NATURE ET SIEGE DES TUEERCULES PULMONAIRES

1 . Lorsque plusieurs lobules pulmonaires sont enflammés à divers degrés, de manière à contraster par leur couleur et par leur consistance avec les lobules environnants , on trouve quelquefois , au sein de ces lobules malades , de très-petits points blanchâtres , dont quelques-uns , formés d'une matière liquide , ressemblent à une gouttelette de pus , et sont , à l'instar de 2 1

6 CLIMQUL MÉDICALE.

celui-ci , facilement enlevés par le dos d'un scalpel légèrement passé au-dessus d'eux. D'autres de ces points ont une consistance plus grande ; la matière qui les forme n'est plus liquide , elle a un certain degré de consistance , et alors elle présente l'aspect de la matière dite tuberculeuse • en d'autres termes , elle constitue une petite masse arrondie , d'un blanc jaunâtre, et d'une notable friabilité , comme si les molécules qui la composent , primitivement séparées par une matière plus liquide , avaient encore entre elles peu de cohésion. Les lobules, au milieu desquels apparaissent ces points blancs , n'offrent pas seulement les divers degrés ordinaires de la pneumonie : quelquefois nous avons vu ces lobules véritablement infiltrés d'une sérosité jaunâtre , et , à l'instar des parties œdématiées , ils conservaient l'impression du doigt. Cette altération particulière, ce véritable œdème des lobules pulmonaires avec formation de points tuberculeux , nous a paru exister plus souvent autour des tubercules chez le cheval que chez l'homme. Du reste , on ne peut pas dire que cet état des lobules soit toujours consécutif au développement de la matière tuberculeuse , car , dans plusieurs lobules ainsi infiltrés on ne trouve aucune trace de celleci. Ailleurs on n'observe , à la surface des lobules ou dans leur épaisseur , que quelques points blancs , très-petits , presque microscopiques; ailleurs, ils se multiplient, ils se réunissent, et, enfin , il arrive un point où des lobules entiers ne semblent plus formés que par ces points agglomérés. Il en résulte alors une grosse masse blanchâtre , dite tubercule , qui n'est autre chose qu'un lobule successivement envahi par les points blancs. Cette disposition pouvait être surtout facilement appréciée dans un cas que nous avons récemment observé , et où chaque lobule malade était exactement circonscrit par le tissu cellulaire interlobulaire , plus épais , pltfs apparent que de coutume , mais exempt de toute apparence de tubercules. D'autres fois , au contraire , les espaces ordinairement occupés par ce même tissu cellulaire sont en partie remplis d'une matière blanchâtre qui n'envahit point les lobules , et qui, en raison de la disposition du tissu qu'elle occupe , constitue des espèces de traînées de pus concret autour des lobules restés sains. On peut d'ailleurs éta-

biir en principe général que , lorsque ceux-ci sont malades , l« tissu cellulaire qui les entoure et les isole s'affecte également : ce tissu cellulaire est alors pour chaque lobule ce que la plèvre est pour le poumon entier. La plus fréquente de ces altérations du tissu cellulaire interlobulaire consiste dans une infiltration rougeâtre , telle qu'elle existe dans certains phlegmons commençants; au milieu de cette infiltration nous avons observé des tubercules sous forme de très-petits points blancs isolés. D'autres fois , enfin , c'est tout un lobe pulmonaire qui est uniformément enflammé ; alors on ne peut plus distinguer ni les limites d'aucun lobule en particulier , ni le tissu cellulaire interlobulaire. Mais souvent , au milieu de cette grande étendue de parenchyme hépatisé , on observe un plus ou moins grand nombre de petits points blancs semblables à ceux que nous avons décrits dans les lobules , avec leurs divers degrés de consistance. Dans un cas récemment observé , nous nous sommes bien assuré que la matière qui constituait ces points blancs était renfermée dans des ramifications bronchiques ténues , là où l'on conçoit qu'elles sont sur le point de former les vésicules. Ce qu'il y avait aussi de remarquable dans ce même cas , c'est que le lobe inférieur des deux poumons était enflammé , mais à divers degrés. A droite, l'inflammation était plus récente , et le parenchyme pulmonaire était seulement hépatisé en rouge : il n'y avait aucune apparence de ces points blancs , aucune trace de tubercule. A gauche , l'inflammation était plus ancienne -, le parenchyme du lobe inférieur était en induration grise : il offrait un grand nombre de ces points blancs , les uns liquides, comme une gouttelette de pus , d'autres d'une consistance plus grande et s'élevant par degrés , en quelque sorte , au rang de tubercule.

Dans les divers cas dont nous venons de parler , que saisissons-nous comme première origine et point de départ du tubercule ? Rien autre chose , si ce n'est une sécrétion de matière qui semble s'opérer indifféremment, soit dans les dernières bronches et dans les vésicules qui leur succèdent , soit dans le tissu cellulaire interposé entre celles-ci , soit dans le tissu cellulaire interlobulaire. Cette matière , qui semble être primitive-

ment liquide , se solidifie à une époque plus ou moins éloignée de celle où elle a été sécrétée, et devient un tubercule. Toutefois cet état , primitivement liquide , peut être bien plus souvent admis par le raisonnement que démontré par l'observation. Tout tubercule se forme-t-il ainsi? Avant de déduire cette conséquence , et de la transformer en une sorte de loi , voyons si nous trouverons d'autres cas où le tubercule semble se produire autrement.

