ATROPHIE
XIXe OBSERVATION.
Atrophie du foie. Apparence cellulo-fibreuse de son tissu. Ascitc. Gaslro-antérite
chronique.
Un polisseur en acier, âgé de 56 ans, entra à la Charité le 27 janvier 1820. A la suite de violents chagrins domestiques , il quitta Versailles qu'il habitait , et vint se loger à
Paris dans une rue étroite et humide du quartier de la Cité. Jusqu'alors il avait joui d'une bonne sanlé ; seulement il y a seize ans , il avait eu une fluxion de poitrine, et il était sujet aux hémorrhoïdes depuis sa jeunesse. Peu de temps après son arrivée à Paris , il perdit l'appétit ; l'introduction des aliments dans l'estomac était parfois douloureuse ; ils étaient vomis de temps en temps , et par intervalle le dévoiement survenait; lorsqu'il cessait il était remplacé par une forte constipation. Cet homme , qui jusqu'alors avait eu beaucoup d'emblmpoint , maigrit rapidement. Dix-huit mois après que ces symptômes du côté des voies digestives eurent commencé à se manifester , il s'aperçut en même temps que sa face et ses membres maigrissaient de plus en plus ; son ventre au contraire augmentait de volume , sans qu'il y ressentit d'ailleurs aucune douleur.
Lorsque nous vîmes ce malade , l'abdomen était le siège d'un épanchement considérable, qui donnait lieu à une fluctuation non douteuse. Les membres inférieurs étaient infiltrés (le malade nous assure que cet œdème des membres n'était survenu que longtemps après que l'abdomen avait commencé à se tuméfier). Pressé dans les divers points de son étendue , le ventre ne parut douloureux nulle part; la face était pâle et maigre ; la langue était couverte d'un enduit jaunâtre , sans rougeur ; des rapports acides avaient lieu fréquemment ; l'introduction dans l'estomac de tout aliment solide ou de vin était suivie d'une douleur assez vive à l'épigastre , l'appétit était nul ; le malade se plaignait surtout d'avoir pour le pain un insurmontable dégoût ; il ne se nourrissait depuis longtemps que de lait , d'échaudés , et de quelques légumes. Depuis un mois la diarrhée avait été continuelle ; huit à dix selles, formées par une matière liquide semblable à de Peau colorée en jaune , avaient lieu chaque jour ; le pouls avait une légère fréquence sans que la peau fût chaude; les urines étaient rares, d'un rouge brunâtre , et chargées d'un abondant sédiment. 11 n'y avait aucune trace d'ictère, et la coloration des évacuations alvines démontrait qu'il y avait flux de bile dans le duodénum.
L'existence d'une gastro-entérite chronique n'était pas douteuse ; sans doute elle avait joué un grand rôle dans le dépérissement progressif du malade. Quant à la cause de l'hydropisie , elle échappait à l'investigation ; mais il nous parut probable qu'elle était liée à une affection du foie.
Pendant les deux mois suivants , nous vîmes cet individu dépérir de plus en plus ; l'hydropisie n'augmenta ni ne diminua. Cbaque fois qu'on essaya de la combattre par des médicaments auxquels une propriété diurétique est attribuée (petit houx , chiendent t nitrc, préparations de scille , digitale), on fut obligé de les suspendre , parce qu'ils n'avaient d'autre effet que d'augmenter l'irritation gastro-intestinale. Des frictions avec la teinture de digitale n'eurent pas plus d'efficacité. On essaya le mercure en frictions sur l'abdomen , et l'on n'obtint pas plus de résultat. Enfin la langue rougit et se sécha ; la diarrhée, qui n'avait jamais cessé, devint plus abondante ; un délire vague survint ; le malade se prostra de plus en plus, et succomba.
OUVERTURE DU CADAVRE
Face et membres thorachiques très-maigres ; infiltration des membres abdominaux , du scrotum, du pénis et des parois abdominales; sérosité limpide , un peu verdàtre, accumulée en grande quantité dans le péritoine ; anses intestinales flottant au milieu de cette sérosité, et comme lavées par elle. Pas de traces d'inflammation actuelle ou passée de la membrane séreuse.
Le foie est remarquable par son très-petit volume. Le lobe gauche ne consiste qu'en une languette mince, surajoutée au lobe droit. Celui-ci est lui-même beaucoup moins
considérable que d'ordinaire. A l'extérieur, il a une couleur d'un vert grisâtre. 11 présente à l'incision une résistance inaccoutumée; en quelques endroits, il cric véritablement sous le scalpel. On ne trouve presque plus de trace des deux substances ordinaires du foie, mais seulement un tissu hlancbàtre, d'une grande densité d'apparence cellulo-fibreuse, et qui semble très-peu vasculaire. Dans les conduits hépatique et cholédoque , ainsi que dans la vésicule , on trouve une certaine quantité de bile jaune, peu épaisse. Les parois de la vésicule sont infiltrées.
L'estomac présente dans ses deux portions des altérations différentes. Vers le grand cul-de-sac (portion spléniquc) , la membrane muqueuse est vivement injectée (aspect pointillé), sans être d'ailleurs notablement ni ramollie ni épaissie. Dans la portion pylorique, la membrane muqueuse a une teinte brunâtre ; elle est rugueuse , inégale , considérablement épaissie , offre de la résistance à la déchirure ; au-dessous d'elle , près du pylore , ou trouve le tissu lamineux plus dense , plus épais que de coutume. La surface interne du duodénum offre une teinte brunâtre pareille à celle de l'estomac. Dans le cinquième inférieur de l'iléum , ainsi que dans le cœcum et le colon ascendant, existent de nombreuses ulcérations , dont l'ancienneté est prouvée par l'épaississemcnt et la couleur brunâtre du tissu cellulaire qui en constitue le fond. Entre elles, la membrane muqueuse est assez vivement injectée. Cette injection existe, sans ulcération , dans le colon transverse , et jusque dans le rectum. La rate est petite et dense. Le cœur est vide de sang , flasque et décoloré. Une assez notable quantité de sérosité existe dans les ventricules cérébraux et à la base du crâne.
Voilà encore une grave altération du foie, dont la formation n'est annoncée par aucun symptôme caractéristique. Quel fut son point de départ? Précéda-t-elle ou suivit-elle l'inflammation gastro-intestinale? les chagrins éprouvés par le malade eurent-ils quelque influence sur son développement ? celte atrophie du foie , ce changement de son parenchyme ordinaire en un tissu comme cellulo-fibreux , ces altérations de nutrition reconnaissent-elles pour cause un travail phlegmasique ? ne sont-elles pas plutôt le résultat d'un travail tout opposé, n'y a-t-il pas quelque analogie à établir entre ce foie qui diminue de volume, et dont le parenchyme ordinaire tend à se métamorphoser en une simple trame eelluleuse et fibreuse , et ces organes qui, lorsqu'ils s'atrophient, ne laissent plus à leur place que du tissu cellulaire ou des cordons fibreux? (Thymus, artères et veines , etc.)
Ainsi atrophié , endurci , altéré dans sa texture , ce foie ne livrait plus vraisemblablement un libre passage au sang de la veine porte : de là, la production de l'ascite , et plus tard celle de l'œdème des membres abdominaux.
Cependant, tout altéré qu'il était, et privé d'une partie des vaisseaux qui paraissaient s'être oblitérés, ce foie sécrétait encore de la bile, et aucun ictère n'eut jamais lieu. Dans l'observation suivante, où nous
trouverons une altération du foie absolument semblable, nous constaterons au contraire l'existence d'un ictère. Ainsi , plus nous avançons, et plus nous voyons se multiplier les preuves de cette assertion, savoir, que la production de l'ictère dépend d'autres conditions que de la nature même de l'altération du foie.
La rougeur et la sécheresse de la langue, survenues dans les derniers jours , l'augmentation du flux intestinal , la prostration qui accompagna ces symptômes, dépendirent sans doute d'une exaspération de l'ancienne phlegmasie des voies digestives; la rougeur, sans ramollissement, de la portion splénique de l'estomac , était vraisemblablement la lésion organique qui correspondait à cette exaspération. Il est vraisemblable que dans beaucoup de cas l'estomac peut se congestionner ainsi sans qu'il en résulte des symptômes bien graves; mais s'établissant chez un individu déjà profondément affaibli , cette congestion fut promptement mortelle. Tant il est vrai qu'en principe général ce n'est point de l'intensité des lésions que dépend la gravité des symptômes , mais bien de la disposition où ces lésions trouvent les individus chez lesquels elles surviennent.
XXe OBSERVATION.
Atrophie du foie, avec apparence celjulo-fibrcuse de son tissu. Hydropisie. Ictère. Etat sain du tube digestif. Erysipèle gangreneux d'un membre.
Un maquignon , âge de 52 ans , avait une ascite et une infiltration considérable des membres inférieurs , lorsqu'il entra à la Charité ; de plus, les conjonctives et toute la surface cutanée présentaient une couleur jaune-verdàtre. 11 nous dit que depuis plusieurs années il était hydropique et jaune. Il y avait déjà quelque temps qu'il perdait ses forces et son embonpoint , sans que sou appétit eût été d'ailleurs jamais diminué , lorsqu'il s'aperçut que son ventre augmentait de volume ; à peu près à la même époque, il commença à devenir jaune. 11 nous assura n'avoir jamais éprouvé ni douleur ni gêne à la région du foie : l'abdomen palpé n'était douloureux nulle part, on n'y reconnaissait aucune tumeur ; la langue avait sou aspect naturel ; l'appétit était conserve , l'introduction des aliments dans l'estomac ne donnait lieu à aucun malaise local ou général ; les selles étaient rares , mais colorées comme chez un individu bien portant ; le pouls était sans fréquence. Le malade était plein de gaieté et d'espérance.
Peu de jours après son entrée , la ponction fut pratiquée ; deux autres furent faites dans les trois semaines suivantes : mais chaque fois le liquide péritonéal se reproduisit avec une étonnante rapidité. Les frictions avec la teinture de digitale et le vin scillitique, la tisane de chiendent nitrée, n'augmentèrent pas la sécrétion urinaire Cependant le malade s'affaiblissait, et son appétit avait diminué , lorsqu'à la suite de scarifications pratiquées sur les deux membres abdominaux considérablement œdématiés, une rougeur livide s'empara de la peau de la jambe droite; le troisième jour de l'apparition de
âëû CLINIQUE MÉDICALE.
cette rougeur , la peau où elle s'était manifestée était déjà frappée de gangrène ; en même temps prostration rapide. Mort six jours après l'invasion de Térysipèle.
OUVERTURE DU CADAVRE
L'état du foie et de ses dépendances était tellement semblable à celui décrit dans la dix-neuvième observation , que , pour éviter des répétitions , nous renvoyons à cette description. La rate était de volume et de. consistance ordinaires.
Le tube digestif, examiné avec le plus grand soin , ne présenta aucune lésion appréciable.
On trouva dans le péritoine une très-grande quantité de sérosité limpide sans trace de péritonite.
Rien de remarquable dans les autres organes.
Cette observation , dans laquelle nous trouvons une altération du foie exactement semblable à celle décrite dans la dix-neuvième observation , qui nous offre, comme celle-ci , absence complète de douleur du côté du foie et production l'hydropisie , en diffère, 1° par l'existence de l'ictère, qui survint , bien que pendant la vie la bile parût couler librement dans le duodénum , comme le démontrait la nature des selles ; 2° cette observation diffère encore de la dix-neuvième par l'absence de tout symptôme de gastro-entérite actuelle ou passée, et par l'état très-sain dans lequel fut trouvé , après la mort , le tube digestif.
L'affaiblissement graduel du malade parut être le double résultat et de l'affection du foie, et de la déperdition de sérosité qu'éprouva le malade, l'ascile s'étant très-rapidement reproduite après chacune des trois ponctions qui furent pratiquées successivement dans un assez court espace de temps. Ces ponctions eurent donc réellement un effet nuisible; car sans elles , moins de sérosité serait sortie du sang. Nous voyons encore ici les diurétiques être sans efficacité. On comprend qu'ils pourraient avoir plus d'influence s'il s'agissait de remplacer une sécrétion active par une autre. Mais ici il faudrait pouvoir enlever l'obstacle mécanique qui , s'opposant à ce que le sang veineux traversât librement le foie , forçait la partie la plus ténue de ce sang à transsuder à travers les capillaires veineux.
La mort fut évidemment le résultat de l'érysipèle gangreneux qui s'empara de la peau de l'une des jambes à la suite des sacrifications. Certes, la terminaison de cet érysipèle par gangrène ne sera point ici attribuée à un excès d'inflammation.
MALADIFS T)F L'ABDOMF.X.
XXIe OBSERVATION.
État granuleux du foie, avec augmentation de sa densité et diminution de son volume. Hydropisic. Absence d'ictère et de douleur. Inflammation gastro-intestinale.
