X« OBSERVATION

Symtômes de fièvre typhoïde ; tout à coup signes d'étranglement interne , et mort. Entortillement de l'intestin autour du mésentère vers le commencement du jéjunum. Dilatation remarquable du duodénum.

Un bottier, âgé de 27 ans, d'une forte constitution, éprouve fréquemment, depuis sa plus tendre enfance , des douleurs abdominales; il a souvent de la diarrhée et des vomissements bilieux.

Le 29 juin 1822, après avoir fait dans la journée une grande course et s'être refroidi, il fut pris dans la soirée d'un dévoiement abondant, qui continua les jours suivants. Le 6 juillet, chaleur inaccoutumée, sueur le soir, persistance de ces symptômes et de la diarrhée jusqu'au 9 juillet. Entré alors à la Charité, le malade offrit l'état suivant :

Air de stupeur, douleur sous-orbitaire , face pâle, yeux appesantis , langue couverte d'un enduit blanchâtre, épais; soif, anorexie, bouche mauvaise ; dix selles depuis vingtquatre heures, semblables à de l'eau colorée en jaune; ventre souple, indolent, pouls de fréquence médiocre, peau fraîche. (Tisane d'orge avec le sirop tarlareux , lavement de lin.)

Les trois jours suivants , la prostration fit des progrès ; le pouls , à peine fréquent le matin et dans la journée, s'accélérait un peu le soir ; en même temps la température de la peau s'élevait; le dévoiement ne diminua ni n'augmenta. (Même prescriplio?i.)

Le 13 , la langue se sécha, la fréquence du pouls augmenta; des taches nombreuses d'un rose pâle, de la largeur d'une lentille, faisant au-dessus du niveavi de la peau une saillie légère, sensible seulement au toucher, apparurent sur la partie antérieure du thorax.

Le 14, elles s'étaient propagées à l'abdomen. Le dévoiement avait notablement diminué (trois selles). Lapyrexie était presque complète ; mais la langue conservait sa sécheresse; les dents commençaient à s'encroûter; la prostration était portée à un haut degré ; la peau de la face prenait cette teinte terreuse qui accompagne et caractérise l'état adynamique. (F ' èsicatoires aux jambes .)

15 et 16. Même état. (Tisanes adoucissantes, lavements cmollients .) 17. Délire, la nuit. Les vésicatoires des jambes étaient secs; l'on en appliqua un nouveau à une cuisse.

Le 18, il y eut encore du délire dans la soirée. Dans la matinée du 19, nous trouvâmes le malade mieux que les jours précédents. La langue s'était humectée et était d'une bonne couleur. Deux selles seulement avaient eu lieu depuis vingt-quatre heures. L'intelligence du malade était nette. Les forces paraissaient relevées ; la température de la peau était naturelle; le pouls ne battait que soixante-cinq fois par minute.

A peine venions-nous de laisser le malade dans cet état satisfaisant, qu'il fut pris tout à coup d'une douleur abdominale assez vive pour lui arracher des cris ; il en

78 CLINIQUE MÉDTCALK.

rapportait principalement le siège aux environs de l'ombilic; la pression ne l'exaspérait ni ne la calmait. Cette douleur durait déjà depuis une heure, lorsque nous revîmes le malade. Les traits de la face avaient subi une altération remarquable ; ils exprimaient l'anxiété la plus vive ; cependant le pouls ne s'était point accéléré. Une demi-heure après , vers dix. heures, la douleur durait encore, lorsque le malade vomit spontanément près d'une pinte de bile porracée; il fut instantanément soulagé. Vers midi, la douleur abdominale se renouvela avec une grande violence. A quatre heures, un second vomissement eut lieu , semblable au premier sons le rapport de la quantité et de la nature du liquide ; comme à la suite du premier vomissement, la douleur disparut. Dans la soirée , nous trouvâmes le malade calme, ne souffrant pas, et tout à fait sans fièvre. Il avait été trois fois à la selle depuis le matin ; la nuit, il eut un peu de délire.

