C, LÉSIONS DE FONCTION DES ORGANES DES SENS
Un assez grand nombre de malades nous ont offert une diminution notable de la faculté de percevoir les sons. Tantôt elle ne s'est montrée qu'à une période déjà très-avancée de la maladie ; tantôt elle a précédé les symptômes ataxo-adyijamiques , et en a fait présager le développement. Ce second
MALADIES DE LABDOMEN. 619
cas est loin d'être rare : en pareille circonstance, la figure prend ordinairement une expression de stupeur toute particulière. Une fois la stupidité a tout-à-coup disparu ^ au moment oiî les symptômes aîaxo-adynamiques avaient atteint leur maximum d'intensité.
Le sens de la vue nous a aussi présenté quelques modifications. Il a été aboli chez quelques-uns ; chez d'autres il y avait vision d'objets fantastiques. Les pupilles se sont montrées souvent ou fortement contractées ou largement dilatées , soit des deux côtés à la fois, soit d'un seul. Le globe de l'œil a été parfois fortement dévié de son axe , soit en dedans ^ soit en dehors.
Dans ceux de ces cas qui se sont terminés par la mort^ nous n'avons trouvé dans les centres nerveux aucune lésion qui pût nous rendre compte de ces diverses modifications des sens de l'ouïe et de la vue.
Le sens de l'odorat ne nous a offert rien de particulier. Mais la membrane muqueuse où réside ce sens a été souvent le siège d'une hémorrhagie qui^, par sa fréquence et par ses rapports avec d'autres symptômes , m^érite de nous arrêter un instant. Il n'est aucune maladie où les épistaxis nous aient paru se montrer aussi fréquemment.
L' épistaxis se montre à trois époqties différentes des lièvres graves : i°à leur début; 2° pendant leur cours; 3° vers leur terminaison.
Au début , l'épistaxîs se lie souvent à de la céphalalgie et à tous les signes d'une congestion cérébrale ; d'autres fois elle se manifeste sans que xes signes existent.
Pendant le cours de la maladie, elle coïncide, chez un certain nombre d'individus^ avec une vive rougeur de la face, i'injection des yeux^ des étourdissements, un pouls plein et rebondissant , et avec cet ensemble de symptômes qui constitue
la fièvre Inflammatoire. Mais , chez d'autres sujets, 11 n'en est plus ainsi : on la voit paraître en même temps que se montrent les signes de l'état adynamique ; souvent même elle en est comme le prodrome , et à mesure qu'elle se répète, à mesure aussi augmentent la prostration , la pâleur de la face , la stupeur , le trouble de l'intelligence , les soubresauts des tendons, etc. Plus d'une fois nous l'avons vue, en pareil cas, se manifester à la suite d'abondantes saignées, et se renouveler d'autant plus que celles-ci étaient répétées davantage. Nous l'avons vue aussi coïncider avec d'autres liémorrhagies des muqueuses, ou avec le développement de pétéchies plus ou moins nombreuses. Dans plusieurs de ces cas, l'apparition d'une ou de plusieurs épistaxis nous a paru marquer d'une manière très-tranchée le passage d'une fièvre continue , assez bénigne jusqu'alors (bilieuse ou inflammatoire) , à une fièvre beaucoup plus grave (ataxique ou adynamique).
Enfin, chez quelques malades, l' épistaxis a été accompagnée d'un amendement sensible des symptômes ; c'est dans des cas pareils qu'on l'a considérée comme critique. Dans une de nos observations, l'hémorrhagie nasale, dont l'apparition avait coïncidé avec une amélioration notable de la maladie, menaça ensuite de devenir funeste par son excessive abondance. Elle cessa, dès que l'on eut commencé à donner une médication tonique (obs. cxxxlx).
Il y a efl'ectivement de ces épistaxis dont l'abondance augmente en raison directe de l'aff'aiblissement des malades et de leur état d'anémie. C'est ainsi qu'il est souvent diflicile d'arrêter le sang donné par les piqûres de sangsues, chez les individus lymphatiques, faibles, épuisés par une longue maladie, ou qui ont été déjà beaucoup saignés.