2. Chez plusieurs individus qui avaient eu une bronchite chronique plus ou moins intense, nous avons trouvé disséminés dans le parenchyme pulmonaire de petits corps arrondis ou alongés, rougeâtres ou grisâtres, tantôt remarquables par leur mollesse, tantôt, au contraire, assez durs, et quelquefois même d'apparence cartilagineuse. Ces corps se montrent également au milieu d'un parenchyme pulmonaire sain ou malade. Leur nombre est très-variable ; tantôt on n'en trouve que cinq à six, épars dans toute l'étendue d'un poumon • tantôt on en rencontre une innombrable quantité. Ce sont ces corps qui, lorsqu'ils sont grisâtres et de dureté comme cartilagineuse, constituent les granulations pulmonaires , si bien décrites par Bayle sous le rapport de leur forme extérieure. Dans ces derniers temps, Laennec a émis l'opinion que les granulations de Bayle n'étaient autre chose qu'un premier degré de tubercule ; il s'est principalement fondé sur ce qu'au centre de ces granulations on voit souvent apparaître un point blanc , lequel annonce le moment où, d'après Laennec, la granulation se transforme en tubercule miliaire. D'abord, on pourrait objecter à cette opinion que les granulations de Bayle se développent très-fréquemment dans les lobes inférieurs du poumon , et que, par conséquent, si elles étaient destinées à devenir des tubercules, on ne voit pas pourquoi des cavernes n'existeraient pas aussi souvent vers la base du poumon qu'à son sommet. Il est vrai que dans les petits corps dont nous parlons on observe souvent des points blancs ; mais nous avons bien constaté que ceux-ci ne paraissent point toujours au centre, ainsi que le dit Laennec; ils s'observent aussi dans d'autres parties de la granulation; souvent, par exemple, ils en envahissent la périphérie avant d'en occu-

per te centre. D'ailleurs , si les granulations décrites par Bayle n'étaient autre chose que des tubercules naissants , on aurait dû les rencontrer, quelquefois au moins, préexistants, dans d'autres organes, aux tubercules miliaires : or, c'est ce qui n'a jamais été observé soit au sein des parenchymes, soit à la surface des membranes. Le plus petit rudiment de matière tuberculeuse qu'on ait rencontré dans ces diverses parties , s'est toujours présenté sous forme de points blancs bien différents des granulations pulmonaires. Dans les intestins, à la vérité, à côté de ces points blancs , on trouve assez souvent de petits corps ronds qui sont grisâtres , comme les granulations pulmonaires de Bayle ; mais ces corps sont évidemment des follicules plus ou moins développés, comme nous le prouverons ailleurs. Quant aux granulations que l'on rencontre à la surface des membranes séreuses, il est facile de se convaincre par un examen tant soit peu suivi qu'entre elles et les granulations pulmonaires il n'y a que le nom de commun. Les granulations grises et dures de Bayle ne nous semblent être qu'une des formes des corps dont nous parlons maintenant; aussi, on les trouve souvent rouges et d'une mollesse plus ou moins grande ; si on les isole du parenchyme qui les environne, on voit que plusieurs se réunissent en grappes ou bien en chapelets. On peut s'assurer, par un examen attentif, que ceux de ces corps qui sont blancs ou grisâtres, et d'une dureté comme cartilagineuse, ont été d'abord rougeâtres et mous. Dans l'un ou dans l'autre de ces états ils présentent parfois des points blancs disséminés dans leur intérieur; souvent aussi ils sont partiellement colorés en noir. S'il y a quelque organe dans l'économie avec lequel on puisse comparer ces corps dans leurs différents états , lorsqu'ils ont été isolés , par une dissection attentive , du tissu qui les entoure, c'est indubitablement avec les ganglions lymphatiques, soit sains, soit surtout enflammés (1). L'analogie est surtout frappante

(1 ) Nous prions les personnes qui voudraient vérifier ces assertions d'avoir soin de bien isoler les granulations du tissu qui les entoure, car leur aspect est alors bien différent de celui qu'elles présentent lorsqu'on se contente de les examiner à la surface d'une coupe faite au poumon,

