VIII: OBSERVATION

pr ronchite chronique. Dilatation de plusieurs bronches. Pectoriloquie. Ulcération de l’estomac.

Un perruqüier , âgé de quaränte-six ans, peatü brune, che- Jeux noirs, poitrine bien développée , était sujet depuis pluiéurs années à s’enrhumer ficilement. Depuis un an, légère pppression habituelle; vers la fin du mois de décembre 1821,

hémoptysie pour la première fois. A dater du mois de f vrier 14822, époque à laquelle un nouveau rhume fut cor tracté, une expectoration très-abondante s’établit, les cr chats étaient puriformes et semblaient être au malade d'u insupportable fétidité. Enfin, pendant les huit jours qui p cédèrent son entrée à la Charité, il ressentit dans la part latérale gauche du thorax une vive douleur, dont il fut atteil pour la première fois après avoir reçu une pluie abondant! Pendant ces huit derniers jours seulement il s'était alité, Lorsque ce malade entra à la Charité, dans les derni jours du mois de mars, il était en orthopnée; sa face exp mait une vive anxiété. ILrendait sans efforts, et à la suite d’ua toux légère , des crachats jaunes, épais, nummulaires, Surn! geant à une sérosité abondante. Une douleur vive existait dam toute la partie latérale gauche du thorax. et ne permettait p de pratiquer la percussion. Ausculté, le murmure inspiratoi: était fort et net à droite , beaucoup plus faible à gauche , tal en avant qu’en arrière. La voix résonnait avec force dans to le côté gauche; de ce même côté, en avant au niveau du sei! et en arrière un peu au-dessus de l'angle inférieur de om plate, il y avait pectoriloquie évidente. Le pouls était peu fr quent , la peau chaude et sèche. Les fonctions digestives paraissaient point notablement troublées. | D’après l’ensemble de ces symptômes, le diagnostic ne sen blait pas douteux. Nous regardâmes ce malade comme a teint d’une phthisie pulmonaire dont la marche avait été lent! La nature des crachats, la pectoriloquie, paraissaient indiqu! que des cavernes étaient déjà formées. Les symptômes aigt qui avaient apparu depuis huit jours semblaient être le résul] d’une inflammation de la plèvre gauche; l’absence presqt complète du bruit de la respiration à gauche pouvait être ég lement considérée, soit comme Île résultat de la douleur ql

opposait au mouvement des côtes de ce côté, soit comme le roduit d’un épanchement. (J’ésicatoire sur le côté gauche uthorax.)

Dans les premiers jours d’avril l’expectoration changea de wactère. C'était un liquide grisâtre, s’écoulant en nappe, poiiide tellement abondant, qu’il remplissait en vingtratre heures plus du triple du crachoir ordinaire. Pendant mois d'avril et de maile malade s’affaiblit progressivement. : douleur de côté persista; cette douleur ne lui permettait side se coucher à gauche, et, dès qu’il se plaçait sur le côté oi ; ilétouffait, Les ie toujours aussi abondants, de- M de plus en plus fétides. Chaque soir le malade avait frisson , et une chaleur brûlante toute la nuit; maisilne dt jamais : circonstance qui nous paraissait remarquable ez un individu que nous regardions comme atteint de tuberes pulmonaires. Le matin, et dans la journée, le pouls était beine fréquent. — Vers la fin du mois d'avril, le malade mmença à éprouver le plus grand dégoût pour toute espèce iment ; la langue conservait toutefois son aspect naturel. n'y eut jamais ni vomissement ni douleur épigastrique, — commencement du mois de mai ,.la diarrhée survint ; elle’ ut et disparut alternativement pendant tout ce mois et la mière quinzaine de juin. Pendant son séjour à l'hôpital,

| malade prit des tisanes adoucissantes, du lichen, des pilules samiques de Morton. Le dévoiement fut combattu tour à par la décoction blanche de Sydenham , la décoction de nou, des pilules composées d’alun et d'extrait de ratanhia.

s vésicatoires volants fur ent plusieurs fois appliqués, soit les parois thoraciques, soit aux membres inférieurs. Pent les premiers jours de ; juin, le malade dépérit rapidement ; omba dans un état d’assoupissement continuel, dont on lit peine à le tirer. Il succomba le 16 juin.

JIL 13

OUVERTURE DU CADAFRE , a

48 heures après la mort. |

Degré très-avancé du marasme.