Quelques individus n'ont eu qu'une seule épistaxis ; chez d'autres elle s'est renouvelée, soit plusieurs jours de suite, soit
à différentes époques ; et si dans certains cas on a cherché à la favoriser^ dans d'autres on a été obligé d'avoir recours à des moyens mécaniques pour l'arrêter le plus promptement possible.
Comme sens du toucher, la peau nous a présenté ;, dans sa sensibilité, de remarquables anomalies. Ainsi, cette sensibilité s'est trouvée abolie chez les individus qui font le sujet des observations xym, XXXIV. Elle était, au contraire, singulièrement exaltée chez les sujets des observations iv, xxxix : chez ces malades, l'endolorissement de toute la peau était tel que la pression la plus légère, exercée sur un de ses points, arrachait des cris. Fixée sur la peau des parois abdominales, une pareille exaltation de la sensibilité aurait pu faire croire à l'existence d'une péritonite. Aussi, toutes les fois qu'un individu atteint de fièvre grave paraît vivement souffrir par le palper abdominal, nous ne manquons jamais de presser comparativement d'autres points de l'enveloppe cutanée , afin de mieux nous éclairer sur la véritable nature de la douleur abdominale. Chez le sujet de l'observation xvin , la sensibilité cutanée présenta, dans un court espace de temps, de rapides alternatives de diminution et d'exaltation. Il en fut de même chez la jeune fille de l'observation cxxxni.
Mais ce n'est pas seulement comme sens du toucher que la I>eau s'est montrée altérée chez nos malades.
D'abord elle nous a offert diverses modifications de température, que nous avons notées plus haut.
L'exaltation dont elle est le siège est rarement restée h son état normal. Chez les uns elle a été augmentée pendant tout le cours de la maladie, et chez ceux-là l'affection a été généralement peu grave. L'état de moiteur ou de sueur qui en résulte peut être continuel, ou alterner avec un état de sécheresse de la peau , soit à des intervalles qui n'ont rien de fixe.
soit périodiquement. Ce retour périodique de la sueur peut être ou non précédé de frisson.
Chez d'autres ;, loin d'être accrue, la transpiration cutanée a paru diminuer ou cesser, et de lii cette aridité toute particulière de la peau que nous ont offerte un grand nombre d'individus, et qui s'est toujours liée à un état plus ou moins grave. Cette aridité, qui, dans aucune maladie, n'est aussi prononcée que dans celle qui nous occupe , ne dépend-elle pas aussi de la suppression de la sécrétion folliculaire? Quoi qu'il en soit, nous n'avons jamais vu une amélioration franche commencer à avoir lieu, que lorsque la peau avait recouvré la souplesse et le poli qu'elle présente dans l'état de santé.
Plusieurs individus , dont la peau était restée constamment sèche, commencèrent à suer en même temps que leur état s'améliora, et que tout annonçait chez eux une tendance vers une terminaison heureuse. Chez douze malades, en particulier, nous avons observé un amendement si subit et si inespéré de tous les symptômes , en même temps qu'une sueur s'établissait, que nous étions porté à la regarder comme un phénomène critique (obs. Lxxiv, lxxxiv, xc, xcxni, civ, cxv, cxvin, cxx, CXXIX, cxxxi, cxxxii, gxl).
Il nous a été le plus souvent impossible de reconnaître , d'une manière précise , le jour de l'apparition de cette sueur d'apparence critique. Cependant elle nous parut s'être montrée le septième jour, dans l'observation cxv; le douzième jour, dans l'observation cxx ; le vingt-unième, dans les observations CXXIX, cxxxi. Dans l'observation cxxxii, des sueurs eurent lieu i:i trois époques différentes : le septième, le quatorzième et le dix-huitième jour. La dernière coïncida seule avec une amélioration de la maladie.
Chez plusieurs sujets , ces sueurs, que suivit instantanément
un état meilleur^ parurent être provoquées par l'administration d'un vomitif.
Il s'en faut, du reste, que l'apparition de la sueur ait constamment coïncidé avec un amendement de la maladie. Ainsi, au moment où elle apparut pour la première fois , nous vîmes les symptômes s'exaspérer chez le sujet de l'observation xxvi; et cependant cette sueur s'était établie chez lui le quatorzième jour. Chez quelques-uns , la peau devint , pour la première fois aussi, le siège d'une sueur abondante, peu d'heures avant la mort. Assez souvent, pendant les vingt-quatre dernières heures de l'existence, la peau se couvrit d'une sueur visqueuse et froide. L'apparition de cette espèce de sueur nous a paru constamment du plus fâcheux augure.
