CAS DE PALEUR

Ces résultats nous conduisent à poser la loi suivante :

La fréquence des cas où l'on rencontre de la rougeur à la surface interne du cœur ou des vaisseaux est proportionnelle à la durée du temps écoulé depuis l'instant de la mort jusqu'à celui où a lieu l'ouverture du corps (1).

Combinant cette loi avec les précédentes , nous arrivons à établir que, quels qu'aient été et la maladie et le genre de mort, les rougeurs vasculaires se rencontrent d'autant plus fréquemment sur les cadavres, qu'on en pratique l'ouverture sous l'influence d'une température plus élevée, et au bout d'un temps plus long après la mort.

Toutefois, ces deux conditions, qui n'agissent qu'en favorisant le développement de la putréfaction, sont-elles les seules qui produisent la coloration rouge du cœur et des vaisseaux? Non, sans doute; car, d'une part, nous trouvons cette coloration sur deux cadavres ouverts seulement dix heures après la mort pendant les mois de mars et de décembre ; nous la retrouvons

(1) Par cette loi nous pouvons nous rendre parfaitement raison du trèspetit nombre de fois oii, dans les soixante-cinq observations de ce recueil, nous avons constaté de la rougeur à la surface interne du cœur ou des vaisseaux. Appréciant toute l'importance de pratiquer les autopsies à l'époque la moins éloignée possible de celle où la mort a eu lieu, nous ouvrions très-rarement les cadavres après vingt-quatre heures de mort, et bien souvent l'autopsie avait lieu avant ce nombre d'heures,

sur un autre cadavre ouvert quinze heures après la mort pendant l'hiver. D'une autre part^ nous voyons cette même coloration rouge manquer sur un cadavre ouvert quarante-trois heures après la mort pendant le mois de juin , et sur deux autres ouverts au bout de trente-six heures de décès^ à la vérité pendant les mois de novembre et de janvier.

Comment nous rendrons-nous compte de ces cas? Dironsnous que la rougeur, cadavérique dans les uns, ne l'est plus dans les autres, et qu'alors il faut la considérer comme ayant existé pendant la vie, et étant de nature inflammatoire ? Nous ne saurions admettre une pareille distinction; mais nous croyons que, suivant la nature de la maladie à laquelle ont succombé les individus, suivant leur genre de mort, la putréfaction peut commencer à des époques très-variables, et qu'il est tel cas où les phénomènes qui la révèlent pourront se manifester très-peu d'heures après la mort. Notre observation lxiii en est un exemple frappant. Un de ces phénomènes est la séparation spontanée des éléments du sang, le retour de ce sang à l'état liquide, et l'imbibition des parties solides avec lesquelles ce sang liquéfié se trouve en contact.

Ainsi donc, pendant l'hiver et à une époque très-peu éloignée de celle où la mort a eu lieu, il peut arriver qu'on trouve les vaisseaux colorés , soit qu'en même temps le sang qu'ils contiennent soit ou non devenu liquide. Ce n'est encore là qu'un phénomène cadavérique, mais dû aux conditions spéciales dans lesquelles la nature de la maladie a livré le sujet aux lois physiques, dans le moment où la vie chez lui s'est éteinte.

Quant aux cas très-peu nombreux dans lesquels, malgré le long espace de temps écoulé depuis la mort, les vaisseaux ont été trouvés blancs, il faut admettre, pour s'en rendre compte, une disposition inverse de la précédente, en vertu de laquelle

MAUDIES DE L'ABfiOMEîiï, ô6a

la putréfaction, loin d'être avancée^ se trouve au contraire retardée.

Du reste, le phénomène cadavérique de la coloration vasculaire n'est pas le seul qui dépende ainsi en partie des circonstances, soit physiques, soit organiques, au milieu desquelles la vie s'est éteinte. Combien, par exemple, n'observe-t-on pas de variétés, suivant les individus, dans la coloration des intestins par la bile, dans la présence d'épanchements séreux ou sanguinolents au sein de diverses cavités, etc. (1) !

De tout ce qui vient d'être dit, nous tirerons les corollaires suivants :

1° La teinte rouge que présente parfois la surface interne du cœur et des vaisseaux chez les individus qui ont été atteints de fièvres continues, ne joue aucun rôle dans la production de quelques-unes de ces fièvres ; elle ne concourt même à la production d'aucun de leurs symptômes ;

2" Cette teinte rouge se trouve indiiiéremment à la suite de toutes les maladies, après celles qui ont été accompagnées de fièvre, comme après celles qui ont été sans fièvre;

3° Elle doit être considérée comme un phénomène cadavérique, dont la production plus ou moins rapide dépend de certaines conditions, qui toutes peuvent se résoudre en une seule, savoir : la tendance plus ou moins rapide du cadavre à la putréfaction.

Le. sang, contenu dans le cœur et dans les vaisseaux des individus morts de fiè\Tes continues graves, a particulièrement fixé l'attention dans ces derniers temps. On a dit qu'à la suite

(d) Par ces différents faits pourra se trouver confirmée la loi établie par M. Dutrochet, en vertu de laquelle Yexosmose tend à remplacer l'endosmose. toutes les fois qu'un liquide contenu dans une cavité commence à se putréfier.

56Zi CLINIQUE MÉDICALE.

de ces maladies on le trouvait le plus ordinairement altéré; tantôt, a-t-on dit, les caillots qu'il présente sont remarquables par leur extrême mollesse ; tantôt ces caillots mêmes n'existent pas ; la fibrine ne se montre plus que sous la forme de petits fragments sans cohésion qui nagent épars au milieu d'une sérosité rougeâtre ; tantôt enfin ces fragments fibrineux disparaissent eux-mêmes, et le sang ne présente plus partout qu'une masse complètement liquide, soit d'un noir foncé, soit d'une teinte rose claire, et ressemblant, dans ce dernier cas, à de l'eau qu'on aurait étendue d'une petite quantité d'une matière colorante rouge (1).

Nous avons effectivement rencontré ces différents aspects du sang sur plusieurs cadavres d'individus morts avec les symptômes des fièvres graves (obs. vin, xi, xv, xvn , xxx, xxxi, xxxn, XXXV, XL, xLiv, Lxm). Chez le sujet de l'obs. xvn, le cœur contenait des caillots semblables à ceux qu'on trouve le plus ordinairement sur les cadavres ; mais le liquide contenu dans l'aorte ne ressemblait plus à du sang : c'était une matière couleur lie de vin, comme sanieuse en quelques endroits, assez semblable au liquide mal élaboré de certains abcès froids.

Mais, chez beaucoup d'autres sujets, qui, pendant la vie, avaient présenté cependant des symptômes semblables aux précédents , nous n'avons trouvé rien de semblable : le sang, examiné soit dans le cœur, soit dans les vaisseaux, avait l'aspect qu'il offre sur la plupart des cadavres ; il était constitué par un caillot plus ou moins consistant, dépouillé ou non de matière colorante.

Que si maintenant nous recherchons quels sont les différents

(1) Voyez, sur les différentes altérations du sang, notre Précis d'Analomle patholo;;i(]iic»

MALADIES DE L'ABDOMEîN. 565

aspects que présente le sang sur les cadavres d'individus morts d'autres maladies que de fièvres graves, nous trouverons aussi que dans ces maladies, quelle qu'ait été leur nature , le cœur et les vaisseaux contiennent parfois un sang liquide, dissous, etc. , comme le sang de quelques fièvres graves, et nous croyons que si le nombre des cas où le sang a présenté cet aspect parait être plus considérable dans les fièvres graves que dans les autres maladies, c'est que dans les fièvres l'attention a été plus particulièrement fixée sur ce point.

Pour nous, nous dirons que depuis cjue nous nous sommes appliqué à examiner le sang sur tous les cadavres, nous l'avons rencontré bien des fois à l'état liquide dans toute espèce de maladie, et, pour ne parler que des observations citées dans ce volume , nous rappellerons que tel était l'état du sang chez l'individu affecté de tétanos, qui fait le sujet de l'observation xin.

