M CLINIQUE MEDICALE

2i. Enfin, l'observation a démontré que certaines fièvres intermittentes sont liées à une affection organique du foie. Mais ici deux cas peuvent se présenter : tantôt la fièvre intermittente précède cette affection, ou du moins les symptômes qui l'annoncent ; tantôt elle se montre pendant son cours.

Les deux observations suivantes vont présenter des exemples de chacun de ces cas.

Un cocher, âgé de 40 ans environ, avait joui toujours d'une bonne santé. Habitant Valençay , où régnait une épidémie de fièvre intermittente , il fut pris d'une fièvre tierce qui, après quelques accès, fut combattue par des préparations de quinquina. De retour à Paris , six semaines environ après l'invasion de sa fièvre , il n'en était pas encore débarrassé. On essaya encore de la couper avec le sulfate de quinine ; les accès étaient modifiés, dérangés , mais ils ne tardaient pas à revenir. Un mois se passa ainsi , sans que la fièvre eût disparu (le sulfate de quinine fut porté jusqu'à la dose de vingt grains dans l'intervalle de deux accès. Jusqu'alors aucun symptôme n'avait révélé la lésion de quelque organe. Mais à cette époque, les conjonctives commencèrent à jaunir, et bientôt toute la surface cutanée présenta une teinte ictérique très-prononcée. Les accès de fièvre n'en continuèrent pas moins à se montrer avec le même type. L'appétit, conservé jusqu'alors , se perdit; les selles, rares, étaient formées par des matières décolorées, peu consistantes. Pendant les trois mois suivants, nous observâmes la naissance et le développement progressif d'une tumeur dans l'hypocondre droit. D'abord nous ne trouvâmes rien autre chose dans cet hypocondre qu'une résistance à la pression , beaucoup plus grande que celle qui existait dans l'hypocondre gauche ; mais on ne pouvait pas circonscrire le bord libre du foie. Plus tard on sentit dans ce même hypocondre droit, et jusqu'à gauche de l'épigastre , de nombreuses inégalités ou bosselures visibles à travers les téguments qu'elles soulevaient. Ces inégalités se sentaient jusqu'au-dessous du niveau de la région ombilicale. La peau avait une couleur verdàtre qui était surtout très-prononcée à la face. Les accès fébriles avaient été remplacés par une fièvre continuelle , très-forte chaque nuit. A la fin les membres inférieurs s'infiltrèrent, une diarrhée séreuse abondante remplaça la constipation, le malade dépérit de plus en plus et succomba.

Dès que l'ictère s'était manifesté, et que l'hypocondre droit avait paru s'engorger , les préparations de quinquina furent suspendues. Des tisanes de chiendent, d'orge , de saponaire, du petit-lait avec addition d'acétate de potasse , furent administrées. On donna des potions avec l'eau distillée de pariétaire , l'oxymel scillitique , le sirop des cinq racines. Plusieurs fois des sangsues furent appliquées , soit sur l'hypocondre droit , soit à l'anus. Des frictions mercurielles furent faites sur la région hépatique. Dans les derniers temps, le malade ne prit plus, pour tout médicament, que la décoction blanche de Sydenham.

Nous regrettons beaucoup de n'avoir pu faire l'ouverture du corps de cet individu , qui mourut chez lui , rue du Faubourg-Saint-Honoré. Nous avons uniquement cité son observation comme fournissant un exemple tranché d'une affection organique du foie , qui , n'ayant jamais donné aucun signe de son existence avant l'invasion d'une fièvre intermittente , se déclara pendant le cours de celle-ci. Remarquez d'ailleurs combien celte fièvre intermittente fut opiniâtre ; le quinquina en dérangea les accès , mais ne put jamais les empêcher de reparaître; ces accès ne cessèrent qu'à mesure que

l'affection du foie se développa, mais ils furent alors remplacés par un mouvement fébrile continu.

Voici maintenant un autre cas où la fièvre intermittente survint pendant le cours d'une ancienne atfection du foie, et parut contribuer singulièrement à en bàtcr les progrès.

