VIII , IX , XVII , XVIII , XX , XXVI , XXVIII

Sur 78 cas relatifs à des méningites observées chez l'adulte , dont il est question dans l'ouvrage de MM. Parent et Martinet, on trouve que la céphalalgie est notée vive , violente , atroce (ce sont les expressions dont ils se servent) dans vingt-six cas , faible dans deux cas 5 dans les autres cas , son degré d'intensité n'est point indiqué.

Dans les douze cas de méningites aiguës avec céphalalgie publiés par Dance , il est dit (ce sont encore les expressions de l'auteur) que cette céphalalgie était violente, intolérable. Dans trois de ces douze cas , les malades poussaient des cris , tant était aiguë la douleur qu'ils ressentaient.

Dans les quarante-cinq cas de fièvres graves avec céphalalgie consignés dans notre Clinique , il n'y en a que cinq dans lesquels le mal de tète ait eu une intensité qui s'approchât de celle dont il vient d'être question (observât, xv , xx, xxvi, xxxiv, xxxv).

M. Louis n'a noté que quatre fois la céphalalgie comme ayant une intensité remarquable dans les cinquante-quatre cas de fièvres typhoïdes consignés dans son ouvrage , où il est question du mal de tête.

Parmi les observations rapportées par M. Bouillaud ( Traité

des fièvres) , i] n'y en a qu'une seule où le mal de tête ait été notable par sa violenci\

Dance n'a indiqué cette grande intensité du mal de tête dans aucune de ses observations sur les fièvres.

M. Trousseau , dans ses douze observations sur la dothinenlérie, n'a fait mention que d'un seul cas dans lequel la céphalalgie ait été très-violente (obs. xii).

Du reste , il ne nous a pas paru que les divers degrés d'intensité de la céphalalgie dépendissent , soit de la nature des lésions des méninges , soit de leur siège. Nous l'avons trouvée aussi vive dans des cas où il n'y avait qu'une simple injection de la pie-mère (obs. vi , ix) , que dans ceux où du pus infiltrait la pie-mère (obs. xii , xxvi, xxvii) , et où iine pseudo-membrane recouvrait l'arachnoïde (obs. viii).

Cette céphalalgie était également élevée au plus haut degré de violence dans deux cas rapportés par Dance, où toute la lésion qu'on put découvrir à l'intérieur du crâne consistait dans un simple épanchement de sérosité dans les ventricules , avec aplatissement et une sorte de tassement des circonvolutions cérébrales.

Quant au siège des lésions, nous trouvons que, parmi les cas où la céphalalgie était la plus forte , les uns étaient relatifs à des méningites de la convexité des hémisphères; d'autres à des méningites de labasede ces mêmes hémisphères; d'autres à l'inflammation de la totalité des membranes qui entourent les centres nerveux; d'autres , enfin , à des épanchements de pus ou de sérum dans les ventricules.

Entre ces cas, enfin , et ceux où la céphalalgie était, soit beaucoup plus faible , soit nulle , nous ne trouvons , sous le rapport des lésions , aucune diflférence; et toujours, pour expliquer tant de variétés, nous sommes obligés d'admettre des dispositions individuelles qui, à propos d'une lésion identique en apparence, vont produire, suivant les sujets , les accidents les plus divers.

La nature même de la douleur que ressentent les malades atteints de méningite n'est pas la même chez tous. Il semble, à certains malades, qu'un poids énorme existe dans leur crâne;

d'autres accusent de violents élancements , soit continus , soit revenant par intervalles. Pour plusieurs c'est un bandeau qui leur comprime fortement le front; quelques-uns disent que leur tète est serrée comme dans un étau. Tout mouvement im})rimé à la tête, ou seulement au reste du corps, est souvent intolérable. Nousavons vu quelques malades dont la céphalalg^ie était même augmentée par une pression lég^ère exercée sur le tégument du crâne ; nous n'avons jamais vu , au contraire , cette pression diminuer la douleur de tête, comme cela arrive si souvent dans les cas de céphalalgie dite nerveuse.

L'époque où apparaît la céphalalgie n'est pas la même chez tous les individus. Le plus souvent, cependant, elle se montre dès le début , tantôt sourde d'abord , et n'acquérant que peu à peu une plus grande intensité ; tantôt , au contraire , arrivant tout à coup à son maximum d'acuité. Sur nos seize cas de méningite aiguë ou chronique qui ont été accompagnés de céphalalgie , il y en a treize dans lesquels la douleur de tête s'est manifestée dès le commencement de la maladie. Sur trente-neuf cas publiés par MM. Parent et Martinet , que nous avons analysés sous ce rapport, nous en trouvons trente-sept dans lesquels c'est aussi dès le début que s'est montrée la céphalalgie. Dans presque toutes les observations de M. Dance, le mal de tête est également noté comme ayant apparu dès le commencement , et c'est à ce même résultat qu'on arrive encore en analysant les faits publiés par M. le docteur Charpentier.

Les cas dans lesquels la céphalalgie marque le début de la maladie nous paraissent devoir être divisés en deux séries , suivant que cette céphalalgie se montre d'abord seule , sans qu'aucun autre phénomène morbide l'accompagne encore , ou suivant que son apparition coïncide avec celle d'autres symptômes. La première de ces séries nous semble renfermer les cas les plus nombreux. De nos treize cas de céphalalgie ajant existé dès le début, mentionnés dans le paragraphe précédent, onze rentrent dans cette série. Le temps pendant lequel la céphalalgie reste le seul phénomène morbide appréciable peut varier depuis quelques heures jusqu'à plusieurs jours. Voici, à cetégard, ce que nous montrent nos observations.

Ainsi , ce temps a duré :

Dans l'obs. XX. . . plusieurs jours (nombre indéterminé), obs. VI... deux jours, obs. XVII... cinq jours, obs. VIII... huit jours, obs. XVIII... huit jours, obs. IX... douze jours, obs. XI... treize jours, obs. IV... deux mois, obs. II... plusieurs mois obs. I... une année, obs. XXVI... plusieurs années.

Relativement aux observations i, ii et xxvi, il faut noter que les deux premières ont pour objet des tumeurs développées dans les méninges , et que dans la dernière l'apparition de la céphalalgie , plusieurs années avant l'invasion de la méningite aiguë, peut trouver sa cause dans les adhérences celluleuses que nous trouvâmes entre les deux feuillets de l'arachnoïde qui tapisse la convexité des hémisphères.

Dans les observations de MM. Parent , Martinet , Dance et Charpentier , nous en trouvons également un certain nombre dans lesquelles , pendant un temps plus ou moins long , la céphalalgie se montre comme le seul symptôme. Chez plusieurs des malades de M. Dance , en particulier , nous voyons cette céphalalgie exister plus de quinze jours, sans qu'aucun autre phénomène morbide l'accompagne.

Précédant ainsi les autres symptômes , il est des cas où cette céphalalgie ne semble d'abord avoir rien de grave. Tantôt elle ressemble à une simple douleur rhumatismale ; tantôt on la prendrait pour une névralgie ; elle en avait surtout le caractère chez le malade dont il est question dans notre huitième observation. Il est des individus qui , pendant quelque temps , n'ont paru avoir qu'une migraine plus ou moins violente; la méprise était surtout facile dans les cas où , peu de temps après l'apparition du mal de tête , survenaient des vomissements plus ou moins abondants.

120 ^ CLIîVIQUE MÉDICALE.

La seconde série , avons-nous dit , renferme les cas dans lesquels la céphalalgie , tout en se montrant encore au début , s'accompagne , dès le moment de son apparition , d'autres symptômes , soit d'un simple mouvement fébrile , soit de différents désordres d'innervation. Il est des cas rares dans lesquels la céphalalgie persiste avec une grande intensité pendant toute la durée de la maladie ; mais le plus souvent il se développe du côté du système nerveux des accidents plus graves qui l'empêchent bientôt de pouvoir être perçue ou accusée par le malade. On peut donc établir qu'en général la céphalalgie n'existe que pendant la première période des méningites. Ce n'est que trèsrarement qu'on la voit survenir après cette première période.

