VII- OBSERVATION

Symptômes de fièvre d'abord inflammatoire, puis ataxo-adynamique. Mort le trente-uuièifle jour. Absence constante de dévoieraent. Langue sèche seulement les deux derniers jours. D'abord émissions sanguines abondantes, puis traitement stimulant. Tuméfaction des follicules intestinaux; rougeur livide de la surface interne du cœcum et du colon. Rougeur et mollesse de la membrane muqueuse de l'estomac.

Un serrurier , âgé de vingt-quatre ans , était malade depuis dix jours lorsqu'il entra à la Charité ; il avait éprouvé pendant ce temps de la céphalalgie, des lassitudes spontanées, une chaleur brûlante dans tout le corps. Lors de son entrée il avait une fièvre assez intense ; la langue était animée , les selles dans un état naturel, le ventre souple et indolent. D'abord on ne lui donna que des tisanes adoucissantes. Le quatrième jour (8 octobre) douze sangsues furent appliquées à l'anus.

Le lendemain 9, céphalalgie moindre, nuit plus calme , fièvre moindre; langue blanchâtre, rouge seulement à la pointe ; deux selles. {Tisane d^ orge,)

Dans la nuit du 9 au 10 , léger délire. Dans la matinée du

10, un peu d'afifaissement ; pouls comme rebondissant, de fréquence médiocre; langue couverte d'un enduit jaunâtre. {Saignée du pied de trois palettes, tisane d'orge,)

La nuit du 10 au 11 fut meilleure que la précédente. Le

11 , les traits de la face étaient relevés , les idées plus nettes, la parole était plus libre. Mais une disposition inflammatoire semblait exister à la fois dans plusieurs organes : le malade toussait beaucoup, les yeux étaient rouges ainsi que les lèvres et la langue. La fièvre était peu intense ; le pouls conser-

vait le même caractère , il semblait comme rebondir sous le doigt : une nouvelle saignée parut indiquée ; deux palettes de sang furent tirées d'une des veines du bras; le sang se rassembla en un caillot mou , sans couenne. [Bourrache tnieiiée f tisane d'orge oxyméiée.)

Pendant le jour le malade retomba dans le même état d'affaissement que le 10. La nuit, ses idées se troublèrent de nouveau. Dans la matinée du 12 il répondait avec peine; sa voix était tremblante ; un commencement de stupeur était empreint sur l'ensemble de sa physionomie. La langue était rouge sur les bords , blanche à son centre ; ventre indolent ; une selle ; pouls de fréquence médiocre ; persistance de la toux. Le cerveau semblait être l'organe spécialement lésé. [SinapisTnes aux extrémités inférieures.)

Aucun changement n'eut lieu dans la journée; la nuit, il se déclara un violent hoquet , qui persistait encore dans la matinée du 13; même état d'ailleurs. [V ésicatoire entre les épauies,)

Le hoquet n'avait pas encore cessé le 14; le malade avait déliré la nuit; ses traits avaient une immobilité remarquable; ses yeux fuyaient la lumière. La langue , bien humectée , ne présentait qu'un peu de rougeur sur ses bords; l'abdomen commençait h se météoriser; aucune selle n'avait eu lieu. Le pouls, facilement déprimable, battait quatre-vingt-douze fois par minute ; la température de la peau était à peu près ordinaire. La potion suivante fut prescrite à prendre par cuillerées.

Eau de tiileuî. * 3 onces.

Eau de menthe 2 onces.

Teinture de musc 1 gros.

Laudanum 12 gouttes.

Sirop d^ œillet. 1 once>

MALADIES DE L'ABDOMEN. à'o

Après que la troisième cuillerée eut été prise ^ le hoquet disparut.

On donna dans la journée un lavement de camomille avec addition de douze grains de camphre. Le malade but de la Imionade minérale et de l'eau rougie.

Le 15 5 le hoquet n'avait pas reparu. {Même prescription.)

Les trois jours suivants ^ l'état du malade resta stationnaire. [Mêmes médicaments; fomentations (V huile de camomille camphrée sur ie ventre.)

Le 19, la potion fut remplacée par quatre bols de camphre et de nitre, contenant chacun six grains de camphre et six grains de nitre, à prendre de trois en trois heures. La langue présentait à peu près son aspect naturel ; l'abdomen avait assez de souplesse ; les selles étaient régulières ; le pouls , facilement déprhnable ^ battait de quatre-vingt-dix à quatre-vingt-quinze fois par minute : les traits ne se relevaient pas.

Le 20 et le 21 , l'air de stupeur augmenta sensiblement, sans que les autres spnptômes présentassent de changement. [Infusion aqueuse de quinquina; limonade miner aie; eau d' orge ; lavement camphré; frictions aromatiques sur les memùres.)

Le 22 , augmentation de la fréquence du pouls (cent quatre pulsations). Même état du reste. [Même prescription.)

Dans la nuit le malade eut, pour la première fois , une sueur abondante; mais cette sueur était bornée à la face, au thorax et aux membres supérieurs ; elle était loin d'être critique ; la fréquence du pouls était encore augmentée (cent vingt pulsations); la langue tendait à se sécher. [M êm,e prescription.)

Le 2A, décomposition des traits de la face; abattement profond ; langue tout-à-fait sèche ; cent quarante-deux battements artériels. [Vésicatoires aux jambes.)

Mort le 25 dans la matinée.

M CLLNIQLE rvîÉDICALE.

OUVERTURE DU CADAVRE

Rien de remarquable dans le cerveau et dans ses enveloppes.

Poumons engoués à leur partie postérieure. Cœur flasque, vide de sang.

Jédomen. Des boissons et des gaz distendaient l'estomac. La membrane muqueuse dans la presque totalité de son étendue était rouge et molle ; au-dessous d'elle existait une injection notable du tissu lamineux.

L'intestin grêle était pâle et sans lésion jusque dans l'étendue d'un demi-pied au-dessus de la valvule iléo-cœcale. Dans ce dernier espace, la membrane muqueuse présentait de nombreuses élevures blanches et entourées d'un tissu également blanc. La surface de ces élevures était comme rugueuse, inégale ; leur forme était oblongue ; leur diamètre égalait celui d'une pièce de vingt sous. La membrane muqueuse prenait une couleur brune dans l'étendue dé deux ou trois travers de doigt au plus au-dessus^de la valvule. La surface interne du cœcum et du colon ascendant présentait une rougeur livide intense ; le reste du gros yitestin , rempli par des matières assez bien liées , était blanc.

Les autres viscères abdominaux étaient sains.

Cette maladie ressemble, par son début, à plusieurs de celles dont nous avons déjà rapporté l'histoire. On observe de la céphalalgie , du malaise général, de la fièvre, de l'anorexie , et rien autre chose du côté des voies digestives.

Combattus d'abord par de simples boissons délayantes , les

symptômes persistèrent; ils étaient ceux qui caractérisent la fièvre inflammatoire , telle que Pinel l'a décrite. Ils diminuèrent après une application de sangsues à l'anus ; mais cet amendement ne fut que momentané. Le surlendemain de l'applica- . tion des sangsues tous les symptômes reparurent avec une nouvelle intensité ; le pouls en particulier présentait ce caractère spécial qui se lie souvent aux hémorrhagies, et qui paraît indiquer l'emploi des émissions sanguines. Une saignée du pied fut effectivement pratiquée, et un amendement la suivit aussi ; les forces parurent surtout se relever. On pouvait donc raisonnablement penser qu'elles n'étaient qu'opprimées; et, comme plusieurs organes paraissaient être encore dans l'imminence de l'inflammation, on devait croire qu'une nouvelle saignée serait aussi utile que semblaient l'avoir été les deux précédentes. Une veine du bras fut donc ouverte, mais cette troisième émission sanguine n'eut pas le même résultat que les deux premières. Peu d'heures après qu'elle eut été pratiquée, les symptômes s'aggravèrent d'une manière effrayante, et nous vîmes presque instantanément une fièvre inflammatoire , qui paraissait peu grave, se changer en une fièvre ataxo-adynamique des mieux dessinées ; le pouls change tout-à-coup de caractère; il devient petit, et ne résiste plus au doigt qui le presse. Un peu de météorisme survient ; il n'y a , du reste , aucun autre accident appréciable du côté des voies digestives. C'est alors qu'une autre médication est employée. Du musc en teinture est administré dans le but spécial de combattre un hoquet qu'un vésicatoire n'avait pas fait cesser. Ce hoquet disparaît, en effet, peu de temps après qu'on a commencé à administrer cette substance , unie à un peu de laudanum. Divers stimulants , tels que camphre , nitrate de potasse , vin étendu d'eau , limonade sulfurique , sont alors donnés. Pendant quatre jours ia maladie reste stationnaire, Lfi langue présente un aspect

46 CI,INÏQUE .MÉDICALE.

à peu près naturel ; le ventre a toute sa souplesse ; les selles sont régulières; mais le pouls garde sa fréquence. L'air de stupeur ne diminue pas d'abord, puis augmente. On a recours alors au quinquina donné en infusion. Le jour même où l'on commence à le faire prendre , la fréquence du pouls s'accroît d'une manière notable ; le lendemain elle est encore plus considérable. La langue se sèche pour la première fois, et bientôt la malade succombe au milieu d'un état de prostration qui tout-à-coup était devenu extrême.

L'ouverture du cadavre nous montre dans les follicules intestinaux la même lésion que chez les sujets des observations précédentes. Elle nous montre de plus, dans une partie du gros intestin, une rougeur qui est ici d'autant plus remarquable, que l'individu n'avait jamais eu de diarrhée ; enfin l'autopsie nous découvre un état morbide de l'estomac plus intense que dans aucune des précédentes observations. N'est-ce pas une chose remarquable que ce soit chez les deux premiers sujets qui aient pris du quinquina, que nous trouvions l'estomac plus malade que chez aucun des autres ? Je serais porté à croire que la gastrite ne se forma que dans les derniers temps, et que c'est par elle que le malade succomba. Nous avons trouvé chez d'autres indi\1dus , qui avaient eu la langue sèche et noire , l'estomac sain et l'intestin grêle exanthémateux. Ici nous pouvons penser que l'époque à laquelle la langue commença à se sécher coïncida avec le développement de l'irritation gastrique. Mais pourquoi resta-t-elle dans un état à peu près naturel , tant qu'il n'y eut qu'exanthème de l'intestin? Il y a donc d'autres conditions qui, indépendamment de l'existence de cet exanthème, font singulièrement varier l'état de la langue. Ce sont ces mêmes conditions, que l'on peut supposer résider dans l'innervation , qui, avec une lésion semblable par sa nature, par son degré, par son siège , par son étendue, ont impilmé

MALADIES DE L'ABDOriîEN. K^

une physionomie si dilTérente aux maladies relatées dans les observations qui précèdent.

VHP OBSEPa ATIOM.

Diarrhée fébrile à l'époque de l'entrée. Amendement par la diète et les simples boissons délayantes. Tout-à-coup symptômes nerveux graves, et mort. Durée de la maladie indéterminée. Traitement parles émissions sanguines et les révulsifs. Tuméfaction des follicules intestinaux. Petites taches rouges dans l'estomac. Rate volumineuse et molle. Sang liquide.

Un homme de vingt -huit ans, récemment arrivé à Paris, entra à la Charité dans le courant du mois de novembre 1822, avec un léger dévoiement et très-peu de fièvre. La diète et les délayants avaient fait à peu près cesser l'un et l'autre, lorsque, sans cause connue, le malade tomba tout-à-coup dans le découragement le plus profond; dès lors persuasion intime que sa mort était prochaine et inévitable; pleurs, désespoir. Cependant le pouls n'avait pas acquis de fréquence. Cet état moral persiste pendant deux jours. On cherche vainement à prouver au malade que ses craintes sont sans fondement. Le troisième jour, 23 novembre, les idées commencent à se troubler ; le pouls s'accélère. Le 24, la fièvre est intense ; le dévoiement continue toujours un peu; la langue est animée, le trouble des idées plus considérable. Le 25, le délire est complet. A six heures du matin, nous trouvons le malade debout hors de son lit; il se recouche d'après nos remontrances, et, bien que répondant d'une manière assez nette à nos questions, ii lient les propos les plus incohérents; son œil est hagard ; le pouls est très-fréquent, la peau brûlante; une sueur abondante couvre la face; la langue conserve son humidité; sa pointe ^st rouge.

/i8 CLINIQUE MÉDICALE.

Le 26, le malade, couché sur le dos, l'œil fixe, l'air pensif, la face rouge et couverte de sueur, regarde d'un air dédaigneux les personnes qui lui adressent des questions, et ne leur répond pas. Si l'on insiste, ses sourcils se froncent, ses yeux expriment la colère, et il prononce d'une voix forte et courroucée quelques mots sans suite. Il se refuse à montrer sa langue. Les pulsations artérielles sont tellement fréquentes, qu'elles ne peuvent plus être comptées.

La mort eut lieu la nuit suivante.

A dater du 23 novembre, des sangsues furent plusieurs fois appliquées au cou et à l'anus; les jambes furent couvertes de vésicatoires; desimpies délayants furent donnés l\ l'intérieur.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les muscles étaient bruns et poisseux.

Le cerveau et ses membranes ne présentèrent aucune lésion appréciable.

Engouement des poumons à leur partie postérieure.

Un assez grand nombre de veines gorgées de sang rampaient dans le tissu cellulaire subjacent à la membrane muqueuse de l'estomac. Celle-ci présentait, vers le grand culde-sac, quatre ou cinq plaques rouges, ayant chacune, terme moyen, la largeur d'un écu de trois livres; ailleurs, elle était blanche et saine.

L'intestin grêle était sain jusque dans l'étendue d'un pied au-dessus de la valvule iléo-cœcale. Dans ce dernier espace existaient une foule d'élevures d'apparences diverses. Les unes, rouges, coniques, avaient à peu près le volume d'un pois; d'autres, semblables aux précédentes par leur forme et leur étendue, différaient par leur couleur blanche. D'autres, beaucoup plus considérables, arrondies ou oblongues, rouges ou

MALADIES DE L' ABDOMEN. /j9

d'un blanc plus mat que le reste de la membrane , avaient un diamètre e'gal à celui d'une pièce de dix sous pour les plus petites, et d'une pièce de cinq francs pour les plus grandes. Daus leurs intervalles^ la muqueuse était tantôt blanche, et tantôt rouge. Discrète d'abord, cette éruption devenait confluente près de la valvule. Immédiatement au-dessus de celle-ci, plusieurs élevures se réunissaient en une seule, de manière à former une large plaque, qui occupait à peu près tout le tour de l'intestin.

Le cœcum était assez vivement injecté ; le reste du gros intestin était blanc ; les ganglions mésentériques étaient rouges et engorgés.

La rate était remarquable par son volume et par l'extrême mollesse de son tissu.

Un sang noir liquide existait dans l'aorte, ainsi que dans le cœur, dont le tissu était pâle et flasque.