Un homme de 67 ans, ancien horloger , ayant fait toute sa vie abus de liqueurs alcooliques, vit, en 1814, sa maison livrée au pillage, et sa fortune détruite. Réduit, les années suivantes, à un état voisin de la mendicité, il eut encore le chagrin de perdre plusieurs de ses enfants ; cependant sa santé se conserva bonne jusque vers le milieu du mois de mai 1821. 11 s'aperçut alors que le pourtour des malléoles était œdématié.Cet œdème augmenta jusqu'au mois de juin, époque à laquelle le malade, se sentant très-affaibli , ne quitta plus la chambre. L'hydropisie s'étendit peu à peu aux cuisses et à l'abdomen ; la respiration se conserva toujours libre ; il n'y eut jamais aucune douleur abdominale. Vers la fin d'octobre, la distension du ventre était énorme j la ponction fut alors pratiquée.
Entré à la Charité le 19 décembre 1821, cet individu offrit l'état suivant :
Amaigrissement de la face et des membres, fluctuation évidente dans l'abdomen, qui est fortement tuméfié et d'ailleurs indolent ; enflure considérable des membres abdominaux ; la peau de la jambe droite, d'un rouge livide, présente de nombreuses gerçures, à travers lesquelles une assez grande quantité de sérosité s'écoule spontanément. La respiration, librejusqu'alors, est devenue récemment gênée (résultat probable du refoulement du diaphragme par la sérosité péritonéale).
Toux légère ; la percussion et l'auscultation ne font reconnaître, dans les organes thorachiques, d'autres lésions appréciables que du râle bronchique humide en différents points, surtout à gauche en arrière.
Pouls très-petit, fréquent , et présantant une grande irrégularité sous le rapport de la force et du retour des battements ; langue humide et vermeille; soif médiocre ; assez d'appétit; selles ordinaires; urines rares , mais limpides ( tisane de chiendent nitrèe ; six pilules de calomèlas et de savon , composées chacune d'un grain de calomèlas et de trois grains de savon).
Le 22 , la ponction fut pratiquée. Un seau de sérosité limpide s'écoula. Malgré l'affaissement des parois abdominales, on ne put reconnaître aucune tumeur , soit dans l'hypocondrcdroit, soit ailleurs [quatre onces de vin scillitique composé et deux tasse" de vin furent ajoutées à la prescription des jours précédents).
Du 22 au 25, le malade dit se trouver très-bien; mais, dans la matinée de ce dernier jour , un notable changement était survenu chez lui , sous le rapport de l'état des voies digestives ; un dégoût complet pour les aliments avait succédé à l'appétit, jusqu'alors conservé; la langue était sèche et brune; plusieurs selles liquides avaient eu lieu ; la fréquence du pouls était singulièrement augmentée (cent trente-trois battements par minute). Les mêmes médicaments furent continués.
Le 26, altération des traits de la face; prostration considérable ; augmentation de la sécheresse et de la couleur brune de la langue ; épreintes très-pénibles ; selles glaireuses et sanguinolentes ; pouls à peine sensible, d'une remarquable irrégularité; urine rouge et trouble. Réapparition de l'ascite (lavement de guimauve etdepavot; dix sangsues à ranus ; tisane d'orge gommée pour boisson).
Point de changement notable du 26 au 30. Ce jour-là le ventre présentait un volume aussi considérable qu'avant la ponction : une seconde fut pratiquée. Le malade se sentit momentanément soulagé; mais le lendemain, la prostration parut plus grande que jamais. La face était remarquablement amaigrie; le malade présageait sa fin prochaine.
-m CLINIQUE MÉDICALE.
De continuels vomissements eurent lieu pendant la journée ; une douleur brûlante était ressentie au fondement." Depuis trois jours il n'y avait qu'une selle en vingt-quatre heures. Les jours suivants, le dévoiement reparut; le pouls devint de plus en plus faible, les vomissements persistèrent, etle malade s'éteignit sans avoir présenté le moindre trouble dans ses facultés intellectuelles.
OUVERTURE DU CADAVRE
Marasme de la face et des membres supérieurs ; infiltration considérable des cuisses et des jambes ; aseite.
Foie d'une remarquable petitesse, n'occupant qu'une faible partie de l'hypocondrc droit, d'une couleur brunâtre. Vu à l'extérieur, il paraissait comme contracté, ridé, resserré sur lui-même. A l'incision, il offrait un tissu très-dense. Au lieu de présenter sa substance rouge ordinaire , séparée en aréoles par de nombreuses lignes ou circonvolutions blanches, il semblait uniquement composé d'un nombre infini de granulations, d'un vert brunâtre, du volume d'un grain de millet, pressées les unes contre les autres; peu de sang s'en écoulait par l'incision. Une très-petite quantité de bile décolorée, ne semblant être composée que d'eau, d'albumine, et d'un peu de matière colorante jaune, était contenue dans la vésicule. Rien de remarquable dans les canaux hépatique, cystique et cholédoque.
La surface interne de l'estomac , que distendaient des liquides, présentait une rougeur à peu près uniforme depuis le cardia jusqu'aux environs du pylore : cette rougeur résidait dans la membrane muqueuse, qui, un peu épaissie , avait d'ailleurs conservé sa consistance ordinaire. L'intestin grêle contrastait, par sa blancheur, avec la rougeur de l'estomac ; seulement, dans l'étendue d'un pied au-dessus du cœcum, apparaissaient à sa face interne de petits corps rougeàtres, arrondis, paraissant êlre des cryptes muqueux enflammés. Couleur noirâtre, et épaississement manifeste de la membrane muqueuse du cœcum et du colon ascendant. Colon transverse blanc ; rougeur lie-de-viu de la face interne du reste du gros intestin, jusqu'à son extrémité anale. Cette rougeur résidait entièrement dans la muqueuse, dont l'épaisseur était au moins triple de celle qui lui est naturelle ; sa consistance était aussi notablement augmentée ; elle était recouverte et comme enduite par une matière d'un gris rougeàtre, demi-solide, comme pulpeuse, assez semblable à de la lavure de chair.
Thorax. Une grande quantité de sang noir liquide remplissait les quatre cavités du cœur, qui était d'ailleurs sain ; il n'y avait non plus aucune altération appréciable dans les gros vaisseaux qui partent de cet organe ou qui s'y rendent. Rougeur générale des bronches, une sérosité spumeuse, incolore, s'écoulait du parenchyme pulmonaire par l'incision.
Crâne. Infiltration séreuse considérable du tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères. La substance cérébrale était remarquable par sa grande mollesse (l'ouverture du cadavre avait été faite cependant dix-sept heures seulement après la mort). On eût dit que cette substance était aussi comme infiltrée de liquide.
Du milieu de la face interne du corps strié du côté droit, s'élevait un petit corps blanchâtre, friable, du volume d'un pois ordinaire, enfoncé d'une à deux lignes dans la substance grise du corps strié qui était parfaitement saine autour de lui.
Cette observation fournit un exemple remarquable de l'altération par-
ticulière du foie , que l'on peut désigner sous le nom d'état granuleux de cet organe, état qui avait déjà été signalé par Morgagni chez plusieurs hydropiques, et qui ne nous paraît pas avoir assez fixé l'attention des observateurs modernes. Ici cet état granuleux avait acquis, si l'on peut ainsi dire, son maximum de développement. Tout le parenchyme hépatique ne consistait véritablement plus qu'en granulations agglomérées et groupées les unes auprès des autres. Toutefois il n'y en avait aucune qui fût visible à l'extérieur de l'organe. Celui-ci était en même temps diminué de volume, et semblait atrophié; mais, comme nous avons essayé de le développer plus haut (chapitre premier), cette atrophie ne portait véritablement que sur un des éléments anatomiques du foie, tandis qu'un ou plusieurs autres de ses éléments semblaient s'être hypertrophiés, d'où résultait l'apparition de ces innombrables granulations.
Que si maintenant nous portons notre attention sur les causes qui purent exercer quelque influence sur cette remarquable altération du foie , nous trouverons l'abus des liqueurs alcooliques , et de profonds chagrins, survenus à une époque où le système nerveux dévié par les passions de son état normal , tend surtout à modifier dans leur organisation , dans leurs fonctions, dans leurs propriétés vitales, l'appareil digestif et ses annexes. Rien ne nous prouve d'ailleurs que , dans ce cas, l'affection du foie ait été précédée d'une affection aiguë ou chronique du tube digestif. L'invasion de la maladie du foie fut très-obscure : aucune douleur, aucune tuméfaction de l'hypocondre , aucune trace d'ictère ne l'annonça; seulement les forces diminuèrent, l'embonpoint se perdit, et après que ces phénomènes eurent seuls dénoté, pendant un certain temps, qu'un organe important de l'économie était affecté , des traces d'hydropisie se manifestèrent. Mais celle-ci affecta une marche qui n'est pas celle qu'on rencontre ordinairement dans les maladies du foie. Commençant par la partie inférieure des membres abdominaux , s'étendant progressivement, et de bas en haut, aux jambes, puis aux cuisses; ne gagnant le péritoine que consécutivement, n'eût-on pas dit qu'elle dépendait d'une affection organique du cœur? Un nouveau phénomène contribuait encore, si je puis ainsi dire, à donner le change sur le véritable siège de la maladie; c'était la grande irrégularité du pouls : et cependant le cœur était exempt de toute altération organique, la cause de l'hydropisie résidait dans le foie. Ainsi, en médecine, ne cessons pas de répéter que les règles les plus générales ont presque toujours leurs exceptions.
j:>1 CLINIQUE MÉDICALE,
A l'époque où le malade entra à la Charité, les fonctions digestives no paraissaient pas encore avoir subi de notables altérations; plus tard on vit apparaître des symptômes d'irritation gastro-intestinale; comme dans la plupart des cas où cette dernière survient dans une période avancée des maladies de long cours , elle donna rapidement lieu à cet ensemble de symptômes qui constituent une des variétés de la fièvre dite adynamique. Il y eut ici des symptômes dysentériques bien prononcés, et l'ouverture du cadavre révéla l'existence d'une altération inflammatoire très-grave de la fin du colon et du rectum.
Nous remarquerons en passant, bien que cette circonstance soit étrangère à notre sujet, ce petit tubercule qui était implanté dans le corps strié, et dont aucun signe n'avait révélé l'existence pendant la vie.
ARTICLE III
OBSERVATIONS RELATIVES AUX PRODUCTIONS ACCIDENTELLES NÉES DANS LE FOIE.
Nous désignons sous ce nom toute matière solide ou liquide formée accidentellement au milieu du parenchyme du foie , telle que de la matière grasse, du pus, du tubercule, de la substance cancéreuse , des kystes séreux, des hydatides.
Parmi ces divers produits, les uns n'apparaissent le plus ordinairement dans le foie qu'à la suite d'un travail évident de phlegmasie; les autres ne sont pas dans tous les cas aussi manifestement précédés par celui-ci : dans d'autres enfin , rien ne prouve que ce travail ait jamais existé.
Nous allons rapporter successivement un certain nombre d'observations propres à faire connaître les symptômes plus ou moins caractéristiques auxquels donnent lieu plusieurs de ces productions.
Nous parlerons d'abord des abcès du foie, sur lesquels M. Louis vient aussi de publier récemment plusieurs observations pleines d'intérêt, et dont les principaux résultats sont d'accord avec ceux auxquels nous conduiront les observations que nous allons citer. Les onze cas qui vont être rapportés, réunis aux cinq relatés par M. Louis , et à un autre que nous avons déjà rapporté plus haut dans ce volume, pourront servir à tracer une histoire à peu près complète des abcès du foie, affection assez rare pour qu'elle n'ait jamais élé observée par beaucoup déjeunes
médecins qui ont suivi pendant plusieurs années les cliniques des hôpitaux.
§ 1er. OBSERVATIONS SUR LES ABCÈS DU FOIE.
XXIIe OBSERVATION.
Ictère fVbrile. Tuméfaction douloureuse de l'hypocondre droit. Foyers purulents disséminés dans le foie, avec rougeur et ramollissement de son tissu autour d'eux. Elat sain de tous les autres organes .
Une cardeuse de matelas, âgée de 29 ans , ressentit, sept jours avant son entrée à l'hôpital, un malaise général, de la courbature, puis un frisson, qui dura deux heures environ, et fut suivi d'une forte chaleur qui ne cessa plus. Pendant les deux premier* jours, aucun symptôme caractéristique de la souffrance particulière d'un organe ne se joignit à cet état général, ou qui semblait tel. Le troisième jour, la malade éprouva de la douleur dans la partie inférieure droite du thorax. Le quatrième et le cinquième jour, cette douleur persiste, et s'étend dans l'hypocondre droit. Le sixième, la malade commence à devenir jaune : le septième, elle nous présente l'état suivant.
Teinte jaune de conjonctives et de la face, moins marquée sur la peau du reste du corps ; douleurs vagues dans les membres ; douleur fixe au niveau des dernières côtes droites et au-dessous de ces mêmes côtes; hypocondre droit tendu, douloureux à la pression. On croit y reconnaître une tumeur, qu'on circonscrit mal, dans l'étendue de deux à trois pouces au-dessous du bord des côtes ; la langue est blanchâtre, sans rougeur, la soif nulle, ainsi que l'appétit, l'épigastre souple, indolent ; les selles sont rares, formées par des matières bien liées, jaunâtres; les urines sont peu abondantes, orangées ; le pouls est fréquent et dur, la peau brûlante et sèche. La malade change difficilement de position ; ses mouvements sont pénibles, son intelligence est engourdie. Elle se plaint d'être très-faible.
