I7H CLINIQUE MÉDICALE

On comprend facilement comment l'excitation habituellement imprimée

par celles-ci a la membrane muqueuse digestive , s'était étendue par continuité du tissu à la membrane muqueuse des canaux excréteurs de la bile, et de là au parenchyme hépatique. De plus, l'expérience a démontré que l'alcool introduit dans les voies digestives d'un animal y est rapidement absorbé. Or, portées directement dans le foie parles veines mésaraïques , les molécules alcooliques ne peuvent-elles pas déterminer ainsi directement sur cet organe une irritation puissante? Enfin il serait possible que, dans quelques circonstances , l'irritation se propageât des intestins au foie parle moyen d'une inflammation veineuse. Cette opinion appartient à M. Ribes. On sait que d'attentives dissections ont appris a ce savant anatomiste que l'érésipèle est souvent accompagné d'une phlegmasie des veines; et, d'après cela, il pense qu'il ne serait pas impossible que, dans certaines inflammations gastro-intestinales, les veines qui naissent à la surface de la membrane muqueuse ne fussent frappées d'inflammation, que celle-ci se propagent des petites veines mésaraïques au tronc de la veine-porte, et ne s'étendit ainsi au parenchyme du foie. Nous possédons deux observations qui semblent propres à confirmer cette opinion.

L'une de ces observations est relative à un individu qui succomba à la Charité pendant le cours de l'hiver de Tannée 1826. II avait présenté la plupart des symptôme d'une fièvre continue grave : d'abord forte réaction générale , peau bridante et aride , pouls développé, langue couverte d'un enduit jaunâtre avec pointillé ronge , pesanteur épigastrique , diarrhée ; puis tension douloureuse vers la région du foie , légère teinte jaune de la conjonctive [et de toute la surface cutanée; dèslors prostration rapide, langue sèche , dents et lèvres fuligineuses, évacuations involontaires , délire sourd, et mort.

L'ouverture du cadavre montra : 1» une injection pointillée peu considérable vers le grand cul-de-sac de l'estomac : cette injection résidait dans la membrane muqueuse, qui n'était point notablement ramollie ; elle existait par plaques éparses , qui , réunies, auraient pu égaler la grandeur d'une pièce de cinq francs ; 2o un état sain du duodénum, du jéjunum et du commencement de l'iléum (aspect blanc de la muqueuse, légère injection veineuse au-dessous d'elle); 3« une assez vive injection de la membrane muqueuse de l'iléum dans son tiers inférieur ainsi que du crecum ; 4° une rougeur intense de la surface interne de la veine mésentérique inférieure, du tronc de la veineporte et de toutes ses ramifications hépatiques, aussi loin que le scalpel put les poursuivre. Le foie lui-même était volumineux , très-rouge gorgé de sang friable. La veine splénique n'était pas rouge, non plus que la veine cave et ses divisions ; mais la rougeur reparaissait dans l'oreillette droite du coeur et dans le ventricule du même côté : on la retrouvait encore, mais faible, dans le tronc de l'artère pulmonaire. L'aorte, au contraire, avait conservé sa blancheur accoutumée. Wons avons noté avec soin cette inégalité de coloration dans les diverses parties du système vasculaire, parce qu'elle nous paraît démontrer que là où il y avait de la rougeur, celle-ci ne pouvait point être eonsi-

dérée comme un simple effet d'imbibition sanguine. Pourquoi en effet celle-ci n'eûtelle pas été produite également partout, dans la veine cave comme dans la veine porte, dans l'aorte comme dans l'artère pulmonaire? Le sang qui existait dans ces différents vaisseaux présentait partout les mêmes conditions physiques. De là, nous croyons pouvoir conclure qu'il y avait chez cet individu une véritable phlegmasie du système veineux abdominal, laquelle s'était propagée au foie, puis aux cavités droites du cœur, et qui commençait à envahir l'artère pulmonaire , lorsque la mort eut lieu. La maladie avait d'ailleurs offert comme deux périodes, dont les lésions trouvées sur le cadavre rendent assez bien compte. Si l'on compare ces lésions avec les symptômes, on sera porté à admettre que d'abord il n'y eut qu'une gastro-entérite assez légère; de là les symptômes de fièvre bilieuse qui existèrent au principe. Plus tard, elle se transforma en fièvre adynamique : seulement alors se manifestèrent la tension douloureuse de l'hypochondre droit, et un commencement d'ictère. Ces symptômes ne furent-ils pas dus à la phlébite, qui, en gagnant le foie, en détermina l'inflammation? Il est d'autant inoins vraisemblable que dans ce cas la phlegmasie se soit propagée de l'intestin au foie par la voie des membranes muqueuses, que le duodénum fut trouvé exempt de toute altération appréciable. Il n'est pas besoin de dire que cette observation milite en faveur de l'opinion de MM. Bouillaud et Kibes, qui font jouer auxphlegmasies vasculaires un grand rôle dans la production des fièvres dites essentielles.