chez le cheval , où la grande dimension des objets permet de mieux les étudier. Rouges et mous , ces corps représentent exactement de petites glandes lymphatiques frappées de phlegmasie aiguë ; grisâtres et plus durs (granulations de Bayle) , ils sont comparables à ces mêmes glandes chroniqucment enflammées. Dans celles-ci on peut voir souvent la matière tuberculeuse se déposer aussi sous forme de petits points isolés , qui peu à peu se multiplient et tendent à se réunir , de telle sorte qu'il arrive un moment où le ganglion lymphatique ne représente plus véritablement qu'un gros tubercule ; eh bien ! c'est absolument de la même manière qu'apparaissent et se développent les points blancs dans les granulations pulmonaires. Qu'on n'objecte point ici que dans l'état normal l'anatomie ne démontre point dans le poumon l'existence de ces ganglions ; car il y a dans le poumon des vaisseaux lymphatiques ; et là où ces vaisseaux existent, l'observation apprend que sous l'influence de l'inflammation il peut se développer des glandes lymphatiques qui n'existaient pas ou du moins n'étaient point visibles auparavant. Certes, l'aspect de ces granulations , et de plus l'analogie des ganglions mésentériques qui s'engorgent et se tuberculisent consécutivement à une entérite chronique , semblaient naturellement porter à admettre que les granulations pulmonaires ne sont autre chose que des glandes lymphatiques. Cette opinion est d'ailleurs très-ancienne : Morton avait déjà émis l'idée que les tubercules étaient dus à l'engorgement des glandes du poumon. Cette même opinion se trouve consignée dans le traité de Portai sur la phthisie pulmonaire. Enfin, dans ces derniers- temps , M. Broussais lui a prêté l'appui de son grand talent* de telle sorte qu'aujourd'hui il n'y a plus guère en France que trois opinions relativement à la nature des granulations pulmonaires : les uns , avec Bayle , les regardent comme une production accidentelle sut generis , qui n'a point d'analogue dans l'état sain ; les autres , avec Laennec , les considèrent également comme une production accidentelle , mais ne différant pas essentiellement des tubercules, et en étant le premier degré- les autres enfin répètent, après M. Broussais, que ce sont des glandes lymphatiques engorgées.

D'attentives observations nous ont conduit à n'admettre aucune de ces trois opinions sur la nature des granulations pulmonaires. Selon nous ces granulations ne sont point une production accidentelle ; mais elles ne sont pas non plus des ganglions lymphatiques,' bien que très-souvent elles en aient l'apparence. Tant que nous nous étions contenté d'examiner un poumon granuleux en le coupant par tranches , et en isolant ensuite par le scalpel les granulations du tissu qui les entourait, nous étions fortement enclin à les regarder , en raison de leur apparence , comme des ganglions lymphatiques; nous sentions cependant que cette opinion n'était , en dernier résultat , qu'une simple conjecture qu'il ne fallait pas rejeter sans examen , mais qui ne fût devenue une certitude que si une injection, poussée dans les vaisseaux lymphatiques du poumon , eût pénétré les granulations, comme ailleurs elle pénètre les ganglions lymphatiques.

Nous cherchâmes alors une autre voie d'investigation ; nous nous mîmes à isoler les uns des autres un certain nombre de lobules pulmonaires , sans les couper , sans altérer leur tissu en aucune manière. Voici ce que nous observâmes chez des individus atteints de bronchite chronique , et dont les poumons contenaient en même temps soit des tubercules , soit des granulations à divers degrés , depuis celui où elles sont encore rougeâtres et molles , jusqu'à celui où elles sont grisâtres , dures , comme cartilagineuses.

Plusieurs lobules en quelques points seulement de leur étendue, ne présentaient plus aucune trace des vésicules qui les composent , et à leur place on observait un des aspects suivants : 1° une couleur rougeâtre uniforme, sans augmentation de consistance; 2° une couleur verdâtre ou grisâtre, la consistance n'étant pas non plus augmentée ; il était bien évident que , dans ces deux cas , l'air qui distend les vésicules dans l'état sain avait été remplacé par un liquide, soit d'ailleurs que celui-ci remplît les vésicules elles-mêmes, soit qu'il existât dans le tissu cellulaire intermédiaire, et que les vésicules fussent non distendues, mais comprimées. Dans le premier cas le liquide semblait être du sang; dans le second une sérosité plus ou moins pure. 3° En

d'autres points on observait la même disposition des vésicules , la même opacité , les mêmes colorations , et de plus une augmentation variable de consistance , qui s'élevait par degré jusqu'à la dureté cartilagineuse ; l'existence de celle-ci coïncidait avec une teinte blanchâtre ou grisâtre , mêlée souvent à une coloration noire. Les différents états que nous venons de décrire ne sont , bien manifestement, autre chose que des inflammations d'un certain nombre de vésicules qui se réunissent par milliers pour constituer un simple lobule. Tant que celui-ci n'a point été incisé , on ne voit encore qu'une surface uniforme , et rien qui ressemble à des granulations ; mais si une incision est pratiquée dans les points intermédiaires aux portions enflammées , et surtout non loin de celles-ci , un nouvel aspect se manifeste ; les vésicules restées saines sont à peine incisées , qu'elles se vident de l'air qui les distendait ; en vertu de leur contractilité de tissu , elles doivent nécessairement revenir sur elles-mêmes , s'effacer ; la portion enflammée reste alors isolée , et elle se présente (chose bien digne d'attention , et d'ailleurs toute naturelle) sous l'aspect de corps arrondis ou oblongs , qui , suivant le degré de la phlegmasie , sont de couleur et de consistance variables. Grisâtres et durs , ces corps ne sont évidemment autre chose que les granulations pulmonaires de Bayle. On comprend en effet que toutes les fois qu'on incise un poumon qui est atteint de l'espèce de phlegmasie partielle , vésiculaire en quelque sorte , dont il vient d'être question, on doit donner naissance à des granulations , de même que nous les avons produites en incisant un lobule préliminairement isolé. Soient deux lobules présentant , lorsqu'on les touche extérieurement , des duretés inégales et semblables dans tous deux : incisez l'un de ces lobules , vous verrez paraître des granulations variables en grandeur , en consistance et en forme ; isolez l'autre lobule par une dissection attentive du tissu cellulaire qui le sépare des lobules voisins , vous n'aurez plus de granulations , mais seulement vous trouverez quelques points du lobule différant du reste par la couleur, la consistance, et par l'effacement des vésicules.