La tuméfaction douloureuse de l'hypocondre droit , l'ictère , la fièvre concomitante, nous parurent annoncer l'existence d'une hypatite aiguë; rien ne prouvait qu'il y eût en même temps affection des voies digestives. {Vingt-quatre sangsues à l'anus , tisane d'orge miellée , diète).
Le huitième et le neuvième jour, l'air de stupeur, la prostration , déjà fort remarquables le jour de l'entrée de la malade , avaient notablement augmenté. Les yeux étaient ternes, sans expression : la bouche restait entr'ouverte ; les réponses étaient lentes, pénibles, souvent sans justesse : la malade tirait la langue, et l'oubliait entre les lèvres. Toute la surface cutanée était très-jaune ; le pouls, toujours fréquent, conservait de la dureté ; la douleur et la tuméfaction de l'hypocondre persistaient ; aucun nouveau symptôme n'existait du côté des voies digestives {V ésicatoires aux jambes) .
Le dixième jour, même état.
Le onzième et le douzième jour, on observe tous les symptômes d'une fièvre dite ataxique. La malade reste assoupie, et lorsqu'on cherche à la tirer de son état comateux, elle prononce en balbutiant quelques mots sans suite. Les deux pupilles sont très-dilalées et immobiles ; il n'est pas sûr que la faculté de voir soit conservée. Lorsqu'on pince la peau des membres, la malade les retire assez brusquement. La peau est toujours chaude et sèche, très-jaune, le pouls très-fréquent, irrégulier sous le rapport de la force. la longue, aperçue au fond de la bouche, parut sèehe sans être rou^e
m CÏJMWT. MÉDICAL! .
(celte têt heresse peut dépendre (le ce que la boui he re^te continuellement eutr'ouverte).
(Outnze samjsuet derrière chaque oreille i deux nouveaux vesicaloires aux cuisses, tiaiu d'orgê
i m /i i m nu nu symptèmes, et de j>lns, ballonnement considérable de l'ahdo-
iiu n, constipation, écoulement inrolontaire de l'urine. {Lavement avec addition d'un demi gros de lulf'ate <!<■ quinine).
Quatorzième jour, ooma de plue en plus considérable; commencement de râle fia obéal , pouli petit) très-irrégulier, très-fréquent. — Mort dans la nuit du quatorzième au Quinzième jour.
OUVERTURE DU CADAVRE
i< inte jeune trè t-inten ta <!«• toute la surface eutanée, embonpoint assez considérable, formes bien < En palpent l'hypocondre droit , on eifeouserit l<: bord tran-
chant du foie I deux travers de doigt au-di oui du rebord des côtes. L'abdomen est considérablement ballonné.
Les paroii abdominales ayant été enlerées, on trouva que le foie dépassait de *j im-I- <|ucs pouces i<' rebord des côtes, il ne s'étendait pas dans l'hypocondre gauche. A l'cxtérieur il était d'un rouge vil, et sur dois points de sa surface convexe, on apercevait da petite i.m lu i d'un blanc jaunâtre. En incisant sur chacune d^es taches, ou \» -
ik'Ii.i dans un j »*■ L i I loyer purulent qui aurait pu contenir une noisette'. Dans l'intérieur
iik me du foie, étaient disséminées sept à huit autres collections purulentes, dont les plus grondes auraient pu admettre une noisette , comme les trois précédentes, et dont les plus petites ne semblaient en quelque sorte constituées que par une gouttelette de pus. Les parois des cavités où était logé la pus n'étaient tapissées que par une couche membraniforme mince, non organisée, qui ne semblait en être que la partie la plus concrète Partout le parenchyme hépatique était d'un rouge vil', et il était manifestement ramolli. Beaucoup de mug s'en écoulait par l'incision.
Il n'y avait rien «le notable, SOlt dans la vésicule, soit dans les canaux CYStique,
hépatique et cholédoque. L'orifice duodénel de <•<■ dernier était dans son état naturel,
J,a rata étek « 1 < - VOluma ordinaire, et uiollc
Le gros Intestin et an grand nombre de circonvolutions de l'intestin grêle étaient distendus par beaucoup de gaz, Examiné intérieurement depuis le cardia jusqu'à l'anus, le tube digestif ne présenta aucune lésiou appréciable partout la membrane muqtu était blanche, d'épai <m al «le consistance ordinaires , et les vaisseaux peu nombreux qu'offrait la surface interna de l'intestin rampaient dans le tissu cellulaire subjacent de In muqueuse.
i • autn organes abdominaux n'offrirent rien de notable.
Dons lo thorax, on trouva le oatur rempli de caillots fibrineux très-consistants, en grande partie dépouillés da main re colorante, les poumons engoués, sains, d'ailleurs, ainsi que la trachée artère et le larynx , On trouva quelques concrétions pierreuses dans les glandes bronchiques, circonstance asseï rare ohei un individu non encore à;jé de
In ni*
Dans le crâne, il y avait une injection asseï vive du tissu cellulaire sous-arachnoldien .
la su lista n<e corticale était rosée peu <le point parsemaient la blanche. Il y avait
a peine une cuillerée a bouche «le sérosité limpide dans chaque ventricule latéral.
Toui. i. perties de l'encéphale fnrent isolément examinées; on n'y trouva aucune h ion non plus que dans la moelle épinière et os enveloppe* .
UALAMEti UE i. \I;imi\ii
*.> i .1 , «i six i «in foie «si i< seul que noue ayons « u «»« « aelon d'ob - 1 vi i mu, j, in .iiion )i< lésion d'autre 101 L'hépatite dura •i"111'"
joiirh ni jilu.s , rllcnil ji.tr COIISéqUCnl < j i j « - iii.n < In . 1 1 ; ; 1 1 . [l pu , n '« I.11L
emblé dani i« i<n«- <n un ieul et vaste foyer: maison trouvait dam cet organe plusieuri petits abcès, les uns a a superficie, lot auti dans ia profondeur, \i. Louli .1 ru une pareille disposition ; mais dans
qu'il a obeci réa il y avall autour <iu pui uns Pauasemcmbri tu bien plus développée que eelli que nous trouvâmci ici* Dans ci 1 comme dans ceux rapporté pai I. Louis, le parenchyme du foie étail rougi ai ramolli non-seulemenl autour de chèque abcès , maisdi toute l'étendu* il* l'organe. Le pus n'avait pas d'ailleurs cette couleur lie «i<- vm ijijc l'on b «iii appai tenir au pus du Poi< • 11 était d'un blanc ri 1 dâtre et crémeux comme le pus de bonne nature fourni par i< tissu cellulaire enflammé.
Au début de la maladie, il n'y eut d'abord que cel étal général >j<n < dans le i" Ibm Ipe de la plupart <i« 1 affectioni aiguës; puii i« • rmptdm «!<• l'bépatiU ie d< teinèri ni j quatre pbénomènei principaux 1 n annon ladouleui dans le côté «ii"ii du thorax , la tuméfai non de l'hypocondre l'icteri <i la AévYe isok des autres aucun di
l'ictère lui-même, n'aurail été que de peu de valeur ; m de leur réunion nafssail pour le diagnostic une a inde certitude.
Le naturi dei lellei IN Kamen du cadavre, concourent d'ailleun 1 démon trer que la Jauniase n'étail point ici dépendante d'un obstacle au eoun delà bile, et que « * - 1 f « m arrivai! libremenl dans i« duodénum* La douleur pri 1 éda l'apparition de l'i< têre.
lymptOti aient paecausi la mort dans un aussi court
< pa< 1 de temp l'atfi < tlon «in ion 1 u, et Pirrl
tation toute lympathique de celui ciprodul il l< \ accidents les plus ira ] on obseï ra aloi \ cet en 1 mblede rmptdmes qui < arai tériséri nt la in vm dite ataxique : la mort eut lieu pat U ei 1 1 « au*
L'ouverture dueadavre montra un étal parfaitement sain <'<• i"i>« digestif* Ainsi, dan laflévredite ataxiqueeut uniquement ion
point de départ dana le foie et de plus I aJR 1 tion de 1 elul 1 I fui Indi pendant* de toute maladii <i« voU dlgi ittvi *)ii pourrait <in< .1 le v< n i< qu'au d< but il y< ni. gu ,im 1 uli i j i « «ju. . •!• celle-ci dépendit l'état
21i8 CLL\i<x>U<; MEDICALE.
général des premiers jours , et qu'en se portant sur le foie, l'inflammation abandonna l'intestin ; mais en définitive , ce ne serait là qu'une hypothèse.
Nous ferons remarquer , en terminant ces réflexions , que le météorisme considérable qui eut lieu chez cet individu pendant les derniers jours de son existence , fut ici indépendant d'un état inflammatoire des portions d'intestin où il avait son siège.
XXI lie OBSERVATION.
Plcuro-pncumonie aiguë. Suppuration du foie ; ictère. Absence d'inflammation gastrointestinale (1).
Un porteur d'eau, âgé de 58 ans, était parvenu au huitième jour d'une pleuro-pncumonie bien caractérisée, lorsqu'il entra à la Charité: frisson au début, puis fièvre continuelle ; douleur dans toute la partie latérale inférieure droite du thorax ; grande dyspnée ; son mat dans toute l'étendue des parois thorachiques correspondant à peu près au lobe inférieur du poumon droit ; crachats rouilles, visqueux, adhérant au vase. De plus, depuis quatre jours, teinte jaune des conjonctives et de toute la peau. Ce malade avait déjà été saigné deux fois lorsque nous le vîmes; il le fut encore le lendemain de son entrée, et trente sangsues furent appliquées sur le côté malade.
Cependant les symptômes de pneumonie ne s'amendèrent pas, bientôt on s'aperçut que le lobe supérieur du poumon droit s'enflammait à son tour ; le son devint mat audessous de la clavicule, et du râle crépitant , puis la respiration bronchique et de la bronchophonie s'y firent entendre. Les crachats perdirent leur viscosité, et devinrent semblables à de l'eau colorée en un rouge brunâtre , semblable à du jus de pruneaux , la dyspnée devint de plus en plus grande; l'ictère était très-prononcé; d'ailleurs la langue présenta constamment un aspect naturel ; il n'y eut ni vomissements, ni nausées, l'alpé dans tous ses points, l'abdomen était partout simple et indolent ; les selles étaient ordinaires.
Le malade succomba aux progrès toujours croissants de la dispnée ; du seizième au dix-septième jour, il fut encore saigné deux fois , et plusieurs vésicatoires furent successivement placés soit sur le thorax, soit sur les membres inférieurs.
OUVERTURE DU CADAVRE
La totalité du poumon droit était imperméable à l'air, les lobes inférieur et moyen étaient infiltrés de pus (hépatisation grise) ; le lobe supérieur était en hépatisation rouge (2). Des fausses membranes molles, déformation récente, unissant inférieurement
(1) Nous engageons le lecteur à rapprocher eette observation d'une autre rapportée plus haut dans ce volume , où des symptômes d'une fièvre dite essentielle coïncidèrent avec une affection du foie , sans qu'il y eût en même temps gastro-entérite.
(2) frayez le tome I de la Clinique, pour une description plus étendue de ces étals, et notre Précis d Anatomic patholoyifjue.
tfÀLAMIàs M. L'ABDOMEX.
les plèvres costale et pulmonaire du côté droit. Dans le poumon gauche, il y avait plusieurs inflammations tabulaires vers le centre de l'organe.
On commença la dissection du foie par celle des voies d'excrétion de la bile ; les canaux hépatique, cystique et cholédoque, ainsi que la vésicule du fiel, furent trouvés exempts de toute lésion appréciable. Le foie avait son volume ordinaire extérieurement, sa couleur n'avait rien d'insolite ; mais vers le centre du lobe droit existaient deux cavités, dont Tune aurait admis une grosse noix, et l'autre une noisette que remplissait un pus d'un ^iune de bile, inodore, assez épais ; une fausse membrane d'apparence muqueuse tapissait les parois de ces cavités ; le parenchyme situé autour de l'un et de l'autre de ces abcès, était plus rouge que le parenchyme du reste du foie, et il avait une friabilité bien plus grande.
La rate était assez petite, et de consistance ordinaire. La surface interne de l'estomac était blanche, excepté vers le grand cul-de-sac, où des veines rampaient vers le tissu cellulaire sous-muqueux ; sa membrane veloutée avait partout l'épaisseur et la consistance de son état physiologique. La surface interne du duodénum était également blanche, et dans le reste du tube digestif, on ne voyait autre chose qu'une injection vasculaire sous-muqueuse assez prononcée en certains endroits.
Une certaine quantité de pus infiltrait le tissu cellulaire interposé entre la colonne vertébrale et la paroi postérieure du pharynx.
