CUN1QUE MEDICALE

OUVERTURE DU CADAVRE

Les intestins sont unis entre eux par une foule de petites brides celluleuses. Celles-ci, en plusieurs points, circonscrivent des épanchements purulents qui forment comme autant d'abcès isolés. Les cloisons qui constituent les parois de ces abcès sont d'un rouge noirâtre ; l'excavation du petit bassin, la fosse iliaque droite et du flanc du même côté sont remplis d'une grande quantité de pus verdàtre. A gauche de l'utérus, on trouve une poche purulente capable d'admettre une orange, qui paraît s'être développée dans l'épaisseur du ligament large de ce côté.

La membrane muqueuse gastrique est molle, et parsemée de lignes rougeàlrcs dans la portion splénique.

Blancheur et bonne consistance de la membrane muqueuse de l'intestin grêle et du gros intestin, jusqu'au rectum exclusivement. Le gros intestin est rempli de matières fécales dures. La membrane muqueuse du rectum présente seule des plaques rouges nombreuses, et cet intestin contient des matières liquides.

Etat sain des organes du thorax et du crâne ; l'engouement du poumon n'est pas aussi considérable qu'on aurait pu le présumer d'après l'embarras de la respiration et le râle qui avait eu lieu dans le dernier temps de la vie.

Trois périodes nous sont offertes dans celte maladie, sous le rapport des symptômes de péritonite. D'abord, on observe une douleur peu intense , que n'accompagne aucun autre phénomène morbide , et qui ne parait annoncer rien de grave : c'est une semblable douleur , par exemple, qui précède souvent chez les femmes l'apparition des règles. Cependant, ce symptôme , si léger en apparence, est comme le précurseur des accidents les plus graves : cette douleur qui semblait ne se rattacher à rien, qui n'était pas assez considérable pour empêcher la malade de vaquer à ses occupations habituelles , se transforme , au bout d'un certain temps, en une douleur qui revêt tous les caractères des douleurs péritonéales , et alors seulement se manifestent les autres symptômes de la péritonite aiguë. Ces symptômes disparaissent promptement à la suite d'une abondante émission sanguine , et alors commence la troisième période, celle pendant laquelle la maladie du péritoine se montre sous sa forme chronique. Seule elle eût suffi sans doute pour entraîner lentement la malade au tombeau ; mais sa mort fut encore hâtée par l'abondante diarrhée qui s'établit. L'altération organique qui entretenait celle-ci avait un siège bien circonscrit , elle ne résidait que dans le rectum; partout ailleurs l'intestin était exempt d'altérations appréciables.

Les lésions trouvées dans le péritoine attestent la forme chronique de l'inflammation de cette membrane. On remarquera ces brides nombreuses constituées par un tissu cellulaire dense , et déjà bien organisé, quoique la maladie ne fût pas encore de date bien ancienne. On notera aussi les abcès multipliés, dont les brides celluleuses constituaient les parois, et de plus cet abcès sous-muqueux , formé dans l'épaisseur de l'un des ligaments larges. En pareil cas , on conçoit qu'il doit être impossible de percevoir la fluctuation. Les cloisons nombreuses qui emprisonnent le pus dans autant de loges distinctes y opposent un véritable obstacle.

XIXe OBSERVATION.

Douleurs abdominales au début , mais peu vives , continuant plus tard à se faire obscurément sentir par une forte pression. Diarrhée. Tubercules dans le péritoine , le péricarde et le poumon, perforation de l'iléum opérée de dehors en dedans.

Un tailleur, âgé de 24 ans, fut pris , sans cause connue, au cummencement du mois de décembre 1821, de douleurs abdominales que la pression augmentait, mais qui ne furent jamais très-vives; il avait en même temps du dévoiement. Il garda la chambre pendant trois semaines, puis il entra à la Charité le 5 janvier 1822. Il offrait alors l'état suivant :

Maigreur générale ; face pâle , fatiguée ; abdomen tendu , ballonné au-dessus de l'ombilic, présentant une fluctuation obscure au-dessous de ce point, n'étant douloureux que par une pression un peu forte, principalement vers le flanc gauche, selles fréquentes {sept à huit en vingt-quatre heures), semblables à de l'eau colorée en jaune , précédées souvent de coliques. Langue rouge vers la pointe, blanchâtre dans le reste de son étendue ; anorexie ; vomissements de temps en temps ; pouls fréquent et petit ; toux légère, respiration libre : l'auscultation et la percussion ne font reconnaître rien d'insolite dans les organes thorachiques. Nous regardâmes comme non douteuse l'existence d'une double inflammation chronique du péritoine et de la membrane muqueuse" gastro-intestinale {quarante sangsues à L'anus ; fomentations èmollicntcs sur Vabdo men, tisane d'orge ; julep ; diète).