Cette maladie nous offre trois périodes. Dans la première, les voies digestives semblent être spécialement atteintes, et la fièvre qui existe paraît être purement symptomatique de l'irritation intestinale qui révèle la diarrhée. A cette période, la maladie ne présente rien de grave, il suiîit de la diète et de quelques délayants pour diminuer le dévoiement et calmer le mouvement fébrile. Alors commence la seconde période, pendant laquelle on peut raisonnablement croire que le malade va entrer en convalescence. C'est alors que l'abattement moral dans lequel, sans cause connue, tombe tout-à-coup le malade, est le prélude d'un état de délire au milieu duquel il succombe. Du reste, cet abattement moral, loin d'être la cause des acci-dents nerveux, fut peut-être lui-même un des symptômes de I. h

60 <ÏLmiQUE MÉDICALE.

l'affection cérébrale. Celle-ci échappa d'ailleurs à toute investigation anatomique. Le cerveau, dont les fonctions avaient été si notablement troublées jusqu'à là mort, parut sain sous le scalpel. Que trouvâmes-nous pour expliquer de si graves désordres fonctionnels ? Pas autre chose que quelques légères taches rouges dans l'estomac, et, comme dans tous les autres cas, un engorgement de quelques follicules intestinaux. Dans tout cela, oii est la cause des symptômes? Très-vraisemblablement, comme tendent à le prouver surtout l'observation première déjà citée, et quelques autres qu'on va lire, au moment où le malade entra à l'hôpital, il portait déjà dans l'intestin la plupart des lésions qu'on y trouva après la mort : cependant il n'y avait alors aucun symptôme grave, et ceux qui existaient cédèrent aux moyens les plus simples. L'exanthème intestinal prit-il tout-à-coup un rapide degré d'accroissement, après avoir d'abord rétrogradé, ou du moins après être resté stationnaire? Que de questions à soulever, et que de doutes encore à éclaircir ! Si dans ce cas il y a obscurité pour l'explication des symptômes, combien n'est-il pas encore plus difficile de se rendre compte de la mort ! Le malade mourut, lorsqu'il était encore plein de vie, lorsque, peu de temps avant d'expirer, l'énergie de ses mouvements et la force de sa voix ne permettaient pas de prévenir une terminaison si promptement funeste.

Enfin quels rapports y a-t-il entre ces symptômes et cette mort, et l'état dans lequel furent trouvés sur le cadavre le sang et la rate ?

MAUDIES m t'ABÎKJMËf* 51

IX« ÔBSEUVÂTIOM.

Chagrins et fatigues antécédentes. Fièvre rémittente combattue par le quinquina. Disparition du frisson quotidien ; continuation du même médicament : symptômes ataxo-adynamiques. Mort vers le vingt-cinquième jour. Transformation des plaques foUiculeuses en une masse dure semblable à une escbare. Infdtratîon lactescente des méninges. Cerveau pointillé. Ramollissement des poumons.

Un charpentier^ âgé de vingt-six ans, d'une forte constitution, habitant un lieu humide, éprouva des chagrins et surtout beaucoup de fatigue au commencement de l'année 1850. Vers le 15 octobre de la même année, il fut pris, sans cause connue, de lassitudes spontanées, de douleurs dans les reins et les membres; il perdit l'appétit. Ces symptômes persistèrent les jours suivants. Il eut régulièrement des frissons tous les jours vers deux heures de l'après-midi; ils étaient remplacés par une forte chaleur, qui n'était pas suivie de sueurs. Cet homme consulta plusieurs médecins qui lui firent prendre un vomitif et deux purgatifs ; ensuite U but une tisane amère. Il a une diarrhée abondante depuis le jour où il a pris un vomitif. Entré à la Charité le l''' novembre, on lui pratiqua sur-lechamp une saignée de deux palettes, et on appliqua vingtquatre sangsues à l'anus.

Le 2 novembre, le sang tiré la veille était recouvert d'une couenne peu épaisse ; le malade présenta l'état suivant : lassitudes générales, insomnie, tintements d'oreille, narines sèches, bouche amère, langue jaunâtre, tendant à la sécheresse sans rougeur ; peu de soif, anorexie, abdomen souple, un peu douloureux à la pression; cinq selles très-liquides, respiration large et facile^ parole brève, pouls plein et fréquent, peau

un peu moite. Les frissons quotidiens indiquaient l'existence d'une fièvre rémittente, qui fut combattue par une infusion aqueuse de quinquina édulcorée avec le sirop de coing. {Bourrache, orge, siiiapismes aux jambes.)

Le frisson manqua complètement. Le lendemain matin, il y avait une amélioration sensible ; le malade avait dormi , sa langue s'était humectée ; pouls moins fréquent, douce chaleur de la peaU;, ventre souple et indolent, persistance de la diarrhée. {Même prescription.)

Cette amélioration ne fut que passagère, et le 4, les symptômes les plus graves existaient. Mr de stupeur^ prostration portée déjà à un très-haut degré; langue sèche et noire, soif vive, ventre indolent, deux selles seulement, pouls très-fréquent. {Deux vésicatoires aux jambes, frictions sur tes m.emhres avec i' alcool camphré; mêmeséoissons, et déplus, la limonade minérale et une tasse de vin.)

Dans l'après-midi le malade commença à délirer; il tint, pendant toute la nuit, les propos les plus incohérents. Dans la matinée du 5, le délire persistait; les autres symptômes n'avaient pas changé. {Quatre sangsues furent appliquées derrière chaque oreille, et deux vésicatoires furent placés aux cuisses.)

Le 6, même état. {Application de huit autres sangsues au cou.)

Le 7, délire moindre^, mais affaissement extrême ; décomposition des traits, sensation d'une vive douleur aux lombes, soif ardente, langue noire, ventre ballonné, indolent, cinq à six selles rendues dans le lit; peau sèche et chaude, pouls trèsfréquent, assez résistant. {Même ^boissons; troisième application de sangsues au cou.)

Le S, la face exprimait i'abattementle plus profond; la respiration était très-accélérée, la langue \1squeuse, moins sèche

que les joiu^ précédents, le ventre ballonné, l'intelligence complètement perdue.

Mort le 9, h cinq heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

30 heures après la mort.

Crâne. Une sérosité trouble , lactescente, existait en petite quantité dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la face supérieure des deux hémisphères cérébraux. La substance cérébrale, de consistance ordinaire, était piquetée de points rouges ; un sang noir et liquide distendait fortement les sinus de la dure-mère ; une cuillerée k café de sérosité limpide existait dans chacun des ventricules latéraux.

Thorax. Cœur fort, proportionné à la taille du sujet et au développement du système musculaire. Les deux poumons étaient d'un rouge livide à leur partie postérieure et à leur base ; ils étaient engoués par une énorme quantité de sérosité rougeâtre; leur tissu était crépitant, mais d'une mollesse extrême ; il se réduisait en une sorte de pulpe sous le doigt qui le pressait.

Jùdomeii. L'estomac était médiocrement distendu par un liquide brunâtre et par des gaz ; sa surface interne était d'un bianc grisâtre dans toute son étendue, excepté le long de la petite courbure, où l'on observait deux ou trois bandes rouges, qui, sans affecter de forme régulière, se prolongeaient du cardia aux environs du pylore. En plaçant cette partie de l'estomac entre la lumière et l'œil, on apercevait distinctement une foule de vaisseaux qui se ramifiaient, et entre eux beaucoup de petits points rougeâtres qui semblaient formés par du sang épanché.

Examinés à l'intérieur, rintesilD arêie et le .^ros iniesiiii oié-

sentaient un grand nombre de plaques d'un rouge vermeil, offrant, terme moyen, de deux à trois travers de doigt de longueur, sur un ou deux au plus de largeur. Ces plaques étaient i"ormées par des vaisseaux ramifiés, autour desquels existaient des points rouges; elles avaient leur siège dans le tissu cellulaire qui unit la membrane péritonéale à la musculaire ; la portion de muqueuse qui leur correspondait n'était point altéi:ée,

Examiné à l'intérieur, l'intestin grêle était sain dans les quatre cinquièmes supérieurs. Le cinquième inférieur, dur et comme bosselé au dehors, présentait en dedans de nombreuses élevures, de forme ovale ou irrégulièrement circulaire, couvertes d'une sorte de détritus d'un gris jaunâtre, qu'on enlevait en raclant avec le scalpel. Au-dessous de ce détritus l'on trouvait un tissu dur, d'un rouge violacé, paraissant formé par le tissu cellulaire sous-muqueux considérablement épaissi. Parmi ces élevures, les plus étendues avaient jusqu'à trois et quatre pouces de diamètre en tous sens ; les plus petites avaient à peine deux à trois lignes. Dans les intervalles qu'elles laissaient entre elles, la muqueuse était fortement injectée. Près de la valvule iléo-cœcale, et sur cette valvule même, elles étaient tellement rapprochées, qu'elles ne formaient plus qu'une seule masse bosselée et rugueuse , d'un gris jaunâtre. Cette altération finissait brusquement à l'entrée du cœcum. La surface interne de ce dernier intestin était très-rouge, ainsi que celle du colon ascendant. Ces deux intestins étaient remplis par un mucus rougeâtre, comme sanguinolent; la muqueuse du reste du gros intestin était très-blanche.

L'altération des follicules intestinaux diffère ici de l'altération qu'ils nous ont présentée dans les observations précéden-

MALADIES DE L'ABDOMEÎ^. 5é

tes ; ce n'est plus une simple tuméfaction des plaques qu'on observe; c'est leur transfonnation en eschares. Si l'individu eût vécu plus long-temps, ces eschares se seraient détachées, et des ulcérations les auraient remplacées. Voilci une des formes morbides que présentent les plaques de Peyer avant de s'ulcérer; la guérison n'aurait pu s'opérer sans que préalablement leur ulcération n'eût Ueu. Ici la couche folliculeuse n'est plus distincte; à sa place on ne trouve plus qu'une masse dure, jaunâtre, que le scalpel enlève comme une sorte de détritus. Dans les observations suivantes , nous verrons cette couche , déjà si altérée, revêtir de plus en plus tous les caractères d'une véritable eschare, se séparer par lambeaux des tissus subjacents, et laisser à sa place des ulcérations de grandeur variable. Cette observation nous offre donc un exemple du passage du premier degré de la dothinentérite à son second degré : nul doute que si l'individu eût vécu plus long-temps on n'eût trouvé des ulcérations dans son intestin.

Que si maintenant nous recherchons quels symptômes ont coïncidé avec cet état de l'intestin , nous trouverons que ces sjTnptômes sont semblables à ceux que nous ont déjà offerts d'autres individus chez lesquels la dothinentérite n'avait pas dépassé le premier degré.

Du reste, sous le rapport des symptômes, la maladie qui fait le sujet de l'observation actuelle présente trois périodes à étudier. Dans la première, on ne voit autre chose que ces symptômes généraux qui peuvent précéder un grand nombre de maladies, quel que soit le siège ultérieur de celle-ci, mais qui toutefois sont plus souvent le prodrome des entérites foUiculeuses. La seconde période est marquée par l'existence d'une fièvre rémittente, qui devient simplement continue , à la suite de l'administration du quinquina. Ces accès , qui revenaient ainsi chaque jour, mais qui, commençant par du frisson, ne se

terminaient jamais par la sueur, étaient-ils liés à l'exanthème intestinal? n'étaient-ils qu'un épiphénomène ? Nous ne déciderons pas ces questions; mais sous le rapport pratique, nous ferons remarquer que si le quinquina empêcha le retour du frisson, et s'il eut ainsi une action marquée comme anti-périodique, si même le lendemain du jour où il fut donné pour la première fois, il y eut une amélioration sensible, si en particulier nous trouvâmes la langue humide, son administration, continuée les jours suivants, fut suivie d'une prostration considérable et des symptômes nerveux les plus graves, que ne dissipèrent pas quelques sangsues appliquées au cou et derrière les oreilles. Ces symptômes nerveux se trouvèrent liés dans ce cas particulier à un état morbide des méninges ; comme dans d'autres observations déjà citées, nous trouvâmes la muqueuse gastrique injectée , pointillée, chez un individu qui, pendant plusieurs jours, avait pris diverses boissons stimulantes. {Quin^ quina, vin, limonade suif urique.)

§ u. observations sur l'entérite follïculeuse a la période d'ulcération.

Dans les observations qu'on vient de lire, nous avons vu coïncider , avec les symptômes des différentes fièvres continues , une lésion intestinale toujours identique. Chez les individus morts vers le sixième jour comme chez ceux morts après le trentième, nous avons rencontré cette lésion toujours semblable à elle-même. C'étaient toujours des follicules devenus plus saillants à la surface de la muqueuse, mais dont la texture était facilement reconnaissable. Dans les observations qui vont suivre , nous trouverons autre chose : la couche foUiculeuse, soit après s'être transformée en une masse dure, gris2 ou brune, semblable à une eschare, soit sans

avojr subi cette transformation, et sans s'être gangrenée , disparaîtra 5 et à sa place nous trouverons des ulcérations trèsvariables par leur étendue , mais peu variables par leur forme et par leur siège. Souvent aussi nous trouverons d'autres ulcérations occupant la place d'un certain nombre de follicules isolés , dont nous pourrons suivre la destruction du sommet à la base. En lisant ces différents cas , nous nous convaincrons d'ailleurs bientôt que le passage de la maladie foUiculeuse à l'état d'ulcération n'arrive point à une époque qui soit toujours la même. Ainsi, comme nous l'avons déjà vu, il est des cas où, après plus de trente jours de durée, aucune plaque foUiculeuse ne s'est encore ulcérée ; il est , au contraire, d'autres cas où, très-peu de jours après qu'elles ont commencé à se développer , elles viennent à s'ulcérer. Commençons par citer un cas de ce dernier genre dans lequel sur une plaque exanthémateuse on jîje trouva qu'une seule ulcération très-peu large , qui, en s' étendant en profondeur, produisit une perforation mortelle. Cette observation doit être rapprochée de l'observation première, où une pneumonie intercurrente donna lieu aussi à une mort prématurée. Toutes deux nous semblent importantes en ce qu'elles montrent qu'à une époque peu avancée des fièvres, et lorsqu'il n'existe encore que des symptômes fort bénins , il y a dans l'intestin la même lésion que celle qu'on y découvre dans des cas infiniment plus graves (1).

(1) Le même fait sera encore démontré par l'observation onzième et par quelques autres qui suivent.

$d CLmiQCE MÉDICALE.

Xe OBSERVATIOIV.

Fit'vre continue légère. Enduit jaune de la langue; constipation d'abord, puis diarrhée légère. Tuméfaction des follicules : une seule ulcération sur Tune des plaques , terminée par la perforation de l'intestin. Mort par péritonite le treizième jour de la fièvre. Communication entre le tube digestif et la cavité péritonéale. Tubercules pulmonaires.

Un brossier, âgé de dix-sept ans et demi, tempérament lymphatico-sanguin , avait toujours joui d'une très-bonne santé. Le 13 octobre 1822, à sept heures du soir, il ressentit , sans cause connue, des étourdissements et un malaise général. Toute la nuit il éprouva une chaleur brûlante. Le lendemain 14 , même état ; anorexie, une seule selle , sueur abondante la nuit. Le 1 5 il entra à la Charité. Il sua encore dans la nuit du 15 au 16. A la visite (ïlf 16, il présenta l'état suivant :

Face rouge, yeux brillants, brisement des membres, langue couverte d'un enduit jaunâtre épais, lèvres rouges, bouche mauvaise, anorexie, peu de soif, ventre souple et indolent : pas de selle depuis vingt-quatre heures, pouls fréquent assez développé, peau moite. {Tisane d'orge gommée, iavement de guim,auve.)

Le malade n'alla qu'une fois à la selle jusqu'au lendemain matin.

Le 17, six grains d'ipécacuanha furent administrés : le malade vomit à deux reprises une assez grande quantité de bile ; il n'alla point à la selle. La nuit, il dormit bien; il se réveilla un peu en moiteur.

Le lendemain matin 18, l'enduit jaunâtre de la langue avait disparu ; elle était d'une belle couleur vermeille ; le mauvais goût de la bouche n'existait plus. Le pouls était peu fréquent, la température de la peau à peu près ordinaire.

Du 19 au Vu, un léger mouvement fébrile persista : anorexie, même état de la langue. Une selle chaque jour après le lavement. {Tisanes adoucissantes , deux éouiilons chaque viQigt^quatre heures.)

Le 23, la langue avait rougi, la fréquence du pouls avait considérablement augmenté, la peau était brûlante, l'abdomen était douloureux à la pression. Deux selles liquides avaient eu lieu depuis vingt-quatre heures. Cette recrudescence des symptômes fut combattue par l'application de huit sangsues à l'anus. {Tisane d*orge, diète.)