Dans cette observation, l'hépatite n'est plus simple, comme chez le sujet de la vingt-deuxième observation; son existence coïncide avec celle d'une pleuro -pneumonie : de là résulte plus d'obscurité dans son diagnostic. En effet , l'inflammation du poumon existait à droite, et la douleur produite par la phlegmasie du foie se confondait naturellement avec celle qui dépendait de la pleuro-pneumonie. Le foie n'avait pas d'ailleurs augmenté de volume, et l'hypochondre droit n'était ni tendu, ni tuméfié, ni douloureux. 11 ne restait donc plus que l'ictère, mais plusieurs observations précédemment citées nous ont appris que cet ictère peut exister chez des individus dont le foie est trouvé, après la mort . dans les conditions de son état normal. Il est d'ailleurs impossible d'assigner l'époque à laquelle commença l'hépatite ; car elle pouvait exister avant qu'il n'y eût ictère. Ici pas plus que dans la vingt-deuxième observation, nous ne trouvons de trace de gastrite, de duodénite ou d'entérite. Si l'on veut chercher une cause à l'hépatite , on peut supposer que l'irritation du poumon se propagea au foie par contiguité de tissus. Dans un des volumes suivants, nous citerons un cas de pleurésie diaphragmatique qui se compliqua également d'ictère. Mais , en tout cas , il faudrait admettre une disposition spéciale de l'individu ; car combien de fois n'observe-t-on pas toutes les variétés de pneumonies et de pleurésies, sans qu'il survienne une hépatite!
ittO CLINIQUE MÉDICALE.
L'inflammation du foie était ici plus circonscrite que clans la vingtdeuxième observation ; elle était d'ailleurs annoncée par les mêmes caractères anatomiques : rougeur du tissu du foie, son ramollissement, et la présence du pus. Une fausse membrane . plus organisée que celle trouvée chez le sujet de la vingt-deuxième observation , tapissait les parois de chaque abcès.
XXI Yc OBSERVATION.
Abcès du foie avec rougeur et ramollissement de son tissu. Gastro-entérite et péritonite aiguës. Ictère. Tuméfaction douloureuse de l'hypocondre droit.
Un bonnetier, âgé de 48 ans environ, nous raconta ainsi le début et la marche de sa maladie. Neuf jours avant d'entrer à la Charité, il avait eu, sans cause connue, assurct— il , une forte indigestion; puis il s'était aperçu qu'il jaunissait : dès-lors grand malaise, fièvre continuelle, soif vive, douleur dans l'hypocondre droit , se faisant aussi sentir dans la partie latérale inférieure droite du thorax ; diarrhée. Lorsqu'il fut soumise nos observations, il nous présenta l'état suivant :
Couleur jaune très-prononcée des conjonctives et de toute la peau ; accablement physique et moral ,• tension douloureuse de l'hypocondre droit ; on y sent manifestement une tumeur dans l'étendue de quelques pouces au-dessous du rebord cartilagineux des côtes. La langue est d'un rouge vif à sa pointe et sur ses bords, couverte à son centre d'un enduit blanchâtre pointillé de rouge ; la soif est vive, l'appétit nul ; il faut presser fortement sur l'épigastre pour y déterminer quelque douleur; le reste du ventre, excepté l'hypocondre droit, est souple et indolent , les selles sont fréquentes, semblables à de l'eau colorée en jaune, et précédées de coliques : le pouls est fréquent, développé; la peau brûlante et sèche ; le malade se plaint d'y ressentir une démangeaison très-incommode. L'urine est assez abondante, et d'une couleur rouge orangé.
Ce malade fut regardé comme atteint d'une inflammation gastro-intestinale étendue au foie. {Vingt sangsues à l 'anus , fomentations èmollicnlcs sur l'hypocondre droit, tisane d'orge gommé , diète).
Le lendemain nous trouvâmes le mouvement fébrile moins intense, les traits de la face plus naturels, les forces relevées , un moins grand nombre de selles avaient eu lieu ; l'ictère n'avait pas diminué. Dans la journée , on apporta du dehors des aliments au malade ; il but du vin sucré. Cet écart de régime fit disparaître l'amélioration qui avait manifestement suivi l'emploi du traitement antiphlogistique : la diarrhée reparut plus abondante que jamais , la langue se sécha et se fendit ; la prostration augmenta ; les douleurs du côté droit du thorax et de l'hypocondre devinrent plus vives. Chaque fois que le malade urinait, il éprouvait une cuisson très-pénible dans le canal de l'urètre. Pendant les quatre ou cinq jours suivants , l'inflammation gastro-intestinale sembla devenir déplus en plus intense; langue rouge et sèche ; lèvres saignantes et fendillées; ballonnement du ventre; évacuations alvines involontaires ; pouls très-fréquent, peu développé ; chaleur acre de la peau. Deux applications de sangsues à l'anus {quinze chaque fois) n'apportèrent aucune amélioration.
L'augmentation progressive de la gravité des symptômes rendait déjà le pronostic fort grave, lorsque tout à coup de nouveaux phénomènes morbides apparurent. L'abdomen , indolent jusqu'alors , excepté vers l'hypocondre droit , devint dans toute
MALADIES DE L'ABDOMEN. i>Gl
son étendue le siège de très-vives douleurs , que le moindre contact exaspérait. Des nausées , des vomissements eurent lieu ; en même temps , altération subite et profonde des traits de la face, fréquence très-grande du pouls , qui est devenu petit et concentré.
Inutilement combattus par l'application de trente sangsues sur l'abdomen , par des vèsicatoires placés aux extrémités inférieures, ces nouveaux symptômes persistent trois jours. Le malade s'affaiblit de plus en plus et succombe du dix-huitième au vingtième jour, à dater de l'indigestion par laquelle semblait avoir débuté son affection. L'ictère persista très-intense jusqu'à la mort.
OUVERTURE DU CADAVRE
Teinte jaune de toute la surface du corps.
Une sérosité trouble , dans laquelle nagent beaucoup de flocons albumineux , est épanchée dans le péritoine. Plusieurs de ces flocons sont étendus en fausses membranes sur diverses portions de la membrane séreuse.
L'estomac est petit , contracté ; à l'intérieur on trouve sa grande courbure occupée par une longue bande rouge, qui s'étend du cardia aux environs du pylore. Du côté de la petite courbure et dans le grand cul-de-sac existent de larges plaques rouges formées par des vaisseaux capillaires admirablement injectés. Partout où existe cette rougeur , la membrane muqueuse est ramollie ; il est impossible de l'enlever par lambeaux.
Le duodénum présente sa surface interne blanche , sans modification apparente dans la texture de sa membrane muqueuse. Il en est de même du jéjunum et de l'iléum jusque dans l'étendue de trois pieds environ au-dessus du cœcum. Dans cet espace existe une vive injection de la membrane muqueuse , et un peu au-dessus du cœcum , on trouve cinq à six petites ulcérations arrondies , pouvant chacune admettre une pièce de cinq sous, isolées les unes des autres. On observe en outre une tuméfaction marquée , et une rougeur livide de trois ou quatre plaques de Peyer. Les deux faces de la valvule iléocœcale sont rouges : il en est de même du cœcum et du commencement du colon. Tout le gros intestin contient des matières très-liquides, colorées en jaune.
Le foie , plus volumineux que de coutume, descend au-dessous des côtes dans lhypochondre droit. Il est comme tapissé à l'extérieur par une enveloppe de concrétions albumineuses , molles , demi-liquides , étendues en pseudo-membranes. Au-dessous d'elles, il présente une couleur rouge très-intense , et le doigt s'enfonce , avec une extrême facilité, dans son parenchyme ramolli. A droite du ligament suspenseur existe une tache blanche de la largeur d'une pièce de dix sous, qui donne sous le doigt une sensation de fluctuation obscure. La pointe du scalpel, très-légèrement enfoncée sur cette face , pénètre dans une petite cavité pleine de pus. On en trouve trois autres disséminées dans l'intérieur du lobe droit du foie, deux dans le lobe gauche. De ces cinq abcès profonds , quatre sont peu considérables ; ils pourraient à peine admettre une noisette : le cinquième , beaucoup plus vaste, pourrait recevoir une pomme d'api. Dans ce dernier , il y avait des espèces de brides celluleuses qui en traversaient la cavité; comme si cet abcès, plus considérable que les autres, avait résulté de la réunion de plusieurs plus petits. Nous regrettons de ne point avoir noté si une membrane tapissait la surface des parois de ces diverses cavités.
La rate avait un volume plus considérable que de coutume ; elle était aussi remarquable par son extrême mollesse ; soumise au lavage et à la pression des doigts , elle se
débarrassait de la matière couleur lie de vin qui remplisssait ses cellules , et on la réduisait facilement à son tissu filamenteux.
Quelques granulations , grisâtres et dures , existaient éparses dans le parenchyme des deux poumons; le sommet du droit était dur et noir. Une plaque blanche, large comme une pièce de cinq francs, apparaissait sur un des points de la surface extérieure du cœur; elle semblait développée entre la substance même du cœur et la lame séreuse qui le recouvre.
Dans le crâne, nous trouvâmes une assez notable quantité de sérosité limpide épanchée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères ; il y en avait aussi en assez grande abondance dans les ventricules. Dans l'épaisseur de l'un des plexus choroïdes , on trouva un tubercule jaunâtre , friable , du volume d'un petit pois.
Cette observation se rapproche des précédentes, sous le rapport des symptômes locaux qui signalèrent l'existence d'une hépatite aiguë ; nous ne les rappellerons donc point. Elle en diffère par la complication d'une gastro-entérite, qui, ici, parut être le point de départ de la phlegmasie hépatique. Le début de la maladie fut effectivement une indigestion. Cette gastro-entérite donna lieu à de nouveaux symptômes, que nous n'avons point observés dans les cas précédents, où n'existait pas une semblable complication. Ce que, d'ailleurs, nous n'oublierons pas de noter, c'est que les traces d'inflammation ne furent trouvées que dans l'estomac, dans la fin de l'intestin grêle et dans le commencement du gros intestin, tandis qu'on ne constata aucune altération dans le duodénum; d'un autre côté, rien ne prouve qu'il y ait eu duodénite pendant la vie; voilà donc un cas où l'inflammation du foie fut bien liée à une phlegmasie du tube digestif, mais non à une phlegmasie du duodénum en particulier. Un résultat semblable a déjà été obtenu par M. Louis. Ici encore, comme dans beaucoup de cas précédents, et comme l'a également constaté le savant observateur que nous venons de nommer, il y eut jaunisse, bien que certainement la bile arrivât dans le duodénum pendant la vie.
Nous n'insisterons point sur la dernière inflammation qui survint, et qui causa la mort, parce que nous avons parlé assez longuement de la péritonite, dans un autre chapitre de ce volume.
XXVe OBSERVATION.
Abcès du foie avec rougeur et ramollissement de son tissu. Tumeur douloureuse à l'hypochondre droit , survenue pendant le cours d'une gastro-entérite chronique. Pas d'ictère.
Un terrassier , âgé de 59 ans, éprouvait depuis trois ans à peu près tous les symptômes d'une gastro-entérite chronique. D'abord , dérangements fréquents dans l'appétit,
MALADIES DE L'ABDOMÇiN . i>03
qui se perd de temps en temps; puis anorexie complète et qui ne cesse plus ; pesanteur épigastrique , et quelquefois véritable douleur au-dessous de l'appendice xyphoïde et vers l'hypochondre gauche , à la suite de l'introduction de toute espèce d'aliments dans l'estomac ; éructations fréquentes ; vomissements de temps en temps ; alternatives de constipation et de diarrhée. Les selles , ordinairement séreuses, ont été parfois sanguinolentes. Le malade a perdu peu à peu son embonpoint et ses forces, et, depuis quelques mois seulement, une petite toux sèche est survenue. 11 était déjà dans un état de maigreur et de dépérissement fort avancé, lorsqu'il entra à la Charité. Alors, l'abdomen était souple et indolent dans tous ses points (eau de riz gommée, décoction blanche de Sydenham , lavement d'amidon , avec addition d'un certain nombre de gouttes de laudanum de Rousseau, un verre de décoction de cachou). Pendant les quinze premiers jours que le malade passa à l'hôpital, il ne présenta rien de nouveau : la ténacité de sa toux nous engagea à l'ausculter ; nous trouvâmes partout le bruit naturel d'expansion pulmonaire remarquable seulement par sa grande intensité ; la percussion faisait entendre partout un son clair. Le pouls était habituellement un peu fréquent, sans que la température de la peau fût élevée. Les moyens employés contre la diarrhée ayant échoué, on essaya les toniques aslrigents (on prescrivit la décoction de simarouba , et des pilules composées d'extrait de ratanhia et de sang-dragon). Mais , peu de jours après l'administration de ces nouveaux médicaments , l'abdomen , jusqu'alors indolent , devint douloureux ; un véritable mouvement fébrile s'alluma ; les selles se teignirent de sang. On revint à l'usage de Veau de gomme , de la tisane de riz , de la décoction blanche de Sydenham. Les selles ne tardèrent pas à redevenir purement séreuses, la peau perdit sa chaleur , et les douleurs abdominales disparurent. Mais peu de temps après, d'autres accidents se manifestèrent ; à la suite d'un frisson assez violent, une douleur , plus remarquable par son étendue que par son acuité, se fit sentir dans la partie inférieure droite du thorax , et en même temps une fièvre continue s'établit , avec redoublement très-fort chaque soir. On crut d'abord que cette douleur et la fièvre qui l'accompagnait appartenaient à une pleurésie; et, pour combattre celle-ci, des saiigsues furent appliquées (au nombre de vingt) sur le côté douloureux ; puis on le couvrit d'un assez large vésicatoire. Cette douleur et cette fièvre duraient déjà depuis une huitaine de jours, sans que la toux habituelle fût augmentée et sans qu'il y eût de dyspnée, lorsque le malade se plaignait à nous de l'extension de sa donleur dans l'hypochondre droit. Nous palpâmes cet hypochondre , et nous le trouvâmes effectivement douloureux au toucher, et de plus, tendu, tuméfié. Nous nous demandâmes alors s'il n'y avait pas hépatite , et si de cette inflammation , plutôt que d'une phlegmasie de la plèvre ou du poumon, ne dépendaient pas la douleur thorachique , la fièvre , la grande anxiété du malade. Cependant 11 n'y avait pas la moindre apparence d'ictère. D'un autre côté , rien n'annonçait une exaspération actuelle de l'affection chronique des voies digestives : la langue n'était remarquable que par sa pâleur ; les selles conservaient le même caractère. Des sangsues furent appliquées sur l'hypochondre , elles ne le rendirent ni plus souple , ni moins douloureux. Pendant les neuf jours suivants, une véritable tumeur se dessina dans cet hypochondre, occupant quelques travers de doigt au-dessous des côtes. Le malade s'affaiblit rapidement , la diarrhée devint très-abondante, et la mort survint bientôt.