Le sujet de cette observation était un bomme âgé de 60 ans environ, qui depuis plus de quinze ans présentait les signes d'une maladie de l'appareil biliaire. Plusieurs fois il avait eu des ictères ; depuis longtemps l'hypocondre droit était habituellement tuméfié et souvent douloureux. Le moindre écart dans le régime, l'introduction de boissons alcooliques dans les voies digestives, les émotions morales un peu fortes , rappelaient la douleur de l'hypocondre et allumaient la fièvre. C'est seulement pendant ces exaspérations, dont la durée n'était que de quelques jours, qu'il suspendait ses occupations. Tel fut le récit que nous fit le malade, lors de son entrée à la Charité ; mais alors existaient de nouveaux accidents. Depuis trois semaines il avait été pris, au milieu de Paris, qu'il habitait, d'une fièvre tierce dont les accès étaient réguliers et très-bien caractérisés. Le lendemain même de son entrée, nous fûmes témoin d'un de ces accès. Les trois stades étaient bien caractérisés ; celui du frisson était très-intense et très-long; la sueur était au contraire peu considérable, et souvent partielle. Depuis que cette fièvre tierce avait paru , le malade disait souffrir beaucoup de son côté droit. 11 avait pris > à deux reprises, pour couper sa fièvre, un verre d'eau-de-vie dans laquelle était délayée une certaine quantité de poivre. Ce remède n'eut sur les accès aucune influence , mais chaque fois qu'il fut pris, il donna lieu à des vomissements et à de fortes coliques qui engagèrent le malade à ne plus y avoir recours. Lorsqu'il se présenta à notre examen, nous trouvâmes l'hypocondre droit et l'épigastre occupés par une volumineuse tumeur dont on circonscrivait le bord un peu au-dessus de la région ombilicale. Cette tumeur était douloureuse à la pression , et de temps en temps le malade y éprouvait de forts élancements. Elle n'offrait aucune bosselure. Toute la surface de la peau , ainsi que les conjonctives , étaient légèrement jaunâtres. II y avait un dégoût absolu pour toute espèce d'alimentation ; la langue avait son aspect normal; plusieurs selles jaunes et liquides avaient lieu chaque jour.

Dans cet état de choses, M. Lerminier ne jugea pas à propos d'employer le quinquina pour couper la fièvre. Ayant surtout égard à l'exaspération des symptômes de la maladie du foie , il prescrivit plusieurs applications de sangsues , soit sur l'hypocondre droit, soit à l'anus , des bains, des fomentations émollientes sur l'abdomen, de simples tisanes émollientes à l'intérieur. Sous l'influence de ce genre de médication, la tension de l'hypocondre et de l'épigastre diminuèrent sensiblement au bout de quelques jours, ces régions cessèrent d'être douloureuses, un peu d'appétit se manifesta, la teinte ictérique disparut, et en même temps les accès de fièvre cessèrent.

Cet homme, se trouvant alors à peu près revenu à l'état habituel dans lequel il disait être depuis plusieurs années, quitta l'hôpital. Cependant ce cas me semblait tellement intéressant, que je pris l'adresse de cet individu , et que j'allai le voir rue du Cloître- Saint-Benoît, faubourg Saint-Jacques. J'étais curieux de savoir si, sous l'influence d'une vie peu réglée , la maladie du foie s'exaspérerait de nouveau , et si en même temps , comme effet de cette exaspération , reparaîtraient les accès de fièvre. J'avais à cœur de bien m'assurer si c'était la fièvre intermittente qui, en opérant une congestion sur le foie, avait aggravé la maladie de celui-ci, ou si ce n'était pas plutôt cette dernière , aggravée par d'autres causes, qui avait produit la fièvre intermittente. Le succès du traitement antiphlogistique qui , en modérant les symptômes locaux de l'affection du foie avait fait simultanément disparaître les accès de fièvre , était un grand argument en faveur de celte dernière manière de voir. Si elle était exacte, on pouvait en tirer cette conclusion importante , savoir : qu'une fièvre intermittente peut naître à propos

