LÉSIONS DU COEUR RÉVÉLÉES PAR L'AUSCULTATION

29. Nous suivrons ici la belle division Indique par Laen nec, laquelle consiste, comme chacun sait, à étudier par l’auscultation les battements du cœur sous le rapport de leur impulsion, de leur bruit, de leur étendue et de leur rhythme

L’impulsion communiquée au cylindre par les battement du cœur est le plus souvent bornée à la région précordiale. Cependant nous en avons plus d’une fois constaté l’existenc. soit au bas du sternum, soit même à l’épigastre et jusqu’à l’ombilic. Cette impuision ne se conserve pas toujours la mêm sous le rapport de son intensité ou des points où elle a lieu. Un forgeron, âgé de vingt-huit-ans, était sujet depuis plusieur. années à de fréquentes palpitations, lorsqu'il entra à la Charité : on voyait l’épigastre se soulever fortement à chaque battement du cœur; le cylindre, appliqué sur cette région, était repoussé pendant la durée de chaque contraction du cœur, de

tion du rein, par un médecin anglais, le docteur Brigbt, qui, plus aflirmatill que je ne l’étais alors, regarde cet état comme la cause d’un certain nomb d'hydropisies, Je crois donc être le premier qui ai parlé de la possibilité d la liaison de certaines altérations des reins avec la production de l'hydropisie

telle sorte que la tête de l'observateur s'élevait chaque fois de plusieurs lignes, et que cette élévation était visible à plusieurs pieds de distance. Une forte impulsion existait aussi au bas du Sternum et à la région précordiale ; les battements du cœur s’entendaient d’ailleurs dans tous les points du thorax. Ces | phénomènes persistèrent pendant plusieurs jours ; puis l’im- | pulsion de l’épigastre diminua d’abord, et ensuite ne fut plus sensible ; elle devint même beaucoup moins prononcée à la région du cœur. Il est à remarquer que le pouls, très-petit, | comme vermiculaire , et irrégulier tant que les battements du -cœur donnèrent une impulsion considérable , devint plus fort et régulier, à mesure que cette impulsion devint plus facile et se circonscrivit à la région précordiale.

Quelle espèce de lésion indique l'impulsion communiquée au cylindre par les battements du cœur ? Nous avons bien souvent constaté que l’existence de cette impulsion est liée à celle de l’hypertrophie des parois d’une ou de plusieurs des cavités du cœur ; mais d’autre part, toute hypertrophie du cœur ne la produit pas nécessairement. Plus d’une fois, dans des cas où après la mort nous avons trouvé les parois des ventricules trèsépaissies , en même temps que leurs cavités étaient notablement agrandies, nous n’avions reconnu pendant la vie aucune ‘espèce d’impulsion. Dans d’autres cas, Où il y avait simple hypertrophie du ventricule gauche avec grande diminution de sa cavité (hypertrophie concentrique de MM. Bertin et Bouillaud), il n’y avait pas eu non plus d’impulsion appréciable. 11 semble donc que, pour que celle-ci se produise, il ne faut pas seulement que les parois du cœur soit augmentées d'épaisseur, il faut encore que leurs fibres se Conitractent avec un certain degré d'énergie ; or, cette dernière condition ne résulte pas nécessaire ment et uniquement de l'augmentation d'épaisseur du muscle, ainsi que nous l'avons déjà fait entrevoir, Cela est

si vrai, que de simples palpitations chez des individus nerveux ou pléthoriques , palpitations qui sont indépendantes de | toute lésion organique du cœur, donnent lieu cependant quel: : quefois à une forte impulsion qui cesse avec les palpitations. De plus, il ya même des cas de véritable hypertrophie, dans lesquels l'impulsion ne se manifeste qu’à des intervalles plus, ou moins éloignés, soit sans cause appréciable, soit sous l’in-! fluence d’un écart de régime , de médicaments stimulants in-! tempestivement administrés, de l'invasion d’une phlegmasie | aiguë de quelque organe , d’un exercice inaccoutumé, d’une: émotion morale, etc. 1 Chez certains individus atteints d’une affection organique du cœur, on entend, soit à la région précordiale, soit à la partie inférieure du sternum , un bruit particulier dont les diffé- : rentes variétés ont été désignées et décrites sous les noms de: bruit de soufflet ou de râpe. L'existence assez fréquente de ce! bruit ne peut être révoquée en-doute ; mais qu’indique-t-il ? 11! est bien certain que, dans un certain nombre de cas, son exis-: tence coïncide avec celle d’un obstacle au libre passage du sang à travers les différents orifices du cœur. Suivant le lieu oùt ce bruit se fait entendre , et le moment de la contraction du cœur où il est sensible, on peut même quelquefois assigner le siége précis de l’obstacle. Mais, d'un autre côté, plus d’une: fois nous n'avons entendu aucune trace de 'bruit de soullet, dans des cas où un orifice quelconque du cœur présentait un rétrécissement à peu près semblable à celui que nous avions trouvé dans d’autres circonstances, où pendant la vie un bruit de soufflet très-manifeste avait été entendu ; d’autres fois , enfin, les orifices du cœur sont dans leur état normal, et cependant on a entendu le bruit de soufflet. C’est ainsi qu’il était très-prononcé dans un cas Où nous ne trouvâmes au cœur d’autre Iésion qu'une hypertrophie du ventricule gauche avec pe-:

