PAR L'INFLAMMATION

Lorsqu'on ouvre le cadavre d'individus qui ont succombé à e maladie quelconque pendant qu’ils étaient atteints d’une onchite bénigne et récente, on trouve de la rougeur dans & portion ordinairement circonscrite de la membrane mueuse. On rencontre surtout cette rougeur vers 1 Chée-artère et dans les Premières divisi flammation a été plus intense, la rougeur est étendue à un s grand nombre de conduits ; elle existe surtout dans des ifications plus petites. Il arrive souvent que cette rougeur exactement bornée aux bronches d'un seul lobe ; ce sont

a fin de la ons des bronches. Si

les bronches du lobe supérieur qui paraissent être plus parti culièrement disposées à s’enflammer. La coloration rouge de bronches se présente tantôt sous forme d’une injection fine qui parait exister à la fois et dans le tissu cellulaire sous-mu: queux, et dans la membrane muqueuse elle-même; tantôt où ne distingue plus de vaisseaux, mais seulement une foule di petits points rouges, pressés, agglomérés les uns autour de. autres; tantôt, enfin, l’on observe une couleur rouge unii forme. Chez les uns, la rougeur va en diminuant progressive ment des grosses bronches vers les petites ; chez d’autres, 0» remarque.une disposition inverse. Souvent la rougeur n’exist que par intervalles, sous forme de bandes ou de plaques iso lées, qui constituent comme autant de phlegmasies circon scrites, entre lesquelles la muqueuse est blanche et saine; c’e une forme d’inflammation semblable à celle qu’on observe fréquemment dans les intestins. * |

31. Ces différences dans l'étendue et dans le lieu de l’infla mation en apportent de grandes dans les symptômes. Bornée! quelques points isolés de la membrane muqueuse, la rouge inflammatoire des bronches resie une affection légère, et el ne saurait entraîner après elle aucune conséquence fâcheuse Il n'en est pas de même lorsqu'elle est étendue à une grand partie de l'arbre respiratoire : alors de plus grands accident accompagnent. La toux à laquelle elle donne naissance € pénible, déchirante; les crachats sont:constitués, dans la p riode d’augment de la maladie, par une matière visqueusé transparente, mêlée parfois à des stries de sang ; l'oppressio est souvent considérable; les malades éprouvent en dive points de la poitrine des douleurs profondes, qui, dans ce tains cas, se rapprochent de la périphérie, et pourraient: imposer pour des douleurs pleurétiques: il existe en mêm

MALADIES DE POITRINE. 463 temps un mouvement fébrile intense, Certes, un pareil ensemble de symptômes pourrait facilement en imposer pour une inflammation même du parenchyme pulmonaire. Que si en pareil cas on percute la poitrine, on trouvera à la vérité que la sonoréité de ses parois n’a subi aucune modification ; ce qui n’exclurait pas Fidée d’une pneumonie au premier degré; mais, sion ausculte, on trouvera, dans un grand nombre de points du thorax, quelquefois partout, un râle crépitant, semblable à celui que l’on entend aussi dans la pneumonie ; c’est que dans les deux maladies, la même cause le produit, savoir : la présence, au sein des ramifications bronchiques les plus ténues, dure mucosité visqueuse que traverse Pair à chaque inspiraion; ce même râle peut aussi être très-perceptible pendant è temps de l’expiration. | | Le râle crépitant existe donc dans d’autres maladies que dans là pneumonie : il appartient également à l’inflammation des ronches, lorsque la phlegmasie s’est étendue aux rameaux lapillaires de ces conduits. Le plus souvent ce râle ne persiste ue tant que la bronchite très-aiguë s'accompagne de fièvre. est cependant des cas où, après que celle-ci a disparu, le àle crépitant continue encore à se montrer, et il peut persiser ainsi très-long-temps, alors même que la maladie est deenue tout-à-fait chronique.

32. Lorsque la phlegmasie des bronches est chronique, la sembrane muqueuse perd ordinairement sa vive rougeur; elle résente une teinte livide, violacée, brunâtre. Enfin, ce qu’il a de bien remarquable, c’est que chez des individus présenant tous les symptômes d’une bronchite Chronique invétérée ec expectoration puriforme, nous avons trouvé la membrane uqueuse aérienne à peine rosée, ou même parfaitement lanche dans toute son étendue. Ba yle avait déjà noté ce fait,

dans la quarante-neuvième observation de son ouvrage, relative à un cas de bronchite chronique qui simulait la phthisie: il rapporte que la membrane muqueuse de la tranchée-artèr et des bronches parut dans l’état sain; elle était blanche et | peine épaissie. Cet état blanc de la muqueuse, ajoute-t- il, nest pas rare dans le catarrhe pulmonaire chronique. ne faudrait point, selon nous, en conclure que dans ce cas il n’y a point, ou que du moins il n’y a point eu inflammatio Nous retrouvons en effet cette absence de rougeur dans d’autres organes où la phlegmasie n’est pas douteuse. Ainsi les membranes sérèuses, remplies de pus, tapissées de fausses membranes, ne présentent fréquemment aucun changement de couleur, aucune altération appréciable dans leur texture, € qui met hors de doute qu’il est des tissus qui peuvent s’enflami mer sans rougir. La membrane muqueuse intestinale, bien qu parsemée de nombreuses ulcérations, offre souvent une remar! quable pâleur, soit dans le lieu même de ces ulcérations, soil dans leurs intervalles. Plus d’une fois, chez des individus don! les urines étaient depuis long-temps purulentes, on a trouye très-blanche la membrane muqueuse des calices, des bassinets des uretères et de la vessie ; dans ces différentes affections de tissus muqueux, un travail ioflammatoire ne saurait être révo qué en doute; mais, soit en raison de son ancienneté, soit ex raison de l’affaiblissement général, la phlegmasie ne sembli plus avoir laissé d’autre trace dans l'organe qui en a été 1! siége qu’une modification de sécrétion : de là résulte souve de nouvelles indications thérapeutiques, ainsi que nous l’éta blirons, lorsque nous nous occuperons spécialement de l'ex! pectoration. L'observation suivante va nous offrir un cas d bronchite chronique sans rougeur (le la muqueuse, ;

MALADIES DE POITRINE. 165 Ire OBSERVATION.

