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taches noires de la muqueuse, et celle du liquide de même couleur contenu dans l'estomac. Dès lors nous rejetâmes toute idée d'affection gangreneuse, idée qui ne s'accordait ni avec la nature des symptômes observés pendant la vie, ni avec celle des lésions elles-mêmes plus attentivement examinées. Nous ne vîmes plus dans ce cas qu'un exemple de mélanosc de l'estomac , en d'autres termes , d'une sécrétion de matière colorante noire, qui, d'une part avait été déposée dans le tissu même de la membrane muqueuse, d'où coloration noire accidentelle de cette membrane , semblable à celle qui existe naturellement chez les animaux dans certaines portions de leurs membranes muqueuses, et qui , d'autre part, avait été exhalée à la surface libre de la membrane muqueuse, d'où présence d'un liquide noir dans l'intérieur de l'estomac

J'ai cru utile de publier ce fait .- lo parce qu'on a cité encore très-peu d'exemples <l*un semblable dépôt de pigmentum noir, sous forme de taches circonscrites, dans le tissu même de la membrane muqueuse gastrique; 2<> parce que ce fait n'est peut-être pas sans importance sous le rapport de la médecine légale , comme présentant des lésions se rapprochant à certains égards de celles que peut produire l'acide sulfurique ; 5» parce que ce fait démontre qu'une matière analogue à celle qui constitue les vomissements noirs dans certains cancers de l'estomac peut être exhalée dans cet organe; sans qu'il y ait affection cancéreuse , ou même gastrite ; car ici, dans l'intervalle des plaques noires , la muqueuse était très- saine , et rien ne démontre que ces plaques ellesmêmes aient été le résultat d'un travail inflammatoire. 11 est vraisemblable que le pigmentum noir , épanché dans l'estomac , ne s'y formait pendant la vie qu'en petite quantité , de manière à pouvoir passer tout entier dans le duodénum ; car , plus abondant» il eût dû être rejeté par le vomissement. Peut-être aussi ne commenra-t-il à être exhalé que dans les derniers temps de la vie. N'oublions pas d'ailleurs combien furent peu tranchés les symptômes gastriques. L'anorexie fut le seul signe qui annonçât l'existence de quelque trouble du côté de l'estomac.

Une autre circonstance remarquable de cette observation, c'est l'existence d'une hydropisie( anasarque et ascile) sans lésion appréciable , soit mécanique, soit inflammatoire , qui puisse en rendre compte. Ici il ne nous est pas donné de pouvoir remonter à la cause qui a produit cette hydropisie; car dire qu'elle dépendait ou d'un excès d'activité des vaisseaux exhalants , ou d'une atonie des absorbants , ou d'un défaut d'équilibre entre l'action de ces deux ordres de vaisseaux, c'est faire de pures suppositions. Tout ce que nous voyons, c'est une augmentation de quantité dans le liquide qui remplit les aréoles du tissu cellulaire et la membrane séreuse abdominale. Ainsi donc , malgré la vive lumière qu'ont jetée les travaux modernes sur I etiologie des hydropisies, l'observation nous force à reconnaître qu'il estencore un certain nombre de cas où soit l'étude des symptômes, soit l'anatomie pathologique ne peuvent encore nous en révéler la cause.

Déjà dans la première partie de ce travail , j'ai essayé de démontrer comment, consécutivement à l'inflammation de la membrane muqueuse , et soit d'ailleurs que cette inflammation persiste encore ou ait disparu , les tissus qui lui sont subjacents peuvent subir différentes espèces d'altérations , qu'il s'agit maintenant de décrire.

Au nombre de ces tissus ou éléments anatomiques , autres que la membrane muqueuse, qui entre dans la composition des parois de l'estomac , il faut placer au premier rang , sous le rapport de la fréquence et de l'importance de leurs altérations ,les deux couches celluleuses placées, l'une entre la membrane muqueuse et musculaire, l'autre entre celle-ci et le péritoine, et qui sont unies l'une à l'autre par des prolongements cellulcux étendus entre les faisceaux de la tunique charnue. Frappées de phlegmasie, dérangées de leur mode de nutrition normale , ces diverses portions de tissu cellulaire peuvent subir les transformations les plus variées , les altérations les plus singulières de forme et de texture ; de là il est résulté pour ces étals morbides ce que nous avons

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déjà vu arriver pour certaines maladies des follicules , savoir : que, faute d'en avoir 6uivi le développement successif; leur origine, leur nature ont été plus ou moins méconnues.

Rarement altérée dans le cas d'inflammation aiguë , lors même que la membrane muqueuse est le plus gravement affectée, quelquefois alors s'injectantou se ramollissant, le tissu cellulaire sous-muqueux peut aussi rester intact dans un grand nombre de cas de gastrites chroniques , quels que soient les divers degrés d'intensité et de durée de celles-ci. Mais d'autres fois ce tissu cellulaire est également envahi par l'inflammation, soit seul, soit simultanément avec les autres portions du tissu cellulaire qui entrent dans la composition des parois de l'estomac. 11 y a des cas où il s'amincit comme la muqueuse, et comme elle aussi , il finit par disparaître ; d'autres fois on le trouve ramolli , transformé en une pulpe liquide ; et alors cesse d'exister , sous forme de membrane solide et résistante, cette couche cellulaire sous-muqueuse, qui, d'une part, supplée à la faiblesse de la membrane muqueuse, et, d'autre part, se continue dans les intervalles que laissent entre eux les faisceaux de la tunique charnue; dans un tel état de choses les parois de l'estomac ont perdu une grande partie de la force de résistance qu'elles opposent aux diverses causes qui tendent à en opérer la solution de continuité. Alors on voit l'estomac se rompre avec une remarquable facilité à la suite de l'introduction d'une grande quantité de boissons dans sa cavité , d'une contraction plus ou moins énergique des muscles abdominaux , ou d'une violence extérieure agissant sur l'épigastre.