Dans la matinée du 20, il ne souffrait pas, mais il était profondément découragé ; la stupeur était portée au plus haut degré ; les taches s'effaçaient, elles étaient pâles , moins nombreuses, et ne faisaient plus saillie au-dessus de la peau. La langue était rouge à la pointe, collante ; le pouls conservait sa lenteur et la peau sa fraîcheur. (Infusion de quinquina avec le sirop lartareux . Potion yommeuse avec demi-once d'extrait de quinquina : une tasse devin. Fomentations aromatiques sur le ventre; lavement de lin. Eau de riz pour boisson.)

A deux heures de l'après-midi, réapparition de la douleur abdominale; à six heures , vomissement d'une grande quantité de bile verte; soulagement. A huit heures du soir, la douleur reparut, mais plus' modérée : la peau était moite et froide; le pouls , trèspetit , était devenu fréquent. A neuf heures, bien que la température de la peau ne fût pas élevée, le malade se plaignait de ressentir partout une chaleur insupportable , il jetait loin de lui ses couvertures. Depuis le matin , il n'avait eu qu'une selle après le lavement : la nuit, il ne délira pas.

Le 21 , à sept heures du matin , le ventre était généralement douleureux à la pression, surtout un peu au-dessus de l'ombilic; le pouls, très-petit, battait à peine soixante fois par minute. On n'apercevait plus que quelques taches pâles, éparses sur l'abdomen. Tout à coup une douleur vive se manifesta, mais elle ne dura que quelques minutes. A huit heures , la douleur s'exaspéra de nouveau ; elle cessa ou du moins diminua à la suite d'un vomissement abondant de bile verte ; deux pintes au moins furent chassées en une seule fois de l'estomac. Le quinquina fut supprimé. {Petit-lait lamarinè , tisane d'orge, lavement èmollierJ, fomentations aromatiques ,• deux vcsicaloires aux jambes.

Pendant la journée, la douleur et les vomissements se renouvelèrent plusieurs fois.

La nuit, le malade délira. Dans la matinée du 22, la voix était éteinte, l'accablement extrême, la face pâle et cadavéreuse. La langue, humide, était colorée par de la bile. Le ventre n'était point tendu. Nous le touchâmes, sans causer d'abord aucune sensation pénible ; mais à peine l'eûmes-nous un peu plus fortement pressé , qu'une vive douleur se manifesta. Le nez, les mains et les pieds étaient froids. Plusieurs vomissements dans la journée; deux selles. {Vèsicatoire surl'épygastrc, eau deSeltz; }>otion antiémétique de Rivière.)

Le 23, toute la surface de la peau était froide. Vomissements.

Le 24, le pouls, filiforme , se sentait à peine. Le froid de la mort glaçait déjà la peau; cependant le malade jouissait encore de toute la netteté de son intelligence; il conservait encore assez de force pour se soulever et se tenir sur son coude. La veille au soir , il s'était levé pour aller à la selle ; il ne ressentait plus de douleur abdominale depuis douze à quinze heures. 11 avait eu la nuit du hoquet. 11 succomba dans la soirée.

OUVERTURE DU CADAVRE

48 heures après la mort.

Les muscles étaient poisseux; la surface extérieure du corps n'était guère plus froide que pendant les vingt-quatre dernières heures de la vie.

Le cerveau et ses enveloppes étaient sains ; un peu de sérosité limpide existait dans la partie inférieure des ventricules latéraux.

Le cœur et les poumons ne présentèrent rien de remarquable.

Abdomen. L'estomac , distendu par une grande quantité de bile verte, touchait l'ombilic par sa grande courbure; la membrane muqueuse, d'un gris ardoisé dans la portion splénique, rosée dans la portion pylorique, présentait partout une assez grande mollesse ; mais n'avait-elle pas été soumise à une sorte de macération parle liquide abondant qui était en contact avec elle depuis plus de quarante heures (1)?