À Bronchite chronique simulant une phthisie pulmonaire. Blancheur de la E membrane muqueuse trachéo-bronchique.

| Un serrurier, âgé de vingt-sept ans, entra à la Charité pendant le cours du mois de décembre 1821. Depuis deux ans cet ‘homme était tourmenté d’une toux habituelle ; il n’avait jamais craché de sang. Lorsqu'il fut soumis à notre examen, il était déjà dans le marasme, il expectorait des crachats formés par des plaques verdâtres, arrondies, séparées les unes des autres, et surnageant à une abondante sérosité; ces crachats ‘étaient inodores et semblaient sucrés au malade. La respiration était un peu courte ; le décubitus avait lieu à plat et dans toutes les positions : la poitrine percutée résonnait également bien partout; l’auscultation faisait entendre en divers points du râle muqueux; il n’y avait aucune apparence de pectoriloquie ; le pouls, sans fréquence le matin, s’accélérait vers le soir ; chaque nuit, le malade suait un peu. Les fonctions digestives ne présentaient rien de remarquable.

Quel diagnostic pouvait être ici établi? L’auscultation ap-

prenait, à la vérité, qu’il n’y avait point encore d’excavation tuberculeuse ; mais l’ensemble des autres symptômes semblait annoncer que de nombreux tubercules commençant à se raollir existaient dans les poumons. (Décoction de tichen : tisane de violette gommée ; looch; diète lactée.) Les jours suivants, le marasme, l’affaiblissement général firent des progrès rapides; il survint du dévoiement, les faculés intellectuelles se troublèrent, et le malade succomba dans in état demi-comateux. Jusqu’à la veille de la mort les crabats conservèrent le même aspect, et leur quantité ne dimijua pas.

OUVERTURE DU CADAVRE

Infiltration séroso-purulente dans le tissu cellulaire sous-"

aräthnoïdien de la convexité des hémisphères : ventricules latéraux distendus par une sérosité trouble.

Parenchyme pulmonaire sain, médiocrement engoué. La

surface interne du larynx, de la trachée-artère et des bron-

ches suivies jusque dans leurs plus petites divisions, présenta

partout une grande pâleur ; la muqueuse n’offrit aucune autre. altération appréciable; des concrétions fibrineuses blanches dis : tendaient les cavités droites du cœur. Le canal digestif, ou-, vert dans toute son étendue, ne présenta d’autre lésion qu’une. viverougeur disséminée par plaques dans le gros intestin. Rien

de remarquable dans les autres viscères.

Si dans ce cas les symptômes présentés pendant la vie n’ eus, sent point été connus, et que, sans renseignement antécédent,

on eûtexaminé la membrane muqueuse des bronches, on Vau-. rait infailliblement regardée comme très-saine, et cependant elle était gravement atteinte; c’est par suite de sa lésion pro-, fonde, et du vice desécrétion dont elle était le siége, que lema-

lade avait été amené, dans l’espace de deux années, au dernier

degré du marasme, présentant tous les symptômes rationnels

d’une phthisie pulmonaire. L’anatomie pathologique est donc.

quelquefois insuñisante pour découvrir l’état morbide des or.

ganes. Ne perdons jamais de vue ces deux grandes vérités, Sa-. voir, que, d’une part, les recherches nécroscopiques révèlent

souvent des lésions que les symptômes n'avaient pas fait, soupçonner, et que, d’autre part, ces mêmes symptômes ne |

permettent pas de douter qu’un organe ne soit parfois profon-.

dément altéré, bien qu’il ne paraisse pas tel à l’ouverture du. cadavre.

Nous voyons encore dans cette observation une nouvelle

preuve de la difficulté de distinguer unesimple bronchite chro nique, d’une dégénération tuberculeuse du poumon. Que peut apprendre dans ce cas l’auscultation, si ce n’est qu’il existe point de cavernes? Tirons-en cette conséquence, que, tant qu’on n’aura pas constaté parle stéthoscope l’existence de celles-ci, il ne faut pas regarder comme impossible le retour à la santé, par suite de la cessation de la bronchite, qui causait Seule tous les accidents. C’est contre une semblable inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes qu'ont souvent réussi un grand nombre de moyens hygiéni- | ques et thérapeutiques qui, dirigés contre une véritable phthisie pulmonaire, échoueraient certainement, ou ne pourraient tout au plus que retarder momentanément les progrès du mal.

