Nous venons de passer en revue les différents symptômes

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de la pneumonie; mais, pour mieux les étudier, nous les avons considérés isolément les uns des autres ; étudions maintenant comment ils apparaissent , se combinent et se succèdent dans les différentes phases de la maladie. Exposons d’abord les cas les plus communs ; nous signalerons ensuite les exceptions.

La douleur est ordinairement le premier symptôme qui se manifeste avec ou sans frisson initial; en même temps la respiration est gênée, le malade tousse sans expectorer ; l’ausculiation, pratiquée dès cette première période , fait le plus souvent entendre un peu de râle crépitant, qui n’est point en- | core assez fort pour masquer entièrement le bruit d’ expansion | pulmonaire. La poitrine percutée résonne encore très-bien. k— Il y a un mouvement fébrile plus ou moins prononcé. Cet ensemble de phénomènes constitue la première période de la maladie. Du deuxième au troisième jour, de nouveaux symptômes apparaissent : lexpectoration , jusqu'alors nulle ou purement catarrhale , se caractérise; elle n’est d’abord que médiocrement visqueuse, et diversement colorée, suivant la quantité variable de sang qu’elle contient. Le râle crépitant plus lintense masque de plus en plus le bruit d'expansion pulmo- {naire; la sonoréité des parois thoraciques commence à dévenir |moindre du côté où existent le râle crépitant et la douleur; celle- | ci est ordinairement moins vive qu'au début. La dyspnée aug- Imente; on la reconnaît facilement aux inspirations courtes, {rapprochées , qu’exécute le malade, bien que très-souvent il assure ne ressentir aucune oppression. Si la douleur est vive, Je décubitus sur le côté affecté est impossible ; le malade ne se couche pas non plus sur le côté sain, parce qu’il respire alors Iplus difficilement ; presque constamment il reste couché sur le dos. La fièvre persiste avec des nuances infinies sous le rapport jdes caractères du pouls, de la température de la peau, de son idegré d'humidité ou de sécheresse.

Dans cet état, la pneumonie, déjà parvenue à un assez haut degré d’acuité , n’est encore cependant qu’à son premier de-» gré. Souvent alors elle reste plus ou moins long-temps sta=” tionnaire, puis elle rétrograde : la dyspnée diminue; la légère matité du son disparaît; le râle crépitant est peu à peu remplacé par le bruit naturel d'expansion pulmonaire ; les: crachais redeviennent ceux de la simple bronchite; le mouvement fébrile est d’abord moins intense, puis il cesse entiè-… rement. à

D’autres fois, au lieu de rétrograder vers la résolution, la” pneumonie devient plus grave, bien qu’elle ne dépasse pas encore le premier degré. Cette augmentation de gravité est le résultat ou bien de la propagation de l'engouement inflamma- | toire à une plus grande étendue du parenchyme pulmonaire (obs. vir, vin), ou bien d’une inexplicable idiosyncrasie ; tou. jours est-il que la dyspnée augmente de plus en plus, et que la mort peut survenir, la pneumonie n’étant pas au-delà de son premier degré (obs. vu, 1x). %

Dans le plus grand nombre des cas, toutefois, il n’en est En ainsi. Ordinairement, si l'engouement inflammatoire ne se ré- à sout pas, si les symptômes qui l’annonçaient s’exaspèrent , On doit redouter l'invasion du second degré. On a la certitude : qu'il existe lorsqu'on observe les symptômes suivants : La ress 4 piration devient de plus en plusgênée, courte, accélérée; la pas role cesse d’êtrelibre ; le malade ne peut plus prononcer qu’en: | haletant quelques mots entrecoupés. Les crachats acquièrent 4 une viscosité telle, qu’ils ne peuvent plus être détachés dus vase. Le son de la poitrine, du côté affecté, est décidément mat ; d’abord on entend encore un peu de râle crépitant sans mélange d'aucun bruit d'expansion pulmonaire ; puis ce ràle disparaît, et alors en appliquant l’oreille sur les parois thora= À ciques, ou bien on ne percoit plus aucune espèce de bruit, ce

qui est infiniment rare (1), oubien on entend, là où le son est mat, la respiration bronchique qu’accompagne presque con- Stamment une résonnance toute Spéciale de la voix. Le décubitus continue d’avoir lieu sur le dos. Le pouls, très-fréquent, reste fort et plein, ou bien il présente une faiblesse quelquefois réelle , le plus souvent apparente. À ce degré, le pronostic [est toujours fort grave ; les malades succombent rapidement dans un véritable état d’asphyxie.

