M CLINIQUE MEDICALE

vent, par exemple, dans les cas de simples douleurs rhumatismales. Il est d'ailleurs remarquable que les mêmes hydatides, dont le développement dans le foie avait été accompagné de douleurs, n'en déterminèrent aucune dans la rate.

Il serait fort difficile d'expliquer la production de l'ictère dans ce cas, où l'affection du foie avait laissé parfaitement saine la plus grande partie du parenchyme, et où les canaux biliaires étaient aussi exempts de toute lésion.

L'individu était plongé dans le marasme, et s'avançait lentement vers le tombeau; mais rien n'annonçait encore sa fin prochaine. Les grandes fonctions, celles dont l'intégrité est la plus essentielle au maintien de la vie, n'étaient pas encore compromises. Ainsi la circulation n'était pas troublée , malgré le double travail pathologique dont le foie et la rate étaient le principal siège ; la respiration restait libre ; la digestion gastrique ( chose remarquable dans une maladie de si long cours ) s'exécutait convenablement. Il y avait désir des aliments ; la chylification paraissait s'accomplir : mais la matière formée dans l'intestin , et absorbée, était vainement portée par le sang dans les différents organes ; elle ne s'assimilait point à leur tissu. Dans ce cas, l'accomplissement normal du mouvement nutritif général était empêché par le mouvement anormal de nutrition qui avait lieu dans le foie et dans la rate.

C'est dans cet état de choses qu'une inflammation aiguë vint à s'emparer d'une portion du parenchyme pulmonaire. Ici, comme dans beaucoup d'autres cas où une pneumonie vient compliquer une maladie chronique, les symptômes de la phlegmasie furent loin d'être francs. On n'observa aucune expectoration caractéristique , aucune douleur , bien qu'après la mort des traces non douteuses de phlegmasie aient été trouvées dans la plèvre; on vit seulement apparaître une grande dyspnée, et de plus, chez cet individu déjà épuisé, la phlegmasie pulmonaire détermina un affaissement subit des forces, un état adynamique, que contribua encore à augmenter l'érysipèle facial. Ce sont ces mêmes symptômes qui sont plus souvent déterminés en pareille circonstance par une phlegmasie gastrique ou intestinale.

Il ne faut pas oublier que pendant longtemps le malade fut sujet aune diarrhée que remplaçait par intervalles la constipation. Le développement inaccoutumé de glandes agminées de Peyer , l'hypertrophie d'autres follicules isolés avec apparition de couleur noire à leur centre et à leur circonférence, la teinte ardoisée d'une partie du gros intestin, sont

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autant de lésions qui annonçaient un état inflammatoire ancien du tube digestif.

XLIVc OBSERVATION.

Hydatidcs du foie développées sans symptômes. Péritonite aiguë consécutive à l'ouverture de la poche hydatique dans le péritoine.

Une femme , âgée de 27 ans , entra à la Charité avec tous les symptômes d'une phlhisie pulmonaire déjà assez avancée : caverne, reconnue par l'auscultation, dans le lohe supérieur du poumon; diarrhée , sueurs , fièvre hectique , peu d'appétit , sans autres symptômes du côté de l'estomac ; abdomen souple, indolent dans tous ses points. Cette femme approchait lentement du terme fatal , lorsqu'elle fut prise tout à coup , sans cause connue, d'une vive douleur abdominale, que la moindre pression exaspérait. Pendant les quatre jours qui suivirent l'invasion de cette douleur, on vit l'abdomen se tuméfier en restant toujours très-douloureux, le pouls prendre une grande fréquence, et devenir de plus en plus misérable, l'affaiblissement arriver au dernier degré. La mort eut lieu pendant que la malade vomissait de la bile verdàtre.

OUVERTURE DU CADAVRE

Sérosité trouble, floconneuse dans le péritoine ; anses intestinales , unies entre elles par des pseudo-membranes blanches, inorganiques, déformation récente. En soulevant le foie, nous ne fûmes pas peu surpris de trouver à la face inférieure , un peu à droite de la vésicule , une solution de continuité qui aurait pu admettre l'extrémité de trois doigts réunis , et qui conduisait dans une vaste cavité remplie d'hydatides rompues. ÏSous pensâmes alors que la péritonite reconnaissait pour cause l'ouverture du sac hydatifère dans la cavité de la séreuse. Un nouvel exa"mcn nous fit en effet découvrir des débris de membranes hydatiques, nageant dans la sérosité péritonéale.

Traces d'inflammation dans la membrane muqueuse gastro-intestinale.

Tubercules à divers degrés dans les poumons.

Cette observation est remarquable sous deux points de vue.