d'une lésion organique constante, et, sous ce point de vue, le cas actuel pouvait être rapproché d'un autre cas souvent cité , dans lequel on dit avoir vu une fièvre intermittente se produire, toutes les fois qu'une sonde était établie à demeure dans le canal de l'urètre. En cas pareil , il faut bien admettre des idiosyncrasies, des dispositions particulières. Car, combien de fois une sonde n'est-elle pas introduite dans l'urètre, combien de fois une maladie chronique du foie ne s'exaspère-t-elle pas brusquement, sans qu'il en résulte une fièvre d'accès? Voilà ce qui doit nous rendre si réservés pour établir des règles, des lois en médecine. Quoi qu'il en soit, notre malade resta environ deux mois chez lui sans éprouver rien d'insolite ; mais, au bout de ce temps , il eut un violent chagrin : son fils était conscrit, et le sort l'avait désigné pour servir. A peine ce malheureux père fut-il instruit de cette nouvelle, que son ancien ictère reparut, il éprouva une vive douleur au foie, et dès le lendemain il fut pris d'un violent frisson , qui fut suivi de chaleur et de sueur. 11 eut trois accès bien caractérisés , avec le type tierce, puis la fièvre devint continue, et le malade rentra à la Charité. Entre le second et le troisième accès , j'avais fait appliquer, sans succès, vingt-quatre sangsues sur l'hypochondre droit. Peu à peu le chagrin de cet homme se calma, il toucha un peu d'argent qui sembla le consoler de la perte de son fils; l'ictère se dissipa de nouveau ; le pouls perdit sa fréquence ; le malade revint encore une fois à son premier état de santé, et il nous quitta. J'ignore ce qu'il est devenu depuis.

Il est juste de rappeler ici que M. Portai est un des auteurs qui ont le plus insisté sur les fièvres intermittentes qui sont causées par une affection du foie , ou qui du moins coïncident avec elles. Il a très-bien fait remarquer que de pareilles fièvres ne cèdent jamais au quinquina , qui ne sert qu'à les rendre plus rebelles , en contribuant à exaspérer la maladie du foie.

B. TROUBLES DE LA CIRCULATION , DÉTERMINÉS PAR UN OBSTACLE AU LIBRE COURS DU SAÎSG DANS L'INTÉRIEUR DU FOIE.

25. Nous avons exposé ailleurs (P?*ëcis cCAnatomie pathologique) les résultats des expériences et des observations modernes , sur les hydropisies partielles ou générales, produites par un obstacle au cours du sang. Il y a aussi un certain nombre de maladies du foie qui s'accompagnent d'aseite, et dans lesquelles cette dernière paraît être due à la difficulté qu'éprouve le sang veineux à traverser le parenchyme hépatique. Ces maladies ne sont pas celles , comme on pourrait le croire à priori, dans lesquelles des productions accidentelles, des masses cancéreuses ou tuberculeuses , des hydatides , de vastes abcès occupent la place du tissu du foie. Dans ces différents cas, l'hydropisie ne s'observe pas constamment, et elle ne survient guère que dans les derniers temps de la maladie. Elle est aussi assez rare lorsqu'il n'y a que simple hypertrophie du foie sans augmentation de sa consistance. Elle est plus com-

m une dans les cas d'induration rouge, blanche, grise ou verte du parenchyme hépatique. Enfin, on l'observe surtout d'une manière à peu près constante dans les cas de diminution du volume du foie, soit que cette diminution porte également sur les. deux substances, soit que la blanche soit hypertrophiée en même temps que la rouge est atrophiée, ou bien que , sans avoir diminué de volume , cette dernière semble être devenne moins vasculaire que de coutume.

Voilà ce qu'apprend l'observation, et ce qui aurait pu être facilement prévu , comme une conséquence théorique des recherches que nous avons exposées plus haut sur l'anatomie morbide du foie. C'est en effet précisément dans les cas où l'on peut le mieux admettre une oblitéralion, une atrophie , une transformation celluleuse ou fibreuse d'une certaine partie des vaisseaux qui se ramifient dans le foie , que nous voyons l'ascite se manifester le plus fréquemment. Rien n'est d'ailleurs plus facile à expliquer que sa production en pareille circonstance. De la sérosité s'accumule dans le péritoine, lorsque la veine porte hépatique cesse de livrer un libre passage au sang veineux abdominal, de même qu'un membre s'infiltre lorsque sa veine principale se trouve obstruée. Cette liaison entre certaines hydropisies partielles et un obstacle dans la circulation veineuse a été si bien démontrée par mon savant ami M. Bouillaud, et par ceux qui, après lui, se sont livrés à ce même genre de recherches, que la seule existence de l'ascite qui accompagne à peu près constamment certaines maladies du foie, pourrait être à son tour donnée comme une preuve qu'il y a dans ces maladies obstacle à la circulation veineuse dans le foie.