Dans la journée, les douleurs abdominales prirent une intensité effrayante. Le malade commença à vomir pendant la nuit une grande quantité de bile verte, porracée.

Dans la matinée du ^k , nous le trouvâmes couché sur le côté droit, l'œil éteint, la face pâle, cadavéreuse. La pression la plus légère exercée sur l'abdomen, le moindre mouvement, provoquaient les plus vives douleurs. Des nausées continuelles tourmentaient le malade, et étaient suivies de temps en temps de l'expulsion de quelques gorgées de bile. La respiration, haute, accélérée, ne s'exécutait que par le soulèvement des côtes; le pouls était très-fréquent, misérable ; la peau sans chaleur.

L'existence d'une péritonite n'était pas douteuse. M. Lerminier présuma que la cause pouvait en être placée dans une perforation intestinale. {Quarante sangsues sur l'abdomen , fomentations huileuses , sinafismes m>itigés aux jambes dans ia soirée, tisane de Un.)

Les vomissements continuèrent à avoir lieu toute la journée.

Le 25, à huit heures du matin, l'abdomen était moins sensible , mais il était plus développé , rénitent. Percuté , il rendait partout un son mat ; on n'y sentait pas de fluctuation. Les membres étaient froids, lé pouls filiforme. Cepen-

dant l'œil avait encore une expression asse2 naturelle. L'intelligence était nette ç, la parole libre. [Vtsicatoires aux cuisses.) JMort à cinq heures du soir.

OUFERTURE DU CADAVRE

15 heures après la mort.

Des flocons albumineux, étendus en fausses membranes, unissaient entre elles les anses de l'intestin grêle. Une sérosité trouble, lactescente, très-fétide, était épanchée dans les deux flancs et dans l'excavation du petit bassin. Au-dessous des flocons albumineux le péritoine était vivement injecté.

La membrane muqueuse de l'estomac était partout blanche et saine; une égale blancheur régnait dans toute l'étendue de l'intestin grêle ; mais dans l'espace d'un pied environ au-dessus de la valvule iléo-cœcale, existaient cinq à six élevures ovalaires, blanches, ainsi que la muqueuse qui les entourait. Le centre de l'une d'elles était ulcéré; le fond de cette ulcération, formé par la membrane séreuse, présentait à son centre une perforation arrondie , d'une ligne et demie l\ deux lignes de diamètre. x\utour de ces élevures la membrane muqueuse était parsemée de plusieurs petites pustules blanches, miliaires, et faisant à peine saillie au-dessus de sa surface.

Le gros intestin était parfaitement sain, ainsi que les autres viscères.

Une masse tuberculeuse, de la grosseur d'une petite noix, existait au sommet du poumon droit.

La principale circonslance qui rende cette observation digne

d'intérêt, c'est l'existence d'une entérite foliiculeuse très-bien caractérisée cliez un individu qui, jusqu'à l'époque de l'invasion de la péritonite, présenta seulement les symptômes d'une fièvre continue fort bénigne en apparence. C'était, par les symptômes, une fièvre 'bilieuse feu intense; l'abdomen était souple, indolent dans tous ses points. La langue, sans rougeur, présentait un enduit épais , qui disparut à la suite de l'administration d'un doux vomitif. Après que celui-ci eut été donné,, les symptômes dits d'embarras gastrique disparurent; mais il resta un peu de fièwe, et bientôt une légère diarrhée succéda à la constipation qui existait depuis le commencement de la maladie. Ce fut du dixième au onzième jour qu'apparut ce flux du ventre. Son invasion marqua-t-elle le moment où l'une des plaques exanthémateuses commença à s'ulcérer? Presque en même temps survint la péritonite dont l'ouverture du cadavre montra la cause dans une ulcération intestinale qui, par son extension en profondeur, avait déterminé la perforation des parois de l'iléum.

Ainsi, dans ce cas, pour expliquer l'ensemble des symptômes observés pendant la vie, avant l'invasion de la péritonite , on trouve une maladie des follicules ; ils sont tuméfiés sans être rouges, et l'une des plaques qu'ils constituent par leur assemblage est déjà ulcérée. Nous ne trouverons pas des lésions plus intenses dans d'autres observations, qui nous présenteront cependant des symptômes bien autrement graves. D'une autre part, nous avons déjà vu, dans l'observation première, un cas où les symptômes sont à peu près semblables à ceux que nous a offerts le sujet de l'observation actuelle, et chez lequel, pour expliquer ces symptômes, qui étaient ceux d'une fièvre bilieuse assez légère, nous retrouvâmes encore la même lésion des follicules intestinaux. Ce n'est donc pas seulement dans les fièvre? graves qu'existe cette lésion*

62 cimïQtE MÊmcÂiÈ.

Notons, dans ce cas, la coïncidence de l'état saîn de Testomac avec une couleur rouge de la langue, et rappelons-nous qu'au moins chez cet individu les vomissements, qui furent provoqués, n'eurent pas pour effet de remplacer les signes d'embarras gastrique par ceux d'une gastrite plus intense. A la suite du vomitif la langue reprit un aspect naturel, et ce ne fut que plus tard qu'elle rougit, à l'époque où apparut la diarrhée.

Faisons enfin remarquer l'existence de quelques tubercules au sommet du poumon, chez un individu qui, examiné attentivement pendant tout le cours de sa maladie, ne nous présenta aucun symptôme qui pût nous porter à soupçonner une pareille lésion ; il avait de l'embonpoint, sa respiration paraissait libre, et il ne toussait pas.

Xl<= OBSEMVATÎOI^.

Nouveau séjour à Paris. Symptômes de fièvre bilieuse peu grave. Pas d'amélioration à la suite d'un vomitif. Épistaxis suivie d'un amendement notable. Espoir d'une convalescence prochaine ; mort subite le quatorzième jour. Quelques ulcérations vers la fin de Tintestin grêle. Tubercules pulmonaires.

Un tailleur, âgé de dix-neuf ans , à Paris depuis six semaines, ressent, le 8 décembre, sans cause connue, un violent frisson, suivi d'une forte chaleur sans sueur. Les jours suivants 11 éprouve une chaleur continuelle, de la céphalalgie, un grand abattement physique et moral; il a du dégoût pour les aliments et ne va pas à la selle. Entré à la Charité le 25; il présenta tous les caractères d'une fièvre dite bilieuse {deux grains d'émetique furent administrés). Le malade ne vomit pas, et alla plusieurs fois à la selle. Dans la nuit il sua abondamment. Cependant, le lendemain 26, la fièvre persistait; la langue était

MAtADBSS m L^ABDOME*. éÉ

fouge. Jusqu'au 51, l'état du malade resta à peu près le même* Il avait du dévôiement ; il suait chaque nuit ; il ne prit que des tisanes adoucissantes. Dans la nuit du 30 au Si (quatorzième jour), il eut une épistaxis abondante, et en même temps tous les autres symptômes s'amendèrent. Cette hémorrhagie pouvait être raisonnablement regardée comme un mouvement critique. Dans la journée le malade se trouva assez bien; la fièvre était très-modérée. Vers midi il se leva pour aller à la selle ; à peine était-il remonté dans son lit, qu'il cessa tout-à-coup de respirer et de vivre.

OVFEUTVRE DO CADAmE,

Le cadavre, ouvert le lendemain, ne nous présenta aucune lésion qui pût rendre raison d'une mort aussi prompte. Le cerveau et la moelle épinière, attentivement examinés , furent trouvés dans leur état naturel; le cœur avait les proportions qui constituent son état physiologique, un peu de sang noir li-^ quide remplissait ses cavités ; l'aorte et les autres gros vaisseaux étaient sains ; les poumons, parfaitement crépitants, présentaient à peine un léger engouement à leur partie postérieure ; le sommet du poumon droit contenait cinq ou six gros tubercules crus sans hépatisation autour d'eux. Aucun corps étranger n'existait dans le larynx ni la trachée.

La face interne de l'estomac était dans toute son étendue d'un blanc légèrement rosé. Détachée des tissus subjacents, la muqueuse était d'épaisseur et de consistance naturelles.

Dans rétendue de quelques travers de doigt au-dessus du cœcum, la muqueuse de l'intestin grêle présentait sept ou huit petites ulcérations avec légère rougeur autour d'elles; le cœcum était rouge, le reste du gros intestin était blanc*

Cette observation est la troisième dans laquelle nous pouvons constater l'état du tube digestif chez un individu qui n'avait présenté autre chose que des symptômes d'une fièvre continue légère (bilieuse inflammatoire des auteurs), sans complication d'adynamie ou d'ataxie. Voilà donc trois cas où les symptômes de cette fièvre coïncident avec une même espèce de lésion intestinale, lésion qui est seulement , dans ces trois cas, à dilTérents degrés : c'est un simple exanthème chez le sujet de l'observation première, mort le sixième jour; c'est un exanthème avec commencement d'ulcération chez le sujet de l'observation neuvième, mort le treizième jour. Ce ne sont plus que des ulcérations chez le sujet de l'observation actuelle, mort du quatorze au quinzième jour. Mais ce qu'il y a de plus remarquable chez ce dernier, c'est que, malgré la présence des ulcérations, il y avait depuis deux jours une tendance notable vers un état meilleur. Comme chez le sujet de l'observation neuvième, l'estomac était sain. Comme chez lui, un vomitif fut administré; mais cette médication n'eut ici aucun effet avantageux.

Quelle fut maintenant la cause de la mort subite, imprévue^ de ce malade? L'anatomie resta impuissante pour répondre à cette question.

Parmi les cas de mort subite, que ne peut expliquer aucune lésion appréciable, le suivant nous paraît être un des plus remarquables.

Un garçon de quatre à cinq ans, entré à l'hôpital des Enfants , ayant la teigne depuis quelques mois, fut atteint d'un catarrhe pulmonaire et de diarrhée. Cette double maladie céda en peu de temps aux moyens adoucissants.

L'enfant toussait encore un peu, il n'avait plus de dévoiement; il se levait et se promenait chaque jour. Le 23 août 1S21, il était gai comme à l'ordinaire; il se lève, va à la selle.

puis se place sur une chaise^ disant qu'il va dormir. On croit qu'il dort en effet. Sept à huit minutes après il avait ce^sé de vivre.

On ne trouva aucune lésion appréciable dans le cerveau et ses dépendances ; les poumons, d'un blanc grisâtre et parfaitement crépitants, n'étaient pas même engoués à leur partie postérieure : le cœur était intact, ainsi que les gros vaisseaux qui en partent ou qui s'y rendent; il ne contenait point de concrétion polypeuse. Le larynx et la trachée étaient sains; La surface interne de l'estomac présentait une couleur blanche, légèrement rosée, avec quelques petites plaques rouges d'espace en espace ; le reste du canal digestif était généralement blanc, injecté par intervalles ; les autres organes étaient sains.

Le cœur, dans les cas de ce genre, cesse-t-il tout-à-coup de battre? la mort n'est-elle alors qu'une syncope prolongée? Les fonctions du cerveau se suspendent-elles primitivement et toutà-coup ? Ainsi meurent instantanément les individus frappés d'une forte comotion électrique, les animaux empoisonnés par l'acide hydrocyanique, etc.

Quoi qu'il en soit, les observations de ce genre doivent nous rendre bien circonspects pour prononcer si telle lésion observée dans un cadavre doit être réellement considérée comme la cause de la maladie et de la mort. D'un autre côté, l'ouverture des corps découvre quelquefois dans les organes les plus importants à la vie des altérations considérables qu'aucun symptômes n'avait annoncées. Combien n'est pas difficile la tâche de celui qui cherche à soulever un coin du voile dont la nature enveloppe ses œuvres, soit qu'elle tende à créer, à conserver ou à détruire! Homunciones nos! ohservata coiiigimus, legesque condimus ex iisdem, diim intérim nossœpe in ohservatis vei unicum iateat, ex quo vera rerumdefendeat notifies, (OE Haen.)

Portons maintenant notre attention sur la plithisie pulmonaire, dont le malade portait le germe, et qui n'avait encore révélé son existence par aucune espèce de symptôme. Les tubercules que contenait le sommet du poumon gauche auraient pu rester stationnaires pendant de longues années, et ne pas empêcher celui qui les portait d'atteindre la durée moyenne de la vie ; mais chez les individus qui sont dans ce cas , la moindre irritation portée sur les poumons a les suites les plus fâcheuses; elle contribue singulièrement à augmenter la diathèse tuberculeuse et à hâter le ramollissement de tubercules qui existent déjà. Tel est le premier degré de la phthisie de Bayle. La nécropsie le découvre chez les individus qui ont eu à peine quelque léger rhume pendant le cours de la vie. C'est surtout d'après ces faits que Bayle a établi que les tubercules pulmonaires n'étaient pas un produit de l'inflammation, dans le sens ordinaire que l'on attache à ce mot. Ceux qui soutiennent la doctrine contraire sont cependant obligés d'admettre une disposition particulière à la tuberculisation dans les individus chez lesquels le développement des tubercules a succédé à une phlegmasie des bronches ou du tissu même du poumon. Mais cette sorte d'idiosyncrasie n'a-t-elle pas beaucoup de rapport avec le germe inné de la phthisie, que Bayle admettait, et qui lui a été si vivement reproché?

XIP OBSERVATION.

Trouble de l'intelligence sans autre symptôme grave. Langue sèche de temps en temps. Conservation des forces. Mort inopinée. Ulcération dans l'intestin grêle.

Un Allemand, âgé de cinquante-six ans, entra à l'hôpital le 29 novembre, ïî ne put nous -donner aucuti renseignement sur

son état antécédent. Il levait continuellement les yeux vers le ciel^ en croisant ses mains sur sa poitrine ; il semblait entièrement absorbé par les sentiments d'une piété exaltée. Sa face était pâle et maigre ; ses forces paraissaient bien conservées ; sa langue était sèche et pâle. Il allait à la selle comme en santé. La peau était chaude, le pouls était fréquent et dur; la respiration paraissait entièrement naturelle ; la poitrine, percutée, résonnait bien partout

L'engourdissement très-marqué des facultés intellectuelles de ce malade, l'espèce d'extase dans laquelle il était plongé, pouvaient être regardés comme le prélude d'une fièvre ataxique. L'indication à remplir semblait être surtout de dégager le cerveau. [Vingt sangsues à l'anus; tisane d'orge; iave^ ment émoitient.)

Le lendemain 31, l'état du malade n'avait pas subi dé changement. Les jours suivants, la fièvre persista; les facultés intellectuelles étaient à peu près anéanties; la langue, pâle, était alternativement humide et sèche ; les forces se conservaient. Le 8 décembre, l'état d'extase était plusprononcé que jamais, les réponses lentes et embarrassées. [Saignée de deux palettes.) Elle n'eut pas un résultat plus avantageux que la première; l'état du malade avait même empiré le lendemain matin. Sa langue était brune; il avait un déUre fugace et beaucoup de fièvre; il toussait un peu. La persistance de la force du pouls parut être liée à un état d'hypertrophie des parois du ventri^ cule gauche. Le stéthoscope, en effet, appliqué à la région précordiale, était un peu repoussé; à la main on ne sentait rien d'insolite dans les battements du cœur. Cependant le malade pouvait encore se placer sur son séant facilement et avec agilité ; nous le vîmes manger avec appétit deux petits biscuits. Pendant la journée son état resta le même ; à notre grand étonnement, il mourut pendant la nuit.

G s CUNIQLE MÉDICALE.

OUVERTURE DU CADAVRE

28 heures après la mort.

Le tissu cellulaire sous - araclinoïdien était infiltré d'une assez grande quantité de sérosité limpide et incolore; le cerveau lui-même était sain.

Les parois du ventricule gauche du cœur étaient ^ comme on l'avait annoncé, assez fortement hypertrophiées; sa cavité était rétrécie. D'anciennes adhérences celluleuses se remarquaient dans les deux plèvres. La base du poumon droit était d'un rouge grisâtre ; son tissu , non crépitant , se réduisait en pulpe sous le doigt; partout ailleurs les poumons, d'un gris fauve , crépitaient très-bien; une énorme quantité de sérosité spumeuse^ et incolore s'en écoulait par l'incision.

