V* CLINIQUE MÉDICALE

OUVERTURE DU CADAVRE

Foie volumineux, remarquable par sa densité et sa dureté. Les circonvolutions de sa substance blanche sont plus larges, plus étendues, plus saillantes. La substance spongieuse, que la précédente circonscrit, offre une teinte verdàtre sombre. Etat sain des voies d'excrétion de la bile.

Rougeur générale de la surface interne de l'estomac. Induration grise et noire du poumon droit, avec développement de quelques tubercules miliaires au milieu de l'indu* ration. Teinte noire des villosités intestinales.

Cette observation présente une grande analogie avec la précédente) sous le rapport de l'altération de texture du foie, et des symptômes qui l'annoncèrent pendant la vie.

XVIe OBSERVATION.

Induration rouge du foie avec développement de granulations à sa périphérie et dans son intérieur. Ictère et ascite. Tumeur produite par le lobe "gauche du foie. Cause présumée : émotion morale.

Un cocher de cabriolet des environs de Paris, âgé de 49 ans, fortement constitué, ayant fait abus des liqueurs alcooliques, jouit d'une bonne santé jusqu'à la fin du mois de juin 1822. A cette époque, il eut avec ses camarades une dispute violente, à la suite de laquelle il devint jaune. Entré à l'hôpital de Saint-Germain-en-Laye, il n'avait plus qu'une très-légère teinte jaune lorsqu'il en sortit au bout de trente-six jours. Mais bientôt l'ictère reparut. Du 20 au 50 août, l'abdomen commença à se tuméfier. Dans le courant de septembre, l'ascite devint de plus en plus considérable ; les membres inférieurs s'infiltrèrent à leur tour ; et enfin, vers le 20 septembre, l'hydropisie s'étendit au scrotum.

Ce malade entra à la Charité le 5 octobre. Alors toute la surface cutanée était d'une teinte jaune-verdàtre; l'abdomen était prodigieusement tuméfié, et on y reconnaissait une fluctuation évidente ; jamais il n'avait été le siège d'aucune douleur. Les membres pelviens, les bourses et le pénis étaient infiltrés : la respiration était gênée, résultat mécanique du refoulement du diaphragme par le liquide péritonéal. L'auscultation et la percussion annonçaient un état sain des organes thorachiques ; le pouls était petit, un peu fréquent, la peau sans chaleur ; les urines rares, dun jaune safrané ; la langue était humide et blanchâtre, l'appétit nul, la soif très-peu considérable ; une seule selle avait lieu en vingt-quatre heures, bien consistante et ayant la couleur de la cendre. La faiblesse était déjà considérable.

Le début et la marche de la maladie, l'absence complète de toute espèce de signe d'affection organique du cœur; enfin, la coïncidence d'un ictère paraissaient annoncer que l'hydropisie dépendait d'une maladie du foie.

M. Lerminier chercha surtout à combattre cette hydropisie, en établissant une double fluxion révulsive sur les reins et sur la membrane muqueuse intestinale. Dans ce

but, il prescrivit la tisane de chiendent et de pariétaire nilrèc (un scrupule de nitre pour une pinte de décoction) , quatre pilules composées chacune de deux grains de calomélas, d'un grain de rhubarbe, et d'un grain de poudre de scille , avec addition de quantité suffisante de sirop des cinq racines , trois bouillons.

Les deux jours suivants, même état, même proscription*

Le 8 octobre , l'infiltration du scrotum avait diminué ; mais la collection péritonéale était encore plus considérable ; elle produisait une grande gêne de la respiration et une vive anxiété. La ponction fut pratiquée : un liquide transparent , de couleur citrine , s'écoula. L'affaissement des parois abdominales permit de reconnaître , immédiatement après la ponction, l'existence d'une tumeur à gauche de l'appendice xyphoïde, qui ne put être exactement circonscrite , et qui parut appartenir au lobe gauebe du foie. Les pilules furent continuées; on ajouta à la prescription trois onces de vin diurétique amer de la Charité, à prendre par cuillerées.

Le lendemain, 9, les membres inférieurs étaient notablement désinfiltrés; l'urine coulait plus abondamment.

Le 10, on remarqua une tendance continuelle à l'assoupissement; la nuit, une diarrhée abondante s'établit.

Dans la matinée du 11, grande prostration ; couleur brune de la langue à son centre; pouls très-fréquent (tisane d'orge gommée ; deux vésicatoires aux membres inférieurs ; frictions avec l'alcool camphré). Toute la journée , état comateux ; fréquentes évacuations alvines.

Le 12 octobre, respiration très-accélérée , langue sèche, noire à son centre; pouls filiforme, battant plus de cent trente fois par minute ; face pâle, profondément altérée. (Sinapismes sur différents points des membres; décoction de serpentaire de firginie , avec addition de vingt gouttes d'ammoniaque liquide, et d'une once de sirop d'écorces d'oranges amères ; potion éthérée.) Mort peu de temps après la visite.

OUVERTURE DU CADAVRE

Infiltration peu considérable des membres inférieurs ; couleur jaune très-intense de toute la surface cutanée.

Quantité médiocre de sérosité limpide et jaune dans la cavité du péritoine.