La céphalalgie est à peu près la seule modification de la sensibilité que l'on rencontre dans les cas ordinaires de méningite. Sur les vingt-huit observations que nous avons rapportées , il n'y en a que quatre qui nous aient offert quelque autre trouble du côté de cette faculté. Dans l'une (obs. vu) , la sensibilité de la peau était exaltée d'une manière singulière • dans deux autres (obs. xvi et xxxviii), la sensibilité cutanée devint obtuse dans les derniers temps de la maladie. Dans ces trois cas, les lésions trouvées après la mort ne nous ont, d'ailleurs, présenté rien de spécial. Quant à l'autre cas , c'est celui qui est mentionné dans l'obs, i, la peau des membres abdominal et thoracique du côté droit sentait moins finement les corps , et de temps en temps les doigts de la main droite devenaient complètement insensibles. Mais notez que dans ce cas il y avait une lésion du cerveau lui-même , puisque l'hémisphère gauche se trouvait comprimé par une tumeur développée dans la dure-mère.

Parmi les nombreuses observations de MM. Parent et Martinet, nous n'en avons trouvé qu'une seule , la soixante-dix-septième, dans laquelle il soit question d'une modification de la sensibilité cutanée ; dans ce cas , elle était diminuée. On constata après la mort que l'arachnoïde dé la convexité et des parties latérales des hémisphères cérébraux était épaissie , rouge , laiteuse , dans une grande partie de son étendue ; aucune autre lésion n'existait.

MALy\l)IluS DE L'ENCEPHALE. 121

Dans ks cas rapportés par M. Dance , il n'y en a que deux où il soil question d'une mcdifiealion de la sensibilité. Dans l'un (obs. vu) on nota vers la fin ùe la nsaladie une insensibilité g^énérale : du côté de la convexité des hémisphères , les méninges étaient sèches , rouo^es , comme eeehymosées ; à la base, une exsudation plastique les recouvrait; la substance grise des circonvolutions était injectée. Dans l'autre cas (obs. v), le malade éprouva des douleurs qui , partant des rachis, se propageaient par élancements dans les membres inférieurs. Mais dans ce cas il y avait, comme lésion spéciale , une infdtration séreuse de la pie-mère rachidienne ; à l'intérieur du crâne, on trouva i'àrachnoïde sèche , friable , comme dépolie ; aucune injection des méninges ; les circonvolutions comme tassées , les ventricules distendus pai- une grande quantité de sérosité limpide.

Les faits dont nous venons de présenter l'analyse sont assez nombreux pour que nous puissions établir que, dans la méningite des adultes , ce n'est qu'exceptionnellement que l'on observe des modifications dans la sensibilité cutanée; lorsqu'elles existent, elles tiennent à des dispositions particulières des individus , et non à des lésions spéciales. Ce n'est non plus que rarement que l'on observe des douleurs de quelque importance dans d'autres parties du corps que dans le crâne.

Que , si nous comparons , sous le rapport de leur nature et de leur fréquence , les lésions de la sensibilité générale qu'on observe dans les cas de méningite aiguë , avec celles que l'on remarque dans les c^ de fièvres typhoïdes , nous trouverons que , dans les deux genres de maladies, ces lésions ne diffèrent guère , ni par leur nature , ni par leur fréquence. Ainsi , leur existence ne saurait servir à établir le diagnostic différentiel de la méningite aiguè et des fièvres graves.

Terminons cette étude des modifications de la sensibilité dans la méningite , en recherchant de quelle manière sont troublés dans cette maladie les organes des sens. Nous n'aurons rien à dire de l'organe de l'odorat , ni de celui du goût ; nous ne nous arrêterons qu'à ceux de la vue et de l'ouïe.

Les modifications de l'organe de la vue ont été depuis longtemps notées par les pathologislcs comme pouvant servir à ca-

m CLINIQUE MÉDICALE.

raclériser un certain nombre d'affections aiguës ou chroniques des membranes du cerveau. Ces modifications peuvent se rapporter aux trois chefs suivants :

l*"" chef. Modifications des mouvements du globe de l'œil.

2^ chef. Modifications de la pupille.

3° chef. Modifications de la vision elle-même.

Les mouvements du globe de l'œil peuvent être altérés de plusieurs manières : tantôt ce globe est continuellement agité de mouvements irréguliers , comme convulsifs ; tantôt il reste immobile ; tantôt enfin le strabisme s'établit, soit d'un seul côté, soit des deux côtés à la fois. Il ne nous a pas été possible de rapporter à une lésion déterminée ces diverses altérations des mouvements des yeux ; et , d'un autre côté , nous les avons observées dans des cas de fièvres dites adynamiques , et surtout ataxiques , sans lésion appréciable des centres nerveux ( Vd^ez le volume de notre Clinique où il est question de ces fièvres). Disons toutefois que le strabisme , lorsqu'il est permanent , nous paraît avoir plus de valeur , comme signe d'une méningite, que les mouvements désordonnés du globe de l'œil , ou que son immobilité.

L'état de la pupille est loin d'être toujours le même dans les différents cas de méningite. Plusieurs médecins pensent que cette ouverture, resserrée et mobiledansla première période de la maladie, se dilate et devient immobile, dès qu'un épanchement séreux ou purulent s'est effectué , soit autour de la masse encéphalique, soit dans les ventricules.

Nous ne pensons pas qu'une semblable règle soit toujours exacte. Avec des lésions identiques , les pupilles peuvent présenter , suivant les individus , l'aspect le plus différent ; et de plus , avec des lésions dissemblables, ces ouvertures peuvent offrir un aspect identique. C'est déjà ce qu'avaient fort bien reconnu MM. Parent et Martinet. Leurs observations nous montrent des cas de dilatation des deux pupilles ; 1" avec épanchement dans les deux ventricules latéraux ; 2° avec épanchement dans un seul ventricule; 3° avec une simple infiltration séreuse ou purulente autour du cerveau ( à la convexité ou à la base); 4° sans aucune de ces lésions. Dans quatre cas oii la dilatation

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 128

ne portail que sur une seule pupille , l'épancliemenl existait cependant dans les deux ventricules. Dans un autre cas où il n'y avait cffalement qu'une seule pupille dilatée , l'épanchement avait lieu dans un seul ventricule , celui du côté opposé à la pupille qui était dilatée. Quant à la contraction des pupilles, MM. Parent et Martinet citent des observations où cette contraction coïncidait avec un épanchement dans les ventricules , et d'autres observations dans lesquelles aucun épanchement n'existait.

Dans les douze cas de méningites aiguës, exemptes de toute complication, qu'a rapportés M. Dance, il y en a dix où les pupilles sont dilatées à différents degrés, et deux seulement où elles sont étroites. Mais dans ces deux derniers cas, les lésions ne sont pas différentes de celles que présentent les douze autres cas ; ce sont des épanchements floconneux dans les ventricules , des dépôts pseudo-membraneux dans la piemère , tant à la base que sur la convexité du cerveau.

M. Guersent, auquel on doit l'article méningite du dictionnaire en vingt et un volumes, et dont la grande expérience doit faire autorité en semblable matière, n'admet la dilatation comme phénomène habituel que dans la dernière période de la maladie ; avant cette époque il dit que tantôt on trouve les pupilles dilatées , et tantôt contractées.

Dans quinze de nos observations seulement , nous avons tenu compte de l'état des pupilles. Nous croyons devoir mettre ici en regard de l'état des pupilles , dans ces quinze cas, les lésions trouvées après la mort dans les méninges.

l''Cas dans lesquels a été observée la dilatation des pupilles.

Ohs. vil. Vive injection de la portion de pie-mère qui tapisse l'extrémité antérieure de chaque hémisphère- teinte rosée , et léger ramollissement de la couche la plus superficielle des circonvolutions.

Ohs. XXVI. Infiltration purulente de la pie-mère, tant à la base que sur la convexité; ventricules remplis d'un liquide floconneux,

Ohs. XIV. Infiltration séreuse de la pie-mère de la convexité du cerveau.

Obs. XX. Épanchement séreux dans les ventricules.

Obs. xxT. Idem.

Obs. XXII. Idem.

Obs. XXIII. Idem.

2° Cas dans lesquels a été observée la contraction des pupilles.

Obs. V. Rougreur et épaississement des méninges étendues sur le lobe antérieur de l'hémisphère gauche.

Obs. XVI. Infiltration purulente de la pie-mère à la base du cerveau.

3° Cas dans lesquels a été noté un état naturel des pupilles.