L'estomac était dilaté ; sa face interne présentait , dans le grand cul-de-sac et le long de la face antérieure, jusque près du pylore , une couleur brune avec mélange de petites taches noires : cette couleur et ces taches existaient dans la muqueuse ramollis ; ailleurs elle était blanche et de consistance ordinaire.

La face interne de l'intestin grêle était très-blanche jusque près du cœcum; il était pourtant fortement resserré dans toute son étendue. A cinq travers de doigt au-dessus du cœcum existait une ulcération de la largeur d'un écu de trois livres , dont le fond était formé par la membrane musculaire a nu, et les bords par la muqueuse tuméfiée , molle et noire: cette membrane présentait le même aspect jusqu'au cœcum. Ouatre ou cinq ulcérations plus petites que la précédente existaient dans le cœcum , dont la muqueuse était blanche ; Je ^este du gros jintestin était sain.

Chez ce malade, nous retrouvons à peu près les mêmes lésions du tube digestif que chez le précédent : cependant quelle différence dans les symptômes ! Dans ce cas aussi la mort fut inopinée. En examinant l'état des diverses fonctions , en ayant égard surtout à la conservation des forces , auraiton pu présumer que, peu d'heures après la visite, le malade succomberait, sans qu'aucun nouvel accident se fût manifesté? Peut-on en chercher la cause dans l'œdème très-considérable dont les poumons étaient le siège ? Peut-on supposer que, pendant la nuit du 9 au 10 décembre, les poumons s'engouèrent tout-à-coup de sérosité, de même qu'on voit, dans d'autres parties du corps, des accumulations séreuses s'effectuer quelquefois presque instantanément ? Estce plutôt dans l'état organique du cœur qu'il faut placer la cause de la mort ? En effet , les morts subites ne sont pas rares chez les individus atteints d'anévrysmes du cœur, même peu avancés, et qui ne manifestent encore leur existence par aucun symptôme bien tranché. Il semble que, chez plusieurs de ces malades, le cœur perd momentanément la faculté de se contracter : le sang , dès lors , n'arrive plus au cerveau , la respiration se suspend ; et si cette cessation d'action du cœur se prolonge , la syncope se change en une mort réelle. Remarquons d'ailleurs qu'aucune de ces circonstances n'exista chez le malade précédent, dont la mort survint d'une manière encore plus imprévue.

L'état particulier des facultés intellectuelles était-il un phénomène sympathi^^ue lié à l'inflammation dont l'estomac et la fm de l'intestin grêle étaient le siège? Toute la maladie existait-elle dans le tube digestif?

La phlegmasie du poumon droit existait déjà depuis quelques jours au moins, ainsi que le prouvait l'état de l'organe; mais pouvait-elle être même soupçonnée? N'occupant exac-

70 CLINIQLE MÉDICALE.

tement que la base du poumon , elle ne pouvait être reconnue ni par la percussion ni par l'auscultation ; la respiration était parfaitement libre , les crachats étaient nuls , et la toux très -légère qui existait ne devait-elle pas raisonnablement être rapportée à la seule phlegmasie des bronches ?

Le caractère du pouls ^ chez ce malade, mérite aussi toute notre attention. Combien sont insuffisants les signes tirés de l'état des pulsations artérielles, lorsqu'en même temps Ton n'a pas égard à l'état du cœur !

Xllle OBSERVATIOIV.

Fièvre continue légère avec signes d'irritation intestinale. Tout-à-coup symptômes nerveux et mort. Ulcérations dans l'intestin grêle. Aucune lésion appréciable dans les centres nerveux.

Un homme de vingt-deux ans, habitant Paris depuis un an, entra à la Charité le 15 novembre 1822, avec les symptômes d'une fièvre continue assez légère : langue blanche, rouge à la pointe , un peu sèche ; ventre douloureux ; dévoiement modéré ; pouls peu fréquent. [Tisane d'orge,)

Du 15 au 20, l'état du malade resta stationnaire. Soumis à la diète et au i'epos, tout annonçait qu'il guérirait.

Le 21 , il accusa une douleur à la cuisse gauche; elle était un peu tuméfiée : l'on redouta le développement d'un phlegmon. {Catapiasmô émoiiicnî.)

Le 22, la tension de la cuisse était plus considérable; la peau avait rougi ; la fièvre était plus intense.

Le 23 , l'état du malade était devenu infiniment plus grave : la face exprimait le plus haut degré de la stupeur ; l'intelligence était complètement perdue ; les dents étaient encroû-

MALADIES DE L' ABDOMEN. 7f

tées et sèches ; la langue ne put être vue : on compta plus de cent trente-six pulsations. {Deux vésicatoires auxjamôes,) Le 24, agonie; respiration très-accélérée , sans râle. Le malade poussait de temps en temps des cris aigus ; les yeux , fixes, étaient tournés en haut, le pouls ne se sentait plus. Mort pendant la visite.

OUFERTURE DU CADAVRE.

L'encéphale et ses enveloppes ne présentèrent aucune lésion appréciable.

Les poumons n'étaient que médiocrement engoués.

L'estomac, parfaitement blanc dans sa portion pylorique , présentait une teinte rosée dans le grand cul-de-sac; là, la muqueuse consistante était un peu plus épaisse que de coutume.

Rien de remarquable dans les cinq sixièmes supérieurs de l'intestin grêle. Ulcérations petites et peu nombreuses, à bords rouges , à fond blanc , pouvant recevoir au plus une pièce de cinq sous , éparses dans le sixième inférieur ; muqueuse rosée dans leurs Intervalles. Gros intestin blanc et sain.

Sérosité rougeâtre, peu abondante, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la cuisse gauche.

Rien de plus remarquable, sans doute, que la marche de cette maladie. Assez bénigne jusqu'au 22 novembre, elle se présente tout-à-coup avec un ensemble de symptômes trèsgraves , et la mort survient en moins de quarante-huit heures. C'est surtout le système nerveux qui paraît atteint : à l'ouver-

72 CLINIQIE MÉDICALE.

ture du cadavre, il ne présente aucune altération que nos sens puissent saisir.

Les lésions trouvées dans l'estomac et dans l'intestin grêle sont à peu près semblables à celles que nous ont oflfertes les individus qui font le sujet des précédentes observations ; elles préexistaient sans doute à l'apparition des symptômes qui se manifestèrent les deux derniers jours , et encore ici elles avaient coïncidé avec les symptômes d'une fièvre continue assez bénigne , qu'accompagnaient des signes d'irritation intestinale. Quelle lésion nouvelle causa les symptômes bien autrement graves des derniers temps ? Quelle lésion entraîna d'une manière si inopinée le malade au tombeau ? Ce ne fut certainement pas le phlegmon ; il était trop peu considérable. Dire que la phlegmasie gastro-intestinale s'est exaspérée toutà-coup , ou bien supposer que les sympathies entre le cerveau et les organes digestifs, restées muettes jusqu'au 22 novembre s se sont instantanément réveillées , c'est adopter une manière assez ingénieuse de rendre raison du fait; mais, en dernier résultat, c'est expliquer ce fait par une hypothèse.

XlVe OBSERVATION.

Nouveau séjour à Paris. Symptômes de fièvre continue légère à l'époque de l'entrée à riiôpîtal. Plus tard, symptômes ataxo-adynamiques : dévoiement; langue rouge d'abord, puis naturelle. Emploi des toniques. Accroissement des symptômes. Mort le vingt-quatrième jour. Follicules agminés de l'intestin grêle transformés en un tissu dur , paraissant gangrené. Follicules isolés du cœcum transformés en pustules , avec ulcération au sommet de plusieurs. Pneumonie.

Une femme , âgée de vingt-un ans , domestique , tempérament lymphatico-sanguin , habitant Paris depuis six mois, plongea ses mains dans de l'eau glacée , le 25 décembre 1820,

pendant la période menstraelle. Celle-ci ne se supprima pas. Cependant dès ce moment la santé de cette femme se dérangea : céphalalgie, chaleur de la peau, soif. Elle continua à travailler jusqu'au 10 janvier. La malade entra alors à la Charité; le 11 , elle présenta l'état suivant :

Céphalalgie, langue blanchâtre, soif, pas de selle depuis six jours, respiration un peu gênée, fièvre, faiblesse générale. {piœ sangsues à la partie supérieure interne des cuisses , iavement purgatif ^ tisane d'orge.)

Le 12 , pas de changement.

Le 13, l'ouïe était devenue dure, les idées étaient embarrassées, le pouls fréquent et petit, la peau peu chaude, le ventre ballonné; la langue, pâle, tendait à se sécher. [Tisane d'orge.)

La malade délira dans la nuit du 13 au 14» Le 14, la surdité avait augmenté; le trouble des idées, l'embarras de la parole, la tendance au coma, étaient plus prononcés; la face exprimait la stupeur ; les yeux restaient fermés ; la langue, sèche, avait rougi sur ses bords ; la constipation persistait ; le pouls conservait sa grande fréquence et sa petitesse. [Deux vésicatoires aux jamhes , lavement de camomiite avec addition d'un scrupule de camphre ^ fomentations d'huile de camomille camphrée sur le ventre, une pinte d'infusion aqueuse de quinquina édulcorée avec deux onces de sirop d^écorce d'orange arrière, infusion de violette gommée, unéouillon, une tasse de vin.)

Peu de temps après l'application des vésicatoires, la figure se ranima, les yeux s'ouvrirent, le pouls devint plus fréquent et plus dur, la température de la peau s'éleva, la respiration s'accéléra, des soubresauts de tendons apparurent. Ces symptômes d'excitation ne furent que momentanés ; la nuit fut plus calme que la précédente,

Dans la matinée du 15, la respiration était courte, accélérée ; la malade toussait fréquemment, sans expectorer; un son mat existait à la partie antérieure droite du thorax, depuis la clavicule jusqu'à la mamelle ; quinze sangsues furent appliquées sur cette partie; d'ailleurs, même prescription.

Dans la journée, du dévoiement s'établit (sept à huit selles); deux vers lombrics furent vomis; un délire complet eut lieu pendant la nuit.

Le 16, la langue s'était humectée et avait repris un aspect tout-à-fait naturel; cependant l'air de stupeur devenait de plus en plus marqué ; la malade ne répondait qu'avec beaucoup de peine aux questions; le pouls se déprimait avec une extrême facilité; sa grande fréquence n'était pas en rapport avec la température très-peu élevée de la peau; mêmes symptômes du côté de la poitrine. {V ésicatoire sur € endroit mat ; lavement de camoinUie avec une once de quinquina, une demi-once de serpentaire de Virginie, et un scrupule de camphre; frictions aromatiques sur les membres ; infusion de quinquina; infusion de hourrache et de violette avec addition de deux gros d'acétate d"* ammoniaque.)

Dans la journée , plusieurs évacuations alvines involontaires eurent lieu. La malade cessa de parler et de répondre; la prostration devint extrême.

Le 17, face pâle, décolorée, yeux éteints, peau froide, pouls très-fréquent, filiforme, respiration haletante, décubitus sur le côté droit; la langue, aperçue au fond de la bouche, parut humide et d'une bonne couleur; la surface des vésicatoires était brune. {Frictions sur les m^emhres et Va'bdomenavecleliniment volatil cantharidé et te éaume de Fioraventi; un vésicatoire à la nuque; suppression du lavement; mêmes toissons, une tasse de vin, un houiUon.)

Morte à midi, du vingt-troisième au vingt-quatrième jour de la maladie.

OUVERTURE DU CAJ)AVRE 20 heures après la mort.

Crâne. Le cerveau et ses membranes étaient pâles, leur consistance ordinaire; une cuillerée à café de sérosité limpide existait dans chaque ventricule.

Thorax. Le lobe supérieur du poumon droit était hépatisé en rouge dans toute son étendue.

Aijdomen, La paroi abdominale était unie au bord tranchant du lobe gauche du foie par une bride de tissu cellulaire longue d'un pouce.

L'estomac, rempli d'un liquide verdâtre, était fortement injecté dans son grand cul-de-sac.

L'intestin grêle contenait un liquide d'un brun foncé. Vers la fin de l'iléum, on voyait sur la muqueuse de petites pustules coniques qui étaient plus confluentes dans le cœcum, puis devenaient plus rares, et disparaissaient dans la portion ascendante du colon. Elles étaient rouges, larges d'une ligne à leur base, et ayant aussi environ une ligne de hauteur. Le sommet de plusieurs de ces pustules présentait une solution de continuité; dans les unes ce n'était qu'une légère érosion; dans d'autres l'ulcération était plus prononcée : on la voyait s'étendre progressivement du sommet à la base de la pustule ; en quelques points celle-ci avait cessé entièrement d'exister, et à sa place se montrait un petit ulcère à fond rouge, à bords irrégulièrement découpés et peu élevés.

Enfm , immédiatement au-dessus de l'iléum et dans le cœcum apparaissaient plusieurs larges plaques de forme ovale.

faisant au-dessus du niveau de la muqueuse une assez forte saillie. Là où elles existaient , les parois de l'intestin avaient acquis une épaisseur assez considérable pour qu'on pût reconnaître ces plaques à l'extérieur. Une matière comme pultacée, d'un gris jaunâtre, recouvrait leur surface, et y adhérait intimement. Au-dessous de cette matière existait un tissu dur, rugueux et d'un rouge livide, formé par le tissu cellulaire sousmuqueux.

Les ganglions mésentériques étaient très - volumineux et rouges,

L'intestin grêle de cette femme nous présente la même altération que celle qui nous a été offerte par le sujet de l'observation xin. L'espèce d'eschare que représente la couche foUiculeuse n'est encore détachée en aucun point : là il n'y a pas encore d'ulcération ; mais dans le gros intestin on en trouve plusieurs qui résultent de la destruction des follicules, procédant de leur sommet vers leur base. Dans chacun de ces follicules, l'ulcération a-t-elle succédé à une eschare, à un hour^ hilion? Rien ne le prouve. Cette grave altération de l'intestin, qui coïncidait avec une forte injection de la muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac, n'empêcha pas la langue de présenter, dans les derniers jours, un aspect à peu près naturel; cependant des stimulants énergiques étaient chaque jour déposés sur la membrane muqueuse gastro-intestinale ; il est même à remarquer que ce fut le lendemain du jour où ces stimulants commencèrent à être administrés que la langue, sèche et rouge, s'humecta et pâlit; mais il n'en fut pas de même des autres symptômes, qui ne cessèrent de s'exaspérer ; l'inflammation du poumon droit, que n'annonça aucune expectoration

spéciale que la dyspnée fit soupçonner, et dont la percussion démontra l'existence, contribua sans doute aussi à augmenter la prostration. L'état misérable du pouls, la coïncidence d'une accélération extrême de la circulation avec l'absence de toute chaleur à la peau, la grande pâleur de la face, la chaleur brune des vésicatoires, étaient autant de circonstances qui semblaient indiquer un état adynamique réel, et qui paraissaient commander l'emploi des toniques. Mais toujours est-il que cet état adynamique n'était point essentiel, et qu'il reconnaissait pour point de départ la double affection du tube digestif et du poumon. C'est seulement après qu'on eut commencé à administrer les toniques, que la diarrhée survint. Mais ce n'est qu'avec réserve qu'on en accusera ce genre de médication, si l'on réfléchit que dans ces maladies il y a naturellement une époque où le dévoiement remplace la constipation. Du reste, dès le premier jour que cette femme fut soumise à notre examen, nous fûmes frappés de son air d'abattement; il était plus considérable qu'il n'aurait dû être d'après la 'date assez récente de la maladie et de la bénignité des autres symptômes. La dureté de l'ouïe et la sécheresse de la langue sans rougeur de sa surface se joignirent bientôt à cet air de stupeur, et dès lors le pronostic devint très-grave. Au milieu de tous ces accidents, voyez combien restent toujours peu tranchés les signes propres à ré^ vêler l'affection intestinale que l'on retrouve seule sur le cadavre.