Cräne. Quantité notable de sérosité légèrement troubl dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la surface ext rieure des hémisphères cérébraux. Très-peu de liquide tran parent et incolore dans les ventricules. |

T'horaæ. Quelques concrétions albumineuses, membran) formes, tapissaient çà et Ià la plèvre pulmonaire gauche Aucune adhérence ne l’unissait à la plèvre costale.

Le poumon gauche crépitait généralement très-peu; € pendant, plongé dans l’eau, son tissu surnageait. Dans sol lobe supérieur existait une cavité assez large pour admett: une noix de moyenne grosseur, et remplie d’un liquide an logue à la matière de l’expectoration. Un tuyau bronchiqué pouvant à peine recevoir une plume à écrire, s’ouvrait dan son intérieur. La dissection nous convainquit bientôt qu’il avait continuation entre les parois de la bronche et celles« la cavité, et qu’un même tissu les formait l’une et l’autre ; 0 retrouvait dans toutes deux et la membrane muqueuse roue et épaissie, et la membrane fibreuse, et quelques traces d cerceaux cartilagineux. 11 nous parut dès-lors évident que c que nous avions pris d’abord pour une excavation tubere leuse n’était autre chose qu’une dilatation considérable du rameau bronchique. En plusieurs points des parois de la poi tion ainsi dilatée , existaient de petits orifices qui conduisaiet dans d’autres bronches. |

En suivant d’autres ramifications bronchiques, soit dansh lobe supérieur , soit dans l’inférieur de ce même côté, not vimes un grand nombre d’entre elles acquérir tont-à-couh

ine largeur triple ou quadruple , puis se rétrécir de nouveau , jour s’agrandir encore. Nous n’en remarquâmes d’ailleurs auune se terminer en cul-de-sac ; toutes, au contraire, dans les oints dilatés , offraient à leur surface interne plusieurs petites uvertures , qui étaient les orifices d'autant de tuyaux bron: iiques presque CaPillaires. Le tissu pulmonaire, situé entre S bronches ainsi agrandies , paraissait comme comprimé et ssez semblable au tissu d’un poumon qu'un épanchement leurétique a plus ou moins fortement refoulé,

Le poumon droit, beaucoup plus crépitant que l'autre, préentait aussi quelques-unes de ses bronches dilatées, mais à un doindre degré. Ces dilatations étaient partielles et consistaient n de petits renflements pleins d’un liquide Puriforme, et ant , terme moyen, assez de Capacité pour admettre üne disette. Pour former ces renflements , des rameaux peu condérables se dilataient d'espace emespace, puis reprenaieñt urs premières dimensions. Les plèvres costale et pulmonaire

B ce côté étaient unies entre elles par d’anciennes adhérences

Uuleuses. Le cœur avait un petit volume, ses cavités droites

mtenaient un caillot blanc, assez dense + €t fortement adhé-

nt aux colonnes charnues.

Abdomen. La membrane muqueuse de l’estomac préseñtait

long de la grande courbure cinq à six petites ulcérations

berficielles , à bord et à fond rougeâtres. État Sain de l’es-

mac dans le reste de son étendue, vive injection de la mem-

ane muqueuse des colons transverse et descendant.

ns "4 ee

Nous trouvons dans cette observation, 1° une dilatation d’un hduit bronchique assez considérable Pour former une vérile cavité au milieu du parenchyme pulmonaire refoulé atir delle ; 2° une série de petits renflements successifs dans

l'étendue d’un tuyau. Aucun symptôme spécial n’annonçal l'existence de cette seconde variété de dilatation; au contraire,| Ja dilatation plus considérable des bronches du poumon gauche fut annoncée, comme dans les cas précédents , par unef résonnance particulière de la voix. Enfin, la grande dilatation qui existait dans le lobe supérieur du poumon gauchet donna lieu à une véritable pectoriloquie. Mais tandis que, dansi les cas précédents, l'entrée de l'air dans les bronches dilatées était accompagnée d’une sorte de soufle fort remarquable, ici, au contraire, non-seulemeni ce soufle n’existait pas, mais encore le murmure inspiratoire était notablement plus faible A gauche qu’à droite. Gelte moindre intensité du bruit de respiration, du côté où la dilatation était la plus grande, dépendait-elle de la compression qu'avaient dû exercer sur Î4 tissu pulmonaire les bronches dilatées ? De là, affaissement des cellules et diminution deïla quantité d'air qui y pénètre habi4 tuellement.

