XX« OBSERVATION

Séjour à Paris depuis huit mois. Violente céphalalgie au début , puis fièvre rémittente double-tierce , transformée bientôt en continue. Symptômes alaxo-adynamiques , précédés d'épistaxis et de pétéchies. Médication tonique : état de plus en plus grave. Mort le vingt-troisième jour. Ulcérations vers la fin de l'intestin grêle , avec débris de la couche folliculeuse gangrenée au fond de l'une d'elles. Follicules du gros intestin plus apparents que de coutume. Muqueuse gastrique pointillée : injection de l'encéphale et des méninges. Granulation osseuse dans le cerveau.

Un tailleur^ âgé de dix-huit ans , cheveux châtains ^ peau blanche, muscles grêles , habitant Paris depuis huit mois , se nourrissant bien, menant une vie régulière, et jouissant habituellement d'une bonne santé , ressentit d'abord pendant huit jours, sans cause connue, une violente céphalalgie qui occupait surtout la partie supérieure de la tête ; en même temps son appétit se perdit, ses forces diminuèrent. Le 11 août, il fut pris, entre huit et neuf heures du matin, d'un grand frisson auquel succédèrent de la chaleur et de la sueur; celle-ci fut terminée à midi. Le reste de la journée, il se sentit comme les jours précédents ; il dormit bien. Cependant, le 12, en se réveillant, il se trouva si mal à son aise qu'il ne se leva pas; à quatre heures du sou* il eut du frisson ; la nuit il sua abondamment. Nous le vîmes dans la matinée du 13. Il n'avait plus mal à la tête ; la face était remarquable par sa pâleur ; la langue était blanche à son centre, pointillée , d'une rougeur uniforme à sa pointe ; la soif était vive ; la pression faisait naître un peu de douleur à l'épigastre. Une selle Mquide avait eu lieu depuis vingt-quatre heures. Le pouls était fréquent, la peau en sueur. D'après le récit du malade, d'après son état, on pouvait le I. 8

croire atteint d'une fièvre rémittente double-tierce ; le frisson devait survenir dans une ou deux heures ; mais le malade n'en eut aucun ressentiment. Il resta toute la journée dans le même état que le matin. Il but de la tisane d'orge avec addition de sirop tartareux. La diarrhée augmenta considérablement ; il alla neuf fois à la selle sans douleur jusqu'au lendemain ma^tin. Il sua le soir, et dormit assez bien la nuit.

Dans la matinée du 14 , il Tomit ses tisanes. Une abondante épistaxis eut lieu. Quelques taches typhoïdes apparurent sur le thorax et l'abdomen. Le pouls était fréquent et faible ; la peau moite.

Dans la soirée , il eut un fort redoublement sans frisson initial ; la nuit , la sueur fut très-abondante.

Le 15, deuxième épistaxis, fièvre intense, disparition presque complète des taches ; profonds soupirs de temps en temps. Une seUe depuis Mer matin. Ventre indolent, langue blanchâtre. Redoublement le soir.

A la visite du 16, même état. Deux selles. Le soir, le malade délira pour la première fois. Il ne sua pas.

Dans la matinée du 17 , son état s'était singulièrement aggravé : ses traits étaient affaissés ; l'œil semblait comme égaré, la face était plombée. Les pétéchies avaient reparu , elles couvraient le thorax et l'abdomen ; la peau de ces parties avait une chaleur brûlante , supérieure à celle du reste du corps; ia peau du front, des joues et du nez étaient froides ; le pouls, petit, fuyant sous le doigt, avait une fréquence extrême. Deux selles liquides avaient eu lieu ; la langue conservait son humidité.

Jusqu'à ce jour le malade n'avait pris que de l'eau d'orge , des lavements émolliens ; il avait observé une diète sévère. M. Lerminier prescrivit une pinte d'infusion de quinquina , deux vésicatotres ciu>: jambes, un lavement camphré.

Le malade délira toute la nuit ; il vomit une assez grande quantité de bile jaune.

Le 18 , la teinte de la face , plombée ^ livide ^ présentait un aspect de plus en plus adynamique. Les lèvres, décolorées, étaient aussi pâles que celles d'un cadavre. La langue s'était sécliée et avait bruni à son centre. Le nombre des selles restait le même. La chaleur de la peau était répartie aussi inégalement que la veille ; les joues étaient plus froides. Le pouls conservait le même caractère ; cependant le malade avait encore assez de force pour se lever seul, se placer sur le bas^ sin et remonter dans son lit. Il était évident que depuis la veille l'état du malade s'était aggravé. On persista cependant dans l'emploi des toniques , et on ajouta à la prescription de la veille une potion gommeuse avec addition de deux gros d'extrait de quinquina.

Délire dans la soirée et une partie de la nuit. Le 19, l'expression des yeux et du reste de la face était meilleure ; le décubitus avait lieu sur le côté comme dans l'état de santé ; les mouvements étaient libres et annonçaient encore par leur vivacité une assez grande énergie; les facul-, tés intellectuelles étaient nettes; mais le malade, par suite d'une aberration de sensibilité assez commune dans les fièvres graves, accusait de vives douleurs en quelque endroit du corps qu'on le touchât. La langue était sèche comme un morceau de parchemin. Les pétéchies étaient très-multipliées. [Infusion de quinquina, potion gom7neuse avec deux gros d'extrait; lavement de quinquina et de camphre ; deux nouveaux vésicatoires.)

L'agitation fui beaucoup moindre la nuit que les précédentes. Mais dans la matinée du 20 nous trouvâmes pour la première fois le malade plongé dans un assoupissement dont on ne le tirait qu'avec peine; il ne répondait qu'en balbu-

liant ; il avait lâché sous lui. Sa potion avait été vomie. {Deux pintes d^eau d'org& avec un quart de vin, potion gommeuse avec addition de vin de quinquina et de sirop de quinquina, de chaque deux onces ; lavement de quinquina camphré : fomentation sur les cuisses et sur ie ventre avec ie vin aromatique; diète.)

Le soir, on fut obligé d'attacher le malade, parce que dans son délire il arrachait ses vésicatoires.