Toutefois à ce degré la résolution peut encore s’opérer. Alors la matité du son diminue; la respiration bronchique disparaît ; on entend de nouveau du râle crépitant, d’abord seul , puis mêlé au bruit naturel d'expansion pulmonaire , qui s'entend seul à son tour. Les crachats repassent à l’état calarrhal ; en même temps la dyspnée et la fièvre diminuent, puis

essent entièrement (obs. x, XI, xII, XIII, XIV, XV, XVI, XVU). | Il est souvent impossible de distinguer, d’après la nature des symptômes, ce second degré du troisième. Celui-ci n’a véritablement d'autre signe caractéristique que lexpectoration hqueuse et brunâtre, plus ou moins semblable à du jus de prueaux, que nous avons précédemment décrite ; mais ce signe lui-même n’est pas infaillible, car d’une part cette expectoralion peut se montrer sans qu’il y ait hépatisation grise (obserfations xxxIx, XL, XL), et d'autre part celle-ci peut exister ans une semblable expectoration (obs. XLII, XLVI, LV, LVI, Lvar). L’extrême pâleur de la face, son aspect comme cadavétique plusieurs jours avant la mort, ne peuvent que fournir de mples probabilités,

| Ge n’est pas non plus sur l’époque de la maladie que l’on beut se fonder pour annoncer l’existence du second ou du

{ (1) Je ne retrouve plus maintenant, dans les cas de pneumonie aigué, jette absence complète de tout bruit respiratoire, mais toujours la respiration tronchique, (Note de la quatrième édition.}

troisième degré; car tantôt dès le cinquième jour le poumon est en suppuration, tantôt, après quinze ou vingt jours, il n’est encore qu’en hépatisation rouge.

S'il arrivait que le pus disséminé dans le parenchyme pul-.

iopaire se réunit en un foyer, et que l’abcès qui en résulterait communiquât avec les bronches, l’auscultation ferait en-

tendre vraisemblablement et du gargouillement et de la pec-

toriloquie, comme dans le cas d’excavations tuberculeuses.

Une fois que la pneumonie a atteint le troisième degré, est- | elle encore susceptible de se guérir ? Nous ne possédons aucun

fait qui puisse donner la solution de cette question. Peut-elle.

no “

même être résolue dans l’état actuel de la science? Dans tous.

les cas de guérison, quel signe pourra donner la certitude qu’il. y a eu véritablement suppuration du poumon ? On a pu-

blié à la vérité des observations d’abcès du poumon, suite de *

pueumonie, terminés par guérison; mais les signes tirés de

l’auscultation, qui ont été regardés. dans les cas de ce genre

comme annonçant l'existence d’un abcès pulmonaire, et qui

ont disparu ensuite à mesure que la guérison s’opérait, sont n

»récisément ceux que nous regardons, d’après de nombreuses * | TS

vérifications faites sur le cadavre, comme caractérisant sim= pleinent une hépatisation rouge ou grise (respiration bronchi- …

que, et modification de la voix qui coïncide avec elle). Nous

pensonsen consé quence que, dans les observations de ce genre

récemment publiées, on a rapporté exclusivement à un abcès les signes de l’hépatisation.

La terminaison par gangrène est annoncée par la fétidité de l’haleine et par les crachats caractéristiques précédemment décrits (obs. LXIII, LXIV, LXV).