D'ailleurs, tous les symptômes semblaient indiquer l’exis* tence d’une phthisie pulmonaire ; l’absence seule des sueurs à phénomène si constant dans cette maladie, aurait pu noi porter à douter un peu de Ia dégénération tuberculeuse def poumons. C’est uniquement dans la muqueuse bronchiqui qu'avaient leur source ces crachats nummulaires, purulentsk qui annoncent ordinairement d’une manière à peu près certain l'existence d’une excavation tuberculeuse. Leur extrême fétil

tion du malade était également d’une grande fétidité.

La phlegmasie ulcérative, comme disait Hunter, dont l'es tomac était le siége , ne fut annoncée chez ce malade ni par 1 douleur, ni par les vomissements, ni par la soif, ni par la roul

geur de la langue; l’on observa seulement une anorexie COM

plète, un dégoût extrême pour les aliments. Combien , dans ces cas, une médication tonique n’eût-elle pas été fâcheuse! elle auraït pu momentanément réveiller l’appétit ; mais une surexcitation funeste en aurait résulté. Conclurons-nous de ce ait qu’une anorexie complète indéfiniment prolongée peut suffire dans tous les cas pour annoncer une inflammation 1aente de estomac? Non, sans doute; car chez des individus qui depuis long-temps avaient perdu l'appétit, et particulièrement chez des phthisiques, nous avons trouvé l'estomac enièrement exempt de phlegmasie. Je ne doute pas que, dans -e dernier cas, des toniques amers, sagement administrés , els que la rhubarbe, le colombo, le quinquina, etc., ne puis- ‘ent être aussi utiles qu’ils eussent été nuisibles dans le cas acuel. Mais revenons à notre sujet.

IXe OBSERVATION,

ronchite chronique partielle. Dilatation de quelques rameaux bronchiques. Râle muqueux dans les points correspondants, Cancer du foie,

Un homme de cinquante ans environ succomba à une affecjon cancéreuse du foie. Il avait été long-temps tourmenté ar une {oux opiniâtre avec expectoration très-abondante et uriforme. Nous avions souvent ausculté la poitrine, et chaque pis nous avions reconnu un râle muqueux très-prononcé dans > côté gauche du thorax, soit en arrière au niveau de la fosse pus-épineuse , soit en avant, au niveau et en dedans de la amelle. D’ailleurs., dans ces différents points, la résonnance e la voix n’était pas plus grande, la percussion donnait un n clair. Cet homme n’avait aucun des signes de la dégénéraon tuberculeuse des poumons, et le râle dont plusieurs points u poumon gauche était le siége nous parut dépendre unique-

ment de l'accumulation da mucus dans les bronches. L'autopstél

cadavérique justifia cette partie de notre diagnostic. La plu part des bronches du lobe inférieur du poumon gauche étaient rouges à leur surface interne, et remplies d’un mucus purie forme. Mais, de plus, quelques rameaux présentaient d'espace en espace de petits renflements , la plupart fusiformes , à par rois extrêmement minces, et s’affaissant dès que par L'incsion ou par une pression légère on les vidait du mucus qui les rem plissait. Les bronches du lobe supérieur de ce poumon et de fa

totalité du poumon droit étaient pâles et vides. 1

TT n «1

L'auscultation annonça dans ce cas, avec une grande préc sion, le siége et l'étendue de la bronchite ; mais elle ne fournit aucun signe qui pût porter à soupçonner l'existence de la dila-: tation des bronches.

36. D’après les observations précédentes et celles qui sont consignées dans l’ouvrage de Laennec, on peut, je crois, éta= blir trois variétés principales de dilatation des bronches, tant sous le rapport de la nature de la lésion, que sous celui des symptômes qui l’annoncent.

Dans une première variété une ou plusieurs bronches présentent dans toute leur étendue une augmentation plus où moins considérable de capacité. Quelquefois alors les con-. duits qui résultent de la quatrième, cinquième ou sixième division de la bronche principale de chaque poumon, ant un diamètre égal, ou même supérieur au diamètre de celle- cé

Tantôt cette dilatation n’affecte qu’un seul rameau; tantôt elle existe dans plusieurs ; elle s'étend même quelquefois aux ri meaux bronchiques de tout un lobe. Ge genre de dilatation ne saurait être considéré dans tous les cas comme Île rés ullil

d’une simple distension passive des parois bronchiques. Souvent ; en effet, ces parois présentent une épaisseur évidemment plus grande que dans leur état physiologique ; Ia membre ne muqueuse est plus consistante , plus dense que de couume, quelquefois ulcérée ; la membrane fibreuse , Ordinairenént si mince dans les petites bronches, est dure, résistante, le tissu cartilagineux qui, dans l’état sain, n’y existe plus vu ne s’y montre que sous forme de grains isolés, y est beau- Oup plus apparent. Ce premier genre de dilatation des bronhes n’est donc pas, au moins dans tous les cas, le résultat puement mécanique des efforts de toux ou de l’accumulation du Mucus ; c’estune sorte d’hypertrophie du tissu des parois bron-

