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MALADIES DE POITRINE. 517 Nombre des pneumonies. Darè e LR ot. RENE : D ue ni RE TS. ER à A Cine etats MR D Te A 10 \ ue à ; 11 er RC Per 12 PR MM re = de 0 de 15 1 3: Mere rat © og id Qu dune (TS RS : 15 F RE NTSC MENT Mne 16 : PR Re NE ee j'a TO UT. Rat Di, COMPR-D St À FAR OR du eue NET een Lo Pb EC AUNS

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Parmi les pneumonies dont l’époque précise de la termi- naison p’a pu être déterminée,

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Il résulte de ce tableau que les jours où l’on a observé la terminaison du plus grand nombre de pneumonies, sont le septième , le onzième , le quatorzième et le vingtième.

” De ces cent douze pneumonies, une seule a duré plus de trente jours et a pu être considérée comme une affection chronique. |

Depuis que ce tableau a été composé, nous avons trouvé un certain nombre de pneumonies qui ont persisté bien au-delà du terme le plus long qui vient d’être indiqué. Ainsi nous avons vu chez une femme de quarante-sept ans le son rester

mat dans toute la partie postérieure d’un des côtés du thorax, et la respiration bronchique continuer à se faire entendre dans cette même partie pendant près de trois mois à dater du jour où la pneumonie avait débuté. Au bout de ce temps seulement , le son mat commença à devenir plus clair, et la respiration bronchique diminua d’abord d’intensité, puis disparut. Long-temps avant la disparition du son-mat et de la respiration bronchique, toute espèce de fièvre avait cessé. et J’appétit s'était rétabli. Cette femme ne présentait-plus aucune trac

d'affection pulmonaire, lorsqu'elle quitta l'hôpital, quatre mois après y être entrée avec tous les signes d’une pneumonie …

aiguë des mieux caractérisées (1).

Nous avons vu d’autres individus chez lesquels, pendant six semaines au moins après la disparition de tous les symptômes de la pneumonie, on continuait encore à entendre du

râle crépitant dans une étendue souvent très-grande. Cependant ces individus avaient des forces ; ils étaient sans fièvre :

leur appétit était bon, et ils pouvaient le satisfaire sans inconvénient. Ils toussaient à peine , et ne semblaient point avoir de dyspnée. Cependant ce râle diminuait par degrés , et finissait par disparaître. En pareil Cas, ce râle nous paraît plutôt se lier à un œdème pulmonaire qui a succédé à la pneumonie, qu’à un reste de cette pneumonie elle-même.

(1) Ce cas me paraît aujourd’hui tellement extraordinaire, que je suis très-

porté à penser que la malade, après avoir eu au début une inflammation du poumon, avait été ensuite atteinte d’une pleurésie terminée par épanchement, et que c’est celui-ci qui produisit pendant si long-temps le son mat et le souffle

bronchique: car de nombreuses observations m’ont appris que dans les épanq P à

chements qui ne sont pas très-considérables, on entend ce souffle plus souvent que te ne le croyais à l’époque où la Clinique a été publiée.

(Note de la quatrième édition.)

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MALADIES DE POITRINE. 519 89. Lorsque la pneumonie chronique est primitive, il est bien difficile d’en assigner la durée, parce qu’on ne peut guère établir l’époque à laquelle elle a commencé; le plus souvent en effet elle s’établit insensiblement pendant le cours d’une bronchite chronique. C’est aussi peu à peu et d’une manière sourde que le poumon s’enflamme autour dés tubercules, Peut-on dire que, dans ce cas, la pneumonie a précédé la formation destubercules? Nous ne le pensons pas. En effet, dans le premier degré de Ja phthisie , lorsque les tubercules sont encore crus et peu nombreux, la poitrine conserve une sonoréité parfaite et la respiration s’entend partout avec une grande netteté : c’est là le cas le plus général. Le parenchyme pulmonaire n’est donc pas alors enflammé. Si les malades meurent, l'ouverture du càdavre démontre aussi cette absence de phlegmasie. Plus tard, lorsque les tubercules se multiplient et commencent à se ramollir on entend souvent en plusieurs points du râle crépitant, sans que d’ailleurs il y ait encore oPscurcissement du son. Si la mort survient à cette époque , on trouve autour des masses tuberculeuses le tissu pulmonaire fortement engoué, souvent ramolli (premier degré et com- Mencement du deuxième). Enfin, à une époque encore plus avancée, lorsqu'il y à ramollissement plus considérable des tubercules et formation de cavernes, le son est le plus souvent mat autour des points où l’auscultation découvre l'existence des excavations tuberculeuses, et là aussi on trouve après Ja mort le poumon dur , imperméable à l'air, grisâtre, infiltré de pus , en un mot, tel qu’il existe dans le troisième degré de la pneumonie. Nous ne confondons pas d’ailleurs cette infiltration purulente avec l’infiltration tuberculeuse , si bien décrite par Laennec.