L'espèce d'affection du foie, dans laquelle survient le plus ordinairement l'ascite, est une de celles dont le diagnostic est le plus obscur. On ne peut pas dans ce cas reconnaître de tumeur , puisque le volume de l'organe est diminué au lieu d'être augmenté : très-rarement y a-t-il de la douleur; rarement aussi observe-t-on des traces d'ictère. II n'y a véritablement que l'existence de l'ascite qui puisse alors porter à soupçonner qu'il y a maladie du foie. Assez souvent, à la Charité, nous avons ainsi reconnu , pendant la vie, non-seulement l'existence de cette maladie , mais nous avons pu déterminer sa nature : pour cela il faut surtout avoir égard à la manière dont l'hydropisie a débuté, à sa marche, aux symptômes locaux ou généraux qui l'ont précédée. D'abord on peut la distinguer assez sûrement d'une hydropisie produite par une affection organique du cœur, en cçque, dans ce dernier cas, les premières traces

190 CLINIQUE MKDICALK.

crépanchemenl séreux ne se montrent que très-rarement dans l'abdomen, mais se manifestent d'abord autour des malléoles, puis aux jambes, aux cuisses, et enfin au péritoine. Dans le cas, au contraire, où Thydropisie est liée à une affection du foie, c'est dans le péritoine que la sérosité commence à s'accumuler, et ce n'est que secondairement que les membres abdominaux viennent à s'œdêmatier. L'anatomie et la physiologie rendent facilement raison de ces différences. L'ascite pourrait encore être le résultat d'une péritonite ; mais le plus souvent alors il y a eu une époque de la maladie où des douleurs périlonéales se sont fait sentir. Enfin, l'ascite pourrait être essentielle, c'est-à-dire sans cause appréciable pour nous ; mais ce cas est infiniment rare, et la plupart des ascites regardées comme essentielles par les anciens auteurs, paraissent avoir été précisément , dans le plus grand nombre des circonstances, ou le résultat d'une péritonite qui n'a laissé d'autre trace qu'une collection séreuse, ou le produit de ces maladies du foie dont il est ici question , dans lesquelles l'organe est atrophié, comme ratatiné et flétri, soit qu'en même temps il soit parsemé ou non de ces granulations jaunes ou rouges, dont nous avons déjà expliqué la formation.

Il y a quelques cas où l'ascite résulte aussi d'un obstacle à la libre circulation du sang dans la veine porte ; mais cet obstacle ne réside plus dans le foie qui est sain ; il est placé sur le trajet même du tronc de la veine porte, ou de ses principales divisions abdominales, qui sont comprimées par des tumeurs de volume et de nature variables. Un fait de ce genre nous est offert par l'observation suivante , qui présente aussi de l'intérêt sous plusieurs autres rapports.

Un jeune homme de 24 ans, ayant depuis plusieurs années un engorgement indolent des ganglions lymphathiques des deux côtés du cou , présentait plusieurs des signes rationnels d'une affection organique du cœur, lorsqu'il entra à l'hôpital de la Charité, vers le commencement du mois de mars 1826. Face houffie , livide ; teinte violacée des lèvres et des ailes du nez ; œdème des paupières; ascite, mais infiltration très peu considérable des membres abdominaux. La respiration était courte , accélérée; elle s'exécutait surtout par le jeu des côtes ; le décubitus horizontal était impossible , sous peine de suffocation, et le malade passait les nuits et les jours à demi assis dans son lit, laléte et le tronc maintenus élevés par des oreillers. Cette gène de la respiration s'était accrue peu à peu, mais c'était surtout depuis un an que la dyspnée était devenue pénible pour le malade ; elle avait constamment augmenté sous l'influence des temps humides et pluvii ux. La poitrine, percutée, résonnait bien partout; l'auscultation ne faisait reconnaître rien d'insolite à la région du cœur, ni en aucun autre point qui put porter à soupçonner l'existence d'une maladie de cet organe ou des gros vaisseaux. L'on entendait en divers points du thorax un râle muqueux ; ailleurs un râle sec, sibilant ; ailleurs le bruit respiratoire était net mais intense. Depuis plusieurs mois le malade était