Ainsi donc, dans les fièvres continues, les cas dans lesquels on trouve le sang altéré d'une manière appréciable ne sont pas plus nombreux que ceux où le sang présente ce qui est pour nous son état normal ; les cas de fièvres où ce liquide paraît altéré ne diffèrent en rien par les symptômes des cas où il ne semble pas l'être ; et enfin de semblables altérations du sang s'observent à la suite d'autres maladies qui ne ressemblent en rien aux fièvres graves.

Parmi les cas où l'on trouve le sang liquide dans les vaisseaux, il en est un certain nombre dans lesquels cette liquidité coïncide avec différents signes de putréfaction. Alors, on trouve en même temps les parois du cœur ramollies , et une teinte rouge en colore la surface interne, ainsi que celle des vaisseaux ; cette liquidité du sang, se rencontre aussi plus fréquemment ^ lorsqu'on ouvre les cadavres pendant une température élevée et long-temps après la mort. Cependant, il est d'autres cas où

il n'en est pas ainsi; alors, il faut bien admettre que des causes inlie'rentes au sujet lui-même ont empêché le sang de se coaguler sur le cadavre, ou, après qu'il s'est coagulé, ont hâté son retour à l'état liquide. Il nous est cpielquefois arrivé de trouver blanche la surface interne des vaisseaux, malgré l'état liquide du sang qui était en contact avec elle. Mais il nous paraît vraisemblable que dans les cas de ce genre , le vaisseau eût été trouvé coloré, si l'ouverture du cadavre eût été faite plus tard.

Si, relativement à l'état du sang des individus morts de fièvres continues, nous rapprochons nos observations de celles de quelques autres auteurs, nous trouverons qu'ils ont obtenu des résultats semblables aux nôtres. Ainsi , dans les observations sur la fièvre entéro-mésentérique publiées par MM. Petit et Serres, il n'est pas question de la liquidité du sang, bien que, dans toutes ces observations, l'état du cœur soit noté avec soin.- M. Trousseau n'a pas non plus signalé cette liquidité dans les observations de dothinentérite qu'il a publiées. M. Bouillaud , qui admet d'une manière générale que dans les fièvres graves on trouve le sang liquide et dissous , n'a cependant rencontré cet état du sang que dans trois cas , sur quinze cas de fièvres putrides qui sont consignés dans son ouvrage. Parmi le cinquante-quatre observations de M. Louis, il n'y en a que trois où il soit question de la liquidité du sang, et l'exactitude bien connue de ce médecin nous donne la garantie que s'il eût rencontré plus souvent cet état liquide du sang, il n'eût pas manqué de le noter.

Nous croyons donc pouvoir établir que, dans l'état actuel de la science , le rôle qu'on attribue au sang dans la production d'un certain nombre de fièvres graves, peut être beaucoup plus prouvé , soit par la nature des influences extérieures qui ont agi sur les individus, soit quelquefois par la nature des

symptômes eux-mêmes , que par l'existence des altérations que Tanatomie a pu découvrir dans le sang. Ne compromettons pas de nouveau la cause de l'humorisme en demandant aux faits qui sont de son domaine plus qu'ils ne peuvent encore donner (1).

La rate^ dont nous parlerons ici comme d'une dépendance probable de l'appareil circulatoire, est une des parties dont l'altération nous a paru être la plus fréquente chez les individus morts à la suite de fièvres continues. Dans la très-grande majorité des cas, nous l'avons trouvée à la fois notablement augmentée de volume , et singulièrement ramollie. En la pressant légèrement sous un filet d'eau, on en faisait sortir en trèsgrande quantité une matière semblable à de la lie de vin , et , en réduisant ainsi la rate à son parenchyme qui n'était pas altéré, on lui redonnait son volume accoutumé. Son accroissement de dimensions dépendait donc uniquement de ce que la matière contenue dans ses cellules y était en plus grande quantité que de coutume ; comme son ramollissement tenait à la diminution de consistance de cette même matière.

Dans un seul cas , la rate , aussi molle que dans les cas précédents, avait en même temps un petit volume (obs. xli).

Dans un autre cas , la rate était à la fois très-petite et trèsdense (obs. xxxi).

Quelquefois enfin nous avons trouvé la rate avec les conditions de volume et de consistance qui constituent pour nous son état normal [yoy&z surtout les obs. xxv, xxvn, XLVin).

Ainsi les altérations fort remarquables dont la rate est le

(4) N'oublions pas toutefois que les expérimentateurs, qui ont injecté des substances putrides dans les veines des animaux , disent avoir rencontré le sang liquide.

siège dans les fièvres continues sont à peu près aussi fréquentes que le sont dans ces maladies les altérations intestinales; mais elles ne sont pas plus constantes que ces dernières, quelle que soit leur fréquence extrême.

La lésion la plus ordinaire que présente la rate dans les fièvres continues, c'est-à-dire l'augmentation de son volume avec ramollissement de son tissu , n'est pas liée à l'existence de la dothinenthérite. Nous l'avons effectivement rencontrée sans qu'il y eût dans l'intestin aucune trace d'affection des follicules, mais seulement un érythème intestinal (obs. xliv). Dans un autre cas de ce genre, elle était encore molle, mais petite (obs. xli).

Nous avons également observé l'augmentation de volume de la rate , avec ramollissement de son tissu , dans beaucoup d'autres cas où le tube digestif était parfaitement sain , et où les symptômes typhoïdes avaient leur point de départ ailleurs. Presque toutes les observations consignées dans l'article m du chapitre I , déposent en faveur de cette assertion.

D'un autre côté, les observations xxv etxxvn nous ont montré la rate à son état normal, bien que l'intestin grêle fût ulcéré, et que la membrane muqueuse de l'estomac fût rouge dans un cas, brune dans l'autre.

Le ramollissement de la rate avec augmentation de son volume n'est pas non plus lié à certains états du sang. Quel que fût l'aspect de celui-ci, nous avons rencontré la même lésion dans la rate.

Cette lésion se forme d'ailleurs dès les premiers temps de la maladie : ainsi M. Louis a trouvé la rate molle et volumineuse chez deux sujets dont l'un était mort le huitième jour de la maladie, et l'autre le dixième. Nous avons aussi constaté l'existence de cette lésion chez un individu mort le onzième jour (obs. m). D'une autre part, nous l'avons également re-

trouvée chez des individus morts à toutes les périodes de la maladie, et jusqu'au quarante-sixième jour (obs. xv). Il paraîtrait résulter des recherches de M. Louis que Ton trouverait plus souvent la rate volumineuse et molle chez des sujets qui succombent avant le trentième jour que'chez ceux qui meurent après cette époque.

Du reste ce n'est pas seulement chez les individus qui meurent de fièvres graves , avec ou sans altération des voies digestives, qu'on trouve la rate beaucoup plus molle que ne semble le comporter son état normal. Nous avons retrouvé cette même mollesse portée au dernier degré sur des cadavres d'individus morts des maladies les plus différentes , avec fièvre ou sans fièvre, et chez lesquels d'ailleurs aucun symptômes particulier n'avait révélé le ramollissement de la rate (1). Mais ce qui nous semble bien démontré, c'est que, dans aucune maladie aussi souvent que dans les fièvres continues, on ne trouve

(1) Nous avons trouvé ce ramollissement de la rate porté à un haut degré chez un scorbutique dont nous avons ouvert le cadavre à la Pitié, il y a environ un an. Nous transcrirons ici les détails de cette ouverture.

Le cerveau était généralement mou, de la sérosité distendait les ventricules, et la voûte à trois piliers était réduite en une bouillie blanchâtre vers sa partie moyenne.

Une énorme quantité de sérosité spumeuse et incolore engorgeait les poumons.

