XV® OBSERVATION

Fatigues antécédentes. Fièvre rémittente au début. Mauvais effet d’un éméto-cathartique. Etat adynamique devenant de plus eu plus prononcé à la suite d’émissions sanguines, ne diminuant pas par les toniques. Mort vers le quarante-sixième jour. Dans l’intestin grêle plaques folliculeuses frappées de gangrène et ulcérées. Dans le gros intestin ulcères blancs sans rougeur autour d’eux. Épanchement sanguin sousmuqueux dans l’estomac. Autre épanchement de sang dans la plèvre. Sang liquide dans les vaisseaux; aorte rouge. Rate volumineuse et molle.

Un carrier

Jgé de 28 ans , peau brune , cheveux noirs ,

8o CLINIQUE MiÉDICALE.

muscles développés, s’était beaucoup fatigué au travail peiî= dant la première quinzaine du mois de juillet. Vers le 20 juillet , il commença à sentir un malaise général , une forte céphalalgie ; son appétit se perdit, ses forces diminuèrent s on lui donna un éméto-cathartique ^ il vomit abondamment, et alla plusieurs fois à la selle. Depuis cette époque il a eu de la diarrhée. A dater des premiers jours du mois d’août, il garda la chambre , et bientôt s’alita. Toute la journée il éprouvait une chaleur brûlante • le soir il ressentait un froid assez intense dans les pieds et les jambes • il suait beaucoup chaque nuit. Il ne prit, jusqu’au 28 août, aucun médicament actif 3 entré alors à la Charité, il offrit l’état suivant ;

Céphalalgie sus-orbitaire , face rouge , yeux brillans , brisement des membres, accablement général • langue couverte d’un léger enduit blanchâtre, bouche amère, soif, anorexie, ventre indolent et souple, quatre ou cinq selles depuis vingtquatre heures, précédées de légères coliques 3 toux légère^ sentiment de chaleur à la gorge 3 déglutition pénible j pouls fréquent de force ordinaire^ peau chaude, un peu moite.

Aucune indication précise ne se présentait 3 les symptômes étaient assez modérés pour qu’on pût croire qu’ils céderaient à l’usage de simples boissons adoucissantes , de la diète et du repos [eau de riz gommée ; un bouillon).

Le malade n’alla que deux fois à la selle , jusqu’au lendemain matin. Froid partiel le soir, et sueur la nuit , comme de coutume. A la visite du 29, la céphalalgie, la rougcLir de la face , l’injection des conjonctives , persistaient j la toux était plus fréquente , le pouls plus développé. Ainsi l’état d’éréthisme général s’était accru {saignée de quatre palettes).

Le sang tiré de la veine se réunit en un large caillot mou et sans couenne. L’exacerbation fébrile fut très forte le soir.

Le 5o , la rougeur de la face avait été remplacée par une pâleur remarquable* la langue , dépouillée de son enduit blanchâtre, présentait une couleur rouge uniforme* les lèvres , les dents et les narines étaient sèches ; quatre selles liquides avaient eu lieu • le ventre restait souple • le pouls , fréquent , se déprimait très facilement • la chaleur de la peau était peu élevée [tisane cV orge gommée ; diète absoluè). Exacerbation le soir , sans froid initial • sueurs et rêves fatigans' pendant la nuit.

Le 5i, air cie stupeur ) même état du reste [deux vésicatoires aux jambes'). Le soir, léger trouble dans les idées.

Le septembre, Fair de stupeur était plus prononcé ^ le malade était devenu très sourd 3 son intelligence paraissait d’ailleurs assez nette 3 trois fois il s’était levé pour aller à la selle. La langue était sèche , le ventre baUonné3 le pouls, très fréquent , fuyait sous le doigt ( six sangsues derrière chaque oreille'^ embrocations dliuile de camomille camphrée sur V abdomen ; lavement de camomille avec addition de douze grains de camphre- tisane dé orge).