En palpant l'hypochondre droit sur le cadavre , nous crûmes reconnaître , là ou existait la tumeur , une fluctuation obscure ; un bistouri y fut enfoncé , avant que les parois abdominales n'eussent été enlevées, et il en jaillit du pus en assez grande quan-
i>6i CLINIQUE MEDICALE.
tilé. Nous nous convainquîmes bientôt que la tumeur appartenait au foie développé , descendant de trois bons travers de doigt au-dessous des côtes ; le bistouri avait pénétré dans une cavité creusée dans son tissu , assez grande pour admettre une orange , et que remplissait un pus crémeux , de bonne nature. Cette cavité était bien évidemment creusée dans l'intérieur même du foie ; car de toutes parts ses parois étaient constituées par le tissu de cet organe ; elles étaient tapissées par une couche blanchâtre, membraniforme , qui ne paraissait point organisée. En avant , dans toute Tétendue de la portion du foie qui faisait tumeur, cet organe était uni aux parois abdominales par des adhérences péritonéales molles , non encore organisées en tissu cellulaire, et qui semblaient être de formation récente. On ne trouvait dans le reste de l'abdomen aucune autre trace de péritonite. La collection purulente qui vient d'être décrite était la seule qui existât dans le foie ; mais partout le tissu de cet organe était rouge et d'une remarquable mollesse ; la moindre traction le déchirait j la moindre pression le réduisait en bouillie.
Les canaux biliaires et la vésicule furent trouvés exempts de toute altération appréciable.
L'état de la rate n'a point été noté.
La membrane muqueuse de l'estomac était véritablement liquéfiée, transformée en une pulpe rougeàtre dans tout le grand cul-de-sac. Dans la portion pylorique, cette même membrane muqueuse était d'un gris ardoisé , épaissie , inégale à sa surface , mamelonnée, suivant l'expression consacrée par M. Louis.
Le duodénum était sain, ainsi que les parties supérieures de l'intestin grêle. Dans la partie inférieure de l'iléon, et dans le cœcum, on trouva de très-nombreuses ulcérations, de forme irrégulière, dont le fond était formé par le tissu cellulaire, épaissi , et les bords par la muqueuse , blanche dans les unes , rouge , livide , brune ou noire dans les autres .
Dans le lobe supérieur de chaque poumon , on trouva un certain nombre de tubercules encore à l'état de crudité , et entre lesquels le parenchyme pulmonaire avait conservé son état sain.
Ici encore, l'existence de l'hépatite coïncide avec celle d'une gastroentérite ; mais celle-ci est chronique, et c'est seulement après qu'elle a duré plusieurs années que le foie paraît commencer à s'irriter. Peut-être les médicaments stimulants par lesquels on essaya de combattre la diarrhée eurent-ils quelque influence sur le développement de l'affection du foie. Toujours est-il que ce fut peu de temps après l'administration de la décoction de simarouba, des pilules d'extrait de ratanhia et de sangdragon, qu'une douleur se manifesta vers la région du foie, et que l'hypochondre droit se tuméfia. Tels furent les seuls signes par lesquels s'annonça l'hépatite : il n'y eut jamais d'ictère, les urines même ne se colorèrent point, de telle sorte qu'avant l'apparition de la tumeur del'hypochondre, la douleur du côté droit du thorax, accompagnée d'unmouvement fébrile intense, aurait pu être rapportée à une inflammation intercurrente de la plèvre; il faut noter toutefois qu'il n'y avait pas de dyspnée; mais celle-
MALADIES DE L'ABDOMEN. 2G:î
ci n'existe pas dans toute pleurésie. Pourquoi n'y eut-il pas ictère dans ce cas, tandis qu'on l'observa dans les cas précédents où les mêmes lésions existaient? c'est ce qui nous semble impossible à déterminer.
Nous retrouvons encore ici le foie rouge et ramolli, en même temps qu'il est creusé d'une cavité pleine de pus. Cette cavité était très-superficiellement située; une inflammation adhésive s'était développée entre le point de la surface extérieure du foie, au-dessous duquel elle existait, et les parois abdominales; en pareil cas, ces dernières auraient pu s'enflammer à leur tour, et, en vertu de la tendance du pus, comme de tout corps étranger, à se porter à l'extérieur, il aurait pu se frayer une issue à travers ces parois abdominales.
Cette situation superficielle de l'abcès donna lieu, là où il existait, à une fluctuation obscure, qui ne fut reconnue que sur le cadavre, et qui, constatée pendant la vie, eût pu nous conduire à diagnostiquer la présence d'un abcès dans le foie. Toutefois nous aurions eu encore à discuter si cette fluctuation était le résultat d'un abcès formé dans le parenchyme hépatique, ou bien si elle n'était pas due soit à un sac d'hydatides développé dans le foie, mais alors la tumeur ne se fût par formée avec autant de rapidité; soit à la vésicule du fiel remplie outre mesure d'un liquide quelconque, mais on aurait reconnu sa forme et on aurait pu la circonscrire ; soit à un abcès enkysté du péritoine.
Nous fixerons encore l'attention du lecteur, 1° sur les désordres trouvés dans le tube digestif d'un individu qui présentait depuis trois ans les signes d'une gastro-entérite chronique ; 2° sur l'état sain du duodénum, malgré l'affection grave dont le foie était atteint ; 5° sur l'absence complète des douleurs abdominales, malgré l'existence de nombreuses ulcérations en plusieurs points de l'intestin ( c'est là d'ailleurs le cas le plus commun, lorsque ces ulcérations se sont formées chroniquement, et même lorsqu'elles succèdent à une inflammation aiguë ) ; 4° sur les mauvais effets produits par les toniques astringents qui allumèrent la fièvre, éveillèrent les douleurs abdominales, donnèrent lieu à des selles sanguinolentes; 15° sur la différence bien tranchée qui existait, sous le rapport de la nature des lésions, entre la portion splénique de l'estomac et sa portion pylorique; 6° sur les tubercules développés dans le poumon, et dont l'existence était impossible à constater. C'est sous ce rapport un cas semblable à ceux dont nous avons rapporté des exemples dans cet ouvrage, et dans lesquels, suivant une marche inverse de celle qu'on observe le plus ordinairement, la phtlùsie pulmonaire ne se développe que
consécutivement à ce qu'on pourrait appeler la phthisie intestinale. Il est d'ailleurs à remarquer que , malgré la longue durée de l'inflammation intestinale, il n'y avait de tubercules développés ni dans les tuniques de l'intestin, ni dans les ganglions mésentériques correspondants; et cepen dant il y avait ici disposition à la formation de ces tubercules, puisque les poumons en contenaient.
XXVIe OBSERVATION.
Nombreux abcès dans le foie , avec rougeur et ramollissement du parenchyme autour d'eux seulement. Absence d'ictère, de douleur et de tumeur. Inflammation aiguë du poumon gauche et de l'estomac.
Une femme de moyen âge jouissait d'une bonn e santé , lorsqu'elle fut prise d'un point de côté au-dessous de la mamelle gauche; bientôt apparurent tous les signes caractéristiques d'une pleuro-pneumonie aiguë ; nous la vîmes cinq jours après l'invasion du point de côté : la respiration était alors très-gênée; la figure exprimait l'anxiété la plus vive ; les joues étaient fortement colorées , sans qu'il y eût , autour de la rougeur plaquée des pommettes , la moindre apparence d'ictère. Les crachats étaient rouilles , visqueux , réunis en une masse transparente qui tenait fortement au vase, et ne s'en détachait pas lorsqu'on le renversait. Cette femme se prêtait si difficilement à l'examen, qu'elle ne fut que très-imparfaitement percutée et auscultée (ce qui est peu important pour ce qui nous occupe actuellement, puisque ce n'est pas sous le rapport de la pneumonie que nous rapportons cette observation). Il y avait une fièvre intense, et de plus quelques signes de complication gastrique, tels que langue rouge, lisse, un peu sèche , soif vive, quelques vomissements depuis le début de la maladie, douleur à l'épigastre par une pression assez légère. Le reste de l'abdomen , et en particulier Ihypochondre droit, était souple et indolent. Aucune douleur n'avait jamais existé du côté droit du thorax.
Pendant les six jours suivants , larges saignées, vèsicatoires aux extrémités inférieures , simples boissons émollientes . La maladie ne s'en aggrava pas moins chaque jour , la dyspnée devint de plus en plus considérable, les crachats perdirent leur viscosité , et prirent l'aspect du jus de pruneau ; la langue se sécha et se fendilla ; la malade succomba vers le troisième jour à dater de l'invasion du point de côté. Jusqu'au dernier moment , on n'aperçut aucune trace d'ictère , et la région du foie ne devint le siège d'aucune douleur.
OUVERTURE DU CADAVRE
Crâne. Tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré d'une assez grande quantité de sérosité, pour que l'arachnoïde soit soulevée par elle de plusieurs lignes : cette sérosité est parfaitement transparente ; on en trouve aussi en assez grande abondance dans les ventricules. Rien de remarquable dans la substance même de l'encéphale.
Thorax. Le lobe inférieur du poumon gauche présente un mélange d'hépatisation rouge et grise. Des adhérences molles unissent entre elles les plèvres pulmonaire et costale de ce côté. Un peu de pus est infiltré entre les lames du médiastin antérieur derrière le sternum.
VTALADIKS DE L'ABDOMEN. 2iïï
Abdomen. Le foie a son volume ordinaire; vu extérieurement, il paraît sain. Plusieurs coupes pratiquées dans son intérieur le font d'abord considérer comme tel ; mais une autre découvre un foyer purulent occupant seulement un espace capable de contenir un haricot, entouré , dans l'étendue de quelques lignes, par un tissu rouge et ramolli. En poursuivant nos recherches, nous découvrîmes , disséminés dans l'intérieur du foie, neuf autres abcès, dont un seul aurait pu contenir une grosse noix; les autres auraient admis ou un haricot , ou une noisette, ou un pois. Le pus qu'ils contenaient était d'un blanc verdàtre, semblable au pus phlegmoneux. Une fausse membrane molle, non organisée, semblable à du pus solidifié, tapissait les parois de ces abcès. Autour de chacun d'eux , dans l'étendue de deux à trois pouces , le parenchyme hépatique était ramolli et d'une couleur rouge beaucoup plus intense que dans les autres points situés plus loin des abcès. — Rien de notable ne fut trouvé dans les canaux biliaires , non plus que dans la vésicule du fiel.
La membrane muqueuse de l'estomac était pointillée d'un rouge vif le long de la petite courbure et dans le grand cul-de-sac. Dans cette même étendue, elle était ramollie; on ne pouvait pas l'enlever en lambeaux. On ne trouva dans le reste du tube digestif qu'une légère injection vasculaire par intervalles.
A la place de l'un des ovaires , on ne rencontra qu'une poche séreuse assez volumineuse pour admettre une pomme d'api. Un corps fibreux gros comme une noix existait à l'extérieur de l'utérus, outre le tissu propre de cet organe, un peu déprimé au-dessous de lui, et le péritoine.