Le cœur avait son volume et sa consistance ordinaire. Il contenait dans ses cavités des caillots fibrineux denses. Cependant, le sang liquide, qui entourait ces caillots, oiFrait, comme suspendus au milieu de lui, une foule de petits grumeaux noirs que nous comparâmes à de petits fragments de suie. Un sang liquide et d'un noir foncé remplissait l'aorte.

Le tube digestif ne présentait à noter qu'un développement assez considérable des follicules de Brunner.

La rate avait au moins deux fois son volume ordinaire ; à l'extérieur, elle

cet organe ramolli ; dans aucune surtout on ne le trouve aussi fréquemment augmenté de volume.

Dans Tétat actuel de la science , nous ne pourrions faire d'ailleurs que de pures conjectures sur la cause qui^ dans les fièvres continues , diminue ainsi la consistance normale de la rate en même temps qu'elle en augmente le volume. Nous ne pouvons pas dire davantage quelle est la nature de cette lésion. Nous rappellerons seulement que le docteur Bailly en a également constaté l'existence chez des individus morts pendant l'accès de fièvres intermittentes pernicieuses^ quels qu'eussent été les symptômes prédominants de cette fièvre. Nous ferons enfin remarquer qu'une lésion aussi fréquente ne saurait être perdue de vue, toutes les fois qu'on cherchera à remonter aux causes et à la nature des fièvres.

Le médecin que nous venons de citer a publié plusieurs cas relatifs à des fièvres intermittentes pernicieuses , où le ramollissement de la rate avait été porté à un point tel que cet organe s'était déchiré. Nous avons observé une seule fois cette

était molle et comme fluctuante. A peine l'eut-on incisée, qu'on vit s'en écouler une sorte de lie rou^eâtre ; par une légère pression nous la vidâmes complètement; puis en la plaçant sous un filet d'eau, nous la réduisîmes à son parenchyme fibreux, qui et ait intact.

Le foie ne nous offrit rien autre chose qu'un développement remarquable des circonvolutions de sa substance blanche.

De nombreux épanchements de sang existaient dans l'épaisseur des muscles des membres, et pénétraient jusqu'aux os. En plusieurs points le périoste était séparé de la substance osseuse par ce même sang épanché. Les os euxmêmes en étaient comme imprégnés, et leur tissu se brisait avec une remarquable facilité.

L'individu qui fait le sujet de cette observation avait eu toute la peau couverte de pétéchies et d'ecchymoses; vers la fin de sa vie, il avait été pris d'une oppression considérable, par les progrès de laquelle il succomba.

MALADIES DE t' ABDOMEN. 571

rupture spoiitauée de la rate chez uu individu atteint d'une entérite folliculeuse avec symptômes typhoïdes. Cet homme^ âgé de vingt-cinq ans^ mourut à la Pitié après neuf à dix jours de maladie : on remarqua que peu d'heures avant de mourir il était tombé dans un affaissement subit ; la veille , au milieu de son délire, il était tombé de son lit sur le carreau.

Nous trouvâmes plusieurs livres d'un sang noir liquide épanché dans le péritoine : nous cherchâmes sur-le-champ si quelques gros vaisseaux ne s'étaient pas rompus; nous ne découvrîmes d'altération dans aucun ; mais la rate présentait sur sa face externe deux déchirures oblongues, à travers lesquelles le sang contenu dans cet organe nous parut s'en être échappé pour aller remplir le péritoine. Cette rate , très-volmnineuse , se réduisait en une véritable bouillie noire par la pression la plus légère. Nous comptâmes dans l'intestin quarante plaques elleptiques qui faisaient toutes saillie au dessus du niveau de la membrane muqueuse; une seule commençait à s'ulcérer. Entre elles, la muqueuse pâle était parsemée d'un grand nombre de cryptes solitaires très-développés. Ces mêmes cryptes existaient dans le gros intestin. La membrane ^ muqueuse de l'estomac olTrait un pointillé rouge vif dans toute l'étendue de son grand cul-de-sac; partout où elle était rouge, elle était ramollie.

§ II. LÉSIONS DE l'appareil CIRCULATOIRE OBSERVÉES PENDANT LA VIE.

Les désordres fonctionnels de l'appareil circulatoire généralement compris sous le terme générique de fièvre , seront mieux étudiés et mieux connus, si, comme déjà nous l'avons fait ailleurs pour le mot inflammation (1), nous envisageons

(1) Précis d'Anatomie pathbgique.

isolément chacun des phénomènes qui concourent avec d'autres à la production de l'état complexe et indéterminé qu'on appelle fièvre.

Les battements du cœur ne nous ont présenté autre chose chez nos malades que divers degrés de fréquence et de force , toujours en rapport avec les degrés de fréquence et de force du pouls.

Les battements artériels nous présentent à étudier : 1° leur énergie ; 2° leur fréquence ; 3° leur régularité.

Rien n'a été plus variable chez nos malades que la force du pouls. Quelquefois, dès les premiers temps de l'affection, il était petit, misérable, très-facilement dépressible. D'autres fois il conservait jusqu'à la mort une grande résistance , et il donnait au doigt qui le pressait une sensation de plénitude. Nous avons vu chez quelques-uns de nos malades, la vie cesser, lorsque les battements de l'artère avaient encore une grande énergie. Chez beaucoup d'individus, le pouls n'était ni plus fort ni plus faible que dans l'état habituel de santé. En général assez fort et assez plein au commencement de la maladie , il devenait de plus en plus débile et dépressible , à mesure que les symptômes adynamiques se prononçaient. Toutefois , dans un assez grand nombre de cas, l'énergie des battements artériels contrastait d'une manière remarquable avec l'état de prostration dans lequel semblaient tombés les malades. Chez plusieurs, le pouls, très-faible à certaines époques de la journée, se relevait et acquérait beaucoup de force , particulièrement vers le soir.

La fréquence du pouls s'est trouvée augmentée dans la trèsgrande majorité des cas; elle était généralement plus considérable le soir. Lorsque cette fréquence est telle qu'il n'y a pas plus de quatre-vingt-quinze à cent vingt pulsations par minute, ce signe, isolément considéré , doit engager à porter

un pronostic favorable. Ce pronostic devient, au contraire, très-grave, si les battements artériels s'élèvent à plus de cent quarante par minute , et si surtout leur fréquence n'a pas diminué ou a augmenté à la suite de plusieurs émissions sanguines.

Chez le plus grand nombre de nos malades, le pouls n'acquit de fréquence qu'un temps plus ou moins long après que leur santé eut commencé à se déranger; tantôt l'accélération de la circulation était précédée d'un simple malaise général, sans désordre fonctionnel local bien appréciable ; tantôt , et ce cas était plus commun que le précédent, il y avait divers symptômes du côté des voies digestives, et spécialement de la diarrhée.

Chez d'autres malades, l'accélération de la circulation, accompagnée de l'élévation de température de la peau, précédait tout autre phénomène morbide, et bien vainement alors3 en n'interrogeant que les symptômes, aurait-on cherché, dans la souffrance de quelque organe, la cause de ce désordre de la circulation : ce mouvement fébrile persistait ainsi , isolé de tout autre désordre apparent, pendant vingt-quatre à cinquante heures; puis des désordres locaux survenaient, et presque toujours ils avaient lieu vers les voies digestives.