Les sangsues coulèrent très abondamment 3 dans la matinée du 2, plusieurs piqûres donnaient encore du sang 3 la stupeur avait fait des progrès. La teinte plombée de la face, l’expression morne des yeux, que recouvrait a moitié la paupière supérieure, l’augmentation de la surdité, la lenteur et l’incertitude des réponses, la faiblesse extrême du pouls, qui était comme tremblant, et qui battait plus de cent trente fois par minute, le décubitus particulier du malade, qui tendait toujours à glisser vers le pied de son lit , annonçaient l’existence d’un état adynamique qu’il était urgent de combattre. La langue était à la fois sèche et pâle , le ventre assez souple 3 il n y avait eu que deux selles. Deux nouveaux vésicatoires

82 CLIJVIQIje MEDICALE, ,

furent appliqués aux cuisses j ceux des jambes étaient secs {illusion de quinquina gonunée ; décoction de polygala oæymélée -, lavement et embrocations comme la veilldj.

Dans la soirée , l’état du malade parut avoir subi une légère amélioration • l’expression de la face était un peu plus animée 3 il s’était placé de lui-même sur le côté droit ^ le pouls s’était relevé ^ trois ou quatre piqûres de sangsues coulaient encore , quelque effort que l’on eêit fait pour arrêter cet écoulement.

Pendant la nuit , le malade délira complètement ,

Le 5, la langue s’était buniectée 3 des croûtes noires couvraient les dents 3 quelques taches lenticulaires, d’une teinte livide, étaient éparses sur l’épigastre {nié me s boissons \ lavement avec une once de quinquina et douze grains Ae camphre ; Uniment ammoniacal avec addition crime once de teinture de lavande pour frictionner les membres).

Jusqu’au lendemain matin , le malade resta continuellement assoupi. ;;

Le 4, lace cadavéreuse, réponses nulles. Cependant il tirait encore la langue , lorsqu’on lui faisait signe de la montrer ; elle était pâle , assez humide , légèrement encroûtée à son centre. Des fuliginosités recouvraient les lèvres et les dents 3 quatre selles involontaires avaient eu lieu. Nous comptâmes cent quarante-quatre battemens artériels 3 deux tasses de vin furent ajoutées à la prescription.

L’alfaissenient devint de plus en plus grand dans la journée. Le malade , immobile dans son lit , les yeux à demi-ouverts et entièrement éteints, la bouche entr’ouverte, la peau déjà glacée , ressemblait à un cadavre. Des inspirations, séparées par des intervalles qui devenaient de plus en plus longs, un pouls filiforme et d’une fréquence telle que ses

MALADIES DE L^BDOMEIV.

battemeiis ne poLivaient phis être comptés , étaient les seuls signes qui annonçassent encore que le malade n’avait pas cessé d’exister. Cependant il vivait encore le 5 3 il avalait encore très bien les boissons qu’on lui présentait. Une demionce de serpentaire de Virginie et deux onces de sirop de quinquina furent ajoutées à la décoction de cette écorce. Le malade lutta encore toute la journée contre la mort , et le souffle de vie qui lui restait ne s’éteignit que le 6 à cinq heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE 29 heures après la mort.

Crâne. Le cerveau et ses membranes étaient remarquables par leur pàletir; les ventricules étaient à peu près vides.

Thorax. Le cœur, vide de sang, présentait un tissu mou, flasque , entièrement décoloré 5 une grande quantité de sérosité sanguinolente, d’un brun foncé, engouait les deux poumons. Une pinte environ d’un liquide noir, offrant l’ensemble des propriétés physiques du sang veineux, était épanchée dans chaque plèvre, qui ne présentait d’ailleurs aucune trace de phlegmasie.

Abdomen. L’estomac , distendu par des liquides, présentait à l’extérieur, dans sa portion qui est en contact avec la rate, une teinte rouge livide. A l’intérieur, il avait partout, excepté dans cette portion, une teinte d’un blanc grisâtre 3 la muquetise était d’épaisseur ordinaire , et se détachait bien sous forme de membrane. Dans la portion splénique existaient quatre ou cinq larges taches rouges , dues à une infiltration sanguine qui avait son siège dans le tissu cellulaire

sous-muqueux , et qui avait eommuniqué sa couleur à la membrane elle-même.