Quelques individus eurent, pendant leur convalescence, des sueurs abondantes, qui cessèrent spontanément à mesure que les forces se rétablirent.
La sueur des individus atteints de fièvres graves avec prostration considérable et teinte plombée de la face, nous a paru, dans quelques cas, remarquable par sa fétidité. Mais ce phénomène est loin d'être aussi fréquent qu'on l'a dit, et il nous semble qu'on ne peut rien en conclure relativement à la nature même de la maladie. Nous ne voyons pas , par exem.ple, quel rapport il y a entre l'odeur fétide des sueurs et la putridité des humeurs qu'on a voulu prouver par l'existence de cette fétidité particulière du produit de la transpiration cutanée. .
Chez un grand nombre de malades, la peau s'est couverte d'éruptions variées. Des papules rosées , des stidmnina, des pustules miiiaires, des pétéchies, des ecchymoses, des boutons varioliformes, tels sont les différents exanthèmes que nous ont présentés nos malades.
62 h CLINIQUE MÉDICALE.
Éruption papuieuse (1). L'éruption pétéchlale s'est mon- Irée chez un grand nombre.
Considérées sous le rapport de leur situation, les. papules, nommées aussi, d'après leur aspect , taches rosées lenticulaires, ont apparu le plus fréquemment sur la partie inférieure moyenne du thorax, et sur la partie supérieure de l'abdomen. Dans quelques cas, elles ont recouvert à la fols la totalité du thorax et de l'abdomen. Deux fois nous les avons vues s'étendre aux membres thoraciques, une fois aux cuisses et une fois au cou. Nous n'en avons jamais observé à la face.
Leur nombre a été très-variable. Plusieurs malades n'ont présenté que sept à huit taches au plus, éparses sur le thorax ou sur l'épigastre. Chez d'autres , l'éruption , très-confluente , a couvert en même temps le thorax, l'abdomen, le cou, les bras et les cuisses. J'ai vu, dans certains cas, cette confluence être telle que l'éruption , au premier abord , aurait pu en imposer pour une éruption de rougeole ou de variole commençante, alors que les pustules ne semblent être encore que de shnples papules. La gravité des symptômes concomitants n'a pas toujours été en rapport avec le nombre des papules.
La largeur de ces taches nous a paru varier depuis celle d'une très-petite piqûre de puce jusqu'à celle d'une lentille. Généralement arrondies , elles ont présenté quelquefois une forme ovalaire ou oblongue. En passant légèrement le doigt au-dessus de ces taches, on reconnaissait qu'elles faisaient un peu saillie au-dessus du niveau de la peau. Cette saillie n'était pas appréciable à la vue. La pression les faisait momentanément disparaître.
(1) J'ai indiqué souvent, dans les observations particulières, les papules qui constituent cette éruption, sous le nom de pétéchies, expression impropre, puisqu'il n'y a point, en pareil cas, bémorrhagie dans le tissu dudenae, mois seulement un exanthOme.
La couleur des papules a présenté plusieurs nuances. Elles avaient en général une teinte rosée assez vive, lorsqu'elles se montraient à une époque où les symptômes adynamiques n'étaient pas encore très-prononcés. Mais , dans presque tous les cas où il y avait forte prostration , stupeur considérable , les taches pâlissaient , ou bien une couleur livide ou brune remplaçait leur teinte rosée. Quarin avait distingué avec raison trois espèces de taches , sous le rapport de leur couleur : les unes rouges, les autres livides, et les troisièmes noirâtres. Ces dernières, disait-il, sont les jylus rares et les plus funestes ; les livides sont aussi très- fâcheuses , et les rouges ne sont pas sans danger.
Nous n'avons pu rien saisir d'invariable sous le rapport de l'époque de la maladie à laquelle les pétéchies ont commencé à apparaître. Nous les avons vues, le plus souvent, se développer au milieu du cours de la fièvre , quelquefois vers la fin, et même pendant la convalescence ; très-rarement dès le début. On peut dire cependant que c'est en général vers le huitième jour que l'éruption papuleuse se montre le plus souvent.