Chez d'autres, l'accélération de la circulation, avec accroissement delà chaleur de la peau, et sans autre désordre local apparent, persistait beaucoup plus long-temps, et, après avoir duré plusieurs jours , la fièvre cessait sans que nous eussions pu saisir dans l'économie d'autre lésion que cette fièvre ellemême. Toutefois nous n'oublierons pas que , dans quelques cas de ce genre qui se terminèrent par la mort, nous trouvâmes , dans l'intestin , des traces d'une affection aiguë <les follicules. En fut-il ainsi dans ces cas nombreux de fièvres légères, sans désordre local appréciable, et qui se terminèrent par

57Zi CLINIQUE MÉDICALE.

le retour à la santé^ soit spontanément et par le seul fait d^une médecine purement expectante , soit à la suite d'un ébranlement imprimé à l'économie ou par des vomitifs ou par des saignées? Nous ne voudrions certainement pas l'affirmer; et, dans ce cas, jusqu'à plus ample informé, n'est-il pas tout-àfait conforme au véritable esprit scientifique de donner une dénomination tirée des symptômes à une maladie dont le point de départ organique ne peut être souvent que soupçonné ou admis par une analogie qui n'est rien moins que rigoureuse, puisqu'il est Indubitable que les fièvres dites essentielles peuvent avoir leur siège ailleurs que dans le tube digestif?

Enfin, cbez plusieurs malades, nous avons vu tous les symptômes locaux disparaître , et cependant le mouvement fébrile persister encore pendant un certain nombre de jours. Toute lésion locale a-t-elle alors disparu, ou persiste-t-elle encore, mais ne se trahit-elle plus que par le trouble de la circulation ? Nous admettrions plus volontiers cette seconde hypothèse; et, pour lui donner quelque poids , nous rappellerions ces cas de pneumonie qui, eux aussi, à une certaine période de leur existence, ne s'annoncent plus que par de la fièvre, tous les symptômes locaux ayant complètement disparu. Dans ces cas, avant qu'on ne sût percuter et ausculter la poitrine , on eût dit aussi que la fièvre survivait à la lésion pulmonaire ; et cependant, alors qu'il n'y a plus ni toux, ni dipsnée, ni expectoration, ni douleur thoracique, l'auscultation démontre que le poumon est loin d'être encore revenu à son état normal.

Il faut bien distinguer le cas dont nous venons de parler de celui où, après la disparition de tous les symptômes, l'on n'observe plus rien d'anormal qu'une simple fréquence du pouls, qui se lie bien souvent à l'état de convalescence, qu'on entretient en prolongeant trop long-temps la diète, et qui disparaît à mesure que l'individu se nourrit et reprend des forces.

Au lieu de s^être accélérés, les battements du cœur et des artères se sont ralentis d'une manière fort remarquable chez quelques-uns de nos malades; ou bien, au milieu des symptômes les plus graves, ils se sont à peine éloignés de leur état normal. Nous avons surtout observé cet état naturel du pouls, ou sa rareté, dans des cas où les symptômes nerveux prédominaient. Elle nous a servi, dans plusieurs cas, à distinguer une fiè\Te qui avait son point de départ dans l'encéphale, d'une autre dont le point de départ était dans le tube digestif. Toutefois, même dans ce dernier cas, et avec l'existence d'une dothinentérite, il peut arriver qu'on observe la rareté du pouls.

Du reste , la rareté du pouls , chez les individus atteints de fièvres graves, a été notée par beaucoup d'observateurs (1) , et ils l'ont généralement regardée comme étant d'un très-fâcheux augure. Mais ce qu'ils n'ont pas dit, et ce que nous avons plusieurs fois observé, c'est que certains individus, dont le pouls avait été fréquent pendant tout le cours de leur maladie , viennent à présenter une remarquable rareté du pouls à l'époque de leur convalescence. Un individu, entre autres, avait eu tous les symptômes de la fièvre dite adynamique. Au moment où il pouvait être regardé comme en pleine convalescence , le pouls , qui avait peu à peu perdu sa fréquence morbide, devint tout-à-coup d'une grande lenteur : pendant six jours il ne battit que trente-six à trente-huit fois par minute; il s'éleva ensuite à quarante, puis à cinquante pulsations; et lorsque l'individu quitta l'hôpital dans un très-bon état de santé , son pouls était revenu à battre soixante-dix à

(1) Sarcone [Histoire de l'épidémie de iVifl/?/gi) parle de plusiers malades dont le pouls préfeentait à peine quarante pulsations par minute.

soixante-douze fois par minute, ce qui était en rapport avec son âge et sa constitution.

Nous n'avons que très-rarement observé l'irrégularité du pouls ; dans les cas où elle avait lieu, nous n'avons pas vu que ce caractère du pouls exerçât quelque influence sur les autres symptômes, sur la marche de la maladie, sur sa gravité et sur sa terminaison. Dans un des cas où nous avons trouvé le pouls irrégulier, il y avait une grande quantité de vers dans le tube digestif. Un malade nous présenta une singulière anomalie : son pouls, irrégulier tant que l'affection fut légère, devint régulier à mesure que des symptômes graves se développèrent. Chez un autre, le pouls, après avoir présenté la plus grande régularité pendant tout le cours de la malade, devint irrégulier pendant la convalescence. Toutes les fois, du reste, que chez des individus atteints de fièvres continues nous avons trouvé le pouls irrégulier, nous avons été portés à soupçonner que cette irrégularité dépendait moins de la maladie actuelle que d'une lésion organique du cœur, et, en recherchant celle-ci, nous en avons souvent en pareil cas constaté l'existence.

Les modifications que le pouls éprouve dans sa fréquence entraînent presque toujours une modification dans la température de la peau.

Le plus souvent, dans les fièvres continues, l'augmentation de fréquence du pouls est accompagnée d'une augmentation de chaleur de la peau ; mais on n'observe pas toujours un rapport rigoureux entre l'accélération de la circulation et l'élévation de la température. La chaleur peut être très-forte dans des cas où la fréquence du pouls n'est que médiocre ; cette chaleur peut être au contraire à peine prononcée, dans d'autres cas où le pouls a acquis une extrême fréquence.

Plus souvent que dans aucune autre maladie, la chaleur un

peu forte de la peau coïncide, dans les fièvres graves, avec une aridité toute particulière de cette enveloppe. C'est surtout dans ces affections, qu'on observe à la peau cette chaleur acre, comme mordicante , dans laquelle parfois l'enveloppe cutanée ne peut être touchée quelques secondes de suite sans qu'on éprouve une sensation pénible, et même une véritable douleur.

Chez la plupart des malades, l'élévation de température de la peau s'est montrée plus considérable vers le soir.

Chez quelques-uns, ce qui nous frappait surtout, c'était une grande inégalité dans la distribution de la chaleur.

Chez d'autres, une même partie présentait en quelques heures les plus rapides alternatives d'un froid presque glacial et de la température la plus élevée.

L'élévation de température de la peau ne suit pas nécessairement toute irritation intestinale, quelque grave que soit celleci ; nous avons cité des cas de dothinentérites ayant eu une marche très-aiguë, et parvenues à la période d'ulcération lorsque la mort survenait, et dans lesquels cependant la température de la peau se conserva toujours à l'état normal. Nous en avons vu, entre autres, un exemple frappant chez la jeune fiile qui fait le sujet de l'obs. xxni. Chez elle, les intestins furent trouvés fortement ulcérés, et cependant ce ne fut que quarante-huit heures seulement avant la mort qu'elle présenta quelque chaleur h la peau. Cliez cette malade il y avait surtout prédominance des symptômes nerveux ; pendant la vie, tout semblait indiquer que le point de départ de l'affection avait été dans l'encéphale, ou plutôt dans ses enveloppes ; cependant ce ne fut que dans les intestins qu'on trouva quelque lésion. De ce fait, nous tirerons la conséquence que l'absence de la chaleur de la peau, chez un individu qui présente les symptômes de la fièvre dite ataxique^ n'est pas^ ainsi qu'on Ta L 37

dit, une raison suffisante pour affirmer que la maladie n'a pas eu son siège primitif dans les voies digestives.

Bien que, dans la plupart des cas, la chaleur de la peau disparaisse un certain nombre d'heures avant la mort, nous avons trouvé dans nos observations quelques individus chez lesquels la vie cessa à une époque où la température de la peau s'était maintenue très-élevée; nous en avons vu d'autres chez lesquels ce ne fut que dans les derniers jours de l'existence que la peau offrit quelque chaleur.