Ces faits nous semblent prouver d’une manière incontestable, qu'ici la pneumonie chronique , consécutive à la forma-

tion des tubercules, résulte de l’irritation continuelle que ces derniers entretiennent dans le parenchyme pulmonaire qu les entoure. Il s’en faut qu’il soit aussi aisé de prouver.que les tubercules ne sont pas le produit d’une bronchite antécédente : mais ce n’est point ici le lieu d'aborder cette question (1): « «4 . Aucune expectoration caractéristique, aucun signe autre | que ceux fournis par l’auscultation et la percussion , n° annon?. |

' cent l'existence de ces pneumonies chroniques, consécutives. «

Né

Elles sont une des causes qui accélèrent la mort des phthisi- . ques, soit par le seul fait de leur existence, soit parce qu’elles favorisent le développement et le ramollissement des tuber- 4 cules. Elles peuvent être combattues avec avantage , surtout à leur premier degré, par un traitement antiphlogistique bien | dirigé. Les émissions sanguines sont indiquées dans le cours

de la phthisie bien plutôt pour faire avorter ces pneumonies . intercurrentes, que pour.combattre directement l'affection tu- | berculeuse ,sur laquelle elles ne semblent avoir qu’une hier | douteuse influence. | * his ù ‘2.1

À 90. Après avoir étudié la pneumonie , telle qu elle se pré» sente dans le plus grand nombre des cas, passons rapidement

(4) Tout en reconnaissant que, dans un grand nombre de cas, la pneumo: | nie ne prend naissance que consécutivement aux tubercules, et que par consé- “ quent elle ne saurait en être regardée comme la cause, nous devons aussi ad-* mettre qu’il est d’autres cas où la pneumonie chronique a évidemment précédé la formation des tubercules. C’est ce qui paraît avoir lieu, lorsqu’au milieu d’un poumon hépatisé presque en totalité, on trouve disséminés quelques tr 4 bercules à l’état naissant. Ils sont trop petits et trop peu nombreux pour avoir. pu produire l’hépatisation de tout un poumon ; c’est au contraire cette hépati- « sation qui très-vraisemblablement en a au moins favorisé le développement. Pour une discussion plus étendue de ce point de doctrine, consultez mon Pré= M cis d’ Anatomie Pathologique. ;

ps ee

MALADIES DE, POITRINE. 521 en revue ses nombreuses variétés ; toutes sont importantes à bien connaître.

-« De ces variétés, les unes sont relatives au siége. ‘Ainsi la pneumonie peut affecter les deux poumons ou un seul : bornée à un seul poumon , elle peut n’exister que dans quelques portions circonscrites , s’être en quelque sorte disséminée sur plusieurs points isolés , et constituer de cette manière un nombre plus ou moins considérable de petites inflammations partielles. Dans le cas de pneumonie double, l’égale diminution du son des deux côtés rend nuls, ou du moins infidèles, les renseignements fournis par la percussion : il n’est pas d’ailleurs besoin de dire que le pronostic devient alors beaucoup plus grave. Dans le cas de pneumonies partielles, en raison du siége profond et peu étendu de l’inflammation , l’expectoration seule révèle souvent la véritable nature de la maladie et la distingue d’une simple bronchite aiguë.