Le 21, la langue, les dents et les lèvres étaient fortement encroûtées ; le ventre était ballonné ; une ou deux selles involontaires avaient eu lieu ; les taches étaient très-petites , brunes ; les yeux restaient ouverts , mais ils exprimaient l'indifférence la plus complète. Le malade avait refusé de boire sa potion. On remplaça dans la potion le vin et le sirop par trente grains de sulfate de quinine.

Le 22 , le malade ne proférait plus aucune parole , mais il répondait par signes et de l'air le plus indifférent. Même état du reste. M. Lerminier supprima la potion : il fit placer un vésicatoire à la nuque.

Le 23, prostration de plus en plus grande; dilatation extrême des pupilles; surface des vésicatoires livide et saignante. La potion suivante fut prescrite :

Eau de menthe, ....... 4 onces.

Extrait sec de kina 2 gros.

Sirop d*éther 2 onces.

L'infusion de quinquina fut supprimée : la tisane d'orge légèrement vineuse , le lavement de quinquina camphré , et les fomentations aromatiques , furent continués.

Jusqu'à ce jour les symptômes adynamiques avaient prédominé; mais, le 2Zi, les phénomènes nerveux devinrent à leur tour plus prononcés, La tête du malade était agitée d'un mouvement continuel ^e droite à gauche, et de gauche à

droite ; ses yeux avaient tout-à-fait l'expression de ceux d'un idiot. Interrogé , il ne répondait pas , bien qu'ayant l'air d'écouter et de comprendre. Mais en même temps, chose remarquable , la langue, les dents et les lèvres s'étaient un peu nettoyées et humectées ; le pouls était fréquent et très-faible : la peau peu chaude ; on n'apercevait plus que quelques taches éparses. {Même prescription.)

Dans la journée d^abondantes évacuations alvines eurent lieu involontairement.

Le 25 5 propos sans suite ; agitation continuelle des bras et des jambes : yeux hagards , roulant continuellement dans l'orbite ; soubresauts des tendons ; langue de nouveau sèche et noire.

Le 26 , le malade était à l'agonie ; il succomba à neuf heures du matin.

OlfFERTUBE DU CADAVRE.

Crâne. L'arachnoïde de la convexité des hémisphères présentait une assez vive injection. Le cerveau était fortement piqueté. Une cuillerée à café de sérosité limpide existait à peine dans chaque ventricule. Une petite granulation, de consistance osseuse , du volume d'un pois , était implantée dans la substance de l'hémisphère gauche, un peu derrière la scissure de Sylvius , et près de leur superficie.

Thorax. Rien de remarquable.

Abdomen. La surface interne de Festomac était parsemée, dans son grand cul-de-sac , d'une foule de points rouges agglomérés , dont la couleur résidait dans la muqueuse , assez consistante d'ailleurs.

L'intestin grêle, ouvert dans toute son étendue, était blanc partout. Seulement, un peu au-dessus de ia valvule îîéo-coG-

118 CtIKÏQlE MÉDICALE.

cale, apparaissaient quatre ulcérations. Deux à bord et à fond rouge auraient pu admettre à peine un pois ordinaire. Les deux autres pouvaient recevoir une pièce de vingt sous. Du fond de l'une de ces dernières faisait saillie une petite eschare jaunâtre, que son adhérence au tissu lamineux ne permettait pas de confondre avec un amas de matières fécales.

La surface interne du colon, dans toute son étendue, était parsemée d'un assez grand nombre de petites élevures, faisant au-dessus de la muqueuse une saillie très-légère , plus sensible h la vue qu'au toucher, à cause de leur couleur d'un blanc plus mat que le reste de la muqueuse. Exactement arrondies , elles avaient à peine une ligne de diamètre : un point noir existait h leur centre. C'étaient des follicules plus développés que de coutume.

La lésion intestinale est ici encore moins considérable que dans aucune des observations précédentes ; cependant elle existe très-bien caractérisée ; on ne trouve qu'en un seul point de l'intestin grêle, au fond d'une ulcération, quelque trace de l'exanthème. C'est donc l'existence de cette lésion, beaucoup plus que son intensité , ou que son degré , qu'il faut s'occuper de constater ; car, intense ou légère, àlapériode d'exanthème ou à la période d'ulcération, elle coïncide avec des symptômes dont la gravité et la nature ne sont plus d'une fois nullement en rapport, soit avec ses divers degrés d'intensité, soit avec ses diverses périodes.

Les phénomènes nerveux observés dans les derniers temps peuvent s'expliquer, dans ce cas particulier, par la coRgestion sanguine assez forte que présentèrent après la m-ort le cerveau et ses membranes. Mais nous avons vu d'autres fois

ces mêmes phénomènes, sans aucune trace de congestion cérébrale.

Une forte céphalalgie marqua le début de cette maladie ; et ici, comme dans l'observation précédente, plusieurs épistaxis précédèrent l'apparition des phénomènes ataxo-adynamiques ; mais dans le cas actuel aucune saignée n'avait été pratiquée avant la manifestation des hémorrhagies nasales ; sous ce rapport il peut être utile de rapprocher cette observation de la précédente.

Cette observation n'est pas non plus la première où nous voyons la maladie présenter à son début une forme rémittente bien prononcée ; ici il y eut seulement deux accès trèsbien caractérisés , qui offrirent le type double-tierce. Après le deuxième accès le frisson ne reparut plus , et la fièvre devint simplement continue , avec un violent redoublement chaque soir, sans frisson initial, mais avec sueur vers la fm. En même temps diarrhée abondante, épistaxis,pétéchies; cellesci se flétrissent tout-à-coup , la diarrhée cesse , la fièvre semble un instant survivre à toute espèce de lésion locale ; du délire survient pour la première fois pendant le redoublement du soir; celui-ci ne se termine pas par une sueur comme les jours précédents; et, soit qu'il y ait ou non quelque rapport entre ce défaut de sueur et l'exaspération de la maladie , l'on observe dès le lendemain un ensemble bien prononcé de symptômes ataxo-adynamiques. En môme temps les pétécliies reparaissent. Les toniques sont alors administrés et portés rapidement à une forte dose ; chaque jour cependant nous voyons s'accroître l'intensité des symptômes; la langue, humide jusqu'alors, se sèche et se noircit; l'abdomen se météorise de plus en plus , les pétéchies brunissent ; la surface des vésicatoires devient livide et saignante ; vers la fin . les symptômes d'excitation nerveuse deviennent prédominants.