Nous ne chercherons point à déterminer jusqu'à quel point l'immersion prolongée des mains dans l'eau froide pendant l'époque menstruelle put être une des causes du dérangement de la santé; mais ce que nous n'oublierons pas, c'est que cette femme n'habitait Paris que depuis un petit nombre de mois.

78 CtïNiQUE MÉDICALE.

XV« OBSERVATIOîV.

Fatigues antécédentes. Fièvre rémittente au début. Mauvais effet d'un émétocathartique. État adynamique devenant de plus en plus prononcé à la suite d'émissions sanguines , ne diminuant pas par les toniques. Mort vers le quarante-sixième jour. Dans l'intestin grêle plaques folliculeuses frappées de gangrène et ulcérées. Dans le gros intestin ulcères blar.cs sans rougeur autour d'eux. Épanchement sanguin sous-muqueux dans l'estomac. Autre épanchemeot de sang dans la plèvre. Sang liquide dans les vaisseaux ; aorte rouge. Rate volumineuse et molle.

Un carrier, âgé de yingt-huit ans, peau brune, cheveux noirs, muscles développés, s'était beaucoup fatigué au travail pendant la première quinzaine du mois de juillet. Vers le 20 juillet, il commença à sentir un malaise général, une forte céphalalgie ; son appétit se perdit , ses forces diminuèrent : on lui donna un éméto-cathartique ; il vomit abondamment, et alla plusieurs fois à la selle. Depuis cette époque il a eu de la diarrhée. A dater des premiers jours du mois d'août, il garda la chambre, et bientôt s*alita. Toute la journée il éprouvait une chaleur brûlante ; le soir il ressentait un froid assez intense dans les pieds et les jambes; il suait beaucoup chaque nuit. Il ne prit, jusqu'au 28 août, aucun médicament actif; entré alors h la Charité, il offrit l'état suivant :

Céphalalgie sus-orbitaire, face rouge, yeux brillants, brisement des membres, accablement général ; langue couverte d'un léger enduit blanchâtre, bouche amère, soif, anorexie, ventre indolent et souple, quatre ou cinq selles depuis vingt-quatre heures, précédées de légères coUques ; toux légère ; sentiment de chaleur à la gorge ; déglutition pénible ; pouls fréquent de force ordinaire; peau chaude, un peu moite.

Aucune indication précise ne se présentait; les symptômes étaient assez modérés pour qu'on pût croire qu'ils céderaient à l'usage de simples boissons adoucissantes, de la diète et du repos. {Eau de riz gommée ; un houiUon,)

Le malade n'alla que deux fois à la selle , jusqu'au lendemain matin. Froid partiel le soir, et sueur la nuit, comme de coutume. A la visite du 29; la céphalalgie, la rougeur de la face, l'injection des conjonctives, persistaient ; la toux était plus fréquente, le pouls plus développé. Ainsi l'état d'éréthisme général s'était accru. [Saignée de quatre 'palettes,)

Le sang tiré de la veine se réunit en un large caillot mou et sans couenne. L'exacerbation fébrile fut très-forte le soir.

Le 30, la rougeur de la face avait été remplacée par une pâleur remarquable ; la langue , dépouillée de son enduit blanchâtre, présentait une couleur rouge uniforme ; les lèvres , les dents et les narines étaient sèches; quatre selles liquides avaient eu lieu ; le ventre restait souple ; le pouls, fréquent, se déprimait très-facilement; la chaleur de la peau était peu élevée. {Tisane d'orge gommée; diète ahsoiue,) Exacerbation le soir, sans froid initial; sueurs et rêves fatigants pendant la nuit.

Le 31, air de stupeur; même état du reste. [Deux vésicatoires auœjamées,) Le soir, léger trouble dans les idées.

Le 1" septembre, rahr de stupeur était plus prononcé ; le malade était devenu très-sourd ; son intelligence paraissait d'ailleurs assez nette ; trois fois il s'était levé pour aller à la selle. La langue était sèche, le ventre ballonné; le pouls, très-fréquent, fuyait sous le doigt. [Six sangsues derrière chaque oreille; ertibrocations d'huile de camomiiie camphrée sur i'aifdomen; lavement de camomille avec addition de douze grains de camphre; tisane dforge,)

Les sangsues coulèrent très-abondamment; dans la matinée

80 CLmiQUE MÉDICALE.

du 2, plusieurs piqûres donnaient encore du sang; la stupeur avait fait des progrès. La teinte plombée de la face, l'expression morne des yeux, que recouvrait à moitié la paupière supérieure, l'augmentation de la surdité, la lenteur et l'incertitude des réponses, la faiblesse extrême du pouls, qui était comme tremblant, et qui battait plus de cent trente fois par minute, le décubitus particulier du malade, qui tendait toujours à glisser vers le pied de son lit, annonçaient l'existence d'un état adynamique qu'il était urgent de combattre. La langue était à la fois sèche et pâle, le ventre assez souple; il n'y avait eu que deux selles. Deux nouveaux vésicatoires furent appliqués aux cuisses; ceux des jambes étaient secs. [Infusion de quinquina gommée; décoction de poiygaia oxymélée; lavement et emhrocations comme iaveiiie.)

Dans la soirée, l'état du malade parut avoir subi une légère amélioration ; l'expression de la face était un peu plus animée ; il s'était placé de lui-même sur le côté droit; le pouls s'était relevé; trois ou quatre piqûres de sangsues coulaient encore , quelque effort que l'on eût fait pour arrêter cet écoulement.

Pendant la nuit, le malade délira complètement.

Le S , la langue s'était humectée ; des croûtes noires couvraient les dents; quelques taches lenticulaires, d'une teinte livide, étaient éparses sur l'épigastre. {Mêmes hoissons; lavement avec un once de quinquina et douze grains de camphre; Uniment ammonicat avec addition d'une once de teinture de lavande pour frictionner les memhres.)

Jusqu'au lendemain matin, le malade resta continuellement assoupi.

Le Ix, face cadavéreuse , réponses nulles. Cependant il tirait encore la langue, lorsqu'on lui faisait signe de la montrer; elle était pâle, assez humide, légèrement encroûtée à son centre. Des fuliginosités recouvraient les lèvres et les dents; qua-

tre selles Involontaires avaient eu lieu. Nous comptâmes cent quarante-quatre battements artériels; deux tasses de vin furent ajoutées à la prescription.

L'afTaissement devint de plus en plus grand dans la journée. Le malade, immobile dans son lit, les yeux à demi ouverts et entièrement éteints, la bouche entr'ouverte, la peau déjà glacée, ressemblait à un cadavre. Des inspirations, séparées par des intervalles qui devenaient de plus en plus longs, un pouls filiforme et d'une fréquence telle que ses battements ne pouvaient plus être comptés, étaient les seuls signes qui annonçassent encore que le malade n'avait pas cessé d'exister. Cependant il vivait encore le 5 ; il avalait encore très-bien les boissons qu'on lui présentait. Une demi-once de serpentaire de Virginie et deux onces de sirop de quinquina furent ajoutées à la décoction de cette écorce. Le malade lutta encore toute la journée contre la mort, et le souffle de vie qui lui restait ne s'éteignit que le 6 à cinq heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

29 heures après la mort.

Crâne, Le cerveau et ses membranes étaient remarquables par leur pâleur ; les ventricules étaient à peu près vides.

Thorax. Le cœur, vide de sang, présentait un tissu mou, flasque, entièrement décoloré ; une grande quantité de sérosité sanguinolente, d'un brun foncé, engouait les deux poumons. Une pinte envû-on d'un liquide noir, offrant l'ensemble des propriétés physiques du sang veineux, était épanchée dans chaque plèvre , qui ne présentait d'ailleurs aucune trace de phlegmasie.

Abdommi, L'estomac, distendu par des liquides, présentait I, 6

à l'extérieur, dans sa portion qui est en contact avec la rate, une teinte rouge livide. A l'intérieur, il avait partout, excepté dans cette portion, une teinte d'un blanc grisâtre; la muqueuse était d'épaisseur ordinaire, et se détachait bien sous forme de membrane. Dans la portion splénique existaient quatre ou cinq larges taches rouges, dues à une infdtration sanguine qui avait son siège dans le tissu cellulaire sous-muqueux , et qui avait communiqué sa couleur à la membrane elle-même.

Le duodénum, le jéjunum et les deux tiers supérieurs de l'iléum étaient pâles et contenaient une assez grande quantité de bile jaune. Mais dans le tiers inférieur de l'iléum existaient différentes espèces de lésions. De la surface interne de l'intestin faisaient saillies plusieurs plaques d'un rouge plus ou moins foncé ; elles s'élevaient d'une à deux lignes au-dessus du niveau de la muqueuse. Leur forme était irrégulièrement ovalaire ; les plus petites égalaient le diamètre d'un pois, et les plus considérables celui d'une pièce de trente sous. Elles étaient formées par la muqueuse épaissie. Dans leurs intervalles,.cette membrane n'était que médiocrement injectée. Plusieurs pla^ ques représentaient, en quelques points de leur surface, des ulcérations dont le fond était formé par le tissu lamineux. D'autres étaient transformées en partie en un tissu jaunâtre, tout-à-fait semblable à une eschare par l'ensemble de ses propriétés physiques. D'autres, enfin, étaient entièrement transformées en ce même tissu ; sa couleur ne s'enlevait pas par un lavage répété ; il fallait le déchirer pour le séparer des tissus adjacents, et on ne pouvait le confondre avec de la matière fécale. Ailleurs , ces eschares étaient en partie enlevées, et il en résultait des ulcérations plus ou moins irrégulières dont le fond était formé par le tissu lamineux resté sain. Dans une ou deux ulcérations, Teschare, presque entièrement détachée, ne tenait plus que par un mince pédicule. Enfin, d'autres ulcéra-

lions n'en présentaient plus aucune trace ; une large eschare recouvrait la face supérieure de la valvule iléo-cœcale.

La muqueuse du cœcuin et des trois portions du colon présentait un assez grand nombre de petits ulcères arrondis^, superficiels, à bord et à fond blanc ; ils semblaient marcher vers la cicatrisation ; la muqueuse était pâle dans leurs intervalles.

ta rate était très-volumineuse; l'aorte contenait une petite quantité de sang noir , liquide , sa membrane interne était d'une couleur rouge uniforme.

On peut suivre très-bien ^ dans cette observation, les divers degrés et la formation des ulcères intestinaux. On trouve à la fois dans l'intestin grêle, 1° des plaques folliculeuses simplement tuméfiées; S*" ces mêmes plaques transformées en un tissu gris, brun ou jaune, ressemblant alors à des eschares; 3° ces eschares elles-mêmes détachées en partie, et ne tenant plus aux tissus subjacents que par de minces lambeaux , etc. ; A" à leur place, enfin, des ulcérations, au fond desquelles existe un tissu cellulaire sain ou malade. Dans le gros intestin ce sont encore des ulcérations que l'on rencontre ; mais on n'y trouve plus aucune trace d'exanthème ; les ulcérations elles-mêmes ont un aspect particulier : elles sont blanches sur leurs bords comme dans leur fond. Celui-ci est formé par un tissu cellulaire parfaitement sain ; la membrane qui les entoure est également décolorée. Il est évident que dans ce gros intestin a existé, à une époque déjà assez éloignée de la mort, un travail morbide qui est devenu de moins en moins actif , et que les ulcérations qu'on y découvre tendent à se cicatriser. Aussi remarquez que l'abondante diarrhée qu'éprouva le malade au commencement, et qui suivit l'ad-

Sa CLINIQUE MÉDICALE.

niinistration faite h cette époque d'iin éméto-cathartique, diminua progressivement, et qu'elle n'était plus que très-peu considérable deux jours avant la mort.

Mais voici dans cette observation une autre circonstance bien remarquable. Qu'on se rappelle la bénignité des symptômes que présentait encore le malade le 28 août; qu'on se rappelle l'ensemble des symptômes de réaction qu'il olTrait le lendemain 29 : pour les combattre, une émission sanguine ne semblait-elle pas indiquée ? Cependant à peine seize onces de sang sont-elles tirées d'une veine du bras, que tout-à-coup et sans intermédiaire la langue rougit et se sèche, le malade tombe dans un état adynamique des plus prononcés, et qui semble des plus réels, si l'on en juge par l'ensemble des phénomènes qui se manifestent. Après l'application de vésicatoires aux jambes , la prostration augmente ; elle devient extrême après qu'une nouvelle perte de sang a été subie au moyen de sangsues dont les piqûres coulent très-abondamment. Notons même , comme une des conséquences de l'état général , l'extrême difficulté que l'on eut à arrêter l'écoulement de quelques-unes de ces piqûres. C'est alors qu'on a recours à des boissons toniques et à des lavements de même nature : on n'en obtient aucun résultat.

Dans ce cas, les émissions sanguines furent-elles seulement infructueuses ? ne furent-elles pas directement nuisibles ? on serait porté à le penser, si l'on réfléchit avec quelle rapidité, à la suite de la saignée , un état très-grave succéda h un ensemble de symptômes qui ne présentaient rien d'alarmant. Admettrons-nous que chez cet individu, très-fort en apparence , les fatigues excessives éprouvées pendant les grandes chaleurs du mois de juillet avaient épuisé l'innervation de telle sorte que la soustraction subite d'une certaine quantité (]e sang produisit j[apilement \]m prompte adynamie ? Admet-

trons-nous que ce fut cet état d'épuisement de l'innervation qui , en même temps qu'il se dessinait à l'extérieur par des symptômes spéciaux , détermina aussi le mode de terminaison de l'affection intestinale, produisit tour-à-tour la gangrène et l'ulcération des plaques folliculeuses ? Ainsi, qu'une légère rougeur vienne à se montrer en un point quelconque de la peau , elle se terminera par une prompte résolution, si les forces sont en bon état ; elle se terminera au contraire par gangrène et par ulcération , si les sujets sont dans un état de débilitation plus ou moins profonde. Sans doute , en expliquant ainsi les symptômes graves qui se manifestèrent chez cet individu à la suite des émissions sanguines, on ne fait qu'une hypothèse ; mais n'est-elle pas une des plus probables qui puissent être proposées ? n'a-t-elle pas en sa faveur un grand nombre d'autres observations dans lesquelles on a vu aussi des symptômes ataxo-adynamiques suivre de si près des saignées , qu'on a pu raisonnablement en conclure que ces symptômes avaient été au moins favorisés dans leur développement par une déperdition de sang , soit trop abondante , soit intempestive? D'ailleurs, n'est-ce pas aussi une hypothèse que l'on fera, en admettant, pour se rendre compte des phénomènes observés, qu'immédiatement après la première émission sanguine, l'inflammation intestinale s'exaspéra assez pour transformer tout-à-coup une maladie bénigne jusqu'alors , en une affection des plus graves ? Si cette exaspération des symptômes à la suite d'une saignée n'avait été observée qu'une fois, on pourrait sans doute adopter une pareille explication ; mais si c'est un grand nombre de fois qu'on a vu les saignées être suivies de pareils phénomènes , ne serait -il pas singulier de supposer qu'un moyen qui passe pour enlever ou au moins modérer toute inflammation , a au contraire produit un accroissement de la phlegmasie intestinale? Si l'on repu-

gne à cette supposition , et si d'un autre côté il ne répugne pas moins de penser que deux phénomènes qu'on a vus si souvent se succéder ne se sont présentés ensemble que par un simple hasard, il n'y aura plus que deux hypothèses à faire : 1" l'on admettra que l'inflammation intestinale est d'une nature toute spéciale , et que les émissions sanguines ne lui conviennent pas ; mais cette hypothèse serait bientôt renversée : car coijibien de fois n'a-t-on pas vu aussi les symptômes de cette inflammation rétrograder à la suite de saignées ? 2° l'on dira avec nous que l'émission sanguine est nuisible dans un certain nombre de cas, où elle trouve l'innervation dans une disposition telle , que tout ce qui tend à ôter de l'énergie aux centres nerveux tend aussi à détruire la vie , en produisant ces divers désordres d'innervation qu'on appelle des symptôm.es ataxiques ou adynamiques, en même temps qu'on voit toute congestion sanguine marcher vers la gangrène ou vers l'ulcération.