L'augmentation d'épaisseur et de consistance du tissu cellulaire est un fait qui s'ob-» serve dans un grand nombre de cas, où les divers tissus avec lesquels il est en rapport sont frappés d'inflammation chronique. C'est ce qui a souvent lieu pour le tissu cellulaire qui unit et sépare à la fois les différentes tuniques de l'estomac. Des divers degrés d'épaississement et d'induration de ce tissu résulte l'espèce d'altération de texture qui a été généralement décrite par les auteurs sous le nom de squirrhe de l'estomac. A mesure qu'il s'épaissit et s'indure, le tissu cellulaire gastrique s'éloigne de plus en plus de son aspect normal, et subit de remarquables transformations ; mais, au milieu de ces métamorphoses successives, on peut suivre, le scalpel à la main, les divers degrés par lesquels il passe pour y arriver. La plus commune des transformations qu'il éprouve est celle dans laquelle il se présente sous la forme d'un tissu grisâtre, bleuâtre, ou d'un blanc mat, d'aspect homogène, sans traces de vaisseaux qui le parcourent, dur et criant sous le scalpel qui le divise. C'est là le squirrhe par excellence. Il n'y a aucun inconvénient àconserver cette expression, pourvu qu'on s'entende bien sur sa valeur, pourvu qu'abusé par elle, on ne prenne point pour un tissu nouveau, formé de toutes pièces dans l'économie, à peu près comme l'est un entozoaire, ce qui n'est qu'une transformation d'un tissu de l'état normal. En effet , où trouve-ton du squirrhe? jamais dans d'autres tissus que dans le tissu cellulaire interposé entre eux. Kn même temps que la fibre cellulaire qui les entoure s'indure et devient squirrhe, ces tissus peuvent bien être altérés de diverses manières ; ils peuvent finir par se détruire et disparaître, mais ils ne deviennent pas réellement du squirrhe. C'est ce qui est surtout bien évident pour les membranes muqueuses. D'un autre côté, observez du tissu cellulaire induré en divers points de l'économie, et vous serez frappé d'une singulière contradiction des auteurs, qui en un point regardent comme étant du squirrhe un tissu absolument semblable à un autre, qu'ailleurs ils n'appellent plus que simple induration. Ainsi, dans un grand nombre de diarrhées chroniques, le tissu cellulaire sous-muqueux du gros intestin devient beaucoup plus apparent que de coutume; il se transforme en un tissu dur blanchâtre et homogène. Si l'augmentation d'épaisseur qu'il a subie est générale et encore peu considérable, il en résulte seulement une certaine roideur dans la totalité des parois du gros intestin, ce n'est point encore du squirrhe ; mais si. l'aspect du tissu

étant d'ailleurs absolument le même, l'augmentation d'épaisseur et de consistance est partielle et assez considérable pour qu'il en résulte une tumeur, ce qui était tout à l'heure un simple endurcissement du tissu cellulaire est maintenant un tissu nouveau et est appelé Un squjrrhe. On ne donne pas non plus ce nom à l'induration que présente si souvent le tissu cellulaire, soit au fond des ulcérations des membranes muqueuses, soit, autour d'anciens ulcères cutanés, soit dans le trajet d'une fistule, soit autour de beaucoup de tumeurs blanches des articulations, soit dans le voisinage d'une carie ou d'une nécrose. Cependant, dans ces divers cas, l'altération qu'on appelle un endurcissement du tissu cellulaire offre un aspect tout à fait identique à l'altération que dans l'estomac on désigne sous le nom de squirrhe.

Quelquefois le tissu cellulaire sous-muqueux de l'estomac ne présente pas seulement l'état d'induration simple dont il vient d'être question (squirrhe des auteurs); nonseulement il s'hypertrophie (1) , mais il subit une véritable transformation, il revêt les caractères du tissu cartilagineux , et surtout de ce tissu cartilagineux imparfait , encore mou, peu élastique , qui existe d'abord chez l'embryon. D'ailleurs, dans le tissu cellulaire sous-muqueux , la véritable transformation en cartilage est beaucoup pins rare que dans le tissu cellulaire sous-séreux.

Si, au lieu d'être grisâtre ou bleuâtre, comme demi-transparent, le tissu cellulaire gastrique induré est d'un blanc mat et opaque; si, au lieu d'être dépourvu de vaisseaux, û est parcouru par des ramifications vasculaires plus oumoins nombreuses, ce n'est plus alors lit] squirrhe , c'est du tissu cérébriforme ou encéphaloïde, qui , dit-on , s'est développé dans l'épaisseur des parois de l'estomac. J'ai longtemps admis cette distinction ; mais j'avoue que des recherches plus suivies m'en ont démontré tout l'arbitraire. Dans la plupart des cas , on voit se confondre par des nuances insensibles les deux tissus dits squirrheux et encéphaloïde; et en dernier résultat, celui-ci ne paraît plus être, comme le premier, qu'une forme de l'induration qu'a subie le tissu cellulaire sous-muqueux de l'estomac. Qui ne conçoit en effet que, dans ces divers degrés d'aberration de nutrition, ce tissu cellulaire peut présenter bien des degrés de coloration diverse? Et, quant à la présence ou à l'absence des vaisseaux, ne voit-on pas que c'est encore là une circonstance purement accidentelle? Si en effet dans l'état normal le tissu cellulaire sousmuqueux est parcouru par des vaisseaux , il s'ensuit que ces vaisseaux doivent encore exister dans ce même tissu cellulaire hypertrophié, mais seulement ils y seront plus ou moins apparents, suivant le degré de la congestion sanguine qui existera dans ce tissu au moment où il sera examiné.

La présence ou l'absence des vaisseaux dans le tissu cellulaire induré est donc importante à remarquer , non pas pour établir, d'après elle seule, deux genres de tissus morbides : mais pour reconnaître ainsi l'activité plus ou moins grande de la congestion sanguine, de l'inflammation dans ce même tissu cellulaire. De là des symptômes différents , qui ne résulteront pas de la présence de tissus morbides réellement différents, mais seulement des divers degrés de l'inflammation d'un même tissu.

En même temps qu'est altérée la nutrition du tissu cellulaire gastrique, des sécrétions de nature diverse peuvent s'y opérer , et s'y opérèrent souvent en effet. Souvent au milieu des portions indurées de ce tissu, sont creusées des espèces d'aréoles ou de loges qui contiennent une matière demi-liquide, assez semblable à de la gelée de viande ou à

(1) Depuis que ceci a été imprimé (lrc édition, 1827), mon opinion sur la nature du squirrhe s'est un peu modifiée, et l'on pourra voir, dans le Précis d'Analomie pathologique, que le squirrhe ne me semble plus consister seulement dans un simple état d'hypertrophie du tissu celluraire. 11 y a encore, là où il se forme, travail de sécrétions morbides.