Le duodénum, dans ses trois portions, avait acquis'unc telle capacité qu'on pouvait facilementy introduire le poing. Le jéjunum, à son origine, roulé et contourné plusieurs fois sur lui-même, était embrassé par le mésentère qui le serrait fortement à linstar d'une corde, et à son tour, il comprimait aussi le mésentère : celui-ci était contourne , comme l'intestin, plusieurs fois sur lui-même de droite à gauche ; en lui faisant faire trois tours de gauche à droite , en faisant cesser l'étranglement mutuel de cette membrane et des anses intestinales. L'artère et la veine mésentériques supérieures représentaient un cordon fortement tendu, auquel semblaient comme suspendus les parties étranglées ; plus bas, ces vaisseaux étaient compris dans l'étranglement : aussi tout le reste de l'intestin grêle, nourri par eux, offrait-il une couleur brune trèsfoncée, résultat de la stase mécanique du sang veineux dans ses parois; celles-ci d'ailleurs conservaient encore leur consistance ordinaire : les parois du gros intestin étaient blanches.

Vu-dessous des parties étranglées existait une tumeur, du volume d'un œuf d'autruche environ, d'une couleur rouge brunâtre, formée par des ganglions lymphatiques et du tissu cellulaire sous-péritonéal considérablement engorgés.

La muqueuse de l'intestin grêle, d'un beau noir de jais, présentait une infinité de granulations miliaires ; l'on en rencontrait aussi , mais moins nombreuses , dans la muqueuse du gros intestin.

Le foie, du volume ordinaire, était facilement déchirable; la vésicule du fiel contenait une petite quantité de bile jaune.

Les autres viscères ne présentèrent rien de remarquable.

Lorsque le malade, qui fait le sujet de l'observation précédente, entra a la Charité , il ne présentait rien autre chose que les symptômes

(1) Les expériences pleines d'intérêt du docteur Carswel, sur les causes toutes physiques d'un certain nombre de ramollissements de l'estomac ; donnent un grand poids à cette manière de voir. J'ai cru , en conséquence, devoir laisser cette phrase telle que je l'avais imprimée en 1822. {Nouveau Journal de Médc cine, tom . xv.)

ordinaires d'une fièvre continue; mais chose remarquable ! tandis que la prostration , la stupeur , la sécheresse de la langue , le délire qui revenait chaque nuit, l'éruption typhoïde, annonçaient une maladie grave, la circulation se conservait dans son état naturel, deux bu trois fois seulement, nous trouvâmes le pouls un peu fréquent et la peau un peu chaude. Les anciens avaient noté celte rareté du pouls, dans les fièvres malignes , et ils la regardaient comme du plus fâcheux augure (1).

Cependant la plupart des symptômes graves avaient disparu , et un pronostic favorable pouvait être porté, lorsque les symptômes d'un étranglement des intestins se manifestèrent. Nous avons noté avec soin, dans le cours de l'observation, les singulières intermittences delà douleur abdominale , sa diminution à la suite de chaque vomissement. Nous avons remarqué le froid presque cadavérique de toute l'étendue de la peau , plus de vingt-quatre heures avant la mort, à une époque où le malade conservait encore assez de force pour pouvoir se lever et quitter son lit.

La conservation de la souplesse du ventre, le caractère de la douleur que la pression n'augmentait pas , distinguaient les symptômes de cet étranglement de ceux d'une péritonite.

Nous n'essayerons point d'expliquer comment ont pu se former ces nœuds étranges et presque inexplicables de l'intestin grêle autour du mésentère, d'où résultait leur compression mutuelle; à peine peut-on se rendre un compte satisfaisant des simples intus-susceptions intestinales ; mais nous demanderons si le malade ne portait pas une disposition congénitale à l'étranglement auquel il succomba. De là peut-être les douleurs abdominales fréquentes, les vomissements auxquels il était sujet depuis son enfance. N'est-ce pas à la présence d'un obstacle imparfait au cours des matières, existant déjà depuis longtemps, qu'était dû le volume énorme du duodénum? Cet intestin aurait-il pu acquérir en quelques jours des dimensions aussi considérables? Cela nous parait d'autant moins probable, que ses valvules n'étaient pas même effacées. La bile s'y amassait comme dans un vaste réservoir, puis elle passait dans l'estomac, d'où le vomissement l'expulsait.

(1) Voyez le volume précédent.

ARTICLE II