* 83. Le ramollissement inflammatoire de la membrane muqueuse des bronches est beaucoup plus rare que celui de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Nous ne l'avons jamais trouvé asséz marqué pour que la membrane pûts’enlever en pulpe; très-rarement aussi cette membrane s’ulcère, ct sous ce rapport elle offre encore une disposition inverse de celle de la muqueuse intestinale. Nous n’avons constaté que deux fois la présence d’ulcérations dans les bronches : dans lun de ces deux cas il y avait en même temps un large ulcère dans la trachée, un peu au-dessus de sa bifurcation; trois petites ulcérations arrondies existaient dans la bronche droite qui résulte immédiatement de la division de la trachée-artère ; ce cas se rapproche, sous le rapport de la lésion, de ceux qui ont été consignés par M. le professeur Cayol dans son beau travail sur la phthisie trachéale. Les symptômes avaient été ceux des bronchites chroniques ordinaires. Dans l’autre cas, la trachée-artère et les premières divisions des bronches n’offraitent qu’une rougeur médiocre sans autre lésion; mais dans

les ramifications plus petites du côté droit la rougeur devenait { tr ne Le et la pemrane uqueuse présentait à Sa surface } ,

circulaires et d’égale grandeur. Leurs bords étaient livides et!| s’élevaient d'une demi-ligne au-dessus du niveau du fond de !| l'ulcère, à peine assez large pour admettre une grosse tête d’é- || pingle. L’individu qui nous présenta cette altération avait un anévrysme du cœur. Pendant la durée de son séjour à l’hôpi- | tal, il avait été tourmenté par des quintes de toux fréquentes | et très-pénibles; ses crachats étaient habituellement teints | | d’un peu de sang.

La fréquence des ulcérations va d’ailleurs en décroissant de haut en bas dans les différentes portions de la membrane muqueuse des voies aériennes. Ainsi les laryngites chroniques ulcéreuses sont assez communes. Il n’est nullement rare de trouver une partie des cordes vocales dépouillées de membrane muqueuse; les muscles thyro-aryténoïdiens et les cartilages mis à nu dans une étendue plus ou moins grande, chez des individus qui, atteints d’une simple bronchite chronique où surtout de tubercules pulmonaires, ont depuis long-temps la voix rauque ou éteinte. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que ces ulcérations n’existent, dans le plus grand nombre des cas, que lorsqu'il y a en même temps inflammation des parties plus inférieures de la muqueuse aérienne.

34. Dans la trachée-artère, les ulcérations deviennent moins fréquentes que dans le larynx; elles y sont ordinairement petites et peu nombreuses. Une fois, cependant, chez un individu. | que nous avons observé avec M. Magendie, auquel la pièce anatomique parut assez curieuse pour être conservée, nous avons trouvé toute [a surface interne de la trachée-artère véritablement criblée , depuis son origine jusqu’un peu au-des-

us de sa bifurcation, par une foule d’ulcérations tellement nultipliées et pressées les unes contre les autres, qu’elles oc- ‘upaient plus détendue que les espaces interposés entre elles. es bronches étaient rouges, mais non ulcérées. Le malade vait accusé pendant la vie un sentiment de chaleur habituelle lutôt qu’une véritable douleur dans tout le trajet de la trahée-artère ; chaque inspiration était accompagnée d’un sifflerent remarquable, comme si le canal aérien avait été comrimé par quelque tumeur.

| Les ulcérations de la trachée-artère ne s'étendent pas, le lus souvent, au-Gelà du tissu de la membrane muqueuse ; ur bord est formé par celle-ci, et leur fond par le tissu reux subjacent. Quelquefois, cependant, l’ulcère est plus ofond, toutes les parties situées au-dessous de la muqueuse nt successivement détruites de dehors en dedans , et il peut résulter enfin une perforation complète des parois de la achée-artère. Nous possédons deux observations de ce pre. Dans l’un et dans l’autre cas, la perforation avait eu zu à la partie postérieure de la trachée-artère dans sa por- »n cervicale. Dans un de ces cas , le fond de l’ulcération ait formé par l’œsophage, qu’un tissu cellulaire dense et rré unissait au pourtour de la solution de continuité. Dans lutre cas, il y avait double perforation de la trachée-artère de l’œsophage . de sorte que ces deux conduits communiaient librement l’un dans l’autre. Ce cas de fistule trachéo- Ophagienne n'avait été annoncé que par une gêne peu nsidérable de la déglutition, et par une petite toux qui se inifestait chaque fois que le malade avalait; il annonçait -même que l'obstacle à la déglutition et la cause de la toux ient leur siége à Ja partie moyenne inférieure de la région rvicale.

n à VU quelquefois la perforation ce la {rachée-artère, ou

de ses premières divisions, suivant une marche contraire à 14 précédente , s’effectuer de dehors en dedans; outre les tà meurs anévrysmales qui produisent souvent cette sorte di perforation , des ganglions lymphatiques tuberculeux la cau sent aussi quelquefois. Gette lésion, dont nous ne connaissoni pas d'exemple chez l'adulte, n’est pas très-rare chez les ent fantss ce qui tient sans doute à la plus grande fréquence dell dégénération tuberculeuse des ganglions Iymphatiques dant le premier âge. Ces ganglions tuberculeux, à mesure qu'ils s4 ramollissent, irritent les parois de la trachée ou des bronchet avec lesquelles ils sont en contact, et ils en déterminent peu | peu la destruction de l'extérieur vers l’intérieur. On peut sui vre chez divers sujets la marche progressive de cette inflami mation ulcérative : ainsi, chez les uns, on ne trouve qu’un adhérence intime des ganglions tuberculeux et des parois tra chéales ou bronchiques, avec rougeur de celles-ci, destructio commençante des cartilages; chez d’autres, les cartilaget n'existent plus, la tunique fibreuse a disparu, et la matière tu berculeuse se trouve en contact immédiat avec la muqueuse qu’elle pousse et soulève devant elle. Enfin, dans un dernief degré, la muqueuse elle-même est détruite, et la matière tul berculeuse, abandonnant le ganglion à mesure qu’elle se ral mollit, se répand dans les voies aériennes, d’où la tou: l’expulse au dehors. Les tubercules développés dans les gan! glions bronchiques peuvent guérir de cette manière, à l’inste des tubercules qui ont leur siége dans les ganglions sôus- cul tanés. Mais malheureusement ces tubercules des ganglion | bronchiques existent très-rarement sans qu’il n’y ait en mêm! temps des tubercules pulmonaires. | Ges espèces de perforations des parois de la trachée-artèr! peuvent être rapprochées de la variété de perforation intesk tinale qui s’effectue comme ici de dehors en dedans, et qu est causée par des tubercules sous-péritonéaux.