Le lobe droit du foie ne dépassait pas le rebord des côtes. Le lobe gauche, air contraire , occupait au-dessous et à gauebe de l'appendice xyphoïde un espace large comme deux travers de doigt; il ne s'étendait pas dans l'hypocondre gauche. Le tissu du foie était brunâtre; extérieurement il était parsemé d'une foule de granulations que l'on retrouvait également à l'intérieur de l'organe. Les conduits biliaires avaient leur aspect ordinaire ; une bile noire, très-épaisse, remplissait la vésicule du fiel.

La surface interne de l'estomac avait une teinte ardoisée dans une grande partie de son étendue : la muqueuse n'était ni ramollie, ni indurée, ni épaissie. Le duodénum et le reste du tube digestif, examinés avec soin, ne présentèrent rien de notable.

Dans le crâne, on trouva la dure-mère colorée en jaune ; la substance cérébrale sil • lonnée par de petites lignes jaunes qui semblaient être autant de vaisseaux; une quantité médiocre de sérosité, également jaune, dans les ventricules.

Dans le thorax, la cavité des deux plèvres et celle du péricarde contenaient quelques cuillerées de sérosité de même couleur. Les poumons étaient sains, ainsi que le cœur , dont les cavités renfermaient un sang noir liquide. Un sang pareil remplissait l'aorte, dont la surface interne était blanche. Un liquide jaune existait en petite quantité dans le canal thorachique : les cartilages costaux étaient également colorés en jaune.

Le foie nous offre ici réunies quatre espèces d'altérations : 1° modification de sa couleur; 2° augmentation partielle de son volume (dans le lobe gauche) ; 5° accroissement de sa densité, de sa consistance ; 4° développement de granulations à sa périphérie et dans son intérieur.

Comme symptômes de ces altérations, nous trouvons : 1° une tumeur peu considérable, qui, en raison de son siège, aurait pu facilement être prise pour une tumeur appartenant a l'estomac ; 2° un ictère ; 5° une iiydropisie qui commence par le péritoine et s'étend ensuite aux membres, marche opposée à celle qu'affectent les hydropisies qui dépendent «l'une maladie du cœur.

J)ans aucune période de cette affection il n'y eut production de douleur.

L'ictère fut le premier accident qui apparut. Le malade n'avait encore remarqué aucun dérangement dans sa santé, lorsqu'une forte émotion morale devint chez lui la cause d'un ictère. Mais , tandis que la plupart des jaunisses, qui reconnaissent une pareille cause, n'ont le plus souvent rien de grave et se dissipent au bout d'un temps plus ou moins long , sans laisser de traces fâcheuses, ici, au contraire, l'ictère ne fut en quelque sorte que le premier signal d'une altération de la texture intime du foie. La première impression se porta-t-elle sur le duodénum, qui transmit son irritation au foie? Y eut-il d'abord inflammation des voies d'excrétion de la bile , et obstacle , par tuméfaction de leur membrane muqueuse, à l'écoulement de la bile dans le duodénum? Cet intestin, ainsi que les canaux hépatique et cholédoque, restèrent-ils dans leur état sain? et l'émotion morale n'agit-elle pas plutôt en influençant directement les nerfs du foie, qui, modifiés dans leur action, altérèrent à leur tour la sécrétion biliaire et l'empêchèrent de s'accomplir dans sa plénitude? De là, séjour des matériaux de la bile dans le sang, et production de l'ictère. Toutes ces questions peuvent être agitées ; mais ce qu'on n'oubliera pas , c'est que l'ouverture du cadavre ne démontra dans les canaux hépatique et cholédoque aucune cause mécanique qui pût s'opposer à l'arrivée de la bile dans le duodénum; d'ailleurs le foie en sécrétait encore une certaine quantité, car les canaux étaient teints par elle, et on en trouva dans la vésicule; mais elle était remarquable par sa couleur d'un noir foncé. Ainsi, il y a sous ce rapport une grande différence

enlre ce cas et plusieurs autres précédemment cités, ou môme, dans les voies d'excrétion de la bile , on ne trouvait plus qu'un peu de mucus.

L'état des intestins est bien digne de remarque. Leur membrane muqueuse avait été souvent irritée par divers purgatifs, et cependant on la trouva blanche : ainsi ces médicaments n'y avaient déterminé qu'une congestion passagère. Comparez ce cas avec ceux où, à la suite d'un purgatif ou d'un émé tique donné une seule fois, on produit une phlegmasie intense du tube digestif avec réaction sympathique sur d'autres organes , production de symptômes adynamiques ou ataxiques , etc. , et essayez, après cela, d'établir des règles fixes dans l'emploi des médicaments! Il n'est pas moins important pour le médecin de savoir combien est souvent susceptible , irritable, la membrane muqueuse intestinale , que de savoir, d'un autre côté, qu'il y a des cas où, bien qu'on la mette en contact avec des stimulants plus ou moins énergiques , on ne peut pas réellement parvenir à l'enflammer. (On peut méditer à cet égard les faits que nous avons déjà cités. ) Voyez aussi d'autres observations , où non-seulement l'emploi des purgatifs n'a pas été nuisible, mais dans lesquels son administration a été réellement suivie d'effets avantageux. Pourquoi insistons-nous sur ces faits? Précisément parce que les doctrines médicales actuelles en détournent l'attention des praticiens , et qu'il est bon de les connaître, quand ce ne serait que sous le rapport physiologique.