Dès le moment où chaque tache se montre , elle semble avoir acquis ordinairement son plus grand développement. Elle persiste cinq à six jours , puis elle se flétrit et disparaît, sans laisser à l'endroit où elle s'était manifestée aucune trace de son existence. Une seule fois cependant, chez un individu qui avait eu un très-grand nombre de taches, nous avons observé, après leur disparition, une véritable desquammation de l'épiderme (obs. cxxxv).
Considérée dans son ensemble, l'éruption papuleuse reste discrète , ce qui est le cas le plus ordinaire, ou bien elle devient confluente, et elle peut alors, dans son maximum de développement, arriver à se répandre sur l'universalité de F enveloppe cutanée. Dans quelques cas nous avons vu les papu- I. m
les paraître et disparaître plusieurs fois dans le cours d'une même maladie.
Sont-ce ces papules qui ont été décrites sous le nom de pétéchies par plusieurs anciens auteurs ? Est-ce à elles qu'il faut appliquer le passage suivant de Quarin?
Les pétéchies, dit-il, sont communes dans la fièvre putride, moins fréquentes dans la fièvre maligne, et très-rares dans la fièvre inflammatoire. Debaen répète dans plusieurs de ses ouvrages que la stupeur et la prostration n'accompagnent pas nécessairement le développement des pétécîiies. Il a vu ces taches survenir pendant le cours des fièvres les plus légères. StoU a fait la même remarque ; aussi, sous le rapport du traitement, ces auteurs recommandent-ils d'avoir surtout égard à l'ensemble des autres symptômes.
Nos observations confirment entièrement les assertions précédentes , relativement à la valeur qu'on doit accorder, dans le prognostic, à l'existence des taches rosées lenticulaires. Nous avons vu ces taches se manifester pendant le cours des fièvres les plus bénignes, et celles-ci n'en ont point été aggravées.
Ces fièvres légères avec éruption papuleuse se sont présentées sous une sorte de forme épidémique : elles ont commencé à se montrer vers la fm du mois de mai ; elles ont été trèsnomb reuses pendant les mois de juin et de juillet; puis elles sont devenues plus rares en août, et ne se sont plus montrées à dater du mois de septembre. Dans tous ces cas, l'éruption a été discrète, et a conservé une teinte rosée.
Mais , ainsi que l'avaient fort bien observé Hofmann, Mead (1) et Quarin, pour peu que les pétéchies soient nombreuses ou
(1) Quo plures numéro comparent, eo gravior subestmetus. Maximum autem vitse pericùlum oslendUnt, cùm nigrse vel lividœ evadunt. (Mead.)
d'une mauvaise couleur, elles sont d'un fâcheux augure^ et précèdent ou accompagnent un état adynamique plus ou moins grave. On peut s'en convaincre en lisant les observations xr, XXIX, xLiV;, cxxvn, cxxnn, cxxix, cxxx, cxxxy, cxxxm, cxin, cxirv. Dans quelques-unes de ces observations, nous voyons que c'est peu de temps après qu'une saignée eut été pratiquée, ou à la suite d'abon4antes épistaxis, que les taches apparurent avec la stupeur.
Dans un autre cas, au contraire (obs. cxxxvin), les pétéchîes et la stupeur disparurent à la suite d'une application de sangsues à l'anus. Le lendemain , l'éruption se manifesta de nouveau, sans être accompagnée de symptômes adynamiques plus graves.
Chez d'autres malades, les taches rosées, après s'être montrées pendant la période la plus grave de la maladie, survécurent en quelque sorte à tous les autres symptômes, et présistèrent encore en petit nombre pendant la convalescence (obs. Lxxvni, Gxxxrv).
D'autres fois, nous avons vu ces taches se flétrir et disparaître tout-à-coup, au moment oùl'adynamie avait acquis sa plus grande intensité (obs. cxxîv).
Chez le malade de l'obs. xxiv, les taches, après s'être multipliées k mesure que la stupeur avait augmenté, s'éteignirent presque entièrement la veille de la mort. Chez le malade de l'obs. XX, leur multiplication, leur teinte de plus en plus brune, marquèrent les progrès de l'adynamie. Elles disparurent toutà-coup, en même temps que se montrèrent les symptômes nerveux qui précédèrent la mort.