MAUniES DK L'ABDOMEN. 191

enrhumé ; il n'avait jamais craché de sang , et, lorsque nous le vîmes, il avait une expectoration peu abondante et simplement muqueuse. L'appétit était assez bon, et il y avait habituellement un peu de diarrhée , sans existence de douleurs abdominales. Le pouls , sans fréquence , n'offrait rien d'insolite sous le rapport de sa force et de son rhythme.

Rien ne prouvait qu'il existât chez cet individu une lésion organique du cœur, et cependant cette lésion semblait être annoncée par plusieurs des symptômes, tels que l'aspect de la face, l'hydropisie , l'orthopnée. Cette hydropisie présentait toutefois une circonstance qui n'est pas celle que l'on rencontre le plus communément dans les cas de maladies du cœur : les membres abdominaux ne s'étaient infiltrés que consécutivement à l'ascite, et encore ne l'étaient-ils que très-peu. On sait, au contraire, que l'hydropisie qui dépend d'une maladie du cœur commence , dans le plus grand nombre des ras, par l'œdème du pourtour des malléoles.

L'auscultation ne découvrait , ni dans le cœur , ni dans les poumons , la cause de la dyspnée.

Les moyens thérapeutiques suivants furent tour à tour employés : saignées locales et générales ; application de vésicatoires sur la poitrine et sur les membres inférieurs; tisane diurétique ; frictions avec la teinture de digitale et le vin scilitique.

Pendant les six semaines suivantes, l'état du malade ne subit aucun changement notable : l'orthopnée fut constante 5 la respiration devenait haletante, dès que le malade essayait de sortir un peu de son lit. L'auscultation, souvent pratiquée, ne donna aucun nouveau renseignement; la toux n'augmenta ni ne diminua; elle était d'ailleurs peu considérable. Jamais nous n'observâmes de fièvre proprement dite. Rien n'annonçait encore la fin prochaine de cet individu , lorsque , sans changement appréciable survenu dans son état , il fut pris , tout-à-coup, le 1er mai, d'une dyspnée extrême ; bientôt un râle trachéal survint, la respiration s embarrassa comme chez les apoplectiques, et au bout de quelques heures le malade succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Rien de remarquable dans la masse encéphalique , non plus que dans la moelle épinière.

Dans le thorax, on trouva le cœur ayant ses proportions physiologiques , exempt de toute lésion appréciable, ainsi que le péricarde ; il contenait une petite quantité de sang noir à moitié coagulé. Les vaisseaux qui se rendent au cœur ou qui en partent étaient dans leur état normal. Un petit nombre de tubercules miliaires étaient disséminés dans le parenchyme pulmonaire, généralement engoué, mais sain et partout plein d'air. Quelques anciennes adhérences celluleuses unissaient les plèves costale et pulmonaire des deux côtés.

Le médiastin antérieur était occupé par une grosse masse de ganglions lymphatiques tuberculeux. Au milieu de cette masse passaient les deux nerfs diaphragmatiques ; il était impossible de les suivre à travers les nombreux ganglions qui les entouraient et les pressaient de toutes parts. Ils reparaissaient non loin du diaphragme ; et depuis le point où ils se dégageaient de la masse ganglionnaire jusqu'à leur distribution dans le diaphragme, ces nerfs étaient remarquables par leur couleur grisâtre, semblable à celle que présente assez souvent le nerf optique qui se rend à un œil atrophié depuis longtemps.