86. La résolution de la pneumonie, comme celle de toutes » les maladies, peut s’opérer avec ou sans crises, c’est-à-dire

En RE

être ou non accompagnée de phénomènes dont lPapparition «

coïncide d’une manière tranchée avec l'amélioration lente ou subite des symptômes. Parmi ces phénomènes critiques, le plus commun et le plus évident est l’augmentation de la transpiration cutanée. Sous ce point de vue, l’on peut distinguer dans la pneumonie plusieurs espèces de sueurs. Les unes existent | pendant tout le cours de la maladie ; le travail continuel dont la peau est le siége semble-être une circonstance favorable qui,rend la maladie moins grave et en facilite la résoluiion ; Mais cette espèce de sueur n’est pas proprement une sueur critique. elle est symptômatique (obs. X).

«1 À, quelques exceptions près (obs. vi), on peut établir, en principe général, que l'humidité habituelle de la peau, dans la Pheumonie, est d’un bon augure. Il arrive souvent que, dans ce,cas, et sans qu'aucun autre phénomène notable ait apparu, la pneumonie se termine peu à peu par la résolution ; mais d’autres fois la sueur se montre tout-à-coup en quantité beaucoup. plus grande, si elle existait déjà, ou bien elle s’éiablit brusquement, si la peau était jusqu’alors restée sèche; et, dans (ces deux cas, on voit les symptômes de la phlegmasie s’amen- Ider rapidement ; souvent alors les malades passent en quelques lb eures d’un état fort grave à la convalescence (oiserv. 1, 1v, INT, XV). ri | L…Dira-t-on que la sueur n’est ici qu’un simple effet ? Mais, ans ce cas, pourquoi, avant l'apparition du phénomène cri-

Lique, observerait-on le plus souvent une exaspéralion mo- L entanée des symptômes ? Le contraire ne devrait-il pas arri- | er ? L'amélioration ne devrait-elle pas précéder la sueur, loin [le la suivre ?

| Ii n’est aucune maladie dans laquelle l'existence des sueurs | ritiques nous semble plus parfaitement démontrée que dans | & pneumonie: Ut plurimüm per sudores terminatur perih neumonia (Frank). Quant à l’explication du fait, elle ne nous semble pas aisée à donner d’une manière rigoureuse,

Dira-t-on que la sueur guérit la pneumonie par le déplacement de l’érritation® Mais, pour qu’une irritation en guérisse une autre, il faut qu’elle soit supérieure à celle-ci: or, est-ce l'irritation légère de la peau pendant le travail de la sueur qui déplacera lirritation bien autrement intense qui existe dans le poumon enflammé ? Un violent érysipèle produirait à peineun pareil effet. jé

La pneumonie se juge encore par d’autres phénomènes critiques. Ainsi, nous avons rangé au nombre des crises la diarrhée qui termina la pneumonie dont il est question dans l'observation x. Nous n’avons cité qu’une seule observation de pneumonie terminée par une hémorrhagie critique (obs. vit); les auteurs n’en citent eux-mêmes qu’un très-petit nombre d'exemples bien constatés. Un cas remarquable d’hématurie critique à été bee rapporté par M. le docteur Latour, d'Orléans. ;

Un garçon boulanger, dit ce médecin, sortant de son travail tout en sueur, s’exposa à un air très-froid. Aussitôt, frisson, lassitudes spontanées, pouls fort, dur; douleur latérale très, aiguë, crachats sanguinolents. Le lendemain, deux saignées à un peu de calme. Le troisième jour, légère complication gas trique; un grain d’émétique. Le soir, exacerbation des acci* dents de la veille; douleur latérale insupportable. Troisième, saignée qui soulage un peu. Le quatrième jour, douleur de. côté encore plus violente. Sangsues, vésicatoires ; vers le soir, paroxysme intense, nuit agitée, léger délire. Le cinquième. douleur aiguë et pulsative dans la région lombaire, suppres=\ sion de l’urine: vers le soir, la douleur es lombes devint. atroce : un demi-bain semble la calmer ; elle reprend bientôt. plus d’intensité. Enfin, le malade, dans un état voisin du dés lire, sent le besoin d’uriner, et rend par l’urètre en une seule. fois près d’une chopine de sang vermeil et sans aucun re lange. Dès lors les accidents se calment, et la maladie est jus

, De

MALADIES DE POLTRINE. 18

gée. Le sixième jour, l’excrétion naturelle de l'urine se rétaa blit. La convalescence fut courte.