Ainsi donc nous regardons la phthisie granuleuse de Bayle comme résultant tout simplement de l'existence d'un grand nom-

bre de phlegmasies partielles, vèsiculaires , au milieu du parenchyme pulmonaire. Ces phlegmasies peuvent être tellement multipliées, que les granulations qu'elles produisent, lorsqu'on a incisé le poumon , se touchent , se confondent ; le parenchyme pulmonaire paraît alors uniformément induré. Mais ce n'est encore là qu'une apparence, et par un examen plus attentif il est facile de se convaincre qu'entre les granulations le parenchyme pulmonaire a conservé son état sain , ou que du moins il n'est pas induré. Il est singulier qu'on ait tant insisté sur ces granulations , lorsqu'elles sont grises et dures , et qu'aucun auteur , à notre connaissance , n'ait parlé de ces mêmes corps lorsqu'ils sont encore rouges et mous. Cependant l'étude de ce premier degré eût été un moyen d'arriver à des notions plus exactes sur la véritable nature des granulations pulmonaires : on n'eût vu alors dans celle-ci qu'une nuance de l'aspect grenu de l'hépatisation pulmonaire. D'ailleurs , qu'est-il besoin de dire que les symptômes signalés par Bayle comme appartenant à la phthisie granuleuse, sont également ceux qu'on aurait pu admettre à priori comme dépendant de l'existence simultanée d'un grand nombre de phlegmasies partielles du poumon? telles sont en particulier la grande dyspnée et les fréquentes hémoptysies.

De même que nous avons vu apparaître la matière tuberculeuse au milieu d'un lobule enflammé dans sa totalité, de même, si un point de ces lobules est isolément frappé de phlegmasie , c'est surtout dans ce point que se déposera le tubercule.

3. Enfin il est des cas où le tubercule se montre au milieu d'un lobule qui semble parfaitement sain. Mais aucun travail de congestion ou d'irritation n'en a-t-il alors précédé la formation? Avant de répondre à cette question, rappelons-nous qu'on a souvent trouvé dans divers parenchymes des abcès qu'entourait un tissu très-sain , et cependant l'on n'hésitait point à admettre que ces abcès avaient succédé à un travail inflammatoire ; on les donnait même comme preuves de l'existence antécédente de ce travail. De ce qu'autour d'un tubercule on ne trouve point d'inflammation , on n'est donc pas en droit d'en conclure que celle-ci n'a pointexisté. Nous verrons plus tard jusqu'à quel point l'étude des symptômes est ou non favorable à celte conclusion. 2 2

4. Dans les différents cas que nous venons de passer en revue, la matière tuberculeuse s'est toujours présentée à nous comme un simple produit de sécrétion. Paraissant être primitivement liquide, ce produit se solidifie ensuite, comme par une sorte de cristallisation , à mesure que sont résorbées ses particules les plus fluides. Dans ce produit, d'ailleurs, on ne trouve ni vaisseaux, ni canaux, ni aréoles, ni fibres, ni lames , rien en un mot qui rappelle l'idée de l'organisation ; il nous semble, en conséquence , que c'est donner une idée inexacte du mode de formation du tubercule et de sa nature, que de le désigner sous le nom de tissu accidentel: il ne nous offre, en effet, aucun des caractères qui, pour les anatomistes, constituentun tissu. Mais, si le tubercule n'est point un tissu, pourquoi, partout où il se développe, affecte-t-il toujours une forme à peu près identique, savoir, la forme arrondie? On peut répondre à cette objection que la forme ronde doitêtre nécessairement celle de tout liquide sécrété lorsqu'il est également pressé de toutes parts j ainsi , sauf quelques exceptions qui dépendent des circonstances locales, et surtout de l'inégalité de pression, les abcès affectent généralement une forme arrondie. *

5. La formation du tubercule par sécrétion étant admise, on peut aller plus loin, et rechercher si ce n'est pas dans un tissu spécial que s'opère ce genre de sécrétion morbide. Nous ne le pensons pas: nous croyons, au contraire, que tous les tissus qui sont susceptibles de s'enflammer et de supurer, peuvent également sécréter de la matière tuberculeuse. Dans le poumon, en particulier, l'observation démontre que cette matière peut également se produire, 1° à la surface de la membrane muqueuse des voies aériennes, soit dans les bronches , soit dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes ; 2° dans le tissu cellulaire qui unit entr'elles les diverses parties du poumon.