Nous voyons de plus ici une diarrhée abondante avoir lieu pendant les derniers jours de la vie , sans qu'aucune lésion de la muqueuse intestinale , appréciable pour nous, puisse en rendre compte.

L'altération de l'estomac ne consistait qu'en une simple modification de la couleur de la membrane muqueuse; il n'y avait eu pendant la vie d'autre signe d'affection gastrique que de l'anorexie ; mais nous avons déjà vu que celle-ci peut être (obs. xi) conçue comme indépendante d'un état morbide de l'estomac, bien qu'il soit vrai de dire qu'elle en dépende le plus souvent.

L'opération de la paracentèse fut suivie d'une remarquable désinfiltration des membres intérieurs; mais cette diminution de Phydropisie n'eut aucun résultat avantageux : ce fut, au contraire, a dater de ce moment , que des symptômes adynamiques se manifestèrent, et que le malade tomba dans un état d'assoupissement au milieu duquel il succomba.

XVIIe OBSERVATION.

Induration du foie avec développement de granulations. Tumeur épigastrique. Ascite. Pas d'ictère. Phlegmasie chronique du poumon et de l'iléum. Phlegmasie aiguë de l'estomac. OEdème pulmonaire.

Un fort de la halle , âgé de 54 ans , adonné au vin , était sujet à s'enrhumer depuis plusieurs années ; il disait avoir, depuis longtemps, l'haleine un peu courte ; quelquefois il avait craché le sang. Jamais il n'a ressenti de douleur ni dans la poitrine, ni dans l'abdomen. Au commencement du mois de janvier 1822, il s'aperçut que son ventre acquérait un volume inaccoutumé, cependant il continua à porter des fardeaux jusque vers la fin du mois de février. Entré à la Charité vers le commencement du mois de mars , il nous présenta l'état suivant.

Abdomen tuméfié, présentant une fluctuation manifeste, pouvant être pressé sans deuleur dans le trajet présumé du colon transverse , où l'on sent de petites tumeurs multiples , bosselées , qui paraissent dépendre de la présence de matières fécales endurcies. Depuis un mois, en effet, le malade ne va que très-difficilement à la selle ; auparavant, il avait eu souvent du dévoiement. L'abondance de la collection séreuse du péritoine ne permet pas d'explorer convenablement l'état des différents viscères abdominaux. La langue est naturelle; le malade a peu d'appétit , mais il n*a pas de dégoût pour les aliments; les urines sont rares, rouges et sédimenteuses ; le pouls a de la fréquence ; le cœur paraît dans son état physiologique ; la toux est fréquente , accompagnée de l'expectoration de crachats muqueux épais. L'auscultation fait entendre du râle en divers points du thorax ; la face est pâle et maigre , ainsi que les membres qui ne présentent aucune trace d'infiltration. Il n'y a aucune apparence d'ictère.

Une potion purgative, composée de deux onces d'huile de ricin et d'une once de sirop de nerprun, fut administrée. D'abondantes évacuations alvines eurent lieu sans beau, coup de coliques. La même potion fut prescrite pendant les cinq jours suivants.

Cependant , loin de diminuer sous l'influence des hydragogues , l'ascite augmenta considérablement; la langue rougit et se sécha; un peu de sang brunâtre fut expectoré. La potion purgative fut supprimée : on prescrivit la tisane de petit houx nitrée , des frictions sur les membres avec un mélange de teinture de scille et de digitale ; deux vésicatoires aux jambes. Le dévoiement, sollicité par les purgatifs, cessa; la langue revint à son état naturel ; mais l'ascite devenait chaque jour plus considérable. Le 19 mars, la ponction fut pratiquée ; une matière verdàtre transparente fut évacuée. Au moment où on retira le troquart, aucun liquide ne s'écoula par la canule. En introduisant dans celle-ci un stylet mousse, on le sentit heurter contre un corps solide, qui parut être une anse d'intestin. Celle-ci ayant été déplacée par le stylet maintenu dans la canule, le liquide s'écoula ; il en sortit encore beaucoup toute la nuit à travers la plaie.

Le lendemain de la ponction , nous sentîmes distinctement le bord tranchant du foie dans l'hypocondre droit et à l'épigastre, à deux travers de doigt au-dessous de l'appendice xyphoïde. Le pouls était faible, mais sans fréquence ; la langue un peu sèche. Deux selles avaient eu lieu [tisane de petit houx, avec addition de miel scillitique ; une tasse de vin).

Deux jours après la ponction, le volume de l'abdomen était redevenu presque aussi considérable qu'avant qu'elle eût été pratiquée. La langue était rouge, brunâtre au milieu ; le pouls , faible , s'était accéléré ; la température de la peau n'était pas élevée. Même prescription.

Le 24, léger délire par intervalles; pouls filiforme, mains froides, ventre tuméfié.