D'autres variétés très-importantes sont relatives à l’absence d’un ou de plusieurs symptômes, d’où résulte la pneumonie tente. Il est bien démontré qu” une phlegmasie intense du T arenchyme pulmonaire peut exister sans être annoncée par la dyspnée, la toux, les crachats. Quelquefois même il peut arriver que ces signes manquent; l’auscultation et la percusion cessent elles-mêmes de révéler le véritable état du poumon (obs. xLiv): le diagnostic devient alors impossible à établir. Nous avons déjà fait remarquer que ces pneumonies latentes, rarement primitives, surviennent surtout lorsqu’ une nflammation du poumon complique une autre maladie. Les différents âges des individus atteints de pneumonie apportent dans les symptômes des nuances assez prononcées pour constituer surtout deux remarquables variétés de cette phlegmasie , savoir, la pneumonie des enfants et la pneumonie les vieillards.

Nous comprenons sous le nom de pneumonie des enfants celle qui les frappe depuis leur naissance jusqu’à l’âge de dix » ans. Pendant toute cette période , la pneumonie est très-fr é- 4 | quente, et elle est une des causes puissantes de la mortalité des enfants : elle est donc très-importante à bien connaître. Les symptômes qui l’annoncent sont le plus souvent très-0bseurs, En effet, chez les enfants , l’expectoration est bien sot =. vent nulle: si la pneumonie n’est qu’au premier degré et peu” | étendue, la percussion ne fait souvent reconnaître aucune « différence de son dans les différents points de la poitrine. Presque jamais l’on n’observe une matité aussi considérable | que chez l’adulte ; mais souvent , en comparant attentivement . le son rendu des deux côtés, on {rouve , non pas un véritable « Ç son mat, mais une sonoréité moins grande du côté où existe” la pneumonie. De ce même côté, l’auscultation fait entendre du râle crépitant avec les mêmes modifications qu’il présente chez l'adulte. IL est infiniment rare que l’on cesse d'entendre . entièrement ce râle; mais, plus souvent que chez l’adulte , it : se confond avec le râle muqueux. Il est d’ailleurs des di | fréquents où, en raison du siége ‘dela pneumonie , le bruit respiratoire conserve toute sa netteté : dans ce cas, la ‘toux, lan dyspnée et la fièvre ne sont plus des signes suffisants pour ca- » ractériser la pneumonie ; la dyspnée elle-même peut, d’ails 4 leurs , ne pas exister, comme dans beaucoup de pneumonies … des adultes.

Cependant le diagnostic est ici d'autant plus important à établir , qu’il peut exercer sur le traitement la plus grande influence. Dans plus d’un cas de pneumonie, il est arrivé qu’on a considéré la toux et la dyspnée comme le résultat purement mécanique de l'accumulation des mucosités dans les bronches; on n’a cherché qu’à débarrasser celles-ci par l'administration des vomitifs et de divers expectorants incisifs, et l’on a né- |

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rligé l'emploi des émissions sanguines , qui, en détruisant la ause, auraient fait cesser l'effet. Il est toutefois très-vrai de ire qu’à la suite des saignées , les enfants sont souvent sou igés par l'administration d’un doux vomitif, qui chez eux upplée très-avantageusement à lexpectorations mais gardonsous de mettre ce moÿeR secondaire à la placc du moyen prinipal. .

L'ouverture du La montre rarement chez les enfants ne véritable hépatisation rouge ou grise ces poumons ; le us Souvent on observe ur simple engouement avec ou sans amollissement du tissu. C’est ce même état que nous âvons récédemment indiqué chez les adultes, et qui indique, mme nous l’avons déjà dit, le passage du premier au euxième degré. C’est chez lés enfants qu’on rencontre le plus équemment les petites inflammations que nous avons signales ; ces inflammations occüpent une foule de points, séparés hr un tissu très-sain, et dont chacun égale souvent à peine | volume d’une noisette. De là aussi la fréquente insuffisance > l'auscultation et de la percussion dans un grand nombre de euro - -preumonies des enfants : l’inflammation se trouvant ,

| quelque sorte , disséminée chez eux sur un grand nombre > points , il s'ensuit que c’est seulement aussi par points iSOo- . que la sonoréité sera diminuée et le bruit respiratoire mofié.