MALADIES DE L'ABDOMFA. g

du miel ; on dit que cette matière est du squirrhe ramolli ; mais c'est là une assertion sans preuve ; et si cette matière est tout à fait semblable à celle qu'on trouve dans grand nombre de kystes à parois séreuses, si on la rencontre dans certaines tumeurs composées de l'ovaire et du corps thyroïde où elle est contenue dans des loges distinctes, et où autour d'elle rien ne ressemble à du squirrhe ; si on l'observe au sein de masses cartilagineuses , où l'on ne voit rien autre chose qu'une matière colloïde disposée dans des cavités dont les parois sont uniquement constituées par du cartilage ; si, comme il m est arrivé de le voir une fois dans la plèvre, une matière semblable peut se former dans une membrane séreuse qui l'a évidemment sécrétée au lieu de sérosité ; si , enfin dans ces différents cas, ce prétendu squirrhe à l'état de ramollissement se présente comme un simple produit de sécrétion indépendant de tout état squirrheux antécédent , une analogie rigoureuse nous portera à conclure que la matière semblable à la gelée ou à du miel qu'on trouve assez souvent au milieu du tissu cellulaire induré de l'estomac n'est pas ce même tissu ramolli ; mais que là, comme dans les autres cas qui viennent d'être cités, c'est un produit nouveau qui y a été déposé par voie de sécrétion.

D'autres fois, au sein de ce même tissu cellulaire induré, s'opère un autre genre de sécrétion : c'est une matière liquide, opaque, tantôt d'un blanc mat, tantôt grisâtre, souvent teinte de sang; c'est en un mot une des variétés du liquide morbide que l'on désigne sous le terme générique de pus. Quelles que soient les nuances de ses propriétésphysiques, il se présente sous deux aspects : tantôt il est véritablement infiltré au milieu du tissu cellulaire transformé en tumeur dite squirrheuseou encéphaloïde; on l'en exprime par la pression sous forme de gouttelette ; tantôt il tend à se réunir en un seul foyer qui s'agrandit de plus en plus, et finit par occuper une partie de la masse solide au milieu de laquelle il a été sécrété, et où il était d'abord infiltré. Presque toujours alors le tissu cellulaire au milieu duquel s'opère cette sécrétion de pus présente de nombreux vaisseaux qui sillonnent en sens divers la tumeur qu'il forme; la présence de ces vaisseaux, la sécrétion de ce liquide purulent attestent dans cette tumeur l'existence d'un travail plus actif de phlegmasie ; dès lors survient dans le tissu cellulaire un autre mode d'altération de nutrition; après s'être hypertrophié sous l'influence d'une irritation peu active, plus remarquable par sa longue durée que par son intensité, il tend à se détruire, à s'ulcérer; les vaisseaux qui le parcourent se déchirent, et de là résultent, suivant leur calibre, ou une simple coloration rougeàtre de la matière puriforme , ou d'abondantes et mortelles hémorragies.

Ainsi, dans tout cela, il y a trois phénomènes principaux à saisir : 1« un état inflammatoire plus intense ou d'une nature autre que celui qui avait eu lieu pour produire l'hypertrophie du tissu cellulaire ; 2° une sécrétion purulente ; 3° une tendance à la destruction de la tumeur, à mesure que l'inflammation fait des progrès.

Des faits et des considérations qui précèdent, je crois pouvoir conclure que , parmi les tumeurs développées au-dessous de la membrane muqueuse gastrique , celles que l'on regarde généralement comme constituées parles tissus dits squirrheux et encéphaloïde à l'état de crudité, ne sont que des formes de l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux; et quant à l'état de ramollissement de ces mêmes tissus , je crois qu'on a très-inexactement donné ce nom à des produits nouveaux , qui se déposent, par voie de sécrétion, au sein du tissu cellulaire préliminaire enflammé. D'autres sécrétions morbides peuvent encore s'y effectuer : ainsi on y trouve souvent de la matière tuberculeuse (1) en masses plus ou moins considérables, ainsi on y rencontre par points , ou

(1) Je crois avoir prouvé ailleurs (Précis d' Anatomie pathologique) que le tubercule, improprement appelé tissu, était un simple produit de sécrétion.

par plaques plus ou moins étendues, des dépôts de matières colorantes de teinte variée, et surtout jaune ou noire (mélanose).

L'hypertrophie du tissu cellulaire gastrique peut être bornée à la membrane sousmuqueuse de Bichat (tunique nerveuse des anciens); c'est le cas le plus commun. Elle peut se continuer dans les portions du tissu cellulaire situées entre les faisceaux de la tunique charnue, d'où résulte entre ces faisceaux la présence d'intersections blanchâtres , sur lesquelles je reviendrai plus bas ; enfin l'augmentation d'épaisseur et de consistance peut principalement exister dans la membrane lamineuse sous-péritonéale. Ce dernier cas peut avoir lieu isolément ou simultanément avec l'induration des autres grandes portions du tissu cellulaire gastrique.

L'hypertrophie du tissu cellulaire gastrique peut exister dans toute l'étendue de l'estomac, dont les parois sont alors plus dures, plus épaisses que dans l'état normal , et ne s'affaissent pas lorsqu'on les incise. Ce cas n'est pas le plus commun, et le plus ordinairement l'hypertrophie est partielle. Le point de l'estomac qui en est le plus fréquemment affecté est le pylore, soit seulement le pourtour de l'orifice de communication du ventricule et du duodénum, soit toute la portion dite pylorique de l'estomac. Cette même hypertrophie a été aussi observée autour du cardia, mais beaucoup plus rarement; enfin elle peut exister dans toute l'étendue du corps même de l'estomac et de ses deux bords. Lorsque l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux existe vers le pylore ou vers le cardia, elle finit brusquement, dans le très-grand nombre des cas , là où commencent le duodénum et l'œsophage ; elle peut toutefois franchir les limites de l'estomac , et s'étendre à l'une ou à l'autre de ces portions du tube digestif; dans deux cas où il y avait induration du tissu cellulaire sous-muqueux du cardia et de ses environs, j'ai vu cette même induration exister dans le tiers inférieur de l'œsophage , à un degré assez considérable pour qu'il en résultât un notable rétrécissement de la cavité de ce conduit.

La tunique charnue de l'estomac reste intacte dans un très-grand nombre de cas de gastrites chroniques ; d'autres fois elle s'altère , et l'on observe alors l'un des trois cas suivants : ou cette tunique s'hypertrophie, ou elle s'atrophie, ou enfin elle disparait complètement dans une étendu plus ou moins grande de l'estomac.