Nous ne trouvons plus ici aucun signe qui eût pu même nous porter à soupçonner l'existence d'une affection quelconque du foie; il n'y a pas la moindre trace d'ictère ; on n'observe ni tumeur dans l'hypochondre droit, ni douleur en aucun point de la région hépatique. Les altérations trouvées dans le foie , semblables par leur nature à celles décrites dans les précédentes observations, en diffèrent par leur étendue et leur disposition. Les abcès sont petits , mais très-multipliés , et c'est seulement dans le voisinage de chacun d'eux qu'on trouve dans le tissu du foie des marques de travail inflammatoire (rougeur et ramollissement). Ainsi il y avait chez ce sujet dix phlegmasies partielles disséminées dans le foie , mais qui, réunies par la pensée, n'en constituaient pas moins une inflammation assez remarquable par son étendue. On peut toutefois raisonnablement admettre que l'absence d'ictère dépendit de ce qu'une portion du parenchyme hépatique était restée saine.
Rien n'indique si, dans ce cas, l'affection du foie fut aiguë ou chronique ; si elle exista longtemps avant la double phlegmasie du poumon et de l'estomac, ou si elle survint en même temps. Dans la première hypothèse, il faudrait admettre que beaucoup de points du parenchyme hépa tique ont pu être frappés de phlegmasie et devenir le siège de foyers de suppuration, sans que la santé en fût en aucune manière altérée ; ce qui
n'est guère vraisemblable , quoique cela ne soit pas impossible. D'une autre part , l'aspect de la membrane qui tapissait les parois de chaque abcès ne semblait point indiquer Un état ancien de ceux-ci. Nous serions donc porté à croire que l'hépatite naquit en même temps que la gastrite et la pleuro-pneumonie ; si cela est exact , le cas qui vient d'être cité fournirait un exemple d'inflammation du foie terminée par suppuration, du douzième au treizième jour après sa naissance ; mais, nous le répétons, il y a ici quelques doutes légitimes à conserver sur l'époque où du pus commença à se former dans le foie.
XXVIIe OBSERVATION (1).
Phlegmasies partielles du foie avec abcès au centre de Tune d'elles. Induration rouge des endroits enflammés. Pas de signes caractéristiques de l'affection du foie. Squirrhe de l'estomac.
Un homme, âgé de 40 ans, éprouvait depuis longtemps divers symptômes d'une affection chronique de l'estomac : il avait de fréquents vomissements. Plusieurs fois des hématémèses eurent lieu: on sentait une tumeur très-dure, douloureuse, et jouissant d'une certaine mobilité, entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic. Jamais, et c'est sur quoi nous devons insister ici , jamais il n'y avait eu ni ictère, ni douleur, soit à l'hypochondre, soit dans le côté droit du thorax.
OUVERTURE DU CADAVRE
Le foie, volumineux, dépassait de deux travers de doigt le rebord des côtes ; il s'étendait jusque dans l'hypochondre gauche. Son tissu était parsemé d'un grand nombre de petites masses rouges et dures, qui semblaient être le résultat d'autant de phlegmasies partielles. Les plus volumineuses de ces masses représentaient l'espace qu'aurait pu occuper une pomme d'api : les moyennes, et c'étaient les plus nombreuses, auraient pu recevoir à leur place une noix, et les plus petites une noisette. Blanches, au lieu d'être rouges, ces masses enflammées auraient ressemblé à certains tubercules squirrheux du foie. Elles avaient avec ceux-ci une autre espèce d'analogie, c'est qu'en raison de la moindre dureté du tissu sain qui les environnait, celui-ci se déchirait lorsqu'on exerçait sur elles une légère traction, tandis qu'elles demeuraient intactes. Il suivait de là qu'on les isolait facilement, et en masse, du tissu qui les environnait , dans lequel on eût dit qu'elles n'étaient qu'enchatonnées), ce qui n'était qu'une fausse apparence. Au centre de l'un de ces noyaux de phlcgmasie, nous trouvâmes un abcès du volume d'une noisette; le pus était d'un blanc jaunâtre, assez épais ; la cavité qui le contenait n'était
(1) Cette observation, que nous citons seulement'ici sous le rapport de la lésion qu'avait subie le foie, a été recueillie en ville, sur la personne de M. M... , agent de change. Le malade a été soigné par M. le docteur Double et par mon père. Je n'ai assisté qu'à l'ouverture du corps.
tapissée que par une couche alhumineuse inorganique. Il n'y avait pas d'autre trace de suppuration dans le reste du foie.
Rien de notable dans les voies d'excrétion de la bile. Celle qui était contenue dans la vésicule présentait son aspect accoutumé.
Les parois de 1 estomac étaient considérablement épaissies, dans sa portion pylorique : il en résultait une tumeur volumineuse, qui faisait saillie à l'intérieur du ventricule, et en oblitérait presque complètement la cavité. Ce n'était qu'avec beaucoup de peine que l'extrémité du petit doigt pouvait franchir l'orifice pylorique. Cette tumeur était formée par un tissu blanc nacré, criant sous le scalpel, ayant dans quelques points la dureté du cartilage. Elle était spécialement développée dans le tissu cellulaire subjacent à la muqueuse, et dans l'épaisseur de la tunique charnue. La muqueuse elle-même était intacte au-dessus de la tumeur; mais à gauche de celle-ci, le long de la grande courbure, la membrane muqueuse présentait une ulcération large comme un écu de trois livres. Autour de cette ulcération, la membrane était rouge et molle ; le fond de l'ulcération était formé par la tunique musculaire, singulièrement ramollie, de sorte qu'une très-légère traction suffisait pour la déchirer.
Celte observation, comme la précédente, nous offre un exemple de plilegmasies partielles du foie, terminées par suppuration. Mais ici, loin que les parties rouges soient ramollies, elles sont au contraire d'une plus grande dureté que le reste du tissu du foie. Ici donc les seuls caractères anatomiques nous donnent la certitude que ces inflammations partielles étaient chroniques; car jamais l'induration d'un tissu n'est le résultat d'une phlegmasie aiguë. D'ailleurs, dans cette observation comme dans la vingt-cinquième, nous ne trouvons aucun signe à l'aide duquel l'affection du foie eût pu être reconnue pendant la vie.
Penserons-nous que si cet individu eût vécu ph.s longtemps, les masses rougeâtres disséminées dans son foie seraient devenues des masses squirrheuses, encéphaloïdes, tuberculeuses, etc.? C'est une question qui peut au moins être proposée, qui n'est certainement pas indigne d'examen , et qui sera peut-être éclairée par des faits que nous citerons plus bas.
' XXVIIIe OBSERVATION.
Coup sur la région hépatique. Yaste abcès du foie. Etat sain du parenchyme autour de la collection purulente. Tumeur et douleur dans l'hypochondre droit. Pas d'ictère.
Une couturière, âgée de 18 ans, reçut, deux ans avant d'entrer à l'hôpital, un coup violent sur Thypochondre droit. Depuis celte époque, sa santé cessa d'être bonne; elle maigrit et ressentit habituellement une douleur sourde là où le coup avait été porté. Elle assure n'avoir jamais eu d'ictère. Trois semaines seulement avant l'époque de son
admission à la Charité, celle fille s'aperçut de l'existence d'une Uimcur dans l'hypochondre droit.
Lorsqu'elle fut soumise à notre observation, la malade étaitpâle et maigre ; ses traits, tirés, exprimaient la souffrance; le décubitus sur le dos, un peu incliné à gauche, était le seul possible. Elle accusait une douleur habituelle dans le côté droit de l'abdomen ; on reconnaissait , par le palper , que l'hypochondre droit et une partie de l'épigastrc étaient occupés par une tumeur volumineuse , présentant une surface égale, et, par sa situation , sa forme et ses rapports , semblant n'être autre chose que le foie lui-même augmenté de volume. La pression augmentait la douleur dont cette tumeur était habituellement le siège. 11 n'y avait ni ictère , ni trace d'hydropisie. Le pouls était un peu fréquent , sans que la peau fût chaude; la langue un peu rouge, l'appétit presque nul , les selles ordinaires.
Cette femme fut régardée comme atteinte d'une hépatite chronique , survenue à la suite de la violence extérieure à laquelle, deux ans auparavant. Thypochondre droit avait été soumis. Des sangsues , appliquées deux fois sur cette région , parurent en diminuer un peu la sensibilité.
Il n'y avait encore que peu de jours que la malade était entrée à l'hôpital , lorsque sa face se tuméfia, rougit , et devint le siège d'un érésipèle qui l'envahit tout entière, et s'étendit au front et au cuir chevelu. Dès son début, cet érésipèle fut accompagné d'une forte céphalalgie et d'une fièvre intense ; puis du délire survint ; la langue se sécha ; la malade tomba dans un état de prostration de plus en plus grande, et elle ne tarda pas à succomber, lorsque l'érésipèle était encore dans toute son intensité.
OUVERTURE DU CADAVRE
Maigreur considérable des membres et du tronc ; couleur naturelle de la peau ; tuméfaction et rougeur de la face conservées; infiltration séro-purulentedans le tissu cellulaire sous-cutané de la face et du crâne.
Injection vive de la pie-mère qui recouvre la convexité des hémisphères cérébraux ; teinte rosée delà substance corticale des circonvolutions ; nombreux points rouges dans la substance blanche ; peu de sérosité dans les ventricules et à la base du crâne ; rougeur remarquable des membranes du cervelet.
Rien de notable dans les organes thorachiques.
Le foie dépassait de plusieurs travers de doigt le rebord des côtes : son grand lobe présentait à l'extérieur une fluctuation évidente; il était transformé presqueen totalité en deux vastes poches, qui ne communiquaient point l'une avec l'autre , et que remplissait un pus jaunâtre, épais, ayant une odeur nauséabonde. Les parois de ces deux cavités étaient tapissées par une membrane de plusieurs lignes d'épaisseur, formée par une sorte de tissu réticulé, et très-résistante. Immédiatement autour de ces abcès, et dans le reste de l'organe, le parenchyme du foie n'avait subi aucune altération appréciable. 11 fallait donc que , dans le lobe droit du foie , une partie de ce parenchyme «;ût été résorbée.
La rate était d'un petit volume et d'un grande densité.
L'estomac présentait, dans son grand cul-de-sac, de la rougeur et du ramollissement.
Dans cette observation, nous pouvons assigner avec précision l'époque «lu début de la maladie; elle succéda a la violence extérieure qui a^it
sur l'hypocondrc. L'hépatite eut une marche essentiellement chronique; c'est peu à peu que le foie se désorganisa, et que son lobe droit se transforma presque en totalité en deux vastes abcès. On remarquera la solidité, l'épaisseur, la texture comme fibreuse de la membrane qui tapissait les parois de chaque abcès. Dans les cas précédents, au contraire, où l'hépatite était aiguë, ce n'était qu'une sorte de pus concret qui recouvrait ces même parois. L'ictère n'exista jamais chez cet individu ; mais depuis l'époque de la violence extérieure jusqu'à la mort, l'hypochondre droit fut le siège d'une douleur peu vive, mais constante, et une tumeur s'y développa peu a peu.
L'état de l'estomac, annoncé pendant la vie par la rougeur et la sécheresse de la langue, celui de l'encéphale, coïncidant avec le délire et un érésipèle de la face et du cuir chevelu, sont d'autres circonstances de cette observation qui ne sont pas indignes d'intérêt. Il nous semble important de bien se pénétrer de toute l'exactitude d'une remarque qui a déjà été faite, et que nous avons sans cesse occasion de vérifier , savoir : que, dans la plupart des affe-ctions chroniques, l'époque de la mort est
hâtée par quelque phlegmasie aiguë intercurrente.
XXIXe OBSERVATION.
Abcès du foie avec décoloration et ramollissement général de son tissu. Ancienne douleur dans le côté droit du thorax. Néphrite chronique. Entéro-colite aigué dans les derniers temps.
Une femme , de cinquante ans environ , rendait , depuis trois années , des urines purulentes 5 elle ressentait une douleur habituelle à la région rénale droite; de plus, a peu près depuis la même époque , elle éprouvait une autre douleur, bien distincte de la précédente , au niveau des dernières côtes droites ; cette douleur , ordinairement peu vive, s'exaspérait par intervalles , et devenait lancinante. Cette femme avait maigri peu à peu, et lorsque nous la vîmes , elle était déjà tombée dans un degré avancé de marasme. Elle n'avait jamais eu d'ictère. La face était pâle , les joues excavées , les yeux enfoncés dans leurs orbites ; une ulcération assez profonde existait à l'une des cornées transparentes. Les membres étaient secs et maigres. Depuis plusieurs mois ,1a grande faiblesse qu'éprouvait la malade l'obligeait à garder le lit. Tout le flanc droit était douloureux au toucher : il était manifestement tendu , plus saillant que l'autre ; on ne pouvait cependant y circonscrire aucune tumeur : dans la partie postérieure de ce flanc, il y avait un empâtement assez considérable du tissu cellulaire sous-cutané. De temps en temps la malade ressentait une douleur très-vive, qui ne durait ordinairement que quelques minutes , et qui semblait suivre le trajet de l'urètre. L'urine , assez abondante, présentait un sédiment blanchâtre, qui paraissait être formé par du pus. Au niveau des dernières côtes droites , tant en avant que latéralement en arrière , le malade accusait une autre douleur que n'accompagnait ni toux, ni dyspnée. L'hypocondre droit était souple et indolent .ainsi que le reste de l'abdomen. La langue était pâle,
sans enduit, la soif nulle, l'appétit très-médiocre , les selles rares , eonsislantes , et ordinairement colorées en brun. Il y avait dans la journée un peu de fréquence du pouls , sans augmentation de la température de la peau ; mais chaque soir, un véritable mouvement fébrile s'allumait; il commençait quelquefois par un peu de frisson, et ne se terminait jamais par de la sueur.