Obs. IV. Épanchement sanguin entre l'arachnoïde et la dure-mère , comprimant de haut en bas l'hémisphère gauche du cerveau.

Obs. VI. Rougeur des méninges de la convexité de l'hémisphère gauche du cerveau, avec injection de la substance grise des circonvolutions.

Obs. XI. Infiltration purulente de la pie-mère de la convexité,- injection de quelques circonvolutions.

Obs. xvii^ Infiltration purulente de la pie-mère de la base du cerveau et du cervelet.

4" Cas dans lesquels a été observée une alternative de dilatation et de contraction des pupilles.

Obs. IX. Injection vive de la pie-mère sur la partie latérale moyenne de l'hémisphère droit; masse tuberculeuse entre deux circonvolutions de la partie latérale moyenne de l'hémisphère gauche.

Obs. XIX. Epanchement séro-purulent dans lés ventricules latéraux, avec état granuleux de la membrane qui en tapisse les parois.

De tous ces faits, comment ne pas conclure que ce serait bien vainement que l'on chercherait à rattacher tel état des pupilles à telle altération des méninges? Leur dilatation, par exemple, n'annonce pas nécessairement une compression du tissu du cerveau par un liquide épanché à sa phériphérie , ou qui distend ses ventricules ; notre observation vn en est la preuve.

• MALADIES DE L'ENCEPHALE. 128

Du reste , abstraction faite de la nature et du siège de la lésion qui a frappé les méninges , les pupilles , dans les diverses affections des méninges, peuvent présenter les divers états qui suivent :

1° Conservation de l'aspect naturel des pupilles.

S dilatation égaie, dilatation inégale, dilatation d'une seule, dilatation de Tune , et contrac- \ tion de l'autre.

I égale.

5° Contraction des pupilles! 'P ? /

* j de toutes deux.

V d'une seule.

4° Alternatives de contraction et de dilatation des pupilles.

Mais ces diverses modifications des pupil'es se rencontrent également dans une foule de cas, où les méninges, non plus que le cerveau , n'offrent après la mort aucune lésion appréciable. Nous les avons observées avec toutes leurs nuances chez les individus , atteints de fièvres graves , dont l'histoire est consignée dans les autres volumes de la Clinique. Qui ne sait en outre combien , même dans l'état de santé , varie l'état de la pupille? et si l'iris est ainsi soumise dans ses mouvements à mille influences diverses , si elle est sous l'empire de bien d'autres modifications des centres nerveux que celles que pourra jamais nous révéler l'anatomie pathologique , comment accorder une grande confiance aux signes qu'on pourrait déduire des différents états de la pupille pour diagnostiquer une méningite ?

La vision elle-même , avons-nous dit, est souvent troublée dans les cas d'affections des méninges. Chez quelques malades, elle est entièrement perdue, chez d'autres , elle est pervertie j ainsi la diplopie a été observée dans quelques cas ; ailleurs on a noté des hallucinations. Plusieurs malades ont des éblouissements ; un grand nombre ne peuvent pas supporter , sans douleur , l'impression exercée sur la rétine par les rayons lumineux.

Parmi ces diverses altérations de la vision , il n'en est aucune qui appartienne en propre à la méningite. Sans parler d'un

grand nombre d'affections du cerveau lui-même dans lesquelles survient la cécité , nous rappellerons ici ce que nous ont déjà appris les observations consignées dans un autre volume de cet ouvrage , savoir, que, dans le cours des fièvres dites adynamiques ou ataxiques^ la faculté de voir peut aussi complètement disparaître. Dans ces mêmes affections on voit également les malades être très-sensibles à la lumière , et ils ont bien souvent d'aussi forts éblouissements que dans aucun cas de méningite.

Très-peu de cas d'altérations de l'ouïe ont été notés dans les observations de méningites publiées par les auteurs ,• nos propres observations n'en font non plus qu'à peine mention. Toutefois on trouvera un exemple de surdité chez le malade dont nous avons rai)porté l'histoire dans la deuxième observation , et ce cas est d'autant plus remarquable que toute la lésion existait à la face supérieure d'un des lobes cérébelieux , loin par conséquent de la portion des centres nerveux quia quelque rapport avec l'audition , et d'où les nerfs acoustiques tirent leur origine. Il y avait donc ici lésion de fonction , sans lésion appréciable de l'organe chargé de l'accomplir. Mais ici du moins on trouve encore sur le cadavre quelque partie altérée dans la masse encéphalique ; toute cette masse et ses enveloppes sont , au contraire , dans l'état le plus sain , du moins en apparence , chez les individus , atteints de fièvres graves , qui sont aussi , et plus souvent même que dans les cas de méningite, frappés de surdité.

A mesure que nous avons étudié les diverses altérations de la sensibilité présentées par les individus atteints de méningite, nous avons pu nous convaincre que de ces altérations aucune n'existe constamment , qu'aucune n'est nécessairement liée à l'existence de telle ou telle forme de méningite. C'est qu'effectiment les désordres fonctionnels que celle-ci développe sont beaucoup moins sous la dépendance même de l'affection des méninges , que sous celle du cerveau. C'est cet organe qui les produit, et dès lors ils devront être aussi variables que lésera chez les individus la manière dont le cerveau participe et répond à l'irritation de ses membranes. Ainsi s'explique également l'infinie variété des symptômes de la péricardite , parce que dans

ce cas aussi la cause définilive des symptômes n'est pas dans le péricarde, mais bien dans le cœur. Ce que vous voyez sur le cadavre ne peut donc pas toujours vous apprendre ce qui a eu lieu pendant la vie, et l'anatomie palholog^ique ne nous donne certainement le dernier mot ni de la nature des maladies, ni de leur siège, ni de leur traitement. Combien cela n'est-il pas vrai pour les affections des méninges !

ARTICLE H

tiJSIOR'S DE LA MOTILITÉ.

Les lésions de la motilité se rencontrent plus fréquemment , dans les affections des méninges , que celles de la sensibilité , mais elles ne sont pas plus constantes que ces dernières, et elles manquent complètement dans plus d'un cas où l'on tr-ouve cependant après la mort les mêmes désordres anatomiques que dans les cas où ces lésions existent.

Les lésions de la motilité , observées dans les maladies des méninges, peuvent se divisjgr en deux grandes classes : dans l'une les mouvements persistent, mais ils s'accomplissent d'une manière désordonnée ; dans l'autre les mouvements n'ont plus lieu.

La première classe comprend les différents spasmes qui sont tantôt cloniques , tantôt toniques.

Aux spasmes cloniques nous rapporterons les désordres suivants du mouvement, qui tous ont été notés dans les différentes observations publiées sur les maladies des méninges.

Quelques individus ne présentent autre chose qu'un état d'agitation générale; ils se livrent à des mouvements continuels; le repos paraît leur être insupportable ; et sans cesse ils cherchent à changer de position.

Chez d autres cette agitation est bornée à quelque partie du corps. Ainsiil est des malades qui remuent continuellement leurs bras ou leurs jambes ; il en est dont le tronc , pendant des heures entières, se soulève et s'abaisse tour à tour; il en est qui impriment à leur tête un mouvement perpétuel , en vertu duquel , tournant sur son axe , elle est alternativement portée de

droite à gauche et de g^auche à droite. Nous avons vu ce mouvement persister pendant des journées entières , sans s'arrêter un seul instant. Nous avons vu un autre cas dans lequel la mâchoire inférieure était agitée d'un mouvement alternatif d'abaissement et d'élévation , semblable à celui de la mastication. Dans ces cas divers , il semble que ce soit encore la volonté , bien que désordonnée, qui produit les mouvements; nous avons maintenant à indiquer les cas dans lesquels les mouvements sont complètement involontaires. Tels sont les suivants :

Chez un certain nombre de malades , les muscles qui se terminent aux tendons fléchisseurs des doigts sont agités de contractions brusques , soit continuelles , soit se renouvelant par intervalles; de là résultent les soubresauts des tendons.