MALADIES DE POITRIKE. 449 titesse extrême de sa cavité. Chez un autre sujet la cavité du ventricule était au contraire dilatée. Chez un autre, où un bruit de souflet très-prononcé existait également à la région pré-

" cordiale et vers la partie inférieure du sternum, le cœur avait acquis. un volume énorme. Les parois du ventricule gauche étaient épaissies , et sa cavité, agrandie, aurait pu admettre un œuf de poule. L’oreillette gauche ne présentait rien de remarquable. L’orifice auriculo-ventriculaire de ce côté avait son diamètre ordinaire, et n’offrait d’ailleurs aucune lésion. L’orifice aortique était également exempt de toute altération : il y avait un commencement de plaques cartilagineuses vers la

erosse de l’aorte. Le ventricule et l’oreillette du côté droit étaient considérablement dilatés; les parois du ventricule

étaient amincies. Les orifices de ce côté étaient d’ailleurs par-

faitement libres. Une grande manie de sang remplissait les quatre cavités du cœur.

Ainsi donc l'existence des divers degrés du bruit de soufflet n’est pas liée d’une manière nécessaire à l’existence d’un obstacle à l’un des orifices du cœur, puisque, d’une part, ce bruit existe sans obstacle, et que, d'autre part, il n’a pas toujours lieu, un obstacle existant. Lors même que ce bruit se manifeste, on ne l'entend pas d’une manière continue : souvent , par exemple , très-marqué à l’époque de l’entrée des malades à l'hôpital , lorsque le trouble de la circulation est très-grand et la dyspnée considérable, il devient ensuite moins sensible, | puis disparaît complétement.

Que conclurons-nous de ces différents faits ? C’est que la pro- | duction du bruit du soufllet dépend le plus souvent de la réunion de plusieurs conditions. La première de ces conditions {nous semble être une quantité de sang, plus considérable que {de coutume , qui dans un temps donné franchit les orifices du | cœur ; aussi avons-nous quelquefois entendu le bruit du souf-

flet chez des individus pléthoriques, et qui ne présentaient | d’ailleurs aucun signe d’affection organique du cœur; certaines ; femmes sanguines lé présentent d’une manière très- -marquée | au retour de chaque époque menstruelle. Cela posé, on con= çoit que ce bruit de soufflet devra se produire plus facilement ! dans le cas où soit une ossification , soit toute autre cause, ré=: trécit un des orifices du cœur ; mais on conçoit aussi comment, dans ce cas même , ce bruit peut diminuer où disparaître sous | l'influence du repos, dé la diète, ou après la soustraction d’une certaine quantité de sang ; mais ce bruit de soufilet peut aussi se produire sans la condition d’hypérémie dont nous ve: nons de parler , et sans qu’il existe d’ailleurs aucun obstacle aux orifices du cœur. La cause qui lui donne naissance nous échappe alors entièrement. Le bruit de râpe nous à paru toujours indiquer beaucoup plus sûrement que le bruit de soufflet l'existence d’ossification à l’un des orificés du cœur. Nous n’a vons jamais entendu ce bruit de râpe qu’à la région précordiale , tandis que les divers degrés du bruit de soufflet s’entendent à peu près aussi fréquemment à droite qu’à gauche, cé qui est en rapport avec l'existence, bien plus commune, ME ossifications à gauché qu’à droite. |

Ge n’est pas seulement dans le cœur que s'entend l'espèce de bruit de soufflet dont il vient d’être question. Un brüit plus où moins analogue se fait aussi quelquefois entendre dans les différentes artères, pendant l'instant de leur dilatation, ou, en d’autres termes, chaque fois qu’elles reçoivent du cœur une nouvelle quantité de sang ; nous citerons deux cas de ce genre, où l’on retrouvera quelques-uns des signes qui ont été reégardés dans ces derniers temps comme liés à une artérite (Bertin et Bouillaud).