La peumonie des vieillards se présente souvent telle qu’on »bserve dans l’âge moyen de la vie; mais elle produit en géral une prostration beaucoup plus rapide ; il semble aussi e chez eux l’inflammation pulmonaire arrive plus facilement plus promptement au troisième degré. Elle complique sount la bronchite chronique dont beaucoup de vieillards sont eints : on observe alors une grande dyspnée, qui fixe surut l'attention, et, d’après ce phénomène principal, on donne

à la maladie le nom de catarrhe suffocant. Dans un grand nombre de cas de ce génre, l’expectoration est nulle, et les mucosités accumulées en grande quantité dans les bronches produisent un râle muqueux qui empêche que l’auscultation! n’éclaire sur l’état du parenchyme pulmonaire. À

Ici, comme dans la pneumonie des enfants, les différents.

moyens à l’aide desquels on cherche à favoriser l’exnectoration! à} XD

peuvent être utiles; mais ils ne doivent pas former la base du ° traitement. Malgré le grand âge et la faiblesse des malades, ik

ne faut pas hésiter à pratiquer hardiment des émissions sanguines. Si cependant aucun soulagement ne suit les premières saignées faites avec la lancette ou les sangsues; si, après! qu’elles ont été pratiquées, ia prostration augmente, il faut renoncer de bonne heure à leur emploi, et recourir aux révulsifs, appliqués tour à tour sur la poitrine et sur les membres.\

La pneumonie présente encore plusieurs variétés relatives à!

ses complications, telles que fièvres graves, pleurésies avec”

épanchement , péricardites, arachnitis, gastro-entérites’, tu

bercules pulmonaires, anévrysmes du cœur, etc. Les SYMp-"

tômes de ces diverses maladies et ceux de la pneumonie se masquent , se compliquent ; il faut avoir alors une grande ha-

bitude clinique pour démêler dans cet ensemble de phénomè-"

nes morbides ce qui appartient à Ia lésion de tel ou tel organe. \ Nous ne pouvons à cet égard rien dire de général, et nous. renvoyons aux observations particulières consignées dans l’ar- ticle 4. .

‘On a encore décrit, comme une variété de Y'inflanmatioti

du poumon, la fausse pneumonie (peripneumonia notha

vel spuria). Sous cette dénomination doivent se ranger plu-"”

sieurs: affections qui simulent effectivement, par plusieurs de

ls.

leurs symptômes, la phlegmasie du parenchyme pulmonaire ,M mais qui en diffèrent essentiellement, par lx nature de la lé-

sion organique. Ainsi une bronchite aiguë, accompagnée de fièvre, de dyspnée, de crachats visqueux, peut en imposer pour une pneumonie ; mais, dans ce Cas, la poitrine reste sonore , on n’entend que du râle bronchique, et les crachats, bien que présentant souvent des stries de sang, ne sont pas uniformément combinés avec ce liquide. Il est cependant des cas où la bronchite aiguë semble se confondre avec un commencement d’inflammation du parenchyme, et là distinction précise entre ces deux maladies devient alors très -difficile à établir. Heureusement, une pareille distinction est peu importante dans la pratique; car une bronchite générale très-aiguë, et ne pneumonie au premier degré encore peu étendue , offrent n danger à peu près égal et présentent les mêmes indications remplir.

Une autre sorte de fausse pneumonie est celle qui résulte de a: congestion sanguine dont les poumons sont fréquemment le siége au début des fièvres éruptives (variole, rougeole et carlatine). Les malades éprouvent alors une dyspnée plus ow oins. violente > qui cesse comme par enchantement, en même temps que l’éruption se manifeste (obs. XL). Est-ce de ‘ette simple congestion sanguine que dépend la légère matité le la poitrine qui avait été remarquée par Avenbrugger et corvisart. chez les individus qui sont au début d’une fièvre ruptive ?

Pendant le cours et à la fin de beaucoup de maladies chroiques, les poumons présentent aussi, surtout postérieureent, une congestion séreuse ou sanguine qui diffère de la récédente en ce qu’elle semble être essentiellement passive. )»n dirait que dans ce cas le sang engorge les poumons, comme hez les scorbutiques il engorge le tissu des gencives , la peau, >s différentes membranes muqueuses, comme chez d’autres remplit et gonfle la rate.