L'hypertrophie de la tunique charnue, sur laquelle plusieurs auteurs, et en particulier M. le docteur Louis (1), ont déjà fixé l'attention, ne s'observe guère d'une manière isolée , tel est du moins le résultat de mes propres observations. On la voit surtout coïncider avec une pareille hypertrophie du tissu cellulaire qui tapisse ses deux faces, et de celui qui est interposé entre les faisceaux qui la composent. Ceux-ci, vus sur une coupe de l'estomac, paraissent formés d'un tissu plus brillant, plus dur que dans l'état naturel ; si, comme il arrive fréquemment, le tissu cellulaire interposé entre eux participe à l'hypertrophie, il en résulte l'aspect suivant, d'autant plus digne de remarque qu'il a donné lieu à de singulières méprises : des intersections blanches, des sortes de cloisons d'apparence et de consistance fibreuses, s'étendent du tissu cellulaire sousmuqueux au sous-péritonéal, en traversant la tunique charnue ; elles divisent celle-ci en une série de lobules qui font une légère saillie au-devant des lignes blanches qui les séparent. La véritable nature du tissu qui constitue ces lobules peut être d'abord assez facilement méconnue en raison des modifications de texture qu'a subies, en s'hypertrophiant, la fibre musculaire, qui est devenue d'une texture beaucoup plus serrée. Aussi a-t-on généralement décrit ces lobules et les intersections d'apparence fibreuse qui les séparent comme le type du tissu squirrheux, et l'on est arrivé à ce sin-

(1) Archives de Médecine.

gulicr résultat, de décrire dans les affections cancéreuses de l'estomac, comme n'existant plus, et remplacée par un tissu accidentel de nouvelle formation, une membrane musculaire qui était, au contraire, hypertrophiée.

Mais en même temps que les diverses portions du tissu cellulaire gastrique augmentent d'épaisseur et de consistance, il y a des cas où la tunique charnue, loin de s'hypertrophier, devient de moins en moins évidente, et subit une véritable atrophie. Alors, par une dissection attentive, on ne trouve plus au milieu des masses du tissu cellulaire induré que quelques fibres décolorées, réunies en faisceaux minces, que séparent de larges intervalles où Ton n'en aperçoit plus aucune trace. Dans d'autres estomacs, et toujours avec la même disposition du tissu cellulaire, la tunique charnue a complètement disparu dans une étendue plus ou moins grande, et à sa place on ne trouve plus que du tissu cellulaire induré, que recouvre en dehors le péritoine, et en dedans une membrane muqueuse plus ou moins altérée. Que voyons-nous dans ces divers cas? une augmentation de nutrition d'un tissu, et la diminution de nutrition d'un autre, mais rien qui justifie l'admission d'un tissu de formation nouvelle. C'est d'ailleurs un fait très-général dans l'économie, qu'en vertu d'une sorte de balancement de nutrition* l'activité plus grande acquise par un organe ou par un tissu dans sa vitalité, dans ses fonctions, dans sa nutrition, entraîne une activité moindre dans les fonctions végétatives ou animales d'autres parties. Et pour citer seulement quelques faits analogues à celui dont il vient d'être question, voyez dans les membres comme à mesure qu'une tumeur végète au milieu du tissu cellulaire où elle a pris naissance, les muscles qui l'entourent ou qui la traversent perdent souvent leur coloration et leur grosseur, et sont réduits à n'être plus qu'un assemblage de quelques fibres minces et pâles. Dans un cas que j'ai eu occasion d'observer il y a quelques mois, le tissu cellulaire graisseux situé derrière le globe de l'œil avait pris un tel degré d'accroissement, en même temps qu'il s'était induré, qu'il remplissait toute la cavité de l'orbite, et repoussait même les paupières en avant; au milieu de la masse blanchâtre et dure qui en résultait, et dans laquelle on retrouvait encore un assez grand nombre de pelotons adipeux, était comme enseveli le globe de l'œil, singulièrement diminué de volume et formé par une sclérotique trèspetite, contenant les diverses membranes et humeurs, mais seulement en rudiment; la cornée transparente ne se montrait plus que comme un point noir à la partie antérieure de la sclérotique. A celle-ci s'attachaient, comme de coutume, les six muscles de l'œil; mais ils étaient très-petits, décolorés, rudimentaires comme l'œil auquel ils aboutissaient; il fallait une dissection attentive pour ne pas les confondre avec le tissu cellulaire qui les environnait. Là donc, comme dans les cas de gastrite chronique dont j'ai parlé en dernier lieu, tous les éléments entrant dans la composition de l'organe se retrouvent ; mais seulement modifiés dans leur nutrition, ils n'ont plus les mêmes proportions de volume (1).

(1) On a beaucoup agité dans ces derniers temps la question de savoir si le squirrhe ou cancer d'estomac, tel que nous venons de le décrire devait être considéré comme un des produits de linflammalion de cet organe. 11 nous semble au moins raisonnable d'admettre qu'une inflammation peut occasionnellement produire dans l'estomac un cancer, comme elle en détermine un dans une mamelle qui a été soumise à une violence extérieure. Voici du reste un fait important sous ce rapport, dont on doit la connaissance à M. Bouillaud, et qui nous paraît démontrer de la manière la plus manifeste qu'un cancer peut se développer dans l'estomac à la suite de l'ingestion dans cet organe d'une certaine quantité d'acide nitrique. Il est évident qu'en pareil cas un travail phlegmasique a précédé la formation du cancer. Nous allons transcrire ici cette observation tout entière, parce qu'elle nous semble avoir une très-haute portée

L'atrophie de la tunique charnue de l'estomac peut aussi coïncider avec une pareille atrophie des autres tuniques. L'atrophie simultanée des membranes muqueuse , lamineuse et musculaire, est quelquefois portée au point que, dans une étendue souvent très-grande, telle que celle de tout le grand cul-de-sac, les parois de l'estomac ne re-

dans la question de Pétiologie du cancer. Elle a été publiée par M. Bouillaud dans le Journal hebdomadaire de Médecine, pour décembre 1853.