120 CLIINIQtE MÉDICALE.

ks pétéchies disparaissent de nouveau, et en même temps , chose remarquable, la langue devient tout-à-coup nette et humide; mais les autres symptômes n'en persistent pas moins; de nouveau la langue noircit et le malade succombe.

XXP OBSEUVATION.

Ancien séjour à Paris. Veilles et fatigues antécédentes. D'abord simple courbature , puis fièvre continue légère , devenant plus grave à mesure que se dessinent les symptômes d'une double irritation pulmonaire et gastro-inteslinale. Retour subit de la prostration , et mort le trente-unième jour au milieu d'un état apparent de demi-convalescence. Ulcérations à la place occupée normalement par les follicules de l'iléum. Couleur noire et ramollissement par plaques de la muqueuse intestinale. Pneumonie.

Un doreur sur métaux, âgé de dix-sept ans, d'une constitution faible et lymphatique, habitant Paris depuis quelques années, se livra, pendant plusieurs jours consécutifs, à des travaux excessifs qui se prolongeaient une grande partie de la nuit. Le 26 décembre 1821, il éprouva des frissons dans la soirée ; son sommeil fut pénible et agité. Le lendemain et les trois jours suivants il se livra à son travail ordinaire; mais de temps en temps une fatigue insolite le forçait à se reposer. Alors il était pris de frisson , suivi de chaleur et d'agitation. Le ?i janvier, il s'alita. A cette époque, chaleur incommode de tout le corps, soif, perte complète d'appétit, sentiment de faiblesse , frisson le soir , insomnies , constipation. Cet état fut le même pendant six jours. Se trouvant plus malade, le 10 janvier, il fit appeler un médecin , qui prescrivit vingt sangsues à l'anus, un lavement émollient et l'eau de gomme. Ces moyens le soulagèrent peu. Le 12 il entra à l'hôpital.

État du 13 : sentiment de faiblesse, pas de céphalalgie, face

pâle ; langue humide^ blanche au centre^ rouge sur les bords et à la pointe; soif, anorexie, ventre souple et indolent, constipation ; pouls de fréquence médiocre , un peu raide ; peau chaude et sèche. Dans cet état de choses , aucune indication précise ne se présentait à remplir. {Tisane d'orge, lavement de guimauve.)

Le 14 et le 15, le malade se trouva mieux. Il était moins abattu, la peau s'humecta, le pouls devint souple, une selle eut lieu en vingt-quatre heures. [Même 'prescription.)

Le 16, la face était animée, la fièvre plus forte. Le malade toussait sans cracher ; la respiration était un peu accélérée. La poitrine percutée rendit un son un peu mat à la partie postérieure inférieure du côté gauche du thorax; là aussi s'entendait le râle crépitant. Ces symptômes évidents de pneumonie furent combattus par l'application de quinze sangsues sur le côté gauche. (Boissons adoucissantes.)

Le 17, le son était plus mat à gauche; le râle crépitant était moins prononcé et sans mélange du bruit naturel de la respiration. Les crachats étaient transparents, visqueux, un peu rouilles ; les inspirations étaient courtes et rapprochées. La pneumonie paraissait marcher vers l'hépatisation. D'un autre côté, l'abattement était plus grand , la face était pâle , prostrée, le pouls plus fréquent et plus faible, la peau sèche et sans chaleur, le ventre ballonné, toujours indolent ; la langue conservait son humidité ; une seule évacuation alvine avait eu lieu il la suite de l'administration d'un lavement émollient. Cette débiUté générale, cette absence de réaction semblaient contreindiquer l'emploi des émissions sanguines; un large vésicatoire fut apphqué sur le côté gauche du thorax. L'action de la peau fut sollicitée par dix grains de poudre de Dower. {Tisane de violette, iavem,ent de camomiUe.)

Le 18, tout avait empiré. L'absence complète de respiration

122 CLINIQIE MÉDICALE.

du côté gauche , et en même temps la disparition du râle crépitant annonçait l'iiépatisation du lobe inférieur du poumon ; l'expectoration était supprimée ; la gêne de la respiration avait augmenté; un dévoiement modéré avait remplacé la constipation des jours précédents (cinq selles séreuses). La teinte plombée de la face annonçait les progrès de la prostration. {Sinapis'nies aux pieds.)

Rien de nouveau le 19; application d'un vésicatoire à une cuisse.

Le 20, la respiration était plus libre, l'expectoration était rétablie ; mais la langue fut trouvée sèche pour la première fois ; le météorisrae était considérable ; la diarrhée continuait. Ainsi, l'amélioration qui avait lieu du côté de la poitrine ne semblait s'être opérée qu'aux dépens des organes du ventre.

Les 21 et 22, délire de temps en temps ; même état du reste. [Tisanes émotiientes.)

Le 2 3 , une amélioration sensible existait ; rien ne semblait l'annoncer la veille ; aucun phénomène critique n'en rendit compte ; la peau en particulier avait conservé sa sécheresse. L'intelligence était nette ; la langue s'était humectée ; le météorisme avait diminué , ainsi que le dévoiement. Du côté de la poitrine, l'amendement n'était pas moins marqué; la respiration était libre , la toux rare, l'expectoration catarrhale. Cependant le son mat et l'absence de la respiration persistaient. Ainsi la pneumonie était loin d'être résolue ; mais elle passait à l'état chronique. Le pouls restait fréquent et faible. Soutenir les forces sans produire l'irritation d'aucun organe , telle paraissait être l'indication à remplir. Des frictions aromatiques furent faites sur les membres plusieurs fois le jour. Le vésicatoire de la cuisse fut séché; celui de la poitrine entretenu. A l'intérieur, la tisane d'orge gommée, l'eau de riz et quelques bouillons furent donnés. Du 24 au 28 , l'état du malade devint

de plus en plus satisfaisant. Le 27, il n'y avait plus d'autre symptôme du côté des voies digestives qu'une très-légère diarrhée. (DeuK selles liquides en vingt-quatre lieures. ) Les forces étaient relevées ; la face avait un aspect excellent : la matité du son, l'absence de la respiration, étaient les seuls signes qui indiquassent que la pneumonie n'était point résolue ; d'elle seule paraissait dépendre la persistance d'une légère frécfuence dans le pouls, sans chaleur à la peau; mais tout semblait promettre que le temps, aidé des soins convenables, opérerait peu à peu la résolution de cette phlegniasie latente.