Du reste, dans le cas qui nous fournit ces réflexions, nous ne perdrons pas de vue quelques altérations remarquables que l'on observe surtout dans les cas où, soit primitivement, soit à la suite d'absorption de miasmes , l'innervation a été gravement influencée. Rappelons-nous, en effet, ces ecchymoses de l'estomac , ces épanchements de sang dans la plèvre , ces pétéchies des derniers jours ; n'est-ce pas là aussi ce qui existe dans les typhus d'Europe ou par infection ou par contagion, dans la fièvre jaune, dans le scorbut? n'est-ce pas là encore ce qu'on observe dans plusieurs cas de varioles , dans lesquels il est aussi bien diflicile de se rendre toujours compte des symptômes et de la mort par les seules lésions que découvre Touverture des cadavres. Tel est , par exemple , le cas suivant :

Une fille de quatorze ans fut atteinte d'une variole discrète ,

MAIADIES DE L' ABDOMEN, S7

qui marcha sans accident pendant les sept premiers jours , à dater du moment de l'éruption. Alors les boutons^ pleins d'une matière blanche opaque , se désemplirent et s'affaissèrent tout-à-coup. En même temps ^ amaigrissement subit de la face , œil éteint ; prostration portée rapidement au dernier degré ; soif inextinguible , aspect naturel de la langue ; dévoiement ; pouls fréquent ; peau brûlante et sèche. Ces divers symptômes persistent pendant trois jours ; la faiblesse augmente , et la malade succombe.

A l'ouverture du cadavre de cette jeune fille , si inopinément enlevée , voici ce que nous constatâmes.

État de ia feau. Les pustules se présentent sous trois états différents. La plupart sont entièrement vides ; l'épiderme soulevé est épais et d'un gris brunâtre. D'autres sont remplies par un liquide grisâtre , semblable à l'ichor fétide fourni par d'anciens ulcères de mauvaise nature. D'autres , en petit nombre , se présentent sous la forme de larges cloches remplies d'une sérosité rougeâtre.

La muqueuse gastrique est^ dans toute son étendue, d'un blanc grisâtre sale : elle n'est pas ramollie ; mais vers le grand cul-de-sac existent cinq à six petites plaques brunâtres , arrondies, ayante terme moyen, le diamètre d'une pièce de quinze sous ; elles sont formées par du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-muqueux. La muqueuse elle-même n'est nullement altérée.

L'intestin grêle, généralement blanc, présente d'espace en espace une douzaine de taches semblables à celles de l'estomac.

Le cœcum est rouge dans toute son étendue ; le reste du gros intestin est pâle.

Deux onces de sérosité rougeâtre existent dans chacune des

88 CtlNlQrE MÉDICALE.

plèvres. le poumon droit présente à sa surface une large ecchymose, qui n'existe qu'à sa superficie. Les deux poumons sont d'ailleurs très-sains.

Le cerveau et ses membranes n'offrent aucune lésion appréciable.

Certes , chez cet individu , aucune des altérations trouvées dans les organes ne saurait rendre raison des phénomènes très- graves observés pendant la vie , non plus que de la mort. Nous ne voyons ici autre chose que le bouleversement de toutes les fonctions, et une prostration subite, coïncidant avec l'affaissement des pustules. Le pus qui les remplissait, résorbé tout-à-coup et porté dans le sang, fut-il la cause des accidents? Peut-être ne regardera-t-on pas cette question comme indigne d'examen , si l'on se rappelle que les animaux dans les veines desquels du pus a été injecté présentent à peu près la même série de phénomènes , et offrent, après leur mort, le même genre de lésions. C'est ce qui résulte des expériences de MM. Magendie, Gaspard, Dupuy,Leuret, Trousseau , etc.

XVÏe OBSEEVATION.

Fièvre ataxo-adyiiamique ; au début , légers syrantôraes cérébraux sans autre sjgn? de lésion locale. Plus tard , signes d'irriïalion intestinale et exaspération des symptômes nerveux. Anliplilogistiques d'abord , puis médicalion tonique. Mort le dix-liuitième jour. Follicules intestinaux gangrenés et ulcérés. Arborisations du grand cul-de-sac de l'estomac. Gros intestin sain. Sang liquide dans les vaisseaux ; coloration de ceux-ci. Rate volumijieuse.

Un horloger, âgé de vingt-un ans, venait de subir un traitement anti-vénérien lorsqu'il entra à la Charité. Il se plaignait alors de forts étourdissements ; il avait de la fièvre ; cet

état existait depuis dix jours ; les fonctions digestives paraissaient intactes. {Vingt sangsues au cou.) Les étourdissements diminuèrent^ mais ne cessèrent pas ; la fièvre persista, le dévoiement s'établit, la langue rougit et se sécha. Nous observâmes cette succession de phénomènes pendant les huit premiers jours de septembre. [Tisane émotiienU f diète.)

Le 8 , l'ouïe commença à être dure.

9 et 10 , augmentation de la surdité, persistance des étourdissements, langue rouge et sèche; cinq ou six selles liquides en vingt-quatre heures; peau brûlante et sèche; pouls fréquent et faible.

Le 11, prostration, ballonnement du ventre. {Deux vésicatoires aux jamôes; emhrocations d'àuiie de camomille camphrée sur ie ventre ; frictions aromatic^ues ; eau d'orge; îhnonade minéraie; deux ■'bouHlons, )

Jusqu'au lendemain 12, trois selles seulement eurent lieu; le ventre avait repris de la souplesse. Le malade , dont l'intelligence se conservait très-nette , se plaignait beaucoup de ses étourdissements. [Sinapismes autour des genoux dans la soirée; d'ailleurs, même prescription.)

Le 13, la surdité était extrême, l'expression de l'œil n'était pas en rapport avec les objets environnants, les traits delà face s'étaient affaissés ; le malade déraisonnait depuis la veille ; la langue avait bruni, les dents s'étaient encrotitées ; le ventre conservait sa souplesse ; trois évacuations alvines , dont une involontaire ; pouls fréquent et faible. Les progrès toujours croissants de la prostration déterminèrent M. Lerminier ci essayer un traitement tonique. {Tisane d'orge vineuse, limonade m,inérale. Potion composée ainsi qu'il suit :

Eau de valériane 6 onces.

Eau de Tuentàe 1 once.

Eau de canette 1 once.

90 CLmiQliE MÉDICALE.

Extrait sec de quinquina 2 gros*

Sirop cU œillet 1 once.

Et fier suifurique i gros.

Un vésicatoire à la nuque; anhrocations et frictions comme les jours précédents.

Le délire persista tout le jour. Le lendemain matin là, aucun changement n'avait eu lieu. {Même prescription.)

Le lo, des fuliginosités épaisses couvraient les lèvres, les dents et la langue ; le pouls se sentait à peine , la peau était généralement froide ; une sorte de voile pulvérulent couvrait les deux cornées. Le malade succomba quelques heures après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. L'arachnoïde de la convexité des hémisphères et de la base du cerveau présentait quelques places peu étendues , où elle était assez vivement injectée. Ailleurs , elle était parfaitement transparente ; une petite quantité de sérosité limpide existait , soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , soit dans les ventricules. La substance cérébrale, non injectée, avait sa consistance ordinaire.

Thorax. Une grande quantité de sang noir engouait les poumons; un peu de sérosité sanguinolente était épanchée dans les deux plèvres et dans la cavité du péricarde. Le cœur était sain ; il contenait du sang noir, liquide, avec quelques caillots blancs. L'aorte contenait aussi un peu de sang noir , liquide ; sa surface interne présentait un grand nombre de plaques rouges ; elles étaient plus nombreuses etplusmarquées dans l'aorte abdominale. Les diverses artères qui naissent de l'aorte étaient toutes parfaitement blanches.

Abdomen. Un mélange de gaz et de liquides distendait l'es-

tomac. Vers le grand cul-de-sac sa surface interne offrait une couleur rouge : ce n'était point une couleur uniforme , mais une arborisation due à l'injection d'une foule de' petits vaisseaux, qu'on distinguait et qu'on suivait à l'œil nu. La muqueuse était encore transparente ; elle avait son épaisseur et sa consistance ordinaires. Ailleurs, l'on voyait plusieurs veines remplies de sang se ramifier dans le tissu lamineux; mais partout la muqueuse elle-même était très-blanche.

L'intestin grêle , jusqu'à un pied au-dessus de la valvule iléo-cœcale, offrait, par intervalles, une forte injection. Ces parties injectées réunies avaient à peu près en longueur l'étendue d'un pied et demi. Ailleurs, la muqueuse, blanche et transparente, laissant voir au-dessous d'elle un assez grand nombre de vaisseaux ramifiés dans le tissu lamineux.

Mais dans l'étendue d'un pied au-dessus de la valvule , la membrane muqueuse acquérait une couleur rouge intense. Trois ou quatre petites élevures, également rouges, larges comme une pièce de dix sous , faisaient saillie d'une à deux lignes au-dessous de son niveau; l'une d'elles présentait, à son centre, une légère solution de continuité. Dans les six premiers pouces environ , existaient en outre cinq à six ulcérations arrondies, à bords brunâtres et relevés; une eschare jaunâtre recouvrait leur fond. Dans les six derniers pouces les ulcérations étaient beaucoup plus multipUées ; leur forme était trèsirrégulière. Sur le fond de la plupart existaient encore des débris de la muqueuse gangrenée. En d'autres points, leseschares étaient encore entières.

Immédiatement au-dessous de la valvule, l'intestin reprenait sa blancheur, et la conservait jusqu'au rectum.

La muqueuse vésicale était d'un rouge intense dans toute son étendue ; la substance des reins paraissait elle-même plus injectée qu'à l'ordinaire.

La rate était très-volumineuse ; le foie avait une teinte ï*osée et une densité remarquable.

Ce malade succomba beaucoup plus promptement que le précédent. Nous trouvâmes dans l'intestin à peu près les mêmes altérations que chez celui-ci ; seulement le gros intestin était très-sain, bien qu'il y eût eu du dévoiement.

Lorsque cet individu entra à la Charité, il ne présentait pas, comme le précédent, ces accès quotidiens, d'où résultait une fièvre dite rémittente des milieux caractérisées. C'était seulement l'encéphale qui paraissait légèrement affecté ; et pour qui n'aurait pas été instruit par l'anatomie pathologique , c'eût été l'encéphale qui eût paru être l'unique point de départ de la fièvre. Les étourdissements dont se plaignait le malade à son entrée furent combattus par une application de sangsues au cou ; à peine y eut-il un léger amendement ; le mouvement fébrile persista ; du dévoiement s'établit plus tôt que chez beaucoup d'autres malades ; la sécheresse de la langue et la surdité furent les premiers symptômes graves qui apparurent ; la prostration devint bientôt extrême; ce ne fut toutefois que trèstard que l'intelligence commença à se troubler. La langue noircit , le ventre se ballonna avant qu'on eût commencé à administrer des toniques. Ceux-ci ne furent suivis d'aucun effet avantageux. Les nombreux révulsifs dont la peau fut couverte n'eurent pas une action plus utile. Nous ferons remarquer ici, comme dans quelques-unes des observations précédentes, la coïncidence d'une vive injection du grand cul-de-sac de l'estomac avec la circonstance de l'ingestion de substances stimulantes dans cet organe.

Quel rôle joua dans la production des symptômes la vive

MALADIES DE L'AEDOMEN. 93

injection dont la membrane muqueuse vésicale était le siège ? Pourquoi le foie et les reins étaient-ils aussi plus injectés que de coutume ? Pourquoi , enfin , chez ce malade le sang était-il resté liquide dans l'aorte^ et pourquoi avait-il teint la surface interne de ce vaisseau ? Le sang que nous trouverons dans l'aorte de l'individu c|ui va faire le sujet de l'observa- , tion suivante nous présentera un aspect encore plus remarquable.

Xyile OBSERVATION.

Nouveau séjour à Paris ; mauvaise nourriture ; misère. Diarrhée au début ; développement successif de symptômes ataxo-adynamiques. Saignées; vésicaloires ; tisanes délayantes. Étîier et musc les deux derniers jours seulement. Mort le vingt-septième jour. Gangrène et ulcérations des follicules. État à peu près sain de l'estomac. Pneumonie. Sang comme sanieux. Rate très-molle.

Un maçon^ âgé de vingt-un ans, tempérament lymphaticosanguin, habite Paris depuis deux mois. Depuis son arrivée dans cette ville, il a éprouvé de la misère et s'est mal nourri. Vers le 10 juin, il fut pris d'une abondante diarrhée, qui, pendant les premiers jours, n'empêcha pas le malade de manger et de se livrer à son travail. Mais bientôt augmentation de la diarrhée (vingt selles environ en vingt-quatre heures); perte de l'appétit, faiblesse déplus en plus grande; impossibilité de continuer son travail: il s'alita huit jours avant d'entrer à la Charité; il ne prit aucun médicament, garda la diète, et but de l'eau sucrée. Il entra à l'hôpital le 29 juin. A la visite du oO, nous fûmes frappés de son air de stupeur. Il se plaignait d'une forte céphalalgie frontale. Son intelligence était nette, ses mouvements pénibles. La langue, couverte d'un enduit blanchâtre ; était rouge à sa pointe, et parsemée dans le reste de

son étendue d'une foule de petits points d'un rouge vif; bouche mauvaise, soif; anorexie; ventre indolent et souple; quinze à dix-huit selles semblables à de l'eau teinte en jaune avaient eu lieu depuis la veille. Le pouls était fréquent et concentré, la peau chaude et sèche. Une toux légère existait. {Eau de riz gommée; iavement de lin; deux houilions.)

Dans la journée , l'on s'aperçut que le malade délirait un peu. La nuit, il troubla, par ses cris, le sommeil de ses voisins. Dans la matinée du 1*' juillet, nous le trouvâmes à peu près dans le même état qu'à la visite précédente. Les crachats nous parurent un peu visqueux. {Saignée de deux palettes; deux vésicatoires auxjam^ées,)

Le sang extrait de la veine se réunit en un large caillot sans couenne, remarquable par sa mollesse, et par sa ressemblance avec de la gelée de groseilles. Le délire revint pendant la nuit. Dans la matinée du 2, le malade jouissait de toute l'intégrité de ses facultés intellectuelles, mais il était singulièrement abattu ; ses yeux s'ouvraient avec peine; la langue était rouge, et ses papilles hérissées ; la diarrhée avait un peu diminué; la peau restait sèche ; le malade toussait plus que les jours précédents, et la viscosité des crachats persistait. {Eau de riz; iavement de lin.) La nuit, retour du délire.

Le 3, profond affaissement des traits, teinte livide de la face. Le malade eut beaucoup de peine à se soulever un peu pour qu'on pût le percuter et l'ausculter. La viscosité des crachats pouvait faire craindre le développement d'une pneumonie, bien que la respiration ne parût nullement gênée. Nous entendîmes un peu de râle crépitant à la partie postérieure inférieure gauche du thorax. Cinq ou six taches livides, arrondies, du diamètre d'une pièce de dix sous, étaient disséminées sur le thorax. Le malade répondait parfaitement bien aux questions. Une heure après, il quitta tout-à-coup son lit, et pro-

nonça des mots sans suite {Deux nouveaux vésicatoires furent appliqués aux cuisses.) Le reste de la journée il délira.