Le duodénum, le jéjunum et les deux tiers supérieurs de l’iléum étaient pâles et contenaient une assez grande quantité de bile jaune. Mais dans le tiers inférieur de l’iléum existaient différentes espèces de lésions. De la surface interne de l’intestin faisaient saillies plusieurs plaques d’un rouge plus ou moins foncé ; elles s’élevaient d’une à deux lignes au-dessus du niveau de la muqueuse. Leur forme était irrégulièrement ovalaire ^ les plus petites égalaient le diamètre d’un pois , et les plus considérables celui d’une pièce de trente sous. Elles étaient formées par la muqueuse épaissie. Dans leurs intervalles, cette membrane n’était que médiocrement injectée. Plusieurs plaques représentaient, en quelques points de leur surface, des ulcérations dont le fond était formé par le tissu lamineux. D’autres étaient transformées en partie en un tissu jaunâtre , tout- à-fait semblable à une eschare par l’ensemble de ses propriétés physiques. D’autres , enfin , étaient entièrement transformées en ce même tissu 3 sa couleur ne s’enlevait pas par un lavage répété 3 il fallait le déchirer pour le séparer des tissus adjacens, et on ne pouvait le confondre avec de la matière fécale. Ailleurs , ces eschares étaient en partie enlevées, et il en résultait des ulcérations plus ou moins irrégulières dont le fond était formé par le tissu lamineux resté sain. Dans une ou deux ulcérations , l’eschare , presque entièrement détachée , ne tenait plus que par un mince pédicule. Enfin , d’autres ulcérations n’en présentaient plus aucune trace ^ une large eschare recouvrait la face supérieure de la valvule iléo-cœcale.

La muqueuse du cæcum et des trois portions du colon présentait un assez grand nombre de petits ulcères arrondis,

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

superficiels, à bord et à fond blanc 3 ils semblaient marcher vers la cicatrisation 3 la muqueuse était pâle dans leurs intervalles.

La rate était très volumineuse 3 Faorte contenait une petite quantité de sang noir, liquide 3 sa membrane interne était dhine couleur rouge uniforme.

On peut suivre très bien, dans cette observation, les divers degrés et la formation des ulcères intestinaux. On trouve à la fois dans Fintestin grêle, 1° des plaques folliculeuses simplement tuméfiées 3 2° ces mêmes plaques transformées en un tissu gris, brun, ou jaune, ressemblant alors à des eschares 3 5° ces eschares elles-mêmes détachées en partie , et ne tenant plus aux tissus subjacens que par de minces lambeaux, etc. 3 4° à leur place, enfin, des ulcérations, au fond desquelles existe un tissu cellulaire sain ou malade. Dans le gros intestin ce sont encore des ulcérations que Fon rencontre 3 mais on n’y trouve plus aucune trace d’exanthème 3 les ulcérations ellesmêmes ont un aspect particulier : elles sont blanches sur leurs bords comme dans leur fond. Celui-ci est formé par un tissu cellulaire parfaitement sain 3 la membrane qui les entoure est également décolorée. Il est évident que dans ce gros intestin a existé , à une époque déjà assez éloignée de la mort , un travail morbide qui est devenu de moins en moins actif, et que les ulcérations qu’on y découvre tendent à se cicatriser. Aussi remarquez que l’abondante diarrhée qu’éprouva le malade au commeneement, et qui suivit l’administration faite à cette époque d’un éméto-cathartique, diminua progressivement, et qu’elle n’était plus que très peu considérable deux jours avant la mort.