Un autre malade entra à la Charité, en 1822, atteint d'une ascite. C'est ce même individu chez lequel nous avons trouvé une tumeur cancéreuse développée dans le péricarde, et dont nous avons rapporté l'histoire sous ce dernier rapport dans un autre volume. L'ouverture du cadavre montra chez lui une induration rouge du foie ; en incisant les veines de cet organe , nous fûmes frappé de la vive rougeur de leur surface interne. En se rapprochant du tronc de la veine-porte, on observait que la membrane interne de cette veine et de ses principaux rameaux hépathiques se détachait des tissus subjacents avec une facilité beaucoup plus grande que de coutume? elle était manifestement aussi plus molle , plus friable que dans son état ordinaire. Dans quelques rameaux, une sorte de pseudo-membrane tapissait les parois veineuses sous forme d'une toile mince transparente, inorganique en apparence. Le tronc lui-même de la veineporte , ainsi que les principales branches qui convergent vers le foie pour lui donner naissance , présentaient à leur surface interne la même rougeur, la même friabilité de leur membrane. Dans le péritoine existait une collection séreuse, sans autre trace d'inflammation. Dans le tube digestif on trouva des signes de phlegmasie chronique, tels que l'aspect mamelonné et la couleur brunâtre de la membrane muqueuse gastrique, une même couleur dans le duodénum, quelques ulcérations et un remarquable développement des follicules avec coloration noire autour d'eux vers la fin de l'intestin grêle, dans le cœcum et le commencement du colon. Il est bon de noter que dans le reste du système vasculaire, soit à sang noir, soit à sang rouge, la surface interne des vaisseaux présenta une couleur blanche.

Plusieurs caractères anatoiniquesse trouvent ici réunis pour démontrer l'existence de l'inflammation de la veine-porte, et de ses divisions, soit hépatiques, soit abdominales. Cette inflammation coïncidait avec une double phlegmasie chronique du foie et du tube digestif, et ici encore il est possible , bien que cela ne soit pas démontré, que l'inflammation ait envahi successivement, 1° l'intestin ; 2" le système veineux qui , de cet intestin, rapporte le sang au foie; 3° le foie lui-même. Cequi autoriserait

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encore à faire cette supposition, c'est que nous trouvons dans nos notes que la maladie débuta par une diarrhée , qui parut être la seule affection pendant un an au moins. Ce n'est qu'au bout de ce temps que les douleurs peu vives se firent sentir dans l'hypochondre droit. Deux fois le malade eut la jaunisse, et plus tard, enfin l'ascite se développa. Cette succession de symptômes indique au moins que la maladie du foie fut consécutive à celle de l'intestin.

19. Quelle que soit la manière dont l'irritation se propage de l'intestin au foie, elle peut se présenter dans son siège primitif et consécutif, avec des degrés nombreux et des formes bien diiférentes. D'abord dans l'intestin , tout le désordre peut se borner à une simple excitation, soit unique, comme lorsqu'à la suite d'un léger excès de table, un ictère se déclare, avec fièvre et tension douloureuse de rhypochondre droit; soit souvent répétée , comme lorsque des liqueurs alcooliques sont fréquemment introduites dans les voies digestives. Dans ces divers cas, l'excitation ne semble pas s'élever dans l'intestin au degré de l'inflammation , laquelle se déclare , au contraire , dans le foie plus irritable. Ailleurs , il y a véritablement gastro-entérite chronique : ailleurs, enfin, c'est pendant le cours d'une gastro-entérite aiguë bien prononcée qu'une hépatite se déclare. Quant aux formes que présente cette dernière, lorsqu'elle succède a une irritation gastro-intestinale, elles sont très-variées. Tantôt elle est chronique dès son début , ne donne lieu à aucun symptôme local bien tranché , et ce n'est que longtemps après qu'elle a commencé, que quelques signes révèlent son existence. Tantôt on observe pour tout symptôme un ictère, qui apparaît pendant le cours d'une phlegmasie intestinale : il n'y a d'ailleurs ni chaleur, ni tuméfaction de l'hypochondre. Dans ce cas, l'ouverture du cadavre peut montrer trois états du foie: 1° un état phlegmasique de son parenchyme, annoncé par une rougeur intense, un engorgement sanguin considérable, et un ramollissement très-prononcé (1) ; 2° rien d'insolite, du moins en apparence, dans le parenchyme hépatique, mais une tuméfaction notable de la membrane interne des canaux cholédoque et hépa-