Le 5, l'abdomen, encore très développé la veille, s'était tout à coup affaissé; l'œil, à

moitié recouvert par la paupière supérieure, était terne, insensible ; les pupilles, largement dilatées , semblaient avoir perdu toute faculté contractile. Les joues étaient rouges , profondément excavées ; l'intelligence paraissait entièrement anéantie; lorsqu'on pinçait l'un des membres , le malade poussait quelques plaintes ; il agitait continuellement et jetait hors du lit le membre abdominal droit. La respiration était d'une irrégularité remarquable : tantôt plusieurs inspirations avaient lieu , très* rapprochées les unes des autres , tantôt un long intervalle existait entre elles ; cependant , au milieu de cet état d'agonie, les extrémités étaient chaudes, le pouls trèsfréquent mais régulier ; et, chose remarquable , plus fort, plus développé que les jours précédents.

Le malade succomba dans la journée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Affaissement de l'abdomen , membres dans le marasme.

Le péritoine ne renferme qu'une petite quantité de sérosité limpide. La petite plaie faite par le troquait n'est pas encore fermée. Autour d'elle l'on observe dans le tissu cellulaire une injection vasculaire assez vive.

Le foie déborde de deux travers de doigt le rebord des côtes. Il ne s'étend que dans l'hypocondre gauche ; mais il fait saillie au-dessous de l'appendice xyphoïde. A l'extérieur , il présente une foule de granulations très-marquées , isolées ou groupées , séparées par un tissu grisâtre. En incisant le foie, on éprouve une extrême résistance ; sa consistance est singulièrement augmentée. A l'intérieur, il présente les mêmes granulations : les plus considérables sont jaunâtres ; les plus petites sont d'un blanc légèrement transparent , et assez semblables par leur aspect à des grains de chènevis. Plusieurs de ces granulations constituent, par leur agglomération , de petites masses jaunâtres, arrondies, du voluoie d'un pois environ. La vésicule du fiel contient une petite quantité de bile claire, séreuse.

La membrane muqueuse de l'estomac est vivement injectée dans sa portion splénique. Elle ne présente aucune autre altération.

La face interne de l'intestin grêle , y compris le duodénum , est généralement pâle. Dans son quart inférieur existent en assez grand nombre des ulcérations à bords blancs dans la plupart , d'un rouge livide dans quelques-unes seulement. Le fond de toutes est blanc, et formé par le tissu lamineux considérablement épaissi. La face interne du gros intestin est blanche ; sa membrane muqueuse d'épaisseur et de consistance ordinaires.

Le rate, peu volumineuse , est molle, et se désempli facilement, soit par la pression, soit par le lavage , de la matière lie de vin qu'elle contient.

Le sommet du poumon droit est dur et noir ; un grand nombre de granulations grisâtres, d'une dureté presque cartilagineuse , sont disséminées dans l'intérieur des deux poumons. Autour d'elles, le parenchyme pulmonaire est crépitant. Mais en l'incisant, on en voit ruisseler de toutes parts une sérosité incolore et spumeuse. — Le cœur, rempli de sang noir liquide , offre d'ailleurs son état physiologique.

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères cérébraux est infiltré d'une grande quantité de sérosité limpide. La substance cérébrale est généralement molle. Les ventricules latéraux sont assez fortement distendus par de la sérosité également limpide. De nombreuses veines , gorgées de sang noir , rampent sur leurs parois. 11 y a aussi beaucoup de sérosité à la base du crâne.

2iO CLINIQUE MÉDICALE.

Quatre périodes peuvent être distinguées dans la maladie qui fait le sujet de l'observation qu'on vient de lire. Dans la première existent seulement les symptômes d'une double phlcgmasie chronique des poumons et des intestins. Dans la seconde, l'affection du foie, dont le début est impossible à assigner , laisse soupçonner sa présence par l'apparition de l'ascite. Celle-ci devient très-considérable , sans qu'aucun autre symptôme révèle la maladie du foie. Jamais de douleur dans la région hépatique, et pas de trace d'ictère. Ainsi voilà deux affections du foie tout à fait identiques sous le rapport de l'altération de texture (observ. xvi et xvn) , qui toutes deux sont accompagnées d'ascite , tandis que dans un seul de ces deux cas il y a production d'ictère. Du reste, dans l'espèce d'altération du foie dont ces deux observations fournissent des exemples, l'ictère est beaucoup moins constant que l'hydropisie. Cette dernière n'exista ici que dans le péritoine, tandis que chez le sujet de la seizième observation elle s'était étendue aux membres inférieurs et au scrotum.

Dans la troisième période, on vit apparaître plusieurs symptômes de gastrite aiguë , et , comme notre but dans cet ouvrage n'est pas de défendre plutôt une médication qu'une autre , mais d'exposer en simple historien les effets produits par les diverses méthodes thérapeutiques, nous ferons remarquer que les purgatifs , donnés pendant plusieurs jours de suite dans le but de combattre l'hydropisie, déterminèrent une irritation fâcheuse des voies digestives, sans que l'hydropisie diminuât en rien. Loin de là, elle augmenta pendant que ces purgatifs étaient administrés ; nous la vîmes aussi se reproduire avec une remarquable promptitude à la suite de la ponction.