1° Elle montre que des hydatides peuvent naître dans le foie, sTy développer, et acquérir un volume considérable sans donner lieu à aucune espèce de symptômes; et, sous ce rapport , il ne sera pas sans intérêt de comparer, avec l'observation actuelle, l'observation précédente, dans laquelle on a vu que ces mûmes hydatides avaient produit de la douleur dans la région du foie et de l'ictère. Quant au dépérissement de la malade, nous ne pouvons pas savoir dans ce cas quelle part eut à sa production l'alfeclion du foie, en raison de la maladie concomitante des poumons; pourquoi dans l'un de ces cas y eut-il douleur et ictère?

Pourquoi clans l'autre ces symptômes n'existèrent-ils pas? les altérations organiques étaient cependant les mêmes .

2° Cette observation fournit de plus un exemple de péritonite produite par l'ouverture dans le péritoine d'une cavité formée dans le foie , et par le passage de la membrane séreuse des corps étrangers contenus dans celle cavité. Déjà nous avons précédemment cité un cas d'abcès du foie pareillement ouvert dans le péritoine.

XLVc OBSERVATION.

Hydatides du foie avec développement considérable de cet organe , et suppuration secondaire dans la cavité hydatique. Tumeur indolente et apyrétique pendant longtemps ; plus tard, douleur et fièvre.

Un homme , de moyen âge , entra à la Charité dans l'état suivant :

Une tumeur considérable occupait l'hypocondre droit , ainsi que l'épigastre , s'avançait un peu vers l'hypocondre gauche, et en bas descendait jusque vers le niveau de l'ombilic ; en haut elle semblait se continuer et se perdre derrière les côtes. Cette tumeur était lisse, ne présentait aucune bosselure ; le palper , une pression même fortement exercée, n'y produisaient aucune douleur. Le malade nous raconta que depuis deux ans à peu près, il s'était aperçu de l'existence de cette tumeur , qui avait été constamment indolente , et qui s'était accrue peu à peu, sans qu'il y eût jamais trouble appréciable pour lui des fonctions digestives. ?dais peu à peu il avait maigri et il avait perdu ses forces; le pouls était sans fréquence, la peau sèche, mais sans chaleur : il n'y avait aucune trace d'ictère, et le malade nous donna l'assurance que jamais il n'avait été jaune. Les fonctions respiratoires paraissaient être dans leur état normal ; la langue était blanchâtre, la soif nulle, l'appétit assez bon ; les selles ordinaires. D'après la situation de la tumeur , sa forme , ses rapports , nous fûmes porté à penser qu'elle n'était autre chose que le foie insolitement développé. L'absence de tout autre symptôme grave nous fit croire qu'il n'était que simplement hypertrophié.

L'état du malade resta à peu près le même pendant un mois ; plusieurs applications de sangsues furent faites soit surl'hypocondre droit, soit à l'anus ; des frictions stimulantes sur la peau furent prescrites. On donna des pilules purgatives.

Un jour, nous fûmes frappé de l'altération qu'avaient éprouvée les traits de la face ; assez bien colorée jusqu'alors, elle était devenue d'une remarquable pâleur ; les yeux étaient entourés d'un cercle bleuâtre très-prononcé; nous tàtâmes le pouls , et nous le trouvâmes fréquent ; la peau n'était pas généralement chaude ; toutefois la paume des mains offrait une chaleur sèche, acre, désagréable au toucher. Le malade nous dit alors que depuis quelques jours il ressentait dans l'hypocondre droit , jusqu'alors indolent, une douleur habituellement peu vive , et qui , s'exaspérant par intervalles , devenait alors lancinante ; la pression ne l'augmentait pas ; les voies digestives ne présentaient pas d'ailleurs de troubles nouveaux dans leurs fonctions ; aucun autre organe ne nous paraissait souffrant , et il était bien évident que la cause du changement en mal des traits de le face et du petit mouvement fébrile dépendait d'un nouveau travail morbide établi dans le foie , travail dont la douleur récemment apparue annonçait d'ailleurs 1 existence. Une nouvelle application de sangsues fut faite sur l'hypocondre, que l'on couvrit ensuite de cataplasmes cmollients et narcotiques.

MALADIES DE L'ABDOMENt 307

Nonobstant l'emploi de ces moyens, nous trouvâmes le lendemain la douleur de l'hypocondre plus forte et le mouvement fébrile plus intense. Une saignée fut pratiquée, et Vlnjpocondre fut couvert de sangsues. Les neuf jours suivants, on fit encore une saignée du bras; on appliqua trois fois les sangsues à l'anus, on plaça des vésicaloires aux jambes , puis on frictionna Vhypocondre droit avec un mélange d'une once d'axonge et d'un gros de tartre slïbié {pommade dite d'Autenrielk).