On à dit que la pneumonie se jugeait souvent par des abcès qui avaient spécialement leur siége dans les membres supérieurs : nous n’avons rien observé de: semblable,

Enfin, au nombre des crises de la pneumonie, on a placé l'expectoration. Boerrhaave et son célèbre commentateur Van- Swieten, regardant la pneumonie comme le résultat de l'ob- Struction sanguine des artères du poumon, pensaient que le sang qui obstruait les petits vaisseaux, où il subissait une modification qui le transformait en matière morbifique, passait, au bout d’un temps plus ou moins long, de ces vaisseaux dans les bronches; si ce passage ne pouvait avoir lieu, il était emporté par le torrent circulatoire, et sortait de l’économie avec les urines, les selles, les sueurs, etc. De là, différentes crises, | parmi lesquelles l’expectoration devait être considérée comme la plus fréquente et la plus salutaire. Mais de pareilles idées ne peuvent plus être admises aujourd’hui : les crachats sanguino- | lents de la pneumonie ne doivent pas plus être considérés | comme une crise de cette maladie, que le pus formé à la sur- | face de la plèvre ou du péritoine enflammés ne peut être considéré comme jugeant la pleurésie ou la péritonite.

87. La convalescence des pneumonies est ordinairement | courte, lorsqu'elle est franche et vraie. Dès que l’inflammation pulmonaire a cessé, les forces reviennent avec une incroyable facilité, malgré le nombre et l'abondance des émissions sanguines qui ont été pratiquées; mais, plus peut-être que dans aucune autre maladie, il faut ici redouter les fausses convalescences. Chez un grand nombre de malades, un reste de phlegmasie pulmonaire, anñoncé par l’auscultation, persiste pendant un temps plus ou moins long après que les différents IT. D 9

symptômes rationnels de la pneumonie semblent avoir dis -

paru; cependant il est rare que, dans ce cas, l’examen attentif des différentes fonctions ne porte pas à soupçonner ce reste de phlegmasie. Ainsi, le malade ne sent plus aucune dyspnée, ses mouvements inspiretoires semblent naturels, la parole est libre ; mais s’il se livre à de grands mouvements, s’il veut faire une inspiration profonde, s’il soutient une longue conversation, l'observateur attentif ne tarde pas à reconnaître que la

respiration devient courte, accélérée, et que, suivant une ex“ « pression vulgaire, le malade s’essouffle facilement. Après:les ; repas, cette gêne de la respiration reparaît également. Il n’ÿ % a pas proprement de fièvre ; mais le pouls conserve un peu de

sa fréquence, et le soir le malade éprouve de la fatigue et du malaise. Si alors on ausculte la poitrine, on trouve un râle

crépitant plus ou moins prononcé là où précédemment on a 4 reconnu la pneumonie (1). L'ensemble dessymptômes quenous 1 venons de retracer peut être plus ou moins tranché; s’ils ne 4 sont que peu marqués, ils échapperont faciiement à l'investigation; si l’auscultation n’est point pratiquée, le malade sera regardé comme complétement guéri. Qu’est-il besoin de dire que de cette erreur de diagnostic doivent résulter presque nécessairement, soit une prompte rechute, soit une désorganisation lente du parenchyme pulmonaire? Un des plus précieux avantages de l’auscultation ést certainement d'empêcher que M d’aussi funestes méprises nesoient possibles ; tant est admirable. 1a précision avec laquelle Pauscultation indique, dans ce Cas, …

le véritable état du poumon!

- Nous avons encore à indiquer une autre cause, maïhetréu= 1 sement trop fréquente, des fausses convalescences, à la suite « de la pneumonie : cette cause réside dans le développement «

(4) On peut même, dans cet état, continuer à entendre la respiration bronchique. (Note de la quatrième édition.)