ECHERCHES POUR SERVIR A L’HISTOIRE DU RÉTRÉCISSEMENT ET DE L'OBLITÉRATION DES BRONCHES.

es altérations que nous avons indiquées dans l’article prédent ne sont pas les seules que présente la membrane mueuse des bronches, lorsqu'elle a été frappée d’inflammation ruë ou chronique : elle peut encore s’épaissir , soit dans sa alité, soit dans quelques points de son étendue. De cet épaissement, pour peu qu'il soit considérable, résulte un effet plus importants : c’est une diminution dans la grandeur 5 cavités à travers lesquelles l’air doit passer pour se rendre la trachée-artère dans les vésicules pulmonaires. Or, les onches ne peuvent pas s'être rétrécies sans que le bruit, terminé par l'entrée de l’air dans ces conduits, ne $e trouve difié ; alors prend naissance un râle particulier, qu’en rai- 1 de son siége et de sa mature nous appelons râle bronque sec, et dont les deux principales variétés ont été désises par Laennec, sous le nom de râles sibilant et ronflant. Ge râle est dû évidemment à ce que l’air, pour arriver aux icules pulmonaires , traverse des conduits plus étroits que ix qui lui livrent ordinairement passage ; c’est là surtout la se bien manifeste du râle sibilant. En sortant des vésicules, r trouve encore les mêmes obstacles à son libre passage, Len résulte, pendant le temps de l'expiration , la produca des mêmes râles sibilant et ronflant. Il y a même des cas on ne les entend que dans l'expiration.

Les râles existent habituellement chez un assezgrandnombre 1dividus atteints de bronchite chronique ; les malades qui les ntentont ordinairement un certain degré de dyspnée, qui,

de temps en temps, prend tout-à-coup une intensité beaucov plus grande, et se transforme en un véritable accès d’asthm Si, pendant cette augmentation de dyspnée, on ausculte poitrine, on trouve que le râle sibilant est devenu beaucou plus prononcé, et en même temps beaucoup plus général;; devient de nouveau plus faible et plus circonscrit, à mesure q l'oppression va en diminuant. Nul doute, qu’en pareille circon tance , l’accroissement subit de la dyspnée ne dépende d’un augmentation de l’engorgement habituel dont la muqueu bronchique est le siége ; d’où diminution du calibre des bron ches, et par suite production du râle sibilant. Il y a, à mo avis, un certain nombre d’asthmes qui doivent être rapporté à l’épaississement de la membrane muqueuse des bronche dans ce cas, l'intensité de la dyspnée est sous la dépendant immédiate des divers degrés d’engorgement de cette me brane, et elle est variable comme celle-ci.

Dans les cas dont il vient d’être question, il existe un éts habituel d’inflammation des bronches, qui s’exaspère par i tervalles ; mais ce n’est pas là le seul cas qui puisse se prése ter. Il est des individus qui n’offrent ordinairement aucu signe de bronchite, qui ne toussent pas, qui n’ont pas l’h leine courte, et qui, à certains intervalles , sont pris tout-à coup des symptômes suivants : oppression portée rapideme au plus haut degré; suffocation imminente, injection violacé! de la face comme chez les asphyxiés ; pouls petit, serré, asse fréquent ; toux sèche d’abord, puis accompagnée d’une expe toration abondante, dont l’apparition coïncide avecla dyspnée Ces divers Symptômes s’établissent brusquement; ils acquiè: rent très-rapidement leur plus haut degré d’intensité : ; puis il! diminuent , et au bout &’un petit nombre de jours ils ont dis paru sans laisser à leur suite aucune trace. Quelle est la causé de cette effrayante dyspnée, qui saisit ainsi un individu au mi

eu de sa plus parfaite santé, quilejette tout-à-coup dans d’in- «primables angoisses, et qui menace de le tuer par asphyxie? lauscultation va nous l'expliquer : elle nous apprend que, ès que la dyspnée commence, on entend dans tous les points > la poitrine un sifflement général qui accompagne chaque spiration, et qui, dans certains cas, se fait aussi entendre ns le larynx. Dans ce dernier organe comme dans les brones grandes et petites, on ne saurait expliquer autrement l’aphrition subite de la respiration sifflante que par l’engorgement ibit aussi de la membrane muqueuse laryngo-bronchique : là l'accès d'asthme. À mesure que l’oppression devient oins forte, le sifflement de la respiration devient aussi moins rt et moins général; puis, lorsque l’expectorations’établit, ce Mement est remplacé par les râles crépitant, sous-crépitant . muqueux. Celui-ci dure plus ou moinslong-temps, puis il disaraît à son tour, et l’on n’entend plus que le bruit naturel de la spiration. Des émissions sanguines, tant locales que généras, des vésicatoires appliqués sur la poitrine et sur les memes, des purgatifs répétés, des potions antimoniées, tels sont s moyens qui nous ont paru en pareille circonstance pouvoir re employés avec le plus d'avantage. Dans plus d’un cas en articulier, les purgatifs nous ont semblé agir plus efficacement x’aucunautremoyen; mais c’est à condition qu’ils déterminent d’abondantes évacuations. Au milieu de toute cette scène, cœur, auquel on serait tenté de rapporter les accidents, ue évidemment un rôle nul ou fort secondaire. Il y a bien des dividus qui accusent des palpitations ; mais celles-ci n’ouvrent s la scène; elles ne se montrent que lorsque la dyspnée a ja acquis un haut degré d'intensité, et lorsque dans toute la oitrine on entend du râle sibitant. Ces palpitations me paassent être en pareil cas le résultat mécanique de la gêne aportée momentanément à Ja circulation pulmonaire ; mais 0n

conçoit très-bien que, si cette gêne se reproduit souvent1 cœur, dont action sera souvent troublée, pourra finir par modifier dans sa texture, et plus tard il deviendra Ms malade.