L'abaissement de température de la peau peut se montrer sous différentes formes et à diverses périodes de la maladie.

D'abord, chez plusieurs individus, le début de la maladie est marqué par cette sensation de refroidissement qui constitue le frisson. Au hout de quelques instants ou de quelques heures, la chaleur le remplace, et il ne se montre plus. Maïs bien souvent ce frisson initial manque complètement.

Soit que la maladie ait commencé par ce frisson, soit qu'il ne survienne qu'après quelques jours de malaise général, de céphalalgie, d'anorexie et même de diarrhée, soit enfin que la fièvre s'établisse, sans qu'aucun frisson en ait signalé l'invasion, il arrive, dans un certain nombre de cas, que, pendant le cours de la maladie, le frisson se manifeste d'une manière périodique, le plus ordinairement vers le soir, tantôt tous les jours, tantôt tous les deux jours seulement. Ce frisson est suivi d'une forte chaleur; et à celle-ci succède assez souvent, mais pas toujours, une sueur plus ou moins abondante. Ces accès p euvent ainsi se renouveler un certain nombre de fois, puis ils cessent, et la fièvre ne se montre plus que simplement continue. Nous avons vu ces accès disparaître à la suite de l'emploi des moyens les plus divers, tantôt des émissions sanguines, tantôt du quinquina, tantôt des vomitifs; nous les avons vus

d'autres fois disparaître spontanément, après que les malades avaient séjourné quelques jours à l'hôpital.

Chez la plupart de nos malades, nous n'avons vu aucun symptôme grave accompagner le retour de ces accès ; chez d'autres, ils ressemblaient à de véritables accès de fièvre pernicieuse. Dans un de ces cas, le retour de ces accès parut être prévenu par l' administration du quinquina en lavement; dans un autre cas, ce moyen ne lut pas employé, et la mort eut lieu après le troisième accès.

On observe , chez les individus atteints de fièvres graves, d'autres formes de refroidissement qui ne ressemblent plus au frisson d'un accès de fièvre. On voit alors, soit dans sa totalité, soit dans quelques points de son étendue, la peau perdre tout-à-coup sa chaleur, €t présenter un froid cadavérique, qui tantôt persiste jusqu'à la mort, et tantôt est suivi du rétablissement de la chaleur (i).

Nous avons vu quelques malades chez lesquels la fièvre continue avait été précédée par des accès de fièvre intermittente. Nous en avons vu d'autres chez lesquels une fièvre intermittente survint pendant la convalescence d'une rfièvre continue.

L'un de ces malades était une bonne d'enfants, âgée de seize

(1) Le refroidissement cadavérique de ia peau n'est pas constamment un signe infaillible de la mort. Nous avons eu récemment occasion d'observer un individu, atteint d'une affection chronique de Testomac, chez lequel, deux mois au moins avant la mort, la peau présenta trois ou quatre fois un refroidissement tel qu'il semblait que l'on touchait un cadavre. En même temps le pouls se perdait, la respiration devenait presque insensible ; le malade semblait agonisant. Cet état durait une vingtaine d'heures , puis la peau se réchauffait, la circulation se rétablissait, et l'individu était rendu à son état liâjjituel.

ans. Lorsqu'elle entra à la Charité, elle était atteinte d'une fièvre continue légère, qui céda à quelques jours de diète et de repos. Convalescente depuis peu de temps, elle ne reprenait pas ses forces ; sa face était d'une grande pâleur ; elle ressentait, par intervalles, des frissons passagers, suivis de chaleur, et jamais de sueur. Tantôt ces espèces d'accès ne se manifestaient que tous les quatre ou cinq jours, tantôt ils revenaient plusieurs fois dans le même jour. La malade resta dans cet état pendant trois semaines. Au bout de ce temps, elle eut six accès réguliers de fièvre tierce ; le retour du septième fut empêché par l'administration du quinquina. La malade ne tarda pas à sortir très-bien portante.

L'autre malade, convalescent d'une fièvre inflammatoire, se disposait à quitter l'hôpital, lorsque, sans cause connue, il fut pris d'une fièvre tierce bien caractérisée. Elle fut coupée par le quinquina, après le sixième accès.

Un troisième malade était également atteint d'une fièvre continue lorsqu'il entra à la Charité. Au bout de dix jours environ, le pouls n'étant plus que médiocrement fréquent, un violent frisson, suivi de chaleur et de sueur, eut lieu dans l'après-midi. Trois accès semblables reparurent les jours suivants sous le type tierce. Dans l'intervalle des accès, l'apyrexie était complète. Cette fièvre intermittente cessa spontanément au bout du quatrième accès (1).

(1) Depuis que ces lignes ont été imprimées dans nos éditions précédentes, nous avons observé quelques individus parvenus à une période déjà avancée d'une fièvre typhoïde ou entérite folliculeuse , chez lesquels le mouvement fébrile continu était interrompu par de véritables accès accompagnés des symptômes les plus graves. Ces accès revenaient sous le type tierce ou quotidien. Nousies avons enlevés à l'aide du sulfate de quinquina, que nous n'avons pas hésité à donner par la bouche, et nous n'avons pas eu lieu de nous en repentir.

MALADIES DE l' ABDOMEN. 581

Nous avons déjà vu l'aspect que présentait le sang après la mort^ soit dans le cœur, soit dans les vaisseaux. Résumons maintement ce que nous ont appris nos observations, relativement aux qualités que nous a présentées ce même sang tiré de la veine pendant la vie.

Sur un grand nombre de saignées où l'état du sang se trouve décrit, nous n'en trouvons que douze dans lesquelles le sang ait présenté une couenne, rarement épaisse et dense , le plus souvent mince et molle (obs. ix, xix, xxx, xlui, lviu, lxxxvh, c, cxii, cx^in, cxxi, cxxni, cxxvn, cxxx). Parmi les malades qui font le sujet de ces observations, deux (obs. cxvm et cxxi) ayant eu deux fois la veine ouverte , présentèrent un sang dépourvu de couenne à la première saignée , et un sang couenneux à la seconde. Chez l'un de ces malades, celui de l'observation cxvm, rien ne put expliquer cette différence de l'aspect du sang des deux saignées. Chez l'autre (obs. cxxi), la seconde saignée fut faite pour combattre une pneumonie survenue pendant la convalescence; mais, toutes les fois qu'il y eut complication de pneumonie, il n'y eut pas pour cela production d'une couenne. Ainsi, l'individu qui fait le sujet de la première observation fut saigné trois fois ; la troisième saignée , pratiquée pendant l'existence d'une pneumonie, ne fut pas plus couenneuse que les deux autres.

Chez beaucoup de malades , le caillot fut remarquable par sa grande mollesse et par son défaut complet de rétraction.

Chez quelques autres , le sang tiré de la veine offrit un aspect qui indiquait une altération plus prononcée de ce liquide. Ainsi, chez le sujet de l'obs. xtti, le sang resseïïiblait à de la gelée de groseille ; et c'est dans ce même cas qu'après la mort, l'aorte fut trouvée remplie par un sang tout particulier, sanieux, etc. , que nous avons décrit plus haut. Le sang n'était pas moins altéré chez un des sujets atteints de variole . dont

nous avons cité robservation : au-dessous d'une couenne fort épaisse, on ne trouvait plus de trace de caillot, mais seulement une sorte de lie , constituée par la fusion intime des différents éléments du sang. L'existence de la couenne inflammatoire avec un pareil état de dissolution du sang nous paraît dans ce cas fort remarquable. Chez le sujet de l'obs. cxvm, dont la deuxième saignée fut couenneuse , la première présenta un caillot sans cohésion, dont les fragments nageaient épars dans le sérum. Où ils tendaient à se dissoudre. Enfin , chez la femme qui fait le sujet de l'obs. xxii, le sang était très-séreux et très-peu chargé de matière colorante.