Ce que l'art n'avait pu faire, la nature l'opéra spontanément. Mais cette résorption du liquide péritonéal fut comme le signal de l'apparition de nouveaux accidents. (Quatrième période. )

Déjà, dans le cours de cet ouvrage, nous avons appelé l'attention sur les symptômes très-graves qui se manifestent souvent à la suite de la résorption subite et spontanée d'une hydropisie , lorsqu'il ne s'établit aucune évacuation supplémentaire. On en voit ici un nouvel exemple : il est possible que quelque liaison puisse être ici établie entre la disparition brusque de l'ascite , et la formation de l'œdème pulmonaire. N'avons-nous pas vu, dans d'autres observations, un flux séreux remplir les bronches en même temps que s'opérait la résorption d'un hydrothorax; un flux intestinal également s'établir en même temps que

MALADIES l)K L'ABDOMEN. i>H

disparaissait une ascite; enfin, dans un autre cas, un épanchement trèsconsidérable de sérosité dans les ventricules du cerveau suivre très-rapidement la résorption de la sérosité accumulée dans le péritoine?

L'aspect des ulcérations de l'iléum nous semble indiquer qu'elles existaient dès l'époque de l'entrée du malade à la Charité, et cependant il était alors fortement constipé ; c'est qu'effectivement, comme déjà nous l'avons prouvé ailleurs, les ulcérations intestinales ne sont pas nécessairement accompagnées de diarrhée.

XVlHe OBSERVATION.

Foie augmenté de volume et lobule. Ascite. Gastro-entérite. Ponction pratiquée douze

fois.

Un marin, âgé de 59 ans, cheveux noirs , peau brune, présentant l'ensemble des caractères du tempérament bilieux , a passé neuf années en Angleterre , sur les pontons. 11 y a éprouvé la misère la plus grande, il y a été atteint de fièvres intermittentes. De retour en France depuis 1814, il a exercé différents métiers, a souvent manqué du nécessaire, et cependant s'est toujours bien porté jusqu'au mois d'octobre 1821 . A cette époque, il fut atteint d'un grand dévoiement qui persista pendant deux mois, et quieéda enfin à l'usage de l'eau de riz et à la diète. A peine ce dévoiement avait-il cessé, que le malade commença à s'apercevoir que son ventre prenait un volume inaccoutumé ; d'ailleurs aucun point de l'abdomen n'était douloureux. Les parois abdominales pouvaient être pressées en tous sens sans qu'aucune sensation pénible en résultat. Vers le milieu du mois de janvier 1822, le malade entra à l'hôpital de la Pitié ; cent soixantequatorze sangsues et plusieurs vésicaloires volants furent appliqués sur l'abdomen, dans l'espace de cinq semaines environ. 11 but du vin blanc nitré ; cependant l'ascite alla toujours en augmentant : le dévoiement reparut; le malade, découragé, quitta la Pitié, alla passer une quinzaine de jours chez lui, puis il entra à l'hôpital de la Charité, le 25 mars 1822.

Il était alors très-faible. La face et les membres étaient considérablement émaciés; la teinte jaune paille du visage semblait indiquer l'existence de quelque lésion organique. Le ventre, fortement tendu, avait un volume énorme ; la fluctuation y était évidente ; depuis qu'il avait acquis un développement aussi considérable, il était légère ment douloureux. Aucune tumeur ne se sentait à travers ses parois amincies. Les battements du cœur paraissaient être dans leur état normal; le pouls était fréquent, sans «pie la peau fût chaude ; cinq ou six évacuations alvines avaient lieu dans les vingt-quatre heures La langue était sèche et un peu rouge ; l'appétit à peu près nul ; la soif peu vive. La respiration était haute, courte; mais ce phénomène paraisssait être uniquement dû au refoulement du diaphragme. L'urine était rouge, sédimenteuse. La peau restait constamment sèche.

11 était bien évident que cette ascite était entièrement indépendante de toute espèce de maladie du cœur. Mais il restait à déterminer si elle était le résultat d'une phlegmasie du péritoine, qui se serait lentement et sourdement développée, si elle n'était pas plutôt liée à un état morbide du foie; si enfin elle n'était point essentielle.

Les hydropisies ascites essentielles, dans le sens que l'on attache ordinairement à ce mot, sont infiniment rares; il était donc au moins probable qu'il y avait ici autre

chose qu'une simple augmentation de l'exhalation de la sérosité , ou qu'un simple défaut d'absorption.

11 y a, à la vérité, des exemples bien constatés de péritonites qui se sont développées sans avoir jamais été annoncées par la moindre douleur ; mais il est bien rare que lorsque l'exhalation est le produit d'une péritonite , elle soit aussi abondante ; le ventre devient tendu, rémittent ; les intestins, soudés, se dessinent plus ou moins à travers les parois abdominales, et la fluctuation est souvent bien obscure, soit en raison de la quantité ou des qualités du liquide épanché, soit parce que, logé dans une foule de poches dont les fausses membranes forment les parois, il ne peut pas céder en masse au choc qui lui est imprimé par la main.

En procédant ainsi par voie d'exclusion, nous fûmes porté à regarder le foie comme la cause de l'ascite, bien que la maladie n'eût été annoncée par aucune espèce de symptôme local.

Mais d'autres organes étaient encore souffrants ; la sécheresse de la langue, l'anorexie, la diarrhée qui avait paru et disparu plusieurs fois, annonçaient l'irritation des voies digestives ; il ne semblait pas d'ailleurs , ainsi qu'on l'observe quelquefois, que l'abondance du liquide épanché dans le péritoine fût diminuée par l'abondance des selles ; le dévoiement était donc sans avantage et ne pouvait qu'affaiblir le malade.