Plusieurs présentent, comme phénomène saillant, un trerablementqui tantôt est général, et tantôt estlimité aux membres. Les coiivulsions proprement dites sont au nombre des phénomènes les plus communs qui accompagnent la méningite aiguë. Elles peuvent êti^e générales ; c'est le cas le plus rare. Quand elles sont partielles , tantôt elles se montrent toujours dans la même partie; tantôt elles affectent tour à tour différents points du corps. Les parties qui sont le plus souvent le siège de mouvements convulsifs, dans les cas de méningite, sont les globes oculaires , les paupières, la face , les lèvres, et enfin les membres. Lorsque ceux-ci sont convulsionnés , trois cas peuvent se présenter : ou bien un seul membre d'un seul côté est atteint; ou bien ce sont les deux membres d'un côté, ou bien les deux membres des deux côtés éprouvent simultanément des convulsions. La langue peut aussi être agitée de mouvements convulsifs , et un cas a été rap[)orté dans lequel les spasmes portaient surtout sur le larynx, convulsivement agité d'un double mouvement d'élévation et d'abaissement. Enfin, placeronsnous ici le grincement de dents , phénomène qui est encore si commun dans la méningite ?

Les spasmes Ioniques proprement dits ne sont pas moins fréquents que les cloniques , dans le genre d'affection qui nous occupe.

Ainsi , la flexion permanente des avant-bras sur le bras (con-

MALADIES DE L'EINCEPIIALE. 129

tracture) , soit d'un seul côté , soit des deux à la fois , a été souvent observée. On a vu moins communément la contracture des membres inférieurs ; il en est cependant question dans quelques observations. Le renversement de la tête en arrière, son inclinaison permanente à droite ou à gauche , ne sont pas des phénomènes qu'il soit rare d'observer chez les individus atteints de méningite. On a également rencontré chez eux un état de raideur tétanique du cou , du tronc , ou des membres, le trismus , la courbure permanente du tronc à droite ou à gauche.

Telle est l'énumération des principales lésions de la motilité comprise dans notre première classe. La seconde , avons-nous dit , renferme les cas dans lesquels le mouvement est ou diminué ou aboli.

Ici rentrent les nombreuses variétés de paralysie qu'on peut observer dans la méningite , depuis celle où une partie quelconque du corps est seulement un peu moins apte à se mouvoir que de coutume , jusqu'à celle où cette partie vient à être entièrement privée de mouvement.

La paralysie peut avoir pour siège les muscles de l'oeil , des paupières , de la face , des lèvres , et enfin des membres ; un seul de ceux-ci , ou plusieurs, peuvent être privés de mouvement. Dans ces différentes parties , la paralysie peut s'établir soit lentement , soit d'une manière aussi brusque , aussi instantanée que la perte de mouvement , qui succède à une hémorrhagie cérébrale.

La paralysie peut survenir de prime-abord , ou succéder à l'une des formes de spasmes précédemment indiquées ; elle peut alterner avec ces spasmes ; elle peut enfin exister en même temps qu'eux , et nous avons vu plus d'une fois un des membres thoraciques être complètement privé de mouvement, tandis que l'autre était agité de convulsions plus ou moins violentes. Il est aussi quelques cas dans lesquels la paralysie se montre et disparaît tour-à-tour ; phénomène qui ne nous surprendra pas , lorsque nous avons vu qu'il s'en faut que ia paralysie, dans la méningite, n'existe que dans le cas où il y a compression du cerveau. Une simple hyperémie de la pie-mère , une légère infiltration purii-

130 CLIIVIQUE MÉDICALE.

lente de cette membrane peuvent la produire , ou , pour parler plus exactement , créer dans le cerveau la modification , inappréciable après la mort , qui lui donne naissance.

Après avoir étudié d'une manière purement nosologique les différentes lésions que présente la motilité chez les individus atteints de méningite , essayons d'établir quelque rapport entre ces lésions et les différentes espèces d'altérations trouvées après la mort dans les méningées. Pour cela , reprenons tour-à-tour chacun des désordres de l'action locomotrice que nou« avons indiqués , en ne mentionnant d'abord que les cas où ce désordre a existé seul dans les derniers temps de la vie. 1° Agitation générale.

Dans aucune de nos observations , ce phénomène n'a existé seul.

Dans la quinzième observation de MM. Parent et Martinet , on lit que le malade n'eut autre chose , du côté des fonctions locomotrices, que de l'agitation* et, le dernier jour, des mouvements automatiques de tout le corps. La pie^mère étendue sur la face supérieure du cerveau et du cervelet était infiltrée de pus. Dans la vingt-huitième observation des mêmes auteurs, empruntée à M. Biett, le seul trouble de la motilité fut encore une agitation remarquable \ le malade changeait à chaque instant de position. Les méninges étendues sur la convexité d€ l'hémisphère gauche du cerveau furent trouvées rouges et épaissies. 2" Agitation partielle.

Nous ne l'avons trouvée isolée d'autres lésions de la motilité dans aucune de nos observations.

Un balancement continuel de la tète à droite et à gauche se trouve noté dans la soixante-septième observation de MM. Parent et Martinet. Ce balancement apparut le huitième jour de la maladie , et l'individu succomba le neuvième. Les méninges étendues sur la face supérieure du cerveau et du cervelet étaient opaques , très-rouges et épaissies. Le tissu du cerveau , du cervelet et de la moelle épinière , était remarquable par sa très-grande densité.

Un mouvement continuel de la mâchxjire inférieure, semblable à celui de la mastication, est mentionné par MM. Parent et

Martinet dans leur trente-deuxième observation. La pie-mcre de la convexité était infiltrée de pus. 3° Soubresauts des fendons.

Nos observations ne nous les ont pas plus montrés isolés que les phénomènes ci-dessus mentionnés.

Ces soubresauts sont au contraire le seul désordre des fonctions locomotrices dont il soit question dans les observations XXI v , XXXI v , xLix et lxix de MM. Parent et Martinet. Or , dans l'un de ces cas ( obs. lxix) les méninges étaient rouges et épaissies dans presque toute leur étendue. Dans les trois autres, elles étaient infiltrées de pus , soit à la convexité , soit vers la base -, et dans deux de ces trois cas , les ventricules contenaient un liquide ou séreux (obs. xxxiv) , ou purulent avec état granuleux de la membrane qui en tapisse les parois (obs. xlix), 4° Tremblement des membres.

Nous n'avons trouvé ce phénomène isolé d'autres désordres de la motilité dans aucune des observations relatives à la méningite ,• il n'a d'ailleurs été qu'assez rarement noté en semblable cas ,• et dans les observations où il en est question , on ne voit pas à l'ouverture des corps d'altération spéciale de laquelle il paraisse dépendre.

5° Mouvements convuhifs.

Ce n'est guère que chez les enfants qu'on peut trouver des cas dans lesquels jusqu'à l'instant de la mort on n'a ob.servé d'autre trouble de la motilité que des convulsions. Cependant nous en avons aussi trouvé quelques exemples chez les adultes, et ce sont ceux-là que nous allons rapporter ici. Ces exemples nous sont offerts par les observations xiv , lxiv , lxx. , lxxvi et Lxxix consignées dans l'ouvrage de MM. Parent et Martinet. Les individus qui font le sujet des obs. xiv , lxiv , lxx et lxxix eurent, peu de temps avant leur mort , des mouvements convulsifs des paupières , de la face , de la mâchoire inférieure, des membres. Chez trois de ces quatre sujets (obs. xiv , lxx , lxxix) on trouva une infiltration purulente des méninges de la convexité des hémisphères ; le quatrième (obs. lxiv) présenta une concrétion membraniforme étendue sur l'hémisphère droit , et deux onces de sérosité dans le ventricule latéral du côté droit.

Chez le sujet de l'obs. lxxvi , les mouvements convuJsifs furent bornés à la lang^ue. On trouva une couche purulente étenduesurlapartie mayenne delà convexité des deux hémisphères, et en outre une forte adhérence de l'arachnoïde avec la duremère , à la partie moyenne supérieure et un peu postérieure du cerveau, dans une étendue de deux pouces.

Dans une autre partie de ce volume, nous citerons un cas dans lequel , pendant les derniers temps de la vie , le membre thoracique droit fut pris de mouvements convulsifs. A l'ouverture du corps , nous trouvâmes une vive injection de la portion de méninge étendue sur la convexité de l'hémisphère gauche du cerveau,

6° Grincements de dents.

Ce phénomène n'a jamais été mentionné, comme ayant existé isolément des autres désordres de la motilité , dans les cas de méningites , relatifs aux adultes, rapportés par les auteurs.