Cette femme fut regardée comme atteinte d'une inflammation chronique du rein droit. Quant à la douleur qu'elle ressentait au niveau des dernières côtes droites, nous fûmes porté à penser qu'elle dépendait d'une phlegmasie également chronique d'une portion de membrane séreuse , soit du péritoine périhépatique, soit de la plèvre.
L'ancienneté de la maladie , la fièvre hectique et le dépérissement de l'individu rendaient le pronostic fort grave ; la guérison semblait impossible; on ne pouvait tout au plus qu'employer un traitement palliatif {tisane d'orge, quelques cuillerées de vin d'aunée, cataplasmes narcotiques autour du flanc droit, sinapismes de temps en temps sur les extrémités inférieures, nourriture légère).
Comme nous nous y attendions, l'état de la malade, loin de s'améliorer , s'aggrava de plus en plus : le marasme faisait chaque jour des progrès ; la faiblesse était extrême. Dans cet état de choses, de la diarrhée survint (selles semblables à de l'eau colorée en jaune, au nombre de huit à dix en vingt-quatre heures, non accompagnées de douleurs abdominales). La mort eut lieu une dizaine de jours après l'apparition de cette diarrhée. Jusqu'au dernier moment, la langue resta pâle et humide, les facultés intellectuelles se conservèrent intactes; aucun embarras de la respiration, aucun râle ne fut observé.
Dernier degré du marasme. Aucune trace d'hydropisie.
Abdomen, Le rein droit était remarquable par son volume, plus grand d'un tiers environ que son volume normal. Il n'était plus constitué en quelque sorte que par une vaste poche, remplie de pus, divisée en plusieurs compartiments, et qui communiquait librement avec le bassinet; l'intérieur de celui-ci était également plein de pus ; sa surface était rouge, ainsi que celle de l'uretère. On trouva aussi , dans le bas-fond de la vessie, de la rougeur sous forme de petites taches, au nombre de cinq à six, entre lesquelles la membrane muqueuse était blanche. Un liquide séroso-purulent était infiltré, dans le tissu cellulaire inter-musculaire et sous-cutané de la paroi postérieure du flanc droit. Le péritoine n'était le siège d'aucun épancheraient.
Le foie n'était pas plus volumineux que de coutume ; mais son tissu était partout d'un gris pâle, et tellement ramolli, qu'en le pressant légèrement avec l'extrémité «lu doigt, celui-ci s'y enfonçait et le réduisait en une pulpe grisâtre; très-peu de sang s'en écoulait par l'incision. Vers le centre du lobe droit, existait une cavité qui aurait pu admettre un petit œuf de poule, et que remplissait un pus blanchâtre inodore, semblable au pus de bonne nature des phlegmons. Les parois de cette cavité étaient tapissées par une fausse membrane très-dense, très-épaisse, formée par un assemblage de fibres entrecroisées en divers sens, lisse à sa surface en contact avec le pus, tenant au parenchyme du foie par de nombreux filaments dont la nature était difficile à déterminer. Immédiatement autour de cet abcès le foie n'était pas plus rouge qu'ailleurs.
Les voies d'excrétion delà bile, proprement dites, parurent exemptes de toute lésion. L'aspect de la bile contenue dans la vésicule ne fut point noté.
La rate avait son volume et sa consistance ordinaires.
L'estomac était pâle; sa muqueuse un peu molle vers le grand cul-de-sac. Rien de remarquable dans le duodénum, dont la surface interne était pâle comme celle «le l'es-
tomac, non plus que dans le jéjunum et clans la partie inférieure île L'iléum. Mais dans l'étendue de deux pieds au-dessus du cœcum, dans ce dernier intestin, et dans une grande partie du colon, on observait une vive rougeur arborisée de la membrane muqueuse, avec ramollissement de son tissu en quelques points.
Le cerveau était pâle, ainsi que ses membranes.
Les plèvres n'offrirent de trace d'inflammation que vers le sommet du poumon gauche : là existait autour du poumon une sorte de coiffe de consistance cartilagineuse ; au-dessous d'elle on trouvait le parenchyme pulmonaire dur et noir.
Dans la maladie dont nous venons de tracer l'histoire , il semble que l'affection du foie n'ait joué qu'un rôle très-secondaire. Sans doute cette affection contribua au dépérissement du sujet; mais pendant la vie la néphrite seule donna des signes caractéristiques de son existence; la douleur qui se faisait ressentir vers la région hépatique pouvait effectivement appartenir à beaucoup de parties, et seule elle ne pouvait révéler une maladie du foie.
L'altération qu'avait subie cet organe diffère à certains égards de celle que nous avons trouvée dans les observations précédentes. Ici encore il y a bien formation de pus; autour de l'abcès et dans le reste du parenchyme hépatique, il y a bien aussi ramollissement très-prononcé du tissu du foie; mais cet organe, loin d'être plus rouge, est, au contraire, beaucoup plus pâle, beaucoup moins rempli de sang que dans son état normal. Déjà, dans d'autres observations, nous avons constaté l'existence d'un pareil ramollissement du foie , avec notable décoloration de son tissu. Nous avons hésité alors à prononcer si c'était là une lésion inflammatoire. Ici la coexistence d'un abcès avec un pareil état du foie semble prouver la nature phlegmasique de cet état , quoique , selon nous , elle ne la démontre pas encore rigoureusement. Deux affections de nature différente ne peuvent-elles pas en effet exister simultanément dans un organe? Il ne faut pas croire qu'autour d'un abcès on doive nécessairement trouver de l'inflammation : nous avons vu plus d'un cas dans lequel l'organe où existait un abcès ne présentait d'autre trace de lésion que cet abcès lui-même.
Nul doute d'ailleurs que chez cet individu l'affection du foie n'ait eu une marche très-chronique. L'ancienneté de la douleur pourrait seule l'attester; mais on en a encore une preuve dans la texture de la fausse membrane qui tapissait les parois de l'abcès.
Ici encore une inflammation aiguë termina les jours de la malade. La
47 i CUMULE MEDICALE.
diarrhée , qui succéda à une habituelle constipation, fut le seul signe de l'entéro-colite aiguë, dont l'ouverture du cadavre démontra l'existence. Cette diarrhée séreuse , survenue sans douleur chez un individu déjà épuisé par une longue maladie , eût été rangée , il y a quelques années encore , au nombre des flux dits colliquatifs , et regardée comme indépendante dé tout travail inflammatoire; celui-ci était cependant bien réel. Certes, les inflammations qui surviennent en pareil cas ne sont point liées à un état pléthorique ; mais il faut admettre comme un fait, que, quelque petite que soit la quantité de sang qui reste dans l'économie, quelque épuisées que paraissent être les forces des malades, il n'y a pas moins appel très-facile et très-fréquent de ce reste de sang et de forces vers différents points irrités, et spécialement vers la membrane muqueuse gastro-intestinale. Il semble que, par cela seul que l'affection chronique primitive a rompu l'équilibre de l'état sain , il y a tendance continuelle à une inégale répartition de la vie et du sang dans les différents organes.
XXXc OBSERVATION.
Abcès du foie avec gangrène du parenchyme autour tle lui. Gastrite et bronchite chronique. Absence de tout signe caractéristique de l'affection du foie.
Un homme, âgé de 60 ans, travaillant sur les ports, jouit d'une bonne santé jusqu'à l'âge de 69 ans. Alors il commença à perdre l'appétit; bientôt il vomit le peu d"alimcnts qu'il prenait : il avait des rapports aigres ; il sentait à l'épigastre un poids incommode, mais point de douleur. Les forces et l'embonpoint diminuèrent peu à peu.
Lorsque le malade entra à la Charité, sa face présentait une teinte jaune-paille trèsprononcée ; il était déjà dans un degré avancé de marasme. Le pouls était fréquent , la peau habituellement chaude ; jamais il n'y avait de sueur. Langue blanchâtre , sans rougeur, constipation. Toux fréquente avec expectoration puriforme ; râle muqueux en divers points de la poitrine.
Soumis à un traitement purement adoucissant et à une diète lactée, cet individu cessa de vomir, peu de jours après son entrée; les rapports devinrent très-rares ; l'épigastre était indolent; on n'y sentait aucune tumeur. La fièvre avait cessé.
Vingt jours se passèrent ainsi ; le malade se sentait mieux sous le rapport de l'affection gastrique , lorsque tout à coup le pouls reprit de la fréquence , une prostration de plus en plus grande se manifesta, la langue brunit, et la mort survint en quelques jours au milieu d'un état adynamique.
OUVERTURE DU CADAVRE
Les parois de l'estomac , dans l'étendue de cinq à six travers de doigt en deçà du pylore, étaient considérablement augmentées d'épaisseur. Dans cet espace , la membrane muqueuse était ulcérée, et, à la place des tuniques subjacentes, on ne trouvait plus qu'un tissu homogène d'un blanc mat , criant sous le scalpel. Dans le reste de l'estomac, la membrane muqueuse était blanche , mais très-molle.
MALADIES DK L'ABDOMEN. *7I
Des adhérences ccllulcuses unissaient le foie et l'estomac.
Le foie avait son volume ordinaire ; le lobe gauche présentait au loucher une fluctualion obscure ; il contenait , dans son intérieur, une cavité qui aurait pu admettre une pomme d'api, et qui était pleine de pus ; une membrane épaisse, résistante, en tapissait les parois. La portion de parenchyme qui entourait cette cavité était transformée, dans l'étendue de quelques pouces, en un putrilage noirâtre, d'où s'exhalait une odeur fétide , gangreneuse. Un peu plus loin le tissu du foie était rouge et ramolli, ailleurs il était sain.
Les poumons ne présentaient d'autre altération que d'anciennes adhérences celluleuses des plèvres , et une rougeur livide des bronches , dont la membrane muqueuse paraissait généralement épaissie.
Aucun signe ne révéla chez ce sujet l'affection du foie ; la douleur même qui existait chez le sujet de la vingt-neuvième observation manqua ici complètement. L'épaisseur de la membrane qui tapissait les parois de l'abcès démontre la chronicité de celui-ci.
C'est la seule fois que nous ayons vu la gangrène du foie ; elle avait pris naissance autour de l'abcès, vraisemblablement dans les portions de parenchyme déjà frappées de phlegmasie chronique. C'est ainsi qu'on voit la gangrène s'emparer quelquefois des portions enflammées de parenchyme pulmonaire qui entourent les excavations tuberculeuses. C'est vraisemblablement à dater du moment où survint cette gangrène , que se manifesta l'état adynamique au milieu duquel succomba le malade.
Chez les malades des observations précédentes nous n'avons pas vu qu'il y eût de toux ; chez celui-ci, au contraire , cette toux existait ; mais aussi l'ouverture du cadavre démontra l'existence d'une inflammation chronique des bronches. De là ne doit-on pas conclure que la toux, dite hépatique, signalée par les auteurs comme accompagnant fréquemment les affections du foie, et comme étant un simple résultat de l'irritation sympathique du poumon, est au moins beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit, et que, de plus , lorsque de la toux se manifeste pendant le cours d'une maladie du foie, elle annonce le plus souvent une véritable complication de phlegmasie bronchique?
XXXIe OBSERVATION.
Abcès du foie ouvert dans l'estomac. Symptômes de gastrite chronique. Ictère au
début.
Nous ne possédons que peu de notes sur l'individu qui fait le sujet de cette observation ; mais toujours savons-nous que, lorsqu'il entra à la Charité , il avait depuis long-
temps de l'anorexie, de la douleur à l'épigastre, jamais de vomissements, de fréquent:, accès de fièvre, et qu'il était déjà dans un degré avancé de marasme. La peau n'était que pâle ; mais , deux ans auparavant , vers le début de son affection, le malade avait eu un ictère qui avait duré près de quatre mois.
L'ouverture du cadavre nous montra les lésions suivantes :
lo Dans le crâne , une ossification d'une grande partie de la faux de la dure-mère. (L'individu avait à peine quarante ans).
2° Dans le thorax , quelques tubercules disséminés dans le parenchyme pulmonaire, sain d'ailleurs.
oo Dans l'abdomen, d'intimes adhérences du foie et de l'estomac ? A l'intérieur , celui-ci présentait, vers sa face postérieure, une solution de continuité qui intéressait toutes ses tuniques , qui était large comme une pièce de deux francs , et à travers laquelle un stylet introduit pénétra directement dans une cavité creusée dans le foie , assez vaste pour admettre une orange , et que remplissait un véritable pus. Les parois de cette cavité étaient tapissées par une membrane épaisse , dont la texture semblait être fibro-muqueuse. Autour de cet abcès , et dans le reste de son étendue , le parenchyme hépatique semblait être dans les conditions de texture de son état normal. 11 en était de même des voies d'excrétion de la bile.