Il n’est guère d’époques de la vie où nous n’ayons obser Pafñfection dont nous venons d’ essayer de donner une idée, € que lon pourrait convenablement désigner sous le non d'asthme bronchique. Nous donnons nos soins en particu lier à un enfant âgé actuellement de treize ans, qui, depui les premières années de sa vie, n’a pas passé une année ‘san être atteint à plusieurs reprises d'accès de cette espèc d'asthme. Dans leurs intervalles, il ne présente rien qui indi! que chez lui l’état morbide de quelque organe. Ces accès soi souvent revenus chez lui sous l'influence de refroidissement! qui le faisaient légèrement tousser ; pendant deux ou troi jours, il paraît n’avoir autre chose qu’un simple rhume, pui! il s’établit tout-à- -Coup une dyspnée intense, avec tous les ac? cidents ci-dessus mentionnés. D’autres fois, aucun rhume ne précède l’apparition de la dyspnée ; celle-ci survient en que que sorte d'emblée, et elle est le premier phénomène qui ap paraît. Souvent on est averti du retour d’un accès, parce que dans le sommeil, pendant les deux ou trois nuits qui préc dent l’accès, la respiration est accompagnée d’un siflemen qui disparaît au réveil: ce sifflement s’entend à distance, et on n’a pas besoin, pour le percevoir, d'appliquer l'oreille sur la poitrine.

La maladie qui ressemble le he par ses symptômes à celle | dont nous venons de parler, est sans contredit l'emphysème pulmonaire; mais, dans cette dernière, la gêne de la respira a tion est constante : elle augmente seulement par intervalles: de plus, la sonoréité extrême des parois thoraciques, la dimipution notable du bruit respiratoire dans les points où existé.

ette grande sonoréité, le changement fréquent de la conforxation de la poitrine dans les points qui correspondent à lemphysème ; tels sont les signes à l’aide desquels on peut is inguer l’asthme qui dépend de cette affection d’avec celui ui reconnaît pour cause une simple affection des bronches. Du ste, pendant la durée des accès, soit qu’ils reconnaissent Dur cause le premier ou le second de ces états morbides, du le sibilant se fait également entendre, soit pur, soit mêlé d’autres râles secs ou humides ; il faut donc admettre que, ans l’emphysème pulmonaire lui-même, une des causes du etour des accès d’asthme est la tuméfaction qui frappe monentanément la membrane muqueuse des bronches, le plus buvent à propos d’un nouveau rhume que vient à contracter malade.

L'épaississement de la membrane muqueuse des bronches eut encore donner lieu à d’autres accidents qu’à ceux dont us avons parlé jusqu’à présent. Nous ayons vu des cas où et épaississement était porté à untel point, que la cavité d’une a plusieurs bronches se trouvait presque entièrement oblirée. Alors l'air ne pénètre presque plus dans plusieurs des induits situés au-delà du point oblitéré, et dans une certaine tendue du poumon, on n’entend plus que d’une manière trèsible le bruit respiratoire; et comme en même temps la sooréité des parois thoraciques n’est point diminuée, on pour-

it très-facilement prendre une pareille affection pour un Mphysème pulmonaire. Du reste, le rétrécissement des ronches porté à ce point doit être une des causes de la proction de l’emphysème du poumon; en effet, comme déjà avait remarqué Laennec, les puissances inspiratrices l’emortant en énergie sur les expiratrices, l’air doit encore plus icilement pénétrer dans le poumon au-delà du point rétréci, u'il ne peut en sortir, F1 s’y acenmule donc de plus en plus,

176 GLINIQUE MÉDICALE.

et il doit en résulter à la longue une distension d’abord, pu

une ruplure cles parois d’un certain nombre de vésicules pu

monaires.

Les observations suivantes vont vous montrer des exemple

du genre de rétrécissement des bronches que nous venons

signaler.

Ile OBSERVATION.

Bronchite chronique. Rétrécissement de la bronche principale du lobe suf rieur du poumon droit, Absence presque complète du bruit respiratoik dans l'étendue de son lobe,

Un tabletier, âgé de trente-un ans, entra à l’hôpital 1 31 juillet 1822; il présentait alors les symptômes d’une mal die organique du cœur, La respiration auscultée s’entendai en arrière très-forte et nette, avec mélange de râle muqueu dans plusieurs points. En avant et à gauche, elle s’entendai aussi avec une intensité en rapport avec la gêne de la respi: ration. À droite, au contraire, sous la clavicule, le murmur inspiratoire, net comme à gauche, était beaucoup plus faibl La percussion ne pouvait donner de renseignement bien exact à cause de l’infiltration des parois thoraciques (1); toutefois] son n'était pas plus mat à droite qu’à gauche. Nous fûme: porté, d’après ces signes, à soupconner l'existence d’un em physème du lobe supérieur du poumon droit. Les jours sui

(1) Ge cas est un de ceux où le plessimètre du docteur Piorry peut êtr employé avec beaucoup d'avantage ; avec cet instrument il m’est arrivé plus d’une fois de reconnaître dans les deux côtés de la poitrine une différence de sonoréité que mes doigts, frappant sur des parois infiltrées , n’avaient pas ap | préciie d’une manière aussi dictincte,

MALADIES DE POILRINE. 177

anis, l’auscultation donna les mêmes renseignements. Le alade disait éprouver depuis long-temps une sorte de serment un peu au-dessus du sein droit. Il disait qu’il ne spirait pas du côté droit de la poitrine. Vers le milieu 1 mois d'août, les signes d’un hydrothorax consécutif à la sion du cœur se manifestèrent (son mat et absence du murure inspiratoire, chevrotement particulier de la voix dans la rtie postérieure gauche du thorax). Dès ce moment la dys-

ée devint de plus en plus considérable, et la mort survint 7 septembre.

