C.LÎMQUE V.ÉDÎCAIEi

Î.XIF OBSERVÂTÎOIV.

Symptômes de fièvre aclynanaique chez une femme qui, plusieurs mois auparavant, avait subi l’amputa tiou d’un sein cancéreux. Masse cancéreuse dans plusieurs organes.

Une femme, âgée de ans entra à Vlîôpital de la Charité dans l’état suivant.

Prostration considérable ; état obtus de l’intelligence, et bientôt délire complet j lace pâle, comme plombée. Lèvres et dents fnligineuses 3 langue très sèche, et couverte de croûtes noires 3 un peu de ballonnement du ventre 3 pas de ' diarrhée. Pouls petit et très fréquent 3 tremblement des membres supérieurs, dès que la malade leur imprime quelque mouvement 3 soubresauts de tendons.

Cette femme avait commencé à s’aliter quinze jours environ avant d’entrer à rhôpital. et elle était arrivée peu à peu à l’état que nous venons de décrire. Quelques toniques furent administrés sans aucun succès. La prostration augmenta de plus en plus 3 une eschare considérable se forma au sacrum, et la malade succomba dix jours environ après son entrée.

OUVERTURE DU CADAVRE

A la place du sein amputé, on trouve une cicatrice de bonne nature, au-dessous de laquelle il n’existe aucun produit accidentel. L autre sein n’est pas malade. Du coté du sein enlevé, on trouve dans l’aisselle quelques ganglions lymphatiques volumineux, et d’un tissu lardacé.

Ce même tissu lardacé se retrouve dans les parties sui-

vantes.

î ® Dans le foie qui est comme farci d’un grand nombre de masses blancbâtres et^duroi^. qui ont tous les caractères de la matière encéplialoïde encore à l’état de crudité.

2° Dans la rate où l’on découvre des masses semblables à celles qui occupent le foie.

5° D ans le rein droit, dont un des cônes de substance tubuleuse est entièrement transformé en matière encéphaloide. De ce cône ainsi dégénéré on voit partir des prolongemens du produit accidentel qui vont se répandre comme en rayonnant en divers points de la substance corticale.

4° Dans l’utérus dont le corps contient trois grosses masses cancéreuses.

0° Dans les ganglions lympliatiques vertébraux, dans ceux surtout qui existent autour dti réservoir de Pecquet.

Dans le poumon droit, au sein duquel sont disséminées dix à douze petites masses blanches de même nattire que celles du foie, delà rate, etc. Ces masses paraissent bornées à certains lobules. Mais de plus, on trouve dans le poumon une autre lésion plus rare : ce sont de nombreux vaisseaux lymphatiques, distendus par une matière blanche grumeleuse , qui rampent à la surface externe du poumon droit, qui s’enfoncent par groupes dans son intérieur, et aboutissent dans les lobules malades où on les perd. L’autre poumon ne présente rien de semblable. Les ganglions bronchiques ne sont point altérés.

Le canal thoracique est rempli par un liquide trouble, blanchâtre, dans lequel sont suspendus quelques grumeaux de même couleur.

Le cerveau , le cœur , le tube digestif, sont exempts de toute lésion appréciable 3 la membrane muqueuse gastrique a seulement, dans sa moitié droite, une légère teinte ardoi-

doisée , et quelques Yeines remplies de sang rampent au-dessous de cette membrane vers k grand cul-de-sac.

Voilà un cas fort remarquable, où nous ne trouvons pas de lésion récemment formée, qui puisse être regardée comme le point de départ des accidens typlioïdes. Nous ne pouvons plus les expliquer qukn admettant que l’altération générale du mouvement neitritif avait peu à peu détérioré l’hématose et l’innervation à tel point, que le moindre choc imprimé à l’économie fût suffisant pour déterminer la production de l’état typhoïde.

Du reste , lorsque, dans des cas plus ou moins analogues, on voit survenir des symptômes adynamiques , il est bien plus ordinaire de rencontrer quelque inflammation intercurrente qui les a produits , en raison des conditions défavorables dans lesquelles elle a trouvé l’économie: ces conditions sont la cau.-e prédisposante , et l’inflammation n’est que la cause occasionelle.

§ II. Symptômes typhoïdes, sans lésions appréciables par

l’anatomie.