Quel ne fut pas notre étonnement , lorsque dans la matinée du 28 nous trouvâmes le m-alade dans un état plus grave qu'il n'avait jamais été ! Face cadavéreuse, gémissements continuels, demi-coma ; pas de réponse aux questions ; pouls très-fréquent, filiforme. Des évacuations alvines nombreuses avaient eu lieu pendant la nuit. Nous ne pûmes attribuer à aucune cause cette rechute, qui fut aussi subite et aussi imprévue que l'avait été l'amélioration du 23.

Le malade succomba peu d'heures après la visite, le trenteunième jour de l'invasion de la fièvre continue, et le douzièm.e jour de la pneumonie.

OUVERTURE DU CADAVRE

32 heures après la mort.

Absence complète de graisse sous la peau et autour des organes où elle est ordinairement accumulée.

Crâne. Cerveau sensiblement plus consistant que de coutume ; ventricules contenant environ une cuillerée à bouche de sérosité limpide.

Thorax. Le lobe inférieur du poumon gauche dans les trois

V2à CLINIQtE MÉDICALE.

quarts environ de son étendue^ la base du poumon droit dans une couche de deux travers de doigt d'épaisseur, présentaient à la section un tissu rouge uniforme, d'où s'écoulait un liquide sanieux. Ce tissu, facilement décliirable, ne crépitait pas et ne surnageait point h l'eau. Les poumons , dans le reste de leur étendue, étaient très-sains.

Abdomen, Des gaz distendaient l'estomac. Sa surface interne était blanche, excepté en quelques points isolés où existait de la rougeur sous forme de lignes ou de petites plaques. Ces diverses parties rouges , réunies, égalaient au plus le diamètre d'une pièce de quarante sous. Leur couleur résidait dans la membrane muqueuse, qui là était un peu ramollie.

Les trois quarts supérieurs de l'intestin grêle, remplis d'un liquide jaune et visqueux, étaient d'une blancheur remarquable. Au commencement du quart inférieur on apercevait des plaques noires ayant leur siège dans la membrane muqueuse épaissie et ramollie. Au centre de quelques-unes on V03 ait une légère solution de continuité de la muqueuse. Dans d'autres, cette solution de continuité était plus profonde, plus étendue ; son fond était formé par un tissu lamineux, qui avait conservé sa blancheur. A mesure que l'on approchait de la fin de l'intestin grêle , ces plaques et ces ulcérations devenaient plus confluentes. Immédiatement au-dessus de la valvule iléoccecale et dans le cœcum existait un autre genre d'ulcérations; leurs bords étaient rouges et boursouflés ; la tunique charnue en constituait le fond. Dans l'intervalle de ces diverses lésions la membrane muqueuse était blanche. Des gaz distendaient les trois portions du colon, dont la surface interne était blanche. L'^ iliaque était contractée. La membrane muqueuse présentait des phs rouges. Les ganglions mésentériques , qui correspondaient au tiers inférieur de l'intestin grêle , étaient rouges et tuméfiés.

MALADIES DE L'ABDOMEX. 125

Le malade qui fait le sujet de cette observation diffère de plusieurs des précédents, en ce que depuis îong-tempss il habitait Paris lorsque sa santé commença à se déranger. Le début de la maladie est digne de remarque : en réfléchissant à la nature des accidents qu'éprouva d'abord cet individu, ne semblet-il pas qu'on doive surtout les rapporter à un épuisement de l'innervation , produit chez lui par les veilles , par les travaux pénibles auxquels il s'était livré? Ce sont ces mêmes accidents qu'on voit survenir chez d'autres individus , soit à la suite de fortes émotions morales , soit après de grandes fatigues intellectuelles , soit après des excès vénériens , etc. Dirons-nous donc qu'il y a d'abord dans ces différents cas , affection générale? Quoi de moins convenable en cette circonstance qu'une pareille expression, et quelle affection est mieux localisée que celle qui consiste dans un dérangement primitif des centres nerveux !

Cependant chez notre malade , comme chez la plupart de ceux qui , par une des causes que nous venons de rappeler, font, si je puis ainsi dire, une trop grande dépense d'innervation, un moment ne tarda pas à arriver où plusieurs organes s'irritèrent ; ce furent spécialement chez lui l'appareil respiratoire et les voies digestives. Une fois que ces organes furent devenus le siège d'une congestion, on devait prévoir qu'elle n'aurait pas une résolution facile et qu'elle tendrait à d'autres terminaisons ; on devait craindre aussi qu'elle ne produisît des accidents nerveux plus ou moins graves ; car c'est communément ce qu'on observe lorsqu'une inflammation sévit chez un individu placé dans des conditions pareilles à celles auxquelles avait été soumis notre malade.

Aucun symptôme grave n'accompagna d'abord la double congestion dont les membranes muqueuses pulmonaire et gastro-intestinale devinrent à peu près simultanément le ?iégej

cependant l'irritation de la membrane muqueuse aérienne s'étendit aux dernières ramifications bronchiques, gagna les vésicules pulmonaires, et à peine l'ausculation eut-elle fait reconnaître une pneumonie, qu'on vit le malade tomber dans une prostration de plus en plus grande. Nul doute que cette pneumonie n'ait ici fortement contribué à produire l'état adynamique ; c'est ce qui arrive chez beaucoup de vieillards qu'on voit aussi ^'o dynamiser très-promptement , lorsqu'ils viennent à être frappés de pneumonie. Cependant les voies digestives avaient aussi leur part dans la production de cette adynamie, ainsi' que l'attestaient et le météorisme et la diarrhée qui s'était établie.