Un homme, âgé de 34 ans, imprimeur, d'une constitution sèche, assez robuste, d"un caractère sombre, se livrant à divers excès, éprouvant des contrariétés dans sou ménage, avait tenté de s'empoisonner en buvant de l'acide nitrique, huit jours avant son entrée à la clinique de la Charité, où il fut reçu le 26 juin 1833. 11 avait pris, dit-il, un verre d'eau-fortc , dont il vomit une grande partie, immédiatement après l'avoir avalée. Un médecin qu'il fit appeler lui prescrivit de l'eau magnésienne. Pendant les deux premiers jours, le malade fut tourmenté de vomissements, accompagnés d'une s». if ardente et d'un mouvement fébrile intense. La gorge était très-douloureuse et la déglutition difficile. Des sangsues furent appliquées à l'épigastre et au cou, moyen qui fut secondé par les émollients de tout genre {catapl.; yaryar. ; boissons, etc.). Peu à peu les plus graves accidents se calmèrent.

Au moment de l'entrée du malade, nous aperçûmes, en lui faisant ouvrir la bouche, des traces encore très-profondes de l'action du poison : en effet, la face interne des joues, la luette, le voile du palais et l'arrière-gorge tout entière étaient couverts d'ulcérations avec escarres d'un gris tirant un peu sur le jaune ; les parties ainsi scarifiées étaient injectées, rouges, tuméfiées, douloureuses, et exhalaient une odeur fétide. La raucité de la voix, une vive douleur dans le trajet de l'œsophage, augmentant pendant la déglutition, nous portèrent à croire que la partie supérieure du larynx et l'œsophage étaient le siège de lésions analogues aux précédentes. Les symptômes gastriques, tels que nausées, vomissements, douleur épigastrique, avaient beaucoup diminué, mais ils n'avaient point complètement cessé. Le visage était un peu grippé ; le pouls était petit, concentré, et battait de quatre-vingt-douze à quatre-vingt-seize fois par minute. Il n'existait point de chaleur fébrile.

Quelques nouvelles applications de sangsues furent pratiquées ; on employa les boissons adoucissantes, les topiques émollients et détersifs. Pendant les premiers jours, j'insistai sur la diète la plus rigoureuse; et plus tard, le malade fut mis au régime lac-té.

Sous l'influence de ces moyens, la bouche et l'arrière-bouche se nettoyèrent, les ulcérations se cicatrisèrent et les fonctions digestives se rétablirent en très-grande partie. Le malade était si satisfait de son état, qu'il demanda sa sortie, le 20 juillet, trois semaines environ après son entrée.

A cette époque, le malade ne se plaignait guère que d'un sentiment de gêne, vers la partie moyenne et inférieure de l'œsophage. 11 était à craindre que la violente inflammation ulcérative de l'œsophage ne tendît à déterminer un rétrécissement dans quelque point du trajet de cet organe. Nous recommandâmes au malade de ménager beaucoup son estomac, dont la susceptibilité était encore très-prononcée.

Malheureusement cet homme, ainsi que nous l'avons appris plus tard, avait, entre autres défauts, une gloutonnerie peu commune, et il ne paraît pas qu'il ait fait beaucoup de cas de nos conseils.

Quoi qu'il en soit, trois semaines après sa sortie (14 août), il revint à notre hôpital. Il raconta que trois ou quatre jours après sa sortie, les douleurs qu'il avait d abord ressenties dans la région de l'œsophage et de l'estomac se réveillèrent, et qu'il vit reparaître les nausées et les vomissements, accompagnés de coliques et de constipation, il reçut les soins de M. le docteur Gaultier de Claubry, qui l'engagea ensuite à rentrer dans notre service.

il avait alors beaucoup maigri, et son visage était profondément altéré. Des nausées, des vomissements, des rapports aigres, et un gonflement considérable de la région épigastrique avec constipation, tels étaient les principaux symptômes que l'on observait. La langue était pâle, assez humide, l'haleine fétide; le pouls battait soixante-six à soixante-huit fois par minute, et la température de la peau était à peu près normale.

présentent plus qu'une toile très-mince constituée par le seul péritoine , sur lequel on aperçoit à peine çà et là quelques vestiges des autres membranes. De semblables cas ont déjà été trèe-bien décrits par M. Louis, avec son exactitude et sa sagacité ordinaires.

En mon absence, M. le docteur Douné , cbef de clinique, prescrivit l'application de quinze sangsues, et de cataplasmes laudanisés sur l'épigastre. 11 ne s'ensuivit aucun soulagement notable. Le gonflement du ventre , les éructations , la constipation engagèrent ensuite M. Douné à prescrire des pilules de ebarbon et de magnésie, et de deux onces d'huile de ricin, qui furent vomies presque aussitôt après leur ingestion.

Cependant le ventre se tend, se tuméfie de plus en plus, et la tuméfaction offre cette particularité, qu'elle est beaucoup plus prononcée dans l'hypochondre gauche : là existe une sorte de tumeur qui fait saillir les côtes aslernales, et qui se constitue obliquement jusque vers la région de l'ombilic, en formant une courbure à convexité dirigée du côté gauche (1). La percussion donnait un son mat, et la fluctuation était évidente pour toutes les personnes qui explorèrent avec nous, à plusieurs reprises, la cavité abdominale. La pression était douloureuse. Les forces baissaient chaque jour davantage, et les symptômes gastriques restaient à peu près les mêmes. L'existence d'un épanchement dans le péritoine et d'une gastrite chronique, ne pouvait alors échapper à l'œil le moins exercé. La vive douleur dont se plaignait alors le malade, dans la région abdominale, nous portait à soupçonner une péritonite. Le pouls était devenu très-fréquent et très-petit , la langue se séchait souvent, les traits étaient grippés : tout nous faisait présager une issue funeste.

La racine de cahinça, des pilules composées de calomel, à très-faible dose, et d'opium (et qui furent bientôt supprimées), un vésicatoire sur la région épigastrique , des frictions mercurielles sur l'abdomen , tels furent les principaux remèdes que nous onposàmes contre l'épanchement, lequel, à noire grande surprise, finit par disparaître eomplctement. Lorsque le ventre fut affaissé, nous remarquâmes qu'il existait néanmoins une saillie dans la région de l'hypochondre gauche. L'art fut moins heureux d'un autre côté. En effet, les nausées et de petits vomissements continuèrent, le marasme fit des progrès. (Une nouvelle application de quinze sangsues, la glace, les boissons acidulées, tout échoua.)