Voilà tout ce que nous a offert de particulier le sang tiré de la veine des individus atteints de fièvres continues légères ou graves. Observé pendant la vie , ce sang ne présente donc pas plus d'altération constante que le sang de ces mêmes malades observé après la mort. Les trois seuls cas dans lesquels nous ayons vu le sang réellement altéré n'ont offert, dans les symptômes , rien autre chose que ce qui avait lieu dans les autres cas ; mais , de plus , nous avons retrouvé des altérations semblables dans le sang d'individus atteints de toute autre maladie que de fièvres dites essentielles.

Du reste, depuis que les observations que contient ce volume ont été recueillies , nous avons eu bien souvent occasion de soumettre à un examen attentif le sang tiré de la veine d'individus atteints de toutes les variétés de fièvres dites essentielles. Tout ce que nous y avons constaté , c'est la rareté de la couenne et la mollesse assez grande du caillot. Quant à cette couenne elle-même, les causes qui, sur dix cas de fièvres continues , la produisent une fois et la font manquer neuf autres fois, ne nous paraissent pas pouvoir être saisies, si ce n'est lorsqu'il survient une complication de pneumonie , de pleurésie ou de rhumatisme.

M. Louis n'a trouvé non plus rien de particulier dans le sang tiré de la veine des individus atteints de fièvres typhoïdes ; comme nous, il n'a trouvé la couenne que dans un assez petit nombre de cas : treize fois sur quarante cas de saignée.

D'après ces faits, qui sont assez nombreux pour qu'on puisse leur accorder quelque valeur, nous n'accepterons qu'avec réserve d'autres faits, recueillis à diverses époques, d'où il résulterait que rien »'est plus commun que de trouver le sang altéré chez les individus que l'on saigne pendant le cours d'une fièvre grave. Nous répéterons ici ce que nous avons déjà établi comme conséquence de ces recherches sur le sang examiné après la mort : c'est que , si , dans ces maladies , il existe une altération dii sang, elle n'est point le plus souvent appréciable par nos sens (1).

APPAREÏL DE LA GîUGULATîON LYUSPHATIOUE.

Des diverses parties qui composent cet appareil, une seule nous a paru très-fréquemment lésée : ce sont les ganglions mésentériques. Toutes les fois que nous avons trouvé l'intestin exanthémateux ou ulcéré, ces ganglions se sont montrés à nous gravement altérés. Ils étaient beaucoup plus volumineux que de coutume ; leur tissu était rouge ou brunâtre , il se dé-

(1) A une époque où l'on parlait beaucoup des altérations qu'éprouve le sang dans les fièvres graves, Milmann, dans ses excellentes Recherches sur le scorbut et sur les fièvres putrides ^ s'exprime ainsi :« La saignée ayant été pratiquée dans beaucoup de fièvres malignes et dans la peste, on a trouvé que le sang variait dans ces maladies autant que dans les autres, étant quelquefois coagulé, et d'autres fois peu disposé à l'être ; et je ne crois pas, ajoute-t-il, que personne puisse, de bonne foi, assigner la raison de ces différences.

58/i CLINIQUE MÉDICALE.

chirait sous le doigt avec la plus grande facilité^ et quelquefois de petits foyers de pus étaient disséminés à l'intérieur d'un ou de plusieurs ganglions.

Les ganglions mésentériques qui nous parurent le plus constamment et le plus gravement affectés ^ furent ceux qui correspondaient aux portions d'intestin qui étaient le plus malades, c'est-à-dire à la fin de l'intestin grêle ou au cœcum. Il y avait toujours un rapport direct entre Tifiténsité de la lésion intestinale et celle de la lésion des glandes.

Chez quelques individus, qui succombèrent lorsque déjà l'affection intestinale marchait vers la guérison ou était guérie, il restait encore quelques traces de l'affection des ganglions mésentériques ; ils avaient encore un excès de volume , et leur couleur violacée indiquait dans ces corps un reste de travail phlegmasique à son déclin.

D'après ces faits, nous croyons pouvoir établir que , dans les fièvres, l'affection des ganglions mésentériques est consécutive à l'affection intestinale , et qu'elle est un produit de celle-ci (1). Il y a un rapprochement à faire entre l'engorgement que subissent alors les glandes du mésentère , et celui qu'éprouvent les ganglions lymphatiques de l'aisselle ou de l'aine lorsqu'un virus, une matière irritante quelconque, sont déposés dans le tissu des parties dont les vaisseaux lymphatiques aboutissent à ces glandes. On a dit qu'à l'instar des ganglions de l'aisselle ou de l'aine , les ganglions du mésentère ne devenaient malades que par suite de l'absorption des matières irritantes , produites à la surface de la membrane muqueuse ulcérée. On a ajouté que le mélange de ces ma-

(1) A ceUe conséquence sont arrivés MM. Petit et Serres, et tous ceux qui, depuis ces médecins, se sont occupés du même sujet.

tières avec la lymphe et le sang pouvait être considéré comme la cause de plusieurs des symptômes qui caractérisent les fièvres graves. Tout cela est possible ; mais remarquez que, pour que les ganglions axillaires ou inguinaux s'engorgent, il n'est pas besoin que l'absorption d'une matière irritante ait eu lieu ; il sulfit qu'un point quelconque de la peau ou du tissu cellulaire, d'où naissent les lymphatiques qui se rendent à ces ganglions, ait été piqué, irrité d'une manière quelconque. Il peut en être de même pour les ganglions mésentériques. Mais pourquoi l'inflammation de ceux-ci suit-elle constamment l'irritation intestinale? Pourquoi l'inflammation des ganglions de l'aisselle ou de l'aine suit-elle beaucoup moins souvent l'irritation portée sur le point d'origine des lymphatiques qui se terminent à ces ganglions?

APPAREIL RESPIRATOÏHE.

§ r'. LÉSIONS DE CET APPAREIL OBSERVÉES APRÈS LA MORT.

Les bronches ne nous ont présenté rien de remarquable. Nous n'y avons trouvé autre chose qu'une rougeur plus ou moins vive, semblable à celle qu'on y rencontre dans une foule d'autres cas. Chez plusieurs sujets, elles contenaient une assez grande quantité de mucosités, tantôt incolores, tantôt rougeâtres.

Si les bronches ne nous ont pas offert d'altération digne de remarque, il n'en a pas été de même du parenchyme même du poumon. Nous n'avons trouvé ce parenchyme à l'état sain que chez le plus petit nombre des sujets. Chez eux, il présentait tout au plus ce léger engouement qu'on rencontre sur presque tous les cadavres. Mais, dans bien des cas, cet engoue-

ment était beaucoup plus considérable; en incisant le poumon, ou en le pressant entre les doigts, on voyait en ruisseler en très-grande quantité un liquide plus ou moins spumeux, quelquefois incolore, mais le plus souvent rougeâtre. Cet engouement était tellement considérable, qu'on ne pouvait pas le regarder comme un simple effet cadavérique ; c'était très-probablement un premier degré de ptilegmasie pulmonaire.

Chez d'autres, à la place de cet engouement, soit séreux, soit séro-sanguinolent, il existait une hépatisation plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire. Cette hépatisation était rouge dans la plupart des cas, et, dans quelques-uns, elle était grise ou mêlée à un commencement d'infiltration purulente (obs. I, V, XIV, XIX, xxn, xxvin, xxxi, xxxvn, xxxvm. XLV, lu). Dans l'observation ui, l'inflammation pulmonaire était la seule lésion qui existât ; c'était elle qui avait été le point de départ des accidents typhoïdes.

Une fois nous avons observé une gangrène du poumon (obs. xix) : c'était chez l'un des individus dont le poumon était hépatisé; mais l'hépatisation existait dans le lobe inférieur, et la gangrène au centre du lobe supérieur. Cette gangrène ne nous, parut être, d'ailleurs, qu'une complication purement accidentelle de la maladie.