Ainsi voiici trois périodes dans cette maladie : dans une première, le dérangement de la santé résulte d'une fatigue prolongée de l'innervation, tout ce qu'on observe peut s'expliquer par cette fatigue, et rien ne prouve qu'il y ait autre chose.

Dans une seconde période, les voies respiratoires et digestives s'afifectent; mais la maladie n'a encore rien de fâcheux.

Dans une troisième période, la double affection pulmonaire et gastro-intestinale devient plus grave, et cette augmentation de gravité se traduit par un état adynamique.

Cette troisième période ne tarde pas à être remplacée par une autre , dans laquelle la maladie change encore d'aspect. Des signes locaux de l'affection intestinale il ne reste plus qu'une diarrhée très-légère ; des signes de la pneumonie il ne reste plus que ceux fournis par la percussion et l'auscultation : enfin des symptômes généraux il reste un très-léger mouvejîient fébrile ; mais les forces sont relevées et tous les phénomènes d'adynamie ont disparu.

Cette quatrième période semblait devoir conduire le malade ^ une franche convalescence ; l'on pouvait espérer la résolution complète, bien que lente, de l'inOammation pulmonaire

et intestinale , lorsque tout-à-coup la scène change : sans cause connue^ la diarrhée redevient subitement Irès-abondante ; en même temps la prostration est portée sur-le-champ au dernier degré , et le malade meurt , présentant un ensemble de symptômes qui se rapprochent assez de ceux du choléra-morbus.

L'ouverture du cadavre montra dans l'intestin des lésions qui y existaient certainement avant l'apparition des derniers accidents. Ces lésions étaient encore très-intenses; elles étaient beaucoup plus considérables que celles cjue nous ont présentées d'autres individus morts avec des symptômes ataxiques ou adynamiques. Ces symptômes avaient aussi existé chez notre malade ; mais ils avaient disparu^ bien que la lésion intestinale fût encore très-intense^ comme avait disparu chez lui la dyspnée^ bien qu'à l'époque de la mort une bonne partie du parenchyme pulmonaire fût encore hépatisée. Remarquons l'état des ulcérations du cœcum, dont les bords étaient encore trèsrouges, et qui étaient encore assez profondes pour que leur fond fût constitué par la tunique musculaire dépouillée de la couche celluleuse qui ordinairement la recouvre.

Quant aux symptômes de la cinquième période, comment nous en rendre compte? furent-ils le résultat d'une recrudescence d'inflammation des ulcérations du cœcum, d'où retour d'une diarrhée abondante, résolution des forces, et mort?

Quoi qu'il en sojt, en voyant cet individu reprendre des forces et marcher vers la convalescence, qui aurait pu croire qu'il avait encore d'aussi graves lésions dans l'intestin ? qui aurait pu croire qu'il ne pouvait encore respirer que par une partie de son poumon? d'après l'ensemble des symptômes, soit locaux, soit généraux, qui n'aurait pas porté un bon pronostic sur la terminaison de la maladie jusqu'à la matinée du 28 décembre?

Ce malade ne fut pas saigné. Tout le traitement se borna ii des vésicatoires appliqués sur les membres et sur la poitrine, à des sinapismes, à de simples boissons émoUientes , auxquelles furent joints une seule fois dix grains de poudre de Dower, qui ne produisirent pas la sueur. C'est le jour où cette poudre fut administrée que la diarrhée parut pour la première fois.

XXU« OBSERVATION (1).

Nouveau ?éjour à Paris. Faligues et veilles* Lors de l'entrée à l'hôpital , symptômes de pneumonie sans expectoration ; plus tard , symptômes ataxoadynamiques. Sang très-séreux. Traitement antiphlogistique d'abord, puis tonique. Mort le trente-quatrième jour. Follicules intestinaux tuméfiés et ulcérés ; eschares au fond de quelques ulcérations. Pâleur remarquable des ulcérations et des élevures ; nulle rougeur dans le reste des intestins. Pneumonie. Tîate volumineuse et molle.

Une femme, âgée de vingt-trois ans, arrivée à Paris depuis huit mois, domestique, fut prise, sans cause connue, vers le 15 février 1822, de malaise, de fatigue : son appétit diminua, ses règles manquèrent : cependant elle continua à se livrer à ses pénibles occupations jusqu'au 2 mars. A cette époque apparurent de la toux et une douleur au côté droit. On la saigna au bras, et le lendemain de la saignée quinze sangsues furent appliquées sur l'endroit douloureux. L'état de la malade ne

(1) Piecueillie par M. Descîeux. — Nous saisissons avec plaisir cette occasion pour témoigner notre reconnaissance à ce médecin , qui , dans le cours de nos recherches , n'a ccsFé de nous aider de son zèle et de ses lumières.

s'améliora pas. Elle entra à la Charité le 9 mars, et présenta, le lendemain à la visite, l'état suivant : ■

Décubitus sur le dos, face pâle, un peu d'abattement, langue blanche, anorexie, abdomen légèrement tuméfié, mou, douloureux à la pression dans le flanc droit ; deux ou trois selles ; toux sans expectoration, douleurs vagues dans la poitrine; par la percussion , on reconnaît un son mat latéralement , à droite et à gauche au-dessous de la mamelle; à droite, la respiration ne s'entend pas ; à gauche, elle est râlante ; pouls fréquent, serré; peau chaude et sèche. {Tisane d'orge et de violette éduicorée, potion gommeuse; saignée de trois palettes, deux vésicatoires aux jamhes dans i' après-midi, diète,)

Le sang avait une couleur moins foncée que de coutume; il donnait au linge une teinte d'un rouge très-clair, comme si sa matière colorante eût été étendue d'une grande quantité d'eau. Presque entièrement formé de sérosité, il n'offrait qu'un caillot mince, de la largeur d'une pièce de cinq francs, et sans couenne.

