IL

bre de nuances de coloration rouge, sont annoncés pendant, la vie par divers degrés dans la gêne de la respiration. En

effet, si plus de sang que dans l’état normal est accumulé dans: les vaisseaux pulmonaires, il est clair que la quantité d’air ha-

bituellement introduite dans les poumons ne sera plus suffi-: sante pour vivifier toute la masse du sang répandue en sura-bondance sur les parois des vésicules pulmonaires ; de là, né-cessité de l'introduction d’une plus grande quantité d’air dans: un temps donné, et par conséquent rapprochement des mou-vements inspiratoires, sentiment d’oppression. Tant que lai congestion sanguine est peu considérable, cette introductionà d’un excès d’air dans les poumons se fait instinctivement ; less malades ne sentent pas encore habituellement d’oppression,, mais l’on s’apercçoit aisément que leur parole est déjà brève, que: leur respiration est accélérée; si l’on applique l’oreille sur les: parois thoraciques, l’on entend le bruit respiratoire s’exécuter! avec une force inaccoutumée, preuye évidente que les voies: aériennes reçoivent une plus grande quantité de fluide respi-: rable. Cette intensité anormale du bruit respiratoire, avec: conservation de sa netteté, se manifeste souvent avant qu’au-: cun autre signe ait démontré l’existence d’une affection orga-: nique du cœur : il ne prouve pas que celle-ci existe, mais il! donne la certitude qu’une cause quelconque s’oppose au libre: passage du sang à travers les vaisseaux pulmonaires. Mais sil la congestion sanguine devient de plus en plus considérable, il arrive un moment où, malgré les efforts que fait le malade: pour introduire dans ses poumons le plus d’air possible, la: quantité de gaz atmosphérique qui pénètre jusque dans les dernières ramifications bronchiques devient insuffisante pour modifier convenablement tout le sang accumulé dans les poumons; d'autre part, la portion de ce sang déjà vivifiée ne peut plus souvent s’écouler librement dans les cavités gauches

MALADIES DE POITRINE. 99 du cœur: de là, nouvel obstacle à l’abord du sang veineux dans le poumon, et, par suite, reflux et stagnation de celui-ci, -4* dans les cavités droites du cœur ; 2° dans les gros troncs

“veineux qui s’y rendent ; 3° dans tous les tissus parenchyma- “eux, d’où ces troncs veineux rapportent plus ou moins directement le sang vers le cœur. Alors la difficulté de la respiration “est portée au plus haut degré, l’asphyxie est imminente; il semble au malade qu’un obstacle invincible s’oppose à ce que Vair s’introduise dans ses poumons ; cependant cet air pénètre encore librement jusque dans les vésicules, et le sentiment de suffocation provient uniquement de ce que la quantité de gaz introduite n’est plus en proportion avec la masse de sang à vivifier.

| C'est dans des cas de ce genre que de très-abondantes saignées sont souvent de la plus grande utilité. Par elles, nous avons vu être véritablement rappelés à la vie des malades qui semblaient agonisants. Déjà les extrémités avaient perdu leur chaleur : les yeux étaient éteints, la face livide, la respiration râlante, le pouls irrégulier, intermittent, insensible; encore

” quelques heures, et le malade succombait asphyxié; mais à

peine le sang commencçait-il à couler par une large ouverture de la veine, que la suffocation diminuait, la peau perdait sa coloration livide, les extrémités se réchauffaient, le pouls devenait meilleur, etc. La cause de l’asphyxie, dans ce cas, étant connue, on comprend facilement comment la subite soustraction d’une grande quantité Ge sang peut avoir d'aussi avantageux résultats. C’est là une preuve, entre bien d’autres, queVindication de la saignée, dans les maladies, doit être souvent moins tirée de la nature même des symptômes qui se manifestent, que de la connaissance de la lésion d’où ces symptômes dépendent.

La dyspnée précède souvent de long-temps tous les autres

signes généraux des maladies du cœur; c’est surtout ce qui arrive lorsqu'elle est liée à une hypertrephie du ventricule, avec dilatation ou rétrécissement de sa cavité, un obstacle quelconque au libre passage du sang existant à l’orifice aortique. Dans le cas, au contraire, où la maladie existe primitivement dans les cavités droites du cœur, on voit souvent des traces d’hydropisie apparaître avant que la respiration se soit montrée sensiblement gênée.