Le II , l'air de stupeur était porté au dernier degré ; le malade paraissait entièrement étranger à tout ce qui se passait autour de lui. Cependant il comprenait les questions et y répondait; mais abandonné à lui-même , il délirait de nouveau. La langue était sèche , d'une couleur semblable à celle de la crème brûlée; d'épaisses croûtes noires couvraient les lèvres et les dents; les évacuations alvines avaient lieu dans le lit ; la chaleur de la peau était très- acre ; le pouls, très-fréquent, se déprimait facilement ; les taches avaient disparu ; le malade ne crachait plus. {Eau d'orge gommée, acidulée avec V acide muriatique; eau d'orge avec ie sirop tartareux ; fomentation avec Voxycrat chaud sur ie ventre et sur ies cuisses.)

Le 5, les paupières restaient à demi abaissées sur le globe de rœil; soulevées, elle laissaient voir celui-ci terne, sans expression ; une sorte de poussière , d'un gris sale , couvrait les joues ; de fréquents soubresauts de tendons se faisaient sentir aux deux avant-bras, et de temps en temps l'on observait de petits mouvements convulsifs des muscles abaisseurs de la commissure gauche des lèvres. La peau du tronc et des membres conservait sa sécheresse et sa chaleur acre ; la peau du visage au contraire était froide et couverte d'une sueur visqueuse. Le pouls devenait de plus en plus faible. [Continuation des -mêmes tisanes et des fomentations ; potion éthérée avec douze grains de musc; iavement camphré.)

Dans la journée , le malade resta à peu près dans le même état. Tantôt il paraissait profondément assoupi, tantôt il ouvrait les yeux et poussait de profonds soupirs ; il lâcha plusieurs fois sous lui ; la nuit, ses plaintes furent continuelles.

A la visite du 6, son état était à peu près le même que la veille. Il paraissait entendre les questions qu'on lui adressait ;

il tirait assez facilement la langue, mais il ne proférait aucune parole. Les soubresauts des tendons étaient très-multipliés. Le pouls battait plus de cent vingt fois par minute ; la langue était sèche comme un morceau de parchemin. Un ver lombric avait été rendu. La respiration était haute, accélérée. {Même freseription,)

Le 7, le malade était mourant. Nous fûmes surtout frappés par la grande fréquence des inspirations. Il succomba quelques heures après la visite.

OUVERTURE DU CABAVRE 18 heures après la mort.

Les muscles n'étaient point poisseux.

Crâne. Les veines qui rampent sous l'arachnoïde de la convexité des hémisphères étaient gorgées de sang. La pie-mère paraissait assez vivement injectée. La substance cérébrale était piquetée d'une grande quantité de petits points rouges. Les ventricules étaient entièrement vides de sérosité. L'on en trouva un peu entre le cervelet et sa tente.

Thorax. Le lobe inférieur du poumon gauche présentait une couleur brunâtre et ne crépitait pas. Il avait assez d'analogie avec le tissu de certaines rates très-molles. Partout ailleurs les poumons étaient parfaitement sains, non engoués. Le cœur contenait dans sa partie droite des caillots fibrineux peu consistants, et assez fortement adhérents aux colonnes charnues de l'appendice auriculaire.

AMomen. Des gaz distendaient l'estomac. Sa surface interne présentait plusieurs plaques rosées, dans l'intervalle desquelles elle était blanche. La muqueuse , examinée sur ces plaques et entre celles-ci, avait conservé partout son épaisseur

et sa consistance ordinaires ; cet état de l'estomac pouvait être tout au plus considéré comme le premier degré d'une plegmasie peu intense.

Le duodénum, le jéjmumi et l'iléum contenaient une grande quantité de bile jaune. Ouverts dans toute leur étendue et lavés, ces intestins présentèrent une surface interne très-pâle jusqu'à deux pieds et demi environ au-dessus du cœcum. Dans ce dernier espace existait une lésion remarquable qui paraissait être la même quant à sa nature, et ne différait seulement que par ses degrés. Ainsi, l'on observait en plusieurs endroits des élevures oblongues, d'un rouge-brunâtre, formées à la fois et par la muqueuse un peu épaissie en cet endroit, et surtout par le tissu lamineux subjacent engorgé (i" degré). En d'autres endroits, ces mêmes élevures étaient surmontées par un tissu jaunâtre , intimement adhérent au tissu subjacent, et tout-à-fait semblable aux eschares des parties externes ; il nous parut hors de doute que ce tissu n'était autre chose que la membrane muqueuse frappée de gangrène , soit seule , soit en même temps que le tissu cellulaire situé au-dessous d'elle (2" degré). Ailleurs, les élevures ne présentaient plus le tissu jaunâtre précédent que par points isolés , et dans les intervalles de ce tissu se voyait un tissu d'un rouge-brunâtre foncé. Dans ce dernier cas, la portion gangrenée était déjà en partie détachée ; de là résultait un ulcère dont le fond était formé par le tissu lamineux, épaissi et enflammé (o' degré). Ailleurs, enfin. Tonne voyait que des ulcérations simples, sans aucun mélange de tissu jaunâtre, à bords rouges formés par la muqueuse, à fond brunâtre formé par le tissu lamineux {[\^ degré).

Toutes ces ulcérations faisaient au-dessus de la muqueuse une saillie considérable. Celle-ci était blanche ou légèrement injectée dans les intervalles.

La muqueuse du cœcum et du commencement du colon pré- I. 7

sentait une assez vive injection. L'on voyait aussi, clans toute l'étendue du gros intestin, plusieurs points noirs, isolés, entourés d'un cercle d'un Liane mat, faisant une légère saillie audessus du reste de la muqueuse [foiticuies).

La rate, volumineuse , était d'une extrême mollesse et contenait une matière couleur lie de vin.

Les autres viscères étaient sains.

Examen du sang.

L'aorte descendante thoracique contenait une assez grande quantité de sang dont l'aspect parut fort remarquable. Il se présentait sous forme d'un liquide couleur lie de vin , comme sanieux en quelques endroits , et tenant en suspension de petits globules noirâtres. Hors cette dernière circonstance, il présentait une grande ressemblance avec le sang qui s'échappe d'un abcès qu'on ouvre avant sa maturité. Le reste du système artériel était vide. Le sang de la veine cave présentait le même aspect.

Les circonstances qui ont précédé le développement de cette maladie ne doivent pas être perdues de vue : arrivée nouvelle à Paris, misère, mauvaise alimentation. Au milieu de ces circonstances, une abondante diarrhée survient; elle fatigue, épuise le malade, placé, par des causes qui ont antécédemraent agi sur lui, dans des conditions spéciales d'innervation et d'hématose , et dès le premier jour que nous le voyons, nous sommes frappés de son air de stupeur, prélude d'accidents beaucoup plus graves. Dans cet état de choses une saignée est pratiquée , et l'aspect du sang tiré du bras est tellement insolite, qu'il annonce déjà que la fonction d'hématose a été mo-

MALADIES DE L'ABDOMEi?^. 99

difiée, soit primitivement, soit consécutivement, comme la fonction d'innervation. Du reste, cette saignée n'enraye en aucune façon la marclie de la maladie ; elle n'empêche même pas le développement de la pneumonie, et le lendemain du jour où elle est pratiquée , l'abattement général est bien plus considérable. Les révulsifs ne sont pas plus efficaces ; et, bien que de simples boissons délayantes soient données , la langue se sèche de plus en plus, à mesure que les autres symptômes s'aggravent. L'ouverture du cadavre nous montre les mêmes lésions que celles que nous ont offertes les précédentes.

C'est toujours le tube digestif que nous trouvons spécialement lésé, et lésé de la même manière. Au contraire, nous n^ découvrons autre chose qu'une assez forte congestion dans ces centres nerveux, c[ui avaient présenté pendant la vie des désordres fonctionnels si graves , et dans lesquels semblait surtout résider la maladie.

Portons maintenant notre attention sur quelques circonstances particulières de cette maladie.

Remarquons d'abord le caractère du délire : il fut d'abord intermittent, puis il fut séparé par des intervalles de lucidité de plus en plus courts , et enfin il devint continu. Jusqu'au dernier jour, le malade, bien qu^en délire , comprit les questions qui lui étalent adressées; et alors même qu'il ne pouvait plus parler, ses actions indiquaient qu'il comprenait encore. Remarquons encore combien, dans un court espace de temps, peut varier la manifestation des forces musculaires, par cela seul que se modifie autrement le système nerveux. Le S juillet, le malade, malgré tous ses efforts, ne peut parvenir à se placer sur son séant; une heure après, il commence à délirer: alors il se lève seul, il fait plusieurs pas dans la salle.

La peau resta constamment aride; deux jours seulement avant la mort;, une sueur ^Foide, visqueuse, couvrit la face. Le

100 CLINIQtE MÉDICALE.

tronc et les membres contrastaient par leur chaleur brûlante avec le froid glacial des joues. Cette inégale répartition de la chaleur avait disparu le lendemain.

Dans ce cas, comme dans la plupart des précédents, l'état de la langue ne traduisit pas l'état de l'estomac. La lésion que présenta celui-ci ne consistait qu'en une injection très-légère, semblable à celle qu'on trouve sur la plupart des cadavres , et cependant la langue fut jusqu'à la fin d'une sécheresse remarquable; les lèvres et les dents offrirent d'épaisses fuliginosités. Ces phénomèmes apparurent, d'ailleurs, aune époque où le malade n'avait encore pris que de simples boissons délayantes.

Aucune douleur abdominale, aucun ballonnement, n'annoncèrent l'altération grave de l'intestin.

La diarrhée, qui survint dès le début de la maladie, et qui dmiinua ensuite progressivement, fut-elle causée, au principe , par une inflammation aiguë des follicules du gros intestin, inflammation qui n'existait plus à l'époque de la mort, mais dont l'ancienne existence paraissait attestée par le développement insolite des follicules du cœcum et du colon ? Plusieurs fois il nous est arrivé de ne trouver autre chose que ces follicules ainsi développés dans des cas de diarrhées plus ou moins anciennes.

L'altération du poumon eut sans doute sa part dans la production des divers symptômes nerveux ; des crachats visqueux, mais non teints de sang, furent le seul symptôme qui fit d'abord soupçonner l'existence d'une pneumonie. La respiration ne fut gênée que dans les derniers temps; alors la dyspnée devint telle, qu'elle fixa fortement notre attention; mais n'oublions pas que bien souvent, dans les derniers temps des fièvres graves , la respiration peut s'accélérer considérablement , les poumons restant sains. Nous avons vu quelle espèce

MALADIES DE L'ABDOMEN. iOl

d'altération avait frappé le poumon : il était remarquable par son extrême friabilité , et par la grande quantité de liquide qui l'engorgeait ; l'air ne pénétrait plus la partie malade^ et cependant ce n'était ni de l'iiépatisation rouge., ni de l'iiépatisation grise. C'était une altération spéciale qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les cas de dothinentérite avec fuliginosités de la bouche, pétécliies, ramollissement pultacé de la rate, etc.

Que dirons-nous de ces taches, plus grandes que des pétéchies ordinaires, qui, le 5 juillet, couvraient la poitrine? Elles ne durèrent que vingt-quatre heures , et ne coïncidèrent avec aucun changement appréciable dans les autres phénomènes de la maladie. Ces taches, désignées par les auteurs sous le nom de vi'bices, sont , dit Huxham, un signe certain quii y a malignité. Souvent elles sont accompagnées d'hémorrhagies abondantes, et dans le système des anciens humoristes elles se liaient à l'existence d'un état morbide du sang.

Dans le cas qui nous occupe , il y avait effectivement une altération très-appréciable de ce sang. Elle était évidente dans le sang tiré de la veine pendant la vie ; elle le fut encore davantage sur le cadavre. Maintenant, est-ce dans ce sang ainsi altéré qu'il faut chercher le point de départ et la cause des divers désordres fonctionnels ou organiques présentés par le malade ? Remarquons d'abord que chez la plupart des individus qui font le sujet des observations précédentes nous avons observé à peu près les mêmes désordres, soit pendant la vie, soit après la mort, et que chez beaucoup d'entre eux le sang ne nous a paru s'éloigner en rien de son état normal. On pourrait tout aussi bien soutenir que l'altération du sang a été ici consécutive ; qu'elle a été , par exemple , le résultat de l'absorption des parties gangrenées de FintesUo ; mais ce

102 CLmiQLE MÉDICALE.

ne serait non plus là qu'une hypothèse ; et d'ailleurs elle ne rendrait pas compte de l'altération que présenta le sang tiré de ia veine , à une époque où l'on ne pouvait pas encore admettre que l'absorption dont nous venons de parler en ait été la cause. Toutefois ^ quel qu'ait été le rôle joué ici par l'altération du sang ^ cette altération était bien réelle , et elle a dû exercer une influence sur les symptômes, la marche et la terminaison de la maladie. On ne conçoit guère , en effet , que les divers tissus puissent être nourris et excités par un sang ainsi altéré , sans ressentir eux-mêmes quelque trouble.

X¥1IÏ« OBSERVATION.

Symptômes de fièvre ataxique. Trois applications de sangsues au cou. Vésicatoires. Camphre à l'intérieur ; potion musquée le dernier jour. Durée de la maladie , inconnue. Ulcérations de la fin de l'intestin grêle , avec quelques restes de l'exanthème.

Un cordonnier, âgé de dix-neuf ans, constitution forte, tempérament sanguin, entra à la Charité le 17 novembre 1820, se plaignant de céphalalgie et d'une, grande lassitude. La langue était blanche et humide, le pouls fréquent et fort ; ia face, rouge, avait une expression de stupeur assez marquée; fréquentes épistaxis. Quelques Jours se passèrent dans cet état Le 22 , air de stupeur plus prononcé , délire le soir et pendant la nuit. Le 23, douze sang sites au cou, deuxvésicatoires auxjanibGS^ limonade miner aie , iavement de cainomiUe^ avec an scrupule de camphre.

Le 24, face fortement injectée, yeux humides, larmoyants, comme ceux d'un homme ivre ; sourire continuel , tremblement des lèvres, légère rétraction en haut de leur commissure droite; carphologie; langue humide , soif; ventre bal-

MALADIES DE L'ABDOMEN. lOo

lonné. [Huit sangsues à chaque jugulaire , shiafismes, lavement de caniomitie.)

Le 25, face moins rouge , rire niais, rétraction en haut de la commissure droite des lèvres , qui ne tremblent plus ; les membres , soulevés , gardent pendant plusieurs secondes la position qu'on leur donne, comme si le malade était en catalepsie. Interrogé , il semble chercher ses idées , les rassembler avec peine, et il ne répond qu'au bout d'une ou deux minutes. On obtient de lui des réponses justes , en fixant fortement son attention; mais ensuite il déraisonne ; il exprime tour-àtour les idées les plus bizarres, comme ferait un maniaque. La langue , humide , mais brune, sort difficilement de la bouche ; ventre ballonné , paraissant indolent ; une selle ; pouls fi'équent et faible, peau moite. {Six sangsues à chaque jugulaire, sinapisnies y emérocations d'huile de cainomille camphrée sur ie venir d , orge.)

Le 26, face pâle, bouche béante; idées plus lucides, réponses plus promptes ; mêmes symptômes de catalepsie; même état des fonctions nutritives.

Le 27, joues plus rouges, sorte d'extase, bouche écumeuse, lèvres toujours déviées ; quelques soubresauts de tendons ; cessation des symptômes cataleptiques; pouls très-fréquent et très-faible; sueur générale, respiration accélérée. {Même prèscription, à V exception des sangsues.)