Jusqu'au lendemain matin, le malade ne ressentit aucune colique et n'alla point à la selle.

Les cinq ou six jours suivants, le dévoiement ne reparut pas ; mais aucune améliora* tion n'avait lieu sous le rapport de la péritonite : le pouls était d'une fréquence extrême. On permettait l'usage de quelques crèmes de riz et de bouillons.

Pendant le reste du mois de janvier, l'abdomen se tuméfia de plus en plus ; il pouvait être pressé sans douleur. Il n'y avait qu'une selle tous les deux jours. Le pouls était habituellement fréquent, la peau d'une aridité remarquable ; les forces diminuèrent. Le malade vomissait de temps en temps une petite quantité de bile ; la langue avait un aspect naturel.

, Vers le commencement du mois de février, la toux augmenta, et un peu d'oppression commença à se faire sentir. La poitrine percutée de nouveau à cette époque, résonnait bien partout ; la respiration s'entendait partout sans râle. Le pouls était d'une faiblesse extrême ; le marasme était porté au dernier degré ; des sueurs avaient Heu la nuit,

Le 14 février, le malade eut encore un vomissement. Dans la matinée du 15, bien que très-faible, il rendait parfaitement compte de son état ; il expira, sans agonie, quelques heures après la visite. Jusqu'à la mort l'abdomen resta parfaitement indolent.

OUVERTURE DU CADAVRE

Les parois abdominales adhéraient fortement aux intestins. Un liquide d'un gris brunâtre, ayant l'aspect et odeur des matières stercorales liquides, existait dans le péritoine.

Les anses de l'intestin grêle, réunies en une seule masse, étaient soudées entre elles et recouvertes par des fausses membraues épaisses, d'un noir foncé, au milieu desquelles existaient de nombreux tubercules. Au-dessous de ces membranes , l'on trouvait le péritoine non injecté, mince et transparent comme dans son état ordinaire. Dans le tissu cellulaire interposé entre lui et la tunique charnue des intestins, s'était aussi développé un grand nombre de tubercules; plusieurs, en se ramollissant, avaient détruit la portion du péritoine qui les recouvrait, et de là résultait un ulcère dont le fond était formé par la membrane musculaire , et les bords par la tunique séreuse irrégulièrement découpée. En d'autres points , la membrane charnue était elle-même détruite, et le fond de l'ulcère n'était plus formé que par la seule membrane muqueuse restée saine. Enfin, à cinq ou six travers de doigt au-dessus de la valvule iléo-cœcale, la membrane muqueuse avait été détruite à son tour , et la perforation de l'intestin en avait été le résultat. Un petit pois aurait pu passer à travers cette ouverture ; ses bords étaient exactement circulaires.

La membrane muqueuse gastro-intestinale était partout blanche , d'épaisseur et de consistance ordinaires.

Le sommet du poumon droit contenait quelques tubercules crus, séparés par un tissu pulmonaire sain.

Le feuillet séreux du péricarde qui tapisse la membrane fibreuse adhérait, dans la plus grande partie de son étendue , au feuillet qui recouvre le cœur ; de fausses membranes épaisses, blanches, les unissaient. L'intérieur de ces pseudo-membranes était parsemé de nombreux tubercules.

Les douleurs qui marquèrent le début de cette péritonite furent moins vives que celles que nous avons vues exister dans les observations précédentes : à une époque plus avancée de la maladie , elles devinreut tout à fait nulles ; et cependant on peut voir, par les détails de l'ouverture du cadavre, combien étaient graves les désordres organiques du péritoine. Le mode de perforation de l'intestin , effectuée de dehors en dedans, est digne de remarque.