M. Magendie(l)et M. Cruveilhier (2) ont émis l'opinion que la matière tuberculeuse pouvait se former dans les dernières ex-

(1) Journal de physiologie expérimentale, tom 1.

(2) Médecine pratique, etc., fascicule premier.

trémités des bronches. Le fait suivant nous semble singulièrement propre à confirmer cette opinion.

Pendant le cours du mois de mai 1825 , nous fîmes , avec M. Dupuy , l'ouverture du cadavre d'un cheval morveux. La membrane des fosses nasales offrit des traces d'inflammation chronique avec formation de tubercules. On en trouva aussi dans le poumon. Mais, de plus, vers la partie supérieure de l'un des poumons , existait une large cavité d'où s'écoula en grande quantité une matière purulente liquide , au milieu de laquelle étaient suspendus de nombreux grumeaux blancs, et tellement semblables à la matière qui remplit le plus ordinairement les excavations tuberculeuses du poumon , soit chez l'homme, soit chez le cheval, que toutes les personnes présentes à l'ouverture pensèrent d'abord, ainsi que nous, qu'en ce point du poumon existait une vaste caverne. Mais nous fûmes bientôt détrompés , lorsquaprès avoir donné issue à toute la matière contenue dans la cavité, nous reconnûmes que les parois de celle-ci présentaient tous les caractères des parois bronchiques chroniquement enflammées. Ce n'était en effet qu'une bronche considérablement dilatée ; de nombreuses ulcérations parsemaient sa membrane muqueuse , et du fond de ces ulcérations on voyait s'élever, comme des arêtes, de nombreux fragments de cartilages corrodés et hérissés d'aspérités. Plusieurs des bronches plus petites qui succédaient à celle dont nous venons de parler, étaient altérées comme elle, et remplies par des grumeaux solides d'une matière blanche, friable, s'écrasantsous le doigt comme du lait caillé , et pouvant être véritablement considérée comme le type de la matière tuberculeuse. Ces bronches ne communiquaient d'ailleurs avec aucune excavation. Ainsi, dans ce cas, il est bien évident que le tubercule avait été le produit d'une sécrétion, et que cette sécrétion s'était opérée à la surface même de la muqueuse bronchique ulcérée et désorganisée. Mais pourquoi le même phénomène qui a lieu dans des conduits aérifères d'un diamètre considérable, ne pourrait-il pas également se passer dans des conduits plus petits, dans des rameaux capillaires, et enfin jusque dans les vésicules, qui semblent n'en être que la continuation , ou si Ton veut Texpan-

sion (1)? Dans quelques cas, en effet, nous nous sommes assuré, soit chez le cheval, soit même chez l'homme, qu'une matière qui ressemblait tout-à-fait à de petits tubercules miliaires au moment où l'on incisait le poumon, était contenue dans des bronches extrêmement fines ; mais ce siège ne peut être constaté que lorsque la matière tuberculeuse n'est encore qu'à son état naissant, c'est-à-dire liquide ou demi-liquide; alors seulement la facilité avec laquelle on l'exprime , par une simple pression, de la cavité où elle était contenue, permet de reconnaître que cette cavité appartient à une bronche, ce qu'il n'est plus possible de constater plus tard, en raison de la difficulté plus grande qu'on éprouve à extraire en entier , et sans rien déchirer , la masse tuberculeuse.

6. Tel est , selon nous , un des éléments organiques du poumon dans lequel peut se former la matière dite tuberculeuse ; mais elle peut aussi se produire ailleurs : ainsi nous avons déjà cité des faits qui prouvent que le tubercule peut également être sécrété dans le tissu cellulaire interlobulaire : si l'on accorde ce fait , on ne fera qu'en accepter la conséquence , en reconnaissant que la production du tubercule peut également avoir lieu dans le tissu cellulaire , qui dans l'intérieur de chaque lobule sépare et réunit à la fois les vaisseaux , nerfs et ramifications bronchiques ; car c'est une loi bien démontrée , que les maladies d'un tissu doivent être les mêmes dans les diverses parties de ce tissu , sauf quelques cas où la structure se trouve accidentellement modifiée. Veut-on des exemples de tubercules formés et véritablement sécrétés comme du pus dans diverses parties de ce même tissu cellulaire? Nous avons vu de la matière tuberculeuse irrégulièrement déposée entre les faisceaux musculaires d'un des bras d'un individu chez lequel ce membre était le siège d'anciens et vastes abcès. Nous rappellerons surtout un fait important , et qui a été vu sans doute par tous ceux qui

(1) Consultez sur la nature et la disposition de ces vésicules les belles planches et le texte de l'ouvrage de Reissessen : De fabricâ pulmonum commentatio.