Malgré les vomissements, le malade demandait toujours des aliments solides, et pour nous engager à lui en donner, il disait avoir une répugnance invincible pour le bouillon. 11 prenait d'ailleurs, à notre insu et en cachette, divers aliments, entre autres du chocolat. II avait repris un peu de forces vers le mi'ieu du mois de septembre, époque où l'épanchement abdominal avait entièrement disparu ; et trouvant qu'on ne lui donnait pas assez à manger, il se proposait de sortir, lorsqu'il s'éteignit tout à coup, dans la nuit du 24 septembre, trois mois après son empoisonnement.

36 heures après la mort.

MM. les docteurs Capuron et Gaultier de Claubry étaient du nombre des personnes qui assistèrent à cette ouverture, dont nous ne rapporterons que les détails relatifs à l'état du tube digestif.

L'estomac présente un volume énorme. A l'aspect de cette sorte d'immense corne-

. muse, j'annonçai que nous trouverions un obstacle au cours des matières à travers le

pylore. Cet organe, ainsi dilaté, remplissait non-seulement l'hypochondre gauche, mais

tout le côté gauche de la cavité abdominale, jusque vers la fosse iliaque (2). C'était

(i) Ce ne fut qu'à l'ouverture du cadavre que cessa le doute que nous avions sur la véritable cause de cette particularité.

(a) Le diamètre longitudinal de ce viscère avait au moins un pied , et dans la grosse tuhérosité, )«• diamètre transversal égalait presque le vertical.

Les différentes altérations que nous vevons d'étudier ne se forment pas, avec une égale fréquence , à toutes les époques delà vie. Rien n'est plus rare, par exemple, que d'observer l'induration squirrheuse du tissu cellulaire gastrique avant l'âge de trente-cinq à quarante ans. Sous ce rapport, l'observation suivante nous a paru devoir être citée.

IVe OBSERVATION.

Squirrhe de l'estomac chez un sujet âgé de vingt-deux ans. Premiers symptômes de la

maladie à l'âge de dix-neuf ans.

Un homme, âgé de 22 ans, ressentit à l'âge de 19 ans des douleurs assez vives à l'épigastre. Dès cette époque ses digestions commencèrent à se déranger ; il était tourmenté par des rapports acides, et un sentiment de pesanteur incommode vers la régiou de l'estomac dès qu'il avait pris des aliments ; il maigrissait et dépérissait de jour en jour ;

évidemment là la cause de cette saillie ou tuméfaction, que nous avions constatée pendant la vie. Cette tuméfaction, avait, en effet, la forme et la direction de l'estomac. A peine les parois de cette vaste poche furent-elles incisées, qu'il s'écoula de sa cavité une sorte de magma épais, offrant une grande ressemblance avec du chocolat, et exhalant une odeur aigre des plus pénétrantes. On peut évaluer à près de deux litres la quantité de matières contenues dans l'estomac. (Et ce malheureux, la veille de sa mort, voulait sortir, parce que, disait-il, il n'avait pas assez à manger!) Malgré l'énorme dilatation de l'estomac, ses parois n'étaient amincies que dans une partie de leur circonférence, et spécialement vers la grosse tubérosité. La portion pylorique de la membrane muqueuse de l'estomac offrait une rougeur vive, ardente, due aune injection pointillée très-fine, et assez uniformément répandue. Cette portion tranchait avec celle qui tapisse le grand cul-de-sac, laquelle était brunâtre, ardoisée, et beaucoup moins injectée. Dans cette dernière portion , la membrane muqueuse était ramollie et complètement détruite en plusieurs points. Tout près du pylore, on voyait les restes de deux ulcéralions ovalaires, situées l'une au-devant de l'autre. Leur fond était lisse et entouré d'un rebord épais, d'un quart de ligne environ de profondeur, se continuant avec ce même fond. Le travail de la cicatrisation était très-avancé dans ces deux ulcérations. Ce travail était plus avancé encore dans une autre ulcération, placée environ à un pouce de distance de ces deux précédentes, ayant une forme arrondie et un pouce de diamètre ; le fond de cette ulcération, formé par un tissu cellulaire injecté, était environné d'une espèce de bourrelet très-saillant. L'orifice du pylore formait une sorte d'infundibulum, dont l'ouverture duodénale n'avait guère qu'une ligne de diamètre (elle laissait à peine passer l'extrémité d"une sonde cannelée ordinaire). Autour de ce pertuis, les parois de l'estomac sont indurées, épaissies, induration et épaississement qui se continuent vers le duodénum, dans une étendue d'une pouce à un pouce et demi. L'épaisseur des parois du duodénum et du cercle pylorique est de quatre à cinq lignes. La surface de la section qu'on pratique dans les parois indurées et hypertrophiées, est d'un blanc grisâtre nuancé d'une teinte bleuâtre ; le tissu de ces parois offre un aspect lardacé, crie légèrement sous le scalpel qui les incise, et l'on y trouve, en un mot, tous les caractères du squirrhe de l'estomac, tel qu'il a été décrit par M. le professeur Andral. Dans la portion du duodénum, ainsi transformée en matière squirrheuse, on reconnaît encore la présence de la membrane muqueuse. Le reste du tube digestif ne présentait aucune altération notable. Il avait seulement diminué considérablement de volume , et était réellement atrophié. Il y avait dans le gros intestin une certaine quantité de matières fécales d'une consistante médiocre.

Dans le tiers inférieur de l'œsophage, on voyait plusieurs dépressions arrondies, à fond lisse et poli, entourées d'un bord peu saillant, ayant un diamèlrede trois à quatre lignes d'étendue. Ces dépressions nous parurent être des ulcérations cicatrisées. La membrane muqueuse œsophagienne était, d'ailleurs, d'un blanc pâle ou grisâtre.

MALADIES DE L'iLBDOMEft. (»

cependant il ne vomissait pas. Au bout de deux ans seulement le malade commença à éprouver des nausées fréquentes, et à vomir de temps en temps ses aliments et ses boissons. Ces vomissements, d'abord rares, se rapprochèrent de plus en plus : ordinairement ils avaient lieu trois ou quatre heures après le repas. Lorsque le malade entra à la Charité, il était dans un état de marasme effrayant; il vomissait presque tous les jours; une tumeur bien dessinée se faisait sentir à l'épigastre à droite de l'apophyse xiphoïde. Le malade, après un assez court séjour à l'hôpital, succomba à un dépérissement graduel. 11 avait offert tous les symptômes généraux et locaux d'une affection organique de l'estomac dans son plus grand élat de simplicité. L'ouverture du cadavre justifia le diagnostic qu'on en avait porté. On trouva la portion pylorique de l'estomac, et le pylore lui-même, dégénérés en matière squirrheuse, avec mélange de matière en céphaloïde non ramollie.