Deux fois de petits foyers de pus étaient disséminés dans le parenchyme pulmonaire; mais c'étaient là des cas tout spéciaux, et ces abcès paraissaient s'être formés consécutivement à la présence du pus dans le torrent circulatoire. Dans l'un de ces cas, il y avait eu une phlébite, et dans l'autre cas, la maladie principale était une variole confluente (obs. lxi, Lvn).

Dans trois cas (obs. x, xxxvi, xl), le poumon contenait des tubercules.

Dans un autre cas^ enfin, des masses cancéreuses étaient disséminées dans le poumon, et des vaisseaux lympliatiques, pleins d'une matière semblable à du cancer ramolli, rampaient à la. périphérie du poumon, et plongeaient dans son intérieur (obs. LXIl).

De ces lésions diverses, aucune n'appartient en propre au genre de maladies qui nous occupent. La suivante, au contraire, bien qu'ayant été observée dans plusieurs autres maladies, nous a semblé se rencontrer plus spécialement dans les fièvres graves. Dans cette lésion, le parenchyme pulmonaire, devenu imperméable à l'air, comme dans le cas d'hépatisation, offre un tissu brun ou d'un rouge livide, qui s'écrase sous le doigt comme une sorte de pulpe. Dans cet état, le poumon ressemble beaucoup à certaines rates remarquables par leur grande mollesse. On pourra se faire une idée de cette lésion du poumon, et voir dans quelles conditions de maladie elle est survenue, en consultant particulièrement les obs. vi, xir, xvn, XXI, xxvn, XXX.

Deux fois seulement (obs. xxxi, xxxvn), nous avons trouvé, dans les plèvres, des concrétions albumineuses membraniformes, traces d'une pleurésie récente.

Chez quelques ihdividus [voyez surtout les obs. xv, xvi, xxjii), la cavité des plèvres était remplie par un liquide, rouge, semblable à du sang qu'on viendrait de tirer d'une veine. Dans un de ces cas, il y en avait au moins une. pinte dans chaque plèvre ; dans un autre cas, le péricarde en contenait également.

M. Louis a aussi plusieurs fois rencontré de pareils épanchements chez individus morts de la maladie qu'il a appelée typhoïde. Dans les cas qu'il rapporte, pas plus que dans les nôtres, les plèvres n'offraient rien autre chose de morbide que l'épauchemeut lui-même.

588 CLIiMQLE MÉDlCALlî.

Ces épancliements sanguinolents nous paraissent d'autant plus digues d'être notés, qu'on les a retrouvés souvent sur les cadavres d'animaux chez lesquels on avait produit les symptômes de la fièvre adynamique, en injectant des matières putrides dans leurs veines.

On peut juger, d'ailleurs, d'après ce résumé, combien a été grande la quantité des malades qui ont succombé avec une affection du côté des voies respiratoires. Presque toujours cette affection a coïncidé avec celle d'autres parties, et spécialement du tube digestif. Quelquefois cependant, chez des individus morts avec les symptômes de la fièvre dite adynamique, nous n'avons trouvé d'autre lésion qu'une pneumonie ; et, dans ce cas, il nous a semblé que le point de départ de la fièvre devait être placé dans la lésion pulmonaire. Nous avons tellement insisté sur ce point dans les réflexions qui suivent nos observations particulières, que nous n'y reviendrons point ici. Enfin, quelquefois (obs. xxxvn) l'affection pulmonaire s'est déclarée pendant la convalescence, et a causé la mort.

§ I. LÉSIONS DE l'appareil RESPIRATOIRE ORSERVÊES PENDANT LA VIE.

Les désordres fonctionnels de cet appareil, dans les fièvres continues, ne répondent pas, par leur gravité apparente, à l'intensité et à la fréquence des désordres que l'anatomie y découvre après la mort. Ici, plus que dans aucune autre maladie, les altérations les plus profondes du parenchyme pulmonaire naissent et se développent d'une manière complètement latente ; et souvent la désorganisation du poumon est consommée avant qu'on ait pu même soupçonner qu'il fût lésé. Gela est d'autant plus remarquable, que c'est ici d'une manière aiguë que se développe l'affection pulmonaire. Quoi

qu'il en soit, passons en revue les diiïérents cas qui se sont présentés à notre observation.

Au début de la maladie, on remarque souvent qu'en même temps que se développent les symptômes de l'irritation intestinale, apparaissent aussi d'autres symptômes qui dénotent l'existence d'une hypérémie active de la membrane muqueuse des voies aériennes. Par ses symptômes, le siège de la maladie paraît être dans la membrane muqueuse gastro-pulmonaire ; souvent même les signes d'irritation de la membrane muqueuse bronchique sont les moins équivoques. Les malades toussent; ils expectorent une mucosité transparente, dans laquelle on observe parfois quelques stries de sang ; ils accusent une sensation pénible à l'intérieur de la poitrine; plusieurs disent éprouver comme une brûlure ou un déchirement dans toute l'étendue du sternum. D'autres se plaignent de douleurs qui se promènent sur divers points des parois thoraciques, ou qui se fixent en un point de ces parois ; quelques-uns ont même plus ou moins de peine à respirer, et ils ont manifestement de l'oppression.

Si, avec un pareil ensemble de symptômes, on percute la poitrine , on ne trouve le plus souvent aucune modification dans la sonoréité des parois. Si l'on pratique l'auscultation, tantôt on ne découvre rien d'insolite, partout le bruit respiratoire est pur comme dans l'état normal; tantôt il est plus intense, et, comme nous l'avons établi dans un autre volume, il y a alors à craindre qu'un certain nombre de lobules pulmonaires ne soient devenus imperméables à l'air. Tantôt, enfin, on entend des râles divers, qui annoncent, ou la présence d'une certaine quantité de mucosités dans les bronches, ou un léger engorgement de la membrane muqueuse de ses conduits. Ces râles sont ceux qu'on entend dans la plupart des bronchites; ils sont siffleurs du ronfleurs, d'autres fois muqueux ou sous-

^if$0 CUNIQUÊ MÉDICALE.

crépitants ; ils peuvent ne s'entendre qu'en un petit nombre de points, ou dans toute la poitrine : dans ce dernier cas, ils peuvent coïncider avec une dyspnée plus ou moins considérable, et alors les signes de la bronchite deviennent tellement prédominants, que l'on peut se méprendre sur la véritable valeur de la maladie ; on peut croire que celle-ci ne consiste qu'en un simple catarrhe pulmonaire, tandis que l'ajOTection des bronches n'est qu'un des éléments d'une maladie beaucoup plus générale.

Ces symptômes de bronchite n'existent souvent que dans les premiers jours de la maladie ; on les voit disparaître, soit spontanément, soit à la suite d'une émission sanguine, et quelquefois d'un vomitif^ et la maladie semble alors se concentrer de plus en plus dans le tube digestif. D'autres fois, ces symptômes persistent, sans s'aggraver, pendant tout le cours de la maladie. D'autres fois, enfin, ils s'aggravent; l'irritation de la membrane muqueuse pulmonaire se comphque d'une inflammation du parenchyme, et tous les signes d'une pneumonie apparaissent.

Mais ce n'est point ainsi que débute le plus ordinairement la pneumonie qui vient compliquer les fièvres continues. Souvent elle survient seulement à une époque beaucoup plus éloignée de leur début, et chez des individus qui jusqu'alors n'avaient présenté, soit par les signes rationnels, soit par l'auscultation, aucune trace de lésion pulmonaire grave.

Alors deux cas peuvent se présenter: dans l'un de ces cas, la pneumonie s'annonce par ses symptômes caractéristiques; dans l'autre cas, elle reste latente, et l'auscultation ou la percussion peuvent seules en révéler l'existence.