Huxham et Ramazzini ont parlé de pétéchies critiques. Pringle et Sarcone en nient l'exiztence. Dans un cas seulement, Sarcone vit les pétécliies disparaître, en même temps que les autres symptômes de la maladie augmentaient d'intensité, et
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reparaître i\ mesure que ces symptômes devenaient plus bénins. Pour nous ^ nous avons vu deux fois (obs. cxxv, cxxvi) l'apparition des pétéchies coïncider avec une diminution notable des symptômes.
Nous avons observé une éruption de sudamina chez sept individus (obs. xxxv, xli, lxxv, cvin, cxxin, cxxxii, cxl) ; cette éruption s'est particulièrement montrée sur l'abdomen. En passant légèrement l'extrémité des doigts sur la peau de cette partie, l'on sentait une foule de petites inégalités qui lui donnaient une apparence rugueuse. Ces inégalités étaient formées par une muliitude de vésicules miliaires, comme cristallines, cl parois parfaitement transparentes , et remplies d'un peu de sérosité limpide. Un contact un peu rude les détruisait. Après avoir persisté pendant un, deux ou trois jours au plus , ces vésicules disparaissaient, et l'on observait à la place qu'elles avaient occupée une desquammation de l'épiderme.
Chez un seul malade (obs. lxxv), les sudamina prirent un beaucoup plus grand développement. On en voyait plusieurs se réunir, et former de larges vésicules semblables à des ampoules de vésicatoires. On eût dit un pemphigus. Chez ce malade , cette remarquable éruption de sudamina se manifesta à la fois sur l'abdomen, le thorax, le cou et les bras, mais surtout au pourtour des aisselles.
Chez cet individu et chez quatre autres, des sueurs copieuses précédèrent ou accompagnèrent l'éruption; mais, comme l'on observe des sueurs aussi abondantes chez beaucoup d'individus qui ne présentent pas de sudamina, il est raisonnable de croire que les sudamina ne peuvent avoir lieu sans une disposition spéciale de la peau, soit physiologique , soit pathologique. D'ailleurs, chez deux autres malades, aucune sueur remarquable n'eut lieu. Chez le malade d^ l'obs. lxvi, l'apparition çles sudamina coïncida aypc une amélioration notable
des symptômes. Cinq fois cette éruption s'est montrée en été, et les deux autres fois en octobre et en février (1).
Nous avons observé chez un seul individu une éruption miliaire (obs. cvin) ; elle se manifesta vers le vingt-unième jour, en même temps que des sudamîna apparurent, et qu'une légère diarrhée s'établit. L'éruption couvrit une partie du thorax et de l'abdomen, persista trois à quatre jours, et parut contribuer à juger la maladie.
Dans des cas graves de fièvres typhoïdes, la peau, comme dans le véritable typhus ou dans la peste, peut se couvrir de véritables pétéchies, c'est-à-dire de taches rouges, brunes ou violettes, constituées par des épanchements circonscrits du sang dans l'épaisseur du derme : plus étendues , ces pétéchies deviennent des ecchymoses. Il est des cas où ces hémorrhagies interstitielles de la peau coïncident avec d'autres hémorrhagies, ainsi que cela a lieu dans la fièvre jaune , ou dans la pourpre , et ce n'est pas là sans doute un des points de contact les moins remarquables qui lient entre elles ces diverses maladies. Nous avons vu, entre autres, un cas dans lequel, une huitaine de
(1) Aujourd'hui, comme à l'époque où j'écrivais ces lignes, je crois que les sudamina peuvent se montrer comme un effet tout mécanique de sueurs abondantes et prolongées ; on les observe dans des maladies aiguës très-différentes les unes des autres, si dans ces maladies des sueurs ont lieu; nous les avons vues souvent, par exemple, chez des individus atteints de pneumonies ou de rhumatismes articulaires aigus. Mais lorsque, dans ces maladies diverses, il n'y a point de sueurs, on ne remarque pas non plus de sudamina ; au coqtraire, ils existent souvent, en l'absence de toute sueur, dans la fièvre typhoïde ; ils reconnaissent donc, dans celte dernière affection, une cause spéciale, comme Test la maladie elle-même. Ce n'est pas une seule fois que j'ai vu chez des individus atteints de fièvre typhoïde, et dont la peau était resiée constamment sèche , une éruption conflueate de sudamina couvrir les parois thoraciques et abdominales , ainsi que le cou et quelques points des membres.