7° Contracture des membres.

Notre sixième observation offre l'exemple d'une forte contracture du bras droit. Nous trouvâmes dans ce cas une rougeur vive de la pie-mère étendue sur la convexité de l'hémisphère - gauche du cerveau, avec injection de la substance grise des circonvolutions de ce côté.

La onzième observation rapportée dans l'ouvrage de MM. Parent et Martinet est relative à une jeune fille de 19 ans qui , pendant les cinq derniers jours de sa vie, présenta une contracture des deux bras. On trouva une inflammation générale de l'arachnoïde de la convexité. A la base les méninges étaient épaissies , et un peu de pus les infiltrait du côté du cervelet. Une sérosité trouble remplissait les ventricules.

La soixante-sixième observation rapportée par les mêmes auteurs ,' fait mention d'un cas dans lequel l'avant-bras gauche était contracté à angle droit sur le bras, et la jambe gauche sur la cuisse. Les méninges qui tapissent la protubérance annulaire, le carré des nerfs optiques, et tout le voisinage de cette région étaient d'un blanc matj elles avaient en même temps une épaisseur et une consistance beaucoup plus grande que^dans l'état naturel. Il n'y avait point de sérosité dans les ventricules.

MALADIES DE L'ENCEPHALE. lâS

8** Raideur tétanique.

Dans un assez grand nombre d'observations , où les phénomènes prédominants sont la rigridité des membres, des secousses tétaniques de diverses parties, la courbure tétanique du tronc à droite ou à gauche, le trismus, le renversement permanent de la tête en arrière , les lésions rencontrées après la mort ne diffèrent pas par leur nature de celles que nous avons tout à l'heure indiquées. Ainsi ce sont toujours des injections plus ou moins vives de diverses parties de la pie-mère, une infiltration purulente de cette membrane, des épanchements séreux ou purulents dans les ventricules.

Quant au siège de ces lésions , voici les résultats que nous a donné l'analyse de cent vingt-deux observations consignées, soit dans ce volume , soit dans d'autres ouvrages.

Parmi ces cent vingt-deux observations , il en est dix-neuf où il est question du renversement de la tête en arrière. Or, dans ces dix-neuf cas , le phénomène dont nous parlons a coïncidé une fois avec une lésion des méninges de la convexité et de la base, deux fois aussi avec une lésion des méninges de la convexité et de la base , et de plus des ventricules ; trois fois avec une simple lésion des méninges de la convexité , trois fois avec une lésion de la méninge ventriculaire , cinq fois avec une lésion des méninges de la base , et cinq fois également avec une lésion des méninges de la base et des ventricules.

Il suitdece relevé que dans les différents cas où a été observé le renversement de la tête en arrière , on a trouvé que les méninges étaient altérées de l'une ou de l'autre des manières cidessus indiquées :

A la face supérieure du cerveau 8 fois.

A la face inférieure du cerveau 14 fois.

Dans les ventricules Il fois.

Sur quinze cas où la raideur tétanique a été un des phénomènes prédominants , soit qu'elle fût générale , soit qu'elle fût bornée à quelque partie , comme au cou , au tronc , aux membres, à la mâchoire, les lésions, par rapporta leur siège, se trouvent réparties de la manière suivante :

Lésions des méning^es de la convexité 3 fois.

de la base. . ... . . 5 fois.

des ventricules 3 fois.

de la base et des ventricules. 4 fois,

delà totalité des méninges. . 3 fois.

Dans deux cas de pleurostotonos , dont l'un est relaté dans notre obs. x, et dont l'autre se trouve consigné dans l'obs. lxxiv de l'ouvrage de MM. Parent et Martinet, les méninges étaient lésées une fois vers la convexité du cerveau ( mais dans ce cas il y avait de plus suppuration delà glande pituitaire), et une autre fois elle était simultanément affectée à la convexité et à la base.

9" Paralysie.

Dans les quinze cas d'hémiplégie observés par nous ou par d'autres, dont nous avons parlé plus haut , les altérations suivantes ont été rencontrées :

Dans quatre de ces seize cas seulement (obs. i, ii, iv, xiii de notre Clinique) le cerveau était comprimé par des productions accidentelles développées dans les méningesj cette compression avait lieu, dans tous les cas, du côté opposé à celui de l'hémiplégie, et elle s'exerçait directement de haut en bas. Dans cinq de ces cas la compression portait sur un des hémisphères cérébrauxj dans un seul (obs. ii) une tumeur appartenant àladuremère avait comprimé et atrophié un des lobes du cervelet. Dans ce dernier cas , d'ailleurs , la paralysie fut croisée comme dans ceux où la lésion avait pour siège les hémisphères cérébraux, et l'on n'observa autre chose qu'une simple hémiplégie , sans autre modification spéciale de la motilité. Toutefois avant que l'hémiplégie nefùtétablie, des mouvements convulsifs avaient eu lieu dans le bras du côté opposéà celui de lalésion du cervelet; plus tard ce membre avait cessé de pouvoir se mouvoir; et plus tard enfin la paralysie s'était étendue au membre abdominal du même côté.

Chez l'individu qui fait le sujet de notre obs. i , l'hémipiégie s'était graduellement établie, sans qu'aucun mouvement convulsif l'eût précédée ; chez lui un des héhnisphères cérébraux

.MALADIES DE L'ENCEPHALE. 135

était comprimé par une végétation fibreuse de la dure-mère.

Chez le sujet de noire obs. iv , les membres droits se paralysèrent également d'une manière graduelle ; l'avant-bras resla longtemps fléchi sur le bras, mais celte contracture cessa dans les derniers temps. On irouva du côté gauche du sang épanché entre l'arachnoïde et la dure-mère.

Enfin dans notre obs. xiii , où un kyste séreux , développé dans la pie-mère de la convexité, avait notablement affaissé les circonvolutions, le malade avait eu une très-ancienne hémiplégie avec atrophie des membres privés de mouvements.

Dans six autres cas d'hémiplégie ( observations xi , de notre Clinique^ observations xxiii, lviii, lix, lx, LxideMM. Parent et Martinet), nous voyons celte hémiplégie coïncider avec l'existence d'une couche épaisse de pus qui remplit la pie-mère de la convexité des hémisphères cérébraux.

Sur ces six cas il y en a trois dans lesquels , bien qu'il n'y ait qu'hémiplégie , une égale quantité de pus est épanchée sur les deux hémisphères ( observations xi de notre Clinique ; xxiii et LIX de MM. Parent et Martinet ) et trois autres dans lesquels le pus n'est amassé que sur l'hémisphèrfe du côté opposé à celui où a lieu la paralysie. (Observations lxviii, lx, lxi de MM. Parent et Martinet). Au premier coup d'œil la proportion semble donc ici être égale ; mais un examen plus attentif de ces six observations vient bientôt la changer. En effet, dans notre obs. x, en même temps que la pie-mère de la convexité des deux hémi^ sphères est infiltrée de pus, la substance du cerveau (hémisphère gauche) au niveau et en dehors de la cavité ancyroïde est occupée par un tubercule , que l'on i>eut d'autant, plus présumer avoir causé l'hémiplégie , que celle-ci avait lieu à droite , et qu'elle n'était que progressivement survenue. Dans l'obs. lix de MM. Parent et Martinet , indépendamment d'une infiltration purulente de la totalité de la pie-mère, on trouve à l'ouverture du corps la table interne de l'os frontal un peu enfoncée , et comprimant légèrement le cerveau. En outre l'épanchement de pus , qui avait lieu sur les deux hémisphères , s'étendait jusqu'à la base du crâne , du côté opposé à celui où avait eu lieu la paralysie. 11 ne reste donc que r'obs. xxiii dans laquelle , la

1S6 CLIIMQUE MÉDICALE.

paralysie ayant eu lieu à gauche , la totalité de la pie-mère fut trouvée infiltrée de pus , sans autre complication , et encore dans ce cas est-il dit que vers la base le pus était plus particulièrement accumulé à droite.

Sur ces six cas d'hémiplégie avec épanchement de pus autour de la masse encéphalique , il n'y en a donc réellement pas un seul dans lequel la lésion ne soit plus considérable du côté opposé à celui de la paralysie.