Lorsque le premier cas a lieu, les malades, après avoir ou non éprouvé du frisson, sont pris de toux, de points de côté, 4e crachats souillés, etc. ; ils présentent dans chacun de ces

symptômes, les nombreuses variétés que nous avons signalées dans un autre volume de la Clinique (partie des maladies de poitrine).

Le second cas peut se présenter à une époque où les malades sont loin d'être encore tombés dansl'adynamie ; mais, le plus ordinairement, la pneumonie ne reste complètement latente que lorsqu'elle atteint un individu déjà profondément adynamisé , ou chez lequel existent divers symptômes nerveux plus ou moins graves. C'est surtout en pareil cas qu'au lieu, soit du simple engouement , soit de l'hépatisation rouge ou grise ordinaire , on trouve le ramollissement brun ou livide dont nous avons parlé plus haut.

Combien de fois, en pareil cas, n'avons-nous pas trouvé une grande partie du parenchyme pulmonaire devenue imperméable à l'air chez des sujets qui, pendant leur vie, n'avaient présenté aucune gêne appréciable dans leur respiration , qui n'avaient pas toussé, et dont les crachats avaient été nuls ou simplement muqueux! Il est donc bien important de percuter et d'ausculter souvent les individus atteints de fièvres- graves , quelque exempts qu'ils paraissent être de toute maladie de l'appareil respiratoire.

Sans s'être manifestée par aucun de ses symptômes locaux ordinaires, la pneumonie des fièvres graves peut produire des symptômes généraux fort remarquables. Ainsi, en même temps que l'auscultation avertit de son invasion, on observe un accroissement considérable de la prostration; tout-à-coup le pouls devient beaucoup plus fréquent et souvent misérable, bien que d'autres fois il prenne de la dureté ; les traits de la face s'altèrent, et souvent les pomiBettes viennent à présenter une couleur rouge plaquée qui ressort sur la teinte d'un pâle livide du reste de la face.

les pneumonies qui surviennent pendant la êoBvaleseeBce

sont le plus ordinairement annoncées par des symptômes qui ne permettent pas de les méconnaître ; nous ne nous y arrêterons donc pas. Mais nous appellerons un instant Tattention sur un autre cas que nous ont offert quelques-unes de nos observations. Plusieurs convalescents se plaignent d'une toux qui semble d'abord sans importance ; cependant cette toux persiste : la fièvre^ qui avait complètement disparu, reparaît sous une autre forme ; chaque soir il y a accélération du pouls et chaleur à la peau , et bientôt , chaque matin , des sueurs terminent cet accès de fièvre. Les forces , qui d'abord avaient paru se rétablir, diminuent de plus en plus, et, au bout d'un temps plus ou moins long, on ne peut plus douter de l'existence d'une phthisie pulmonaire. En remontant aux antécédents, on trouve que, chez les uns , il y avait eu, avant leur dernière maladie, divers accidents qui pouvaient faire craindre chez eux le développement de tubercules. Mais, chez d'autres, rien de semblable n'avait existé, et c'est pour la première fois, pendant le cours de leur convalescence, qu'ils offrent quelques symptômes de tubercuh'sation du poumon.

Dans tout ce que nous venons de dire, nous n'avons parlé de l'affection de l'appareil respiratoire que comme d'une complication de la lésion typhoïde ; il y a en outre une forme particulière de fièvre adynamique qui a pour point de départ une inflammation du poumon, ou du moins elle se développe à propos de celle-ci. C'est ce qu'on observe surtout chez les vieillards ; lorsque chez eux vient à sévir une pneumonie , à peine a-t-elle été annoncée par ses symptômes ordinaires , que parfois la langue se sèche et se noircit, l'intelligence se trouble ; on observe, en un mot, tous les phénomènes qui caractérisent la fièvre dite adynamique ; alors les crachats peuvent se supprimer , l'oppression peut être légère , la toux rare. Sans la percussion et l'at^scvUtation , on méconnaît encore l'affection

pulmonaire, ou on la perd de vue^, et ce n'est qu'à l'ouverture des cadavres qu'on en apprécie toute la gravité. Nulle part ailleurs on ne trouve de lésion, et il semble alors tout naturel de rapporter à la maladie du poumon les symptômes adynamiques qu'a présentés l'individu.

Tandis que, chez un grand nombre de sujets atteints de fièvres graves , aucun symptôme local ne révèle l'existence des lésions pulmonaires les plus intenses, il est d'autres sujets chez lesquels on observe un trouble très-marqué de la respiration, sans qu'on trouve, après la mort, aucun désordre dans le poumon. Cet organe restant parfaitement sain pour l'anatomiste, la respiration se montre accélérée, courte, difficile, ou singulièrem.ent irrégulière ; ainsi l'on voit des malades chez lesquels, dans un court espace de temps, les mouvements inspiratoires présentent tour-à-tour une extrême fréquence , puis une grande rareté. Ces modifications diverses de la respiration sont manifestement le résultat du trouble de l'innervation. Pourquoi le désordre des centres nerveux n' entraîneraitil pas une contraction désordonnée des muscles inspirateurs ou expirateurs , comme il détermine dans les muscles de la vie de relation les mouvements les plus insolites ? Pourquoi les nerfs pneumo-gastriques eux-mêmes ne se trouveraient-ils pas compromis, et pourquoi l'influence qu'ils exercent sur l'accomplissement normal de l'hématose ne serait-elle pas pervertie?

APPA51SILS BSS SÉCFiéTïOKS.

§ I. LÉSIONS DU TISSU CELLULxlîIlE.

Ce tissu ne s'est montré que rarement altéré. Les lésions en petit nombre que nous y avons rencontrées sont les suivantes :

â9A CLINIQUE MÉDICALE.

1'. Des épanchements de sang. C'est ainsi que, dans les ôbs. xxui et XXX, une notable quantité de sang infiltrait le tissu cellulaire placé entre les fibres des muscles droits de l'abdomen.

2°. Des collections de pus. Tantôt elles se formèrent pendant le cours de la maladie , et parurent avoir peu d'influence sur sa terminaison (obs. xin , li) , tantôt l'époque de leur apparition coïncida avec celle d'un amendement général des symptômes (obs. Gxxxvn). Une autre fois (obs. xxxvi), les abcès multipliés qui se manifestèrent coïncidèrent aussi d'abord avec l'établissement de la convalescence. Mais l'un de ces abcès ne se tarit pas, et il en résulta une abondante et funeste suppuration qui causa la mort.

Dans un de nos cas de varioles compliquées d'accidents typhoïdes (obs. Lvn), des abcès existaient dans le tissu cellulaire du cou ; ils semblaient être métastatiques, comme ceux qui chez le même sujet étaient disséminés dans le poumon.

Enfin , chez les individus qui font le sujet des observations xLvni et xLix l'inflammation du tissu cellulaire , terminée par suppuration simple dans un cas , par gangrène dans l'autre , apparut au commencement de la maladie , et put en être considérée comme le point de départ; du moins, à l'ouverture des cadavres , on ne trouva que ce phlegmon pour expliquer la fièvre adynamique.

S". Des infiltrations séreuses. Elles ont été observées chez quelques convalescents; elles étaient généralement bornées au pourtour des malléoles, et se dissipaient spontanément après quelques jours de durée.

Chez une femme , dont l'histoire n'est pas consignée dans ce recueil, nous avons observé, pendant la convalescence d'une fièvre grave, une infiltration séreuse considérable de tout le membre abdominal gauche. Cette Infiltration ;, qui s'é-

MALADIES DE l' ABDOMEN. 595

îabiit rapidement^ siiivU l'apparition de douleurs extrêmement vives ^ qui avaient leur siège dans la région iliaque gauche* Ces douleurs furent combattues par des applications de sangsues ; elles durèrent une huitaine de jours^, puis se dissipèrent. L'œdème du membre disparut bientôt après. On ne pourrait ici produire que des conjectures sur la cause de ces douleurs et de l'œdème qui les suivit.