Quelle médication fallait-il faire? calmer avant tout l'irritation de la muqueuse gastro-intestinale ; apaiser les douleurs abdominales, et chercher à mettre sous peu de jours le malade en état de supporter l'opération de la paracentèse, qui était indiquée par la gêne extrême de la respiration, et par l'anxiété générale qui résultait de la distension énorme du ventre. En conséquence, du 25 au 30 , ^les tissanes adoucissantes furent prescrites : eau iVorge gommée , eau de veau émulsionnée , des embrocations d'huile de camomille, des fomentations èmoUienles furent faites sur le ventre , des bains tiédes furent donnés. Le malade prit pour toute nourriture trois bouillons et trois vermicelles chaque jour. Pendant ce temps, sa langue s'humecta et perdit sa rougeur, le dévoiement se modéra , le pouls perdit sa fréquence , et l'ascite générale diminua.

Le 50, la ponction fut pratiquée; un liquide transparent, incolore, s'écoula ; plusieurs fois l'écoulement s'arrêta tout à coup , et Ton fut obligé d'introduire un stylet dans la canule du troquart, pour écarter les anses intestinales qui oblitéraient momentanément l'orifice de la canule. Le malade se sentit immédiatement soulagé ; la nuit il dormit bien. Le lendemain matin, il ne se plaignait d'aucune douleur au ventre; il disait que sa poitrine avait été débarrassée d'un poids énorme qui s'opposait à sa dilatation. 11 avait uriné beaucoup plus abondamment que les jours précédents. Cette abondance plus grande des urines, à la suite de l'opération de la paracentèse, a été fréquemment observée ; on a cherché à s'en rendre compte, en supposant que le rein soumis à une compression moins forte après l'évacuation du liquide exerçait plus librement ses fonctions.

Vainement cherchâmes-nous à constater la présence de quelque tumeur à travers les parois abdominales affaissées; nous n'en découvrîmes aucune.

Le liquide avait été évacué ; il fallait empêcher qu'il ne se reproduisît ; on n'aurait pas pu sans inconvénients solliciter par des drastiques de nombreuses évacuations alvines chez un individu dont les voies digestives avaient été récemment frappées de phlegmasie. Au contraire l'augmentation qu'avait subie depuis la veille le cours des urines, paraissait être une voie ouverte par la nature, qu'il ne fallait pas négliger de suivre. Le malade prit de la tisane de chiendent nitréc édulcorée avec le sirop des cinq-racines, quatre onces chaque jour du vin diurétique amer de la Charité, l'intérieur des cuisses fut frictionné soir et matin avec un mélange d'alcool camphré, de teinture de digitale et de teinture decantharides. Un quart lui fut accordé.

Les jours suivants un peu de liquide continua à s'écouler à travers la plaie faite par le troquart. Jusqu'au 7 avril les urines furent abondantes et très-limpides. Les fonctions digestives étaient dans l'état le plus satisfaisant : le pouls était sans fréquence ; les forces revenaient un peu.

Mais ce bien-être ne fut que passager. Le 10 avril, les urines commencèrent à devenir de nouveau rares et sédimenteuses ; le volume du ventre s'accrut très-rapidement, et, le 15, la collection était aussi considérable que lors de l'entrée du malade à l'hôpital. Une seconde ponction fut pratiquée ; une sérosité, aussi limpide que la première fois, s'écoula. Le 16, le 17 et le 18, l'abdomen resta affaissé ; mais cette fois les urines ne devinrent ni plus abondantes, ni plus claires. On ajouta vainement aux diurétiques ci-dessus indiqués le miel scilli tique nilrè, la décoction du petit houx, dont l'action spéciale sur les reins a été préconisée. 11 ne se manifesta non plus aucune espèce de tendance à la sueur.

Dans cette impuissance de la uature et de l'art, M. Lerminier essaya un moyen que les praticiens anglais ont vanté comme un spécifique contre les affections du foie et contre l'hydropisie qui les accompagne, et qui a été aussi employé en France : l'abdomen, surtout vers l'hypocondre droit, et la partie interne des cuisses, furent frictionnés chaque soir avec deux gros d'onguent napolitain. Bu calomel fut en même temps donné à l'intérieur, sous forme pilulaire, à la dose de dix grains tous les deux jours . Ce traitement fut commencé le 10 avril ; le 26, les gencives commencèrent à se gonfler; le ci8, un léger ptyalisme était établi; une ou deux selles avaient lieu en vingt-quatre heures : l'usage du mercure fut suspendu , il n'avait produit aucun bien évident. Loin de là, le volume du ventre était redevenu énorme ; et de plus, les jambes, pour la première fois, s'étaient œdématiées. Le malade demandait la ponction avec instance. Elle fut pratiquée le 50 avril, quinze jours après la seconde. Le ptyalisme ne cessa que le 2 mai ; et quatre ou cinq jours après la ponction, l'abdomen avait déjà acquis un volume aussi considérable qu'auparavant; l'œdème des jambes persistait. Le 10 mai, quatrième ponction suivie, comme les précédentes, d'un soulagement momentané. Limonade nitrée , sirop antiscorbutkjue. Jusqu'au 27 mai, légère rougeur de la langue, pouls un peu fréquent, urines rares, mais claires.