(1) Dans un excellent Mémoire sur les abcès du foie, M. Louis rapporte avoir trouvé, autour de ces abcès , le parenchyme hépatique rouge et ramolli ; ce qui prouve encore que la rougeur et le ramollissement du foie doivent être placés au nombre des lésions que l'inflammation peut produire dans cet organe. Je prends confiance en mes opinions, lorsqu'elles se trouvent d'accord avre celles d'un aussi excellent observateur.

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tique, d'où résulte l'obstruction complète ou incomplète de ces canaux; 3° aucune lésion appréciable , soit du foie , soit de son appareil excréteur; ce qui ne prouve pas que celui-ci n'ait pas été lésé pendant la vie, comme je chercherai à le démontrer plus bas. Avec ces trois états du foie, on trouve l'intestin enflammé à divers degrés , et en divers points de son étendue.

Chez d'autres individus, l'hépatite consécutive à une inflammation intestinale s'annonce dès son début par des symptômes plus tranchés; car l'ictère seul ne prouve pas l'existence d'une hépatite. Les malades ressentent de la douleur en divers points de l'hypochondre droit ou du même côté du thorax ; une douleur se fait sentir dans ce même hypochondre, etc. Ces divers symptômes d'hépatite peuvent ne se montrer qu'une fois pendant le cours d'une gastro-entérite chronique ; ils peuvent alors ou disparaître ou persister, soit avec l'inflammation intestinale, soit sans cette dernière. Chez d'autres malades, ces symptômes se montrent et disparaissent à plusieurs reprises; de même, par exemple, que dans le cours d'une stomatite chronique., les glandes salivaires ne s'enflamment souvent que par intervalles , ou de même encore que partout où existe une phlegmasie chronique continue, la tuméfaction inflammatoire des ganglions lymphatiques du voisinage ne se montre souvent non plus que par intervalles. Mais dans ceux-ci , il arrive le plus ordinairement une époque où l'engorgement devient permanent. C'est fréquemment aussi ce qui a lieu pour le foie. Après que, pendant le cours d'une gastro-entérite chronique, on a vu survenir à plusieurs reprises soit des ictères qui se prolongeaient plus ou moins, et se répétaient à des intervalles plus ou moins éloignés , soit des douleurs passagères vers la région du foie, soit une tuméfaction également passagère de cet organe, il peut aussi arriver une époque à laquelle un ou plusieurs de ces symptômes deviennent permanents : alors il faut admettre , ou bien qu'avant cette dernière époque l'affection du foie, quoique ne cessant pas, était cependant encore assez légère pour ne révéler son existence que par des symptômes intermittents, qui survenaient chaque fois qu'elle s'exaspérait ; ou bien , ce qui est plus probable , que cette affection était elle-même intermittente, soumise peut-être dans ses retours à l'état du tube digestif.

20. Jusqu'à présent nous ne nous sommes occupé que du cas où l'hépatite parait être consécutive à une phlegmasie gastro-intestinale. Un autre cas plus rare, mais qui ne nous semble pas moins réel, est celui où

cette dernière est au contraire consécutive. Plus d'une fois nous avons observé des malades chez lesquels aucun symptôme n'avait jamais annoncé un trouble quelconque (Tes fonctions digestives ; chez eux cependant il existait une affection non douteuse de l'appareil biliaire, telle qu'un état d'hypertrophie du foie, son induration rouge ou blanche; sa degénéralion cancéreuse, etc. Pendant le cours de l'une de ces affections , et longtemps après son début, les digestions commençaient seulement à se troubler. Celte circonstance est une des plus favorables qui puissent se rencontrer dans les cas de maladies du foie: alors les individus ne dépérissent que très-lentement ; car ils peuvent continuer à se nourrir.