Le 28 , expression d'une vive souffrance peinte sur la figure, agitation des yeux, qui roulent violemment dans leurs orbites ; tremblement des lèvres, claquement des dents, mouvement d'élévation de tout le tronc par intervalles. De temps en temps le malade tient les propos les plus incohérents , exprime les idées les plus disparates avec une étonnante volubilité. Lorsqu'on presse sur l'abdomen, qui est tendu, il nous invite avec instance à presser encore davantage, parce que

cette pression, dit-il, lui fait du bien; peu d'instants après, il repousse le moindre contact; il veut qu'on lui ouvre le ventre pour enlever des barres de fer rouge qui y ont été introduites. La langue, brunâtre , tend im peu à se sécher; les matières fécales sont rendues dans le lit ; la sécrétion des urines n'a plus lieu; pouls très-fréquent, faible, comme tremblotant. {Bots de camphre et de nitre.)

Le 29, le malade comprend les questions et y répond, mais il n'en déraisonne pas moins. Il accuse une sensation d'huile bouillante dans le ventre ; la moindre pression sur une partie quelconque du corps détermine des cris déchirants; les traits s'altèrent et s'effilent, les yeux s'enfoncent dans les orbites , la face prend .une teinte terreuse ; langue humide , lèvres et gencives encroûtées de fuliginosités; selles abondantes dans le lit, ventre ballonné. {Sinapismes ; orge; iimonade minérale ; éois de camphre et de nitre.)

Le oO , une forte prostration a remplacé l'exaltation nerveuse des jours précédents. On pince fortement la peau des deux bras sans que le malade semble le sentir. La langue est couverte à son centre d'un enduit brun et visqueux ; la respiration est très-accélérée; les battements dupouls ne peuvent plus être comptés; une pression un peu forte exercée sur l'abdomen, qui est toujours ballonné , détermine une évacuation de gaz et de fèces liquides.

Le 1" décembre, endolorissement général, causé , selon le malade, tantôt par des courroies qui le serrent, tantôt par des coups d'épée, tantôt par de l'huile bouillante qu'on verse sur ses membres. L'affaissement est d'ailleurs beaucoup plus marqué. Face très-rouge , couverte d'une sueur abondante ; joues excavées; soubresauts continuels des tendons, empêchant de sentir le pouls ; langue brune à son centre , humide; dents fuligineuses ; respiration haletante. ( Même prescrip-

tion, plus une potion éthérée avec teinture de musc,) Le reste de la journée^ l'affaissement alla en augmentant. Le malade succomba le 2, h trois heures du matin.

28 heures après la mort.

Embonpoint encore assez considérable ; muscles poisseux et livides.

Rien de remarquable dans l'encéphale et dans ses enveloppes ; quelques gouttes de sérosité limpide dans les ventricules latéraux; une demi-once environ à la base du crâne.

Thorax. Un peu de sérosité très-rouge dans chaque plèvre ; poumons livides , engoués à leur partie postérieure ; un peu de sang liquide dans le cœur.

Abdomen, La surface interne de l'estomac offre , le long de la petite courbure ^ une longue bande rougeâtre formée par des vaisseaux injectés , autour desquels existent de petits points rouges.

L'intestin grêle , ouvert dans toute son étendue , est parfaitement blanc et sain Jusque dans l'étendue d'un pied environ au-dessus du cœcum. Dans ce dernier espace :, l'on trouve huit à dix ulcérations petites et superficielles ^ n'ayant pas (terme moyen) plus d'une à deux lignes de diamètre en tout sens ; leur fond est blanc , formé par le tissu lamineux ; leurs bords, frangés, sont d'un rouge livide ; les intervalles qui les séparent sont généralement blancs , excepté dans quelques points , peu nombreux , où l'on observe quelques vaisseaux sanguins et deux ou trois élevures. Les ulcérations précédentes sont vraisemblablement la terminaison de cet exanthème. La valvule iléo-cœcale présente une teinte livide ; la surface

interne du cœcum , du colon ascendant et du colon transverse^ est blanche. A l'union du colon transverse et de la portion descendante du même intestin existe une large plaque rouge, dont la couleur réside dans la muqueuse. Cette inflammation existe dans l'étendue de trois travers de doigt en longueur ; le reste de l'intestin est blanc.

Cette observation est une de celles où , depuis le premier jour où nous vîmes le malade jusqu'à la mort, les accidents nerveux furent les plus prononcés. Quelle nialadie mérite mieux le nom de fièvre maligne ou ataxique par la mobilité et la rapide succession de ses phénomènes ? toutes les grandes fonctions du système nerveux sont tour-à-tour lésées ; toutes les formes du délire se montrent alternativement; du jour au lendemain la sensibilité est successivement exaltée , abolie , pervertie ; le trouble de la motilité se manifeste tour-à-tour par la rétraction des lèvres, leurs mouvements convulsifs, les secousses comme tétatiques de tout le tronc , les mouvements désordonnés des yeux, les contractions involontaires des muscles masticateurs, enfin des symptômes cataleptiques. Les fonctions de la vie nutritive sont aussi lésées , et ce trouble est encore un effet de l'altération du système nerveux. Comment expliquer autrement, par exemple, et la dyspnée et la suspension de la sécrétion urinaire ?

Dans cette maladie , les symptômes les plus saillants indiquaient donc une affection primitive des centres nerveux ; cependant, au milieu de ces symptômes se montraient trois phénomènes qui devaient reporter notre attention sur les voies digestives ; c'étaient, d'une part , les fuliginosités de la langue et d«s dents; c'étaient, d'autre part, le ballonnement

MALADIES DE l/ ABDOMEN. 107

de l'abdomen et la diarrhée. L'ouverture du cadavre ne montra effectivement rien d'appréciable dans le cerveau et ses annexes 5 tandis que dans le tube digestif existaient ces mêmes lésions que nous n'avons vu manquer dans aucune des observations précédentes. Sans doute ces lésions étaient légères en comparaison des graves désordres fonctionnels observés pendant .la vie ; mais plus nous avançons , et plus nous pouvons voir que c'est moins de leur intensité que de leur existence constante que ces lésions empruntent leur importance. Il n'y avait plus ici que quelques traces de l'exanthème ; la couche foUiculeuse était détruite dans presque tous les points où elle avait été malade , et presque partout il n'existait plus que des ulcérations.

N'oublions pas de noter, quelle que soit la conséquence qu'on en veuille tirer ^ que le sang trouvé dans le cœur était liquide , et rapprochons de cette circonstance l'épanchement sanguinolent dont chacune des plèvres était le siège.

XIXe OBSERVATION.

Nouveau séjour à Paris. Au début , fièvre rémittente quotidienne avec signes évidents d'irritation gastro-intestinale ; plus tard , symptômes adynamiques , précédés d'abondantes épistaxis. Saignées , vésicatoires ; boissons délayantes. Mort le vingtième jour. Follicules de l'iléum , du cœcum et du colon, tuméfiés et ulcérés. Infiltration purulente du lobe inférieur du poumon gauclie , gangrène du lobe supérieur du même poumon.

Un porteur d'eau , âgé de vingt-cinq ans y arrivé de la Savoie depuis trois mois , tempérament sanguin , constitution forte, fut pris dans la soirée du 17 janvier 1822 de frissons qui se prolongèrent pendant la nuit ; le lendemain sentiment de malaise, diminution de l'appétit j retour des frissons le

soir; même état jusqu'au dix; alors coliques, déjections alvines fréquentes ; il ne fit aucun traitement jusqu'au 2Zi ; il entra alors h l'hôpital.

État du 25 (neuvième jour) : face rouge, animée, yeux brillants ; soif; anorexie ; langue rouge sur les bords et à la pointe, enduite d'un mucus jaunâtre au centre; bouche amère; ventre indolent, un peu tuméfié ; sept à huit selles en vingt-quatre heures ; toux légère ; pouls plein et fréquent ; peau chaude et sèche. {Saignée de quatre faiettes ; tisane d'orge éduicorée ; diète.)

Le 26, le sang présenta un gros caillot recouvert d'une couenne dense et épaisse ; quatorze selles ; même état d'ailleurs. {Saigîiée de deux 'palettes.)

Dans la soirée du 26, redoublement de fièvre très-violent. {Troisième saignée qui ne fut que d'une palette , le malade étant tombé en syncope.)

Le 27, légère épistaxis ; le soir, fièvre violente. {Saignée de deux paiettes.) Le sang présenta un petit caillot recouvert d'une couenne mince et molle.

Le 28, épistaxis ; face encore rouge ; yeux brillants, mais cependant abattement des traits ; réponses lentes ; même état de la langue ; soif ardente ; ventre un peu météorisé ; treize à quatorze selles avec colique. Pouls fréquent; peau moite. {Tisanes émoliientes.)

Le 29, abondante épistaxis; aff'aissement ; plaintes continuelles ; toux sans expectoration ; respiration un peu précipitée; matité, légère et râle crépitant à gauche en arrière dans toute l'étendue à peu près du lobe inférieur. {Vingt-quatre sangsues sur le côté gauche du thorax; deux vésicatoires aux jamées.)

Les oO et SI , épistaxis, prostration; face pâle; même état de la respiration ; même résultat par la percussion et par l'aus-

cultaiion ; expectoration catarrhale ; diarrhée aussi abondante. {Fé^icatoirc sur ia 'poitrine.^

Le 1" février^ trouble de l'intelligence; épistaxis.

Le 1, épistaxis très-abondante depuis trois heures du matin ; faiblesse extrême ; face pâle et abattue ; langue blanche et humide ; respiration plus libre ; persistance de la toux, du météorisme et de la diarrhée ; pouls très-fréquent et très-faible. {Tatnpoiinement des cavités nas aies; eau de riz gommée.)

Le o , agitation la nuit; yeux animés; loquacité; mouvements continuels de la mâchoire inférieure ; pouls faible, trèsfréquent ; langue humide et blanche. {Sinapism,es.)

Le à , langue blanche , mais sèche , avec quelques plaques noires ; dents fuligineuses ; pouls très-faible , cent pulsations.

Le 5, prostration extrême; gémissements continuels; intégrité de l'intelligence ; excrétions alvines involontaires ; respiration haute et bruyante ; la vessie distendue remonte jusqu'à l'ombilic ; l'urine sort par regorgement; pouls très-faible, cent quarante pulsations. {Décoction depoiygaia gom,m,éô; vésicatoire sur ie sternum,; sinapismes aux cuisses.)

Mort à onze heures du matin.

Crâne. Cerveau sain.

Thorax. Adhérences inthnes des plèvres costale et pulmonaire du côté gauche. Le lobe inférieur du poumon gauche était dense , brunâtre , et laissait écouler à l'incision un mélange de sang et de pus. Au centre du lobe supérieur, qui était sain, se trouvait une cavité pouvant loger un gros œuf de poule. Sa surface était aréolée , brunâtre , elle contenait une sorte de bouillie d'un gris-verdâtre , d'une fétidité gangreneuse.

IIÔ CtlNlQtT. MÉDICALE.

Ahdomen. Muqueuse gastrique très-blanche dafis toute son étendue^ ayant son épaisseur et sa consistance ordinaires ; pâleur remarquable de la membrane muqueuse de l'intestin grêle dans ses quatre cinquièmes supérieurs. Dans le cinquième inférieur apparaissent de nombreuses élevures, dont le diamètre varie depuis trois jusqu'à six lignes. Leur couleur est d'un rose pâle. Le centre de quelques-unes est ulcéré ; dans l'étendue de quelques travers de doigt au-dessus de la valvule on trouve plusieurs ulcérations du diamètre d'une pièce de quarante sous. La muqueuse qui forme leurs bords est rouge et boursouflée.

La surface interne du cœcum et du colon est parsemée d'élevures anologues à celles de l'intestin grêle, mais plus confluentes, et ulcérées à leur centre pour la plupart. La membrane muqueuse est rouge dans toute son étendue , tandis qu'elle était blanche dans l'intestin grêle.

Les ganglions lymphatiques, correspondant aux portions d'intestins malades, sont gonflés, et leur tissu est rouge.

La vessie, distendue par l'urine, s'étend jusqu'au niveau de l'ombilic. Sa membrane interne est légèrement injectée.

Essayons de faire ressortir les phénomènes les plus remarquables de cette maladie.

Elle atteint un homme d'une constitution forte , récemment arrivé à Paris. Elle débute par des frissons qui reviennent chaque soir pendant trois jours consécutifs ; le dévoiement s'établit le troisième jour ; le malade garde le repos, sans prendre aucun médicament, jusqu'au neuvième jour. Alors la langue est rouge, le dévoiement considérable, le ventre indolent, le pouls fébrile; les forces sont bien conservées; les trois jours

suivants^ 25, 26 et 27 jaiiYier, trois saignées sont pratiquées, elles sont couenneuses ; aucun amendement n'a lieu. Les 27 , 28 et 29, épistaxis chaque jour ; la face commence à exprimer l'abattement. Le 29, symptômes de pneumonie ; sangsues sur la poitrine, vésicatoires aux jambes. Du 30 janvier au 5 février, épistaxis assez abondante pour exiger le tamponnement; dès ce moment, prostration de plus en plus grande ; sécheresse et en même temps pMeur de la langue ; dyspnée, paralysie de la vessie, faiblesse et fréquence extrême du pouls ; mort.

Pour expliquer ces divers symptômes , nous ne découvrons rien dans les centres nerveux ; mais nous trouvons dans l'intestin la maladie ordinaire des follicules à la double période d'exanthème et d'ulcérations. L'estomac est exempt de toute lésion , bien que la langue eût été sèche et noh'e. Nous trouvons de plus deux altérations différentes dans le poumon gauche; intérieurement une pneumonie terminée par suppuration ; supérieurement une cavité qui , creusée au milieu du parenchyme pulmonaire , présentait tous les caractères de la gangrène du poumon, tels que les a décrits Laennec, lorsqu'une excavation résulte du ramollissement et de la fonte putrllagineuse de la portion de poumon frappée de gangrène. Cette cavité ne communiquait encore avec aucune bronche ; aussi les crachats n'oflfrirent-ils aucun caractère particulier. Mais qu'était devenu la matière gangrenée ? avait-elle passé par absorption dans le torrent circulaire ? à quelle époque se forma cette gangrène ? Dans l'impossibilité où nous sommes de répondre à ces questions avec quelqre sévérité, nous ferons seulement remarquer ici que la véritable gangrène du poumon ne se voit que très-rarement dans les maladies appelées fièvres graves, et que par conséquent tout ce qu'on trouve écrit dans les anciens auteurs sur la fréquence de la gangrène des poumons en pareil cas ne saurait se Jus'ier p?T l'observation.

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Dans ce cas, d'ailleurs, comme dans tous ceux qui ont été précédemment cités , la pneumonie eût été méconnue , si la poitrine n'eût été percutée et auscultée. On ne saurait donc trop engager les praticiens k exercer le plus souvent possible la percussion et l'auscultation chez les malades atteints de fièvres graves. Ce n'est, dans le plus grand nombre des cas, qu'en ayant recours à cette double méthode d'investigation qu'ils seront avertis de l'existence de ces pneumonies intercurrentes, si insidieuses dans leur invasion, si obscures dans leur marche et dans leurs symptômes , si funestes dans leurs résultats.

Il nous paraît remarquable que ce soit à la suite de saignées pratiquées trois jours de suite, et qui ne purent enrayer la maladie, que survinrent ces abondantes épistaxis dont l'apparition précéda celle des symptômes adynamiques. Nous insistons d'autant plus volontiers sur cette succession de phénomènes , que ce n'est pas la seule fois que nous l'avons observée. Dans l'hiver de 1829, en particulier, nous avons vu chez cinq élèves en médecine atteints d'une fièvre continue légère , de larges saignées, pratiquées coup sur coup, être suivies d'épistaxis répétées , qui furent elles-mêmes comme le prélude d'un état atavique ou adynamique des plus graves. Chez deux d'entre eux, peu de temps après que furent survenues ces épistaxis, nous vîmes s'ulcérer plusieurs piqûres de sangsues. Chaque ulcération était arrondie, et semblait avoir été faite comme par un emporte-pièce. Ces deux individus succombèrent. Nous croyons que, plus on aurait tiré de sang à ces malades, plus on aurait augmenté la tendance de toutes les parties irritées à l'ulcération.