L’observation qui termine le paragraphe précédent nous a déjà montré un cas dans lequel parmi les nombreuses altérations trouvées sur le cadavre , aucune ne pouvait être considérée comme la cause immédiate des symptômes de fièvre adynamique qui terminèrent la vie de la malade. Pour nous en rendre compte , il a fallu que nous supposassions une modification particulière de l’innervation , que la nécrop.sie ne pouvait pas vous montrer. Ce sont des cas de ce genre,

MALADIES DE l’ ABDOMEN. 5o5

mais dans lesquels il n’y a même plus d'affection chronique antécédente , comme dans l’observation lxi , que nous avons relatée dans ce paragraphe. L’étude de cas semblables, quelques rares qu’ils soient d’ailleurs , nous semble être d'un haut intérêt, en ce qu’elle nous habitue à reconnaître que le scalpel seul est loin de nous donner la clef de tous les problèmes de notre science.

LXIII« OBSERVATIOlX.

Symptômes d’embarras gastrique au début; évacuations abondantes par haut et par bas à la suite de l’administration de deux grains d’éraé~ tique. Apparition subite de symptômes ataxo adynamiques , et mort en quelques heures. Putréfaction très rapide après la mort. Aucune lésion.

Un élève en médecine , ancien séminariste , avait vu pendant plusieurs années sa vie brisée par de profonds et continuels chagrins 3 pendant tout ce temps, il avait aussi éprouvé de la misère. Arrivé à l’âge de 28 ans environ , sa position s’améliora. Pendant qu’il était malheureux , il m’avait consulté plusieurs fois pour une affection chronique de l’estomac, qui avait disparu , depuis qu’une vie plus heureuse avait commencé pour lui. Dans les derniers jours du mois de mai i85i , il vint me voir de nouveau, non plus pour sa santé qui était excellente , à ce qu’il m’assura , mais pour me demander quelques conseils sur sa carrière. Le 5 juin , il me fit prier de lui rendre une visite , parce qu’il était malade. Voici alors ce qu’il me raconta. Le 2 juin, il avait commencé à avoir mal à la tête. Le lendemain il avait éprouvé un malaise général , et son appétit s’était perdu. Il resta dans le même état le 4 , il croit avoir eu un peu de fièvre. Le 5, je le trouvai dans l’état suivant.

C1;ÎNIQUE MEDïCàLli;.

Céphalaigie légère , occupaiit surtout la région frontale ^ teinte jaune de la face. Accablement général. Sentiment de lassitude. Bouche amère 3 langue large, couverte d’un enduit jaune, sans rougeur aucune de ses bords et de sa pointe’ nausées , et de temps en temps rejet des liquides avalés 3 pas de soif; anorexie complète 3 ventre partout souple et indolent 3 constipation. Peau sans chaleur et pouls sans fréquence (-70 battemens par minute.) Cet ensemble de symptômes me parait devoir céder à un émétique 3 le malade prend immédiatement deux grains de tartre stibié dans deux demi-verres d’eau. Il était alors quatre heures de l’après-midi.

La nuit, il eut d’abondans vomissemens, et un grand nombre de selles. Toute la matinée du 6 juin, il fut trèsaccablé. Je le revis ce même jour à quatre heures du soir: il

était alQ-rs dans un état d’anxiété dilficile à décrire. Son état d’angoisses était tel, qu’il ne répondait qu’avec beaucoup de peine à mes questions. Cependant il n’accusait d’autre souffrance locale qu’une vive douleur dans les deux btas , douleur qui s’exaspérait , lorsqu’on imprimait a ses membres quelque mouvement. La langue avait conservé son humidité; le ventre était dans tous ses points indolent et souple, la peau sans chaleur, le pouls fréquent et petit. Le malade m’exprima le désir d’être transporté à la Pitié dans une de mes salles : il y fut conduit sur-le-champ , et a peine il y fut rendu , qu on lui pratiqua une saignée. J’ignore ce qui lui arriva la nuit, mais le 7 juin, cà 7 heures du matin, il était agonisant. Ses traits étaient horriblement décomposés 3 l’intelligence était complètement abolie 3 les extrémités étaient froides, et le pouls filiforme. Déplus, un phénomène singulier nous frappa3 <>’était la couleur noire des bourses et du pénis qui était en même temps gonOé ; on ciit dit que ces parties étaient hap

MALADIES DE l’aEDOMEN.

pées de gangrène. Une heure après , la peau du thorax , audessous des deux clavicules, avait egalement une teinte d un violet fonce qui tendait au noir , et la même couleur commençait à se répandre sur divers points des membres. Moit â 9 heures du matin .