jours avant la mort, le tronc et les membres se couvrirent de larges et nombreuses ecchymoses : à l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes plusieurs foyers hémorragiques dans les deux poumons y constituant la lésion appelée par Laennec apofiexie puimonaire, des ecchymoses multipliées dans la membrane muqueuse intestinale, une infiltration sanguine des plus notables du fond et des bords de quelques ulcérations qui existaient à la fin de l'intestin grêle; d'autres ecchymoses très-étendues dans la muqueuse vésicale ; enfin, de véritables épanchements de sang dans l'épaisseur même du parenchyme des reins. L'individu qui nous présenta cette sorte de diathèse hémorragique avait succombé , dans le dernier degré du marasme et de la faiblesse , à une époque déjà très-éloignée de celle du début de sa fièvre t5T)hoïde (!)►
Des boutons variolifomies ont fixé notre attention dans les obs. XXV, XXXVI, CXLVI. Chez un malade, ces boutons couvrirent l'épigastre au moment où existaient les symptômes ataxoadynamiques les plus graves; ils n'apportèrent aucun soulagement (obs. xxv). Chez un autre malade, ils se montrèrent aussi d'abord à l'épigastre, puis ils s'étendirent aux fesses. On les vit paraître en même temps que la nature sembla faire un ef-
(1) Le fait suivant, (lui m'a été raconté par M. Senn, ancien élève interne à THôtel-Dieu, semble propre à prouver que les pétéchies doivent être souvent considérées comme un résultat de l'état de débilité générale. Un homme, traité dans les salles de Dupuytren , fut pris d'une épistaxis très-abondante qu'on ne put parvenir à arrêter. Au bout d'un certain temps, ce ne fut plus du sang en nature, mais setilement une sorte de liquide séreux, qui s'écoula par les narines. Le malade était menacé de mourir d'épuisement. Au milieu de cet état anémique , des pétéchies nombreuses apparurent sur le tronc et sur les membres ; l'épistaxis s'arrêta, et, à mesure que les forces se relevèrent, les pétéchies se flétrirent. Comme les hémorrhagies , en général , les pétéchies peuvent donc être distinguées en actives et en passiyesc
fort vers la guérison (obs. xxxvi). Enfin, chez le troisième , on les observa pendant la convalescence ; ils se montrèrent successivement aux fesses^, à la figure et au bras (obs. cxlvi).
C'est avec une bien remarquable facilité que, chez les individus atteints de fièvre grave, la peau se gangrène ou s'ulcère dans les points où elle a été le siège d'une irritation légère. Là où la peau reste quelque temps soumise à une pression peu forte, et où s'opère une stase sanguine toute mécanique , cette sorte d'hypérémie passive est bien souvent suivie d'une escarre, et, lorsque celle-ci s'est détachée , l'ulcération qui en résulte s'étend rapidement en profondeur, et va atteindre les os eux-mêmes. C'est ce qu'on observe surtout à la région du sacrum et du grand trochanter.
Chez ces mêmes individus, plus souvent que chez d'autres malades, les plaies des vésicatoires prennent une couleur brune, ou tendent à s'ulcérer. Chez eux aussi, les petits engorgements auxquels donnent lieu les piqûres de sangsues se terminent, plus souvent que dans d'autres cas, par une petite ulcération de la peau. A la place de chaque piqûre de sangsues existe une solution de continuité qui semble faite comme par un emporte-pièce , et autour de laquelle la peau ne présente aucune altération. Ces ulcérations ne se forment le plus ordinairement que chez des individus qui sont déjà dans un degré avancé d'adynamie, et elles nous ont toujours semblé du plus fâcheux augure. Chez un malade , dont nous avons rapporté l'observation , leur apparition suivit celle d'une abondante hémorragie intestinale (1).
(1) Tout en reconnaissaDt que la disposition à la gangrène de la peau est moins rare dans les fièvres graves , typhoïdes, etc., que dans d'autres maladies, nous pensons que, même dans ces fièTres, on a exagéré la fréquence
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