Le 27 mai, distension énorme du ventre .cinquième ponction. Dès le lendemain, l'ascite était déjà presque revenue au même point que la veille avant la ponction. Dix jours après, le 6 juin, la gêne extrême de la respiration nécessita une sixième ponction; et le 20 une septième dut encore être pratiquée. Cependant, sous l'influence de pertes aussi abondantes, le malade perdait chaque jour ses forces ; son dépérissement était évident. Rien n'était plus variable que l'état de son pouls ; du jour au lendemain nous le trouvions rare, fréquent, mais toujours très-faible. Cet état du pouls paraissait être en rapport avec l'état de la langue, que nous trouvions aussi alternativement rouge ou pâle, sèche ou humide. Enfin, à compter du 16 juin, la rougeur de la langue devint permanente, et une diarrhée abondante, avec ténesme et selles sanguinolentes, s'établit spontanément. Les tisanes les plus adoucissantes furent de nouveau prescrites ; des lavements émollients furent donnés chaque jour. Les symptômes de dyssenterie disparurent ; mais les évacuations alvines continuèrent à être fréquentes ; bien que séreuses et abondantes, elles n'eurent aucune influence sur la collection péritonéale, qui, le 50 juin, exigea une huitième ponction. Cette fois, nous observâmes, au milieu du liquide, un assez grand nombre de flocons albumineux. Cependant, aucune douleur n'avait annoncé ce produit de l'inflammation de la séreuse.

Pendant le cours du mois de juillet, quatre nouvelles ponctions furent pratiquées à des époques très-rapprochées les unes des autres. Le liquide représenta toujours un plus ou moins grand nombre de flocons. La faiblesse toujours croissante du malade semblait à la vérité les contr'indiquer ; mais, d'un autre côté, la suffocation, qui devenait

8i« CLINIQUE MEJUOALE.

imminente à mesure que son ventre se distendait, réclamait impérieusement 1 évacuation du liquide.

Pendant tout ce mois , et dans le commencement du suivant , les signes de l'inflammation de l'estomac et du gros intestin persistèrent ; le pouls fut constamment fréquent.

La douzième et dernière ponction eut lieu le 29 juillet.

Du 30 juillet au 9 août, l'abdomen ne se distendit que médiocrement ; mais l'altération profonde des traits de la face, une sorte de matière pulvérulente répandue sur les cornées transparentes, le refroidissement de la peau , annonçaient la fin prochaine du malade; le 6 août, la cornée du côté gauche s'ulcéra superficiellement. La mort eut lieu le 11 août, sans agonie, sans trouble marqué des facultés intellectuelles.

OUVERTURE DU CADAVRE

18 heures après la mort.

Crâne. Infiltration séreuse assez considérable dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, sérosité dans les ventricules latéraux, substance cérébrale saine. Une petite production osseuse, de forme irrégulière, ayant entièrement la consistance d'une des lames des os du crâne, et présentant la plus parfaite ressemblance avec nne esquille détachée d'un de ces os, existait sur le côté gauche de la face du cerveau. Elle adhérait à la face interne de l'arachnoïde qui tapisse en cet endroit la dure-mère, par du tissu cellulaire qu'on ne rompait qu'avec une certaine force. Ainsi, elle était évidemment contenue dans la cavilé de l'arachnoïde. Elle avait environ un pouce et demi d'étendue dans son plus grand diamètre.

Thorax. Les poumons, très-petits, ne descendant pas plus bas que la cinquième côte, ne présentaient cependant pas un tissu plus dense que lorsqu'ils peuvent librement se dilater. Ils semblaient plutôt avoir subi une sorte d'atrophie.

Le cœur, vide de sang , était remarquable par sa petitesse, sa pâleur, et l'extrême flaccidité de ses parois.

Abdomen. Une grande quantité de sérosité citrine , transparente, s'écoula au moment où les parois abdominales furent incisées. L'on ne trouva dans la cavité du péritoine aucune trace de flocon, et cette membrane, soigneusement examinée, ne présenta pas le moindre vestige de phlegmasie.

Le foie, remarquable par sa petitesse, n'occupait qu'une très-petite partie de l'hypocendre droit. Sa surface extérieure présentait de toutes parts une foule de bosselures irrégulièrement arrondies. Incisé par une coupe nette, il offrait une série de petits lobes rougeàtres, arrondis, que circonscrivaient tantôt des lignes sinueuses d'un gris blanchâtre, tantôt des plaques de même couleur. La grandeur des lobes était variable : l'aire des plus considérables égalait à peine le diamètre d'une pièce de cinq sous ; les plus petits n'étaient plus que de simples points, des espèces de grains. On les séparait facilement, sans les déchirer, des espèces de loges dans lesquelles ils étaient logés, et aux parois desquelles ils ne semblaient adhérer que par un tissu cellulaire lâche. Ainsi séparés, ils présentaient une forme irrégulièrement arrondie, et leur volume variait depuis celui d'un gros pois jusqu'à celui d'un grain de chènevis. Incisés, ils présentaient un tissu rougeâtre, qui devenait d'un gris jaunâtre par le lavage , et qui offrait la plus grande analogie avec le tissu ordinaire du foie. Le tissu intermédiaire à ces lobes, disposé eu Forme de ligues ou de plaques, semblait être de nature fibreuse il c'ait creusé de nombreux vaisseaux. C'est lui qui formait les parois des cavilt

MALADIES DE L'ABDOMEN. iii^

étaient enchatonnés les lobules (1). C'étaient ceux-ci qui, proém'mant à l'extérieur, formaient les bosselures, et donnaient au foie l'aspect d'un rein de fœtus.