OUVERTURE DU CADAVRE

25 heures après la mort (pendant tout le temps écoulé depuis l’instant de la mort jusqu’à l’autopsie, la température fut pins basse qu’elle n est ordinairement au mois de juin, et d’autres cadavres examinés le meme joui , et encoie plus de temps apres la mort, ne présentèrent point de trace de putréfaction).

Les méninges et la superficie des circonvolutions cérébrales avaient une teinte rougeâtre semblable à celle qu’on trouve dans CCS parties sur des cadavres putréfiés depuis plusieurs jours. Un peu de sérosité rougeâtre existait dans les ventricules, toute la pulpe du cerveau était molle.

Lespoumons gorgés de sang étaient verdCures à leur surface.

Le coeur contenait dans ses diverses cavités un sang liquide dans lequel on distinguait un grand nombre de bulles d’air. Son tissu était mollasse et rougeâtre, et à sa surface interne , il offrait aussi une coloration d’un rouge biuin. Les artères et les veines, dans lesquelles existait également un sang liquide et spumeux ^ étaient teintes en rouge à leur surface interne.

La membrane muqueuse de l’estomac était séparée des tissus subjacens par une notable quantité de gaz. Partout, cette membrane était blanche , et d’une bonne consistance. Tout près du caraia , a droite de cet orifice, apparaissaient cinq â six petites taches noirâtres, qui avaient chacune moins du diamètre d’un centime 3 ces taches étaient formée.^, par du

5o8 CLINIQUE MÉDICALE.

sang qui infiltrait le tissu même de la muqueuse , c elaieht de YéritablesqDétécliies. La surface interne du duodénum, du jéjunum , de riléum , de tout le gros intestin était partout d"une pâleur remarquable. Il n’y avait ni follicules , ni plaques de Peyer développées.

La rate, augmentée de volume , était en même temps trèsmolle.

Le tissu du foie était très-friable , et pâle. La vésicule contenait un peu de bile verdâtre.

Les reins étaient rougeâtres , la vessie distendue par une grande quantité d’urine, sa surface interne blanche.

La couleur noire de la peau des bourses , du pénis , du thorax et d’autres points était due à une infiltration sanguine du tissu cellulaire sous-cutané*

Établissons d’abord un premier fait: c’est qu’à l’exceptron des ecchymoses et des pétéchies , toutes les autres altérations trouvées sur le cadavre étaient évidemment un résultat de putréfaction. Mais c’est déjà une circonstance fort remarquable de cette observation que la rapidité avec laquelle la décomposition des parties avait commencé à s’opérer. Il faut ordinairement un temps plus long ou une température plus élevée pour que l’on trouve toutes les lésions cadavériques observées dans ce cas, comme liquéfaction du sang, état spumeux de ce liquide , colorations rouges de plusieurs tissus , ramollissement de plusieurs autres, emphysème de l’estomac, etc. Supposez un individu empoisonné par quelque substance septique j voilà dans quel état vous trouverez son cadavre. Mais chez lui aussi , il y aura eu, avant la mort) transsudation du sang à travers ses vaisseaux , et ici le même phénomène a eu

lieu: plusieurs portions de tissu cellulxire sous-cutané s'én taient reinplies de sang , avant que lamort ne fut survenue^ eneore quelques heures d’existence , et à voir la rapidité avec laquelle le sang s’épanchait sous différens points de la peau , il est bien vraisemblable que toute cette membrane n’eût plus présenté qu’une vaste ecchymose ^ peut-être quelques heures plus tard les membranes muqueuses à leur tour se seraientjeiles laissé aussi traverser par le sang, et le vomissement noir aurait eu lieu j n’y avait-t-il pas déjà dans l’estomac quelqu s. pétéchies? Ainsi, dans cette singulière maladie, ce qui nous apparaît surtout , ce sont des phénomènes semblables à ceux qu’on observe , lorsqu’un miasme ou un poison septique a vicié le sang.

Nous croyons donc qu’il a existé ici une altération du sang.