Il resle enfin cinq derniers cas d'hémiplégie , sur les quinze dont nous avons parlé , dans lesquels la lésion principale existe à l'intérieur des ventricules (observations xxin de notre Clinique; V, Lxn de MM. Parent et Martinet ; iv, xix de M. Dance). Sur ces cinq cas il y en a deux dans lesquels les deux ventricules latéraux sont également affectés ( observations xxui de notre Clinique; iv de M. Dance) ; dans les trois autres la lésion unique ou principale existe dans le ventricule opposé au côté de la paralysie.

Dans notre xxiii^ obs. , chaque ventricule latéral contenait quatre onces de sérosité limpide ; l'hémiplégie avait eu lieu à droite, et elle paraissait avoir existé avant l'épanchement.

Dans la iv** obs. de M. Dance, une sérosité abondante distendait aussi les ventricules ; il y avait en outre à la base du cerveau une exsudation pseudo-membraneuse, et les parties blanches centrales étaient ramollies. Ce que cette observation présente de bien remarquable, c'est que la paralysie qui eut lieu du côté gauche ne fut que passagère. Le malade offrit d'abord de la raideur dans les avant-bras, un léger renversement delà tête en arrière , des mouvements convulsifs des yeux , du strabisme; puis la commissure droite des lèvres se dévia, les membres gauches tombèrent dans un état de résolution paralytique, tandis que ceux du côté droit restèrent mobiles et sensibles; plus tard enfin , la bouche cessa d'être déviée , et les membres gauches recouvrèrent leur mobilité.

Dans la v^ de ces observations rapportées par MM. Parent et Martinet, que ces auteurs ont empruntée à Morgagni, le ventricule gauche était rempli de pus , sans que dans le cerveau ou ses annexes existât aucune autre lésion appréciable; pendant

la vie le niouvement avait été aboli dans tout le côté droit du corps .

Dans la lxii" obs. rapportée par les mêmes auteurs, tirée de la thèse du docteur Demanget sur la fièvre cérébrale, le ventricule gauche contenait une once et demie de sérosité ,■ il y en avait à peine quelques gouttes dans le droit; de plus, les ménin- . ges étaient injectées vers la partie moyenne de la convexité de l'hémisphère gauche du cerveau. Le côté droit du corps, d'abord agité de mouvements convulsifs, fut ensuite frappé de paralysie.

La xix^ des obs. publiées par M. Dance, offre un cas d'un autre genre. Ici la sérosité existait dans les deux ventricules , mais il n'y en avait que trois onces dans le droit, et cinq dans le gauche; la membrane qui tapisse les parois de ces ventricules était en outre notablement épaissie. Une paralysie , qui alla graduellement en augmentant, avait occupé les membres droits et la face du même côté. Les membres gauches avaient offert des secousses comme tétaniques.

Il semble que, dans ce cas comme dans le précédent, la nature des accidents était surtout déterminée par l'inégalité de compression qui était exercée sur chaque hémisphère cérébral par le liquide que contenait son ventricule.

Au lieu d'une hémiplégie, quelques observations nous offrent l'exemple de la paralysie isolée d'un seul membre. Ainsi, dans notre obs. xv, où la pie-mère, parsemée de granulations tuberculeuses, était infiltrée de sérosité vers la convexité du cerveau, le bras droit, ainsi que le côté droit delà face, étaient les seules parties frappées de paralysie. Dans notre obs. xxvi, où du pus infiltrait la pie-mère de la convexité , et remplissait les ventricules , nous avons constaté d'une part une paralysie du bras droit, et d'une autre part une paralysie de la paupière gauche qui restait abaissée sur l'œil, ainsi que de la joue gauche qui se laissait distendre passivement à chaque expiration. Dans ces deux cas, le cerveau est exposé adroite et à gauche à une compression égale; pourquoi, des deux côtés du corps, constatonsnous des effets aussi différents ? Lisez aussi , sous ce point de vue, l'obs. Lxiii consignée dans l'ouvrage de MM. Parent et Martinet; ici se montrent tour à tour , et dans un court espace de

temps , d'abord des mouvements convulsifs du bras gauche , puis une paralysie du bras droit, puis enfin des convulsions dans ce même bras droit ; et en même temps que ces convulsions existent , le côté droit de la face reste frappé de paralysie ; que trouve-t-on cependant à l'ouverture du corps? du pus sur toute la convexité du cerveau ; ce pus est seulement plus abondant à droite. Dans l'obs. lvii des mêmes auteurs, la lésion à laquelle on peut rapporter la paralysie est beaucoup plus limitée , et l'explique mieux : dans ce cas en effet , où le bras gauche était complètement privé de mouvement , on trouva la pie-mère infiltrée de pus dans la fosse temporale droite ; partout ailleurs elle n'était que simplement injectée.

Dans les cas nombreux où quelques parties beaucoup plus restreintes encore, comme un des côtés des lèvres, ou l'une des paupières, sont seuls frappés de paralysie , nous trouvons encore des lésions de même nature et de même étendue que dans les cas précédents. Les portions des centres nerveux qui donnent naissance aux nerfs des paupières et des lèvres ne présentent aucune lésion appréciable , et l'on trouve la pie-mère ou injectée, ou remplie de pus, comme dans les cas où a eu lieu une hémiphlégie complète. C'est ce dont on peut s'assurer en lisant sous ce rapport , d'une part notre obs. ix , d'autre part les obs. xxxvii,xLv, n, lv, lxxii, lxxx, de MM. Parent et Martinet, et l'obs. xi de M. Dance. On verra de plus que dans ces différents cas la pie-mère de la convexité et celle de la base sont indifféremment lésées.

11 nous reste à examiner les cas dans lesquels, au lieu d'être limitée à quelque partie isolée , la privation de mouvement est au contraire générale , et frappe soit successivement , soit simultanément, les deux côtés du corps.

Dans tous les cas de ce genre qui sont à notre connaissance, lorsque la paralysie des deux côtés est survenue avant l'agonie, nous avons trouvé dans les deux côtés du cerveau des lésions en rapport avec ce symptôme.

Ainsi , dans notre obs. ni , où un épanchement sanguin fut rencontré de chaque côté entre l'arachnoïde et la dure-mère, la paralysie, d'abord bornée à droite, s'étendit ensuite au côté

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. Iâ9

gauche. Dans les obs. vi et xvni de M. Dance, où une grande quantité de sérosité distendait chacun des ventricules latéraux, et où de plus, chez le sujet de l'observation vi, des concrétions pseudo-m mbraneuses existaient à la base du crâne , les individus moururent avec. une résolution paralytique des quatre membres. Dans nos obs. xxi et xxii , où les ventricules furent également trouvés remplis de sérosité , on constata aussi pendant la vie une paralysie des quatre membres , qui s'établit tout à coup.

Les différents faits que nous venons d'analyser dans le but de découvrir quelles sont les lésions qui , dans les cas de méningites, coïncident avec les diverses altérations de la motilité, nous conduisent à une singulière conséquence : c'est qu'avec des lésions semblables sur le cadavre coïncident pendant la vie les désordres les plus variés dans la motilité ; dans le plus grand nombre de cas , qu'il y ait convulsion ou paralysie , après la mort la lésion sera la même. Ainsi , par delà cette lésion dont le scalpel nous montre le siège dans les membranes du cerveau , il y a dans ce cerveau lui-même une modification que ne découvre plus l'anatomiste , qui se produit à la vérité à l'occasion de la lésion de la méninge, mais qui , variable suivant chaque individu , est la cause réelle de tous les désordres fonctionnels qu'on voit survenir; non-seulement on peut ainsi expliquer la diversité des symptômes produits par une même altération des méninges ; mais on peut aussi se rendre compte de ces autres cas dans lesquels , malgré l'existence d'altérations semblables à celles que nous avons notées , aucun désordre n'a eu lieu dans la motilité; c'est ce dont on peut s'assurer en relisant nos obs. v, vil , vin , xn, XIV , xvu , xviii , xx, xxiv. Dans ces neuf observations , ce sont toujours les mêmes lésions que nous retrouvons (rougeur des méninges, exhalation de pus ou de sérosité autour du cerveau , tant à sa base que vers sa convexité , épanchements de diverses natures dans les ventricules), et cependant la motiUté reste intacte.