Mais voici dans cette observation une autre circonstance bien remarquable. Qu’on se rappelle la bénignité des symptômes que présentait encore le malade le 28 août 3 qu’on se rappelle Fenserable des symptômes de réaction qu’il offrait le lendemain 2q ; pour les combattre, une émission sanguine ne semblait-elle pas indiquée? Cependant à peine seize onces de sang sont-elles tirées d’une veine du bras, que tout à côup et sans intermédiaire la langue rougit et se sèche , le malade tombé dans un état adynamique des plus prononcés , et qui semble des plus réels, si l’on en juge par Fensemble des phénomènes qui se manifestent, ûprès l’application de vésicatoires aux jambes , la prostration augmente 3 elle devient extrême après qu’une nouvelle perte de sang a été subie au moyen de sangsues dont les piqûres coulent très abondamment. Notons même, comme une des conséquences de l’état général , l’extrême difficulté que l’on eut à arrêter l’écoulement de quelques-unes de ces piqûres. C’est alors qu’on a recours à des boissons toniques et à des lavemens de même nature ; on n’en obtient aucun résultat.

Dans ce cas , les émissions sanguines furent-elles seulement infructueuses? ne furent-elles pas directement nuisibles? on serait porté à le penser , si l’on réfléchit avec quelle rapidité, à la suite de la saignée , un état très grave succéda à un ensemble de symptômes qui ne présentaient rien d’alarmant. Admettrons-nous que cet individu, ti'ès fort en apparence, chez qui les fatigues excessives éprouvées pendant les grandes chaleurs du mois de juillet avaient épuisé l’innervation de telle sorte que la soustration subite d’une certaine quantité de sang produisit facilement une prompte adynamie? Admettrons-nous que ce fut cet état d’épuisement de l’innervation qui , en même temps qu’il se dessinait à l’extérieur par des

'symptômes spe'ciaux , détermina aussi le mode de terminaison de l’afïection intestinale, produisit tour à tour la gangrène et ^ulcération des plaques folliculeuses ? Ainsi, qu’une légère rougeur vienne à se montrer en un point quelconque de la peau , elle se terminera par une prompte résolution ,

si les forces sont dans bon ■ état 3 elle se terminera au contraire par gangrène et par ulcération , si les sujets sont dans un état de débilitation plus ou moins profonde. Sans doute , en expliquant ainsi les symptômes graves qui se manifestèrent chez cet individu à la suite des émissions sanguines , nn ne fait qu’une hypothèse 3 mais n’est-eile pas une des plus probables qui puissent être proposées ? n’a-t-elie pas en sa faveur un grand nombre d’autres observations dans lesquelles on a vu aussi des symptômes ataxo-adynamiques suivre de si près des saignées , qu’on a pu raisonnablement en conclure c[ue ces symptômes avaient été au moins favorisés dans leur développement par une déperdition de sang , soit trop abon-, dante , soit intempestive ? D’ailleurs , n’est-ce pas aussi une hypothèse que l’on fera , en admettant , pour se rendre compte clés phénomènes observés , qu’immédiatement après la première émission sanguine l’inllammation intestinale s’exaspéra assez pour transformer tout à coup une maladie bénigne jusqu’alors, en une affection des plus graves? Si cette exaspération des symptômes à la suite d’une saignée n’avait été observée qu’une fois , on pourrait sans doute adopter une pareille explication 3 mais si c’est un grand nombre de fois qu’on a vu les saignées être suivies de pareils phénomènes , ne serait-il pas singulier de supposer qu’un moyen qui passe pour enlever ou au moins moins modérer toute inflammation , a au contraire produit un accroissement de la phlegmasie intestinale ? Si l’on répugne à cette supposition,

et si d’Lin autre côté il ne répugne pas moins de penser que deux phénomènes qu’on a vus si souvent se succéder ne se, sont présentés ensemble que par un simple hasard , il n’y aura plus que deux hypothèses à faire : i° l’on admettra que l’inflammation intestinale est d’une nature toute spéciale , et que les émissions sanguines ne lui conviennent pas 3 mais cette hypothèse serait bientôt renversée : car combien de fois n’a-t-on pas vu aussi les symptômes de cette inflammation rétrograder à la suite de saignées ? 2*^ l’on dira avec nous que l’émission sanguine est nuisible dans un certain nombre de cas , où elle trouve l’innervation dans une disposition telle ^ que tout ce qui tend à ôter de l’énergie aux centres nerveux tend aussi à détruire la vie , en produisant ces divers désordres d’innervation qu’on appelle des symptômes ataxiques ou adynamiques , en même temps qu’on voit toute congestion Sjanguine marcher vers la gangrène ou vers l’ulcération.