Etait-elle primitive? fut-elle le point de départ des autres accb dens? Ou bien , fut-elle elle-même le produit d’un vice de rinncrvation ? question insoluble dans l’état actuel de la science. Remarquez d’ailleurs, combien fut insidieux le début de cette maladie. Un simple embarras gastrique ouvre la scène, et en quelques heures il se transforme par un , ensemble de symptômes qui touchent à ceux des typhus les plus graves. Sans doute, la vie toute de chagrins et de misères dont sortait à peine ce jeune hornme , avait pu laisser dans tout son organisme rine prédisposition à de semblables accidens.

Un cas qui a bien des rapports avec celui que nous venons de citer a été publié , il y a quelques années, par M. le docteur Gauthier de Claubry (i) ; chez l’individu dont il nous a, transmis l’histoire , pas plus que chez le nôtre , ce n’est’point dans l’inflammation circonscrite d’un solide , que peut être

(i) Archives de médecine^ toin. a 3, pag. 2 3 2.

5ia CLINIQUE MÉDICALE.

placé le point de départ de la maladie^ c’est dans nn étal morbide inconnu, soit du système nerveux, soit du sang.

L’individu observé par M. Gauthier était âgé de 19 ans. A la suite de travaux intellectuels des plus pénibles et de veilles prolongées , il éprouve une lipothymie. Deux heures après cet accident qui l’a laissé faible et comme épuisé, il est pris d’un mouvement fébrile intense • il ressent une anxiété extrême • ses membres lui font mal 3 il se plaint de la gorge ^ la sensibilité générale est très-exaltée , la langue est l ouge, ainsi que toute la membrane muqueuse de la bouche et du pharynx , la respiration est inégale 3 du délire survient. Deux jours se passent ainsi ■ puis le trouble de l’innervation augmente ; lesbattemens du cœur et des artères deviennent irrégiüiers et faibles, la respiration est singulièrement laborieuseles forces musculaires diminuent^ la sensibilité s’eteint • l’intelligence ne se traduit plus que par quelques rêvasseries obscures • les extrémités se refroidissent , et une sueur visqueuse précède la mort, qui survient quatre-vingt-cinq heures après l’instant où la lipothymie a eu lieu. Plusieurs émissions sanguines avaient été pratiquées.

Pour expliquer tous ces symptômes si éminemment ataxiques^ et dont l’ensemble à une autre époque eût été appelé fièvre maligne-^ que trouva-t-on à l’ouverture du corps ? XJn engorgement considérable et général du système vasculaire veineux , partout un sang liquide et violacé, épanché en plusieurs points dans le tissu cellulaire sous forme d’ecchymose , et de plus un ramollissement singulier de la plupart des organes , du cerveau , du cœur, des poumons , du foie ^ de la rate, des reins, des muscles eux-mêmes qui , partout, se laissaient déchirer comme de la pulpe, et avaient en même temps une couleur pâle.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.. Oî î

Les deux faits que noLis venons de citer nous paraissent être fun et l’autre d’une grande portée, et nous appelons sur eux toute l’attention des observateurs.

Voici maintenant un autre cas dans lequel les désordres fonctionnels semblent plus spécialement porter sur les centres nerveux. Le sang ne parait plus être en cause. La maladie dont il va être question dans ce cas , aurait été appelée fièvre ataxique par Pinel 3 méningite ou méningo-encépalite par d’autres. Les renseignemens fournis par la nécropsie furent encore ici complètement négatifs.

LXIV« OBSSilVATlOIV.

Délire fébrile; mouvemens convulsifs. A la suite d’une application de sangsues, affaissement subit qui est suivi de la mort. Aucune lésion appréciable.

Un garçon marchand de vin, âgé de 17 ans, fortement constitué, commence à ressentir, le 22 janvier, une forte eéphaialgie, un malaise général, un grand accablement 3 il continue cependant à travailler et à manger. Le 27 janvier, pour se débarrasser de son mal de tête, il boit une certaine c|uantité d’eau-de-vie 3 il n’en est cjue plus souffrant. Le 28, il entre à la Maison royale de santé, et nous offre l’état suivarit.