Cette observation, qui est principalement importante sous le rapport de l'âge du sujet, présente quelques autres circonstances dignes de fixer notre attention.

Les nausées et les vomissements ne commencèrent à se manifester que deux ans après l'apparition des autres symptômes , tels que dérangement des digestions , rapports acides, etc. ; les douleurs lancinantes à l'épigastre, nulles ou peu intenses chez tant d'individus, furent toujours très-vives chez notre jeune malade. Le système nerveux, plus développé chez lui en raison de son âge, était-il plus affecté, et ressentait-il plus énergiquement la douleur,? Quoi qu'il en soit , l'absence des vomissements ne devait pas empêcher de croire à l'existence d'un cancer de l'estomac ; car de nombreuses observations ont appris que le vomissement n*est pas un symptôme essentiel de cette maladie ; qu'il peut ne pas se montrer, surtout dans les cas où le cancer attaquant le corps même de l'estomac, les deux ouvertures de ce viscère restent libres.

Les vaisseaux sanguins de l'estomac présentent quelques altérations spéciales dans plus d'un cas de gastrite chronique. On trouve souvent, par exemple, au-dessous de la membrane muqueuse ramollie, des veines remarquables par leur volume , manifestement dilatées , et devenues comme variqueuses. Du reste , on en observe de semblables dans plusieurs autres parties où existe un ancien travail inflammatoire: ainsi, autour d'anciens ulcères des membres inférieurs se montrent souvent de grosses veines variqueuses; cette dilatation des veines persiste même quelquefois plus ou moins longtemps après que l'inflammation a cessé. Cette dilatation semble être souvent, en pareil cas, un phénomène tout passif, comme l'est la dilatation des veines de la conjonctive après certaines ophthalmies. Mais cette dilatation peut aussi être active , accompagnée de l'épaississement des parois du vaisseau , et produite par un véritable travail de phlegmasie, propagé de la membrane muqueuse aux vaisseaux capillaires qui la parcourent, et de ceux-ci aux gros troncs veineux, qui en rapportent le sang dans le torrent circulatoire. Les faits très-intéressants, publiés par le savant docteur Ribes, ont appris que dans

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certaines phlegmasies cutanées , l'inflammation des veines joue un rôle important; j'ai cherché à m'assurer s'il n'en serait pas de même dans certaines cas d'inflammation des membranes muqueuses, et en particulier de la membrane muqueuse gastrique, et voici ce que j'ai trouvé dans deux circonstances : en incisant de grosses veines dilatées et pleines de sang qui rampaient sous la membrane muqueuse , rouge et molle dans un cas, brune et hypertrophiée dans un autre cas, j'ai constaté l'existence d'un notable épaississement de leurs parois , qui opposaient une sorte de résistance à la lame du scalpel, paraissaient comme dures au toucher, et ne s'alfaissaient pas après avoir été divisées. Or, on sait maintenant que cet épaississement des parois veineuses, avec ou sans dilatation de leur cavité, est un des caractères de la phlébite chronique. Chez un autre individu, dont l'estomac était envahi par une large ulcération, dont le pourtour était comme bordé par des végétations molles et rougeàtres, formées aux dépens de la muqueuse, on voyait de grosses veines ramper en grand nombre autour de cette ulcération ; elles étaient situées dans le tissu cellulaire sous muqueux. L'une d'elles était remarquable par sa dureté , et son aspect rappelait celui que présentent certaines petites veines des membres oblitérées par d'anciens caillots. Elle était effectivement distendue et obstruée par une masse solide de couleur lie de vin , mêlée à une substance plus liquide et d'aspect comme purulent. En poursuivant cette veine le plus près possible de l'ulcération , on voyait que les veinules qui se réunissaient pour la former, et qui partaient de plusieurs des végétations précédemment indiquées, étaient dures comme elle, obstruées par une matière solide, et semblables à de petites nodosités.

On peut encore démontrer par d'autres faits la part que prennent quelquefois les vaisseaux sanguins de l'estomac à son inflammation. Ces laits sont ceux dans lesquels on a trouvé au fond d'une ulcération des vaisseaux rompus et plus ou moins largement ouverts. Quelle peut être, en effet, la cause de cette rupture des vaisseaux? la même incontestablement que celle qui a opéré la destruction successive des autres tissus, d'où est résulté la formation d'un ulcère." Ainsi se perforent également les vaisseaux qui rampent à la surface d'une caverne pulmonaire, ou qui sont contenus dans les brides qui la traversent. On sait, d'ailleurs, que dans ces vaisseaux l'inflammation adhésive est beaucoup plus commune que l'ulcérative , d'où il résulte que leur oblitération est beaucoup plus fréquente que leur perforation. En est-il de même autour et au fond des

ulcérations chroniques de l'estomac? Un fait digne de remarque, c'est que, dans quelques cas où l'on a trouvé des vaisseaux largement ouverts au fond d'une de ces ulcérations, il n'y avait eu pendant la vie aucune hématémèse, et que dans l'estomac il n'y avait pas de sang épanché.

Le système lymphatique de l'estomac ne reste pas toujours étranger aux inflammations chroniques qui frappent cet organe. Dans ce système, il y a à considérer 1° les vaisseaux ; 2° les ganglions où se rendent ces vaisseaux et d'où ils émanent.

Je ne compte plus les cas où, en divers points de l'intestin, j'ai trouvé, partant d'une ulcération, des vaisseaux lymphatiques remplis de pus ou d'une matière plus consistante que le pus ordinaire, friable, comme tuberculeuse; ainsi distendus et semblables à des cordons noueux, ces vaisseaux lymphatiques se rendaient au mésentère, et tantôt y disparaissaient insensiblement, tantôt pouvaient être suivis jusqu'à un ganglion. Dans plusieurs cas, il n'y avait pas seulement distension du vaisseau par une matière étrangère , il y avait de plus épaississement très-manifeste de ses parois, qui avaient perdu leur transparence accoutumée. Une seule fois, j'ai trouvé dans l'estomac un semblable état des lymphatiques. Un de ces vaisseaux, rempli d'une matière blanchâtre, partait d'une ulcération située vers le milieu de la grande courbure de l'estomac, rampait tout le long de cette grande courbure, et cessait d'être visible vers le grand cul-de-sac.