ont ouvert des cadavres d'un certain nombre d'enfants. On sait que chez eux les tubercules encéphaliques sont aussi communs qu'ils sont rares chez l'adulte. Eh bien ! chez plusieurs , ces tubercules n'ont pas leur siège dans la substance cérébrale ellemême : assez souvent , par exemple , nous avons vu les lames du cervelet écartées, refoulées , mais non envahies par des dépôts de matière tuberculeuse qui avaient leur siège dans le tissu cellulaire très-vasculaire qui forme une des méninges sous le nom de pie-mère. Et ici encore on pouvait se convaincre de l'exactitude de l'opinion qui regarde les tubercules comme le produit d'une sécrétion , comme un pus d'une nature spéciale. En effet , plus d'une fois nous avons pu voir la matière dite tuberculeuse n'être d'abord qu'une matière purulente liquide infiltrant la pie-mère ; puis elle se consolidait , changeait peu à peu d'aspect, et devenait du tubercule. Chez un adulte dont les membranes séreuses , thorachique et abdominale , étaient couvertes de fausses membranes , avec dépôt de petites masses tuberculeuses , celles-ci se retrouvaient également dans la piemère sous-arachnoïdienne de la convexité des hémisphères ; mais la matière tuberculeuse y était encore à l'état naissant. En plusieurs points , en effet , existaient de simples gouttelettes d'une matière liquide , d'un véritable pus ; ailleurs celui-ci prenait une plus grande consistance , et on le voyait ainsi revêtir par degrés un aspect semblable à celui des tubercules qui remplissaient les fausses membranes du péricarde , de la plèvre et du péritoine. Remarquez que dans ce cas, où il y avait aussi des tubercules dans les poumons , il y avait une tendance remarquable de l'inflammation à se terminer par la formation de ces corps • chez d'autres individus , autrement prédisposés , la matière sécrétée par les membranes séreuses enflammées serait restée du pus de phlegmon ; chez d'autres elle n'eût été que de la sérosité ; chez d'autres enfin elle se serait transformée en une matière solide qui fût devenue une masse fibreuse , une concrétion cartilagineuse , une pétrification , etc.

7. Enfin , il n'est pas non plus invraisemblable que dans un certain nombre de cas la matière tuberculeuse se forme primitivement dans des ganglions lymphatiques de l'intérieur du

poumon, préliminairement tuméfiés. Si M. Broussais, guidé par l'analogie de ce qui se passe dans les ganglions mésentériques consécutivement à une entérite , s'était contenté de dire que quelquefois aussi les glandes lymphatiques du poumon s'enflamment , deviennent apparentes par la tuméfaction qu'elles subissent , et enfin se tuberculisent consécutivement à une bronchite , il eût émis une opinion très-probable ; mais , lorsque M. Broussais a voulu généraliser cette idée , lorsqu'il a établi que les tubercules pulmonaires avaient leur siège constant dans le système lymphatique de l'appareil respiratoire , il a émis une idée qui nous semble en contradiction avec ce qu'apprend l'observation, relativement à la manière dont se développent les tubercules , soit dans le poumon , soit surtout dans d'autres organes. Nous le répétons encore , l'engorgement des ganglions lymphatiques du poumon peut être le point de départ d'un certain nombre de tubercules pulmonaires ; mais il y a loin d'un fait simplement possible à un fait démontré. Quant aux vaisseaux lymphatiques eux-mêmes , nous les avons vus , dans deux cas seulement , remplis d'une matière qui avait l'aspect du tubercule. Quelle que soit la conséquence qui puisse être tirée de ces deux faits , leur rareté nous engage à les consigner ici.

Ire OBSERVATION.

Vaisseaux lymphatiques de la périphérie du poumon remplis d'une matière comme

tuberculeuse.

Un maçon, âgé de 25 ans, succomba à une péricardite chronique, le 12 mars 1825. Il n'avait eu d'autre symptôme du coté des poumons qu'une toux qui durait depuis quatre mois. Â la base de l'un des poumons existait une infiltration sanguine circonscrite ( apoplexie pulmonaire ), qui occupait un espace à peu près égal à celui qui eût été rempli par une pomme d'api. Tout près de cette infiltration sanguine existait une masse tuberculeuse, du volume d'une noix. En divers points de son étendue se montraient de petites taches rouges, dues vraisemblablement au lissu infiltré de sang, au milieu duquel semblait être développée la matière tuberculeuse. Des environs du lieu où existait celle-ci, partait un vaisseau lymphatique, qui rampait entre le tissu pulmonaire et la plèvre, et cessait d'être visible non loin des ganglions bronchiques. Ce vaisseau était sinueux, etprésen-

tait, dans son trajet , des granulations comme celles d'un chapelet, d'un blanc grisâtre : on eût dit de petites glandes lymphatiques placées par intervalles, comme des renflements, sur le trajet du vaisseau. Celui-ci ayant été incisé, on reconuut que ces granulations étaient dues à la présence d'une matière blanche concrète, rassemblée en grumeaux dans l'intérieur du lymphatique ; d'espace en espace les parois de ce vaisseau présentaient également un épaississement insolite, et en même temps une diminution de transparence. Au premier aspect, et avant la dissection, les renflements que nous venons de décrire présentaient la plus grande ressemblance avec de petits tubercules miliaires. Ceux-ci existaient d'ailleurs en grand nombre dans l'intérieur du même poumon. Le poumon du côté opposé ne présentait d'autre lésion que plusieurs rondelles d'apoplexie pulmonaire, sans trace de tubercules.