OUVERTURE DU CADAPVRE,.

Le lobe supérieur du poumon droit ne présentait aucune ce d’emphysème ; son tissu était peu crépitant, sain d’ail- TS. La bronche principale de ce lobe présentait, peu de es après son origine, un rétrécissement tel, qu’un stylet put à peine franchir l’obstacle qui existait en ce point. Peu nt de se diviser, la bronche reprenait son calibre naturel. s Pétendue du rétrécissement, la membrane fibreuse avait servé son aspect ordinaire; mais la muqueuse était rouge très-épaissie. Cet épaississement partiel de la muqueuse nchique nous parut tout-à-fait analogue aux épaississeis circonscrits qu’on observe si souvent dans la memne muqueuse intestinale. Dans le reste de ce lobe, les bron- S avaient leur calibre naturel. Rien de remarquable dans este des poumons. Épanchement d’un litre environ de séité citrine dans la plèvre gauche. Hypertrophie des parois deux ventricules, avec dilatation de leurs cavités, étroije de l'aorte. Rougeur générale du tube digestif.

€ rétrécissement dont une des bronches était le siége, était iifestement dû au seul épaississement de la membrane mu- IL, 42

178 CLINIQUE MÉDICALE, queuse. Le lieu Où existait ce rétrécissement rend bien r'aisé de la diminution d'intensité du bruit respiratoire dans toute partie supérieure droite du thorax. Mais ce phénomène, r sultat mécanique de plusieurs genres de lésions, ne sauf. être regardé comme un signe pathognomonique. Remarquo cétte sensation de constriction, qui était st prononcée CI notre malide du côté de la poitrine où existait le rétrécis ment. Quant à cette autre sensation qu'exprimait si bien! malade, lorsqu'il disait qu’ét ne respirait pas du côté dre de la poitrine, elle n’est pas particulière à l'affection qui n0 occupe. Nous avons retrouvé cette même sensation chez d'a tres malades, dans le poumon desquels une cause quelcon empêéchait l'entrée libre de l’air.

| L’épaississement des parois bronchiques n’a pas toujo exclusivement son siége dans la membrane muqueuse. Les sus cartilagineux et fibreux placés en dehors de cette m brane peuvent aussi subir une hypertrophie plus ou mo considérable, et concourir puissamment à la production | rétrécissement. En voici un exemple.

IIIe OBSERVATION.

Bronchile chrouique. Épaississement des parois de quelques bronches; : rétrécissement notable de leur cavité. Tubercules pulmonaires du

opposé.

Une lingère, âgée de vingt-six ans, entra à la Charité t le cours du mois de septembre 1899. À l’âge de dix-huit : cette femme avait contracté un rhume qui n’avait pas C depuis. Pendant les quatre premières années, ce rhume semblait avoir exercé aucune influence fâcheuse sur sa sa Vers l'âge de vingt-deux ans, elle commença à séntir Une

“en dyspnée, et elle eut une hémoptysie abondante. A dater de "moment, la toux devint fréquente et plus pénible, l’embonint et les forces diminuèrent, l'oppression devint plus conérable, et pendant les deux années suivantes, le éracheent de sang se renouvela Plusieurs fois, De vingt-quatre à agt-cinq ans, la nature senibla faire un effort vers ; Où du moins les accidents ci-dessus mentionnés ne firent S de progrès. Aucune hémoptysie n’eut lieu, et la malade OUvra un peu de force. Mais au bout de ce temps une hé-

là guéri-

ée de plusieurs semaines ; dès lors dépérissemen

qu’elle se présenta à notre examen, elle avait atteint le nier degré du marasme. L’

auscultation fit reconnaître sous lavicule gauche et en arr

ière de ce même côté, dans les Es SUS et SOus-épineuses, un Sgargouillement très-prononcé, ice certain que des excavations tuberculeuses existaient S ces mêmes points. À droite, dans l’espace Compris entre lavicule et le sein, le bruit respiratoire ordinaire était rem- ‘é, en plusieurs poin(s, par une sorte de ronflement trèsqué. Partout ailleürs de ce Côté la respiration était nette et B: La percussion faisait reconnaîre un son mat au-dessous a claviculé gauche. La Malade disait que, dès le commenent de ce qu’elle appelait son rhume, ellé avait ressenti Hant long-temps une sorte de chaleur habituelle et très-

blé à droite de la pièce supérieure dù sternumn. Elle sucba après trois semaines de séjour.

180 CLINIQUE MÉDICALF,

[OUVERTURE DU CADAPRE.