La face est fortement injectée, ainsi que les conjonctives. Les idées ne sont plus nettes, et le malade répond d’une manière fort incomplète aux questions qu’on lui adresse. Le pouls bat cent vingt fois par miniite , etla peau est brûlante. Du reste, la langue est humide et sans rougeur, le ventre est so'uplc et indolent, et il n’y a point de diarrhée. Nous fai-

5i2 clinique médicale.

sons appliquer vingt sangsues à Fanus. Pour nous, ce malade avait une fièvre inflammatoire avec prédominance dVxcita t ion cérébrale.

Le lendemain 29, nous trouvons le malade dans un état de délire complet, et de temps en temps quelques mouvemens convulsifs viennent agiter la face et les membres. La fièvi'e persiste 3 la langue a conservé un aspect aussi naturel. Une saignée de douze onces est pratiquée.

Dans la journée, le délire ne diminue pas, les mouvemens convulsifs deviennent plus fréquens.

Dans la matinée du 5o, même état. Nous prescrivons une application de douze sangsues derrière chaque oreille. Peu de temps après notre visite, et avant que les sangsues n’eussent été mises, il survient une forte convulsion à laquelle tout le corps participe, et qui est suivi d’un grand état deprostration. A midi cependant les sangsues sont appliquées; jusqu’à deux heures letirs piqûres coulent abondamment. Le malade est alors très faible et couveit d’une sueur froide : on arrête le sang 3 mais la prostration augmente, le pouls cesse de battre, et le malade succombe à sept heures du soir.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le cerveau, la moelle épinière, et lem’S membranes d enveloppe avaient leur coloration et leur consistance normales. Les ventricules ne contenaient que peu de sérosité. Nous cherchâmes vainement quelques lésions dans tout le système nerveux 3 nous ne pûmes en découvrir aucune. Nous n’en découvrîmes pas davantage dans les dilférens organes du thorax et de l’abdomen, examinés avec d’autant plus de soin que oette absence de toute lésion nous étonnait.

MALADIES DE l’ ABDOMEN.

Voilà un exemple bien tranché de fièvre eontinue avec concentration des accidens vers le système nerveux, sans que l’anatomie découvre aucune lésion qui puisse en rendre compte. Est- ce à dire que la maladie n’existait nulle part , ou , si l’on veut, qu’elle avait son siège partout? ce n’est point ainsi que nous raisonnerons^ nous placerons le siège du mal là où les symptômes l’indiquaient, c’est-à-dire dans le cerveau : mais ce fait est à ajouter à beaucoup d’autres qui prouvent finsuffisance de nos moyens actuels d’investigation pour reconnaître dans le cerveau mort les traces de la maladie dont il était le siège.

Dans le cas actuel, cette maladie était-elle une inflammation? Devait-elle être combattue par les émissions sanguines? on serait tenté d’en douter, eu égard au peu de succès des saignées qui furent pratiquées, et surtout aux accidens très fâcheux qui suivirent la dernière application de sangsues. Était-ce le cas d’employer l’opium ? nous ne le pensons pas. nous ne reconnûmes point ici les caractères du délire tout particulier cj[ui cède aux narcotiques, et dont nous parlerons dans le cinquième volume de cet ouvrage. C’est dans des cas de ce genre où la perturbation nerveuse semble être toute la maladie , que les effusions froides , pratiquées suivant la méthode de l’habile et savant docteur Récamier , pourraient être tentées avec quelques chances de succès.

Les différens cas que nous avons cités dans ce paragraphe, étaient relatifs à des maladies qui avaient une marche rapide, une durée fort courte, et dans lesquels les symptômes adynamiques ou ataxiques se montraient dès le début, et comme d’emblée. Ces maladies n’ont plus la physionomie de celles

3l4 CLINIQUE MÉDICALE.

qui ont été désignées par MM. Cliomel et Louis sous le nom de fièvres typhoïdes. Jusqu’à présent, dans tous les cas relatifs à cette dernière affection que nous avons rapportée, nous avions trouvé quelque altération dont l’intensité était géné-’ râlement en rapport, sauf quelques exceptions , avec la gravité des symptômes observés. Y a-t-il cependant des cas où la fièvre typhoïde, en ne comprenant sous cette dénomination que l’affection ainsi désignée par MM. Chomel et Louis , ne laisse sur le cadavre aucune lésion à laquelle on puisse raisonnablement attribuer et les symptômes et la mort ? L’observation suivante nous semble être de quelque importance dans la solution de cette question.