d'entrer à l'hôpital, et elle était arrivée peu i\ peu îi l'état que nous venons de décrire. Quelques toniques furent administrés sans aUcuii succès. La prostration augmenta de plus en plus ; une eschare considérable se forma au sacrum, et la malade succomba dix jours environ après son entrée.