Le 11, délire pendant la nuit, pouls plus faible, respiration peu fréquente ; les autres symptômes n'ont subi aucun changement. Il nous parut vraisemblable que le son mat reconnu à droite dépendait du foie. {Douze sangsues au côté gauche, deux sinapismes. )

Le 12, prostration plus marquée, air de stupeur, langue blanche, mais lisse et tendant à se sécher, soif vive ; ventre indolent, météorisé ; diarrhée plus abondante que les jours précédents, toux avec une légère expectoration catarrhale, respiration accélérée, pouls fréquent et faible, peau constamment chaude et sèche. {F ioiette gommée, iooch avec deux grains de kermès, poudre de Doiver, emérocations sur te ventre avec Vhuiie de camomille, fome^itation avec i' infusion h 9

de cainomiiie; six sangsues derrière chaque oreille, deux vésicatoires aux cuisses.)

Le 13, vomissement après avoir pris une dose de poudre de Dower ; délire tranquille la nuit ; langue sèche et blanche, augmentation du météorisme ; mouvement continuel et involontaire du pouce de la main gauche. Même état du reste. (Fomentations et emérocations comme les jours précédents; lavement de camomille avec cinq gouttes d'huile essentielle d'anis et douze grains de camphre; douze sangsues sur le coté gauche de la poitrine, quatre sur chaque jugulaire.)

Le 14, prostration de plus en plus grande ; langue blanche, et en même temps sèche et encroûtée, persistance du météorisme et de la diarrhée, toux plus rare, profonds soupirs de temps en temps; pouls très-fréquent, faible et tremblant. {Infusion aqueuse de quinquina acidulée avec l' acide sulfurique, édulcorée avec le sirop d' œillet, limonade minérale, une tasse de vin.)

Le 15, nuit assez calme, sans délire ; respiration plus haute et bruyante, pouls plus résistant, eschare commençante au sacrum, de la largeur de la paume de la main. {Large vésicatoire sur le côté gauche de la poitrine, qui reste mat,)

Le 16, même état. {Frictions avec l'alcool camphré.)

Les 17 et 18, la langue, les lèvres et les dents sont noires et encroûtées, ventre très-ballonné, diarrhée modérée, pouls très-fréquent et très-faible ; l'on ajoute à la prescription des jours précédents une potion faite avec six onces de quinquina et une once de sirop de quinquina.

Le 19, la malade ne reconnaît pas les personnes qui l'entourent ; délire tranquille , face très-pâle , langue recouverte de croûtes noires , pâle au-dessous de celles-ci et dans leurs intervalles ; le météorisme a fait des progrès : quatre ou cinq

MALADIES DE l' ABDOMEN. ISl

selles involontaires depuis vingt-quatre heures. (Même j)rescription. )

Le 20 , yeux ternes , presque éteints, sueur de la face , respiration bruyante^ pouls à peine sensible. Mort à onze heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE 22 heures après la mort.

Embonpoint ordinaire ; muscles poisseux.

Crâne. Les méninges et la substance cérébrale ne sont nullement injectées 5 le cerveau a sa consistance ordinaire; un peu de sérosité limpide existe à la base du crâne et dans le canal rachidien.

Thorax. Son diamètre vertical est très-rétréci à droite par le foie , qui remonte jusqu'à la quatrième côte. Le poumon de ce côté n'offre qu'un léger engouement à sa partie postérieure. Le lobe inférieur du poumon gauche, au contraire , est compacte, dur, imperméable à l'air, hépatisé en rouge. Dans la scissure interlobaire du poumon de ce côté, on trouve une fausse membrane récente d'une ligne d'épaisseur. Le cœur , décoloré et flasque , a un volume proportionné à la taille du sujet , ses cavités droites contiennent un caillot dépouillé de matière colorante.

Abdomen. L'estomac est médiocrement distendu par des gaz et des liquides. Sa surface interne présente deux couleurs distinctes , la portion splénique est rosée. Cette couleur réside dans la muqueuse un peu boursouflée ; le reste de l'estomac est blanc.

La surface interne des petits et des gros intestins est d'une blancheur remarquable. Dans le quart inférieur de l'intestin grêle existent quelques ulcérations arrondies , du diamètre

d'une lentille, dont les bords blancs, coupés à pic, sont formés par la muqueuse légèrement boursouflée , et dont le fond, également très-blanc , présente à nu les fibres de la couche musculaire. Dans l'étendue d'un demi-pied, au-dessus de la valvule, ces ulcérations deviennent confluentes, plus larges et plus irrégulières. Le fond et les bords offrent du reste la même disposition. Le fond de quelques-unes est recouvert en partie par une couche molle , d'un gris jaunâtre , fortement adhérente (eschare de la membrane muqueuse). Entre ces ulcérations l'on aperçoit deux ou trois élevures, du volume d'une lentille, et blanches comme le reste de la membrane muqueuse , aux dépens de laquelle elles sont formées. Les ganglions mésentériques , qui correspondent aux ulcérations, sont rouges et tuméfiés ; la rate est molle et volumineuse.

Séjour à Paris depuis peu de temps , fatigues et veilles prolongées, état de langueur et de malaise général précédant l'invasion de la maladie , en formant comme le prodrome , et pouvant être rapporté, comme chez le sujet de l'observation xxi, à un épuisement de l'innervation ; bientôt symptômes d'une phlegmasie pulmonaire , qui semble céder à deux émissions sanguines, l'une locale , l'autre générale; lors de l'entrée à l'hôpital , et les jours suivants , air de stupeur remarquable , engourdissement physique et moral , délire par intervalles, accroissement rapide de la prostration, sécheresse et en même temps pâleur de la langue, selles involontaires, fréquence et petitesse extrême du pouls, délire permanent et carphologie dans les derniers temps ; tels furent les principaux phénomènes observés chez cette malade. Dans le principe, traitement antiphlogistique ; plus tard , traitement éminem-

ment tonique et stimulant. A l'ouverture du cadavre , mêmes lésions que dans toutes les observations précédentes ; seulement il y a ici une circonstance remarquable : c'est l'absence complète de rougeur ou de toute autre coloration insolite , soit dans les ulcérations elles-mêmes , soit autour d'elles.

Rapprocherons-nous de cette remarquable décoloration de la muqueuse intestinale , la pâleur , non moins remarquable , que présenta la langue pendant la vie ; elle ne rougit pas lorsqu'elle se séclia, et plus tard, lorsque des croûtes noires épaisses la recouvraient , elle présentait encore une. grande pâleur dans les intervalles que ces croûtes laissaient entre elles.