MALADIES pr POTTRINE. 515 rapidé dé tabercules pulmonaires. 1 semble, dans ce Cas, que, préexistant à linflaMmation, ils reçoivent de celle-ci une fueste impulsion qui favorise et leur multiplication et leur ra Mollissement. Peut-être aussi peuvent-ils alors se former de toutes pièces; quoi qu’il en soit, en même temps que les tubercules se développent, la phlegmasie du parenchyme paraît cesser entièrement, de sorte que la poitrine résonne parfaitement bien, et que là respiration s’entend partout avec netteté, mais pourtant avec plus d'intensité qué dans l'état naturel :Cependant les forces, loin de sé rétablir, diminuent chaque jour ; le maaidé maigrif, il tousse et respire difficilement ; il à Chaque soir “un petit mouvement fébrile. Ces symptômes se dessinent de plus en plus, et bientôt il n’y a plus de doute sur lexistence d’une phthisie pulmonäire dont la marche est.souvent très-rapide (obs. XLIX). Morton avait très-bien décrit cette espèce de

phthisie, qu’il appelait phthisis à peripneumonia.

- La convalescence de la pneumonie n'est pas seulement en= travée par les deux causes précédentes ; quelquefois le poumon reste engoué de sang ou de sérosité. Cet engouement n'est pas inflammatoire , car il ne cède point aux antiphlogistiques, et se dissipe au contraire par l’em ploi d’une médication tonique ; c’est une sorte d'infiltration passive qui succède à l'inflammation. C’est ainsi qu’on à vu plus d’une fois, chez des individus débilités par une cause quelconque, l’œdème suivre l’érysipèle des membres inférieurs; c’est encore ainsi qu’on observe souvent, à la suite des entérites, une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux, etc. Le râle crépitant, une dyspnée légère, l’absence de fièvre, un état de langueur générale, accompagnent cette sorte d'engouement pulmonaire. De pareils signes sont sans doute insuflisants pour le distifiguer d’un véritable état de phlegmasie, et le traitemént est alors la véritable pierre de touche. Ici, comme | dans beaucoup d’autres circonstances, ce n’est souvent qu'à

force de tâtonnement qu’on peut parvenir à établir un bon diagnostic, et par suite un traitement convenable, L’engorgement passif des poumons ne survient pas seulement à la suite des pneumonies ; ; il survient vers la fin de beaucoup d’autres affections, de longue durée, pendant le cours desquelles le décubitus, a, eu constamment lieu sur le dos; plus d’une fois nous. l'avons vu céder à l'administration de la tisane de polygala et, du kermès, après qu'il avait résisté à l'emploi longtemps continué de simples boissons adoucissantes, et même aux émissions sanguines. Un exercice modéré, un air sain,. un régime un peu nutritif, doivent aussi en hâter la résolution... |

88. C’est ‘une grande question, souvent débattue depuis Hippocrate jusqu’à nous, de savoir si les maladies ont une tendance naturelle à se terminer au bout d’un certain nombre de jours fixes, appelésjours critiques. Une pareille question ne sauraît être décidée œpriori; c’est aux faitsseuls qu’il appartient de prononcer. La pneumonie est une des maladies où la question semble le plus facile à résoudre, parce que, d’une part, l’époque précise de son début est le plus souvent très-bien marquée, et parce que, d'autre part, l’époque de sa terminaison est souvent aussi très-tranchée. Remarquons, d’ailleurs, que dans un hôpital il est difficile desavoir toujours exactement comment et quand a commencé la maladie ; aussi

est-ce plutôt dans la pratique civile que peuvent être faites les M

recherches convenables sur les périodes des maladies et sur leurs jours critiques. Voici, du reste, un résumé de nos observations sur la durée de la pneumonie dans cent douze cas.

Nombre des pneumonies. | Durée.

de L L L3 L3 e e ° e Li [2 L e L] e A jours.

e. e L e L e L1 e [2 e e L] e e « nl] |