La dyspnée, liée à l’existence d’une simple affection du ventricule gauche, peut d’abord ne se manifester que par intervalles ; on l’observe toutes les fois, par exemple, qu’une émotion morale précipite momentanément les battements du cœur. ou à la suite d’un exercice corporel violent et inaccoutumé; plus tard, elle revient plus souvent et sans cause appréciable; plus tard enfin elle est continue : alors existe un embarras : permanent dans la circulation pulmonaire ; consécutivement | à cette gêne habituelle du cours du sang, les cavités droites : du cœur peuvent se dilater, leurs parois peuvent s’épaissir ; et | on conçoit ainsi comment la maladie du cœur, d’abord bornée! au ventricule gauche, peut s'étendre à toutes les parties de: l'organe.

Chez lesindividus avancés en âge, il peut y avoir hypertrophie! du ventriculegauche, avec obstacle plus ou moins considérable? aux valvules aortiques, sans que la respiration éprouve pen-dant long-temps une gêne notable (l'affection du cœur estl d'ailleurs annoncée, dans ce cas, soit par l'impulsion qui se» fait sentir à la région précordiale, soit par les intermittencess et la grande irrégularité du pouls). La conservation de la li-berté de la respiration chez les vieillards dépend peut-être, 1° de la diminution de la masse totale du sang, 2° de la rapi-: dité moins grande de la circulation. Cependant, soit que Pay pertrophie du cœur augmente de plus en plus, soit que sa con-*

MALADIES DE POLTRINE. 104

traction devienne de moins en moins énergique, il arrive une époque où la respiration commence à ne plus s’exécuter aussi librement ; ces vieillards deviennent rapidement asthmatiques, puis les extrémités inférieures commencent à s’infiltrer. Quel- -quefois au moment où cette infiltration se manifeste, la dyspnée diminue d’une manière assez notable : est-ce parce que la quantité de liquide abandonné par le sang dans le tissu cellulaire diminue d’autant la quantité de celui qui doit traverser le poumon? Mais cette espèce d’amendement dans un des symptômes les plus fâcheux pour ces malades n’est que momentané. La difticulté de respirer et lhydropisie augmentent ensuite en proportion à peu près égale, et la mort ne tarde pas à survenir. Nous avons discuté plus haut importante question de savoir jusqu’à quel point il était rationnel, dans des cas de ce genre, d’avoir toujours recours à un traitement débilitant. Ce qu’il y à de certain, abstraction faite de toute explication théorique, c’est que chez plus d’un vieillard placé dans les conditions précédentes, nous avons vu la dyspnée devenir moindre, et l’hydropisie disparaître, en même temps qu’on stimulait fortement l’enveloppe cutanée, et qu’on donnait à l’intérieur, soit des toniques proprement dits, tels que le quinquina et du vin, soit divers stimulants diurétiques, tels que les préparations de scille, ou bien encore le vin diurétique amer de la Charité.

De même que le sang, accumulé mécaniquement dans les vaisseaux de la membrane muqueuse gastro-pulmonaire, est souvent déposé par véritable transsudation à la surface libre ou adhérente de cette membrane, de même les vaisseaux qui rampent sur les parois des dernières ramifications bronchiques peuvent aussi laisser échapper à travers leurs tuniques le sang, qui, les remplissant outre mesure. les gorge et les distend. Là, en effet, où il y a identité d'organes soumis à l’action de ces

causes, il doit y avoir identité d’effets produits. L’hémorrhagie qui, chez les individus atteints d’anévrysme du cœur, s’opère assez fréquemment dans le poumon, et qui été décrite et désignée par Laennec et Corvisart sous le nom d’apoplexie pulmonairé ; reconnaissant le même mode de production que. l’hémorrhagie intestinale qui survient chez ces mêmes individus, doit donc avoir le même siége que celle-ci, savoir, une membrane muqueuse. Cela est facilement appréciable dans le cas où là transsudation sanguine s’opère dans des bronches d'un assez fort calibre : il n’est pas rare, en effet, de les trou=. ver remplies d'un liquide rouge écumeux dans les cadavres des anévrysmatiques qui succombent au milieu d’un état dasphyxie. Mais cette même transsudation se fait-elle dans les rameaux plus petits, capillaires, aux dernières extrémités de l'arbre bronchique ? Alors on ne peut plus distinguer les.canaux très-fins dans lesquels le sang est contenu, et on n’ob=. serve plus en un ou plusieurs points du poumon qu’une masse: dure et noire, qui ne nous a semblé être autre chose que le résultat de la distension des petites bronches d’ün ou de plu-. sieurs lobules par du sang coagulé. Nous avons cité d’äilleurs des observations qui prouvent que ces masses d’apoplexie pul- | mohaire peuvent également se rencontrer sur le cadavre, soit que du sang ait été ou non craché pendant la vie, Nous se. rions très-porté à penser que dans la plupart des cas le sang qui est expectoré ne provient pas plus de l’endroit même où l'en trouve le poumon dur et noir, que du reste des bronches. Mais seulement en cet.endroit le sang, sorti de ses vaisseaux, s’est accumülé et coagulé, tandis qu'ailleurs il à été porté au dehors, à mesure qu’il était déposé sur la surface bronchique. D'après cette manière de voir, ce qu’on a appelé apoplexie pulmonaire ne différerait de la simple exhalation sanguine de la muqueuse bronchique que par son siége dans de plus petits