Lorsqu'une phlegmasie gastro-intestinale survient comme complication d'une affection du foie , elle peut s'établir d'une manière continue, ou n'être que passagère , ou enfin revenir à des intervalles plus ou moins rapprochés. Dans les deux derniers cas, sa forme est aiguë ; dans le premier, elle peut être ou aiguë ou chronique : si elle est aiguë , rien de plus variable que les symptômes auxquels elle donne lieu ; et de ces différents groupes de symptômes résultent des maladies d'aspects divers, auxquelles des noms particuliers ont été imposés. D'abord, cette gastroentérite peut surtout signaler son existence par des symptômes locaux. Ainsi la langue, qui avait conservé son état naturel tant qu'il n'y avait qu'affection du foie, se couvre de différents enduits, devient rouge, sèche, fendillée, etc. La couche blanchâtre qui la recouvre est pointillée d'un rouge vif. La soif, nulle jusqu'alors , devient intense ; il y a des vomissements, de la douleur à l'épigastre, de la diarrhée. Nous avons vu quelquefois en pareil cas des maladies du foie qui avaient marché lentement, qui n'avaient pas encore altéré profondément la constitution , et que n'avaient jusqu'alors accompagnées aucun trouble des digestions, se compliquer de tous les symptômes d'un choléra-morbus, tels que vomissements très-abondants, déjections alvines très-copieuses, refroidissement subit de la surface cutanée ; en deux ou trois jours , les malades étaient entraînés au tombeau; et à l'ouverture du cadavre, outre l'affection primitive du foie, nous trouvions une injection trèsvive de la plus grande partie de la membrane muqueuse gastro-intestinale, sans autre altération; de telle sorte que cette phlegmasie était plus remarquable par son étendue que par son intensité dans chacun des points qu'elle occupait.

D'autres fois , des individus atteints depuis longtemps de maladies du

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foie , niais étant encore loin d'être épuisés , sont pris tout à coup d'une fièvre continue : leur langue rougit, se sèche et noircit; leur abdomen se météorise, de la diarrhée survient; ils tombent dans un état adynamique complet, et succombent rapidement. A l'ouverture des cadavres, on trouve dans le tube digestif des traces d'une inflammation aiguë; mais tantôt celle-ci paraît avoir été intense ; la muqueuse est très-rouge, ramollie, ulcérée en plusieurs points, et la gravité des symptômes est en rapport direct avec celle des lésions : tantôt au contraire la phlegmasie gastro-intestinale semble très-légère ; on n'observe dans la muqueuse, ou au-dessous d'elle, qu'une injection vascutaire plus ou moins étendue; mais remarquez que cette phlegmasie survient chez un individu déjà épuisé par une affection chronique d'un organe important; et dès-lors existent chez lui les conditions favorables au développement d'un état de prostration très-grave, à l'occasion de toute phlegmasie intercurrente , quelque légère qu'elle paraisse.

Quelle que soit la forme sous laquelle se montrent les gastro-entérites aiguës pendant le cours des affections chroniques du foie, il est important de savoir qu'elles sont une des causes fréquentes de la mort prématurée d'un grand nombre d'individus atteints de ces affections.

Il peut arriver, enfin , que le trouble des fonctions digestives , après avoir existé au début, à une époque où l'affection du foie était encore peu marquée, disparaisse plus tard. A mesure que cette dernière se prononce davantage , on voit la digestion revenir à son état normal , et ne se déranger de nouveau qu'à une période très-avancée de la maladie du foie.

Nous avons observé en particulier une femme qui, jusqu'à l'âge de quarante ans environ, avait joui d'une bonne santé. A cette époque, à la suite de chagrins domestiques, ses digestions devinrent pénibles, elle perdit l'appel it, et ne tarda pas à être prise d'opiniàtres vomissements , qui furent d'abord considérés comme nerveux par le médecin qui la traitait, et combattus par des potions éthérées. par la teinture de castoréum, par des pilules d'assa-fœtida et de muce, par des vésicatoires volants appliqués tour à tour sur diverses parties du corps. Ces divers symptômes gastriques persistèrent pendant six semaines environ , puis ils se dissipèrent; et la malade , ayant recouvré l'appétit et ses forces, se crut rendue à la santé. Mais bientôt elle fut prise d'une douleur peu intense, mais continuelle, au niveau des dernières côtes droites ; dès-lors les forces se perdirent de nouveau , la malade maigrit de plus en plus , et elle ne tarda pas à entrer à la Charité. Tout, alors, annonçait chez elle l'existence d'une lésion organique du foie : tumeur douloureuse dans l'hypocondre droit, se prolongeant derrière les côtes ; teinte jaune paille de la face ; maigreur ; pouls fréquent, sans chaleur a. la peau. Cependant l'appétit était bon ; aucune pesanteur épigastrique, aucune nausée ne suivait l'ingestion d<*> aliment* dans l'estomac; les selles étaient ordinaires, ]<• ventre partout souple et