IIe OBSERVATION.

Matière d'apparence tuberculeuse dans les vaisseaux lymphatiques du poumon et d'autres parties , ainsi que dans le canal thoracbique.

Une femme, atteinte d'un cancer utérin , mourut à la Charité dans le cours du mois d'août 1824. La surface externe des deux poumons était parcourue par un grand nombre de stries blanches, entièrement semblables par leur disposition à des vaisseaux lymphatiques pleins de mercure. Ces stries multipliées étaient effectivement des vaisseaux que remplissait une matière blanchâtre , concrète, médiocrement consistante, s'écrasant facilement sous le doigt. On suivait facilement plusieurs de ces vaisseaux jusqu'aux ganglions bronchiques, tuméfiés et dégénérés en une substance d'un blanc grisâtre , criant sous le scalpel. L'intérieur des deux poumons , et surtout du gauche contenait, également plusieurs de ces vaisseaux, semblables à des filets blancs, renflés par intervalles. Tantôt on les y trouvait isolés ; tantôt agglomérés en quantité plus ou moins grande , ils représentaient des espèces de plexus , semblables à ceux qui , chez certains animaux , remplacent les ganglions lymphatiques, D'ailleurs ce qu'il ne faut point oublier , on ne trouva en aucun point des poumons rien qui ressemblât à des tubercules. Mais les vaisseaux absorbants du poumon n'étaient pas la seule partie malade du système lymphatique: de plusieurs des ganglions inguinaux, dégénérés comme les ganglions bronchiques , partaient des vaisseaux lymphatiques distendus par de la sérosité limpide et incolore , et présentant d'espace en espace des points blancs qu'une légère pression déplaçait. La matière qui formait ces points blancs semblait donc n'être que contenue dans la cavité des vaisseaux. En effet, une incision légère ayant été pratiquée aux parois vasculaires , cette matière s'en échappa spontanément par le seul fait de l'élasticité des vaisseaux qui la contenaient. Elle présentait les mêmes caractères que ceux de la matière renfermée dans les vaisseaux du poumon. Des canaux lymphatiques , ainsi distendus

d'espace en espace par de9 grumeaux blanchâtres, arrondis en petites masses, ou alongés en cylindres, furent facilement suivis sous l'arcade crurale, dans le bassin , jusqu'au milieu d'une énorme masse cancéreuse qui existait au devant du corps des vertèbres lombaires. Le canal thorachique se dégageait du milieu de cette masse, au niveau des dernières vertèbres dorsales. En trois ou quatre endroits ce canal était fortement distendu , et comme obstrué par celte même matière qui remplissait les lymphatiques. Elle y formait des masses dont la plus grosse égalait le volume d'une noisette, et qui, comme dans les vaisseaux , était contenue dans la cavité du canal, sans avoir aucune sorte de connexion avec son tissu.

La matière étrangère, d'apparence tuberculeuse, trouvée chez ces deux individus , dans une partie du système lymphatique, y avait-elle été introduite par absorption, ou bien s'y étaitelle formée, y avait-elle été sécrétée? Trouvera-t-on dans ces faits une preuve en faveur de l'opinion qui place le siège des affections tuberculeuses dans le système lymphatique? Jadis on attribuait ces maladies à l'altération de la lymphe. Sans doute on avait le plus grand tort de considérer toujours cette altération , abstraction faite de l'état des solides ; mais ce que l'on avait bien vu , c'est qu'il y a telle disposition de l'économie dans laquelle tout liquide, accidentellement sécrété, a une singulière tendance à prendre cet aspect particulier qui constitue le pus scrophuleux ou la matière dite tuberculeuse. De là , des indications thérapeutiques particulières.

8. Si, comme nous avons essayé de le démontrer, les tubercules pulmonaires ne sont autre chose que le résultat d'une sécrétion morbide, il s'ensuit que partout où se forme un tubercule , a dû avoir lieu un travail plus ou moins analogue à celui qui se passe dans un organe sécréteur quelconque : or, tout ce que nous pouvons saisir dans les sécrétions physiologiques, c'est un appel plus considérable du sang et de la vitalité ; en d'autres termes , une congestion qui s'opère sur l'organe sécréteur ; ce fait est incontestable. La nutrition , proprement dite , qui n'est qu'un autre mode de sécrétion , ne peut avoir lieu que sous l'influence de cette même congestion active. Ainsi , pour en donner un exemple bien sensible, le cartilage qui va se transformer