La nature du sang tiré de la veine est digne de remarque. Nous avons vu qu'il était presque entièrement formé d'une sérosité très-claire. Quelle immense difTérence entre ce sang séreux , presque sans fibrine ni matière colorante , et celui qui forme dans le vase où 11 est reçu un caillot volumineux et dense, que recouvre souvent une couenne plus ou moins épaisse ! cependant il y avait ici une inflammation étendue du poumon. Ainsi un sang d'une nature particulière , très-peu riche en matériaux nutritifs et excitants, circulait dans les vaisseaux de cette femme : ce sang ainsi modifié n'a-t-il pas eu sa part dans la production de plusieurs symptômes ? ne pouvait-il pas nous traduire l'état des forces de l'individu? ne pouvait-il pas nous aider à prévoir d'avance la nature, la forme et le danger des phénomènes qui se développeraient par suite de la double affection de l'intestin et des poumons ? ne devait-il pas enfin apporter quelque changement dans les méthodes thérapeutiques ? En voyant le sang si différent de lui-même, soit dans les diverses maladies, soit dans une même maladie, qui vient à attaquer des individus placés, par leur tempérament, leur âge , leur manière de vivre , dans des circonstances dissemblables, comment nous refuserions-nous à admettre que

134 CUNIQIE MÉDICALE.

la raison des symptômes fondamentaux ou accidentels de toute maladie doit être aussi bien cherchée dans le sang que dans les sohdes? Si les anciens avaient vu souvent, dans les maladies qu'ils appelaient fièvres malignes ou putrides , un sang pareil à celui qui sortit de la veine de la femme qui fait le sujet de cette observation , ils ont eu raison de dire qu'il y a dans ces maladies un état de dissolution du sang (1). Mais ils ont eu tort, s'ils ont émis cette assertion d'une manière générale , s'ils ont voulu établir que cette dissolution du sang est un élément nécessaire , indispensable de la production de ces fièvres ; car dans beaucoup de nos observations il s'en faut que le sang nous ait présenté un pareil caractère. Ainsi, dans le scorbut , souvent on a vu le sang complètement privé de la faculté de se coaguler ; mais bien souvent aussi on l'a trouvé, dans cette maladie^, aussi bien coagulé que dans toute autre affection. D'où viennent ces différences ? elles résultent sans doute des divers degrés d'intensité de la maladie. Il est trèsvraisemblable que , dans le scorbut , par exemple , le sang est altéré dès le début ; mais il faut que cette altération ait acquis déjà un certain développement pour qu'elle se traduise à nos regards par un changement appréciable dans les qualités du sang.

La pneumonie fut annoncée ici par des symptômes moins tranchés que chez le sujet de l'observation xxi. L'expectoration fut toujours celle du simple catarrhe , la respiration ne parut

(1) In febribus petecliiallbus , sanguis valdè fluidus, serosus ac sotutus est. (Hoffmann, Medic , édit. in-4°5 P^rs IV, sect. i, cap. dO.)

In acuiis et conilnuis febribus, sanguis fluidissimus comparet, plane non in coagutum concrescens. (Ibid., cap. 10.)

Granl a aussi observé un pareil élat du sang chez les Individus atteints de lièvres pétéchiales. {Recherches sur les Fièvres, tom. IL)

véritablement gênée que pendant les dernières quarante-huit heures ; la douleur aiguë que le malade ressentit dans les premiers temps au côté droit du thorax , la matité de la poitrine dans une grande étendue de ce côté , due au foie très-developpé, auraient pu induire en erreur sur le siège delà phlegmasie pulmonaire.

Comme dans la plupart des autres observations, le cerveau n'offrit aucune lésion appréciable, bien que le malade eût eu beaucoup de délire. Les fonctions des organes peuvent donc être lésées sans que ces organes eux-mêmes présentent dans leur texture aucune altération sensible. Aussi nous paraît-il bien difficile d'annoncer d'une manière précise dans quel état on trouvera le cerveau chez les individus qui, pendant le cours des fièvres graves, ont eu du délire et d'autres symptômes nerveux. En effet, parmi plusieurs individus qui ont présenté ces symptômes, on trouve chez les uns (et ce n'est pas le plus petit nombre) le cerveau et ses enveloppes dans un état d'intégrité parfaite ; chez d'autres, la substance cérébrale paraît généralement plus consistante ; chez un troisième, elle est injectée, parsemée d'une infinité de points rouges qui sont les orifices d'autant de petits vaisseaux ; chez un quatrième, des concrétions albumineuses existent dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la surface supérieure du cerveau ou de sa base ; chez un cinquième, les ventricules sont remplis par une quantité plus ou moins considérable de sérosité trouble ou limpide. D'une autre part, combien de fols n'avons-nous pas vu les ventricules pleins d'une quantité au moins égale de sérosité chez des individus qui avaient succombé, sans présen-* ter jamais le moindre trouble dans leurs facultés intellectuelles, sensoriales et locomotrices ! N'attachons donc à ces lésions qu'un certain degré d'importance, et gardons-nous de faire dépendre d'elles seules et la maladie et ses symptômes.

XXIIIc OBSERVATIOX.

Épislaxis au début. Symptômes ataxo-adynamiques dès les premiers jours ; diarrhée pendant tout le cours de la maladie. Sangsues ; vésicatoires ; antispasmodiques stimulants (assa-fœlida, musc, etc.). Mort le treizième jour. Ulcérations de l'intestin grêle. État sain du gros intestin. Épanchement de sang dans les tuniques de Testomac , dans les muscles des parois abdominales, dans les plèvres et dans le péricarde.

Une jeune fille de dix-sept ans fut prise, le 14 juillet 1820, d'une abondante épistaxis, qui reparut les jours suivants. En même temps diarrhée, malaise général. (Application de sangsues à la région iliaque droite.)

État du 19. Face pâle ; air étonné ; réponses pénibles, incertaines; langue rouge et sèche à sa pointe; ventre indolent et souple; persistance du dévoiement; pouls faible, peu fréquent; peau sans chaleur; abondante épistaxis cette nuit. [Eau d'orge; lavement de lin.)