Pendant le mois suivant, nous vîmes peu à peu le malade s'affaiblir : en même temps persistance du mouvement fébrile, faible dans la journée, mais très-forte chaque soir, avec frisson par intervalles et sueurs. L'hypocondre droit resta douloureux, l'appétit se perdit , une abondante diarrhée s'établit , et le malade succomba quelques jours après son apparition.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le foie occupait tout l'espace comprit entre le rebord des fausses côtes droites en haut, et la ligne qui, supposée partir de la crête supérieure de l'os des îles, irait aboutir vers l'ombilic. Ainsi c'était bien lui qui constituait la tumeur reconnue pendant la vie. En un point de sa face convexe, vers le milieu de son lobe droit, il présentait une fluctuation manifeste. Là où celle-ci existait, on trouva à la place du parenchyme du foie une cavité qui aurait pu admettre deux oranges , et qui contenait deux matières distinctes : lo du pus blanc , crémeux, bien lié, inodore ; 2o au milieu de ce pus, des hydatides dont quelques-unes seulement étaient encore entières , et dont le plus grand nombre, crevées, ne consistaient plus qu'en des débris de membranes roulées sur ellesmêmes. Celles qui étaient entières présentaient cette circonstance remarquable, que plusieurs poiuts de leurs parois étaient opaques et d'un blanc laiteux. Après qu'on eut vidé cette cavité des diverses matières qui la remplissaient, on vit que ses parois n'étaient tapissées que par une simple couche de pus concret , et qu'au-dessous de cette couche existaient le parenchyme du foie , plus rouge et plus friable dans l'étendue de quelques lignes autour de la cavité , que partout ailleurs. Vers le centre du lobe gauche, on trouva une seconde cavité remplie d'hydatides encore entières. Les parois de cette cavité étaient tapissées par une véritable membrane fibreuse, et autour d'elle on ne trouvait aucune altération appréciable du parenchyme hépatique.

Rate peu volumineuse et molle.

Ramollissement blanc de la membrane muqueuse gastrique vers le grand cul-dc -sac ; plaques rouges éparses dans le gros intestin.

Nous trouvons dans la maladie qui fait le sujet de l'observation précédente, deux périodes à distinguer. Dans la première, on voit se former une tumeur considérable dans l'hypochondre droit, et il n'y a d'ailleurs aucun symptôme grave, si ce n'est toutefois l'amaigrissement progressif et la perte graduelle des forces. Dans la seconde période, la douleur se manifeste, la fièvre s'allume, toutes les fonctions se détériorent peu à peu, et la mort succède à l'établissement d'une diarrhée. Nous pensons qu'on peut assez bien rendre compte des symptômes de ces deux pério-

des par les lésions trouvées sur le cadavre : il nous semble probable que, dans la période pendant laquelle il n'y eut ni douleur ni fièvre , le foie ne contenait autre chose que des hydatides; plus tard, du pus vint à être sécrété autour de ces entozoaires. De là, lièvre, douleur, et la série des symptômes qui accompagnent le plus souvent toute suppuration. Ce n'est pas le seul cas où, autour d'hydatides , nous ayons vu se développer divers produits nouveaux, soit pus, soit matières tuberculeuses.

Nous croyons devoir rapprocher de l'observation qu'on vient de lire un fait qui nous a été récemment communiqué par notre ami le docteur Descieux. Dans ce dernier cas, comme dans celui qui vient d'être rapporté, une même cavité contenait à la fois du pus et des hydatides.

Un homme, habitant près Montfort-Lamaury (département de Seineet-Oise), avait depuis plus de vingt ans ce qu'il appelle des obstructions; il y a sept ans, il rendit des hydatides par l'anus; son existence était habituellement pénible. Les trois quarts de la partie supérieure de l'abdomen étaient occupés par une tumeur bosselée dont le siège était difficile à déterminer. Deux mois environ avant l'époque où cette observation est écrite, le malade ressentit de vives douleurs dans l'abdomen, et un mouvement fébrile s'alluma; sept semaines après l'apparition de ces nouveaux symptômes, une des bosselures les plus saillantes de la tumeur devint fluctuante ; le malade y éprouvait de très-vives douleurs. Une incision fut pratiquée sur le sommet de la tumeur ; cette incision fut faite à quatre travers de doigt de la ligne blanche du côté gauche. Il en sortit par jet une assiette de pus, et un liquide brun semblable à celui que l'on rencontre quelquefois dans les kystes de l'ovaire; il en sortit de plus des membranes de plusieurs pouces de longueur, jaunâtres, et toutà-fait semblables à des débris d'hydatides; elles étaient molles, friables, avaient perdu leur consistance. M. Descieux les regarde en effet comme des hydatides mortes. Pendant les quatre jours suivants, du pus et des débris d'hydatides coulèrent en abondance entre les lèvres de l'incision. L'honorable confrère qui m'a communiqué ce fait intéressant estime a deux litres environ ce qui est sorti de l'ouverture artificiellement pratiquée. A l'époque où ceci est écrit, du pus seulement s'écoule sans mélange d'hydatides. L'abdomen est souple , peu douloureux ; toutes les bosselures ont disparu; le malade est très-faible, mais sans fièvre; les évacuations sont libres.