MALADIES D£ POITRINE. 103 raeaux des voies aériennes. On conçoit d’ailleurs que si ces rameaux sont trop fortement distendus par du sang, leurs parois très-délicates peuvent se rompre, de même qu’elles se déchirent, si trop €’air les remplit; alors il y aura véritablement extravasation du sang à l'extérieur des vésicules pulmonaires; mais cette extravasation ne nous semble devoir être considérée que comme une circonstance accidentelle. Aïnsi donc, en définitive, considérée sous le rapport de la lésion anatomique qui la constitue, l’apoplexie pulmonaire n’est pas, selon nous, une maladie particulière et différente d’une simple hémorrhagie de la membrane muqueuse, Quant aux symptômes auxquels elle donne lieu, ils doivent avoir quelque chose de spécial, en raison de l’oblitération complète que subissent un certain nombre de petites ramifications bronchiques et des vésicules pulmonaires qui en sont la terminaison probable. De là une dyspnée plus considérable; de là encore les modifications dans le bruit respiratoire déjà signalées par Laennec.

Non-seulement la membrane muqueuse des bronches se congestione mécaniquement, ainsi qu’il vient d’être dit, dans les diverses périodes des maladies organiques du cœur; mais très-fréquemment aussi, de même que la membrane muqueuse gastro-intestinale, elle devient le siége d’une véritable inflammation, qui, revenant d’abord d’une manière aiguë à. des intervalles plus ou moins éloignés, s'établit enfin d’une manière permanente sous la forme chronique. Il en résulte, comme principal symptôme, une toux qui peut être fatigante, et qui est ordinairement accompagnée d’une abondante expectoration. Ces accidents, étant souvent beaucoup plus apparents que ceux de la maladie du cœur, fixent surtout l’attention, et la dyspnée, qui devient souvent extrême au milieu des quintes de toux, est uniquement considérée comme le ré-

sultat du catarrhe pulmonaire. Nul doute que la seule sécrétion d’une grande quantité de mucosités à la surface interne des bronches ne puisse apporter un obstacle plus ou moins grand à la libre entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires, et par suite ne devienne une cause bien réelle de dyspnée; mais ce que l’observation nous paraît avoir démontré, c’est que dans la très-grande majorité des cas où une bronchite chronique est accompagnée d’une oppression considérable, il existe simultanément une affection organique du cœur: celleci est primitive dans un grand nombre de cas; d’autres fois, cependant, elle ne paraît s’être développée que consécutivement à la maladie des voies aériennes.

De la fréquence de la bronchite chronique, chez les anévrysmatiques, il résulte qu’après avoir été long-temps remarquable chez eux par sa force et sa grande netteté, le bruit respiratoire s’obscurcit et s’altère par son mélange avec les râles infiniment variés qu’on observe dans les différents cas où les parois des bronches sont frappées d’inflammation chronique. Si ces râles existent dans le côté antérieur gauche du thorax, ils sont quelquefois assez forts pour masquer les différents bruits qui appartiennent au cœur. é

Dans les affections organiques du cœur, plus que dans tout autre cas, les petites bronches viennent à exhaler en trèsgrande quantité un liquide incolore, mucoso-séreux, qui s’accumulant dans les voies aériennes, produit pendant la vie, 4° un surcroît de dyspnée, 2° les deux variétés de râle bronchique humide, constituant, en raison de leur siége dans des bronches plus petites ou plus grandes, les râles crépitant et muqueux de Laennec. Après la mort, en incisant le poumon, on voit s’en écouler en très-grande abondance le liquide séreux , dont la présence dans les bronches donnait lieu pendant la vie aux symptômes que nous venons de signaler : ce