Vastes cavernes dans le poumon gauche , avec hépatisatio grise du par enchyme autour d'elles. Aucun tubercule n’exis tait dans le poumon droit, dont le tissu paraissait sain. Fr. bronches des deux poumons étaient rouges. Celles du lol supérieur du pounion droit présentaient en outre les partic rités suivantes : à peine la bronche principale qui se distrib dans ce lobe s’était-elle divisée deux ou trois fois , que ses pi rois acquéraient tout-à-coup une épaisseur inaccoutumée ; € en même temps le diamètre du conduit subissait une dimin tion notable. Cette diminution pouvait être surtout bien à préciée, en comparant Îe diamètre offert par les mêmes broï ches dans les deux poumons. Celles du gauche, qui paraissaie avoir conservé leurs dimensions ordinaires , ‘présentaient uI capacité trois ou quatre fois aussi grande. Dans quelques-u des rameaux suivants l’on voyait les bronches repr endre le: calibre accoutumé , puis d'espace en espace s’épaissir et. rétrécir en même temps. Plaques rouges dans l'estomac,"

cérations dans l'intestin grêle. : 4 je. muse)

En envisageant spécialement celte observation sous le ra port du rétrécissement des bronchès, nous voyons que cer trécissement était plus général, mais moins considérable chez le sujet de l’observation deuxième. Aussi le bruit res

ratoire ne fut-il point ici diminué ; mais l’on entendit seul mentun rhonchus particulier en différents points au lobes périeur du poumon droit, La nature de l’altération expli cette modification du bruit respiratoire. |

Censidérée sous d’autres points de vue, cette observat présente encore quelque intérêt. La sensation de chaleur 4

a malade disait éprouver au-dessous de la clavicule droite depuis six années, annonçait que depuis ce temps l’inflammation avait eu surtout son siége dans les bronches du lobe supéeur du poumon droit. Cependant aucun tubercule n’existait lans ce poumon, tandis qu’il y en avait un grand nombre dans egauche , où la bronchite semblait avoir été moins intense, : Depuis que les observations qu’on vient de lire ont été reueillies , nous avons eu occasion de rencontrer quelques aures cas analogues. Il nous a paru que le rétrécissement des ronches, porté presque jusqu’à l'oblitération , était plus fréuent dans ceux de ces conduits qui Denon l'air dans les Dbes pulmonaires supérieurs.

Avant-de quitter ce sujet, signalons un autre cas : c’est ceji où les bronches se rétrécissent ets’oblitèrent, non pas parce wil y a eu maladie de leurs parois ; mais.parce qu’une tuieur née autour d'elles, dans les tissus qui les environnent : >s a comprimées, et a peu à peu diminué ou même effacé leur avité. L'observation suivante va nous montrer un cas de ce

IVe OBSERVATION.

onchite chronique. Compression des grosses bronches du poumon droit par | une masse de mélanose enkystée. Bruit respiratoire plus faible à droite.

Un vieillard entra à la Charité dans un degré déjà avancé e dépérissement ; il toussait, et expectorait une grande antité de crachats puriformes. Par l’auscultation nous repnnûmes que le bruit respiratoire était très-intense à gauche, érit, tandis qu’à droite il était beaucoup plus faible. Des eux Côtés, d’ailleurs, on entendait en différents points un élange de râle ronflant et muqueux. La sonoréité était égale

à droite et à gauche. Une abondante diarrhée existait depui long-temps. Cet individu succomba peu de jours après son entrée. j:|

OUVERTURE DU CADAVRE

La racine du poumon droit était occupée par une masse énorme de mélanose , qui semblait a Voir eu son point de dé part dans les ganglions bronchiques, dont on ne reconnais! sait plus aucune trace. La bronche qui résulte imm édiatemeh de la bifurcation de la trachée-artère, était comprise dan! cette masse, et comprimée par elle, au point de ne plu égaler à peine que la moitié du calibre de la bronche prinei pale de l’autre poumon. Rougeur générale de Ia muqueus| bronchique. Ulcération dans le gros intestin.

Chez cet individu , comme chez le sujet de lobservatiei deuxième, le rétrécissement des bronches , en empêchant un! aussi grande quantité d’air d’entrer à la fois dans le poumon: y diminua l'intensité du bruit respiratoire , qui, au contraire: était très-fort du côté opposé, comme si une compensatio! avait été établie entre les deux poumons, sous le rapport d. la quantité d’air reçue par chacun dans un temps donné.

Chez les enfants, il n’est pas rare de voir les bronches com! primées et rétrécies à leur origine par des masses de gani glions tuberculeux. Enfin l’on a vu le même effet être produi par des anévrysmes de l'aorte. A

37. Que si nous résumons dans leurs principales circon! stances les observations qu’on vient de lire, nous arriveron aux résultats suivants. 1

Considéré d’abord sous le rapport des lésions qui le produi:

ent, le rétrécissement des bronches présente deux espèces. ans lune, ce sont les parois mêmes des bronches dont les ltérations ont donné naissance au rétrécissement; dans l’aure, le calibre des bronches à diminué sous l'influence d’une ompression mécanique qui agit sur elles de dehors en dedans. Dans la première espèce, les lésions qui produisent le réécissement des bronches sont loin d’être toujours les mêmes.

antôt la membrane muqueuse est seule altérée; elle est plus paisse que de coutume, et cet épaississement résulte , soit une simple hypérémie qui peut se dissiper aussi prompterent qu’elle est survenue , soit d’une véritable induration ou ypertrophie de son tissu. Tantôt la cause du rétrécissement side plus spécialement dans les tissus subjacents à la memrane muqueuse ; ces tissus offrent une augmentation notable épaisseur , et cet épaississement a lieu aux dépens de la caté dont ils contribuent à former les paroïs. Nous avons vu un: 1; entre autres, où, en un point de son étendue , une bronre d’un assez petit calibre était occupée par une masse carlagineuse qui en obstruait en grande partie la cavité. Nous us assurâmes par la dissection que cette masse appartenait ix parois mêmes de la bronche; qu’elle était développée en- &la membrane muqueuse et les autres tissus, et qu’elle était 1e à une hypertrophie partielle du tissu Ccartilagineux qui ene dans la composition des parois des bronches.