La vésicule du fiel était pleine d'une bile qui paraissait avoir ses qualités ordinaires. Les vaisseaux qui entrent dans le foie ou qui en partent étaient dans leur état habituel.

La rate n'offrait rien de remarquable.

L'estomac, fortement resserré, présentait sur la plus grande partie de sa surface interne une couleur rouge intense qui existait dans la muqueuse : celle-ci n'était d'ailleurs ni ramollie, ni sensiblement épaissie. Un amas de mucus verdàtre, épais , puriforme, semblable à celui qui recouvre souvent la muqueuse pharyngienne enflammée , la tapissait.

L'intestin grêle , dans son tiers supérieur , y compris le duodénum , ne présentait qu'une très-légère injection ; mais dans le reste de son étendue jusqu'au-dessous de la valvule iléo-cœcale, la muqueuse était aussi rouge que dans l'estomac. Non loin du cœcum, elle présentait d'espace en espace des érosions oblongues plutôt que de véritables ulcérations , que recouvrait une matière blanchâtre, pultacée, membraniforme.

A la face inférieure de la valvule, la couleur changeait brusquement ; d'un rouge vif dans l'intestin grêle, elle devenait d'un gris ardoisé foncé dans le cœcum et dans les diverses portions du colon. Cette teinte résidait dans la muqueuse , et semblait due surtout à l'injection d'une foule de petites veines. Au milieu de cette teinte brunâtre apparaissaient par intervalles de petites taches blanches, exactement, arrondies, d'une à deux lignes au plus de diamètre , et circonscrite par un cercle d'un noir foncé : là où elles existaient, la muqueuse paraissait être détruite.

L'altération de texture du foie, dont celte observation fournit un exemple, est très-rare, portée à ce degré. Il semblerait d'ailleurs qu'elle consiste principalement dans une exagération des deux substances qui , par leur ensemble, constituent le parenchyme hépatique.

Ses symptômes furent très-obscurs : jamais on ne put constater ni douleur, ni tumeur dans la région du foie. Il est impossible de dire quand elle commença. Les premiers phénomènes morbides existèrent du côté des voies digestives (diarrhée), puis uneascîte se manifesta. Pendant tout le temps que nous observâmes le malade , la membrane muqueuse gastro-intestinale et le péritoine parurent être les deux seuls organes souffrants. L'ouverture du cadavre démontra seule l'affection du foie ; affection qui fut très-vraisemblablement la cause de l'ascile , par obstacle apporté au libre cours du sang de la veine porte. C'est encore là une espèce d'obstruction du foie.

(1) i On reconiiait dans cette description l'hypertrophie simultanée des deux substances du foie.

2i(j CLINIQUE MEDICALE.

Un assez grand nombre de médicaments stimulants , employés chez cet individu, parurent n'avoir qu'un effet nuisible : les différents diurétiques qu'on mit en usage ne firent qu'irriter d'une manière fâcheuse la membrane muqueuse gastro-intestinale , sans augmenter la sécrétion urinaire.

Les frictions mercurielles , administrées de manière à produire la salivation, furent sans efficacité et sur la maladie du foie et sur l'ascite.

Nous ferons remarquer encore la grande quantité de ponctions qui furent pratiquées en un court espace de temps , et l'extrême rapidité avec laquelle la sérosité se reproduisait dans le péritoine, après qu'on l'avait évacuée. Plusieurs fois la sécrétion urinaire devint plus abondante, immédiatement après la ponction.

M. Roger, élève interne des hôpitaux, nous a remis une note sur un état du foie qu'il a rencontré à l'hôpital Saint-Louis, qui offre beaucoup de rapports avec celui que nous venons de décrire. Ce foie fut trouvé chez une fille âgée de quarante-six ans, qui succomba à une péritonite. II n'avait pas augmenté de volume , mais sa forme était changée. Il offrait celle d'un ovoïde, divisé en un grand nombre de lobules; sa consistance était plus grande que dans l'état naturel; sa couleur n'était point altérée. En incisant son tissu, on entendit crier l'instrument ; les endroits qui présentaient cette résistance étaient constitués par un tissu disposé en lignes sinueuses , qui avaient la densité et l'aspect perlé des aponévroses. Ce tissu semblait être la membrane de Glisson , épaissie sur les vaisseaux qu'elle enveloppe. La forme lobulée qu'avait le foie à l'extérieur , était parfaitement représentée dans son intérieur. La membrane de Glisson, épaissie, décrivait des cercles correspondant au pourtour des lobules extérieurs. Le lobe de Spiegel était ainsi divisé en six lobules très-distincts.