MALADIES DE POITRINE. 109 liquide a bien son siége dans les bronches ; car il est intimement mêlé et comme battu avec beaucoup d’air. H est clair qu'il ne présenterait point un aspect spumeux, s’il avait été formé et s’il existait dans le tissu cellulaire , Soit intervésiculaire, soit interlobulaire. La présence de ce liquide dans les voies aériennes constitue l'affection qui a été désignée par Laennec sous le nom d’æœdème pulmonaire ; mais ce nom nous semble peu convenable : car il paraîtrait indiquer que la sérosité qui s’écoule d’une tranche de poumon incisée , et dont pendant la vie lerâle crépitant a annoncé l'existence, que cette sérosité, dis-je, a son siége dans le tissu cellulaire interposé entre les différents éléments anatomiques du poumon, ce qui n’est pas. Cet œdème ne nous paraît être autre chose qu’une forme de sécrétion de la membrane muqueuse des bronches , qui , se rencontrant surtout dans les cas de maladies du CŒUr» tantôt est liée à une inflammation chronique des parois bronchiques, et tantôt ne paraît être que le résultat simple de Ia transsudation mécanique d’une partie du sérum du sang , lors-

que celui-ci, consécutivement à la gêne de la circulation, remplit et distend outre mesure les vaisseaux infiniment déliés qui seramifient dans la muqueuse des bronches. Ce n’est pas à dire que le tissu cellulaire interlobulaire du poumon ne puisse luimême quelquefois s’infiltrer de sérosité , s’ædématier ; mais ce véritable œdème ne peut se reconnaître que lorsqu’à l’aide d’une minutieuse dissection on isole, sans les entamer, les lobules les uns des autres ; alors on reconnaît que le tissu Cellulaire interposé entre eux est devenu plus apparent par une petite quantité de sérosité, soit incolore, soit rougeûtre , épanchée dans ses mailles ; mais cette sérosité n’est pas spumeuse : assez intimement retenue dans le tissu cellulaire à mailles fines dans lequel elle s’est formée , on ne la voit pas s’écouler lorsqu'on incise le poumon : en un mot, ce n'es!

point là l'espèce d’œdème pulmonaire qu'a décrite Laennec ; car il n’en présente ni les signes pendant la vie, ni les caractères anatomiques. Nous aurons occasion de revenir sur cette espèce d'infiltration séreuse interlobulaire, en traitant de l’origine et de la nature des tubercules pulmonaires.

La bronchite chronique qui complique les maladies organiques du cœur, ne doit pas être abandonnée à elle-même. Où doit surtout lui opposer un träitement actif, lorsqu’elle donne lieu à une toux qui revient par quintes longues et fréquentes , car celles-ci contribuent puissamment à augmenter la congestion pulmonaire, elles accroissent la dyspnée, et: peuvent êtré même uñe des causes qui tendent à faire marcher plus rapidement l'affection du cœur ; de cette manière, le catarrhe pulmonaire, après ne s'être développé que consécutivement à la lésion du cœur, hâte à son tour les progrès! de cette lésion. Des sangsueS appliquées de temps en témps sur divers points des paroïs thoraciques , des vésicatoires volants où autres topiques irritants apposés sur ces mêmes parois, diminuent souvent d’une manière remarquable l’intensité de la bronchite. [inspiration des vapeurs émollientes nous à paru souvent utile. Lorsque la phlegmasie bronchique ést essentiellement chronique, lorsque le principal symptôme qui l’annonce est une sécrétion très-abondante de mucosités, lorsque les qüintes de toux semblent surtout provoquées par le besoin instinctif d’expulser ces mucosités, il faut avoir recours à ün autré mode dé médication. Alors on a vu, dans plus d’une circonstance, après l’emploi infructueux des antiphlogistiqués proprement dits, diverses substances plus ou moins stimulantes être données avec avantage. Sous leur influence, l’expectôration devient moins abondante, les quintes de toux s'éloignent, et par Süite l'oppression diminue sensiblement , soit qu’elle füt causée par la grande quantité de mucosités sé-

MALADIES DE POITRINE. 107 crétées et accumulées dans les bronches, soit surtout qu’elle fût le résultat de l’angmentation du trouble de la circulation , produite par les quintes de toux. Une semblable amélioration a encore quelquefois succédé à l’administration souvent répétée du tartre stibié prescrit à dose vomitive, ou de purgatifs plus ou moins énergiques. Qu'est-il besoin de dire que, orsqu’on emploie ces diverses méthodes thérapeutiques, il faut faire la plus grande attention à l'effet qu’elles produisent, soit sur les voies digestives , soit sur le cœur lui-même ? il faut ’én abstenir, si l’on à lieu de penser que l'estomac est déjà irrité , où est susceptible de s’irritér facilement; il faut également y renoncer, Si les battements du cœur se précipitent , si l’on observe la moindre exaspération dans les symptômes l0caux ou généraux qui annoncent l’affection de cet organe. Mais si rien de tout cela n'existe, nous engageons les praticiêns à tenter avec assurañcé cette espèce de méthode théra- Yétique ; hotre propre observation nous en a démontré les avantages : ici, comme dans beaucoup d’autres cas, cette méhôde sera utile ou nuisible , selon les circonstances où lon aura recours. | |