La perforation de l'estomac paraît ici s'être effectuée de dehors en dedans; l'inflammation s'est propagée d'abord du foie vers le péritoine situé entre lui et l'estomac, et a déterminé la formation d'adhérences entre ces deux organes ; plus tard les tuniques de l'estomac se sont à leur tour enflammées en un point circonscrit de leur étendue, et il y a eu destruction successive et simultanée des membranes péritoniale , celluleuse , musculaire et muqueuse. Ce cas diffère ainsi d'autres cas plus communs, dans lesquels une ulcération , se formant dans l'estomac de dedans en dehors, linit par détruire en profondeur toutes les tuniques de l'estomac dans le point où elle a pris naissance; et alors les parois du ventricule, complètement détruites en ce point, sont suppléées soit par le foie , soit par le pancréas , etc.
Quoi qu'il en soit, la cavité purulente, creusée dans le foie, devait naturellement se vider en partie dans l'estomac ; aurait-on retrouvé du pus dans les évacuations alvines ? Remarquons que l'ouverture de communication entre l'intérieur de l'estomac et l'abcès hépatique était encore peu considérable , et qu'elle ne s'était peut-être formée que depuis peu de temps. La nature des selles eût pu seule nous éclairer sur ce dernier point. En cas pareil, les parois de l'abcès n'auraient-elles pas pu se rapprocher peu à peu , a mesure qu'il se fût vidé dans l'estomac? Si cela avait eu lieu, on conçoit que la guérison de la maladie du foie n'eût
pas été impossible. Des cas de ce genre ont été consignés clans les Mémoires de l'ancienne académie de chirurgie.
On n'oubliera pas de remarquer que, dans le cas qui vient d'être rapporté aucune altération appréciable du foie n'existait hors de l'endroit occupé par l'abcès ; on n'hésite pas cependant à regarder celui-ci comme ayant été produit par un travail inflammatoire. Mais supposez une matière dure, du tissu encéphaloïde, par exemple, existant ainsi au milieu du foie sans altération de texture de l'organe autour d'elle ; cette dernière circonstance ne pourra plus être pour vous un motif de rejeter l'existence d'une inflammation antécédente , là où a pris naissance la production accidentelle. Il est d'ailleurs vraisemblable qu'à une certaine époque le foie eût été trouvé plus ou moins altéré autour de l'abcès ; mais il était revenu à son état normal, à mesure qu'une membrane, s'organisant autour du pus, l'avait de plus en plus complètement séparé du parenchyme hépatique , au milieu duquel il séjournait comme un corps étranger. Dans cet état de choses , l'existence d'un abcès dans le foie peut être conçu sans qu'il en résulte aucun trouble ni pour la texture , ni pour les fonctions de cet organe. C'est ce qui arrive indubitablement pour l'encéphale : l'observation a démontré l'existence d'abcès enkystés dans le cerveau d'individus qui, plus ou moins longtemps auparavant, avaient eu tous les signes d'une encéphalite aiguë. Les symptômes de celle-ci avaient disparu , et la maladie avait pu être regardée comme complètement guérie ; cette guérison cependant n'était en quelque sorte que provisoire, jusqu'à ce qu'un nouveau travail d'inflammation vint à se déclarer autour de l'abcès. C'est encore ainsi qu'on peut concevoir comment un corps étranger a pu séjourner longtemps dans le cerveau , sans manifester sa présence par aucun accident, puis révéler tout à coup son existence par différents signes d'encéphalite ou d'hémorrhagic cérébrale .
Chez l'individu dont l'observation donne lieu à ces réflexions , il n'y avait non plus aucun signe caractéristique d'une affection chronique du foie. Mais si l'on remonte à l'examen d'autres époques de sa maladie, on trouvera que , lorsqu'il commença à ne plus jouir de son état de santé habituelle, il eut un ictère qui fut d'assez longue durée. A aucune époque , d'ailleurs , l'inflammation du foie et la suppuration par laquelle elle se termina ne furent annoncées par de la douleur. Cela est encore moins étonnant dans ce cas, où la maladie eut une marche essentiellement chronique, que dans d'autres cas bien constatés où cette marche A 18
fut aiguë. S'il est vrai de dire que la douleur se montre dans la plupart des phlegmasies aiguës, il faut aussi reconnaître que, pour aucune, elle n'est une condition nécessaire de leur existence. N'y a-t-il pas aussi des pleurésies et des péritonites indolentes?
XXXIIc OBSERVATION.
Abcès du foie ouvert dans le péritoine. Augmentation de volume du foie. Ictère. Douleur à l'épaule droite. Gastrite chronique au début.
Un tailleur , âgé de 50 ans , ayant eu plusieurs fois des maladies vénériennes qui furent combattues par le mercure donné intérieurement et en friction , commença à éprouver, dès l'âge de 49 ans, à la suite d'un dernier traitement antisyphilitique, dans lequel il prit beaucoup de salsepareille et la liqueur de Van Swieten, commença , dis-je , à éprouver quelques douleurs passagères à l'épigastre. Par leur retour brusque et leur cessation subite , ainsi que par leur nature et leur intensité , ces douleurs ressemblaient assez bien à ce qu'on désigne vulgairement sous le nom de crampe tVestomac. Dans leur intervalle, l'appétit était conservé et la santé paraissait très-bonne. Peu à peu cependant l'embonpoint se perdit, les forces diminuèrent; ces douleurs gastriques , passagères , mais très-vives , furent remplacées par une douleur sourde , ou plutôt par une sensation habituelle de pesanteur, d'embarras à l'épigastre ; l'appétit devint irrégulier, puis se perdit tout à fait. Tels furent les symptômes qui se succédèrent pendant dix-huit mois ; le malade ne cessa pas toutefois de se livrer à ses occupations. Au bout de ce temps , les conjonctives et la peau commencèrent à présenter une teinte jaune, qui devint de plus en plus prononcée , sans qu'aucune douleur se fût manifestée à la région du foie. Mais quelque temps après l'apparition de l'ictère, une douleur incommode et continuelle se déclara vers l'épaule droite : elle ne cessa pas depuis de se faire plus ou moins sentir.
Lorsque nous vîmes le malade, toute la surface cutanée était d'une teinte jaune très-prononcée. La douleur de l'épaule droite existait. Dans l'hypochondre droit, on sentait le foie qui débordait de trois travers de doigt le rebord des côtes : on le pressait sans qu'il parût douloureux. L'affection de lestomac était caractérisée par un défoût complet pour toute espèce d'aliments , par une pesanteur habituelle à l'épigastre , des vomissements par intervalles , une sensation de chaleur brûlante qui se manifestait de temps en temps dans le trajet de l'œsophage en semblant partir du cardia. La langue était habituellement couverte d'un enduit blanchâtre , sans rougeur de ses bords; les selles étaient rares. Il y avait chaque soir un mouvement fébrile assez prononcé.
Un jour des douleurs très-vives se firent sentir dans l'hypochondre droit, et le lendemain elles existaient dans toute l'étendue de l'abdomen. En même temps, vomissements , tension du ventre qu'on ne peut presser en aucun de ses points sans exaspérer les douleurs; le décubitus sur le dos est seul possible. Le pouls devient misérable, irrégulier; la peau se refroidit, et la mort survient trois jours après l'invasion de ces douleurs.
OUVERTURE DU CADAVRE
Épanchcment séro-purulent dans le péritoine; foie plus volumineux que de coutume, hypertrophié. En le soulevant, on aperçoit, un peu à droite de la vésicule, à la face
MALADIES DE L'ABDOMEN. i>79
inférieure de son lobe droit , une ouverture pratiquée dans son parenchyme, à travers laquelle le doigt indicateur peut être facilement introduit : cette ouverture conduit dans une cavité remplie de pus, dont les parois sont constituées par le parenchyme du foie; inférieurement ce parenchyme ne constitue qu'un plancher très-mince, ou comme une lame de quelques lignes, qui sépare la cavité pleine de pus, creusée dans le foie, de la cavité péritonéale. C'est cette lame mince du tissu hépatique, qui s'est rompue en un de ses points, et qui a permis au pus formé dans le foie de s'épancher dans le péritoine, d'où est résulté la production d'une phlegmasie aiguë de cette membrane.
Les voies d'excrétion de la bile furent trouvées dans leur état sain.
La membrane muqueuse gastrique ne pouvait s'enlever en lambeau en aucun point du grand cul-de-sac : dans cette même étendue, elle présentait deux ou trois taches rouges, ayant chacune la grandeur d'une pièce de deux francs. En quelques endroits son ramollissement était tel, qu'elle ne ressemblait plus qu'à du mucus liquide déposé sur le tissu cellulaire subjacent. Dans la portion pylorique, la membrane muqueuse de l'estomac était, au contraire, épaissie, hypertrophiée , et sa couleur était brunâtre : cette même couleur se retrouvait dans les deux premières portions du duodénum.
La rate était de volume et de consistance ordinaires.
L'estomac fut chez ce sujet le premier jorgane qui parut malade. 11 est impossible de dire à quelle époque commença l'affection du foie ; il est vraisemblable que la phlegmasie de l'estomac s'étendit peu à peu à l'appareil biliaire : on ne fut averti de l'existence d'une affection quelconque de celui-ci que par l'apparition d'un ictère, qui, au lieu de n'avoir qu'une durée passagère, comme chez le sujet de la trente-et-unième observation, persista au contraire jusqu'à la mort. Sauf cependant un peu d'augmentation dans le volume du foie, qui existait ici, et non pas dans la trente-et-unième observation , l'état de cet organe était le même dans les deux cas. Dans tous deux, l'abcès était situé beaucoup plus près de la face concave que de la face convexe de l'organe. Dans la trente-etunième observation seulement il occupait le lobe gauche, et dans la trente-deuxième observation, le lobe droit.
Cette observation est la première dans laquelle nous trouvons, au nombre des phénomènes morbides qui se manisfestent pendant le cours d'une maladie du foie, la douleur de l'épaule droite; elle n'a été rencontrée par M. Louis dans aucun des cinq cas d'abcès du foie qu'il a rapportés. Il faut du moins en conclure que cette douleur s'observe, dans les diverses affections du foie, beaucoup moins souvent qu'on ne l'a dit et écrit.
Les diverses observations relatives aux abcès du foie que nous venons de rapporter nous ont montré les principales variétés que ces abcès peuvent présenter, 1° dans leur anatomie pathologique; 2° dans leurs causes ; 3° dans leurs complications; 4° dans leur marche; 15° dans leurs symptômes; 6° dans leurs modes de terminaison. Nous avons parlé ailleurs de ces collections purulentes qu'on trouve quelquefois dans le parenchyme hépatique, et qui semblent y avoir été déposées plutôt qu'elles n'y sont formées : nous n'y reviendrons point ici. Ces collections purulentes coïncident ordinairement avec d'autres collections que l'on trouve dans divers organes, et, dans le plus grand nombre de cas, elle nous semblent liées à une phlébite.
Citons maintenant plusieurs cas où, à la place du pus, s'est formée dans le parenchyme hépatique une autre espèce de production accidentelle, dont les deux principales variétés ont été désignées sous les noms de squirrhe et de tissu encéphaloïde. Ayant déjà fait connaître notre opinion sur l'origine et la nature de ces productions, et nous proposant d'y revenir avec plusde détails dans un autre ouvrage {Précis cT Anatomie pathologique), nous ne nous éloignerons pas ici du langage généralement reçu ; nous conserverons provisoirement des expressions qui ne nous semblent ni justes ni suffisantes, mais dont l'usage a consacré l'emploi, et, supposant connue la disposition anatomique du cancer du foie, nous nous occuperons surtout, dans les observations qui vont suivre, d'en faire ressortir les symptômes et la marche. Ces observations démontreront combien sont variables les signes qui annoncent les affections cancéreuses du foie. Ainsi, sous le rapport des symptômes, il y a un grand nombre de nuances à établir entre celles de ces affections où il y a à la fois tumeur dans Phypochondre droit, douleur dans cette même partie, ictère, ascite, anasarque, et celles où l'on n'observe plus aucun de ces phénomènes morbides, et où l'ouverture du cadavre révèle seule l'affection du foie. Sous le rapport de la marche, il y a telle de ces affections qui ressemble véritablement à une maladie aiguë, qui se développe et se termine par la mort en un très-court espace de temps ; il y en a telle autre qui persiste pendant un grand nombre d'années , sans produire longtemps de symptômes bien graves. Nous allons voir d'ailleurs que, comme les autres maladies du foie dont nous avons déjà parlé, le carcer du foie est le plus souvent accompagné, pendant la vie, de symptômes d'affection gastro-intestinale, et qu'après la mort on trouve fréquemment, mais non pas toujours, dans le tube diges-
tif, et spécialement dans l'estomac, des traces d'inflammation chronique. Nous commencerons par citer un cas de cancer du foie remarquable par sa marche rapide.