Les ganglions qui reçoivent plusieurs des vaisseaux lymphatiques de l'estomac, et qui existent, comme chacun sait, le long de ses deux bords, paraissent moins susceptibles de s'engorger à la suite des gastrites aiguës et chroniques , que ne le sont les ganglions du mésentère à la suite d'une entérite. Cependant, dans quelques cas de gastrites chroniques, on les trouve remarquablement développés, et constituant des tumeurs considérables. De ces tumeurs ont quelquefois dépendu des accidents , des symptômes qu'on a cru dépendre de l'estomac. Ainsi, pendant la vie, elles peuvent être appréciables par le palper en divers points de l'épigastre ; et présenter les mêmes variétés de position , de forme , de volume, de mobilité , que les tumeurs qui appartiennent à l'estomac lui-même. D'autres fois, ce sont les ganglions situés soit le long du bord diaphragmatique du ventricule , soit surtout derrière l'estomac dans l'arrière-cavité épiploïque , qui acquièrent un volume énorme, en même temps que leur tissu éprouve différentes espèces d'altérations. Elles peuvent alors déplacer l'estomac, le pousser en avant le comprimer

entre elles et les parois abdominales, et contribuer autant à la difficulté des digestions que l'inflammation chronique dont l'estomac lui-même est atteint. D'autres fois, le pylore se trouve entouré, comprimé, véritablement obstrué par ces ganglions transformés en volumineuses tumeurs; de là, des vomissements tels que ceux qui se manifestent, lorsque par exemple , une induration considérable du tissu cellulaire sous-muqueux de l'anneau pylorique et de ses environs s'oppose au libre passage des matières de l'estomac dans le duodénum.

Au nombre des éléments anatomiques de l'estomac beaucoup trop négligés jusqu'à présent dans l'étude anatomique des maladies de cet organe, il faut placer les nerfs. Nul doute que de leur altération ne résulte plus d'une affection gastrique. Mais cette altération est-elle appréciable par les investigations de l'anatomiste? Je puis répondre à cet égard que bien des fois j'ai disséqué avec soin, soit les deux pneumogastriques dans leurs troncs et dans leurs ramifications sur les deux faces de l'estomac , soit les filets assez nombreux qu'il reçoit du grand sympathique ; je les ai disséqués, et sur des estomacs sains, et sur des estomacs présentant la plupart des altérations qui ont été précédemment décrites; jusqu'à présent je n'ai obtenu que des résultats négatifs, et, dans les cas les plus différents d'altération de l'estomac ; je n'ai trouvé aucune différence appréciable dans la couleur, le volume, la consistance des nerfs qui s'y distribuaient. Ce n'est pas à dire que ces nerfs soient toujours exempts d'altérations appréciables; mais comme cinquante-trois cadavres ont été examinés par moi à la Charité sous ce rapport , sans que rien n'y ait été découvert , je crois être en droit d'en conclure: 1° que ces altérations sont rares; 2° qu'elles ne sont nécessairement liées à aucune des nombreuses lésions organiques qui peuvent frapper l'estomac (1). Cependant l'observation ne permet pas de douter que , bien que les altérations des nerfs de l'estomac ne soient pas de nature à être le plus ordinairement appréciées par la dissection, ces altérations n'en sont pas moins réelles et fréquentes. Nul doute que , d'une part, les nombreuses sympathies transmises par l'estomac aux différents organes ne leur soient transmises par le moyen de ses nerfs, si remarquables par leur distribution et par leur nombreuses con-

{\) Voyez, dans le Précis d'Analomtc pathologique, quelques exemples d'altérations du pneumo-çastrique dans les cas de cancers d'estomac.

nexions; nul doute non plus que, d'autre part, parmi les modifications de fonctions indéfiniment variées que peut présenter l'estomac , et qui simulent plus ou moins complètement les symptômes d'une gastrite aiguë ou chronique, plusieurs ne dépendent d'une vicieuse influence des centres nerveux sur l'estomac; de là , chez les uns, divers troubles de la digestion, chez les autres , des vomissements ; ailleurs , des douleurs épigastriques , etc.

L'inflammation chronique de l'estomac, quelles que soient les formes qu'elle ait revêtues, peut se terminer par la gangrène, mais beaucoup moins fréquemment qu'on ne l'a dit. Le cas où j'ai le plus souvent rencontré cette gangrène est celui où l'estomac était le siège d'une ancienne ulcération avec fongosités autour d'elle et dans son fond. C'était cette ulcération elle-même que la gangrène avait envahie ; on la trouvait alors couverte d'un détritus gris cendré ou noirâtre, qui s'enlevait comme une bouillie par le raclage du scalpel , et d'où s'exhalait une odeur des plus fétides. Dans les derniers temps de la vie, les forces s'étaient tout à coup prostrées ; la face avait pris rapidement un aspect cadavérique ; des hématémèses avaient eu souvent lieu; cet ensemble de symptômes avait vraisemblablement coïncidé avec l'époque où l'ulcération de l'estomac avait commencé à être frappée de gangrène. Telle est aussi la terminaison d'un certain nombre d'ulcérations et de dégénérations variées du col utérin; il y a môme alors une ressemblance souvent trèsgrande entre l'altération de l'estomac et celle de l'utérus. C'est encore ainsi que, chez plus d'un phlhisique, la gangrène vient à s'emparer des parois des cavernes, que l'on trouve transformés en un putrilage noir et fétide.

J'ai trouvé beaucoup plus rarement l'estomac frappé de gangrène, lorsqu'il n'avait point été préliminairement ulcéré. Quelquefois, cependant, au-dessus de tumeurs constituées par un tissu cellulaire sous-muqueux induré, j'ai rencontré des portions de membrane muqueuse gangrenées et transformées en escarres.

L'estomac chroniquement enflammé subit, dans sa forme et dans son volume, diverses modificationsqui peuvent être assez considérables pour être appréciées pendant la vie à travers les parois abdominales. Je m'occuperai surtout ici de ses modifications de volume. Les cas dans lesquels on voit la cavité d'un organe creux s'agrandir beaucoup au delà de son état normal sont nombreux et variés , sous le rapport des causes qui déterminent cet agrandissement. Ainsi, tantôt la dilatation s'opère par