Les divers désordres de la motilité que nous venons de passer en revue peuvent se montrer aussi dans beaucoup d'autres cas, où , lés méninges étant intactes , c'est la substance cérébrale

elle-même qui est altérée. Il en sera question plus bas. Mais peuvent-ils également se manifester dans ces maladies , connues sous le nom de fièvres graves , dont par les symptômes on est si souvent porté à placer le siège dans le cerveau , tandis que l'anatomie montre ce siège ailleurs. Dans les fièvres, comme dans la méningite aiguë , nous avons observé des soubresauts de tendons , des mouvements convulsifs souvent partiels , trèsrarement généraux , le trismus , des secousses tétaniques du tronc ou des membres , la contracture de ces mêmes membres, leur rigidité , leur paralysie , ainsi que celle des paupières et des lèvres , le tremblement de certains muscles , le grincement des dents. Mais, dans la très-grande majorité des cas, ces phénomènes sont moins fréquents , moins intenses, moins multipliés , moins durables. Toutefois leur existence n'en prouve pas moins que cette même modification que crée dans le cerveau l'irritation des méninges peut aussi se produire en lui , sous l'influence d'autres causes , et sans qu'après la mort on trouve ni dans sa substance ni dans les méninges qui l'enveloppent aucune altération appréciable.

ARTICLE III

LÉSIONS DE l'intelligence.

Les facultés intellectuelles se sont montrées altérées dans la très-grande majorité des cas que nous avons relatés. Si en effet l'on fait abstraction des observations i, ii et xni, dans lesquelles existaient des lésions toutes spéciales , lentement développées , et qui n'agissaient que sur un point circonscrit du cerveau , on trouvera que sur les vingt-cinq observations qui restent , il n'y en a qu'une seule (obs. xv ) dans laquelle n'ait été remarqué aucun trouble de l'intelligence.

Sur cinquante-quatre observations de méningites aiguës relatives à des adultes (ouvrage de MM. Parent et Martinet) , dans lesquelles il a été tenu compte de l'état de l'intelligence, il n'y en a que deux où l'intelligence soit restée intacte; et dans toutes les observations rapportées par Dance, il y a eu trouble des facultés intellectuelles.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE. Ul

L'altération de l'intelligence est donc , dans la méningite aiguë, un phénomène plus constant que les différentes altéralions de la sensibilité et de la motilité (voyez les deux articles précédents). Recherchons maintenant de combien de manières diverses l'intelligence peut venir à se troubler dans le genre d'affection qui nous occupe.

L'altération de l'intelligence se montre sous deux formes principales chez les individus atteints de méningite : la première forme est celle du délire ; la seconde est celle du coma.

Le délire peut offrir les plus grandes variétés sous le rapport de sa nature. Chez les uns il est bruyant, accompagné de cris, de vociférations, et d'un grand développement de forces musculaires. Chez d'autres il est, au contraire, taciturne , et les malades paraissent en même temps profondément prostrés. Tantôt une seule idée les occupe , et celte idée peut porter sur les objets les plus divers ; tantôt les idées les plus hétérogènes les occupent en même temps.

Il est des individus chez lesquels le désordre de l'intelligence arrive , dès qu'il paraît, au plus haut degré • il en est d'autres , au contraire , chez lesquels ce n'est que peu à peu , d'une manière insensible , que survient le dérangement des facultés intellectuelles. Ainsi ils ont l'air préoccupé, distrait j ils répondent avec lenteur , ou avec une sorte de paresse , aux questions qu'on leur adresse ; ils tombent dans une sorte d'idiotisme • ou bien ils mettent dans leurs réponses , dans toutes leurs paroles , une vivacité inaccoutumée 5 quelques-uns deviennent tout à coup gais sans motif, ou , sans motif non plus , se laissent aller à un profond découragement.

En reprenant ainsi dans chaque observation les nombreuses variétés de formes de délire qu'elle nous a présentées, nous arriverions à celte importante conséquence , savoir : qu'aucune de ces formes ne caractérise la méningite , qu'il n'en est aucune qu'on ne puisse retrouver également dans les diverses irritations cérébrales , purement sympathiques , ou sans altération des méninges appréciable sur le cadavre. A l'appui de cette assertion, nous renvoyons aux observations consignées dans le volume de notre Clinique consacré aux fièvres.

Une fois que le délire s'est manifesté , il peut ne pas cesser , offrant seulement des alternatives d'exacerbation et de diminution ,• mais il peut aussi ne se montrer que d'une manière passagère. 11 est des malades qui d'abord ne présentent qu'un trouble très-court des facultés intellectuelles ; puis , au bout d'un temps plus ou moins long , ce trouble recommence , il se répète à des intervalles de plus en plus rapprochés ', et enfin il devient continu. Chez plusieurs individus le délire commence par n'avoir lieu que la nuit , et la netteté des facultés intellectuelles pendant le jour semble d'abord exclure l'idée d'une véritable méningite. Il est enfin quelques malades chez lesquels un délire qui durait depuis plusieurs jours vient tout à coup à disparaître peu de temps avant la mort , et en même temps que tout le reste s'aggrave.

On a donc eu tort , lorsqu'on a cherché à distinguer le délire, produit de la méningite, du délire, produit d'une irritalion sympathique du cerveau, en établissant que le second seul pouvait se montrer d'une manière intermittente. De nombreuses observations ne nous permettent pas de douter que, dans la méningite aussi, le trouble des facultés intellectuelles peut être séparé par des intervalles de la plus parfaite lucidité.

L'époque de la maladie à laquelle le délire apparaît pour la première fois , est loin d'être la même chez tous les individus. Très-rarement ce phénomène marque le début de l'affection, de telle sorte que,lorsqu'inopinément, au milieu d'un bon état de santé, du délire survient, il n'est pas vraisemblable que ce délire dépende d'une méningite. Dans la très-grande majorité des cas, la céphalalgie le précède; et souvent six, huit, douze, etmême quinze et vingt jours s'écoulent entre le moment où s'est manifesté le mal de tête , et celui où l'intelligence commence à se troubler.

Sur quarante observations de méningites aiguës , recueillies par nous ou par d'autres , dans lesquelles nous sommes sûrs d'une part de l'époque précise de l'invasion de la maladie , et d'autre part du moment où l'intelligence a commencé à se troubler, nous avons trouvé que le délire s'était manifesté :

Le 1" jour.

. . 3 fois.

Le 10° jour.

. . 0 fois

Puisqu'à très-peu d'exceptions près le délire s'est montré à nous comme un phénomène constant dans la méning^ite aiguë, nous devons en conclure qu'il peut se produire dans cette maladie , qu'elle que soit la nature de la lésion dont les méninges sont le siège. Toutes les lésions , en efTet, dont nos observations particulières nous ont offert des exemples , ont été accompagnées de délire. Il est sans doute curieux de voir une simple congestion sanguine de la pie-mère , dans les cas mêmes où elle est partielle , un peu de pus qui infiltre ses mailles , produire les plus graves désordres dans l'intelligence, tandis qu'une altération beaucoup plus profonde du cerveau , un vaste ramollissement V par exemple , existe bien souvent sans donner lieu au moindre trouble des facultés intellectuelles. Est-ce, comme on l'a dit , parce que l'irritation des méninges retentit surtout dans la partie la plus superficielle des circonvolutions cérébrales , et que c'est là surtout que l'intelligence a son siège ?

S'il n'est pas d'altération des méninges , survenue d une manière aiguë, qui à sa suite n'entraîne presque nécessairement le délire , est-il indifférent , pour sa production , que ce soit telle ou telle partie de ces méninges qui se trouve plus particulièrement affectée? C'est ce que nous allons examiner.

Ici nous ne pouvons tenir compte que des cas dans lesquels le délire a persisté jusqu'à la fin , seul , et sans avoir été suivi de coma. Nous n'avons trouvé que vingt-huit cas de ce genre recueillis par nous ou par d'autres.

Dans ces vingt-huit cas la lésion a existé :

A la face supérieure des deux hémisphères cérébraux. . 14 fois.

A la face supérieure d'un seul hémisphère, . . 15 A la face supérieure des deux hémisphères et à la

base 3

A la face supérieure des deux hémisphères , à la

base et dans les ventricules. ....... 4

A la base seule 0

Dans les ventricules seuls 3

Sur ces vingt-huit cas , il y en a donc dix-neuf dans lesquels la lésion est bornée à la seule convexité des hémisphères, et deux seulement dans lesquels le délire persiste jusqu'à la mort, sans qu'il y ait lésion des méning^es étendues sur la face supérieure du cerveau.