Dans l'abdomen on trouva l'estomac sain; des tubercules assez nombreux disséminés sous la membrane muqueuse de l'intestin grêle; quelques ulcérations, petites et superficielles , dans retendue de quelques ponces au-dessus de la valvule iiéo-cœcale ; un

tubercule du volume d'une noisette dans la substance corticale de l'un des reins ; des adhérences celluleuses entre le diaphragme et le foie , dont le tissu était sain ; la rate molle et assez volumineuse ,• an épanchement considérable de sérosité dans le péritoine; et enfin, au-devant de la colonne vertébrale, une énorme masse de ganglions lymphatiques dégénérés en tubercules, qui comprimaient fortement d'une part la veine cave, et d'autre part la veine-porte, dont ils entouraient les principales branches abdominales, ainsi que le tronc.

De chaque côté du cou, depuis le bord de la mâchoire jusqu'aux clavicules, existait un volumineux chapelet de ganglions lymphatiques tuberculeux , comme ceux du thorax et. de l'abdomen. Plusieurs étaient interposés entre les vaisseaux et les nerfs du cou, et Ton trouvait, séparées par ces ganglions, l'artère carotide et la veine jugulaire. Quant au nerf pneurao-gastrique, quelques pouces au-dessous du point d'origine du nerf laryngé supérieur, il se perdait dans la niasse des ganglions, au milieu desquels il était impossible de le retrouver. 11 reparaissait un peu au-dessus du niveau de la clavicule, et était remarquable des deux côtés par son aplatissement : il fournissait, comme de coutume, les nerfs récurrents. Dans le reste de son étendue , et notamment dans ceux de ces rameaux qui constituent une grande partie du plexus pulmonaire , il n'offrait rien de remarquable.

Le cordon cervical du grand sympathique n'avait subi aucune altération appréciable, soit dans sa position, soit dans sa texture.

Chaque aisselle était occupée par une tumeur du volume d'une grosse orange, constituée par l'assemblage de ganglions lymphatiques tuberculeux.

Le canal thorachique, perméable comme de coutume, contenait une petite quantité île sérosité rougeàtre.

Outre la cause de l'hydropisie, qui semblait résider ici dans la compression des gros troncs veineux , cette observation m'a paru encore digne d'intérêt, en raison de L'état dans lequel furent trouvés plusieurs des nerfs qui contribuent à l'accomplissement de la respiration , les nerfs diaphragmatiques d'une part , et les deux cordons de la huitième paire d'autre part. Déjà M. Bérard a rapporté le cas d'un individu chez lequel on ne trouva d'autre lésion, pour expliquer la dyspnée considérable qu'il avait présentée pendant la vie, qu'une tumeur développée dans l'épaisseur même de l'un des nerfs diaphragmatiques. ( Thèse de 31. Descot sur les atfections des nerfs). Ici, non-seulement les deux nerfs diaphragmatiques avaient subi une notable altération, laquelle était suffisamment caractérisée par la couleur grise, la véritable atrophie de leur extrémité inférieure, mais encore les deux nerfs pneumo-gastriques étaient gravement compromis , ainsi que le démontrait manifestement l'aplatissement qu'ils présentaient en sortant de la tumeur lymphatique au milieu de laquelle il était impossible de les suivre. Or, si les expériences des physiologistes ont prouvé qu'après la section de In huitième

paire l'hématose cesse de s'effectuer convenablement, les poumons s'engouent, et la mort survient au bout de peu de jours, le fait que je viens de citer n'est-il pas à rapprocher de cet ordre de faits ? Il y a eu également diminution graduelle, et enfin cessation de l'influence exercée par la huitième paire sur la transformation du sang veineux en sang artériel ; de là, la dyspnée toujours croissante, etc. Si Ton ne veut pas admettre cette cause de dyspnée, il faudra alors reconnaître que la gène de la respiration, très-considérable , présentée par le malade qui fait le sujet de cette observation, a existé, sans qu'on ait pu retrouver sur le cadavre aucune lésion qui puisse en rendre compte ; car je ne pense pas que les tubercules, très-petits et très-peu nombreux, trouvés dans les poumons, pussent, en aucune manière, expliquer cette dyspnée, comparable, sous le rapport de son intensité, à celle qui se manifeste dans le cours des plus graves affections organiques du cœur.