Dans la seconde espèce de rétrécissement des bronches, on Duye autour d'elles des tumeurs de nature et de volume vaables qui les compriment et tendent à en effacer la cavité.

usein même des poumons, des masses tuberculeuses doivent uvent produire un pareil effet; mais on le suppose plutôt on ne l’a réellement constaté. Cette espèce de rétrécisseent a été surtout bien observée dans les bronches qui résul-

at de la division de la trachée-artère, depuis la terminaison:

184 CLINIQUE MÉDICAFLE.

de celle-ci jusqu’à l’entrée des bronches dans le poumen Nous en avons précédemment cité des exemples.

Envisagé sous le rapport de son siége , le rétrécissement dé bronches doit être divisé en celui qui occupe les conduits le plus gros, les moyens, et les plus petits. Il peut arriver qu’unt bronche soit ainsi rétrécie dans toute son étendue, ou seule ment dans un seul point. Il peut aussi arriver qu’on ne trou qu’un seul rétrécissement , ou qu’il en existe un plus ou moin grand nombre. |

Quant à son degré, l’altération qui nous occupe en présent deux : dans le premier, il y a simple diminution de la cavit! de la bronche; dans le second, cette cavité est complétement effacée. Ainsi les bronches peuvent être ou seulement rétrét cies, ou oblitérées. |

Dans un certain nombre de cas de rétrécissements, ou mêmi d’oblitérations des bronches, les portions de poumons aux) quelles elles se distribuent ne présentent aucune altération af préciable. Dans d’autres cas, ils sont emphysémateux, et no avons cherché à expliquer plus haut la cause de cet emphyi sème pulmonaire. On peut aussi trouver le poumon soit tuber culeux , soit hépatisé en rouge ou en gris, soit en induratio» grise ou noire, etc.; mais ce ne sont plus là que de simplek coïncidences, dont il est cependant important de noter la fréa quence plus ou moins grande, 4

Lorsque c’est la bronche principale d’un poumon qui €s oblitérée, ou du moins considérablement rétrécie , cet organi peut subir encore un autre genre d’altération : il peut dimi nuer de volume, s’atrophier , et en même temps on voit Je parois de la poitrine du même côté revenir sur elles-mêmie: et s’affaisser, comme cela arrive à la suite des épanchement pleurétiques résorbés. Nous n'avons jamais observé rien dé semblable dans l'espèce humaine; mais nous avons vu cetté

itrophie du poumon, avec rétrécissement du côté corresponlant du thorax, chez un singe, dont nous avons fait la dissecion avec le docteur Reynaud. Nous constatâmes que chez cet inimal la bronche qui entrait dans le poumon atrophié était resqu’entièrement oblitérée par une tumeur tuberculeuse éveloppée autour d’elle. On comprend facilement comment, ous l'influence d’une pareille cause , le poumon doit tendre à 'atrophier.

Les symptômes produits par le rétrécissement des bronches arient suivant le degré de rétrécissement, son siége, son lendue ; ile varient aussi suivant que la maladie qui le prolit est aiguë ou chronique. Lié à une hypérémie aiguë de la embrane muqueuse , le rétrécissement des bronches donne aissance à une dyspnée qui augmente et décroît avec l’hypésmie qui la cause. Tant que cette dyspnée persite, on ennd, en divers points de la poitrine , les diverses variétés des les sibilant et ronflant. L’hypérémie bronchique peut se reoduire à plusieurs reprises, et alors la dyspnée revient le-même d’une manière périodique sous forme d’accès d’as- RATES Doté

Lié à une lésion chronique des bronches, le rétrécissement > ces conduits donne encore lieu à une dyspnée habituelle , ais beaucoup moins forte que dans le cas précédent; de mps en temps seulement on voit la respiration devenir plus iée que de coutume ; cela arrive le plus souvent à l’occan d'une exaspération de Ja bronchite qui existe ordinaireent. Dans ce cas encore, l’auscultation fait entendre du râle ilant , soit pur, soit mêlé à d’autres râles, et qui, d’un jour autre, varie beaucoup en intensité et en étendue. De plus, sque le rétrécissement a pour siége la bronche principale un poumon , ou celle dont les rameaux se distribuent à tout lobe, il peut arriver, comme nous en avons donné des

exemples, que le seul signe que fournisse l’auscultation soi une diminution notable du bruit respiratoire dans une certainh étendue du poumon. Nous avons insisté plus haut sur les cau ses de ce phénomène et sur les méprises qu’il peut entraîne dans le diagnostic.

Nous ne parlerons point ici d’une autre cause d’oblitératiol des bronches , qui ne réside plus dans les parois de ces com duits, mais dans Ja matière même que secrète la membrant muqueuse. Plus bas nous aurons occasion de citer des ças di ce genre. | | |

Enfin admettrons-nous que, dans leurs petites ramifications les bronches peuvent encore se rétrécir d’une autre manières savoir : par la contraction spasmodique des fibres musculaire dont-on a admis l’existence dans les parois des bronches ? ex pliquerons-nous ainsi ces dyspnées passagères qui saisissen certains individus au milieu d’un excellent état de santé , qu se dissipent très-rapidement sans laisser aucune trace, qu naissent souvent sous l'influence d’impressions morales, qu sauvent aussi se reproduisent par cela seul qu'on y pense ,.4 qui enfin disparaissent parfois aussi rapidement qu’elles & sont montrées, sous l'empire d’une distraction plus ou moin forte ? |

L'existence de cette espèce de dyspnée spasmodique # saurait être matériellement démontrée, mais la nature de symptômes porterait parfois à l’admettre. Nous aurons ocea sion de revenir encore plus bas sur ce sujet. Îh