Peu considérable ou peu étendue, cette première variété de dilatation des bronches ne peut être que difficilement reonnue pendant la vie. Portée à un plus haut degré, elle s’anonce par des symptômes assez caractéristiques. Ainsi, dans n des cas que nous avons Cités, où la plupart des bronches u lobe supérieur du poumon droit étaient considérablement ila tées, la voix résonnait tellement, soit au-dessous de la claicule, soit dans la fosse sus-épineuse, que l’on aurait pu croire Vexistence d’une excavation tuberculeuse. Souvent l'on ennd en même temps, là où existe la dilatation, tantôt un râle luqueux très-prononcé, un véritable Sargouillement analoie au gargouillement des cavernes pleines ; tantôt ce garou lement est remplacé par une sorte de souffle très-fort,

un à

1 qu'il n’est pas rare de l’entendre dans des excavations tu-

srculeuses vides de liquides.

Dans une seconde variété on n’observe plus là dilatation niforme d’une ou plusieurs bronches dans toute son étenhe; mais un de ces conduits présente, en un point seulement > son étendue, un ronflement plus ou moins considérable : il

en résulte une véritable cavité accidentelle qui refoule autd d’elle le parenchyme pulmonaire. Ainsi, l’une de nos obs6 vations nous a montré dans l’un des lobes pulmonaires une vité assez vaste pour contenir une noix : sa surface inter présentait un assez gran nombre d’orifices qui menaientcl cun dans une bronche d’un diamètre presque capillaire. « pouvait reconnaître facilement , dans les parois de cetted vité, la texture des parois bronchiques, soit la membrane n queuse qui se continuait des petits conduits dans son intériet soit la membrane fibreuse, qui, dans toute l’étendue de la. latation, était beaucoup plus apparente et plus dense que da les rameaux bronchiques du voisinage. Il semblait qu’icis core la cavité de la bronche s’était agrandie à mesure que: parois s’étaient épaissies, ainsi qu’on l’observe dans certait dilatations de l'aorte coïncidant avec une hypertrophie de membranes. Plus haut nous avons vu que d’autres fois; contraire, l’épaississement des parois de la bronche co-exi avec le rétrécissement de sa cavité. j

Le diagnostic de cette seconde variété doit être an | moins facile, selon la situation et la grandeur de la dilatatid Elle peut être annoncée soit par une véritable pectoriloqui soit par un souffle caractéristique qui se fait entendre ch | fois que l'air pénètre dans les poumons. E

Enfin, dans une troisième variété, un même tuyau br onc que, dilaté par intervalles, présente dans sa longueur, u suite de renflements et de rétrécissements successifs. En in sant le parenchyme pulmonaire, on le trouve comme pi semé d’une grande quantité de petites tumeurs arrondies, marquables par leur couleur blanche, qu’elles doivent au quide puriforme qui les remplit. En pénétrant dans leur cavl avec la pointe d’un scalpel, on s’assure facilement que ces À meurs se continuent avec de petites bronches, qui, pour |

rmer, se renflent d'espace en espace. Dans les cas de ce are Soumis à notre observation, les bronches ne nous ont is paru, comme dans les deux premières variétés, avoir augenté d'épaisseur dans les endroits dilatés ; leurs parois aient au contraire très-minces. On serait fée porté à adettre que dans cette dernière variété les petits renflements rtiels des bronches ne sont que le résultat mécanique de ar distension par le mucus dans les points où leurs parois frent le moins de résistance, soit par diminution de leur élasité ;, Soit par un véritable amincissement. Ce genre de dilaion semble être d’ailleurs moins rare chez les enfants que ez les adultes. J’en ai plusieurs fois constaté l'existence ec M. le docteur Guersent, à l’hôpital des enfants malades. On conçoit d’ailleurs que le diagnostic de cette troisième été est à peu près impossible à établir. On ne peut tout au s que la soupconner d’après l'ancienneté de la bronchite, caractères de la toux , l'abondance et la nature des cra- ; les différents râles qui se font entendre, etc.