Du reste, dans le cas qui nous fournit ces réflexions, nous ne perdrons pas de vue quelques altérations remarquables que l’on observe surtout dans les cas où , soit primitivement, soit à la suite d’absorption de miasmes , Finnervation a été gravement influencée. Rappelons-nous , en effet , ces ecchymoses de l’estomac , ces épanchemens de sang dans la plèvre , ces pétéchies des derniers jours ■ n’est-ce pas là aussi ce qui existe dans les typhus d’Rurope ou par infection ou par contagion, dans la fièvre jaune , dans le scorbut? n’est-ce pas là encore ce qu’on observe daus plusieurs cas de varioles, dans lesquels il est aussi bien difficile de se rendre toujours compte des symptômes et de la mort par les seules lésions que découvre l’ouverture des cadavres? Tel est , par exemple , le cas suivant :

Une fille de i4 ans fut atteinte d’une vm’iole discrète .

qui marcha sans accident pendant les sept premiers jours , à dater du moment de l’éruption. Alors les boutons, pleins d’une matière blanche opaque , se désemplirent et s’affaissèrent tout à coup. En même temps , amaigrissement subit de la face , œil éteint 3 prostration portée rapidement au dernier degré 3 soif inextinguible , aspect naturel de la langue • dévoiement^* pouls fréquent 3 peau brûlante et sèche. Ces divers symptômes persistent pendant trois jours 3 la faiblesse augmente , et la malade succombe.

OUVERTURE DU CADAVRE

Etat de la peau. Les pustules se présentent sous trois états différons. La plupart sont entièrement vides 3 l’épiderme soulevé est épais et d’un gris brunâtre. D’autres sont remplies par un liquide grisâtre , semblable à f ichor fétide fourni par d’aneiens ulcères de mauvaise nature. D’autres , en petit nombre , se présentent sous la forme de larges cloches remplies d’une sérosité rougeâtre.

La muqueuse gastrique est , dans toute son étendue , d’un blanc grisâtre sale ; elle n’est pas ramollie ; mais vers le grand cul-de-sac existent cinq à six petites plaques brunâtres , arrondies , ayant , terme moyen , le diamètre d’une pièce de quinze sous 3 elles sont formées par du sang épanché dans le tissu cellulaire sous-muqueux. La muqueuse elle-même n’est nullement altérée.

L’intestin grêle , généralement blanc , présente d’espace en espace une douzaine de taches semblables à celles de l’estomac.

Le cæcum est rouge dans toute son étendue 3 le reste du gros intestin est pâle.

go CLINIQUE MEDICALE.

Deux onces de sérosité rougeâtre existent dans chacune des plèvres. Le poumon droit présente à sa surface une large ecchymose , qui n’existe qu’à sa superficie. Les dcLix poumons sont d’ailleurs très sains.

Le cerveau et ses membranes n’offrent aucune lésion appréciable.

Certes , chez cet individu , aucune des altérations trouvées dans les organes ne saurait rendre raison des phénomènes très graves observés pendant la vie , non plus que de la mort. Nous ne voyons ici autre chose que le bouleversement de toutes les fonctions , et une prostration subite , coïncidant avec l’affaissement des pustules. Le pus qui les emplissait , résorbé tout à coup et porté dans le sang , fut-il la cause des accidens ? Peut-être ne regardera-t-on pas cette question comme indigne d’examen , si l’on se rappelle que les animaux dans les veines desquels du pus a été injecté présentent à peu près la même série de phénomènes , et offrent , après leur mort , le même genre de lésions. C’est ce qui résrüte des expériences de MM. Magendie, Gaspard, Dupuy, Leuret, Trousseau , etc.