L'application de quarante sangsues à l'anus fit cesser une diarrhée dont la date était déjà assez ancienne.

XXe OBSERVATION.

Péritonite chronique tuberculeuse , avec légères douleurs au début seulement. Ascite avec infiltration de la face et des membres abdominaux. Ulcérations intestinales. Phthisie pulmonaire.

Un cordonnier, âgé de 19 ans, ressentit, vers la fin du mois de mai 1822, une douleur abdominale qui , bien qu'assez vive , ne l'empêcha pas de continuer à travailler ; mais bientôt il fut obligé de se mettre au lit chaque après-midi. Cette douleur augmentait par la pression, et quand il marchait. Le malade ne vomissait pas et n'avait pas

de dévoiemeut; il toussait beaucoup, s'affaiblissait , et avait de la fièvre ebaque soir. Depuis le milieu du mois de juillet, une diarrhée abondante est survenue.

Lors de son entrée à la Charité , vers le 12 août , il présenta l'état suivant : face pâle, un peu bouffie ; légère infiltration du pourtour des malléollcs ; douleur autour de l'ombilic, augmentant par une pression un peu forte; ventre tuméfié , présentant une fluctuation manifeste ; trois ou quatre selles liquides en vingt-quatre heures ; toux légère et sèche ; pouls fréquent , petit ; sueur chaque matin ; maigreur considérable des membres et des parois thorachiques.

Pendant le cours du mois d'août, à l'aide d'un régime doux et de fomentations émoilientes sur l'abdomen , la douleur disparut complètement ; mais la toux augmenta , la diarrhée persista, le pouls ne perdit pas sa fréquence, les sueurs devinrent plus abondantes, la faiblesse et le marasme firent de rapides progrès. Le malade succomba le 51 août à sept heures du soir.

OUVERTURE DU CADAVRE

13 heures après la mort.

Tète. Arachnoïde dans son état ordinaire ; ventricules contenant chacun une bonne cuillerée à bouche de sérosité limpide .

Poitrine. Son diamètre vertical était considérablement diminué par le refoulement du diaphragme en haut. Le cœur, dans son état physiologique, nageait au milieu d'un grand verre de sérosité limpide. Les poumons adhéraient fortement aux parois thorachiques. Le lobe supérieur du poumon gauche était comme transformé en matière tuberculeuse, de telle sorte qu'on voyait à peine quelque trace du paranchyme pulmonaire. Au sommet , existait une cavité capable de loger une noix. Le lobe inférieur du poumon gauche et tout le poumon droit étaient parsemés de tubercules miliaires. Le tissu pulmonaire qui les séparait était sain et crépitant.

L'ouverture de l'abdomen donna issue à près d'un seau de sérosité citrine. On trouva l'épiploon racorni et formant une masse épaisse qui, en haut, était appliquée et fixée sur le colon transverse, et en bas embrassait la masse des intestins grêles : il contenait un grand nombre de tubercules miliaires. De cette masse se détachaient une foule de prolongements membraneux, remplis également de tubercules, et qui allaient se terminer soit au mésentère, soit à diverses portions d'intestin : les intestins étaient euxmêmes réunis par des fausses membranes dans lesquelles s'étaient aussi développés des tubercules. Au centre dumésentère existait une tumeur volumineuse, formée par l'agglomération de plusieurs ganglions lymphatiques tuberculeux.

La surface interne de l'estomac était très-blanche, un peu brune vers le pylore ; la surface interne de l'intestin grêle était partout très-pàle. Vers la fin de l'iléum, existaient quelques plaques de points noirs ; au milieu de ces plaques , la muqueuse était soulevée par de petits tubercules, crus, du volume de la tête d'uue épingle. Immédiatement au-dessus de la valvule iléo-cœcale existait une ulcération à bords blancs et non élevés ; le fond, également blanc, était formé par la tunique charnue. Au-dessous de la valvule étaient creusées deux ou trois ulcérations, semblables à la précédente ; la valvule elle-même était le siège d'une ulcération qui l'avait perforée et l'avait transformée en une sorte de pont : de nombreux tubercules la recouvraient.

Ici, la douleur est encore moins marquée que dans le cas précèdent ;