Le 20, déglutition diflRcile; stupeur plus grande. {Deux vésicatoires auxjamhes.)

Le 21, la malade était couchée la tête légèrement renversée en arrière ; ses yeux fermés s'ouvraient lorsqu'on lui parlait, mais ne se fixaient sur aucun objet ; elle ne répondait point, bien qu'elle entendît et qu'elle parût comprendre. Elle se découvrait continuellement, se plaignait et poussait de temps en temps des cris perçants ; alors sa physionomie prenait l'expression de la plus vive douleur : souvent le thorax se soulevait, et les épaules étaient jetées en arrière par un mouvement brusque. Les deux mâchoires fortement serrées l'une contre l'autre, comme dans un commencement de tétanos, ne permettaient pas de voir la langue. Toutes les boissons qu'on essayait

d'introduire dans la bouche étaient rejetées convulsivement. Trois ou quatre selles liquides ; pouls petit, à peine fréquent ; peau fraîche. {Deux lavements de graine de Un avec addition de vingt grains d' assa-fœtida dans chaque potion^ avec six onces d'infusion de tilleul et dix grains de musc; orge,)

Le 22, abondant écoulement de sang par les gencives; d'ailleurs, pas de changement notable. {Quatre demi-lavements de camomille, avec un scrupule d' assa-fœtida, et dix grains de musc dans chaque; deux vésicatoires aux cuisses.)

Le 23, amélioration sensible: face plus naturelle; réponses aux questions en balbutiant ; efforts infructueux pour montrer la langue; elle est sèche et lisse. {Deux nouveaux vésicatoires au-dessous de ceux appliqués la veille; d* ai Heur s, même prescription.)

Le 24, aspect de plus en plus naturel de la face : la malade comprenait très-bien toutes les questions; elle y répondait tantôt par signes, tantôt par des paroles très-peu distinctes. La langue était sèche et brunâtre; les gencives saignaient; la déglutition se faisait bien ; la malade accusait une chaleur brûlante tout le long du pharynx et de l'oesophage; le pouls était sans fréquence, la peau sans chaleur {{Même lavement; collutoire acidulé.)

25, la malade semblait n'avoir que le degré d'intelligence ordinaire à un enfant de sept à huit ans, et s'exprimait comme lui; la mâchoire inférieure était agitée d'un tremblement semblable à celui qui a lieu dans le frisson fébrile ; la température de la peau s'était élevée, et le pouls avait acquis de la fréquence.

Le 26, l'état d'excitation des jours précédents était remplacé par une assez forte prostration ; les lèvres et la langue étaient

encroûtées de f uliginosités ; quatre selles liquides, involontaires, avaient eu lieu ; la respiration était accélérée pour la première fois; le pouls conservait sa fréquence. (Tisane d'orge gommée; 'potion avec huit grains de musc; collutoire avec le miel rosat et i' acide tnuriatique.)

Dans la journée , la respiration devint de plus en plus gênée, et la malade succomba comme asphyxiée à cinq heures du soir.

OUVERTURE DU CADAVRE

Encéphale très-sain, ainsi que ses enveloppes; épanchement d'un Uquide rouge très-foncé dans le canal racliidien. La moelle n'était d'ailleurs nullement comprimée, ses membranes avaient leur aspect naturel.

Épanchement abondant d'un liquide rouge dans le péricarde et dans les deux plèvres, qui ne présentaient non plus aucune trace d'inflammation. Poumons engoués et crépitants.

Large ecchymose entre les fibres des muscles droits un peu au-dessus des pubis.

L'estomac, distendu par des gaz, était généralement injecté à sa surface interne. Le long de sa grande courbure et sur sa paroi postérieure, existaient plusieurs plaques d'un rouge brunâtre, dues à une infiltration sanguine du tissu cellulaire sousmuqueux. L'intestin grêle était blanc jusqu'à deux pieds environ au-dessus du cœcum ; dans ce dernier espace, touché d'abord extérieurement, il était dur, bosselé, considérablement épaissi en plusieurs points : ceux-ci correspondaient à autant d'ulcérations, dont le fond grisâtre était formé par le tissu lamineux considérablement épaissi. Dans l'étendue de quatre à cinq pouces au-dessus de la valvule , on n'observait plus qu'une seule et vaste ulcération.

Le cœcum et le reste du gros intestin étaient très-blancs.

Si nous avions trouvé sur tous les cadavres des malades précédents des désordres aussi graves que ceux qui nous furent présentés par l'intestin grêle de cette jeune fdle, nous aurions pu facilement établir un rapport entre les lésions découvertes par l'autopsie et les symptômes observés pendant la vie. Les ulcérations étaient ici remarquables et par leur étendue et par leur profondeur; il n'y avait plus aucune trace de l'exanthème qui les avait précédées , et cependant il n'y avait que treize jours que la maladie avait commencé. D'abondantes épistaxis en marquèrent le prodrome ; dès le principe^ l'affection intestinale se révéla par de la diarrhée. Peu de jours après l'invasion, il y avait déjà un air de stupeur très-prononcé : chaque jour les symptômes nerveux se dessinaient davantage; la langue, d'abord rouge, sécha et se noircit; au milieu de ces nombreux et graves phénomènes , on put constater une absence complète de fièvre; le pouls n'acquit de la fréquence, et la température de la peau ne s'éleva que deux jours avant la mort. Ainsi, dans ce cas, la phlegmasie grave dont le tube digestif était atteint, se développa et arriva jusqu'à l'ulcération, sans qu'il en résultât aucun trouble dans la circulation : on a d'ailleurs peine à croire qu'une pareille lésion ait pu se former sans qu'aucune douleur l'ait jamais annoncée, sans que le ventre se fût jamais ballonné : c'est pourtant ce qui eut lieu.

Remarquons combien la tendance aux hémorragies était grande chez ce sujet. La muqueuse nasale, le tissu des gencives, l'arachnoïde rachidienne, les deux plèvres, la séreuse du péricarde , le tissu cellulaire sous-muqueux de l'estomac, le tissu cellulaire intermusculaire des parois abdominales, furent

tour-à-tour ou simultanément le siège d'abondantes exhalations sanguines.