Un ouvrier en chimie, âgé de quarante-sept ans , éprouvait depuis quinze mois une douleur habituelle dans le dos, entre

MALADIES DE POITRINE. 151 les deux épaules, sur le trajet même de la colonne vertébrale; de temps en temps cette douleur se propageait tout le long de

Ja colonne jusqu’au sacrum : d’autres fois elle s’irradiait dans les membres; et enfin par intervalles, lorsque la douleur dorsale s’exaspérait, l’épigastre devenait également douloureux. Pendant les deux mois qui précédèrent l’entrée de ce malade à la Charité, les douleurs furent vives, et il eut souvent des étourdissements. Lorsqu'il fut soumis à notre examen, l’état

du système circulatoire fixa surtout notre attention : le cylindre

appliqué sur la région du cœur était légèrement repoussé;

mais de plus , dans cette même région on entendait un bruit

de soufflet très-prononcé, qui semblait suivre immédiatement

chaque contraction des ventricules : mais ce bruit n’était pas

borné au cœur, on l’entendait également avec beaucoup de force , 1° à l’épigastre , dans le trajet de la ligne médiane, depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic ; 2° tout le long des cartilages des côtes droites; 3° sur le trajet des deux carotides primitives, qui à leur partie inférieure offraient à la main un très-fort bruissement , et à l’œil des battements extrêmement énergiques ; A° ce même bruit de soufflet s’entendait encore, mais plus faible , en arrière le long de la colonne vertébrale, spécialement vers le milieu de la région dorsale ; le pouls était dur , vibrant. D’ailleurs, le malade ne sentait pas d’oppression ; le décubitus avait lieu sur le dos, et indifféremment dans toutes les positions ; jamais il n’y avait eu aucune trace d’hydropisie ; le bruit respiratoire était partout fort et net. Cet individu ne resta qu’une dizaine de jours à l'hôpital, et en sortit dans le même état qu’il y était entré.

Ce qu'il y a surtout de remarquable chez cet individu , c’est que ce singulier bruissement que faisaient entendre les gros troncs artériels, ainsi que celui qui existait à la région même du cœur , ne coïncidaient avec aucun autre des symptômes or-

dinaires des affections organiques du cœur : dans le cas suivant, au contraire, nous allons retrouver un pareil bruit dans les | artères, coïncidant avec de la dyspnée et un commencement | d’hydropisie. | Une jeune Anglaise, femme-de-chambre, ressentit de vives | douleurs aux deux genoux, avec tuméfaction de ces parties, vers la fin de l'hiver de l’année 1822, Après avoir persisté pendant quelque temps, ces douleurs disparurent et furent remplacées par un sentiment particulier de constriction à la région précordiale, avec dyspnée considérable. Elle entra à la Charité, et présenta les symptômes suivants : Décubitus horizontal très-pénible à cause de la grande dyspnée qui en résulte ; respiration courte, accélérée ; parole haletante; les battements du cœur s’entendent avec impulsion et bruit de soufflet très-marqué, 1° à la région précordiale ; 2° au bas du sternum et à Pépigastre. En appliquant le cylindre tout le long du dos, sur {out le côté postérieur gauche du thorax, sur les carotides, on entend le même bruit de soufflet qu'à la région du cœur; le pouls est fréquent, régulier, vibrant. Les huit jours Suivants, mêmes signes par l’auscultation, augmentation de la dyspnée, qui devient assez considérable pour faire craindre que la ma- Jade ne périsse par suffocation ; œdème des membres inférieurs. (Saignées abondantes ; sinapismes et vésicatoires votants appliqués alternativement sur divers points du corps; tisane d'orge nitrée.) En raison de l'intensité toujours croissante des symptômes, le pronostic devenait de plus en plus défavorable ; cependant le bruit de soufflet des artères et du cœur devint moins prononcé, puis cessa entièrement; l’impul- | sion communiquée au Stéthoscope par les battements du cœur diminua aussi notablement, et ne fut plus sensible à l’épigastre; en même temps la gène de la respiration devint moindre ; le décubitus horizontal fut possible; l'infiltration des mem-

bres inférieurs disparut. Six semaines environ après son enrée, cette jeune malade ne présentait plus d’autre phénomène morbide qu'un peu de dyspnée et une impulsion légère à la ‘égion précordiale; elle sortit dans cet état.

Trois ans après, pendant le cours de l'été de 1825, cette emme rentra à la Charité. Depuis sa première sortie elle avait oui , nous dit-elle, d’une assez bonne santé, et peu de jours eulement avant sa rentrée à l’hôpital elle avait été prise de la nême série d'accidents qu’en 1822. Le bruit de soufilet était rès-manifeste au cœur, le long du sternum, à l’épigastre, au los et sur le trajet des carotides. La dyspnée était moins condérable que la première fois. Ces divers symptômes persisrent quelque temps, puis la malade sortit de nouveau bien ortante. |

De quelle espèce de lésion ont dépendu les remarquables ccidents éprouvés par les deux individus dont nous venons e rapporter l’histoire? Ici beaucoup de conjectures pouraient être faites, sans que l’on arrivât à rien de positif; nous mons donc mieux abandonner ces faits à la méditation des raticiens , sans chercher à en établir le diagnostic (1).