D’autres fois , lorsque les quintes de toux sont très-fatiganés ,; sans que l’expectoration soit très-abondante, lorsqu'elles sont accompagnées de beaucoup de dyspnée et d’anxiété, on est loin de retirer le même avantage des diverses médicaments stimulants dont nous venons de parler ; alors ôn peut donner, sous diverses formes , des préparations narcotiques. L’extrait zommeux d’opium , les sels de morphine, les extraits de laitue rireuse, de jusquiame , de belladone, d’aconit, lacide prüsique , prescrits à dose convenable, sont des moyens qui né ont pas cesser la bronchite, maïs qui en calment les acciénts les plus fâcheux, et qui peuvent éxercer, nous le réétons , la plus heureuse influence sur la maladie même du

cœur , en diminuant la fréquence et l'intensité des quintes de: toux qui contribuent snenlineent à l’exaspérer. J’ai vu en! pareil cas le sulfate de. quinine uni à l’opium rendre plus ra-: res et moins pénibles ces mêmes quintes de toux, sur les-: quelles les simples émollients n'avaient eu aucune influence,

21. Ilest un autre organe qui, aussi fréquemment que la! membrane muqueuse gastro-pulmonaire, devient le siége de: congestions veineuses fort remarquables, dans le cas surtout! où l'affection du cœur en occupe les cavités droites ; cet or-: gane est le foie. Ce n’est même que consécutivement à son: engorgement que s’injecte fortement la membrane muqueuse du tube digestif.

Ce n’est pas seulement après la mort que peut être cons-: taté, chez les anévrysmatiques, l’engorgement veineux du! foie. En effet, si cet engorgement est porté à un certain de-: gré, le foie augmente de volume ; il dépasse le rebord des: côtes, et vient faire au-dessous d’elles une saillie plus ou moins considérable. On voit quelquefois cet organe se tumé-: fier ainsi très-rapidement à la suite d’une exaspération dans: les Symptômes de la maladie du cœur. On reconnait alors la | présence du foie au-dessous des côtes, soit parce que son bord tranchant peut être facilement circonscrit duns lhypochondre , soit seulement parce que dans ce même hypochondre on trouve, en je palpant, une résistance inaccou-: tumée et qui n’existe pas du côté opposé. Souvent, d’ailleurs, : cette tuméfaction du foie n’est que momentanée , et lorsque, Sous l'influence d’un traitement convenable. et surtout d'ail bondantes saignées, les symptômes de la maladie du cœur se sont amendés, on ne retrouve plus:le foie au-dessous des côtes, et l’hypochondre droit a repris sa souplesse. On peut voir ainsi, à plusieurs reprises, dans le cours d’une maladie du

cœur, le foie descendre dans Fhypochondre, assez bas pour

pouvoir être senti jusqu’au niveau de l’ombilic, puis, au bout

d’un temps souvent très-court, éprouver un véritable retrait

et remonter derriëre les côtes. D’autres fois, cependant, l’en- gorgement du foie survit à l’exaspération des symptômes de la maladie du cœur : bien que le trouble de la circulation ne soit plus que peu considérable , et que la respiration ne soit plus que médiocrement gênée, le foie conserve un volume inaccoutumé , et son engorgement peut souvent alors, autant et plus que la maladie du cœur , entretenir la congestion intestinale etproduire l’ascite. C’est dans des cas de ce genre que de fréquentes applications de sangsues, soit sur la région du foie, soit surtout à l’anus, un molimen hémorrhagique déterminé et entretenu vers ce dernier point, une douce révulsion opérée par des laxatifs sur le canal intestinal, es voyages même qui modifient heureusement le mode de circulation du foie, ont fait disparaître ces engorgements hépatiques, dont le point de départ est une simple congestion veineuse, et qui est une des affections qui ont été désignées sous le terme vague.d’obstructions du foie. Ces engorgements tout mécaniques du foie, liés à une maladie du cœur, ont-ils été quelquefois le point de départ d’un certain nombre d’affections organiques de ce viscère ? Nous aurons occasion de traiter ailleurs ce point important de | médecine pratique (1).