Chez l'individu qui fait le sujet de notre observation xv, et qui ne nous offrit jusqu'à la mort ni délire, ni aucune autre altération de l'intelligence, la lésion occupait aussi les méninges de la convexité j c'était une sérosité abondante qui infiltrait la piemère, avec complication de tubercules disséminés sur cette membrane.

Chez le sujet de la dix-huitième observation consignée dans l'ouvrage de MM. Parent et Martinet, qui se rapproche du précédent sous le rapport de la conservation^ de l'intelligence jusqu'à la fin , on trouva , au-dessous d'une nécrose du pariétal gauche , large comme une pièce de douze sous , une petite poche pleine de pus , circonscrite par de fausses membranes qui unissaient entre eux les deux feuillets de l'arachnoïde.

Chez le sujet de l'obs. lxi consignée dans le même ouvrage , il n'y eut pas plus que chez les deux précédents de trouble dans les facultés intellectuelles; la pie-mère étendue sur la face supérieure de l'hémisphère gauche du cerveau était très-rouge, et une couche purulente concrète la tapissait. Au-dessus de la bosse pariétale gauche , le pus formait une sorte de foyer qui déprimait le cerveau. Ainsi dans ces cas , comme dans les deux autres , ce n'est pas par la différence du siège de la lésion qu'on peut expliquer l'absence du délire. Mais dans l'observation dont

nous venons de parler en dernier lieu , il y avait une autre circonstance remarquable : bien que le malade comprît parfaitement les questions qu'on lui adressait , bien que son intelligence parût exacte, il ne pouvait pas parler, et la faculté d'articuler les sons était complètement perdue chez lui. Il n'y avait cependant chez lui aucune lésion particulière qui pût rendre compte de cette perte de la parole ; le cerveau lui-même était intact ; et le seul point où du pus épanché avait exercé sur lui une compression légère était loin des lobes antérieurs de chaque hémisphère.

Au lieu de délire , les individus atteints de méningite aiguë peuvent présenter un état de coma , qui tantôt existe dès le commencement de la maladie , et tantôt ne survient qu'à la suite du délire. Ce second cas est beaucoup plus fréquent que le premier, du moins chez les adultes.

Lorsqu'un malade succombe au milieu d'un état comateux , les lésions que l'on trouve dans les méninges ne sont pas différentes , parleur nature, ainsi que nous l'avons déjà vu, de celles que l'on rencontre dans les cas où la vie se termine au milieu d'un état de délire. Mais alors ces lésions sont-elles différentes par leur siège? Pour répondre à cette question essayons encore de résumer les faits observés.

Sur soixante-un cas , recueillis par nous ou par d'autres , dans lesquels la mort est survenue au milieu d'un état comateux qui existait déjà, soit depuis plusieurs jours avec ou sans déUre antécédent , soit au moins depuis vingt-quatre heures , nous avons trouvé que la lésion existait :

A la face supérieure des deux hémisphères cérébraux 11 fois.

A la face supérieure d'un seul hémisphère. . . ' 6

A la face supérieure des deux hémisphères et à leur base 5

A la face supérieure des deux hémisphères et dans les ventricules 13

A la face supérieure des deux hémisphères , à leur base, et dans les ventricules 8

146 CLmiQUE MÉDICALE.

Dans les venlricules latéraux. ...... 9 fois.

A la base du cerveau. . 4

Il suit de ce résumé que le coma peut également survenir aux diverses périodes de la méningite aiguë, quelle que soit la parlie des méninges qui se trouve afFectée. Nous n'établirons donc pas avec quelques auteurs que le délire appartient exclusivement à la méningite de la convexité, et que le coma est propre à la méningite de la base. Nous croyons que , quel que soit son siège , l'inflammation des méninges a pour efFet de déterminer d'abord dans le cerveau une période d'excitation , annoncée par le délire , puis une période d'affaissement, ou réel ou apparent, qui se traduit par le coma. Dans la très-grande majorité des cas qui se terminent par la mort, ces deux périodes existent. Toutefois chez quelques individus la période d'excitation persiste au-delà du temps accoutumé , et ceux-là meurent avant d'être arrivés au coma. Chez d'autres au contraire les signes d'excitation sont très-courts , à peine apparents , et l'état comateux se déclare , sans avoir été précédé de délire proprement dit. H est enfin quelques cas dans lesquels ce coma est le premier symptôme ; des individus , qui tout-à-l'heure étaient encore dans un bon état de santé, tombent tout à coup privés de sentiment, de connaissance et de mouvement. Nos observations XXI et xxii offrent des exemples de cette forme apoplectique de la maladie. Chez les deux individus qui en font le sujet , on ne trouva autre chose qu'une énorme distension des ventricules par de la sérosité limpide. Cette forme, différente en cela de toutes les autres , appartient-elle exclusivement à l'hydropisie aiguë des ventricules? 11 est possible qu'un simple épanchement de sérosité autour du cerveau , qui infiltre la pie-mère , et vient à comprimer brusquement la masse nerveuse, produise aussi celte forme apoplectique j mais dans tous les cas de ce genre observés jusqu'à présent , les venlricules étaient le siège principal de l'épanchement. Aux cas que nous avons cités, nous pourrions ici en ajouter un autre récemment publié par M. le docteur Martin Solon : l'individu qui fait le sujet de cette observation était un vieillard , âgé de 76 ans, atteint d'une affection

MALADIES DE L'ENCEPHALE. 147

org-anique du cœur, L'hydropisie symptomalique de celte affection avait g^raduellement diminué , et le malade paraissait cire dans un état satisfaisant. Un matin il se lève pour aller aux fosses d'aisance. Mais bientôt il rentre dans la salle , le visage violet, se dirigée vers son lit, et tombe sans proférer un seul mot. Il était mort. A l'ouverture du corps, on trouva les sinus gorgés de sang, la surface du cerveau pâle, l'arachnoïde transparente, non épaissie, soulevée par un liquide séreux, limpide , incolore, qui infiltrait la pie-mère, et pouvait être évalué à cinq ou six onces. On trouva en outre les ventricules latéraux remplis d'une sérosité également limpide et transparente j les parois de ces ventricules , non plus que les parties blanches centrales, ne présentèrent aucun ramollissement. Aucune autre lésion ne fut rencontrée dans le cerveau. Dans la poitrine on constata l'existence d'une affection organique du cœur ( dilatation de ses cavités , amincissement de ses parois , état cartilagineux de la valvule tricuspide ).

Ainsi donc en raison de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle s'accomplit un simple épanchement séreux soit simultanément dans les ventricules ou autour du cerveau , soit seulement au sein des ventricules , des formes très-différentes de maladies peuvent apparaître.

Si , dans un très-court espace de temps , une très-grande quantité de sérosité vient à être exhalée par l'arachnoïde, il peut en résulter un état morbide semblable à celui que produit une très-abondante hémorrhagie cérébrale, en d'autres termes, une apoplexie. C'est alors une apoplexie séreuse, genre d'afï'ection que les modernes nous paraissent avoir eu tort de rayer des cadres nosologiques. ( Voy, notre obs. xxi, et un autre cas rapporté dans un des volumes précédents de la Clinique. )

Si la sérosité s'accumule un peu moins rapidement soit dans la pie-mère extérieure , soit dans les ventricules , il en résulte une maladie qui peut n'avoir d'autres symptômes que ceux qui accompagnent toute irritation des méninges. [Voyez notre obs. XX.)

Si enfin l'accumulation de la sérosité se fait d'une manière lente , il peut en résulter une troisième forme dont notre ob-

servation xxii offre un exemple. Ici , la motilité reste intacte , et l'intelligence ne s'affaiblit plus que par degrés.

En définitive , dans les cas où le trouble de l'intelligence dépend d'une affection des méninges , la cause de ce trouble, pas plus que celle de la sensibilité ou de la motilité , ne peut être rapportée à une altération spéciale soit par sa nature , soit par son siège , et toujours on ne peut se rendre compte de la diversité des lésions de l'intelligence , comme de celles de la motilité et de la sensibilité , qu'en en plaçant la cause dans la différence même d'impressionnabilité du cerveau.