Enfin , au nombre des pseudo-pneumonies , nous Croyoris devoir placer l’ensemble des symptômes décrits par Stoli sous le nom de pneumonie bilieuse. Ces symptômes, en effet; ne nous semblent nullement caractériser une véritable inflam2 mation du poumon. On observait, dit Stoll, comme phéno4 mènes précurseurs, la perte d’appétit, Pamertume de la bou= che, Au bout d’un temps plus ou moins long survenaient des frissons vagues, suivis de chaleur, d’oppréssion, et d’une douleur qui avait son siége derrière le sternum ou dans l'ut des côtés; cette douleur n’augmentait ni par la toux, ni par Vinspiration. Le décubitus était indifférent; les hypochondres. étaient tendus ou douloureux ; les malades avaïent le sentis | ment d’un poids à l’épigastre, qui était douloureux au tou cher. Ils avaient des rapports amers, la langue blanche ; vérte ou jaune, peu de soif; des nausées et quelquefois des vomissements , de la: constipation où une diarrhée bilicuseÿ. les erachats étaient épais, blancs ou verdâtres, la fièvre varias ble. Stoll faisait disparaître cet ensemble de symptômes pe r l'administration: d’un ou deux vomitifs. Il nous semble évident que-cette prétendue pneumonie n’était autre chose qu'un c s

tarrhe: pulmoñiaire avec embarras gastrique etintestinal. Dé lx l'utilité des évacuants. Plus d’une fois nous avons rencontré" | un pareil état, et nous l'avons vu céder au même mode dd 8 traitement. Mais les idées de Stoll, à cet égard, n’ont pas tou: jours été interprétées ainsi. Souvent on a donné le nom de. N pneumonie bilieuse à une véritable inflammation des poumonsi parce qu'on observait quelques symptômes d’embarras gastris. que , et surtout parce que les crachats offraient une teinté. jaune qu’on attribuait à la bile, et qui n’est évidemment ca À le résultat du mélange intime du mucus et du sang Œans de certaines proportions. Dans ce cas, l'emploi des évacuants ve doit être que très-secondaire, et c’est par de larges émissionbe, é e

Sanguines qu’il faut combattre 1a phlegmasie pulmonaire, quel-

que prononcée que paraisse être la Complication dite bilieuse. Plusieurs malades nous ont présenté, avec une véritable pneu- Mmonie , cette complication bilieuse , annoncée par la teinte jaune de la face , l’'amertume de la bouche , l’enduit épais de Ja langue , les nausées , les rapports, la Pesanteur épigastrique , etc. L’émétique a diminué chez quelques-uns le trouble des fonctions digestives sjamais il n/a fait disparaître les Symptômes de preumonie , qui n’ont cédé qu'aux Saignées.

94. Le pronostic de la Pneumonie , en général grave , varie suivant le degré de Pinflammation ; son étendue , son siégé, li nature des symptômes et les complications. > IL n’est pas besoin de dire que le premier degré est moïns ingereux que le second , et le second que le troisième. Piujeurs observations nous ont prouvé que linflammation pul: onaîre peut encore très-bien se résoudre, bien qu’une rande partie du poumon soit en hépatisation rouge. Nous Re” connaissons pas d'exemple qui démontre la possibilité dé la: guérison du troisième degré, - Une pneumonie au premier degré, maïs très-étendue , ést énéralement aussi grave qu’une pneumonie au second degré, ais beaucoup plus circonscrite. |

En raison d’une inexplicable idiosyncrasie, un simple en rouement du poumon , n’occupant qu'une petite partie de cé iscère , est quelquefois mortel, tandis que chez un autre inlividu, placé d’ailleurs dans les mêmes circonstances, uné épatisation rouge, occupant plus d'espace , se termine par ésolution. De tels cas sont heureusement rares, et ne déuisent pas les règles générales que nous avons posées. L’inflammation des lobes supérieurs est généralement plus rave que celle des lobes inférieurs.