en os , reçoit préliminairement la partie rouge du sang ; il s'injecte, il devient le siège d'une congestion active. Le même phénomène a lieu , soit qu'un cartilage temporaire s'ossifie dans Fembryon , en vertu des lois régulières de formation , soit qu'un cartilage permanent s'ossifie d'une manière accidentelle, et sous l'influence de ce qu'on appelle un travail inflammatoire. Que disje? le fœtus entier lui-même , depuis le premier instant d'un coït fécondant , jusqu'au terme de la vie intrà-utérine , ne se forme et ne se développe que sous l'influence des mêmes causes appréciables , qui , dans l'état physiologique , donnent à une glande la faculté de créer un liquide nouveau , et qui , dans l'état morbide, donnent l'organisation aune fausse membrane. Qu'ya-t-il de commun dans tous ces phénomènes, si ce n'est une congestion sanguine avec tendance à une formation nouvelle? Voilà tout ce que nous apercevons : ce qui nous échappe , c'est la disposition spéciale en vertu de laquelle du sang affluant vers un organe ou vers son canevas , il en résulte les formations les plus variées : 1° suivant les différents organes ; 2° dans le même organe , suivant une foule de circonstances plus ou moins appréciables. Si donc le tubercule est une sécrétion , s'il est une formation nouvelle au milieu d'un organe, tous les phénomènes connus doivent porter à conclure que son apparition a été précédée d'une congestion active des liquides dans l'organe où il existe. Cette congestion est-elle toujours une inflammation dans le sens suivant lequel cette expression est depuis long-temps comprise par les chirurgiens ? Non sans doute , pas plus que dans ce sens il n'y a inflammation dans la glande avant qu'elle ne sécrète le liquide qu'elle est chargée de former de toutes pièces ou de séparer du sang. Ici seulement c'est une fonction normale ; là , c'est une fonction pathologique , liée à une disposition nouvelle dans l'organe qui en est le siège. Dès les premiers temps de la formation du fœtus , le tissu cellulaire a été disposé de manière à sécréter de la sérosité : en vertu d'une disposition accidentellement acquise , il sécrétera du sang en nature , ailleurs du pus et ses nombreuses variétés , ailleurs du tubercule , ailleurs des gaz , etc. Si la disposition à la formation de tel nouveau produit est très-prononcée , alors la plus légère conges- 2 3

tion suffira pour lui donner naissance ; partout où se répétera cette congestion , le même produit se manifestera , et ainsi prendra naissance, par exemple, ce qu'on appelle la diathèse tuberculeuse. Si, au contraire, cette disposition est moins forte, il faudra , pour la formation du tubercule , que la congestion soit assez considérable , assez permanente pour s'élever au degré de l'inflammation. Si enfin cette disposition est nulle, la phlegmasie la plus intense ou la plus longue ne produira pas de tubercules. Le fréquent développement des tubercules cérébraux , chez les enfants, peut être donné comme une preuve à l'appui de ce qui vient d'être dit. Chez eux, il est très-vrai que ces tubercules ne sont le plus souvent précédés , dans leur formation, d'aucun signe d'inflammation bien prononcée du cerveau ou de ses membranes ; mais remarquez combien chez les enfants sont irritables les centres nerveux , avec quelle facilité , chez eux , toutes les maladies retentissent sympathiquement sur l'encéphale. Rappelez-vous, d'un autre côté, que les enfants portent dans leur constitution une grande prédisposition aux tubercules, c'est ce que prouvent toutes leurs inflammations , qui se terminent , beaucoup plus fréquemment que chez l'adulte, par la formation d'un grand nombre de tubercules. Ces faits posés, vous concevrez la formation fréquente des tubercules dans le cerveau des enfants , et vous en placerez les causes dans l'excès de vitalité , dans l'activité des congestions que les centres nerveux présentent dans cette première époque de la vie.

9. Des faits rassemblés dans cet article , et des discussions auxquelles ils ont donné lieu , nous croyons pouvoir tirer les conclusions suivantes :

l°Les tubercules pulmonaires sont le produit d'une sécrétion morbide (1).

(I) Les intéressantes recherches faites par M. Dupuy, professeur à AJfort, sur la formation des tubercules dans les poumons de plusieurs ruminants, et en particulier des vaches, peuvent encore servir à confirmer cette assertion. Il résulte, en effet, de ces recherches, qu'à la surface externe des hydalides qui se développent dans les poumons de ces animaux, entre les

2° 11 ne semble point convenable de les désigner sous le nom de tissu, puisqu'ils n'en ont aucun des caractères anatomiques.

3° Le travail pathologique qui précède la sécrétion tuberculeuse est une congestion sanguine active, semblable à celle qui précède tout travail secrétaire normal ou anormal (1).

membranes propres de l'entozoaire et le kyste fibreux qui l'enveloppe, on voit souvent se déposer une matière blanchâtre, demi-liquide, qui, en se desséchant* devient semblable à du tubercule. Dans certains cas l'hydatidc se détruit, et la cavité qu'elle occupait vient à être remplie par la matièro tuberculeuse, qui est sécrétée, dit M. Dupuy, par la surface interne du kyste. Nous avons trouvé aussi dans le foie d'un lapin un mélange de matière tuberculeuse et d'bydatides, tel qu'il a été signalé chez les ruminants par le savant et laborieux professeur d'Alfort. Le foie de cet animal était parsemé d'un grand nombre d'hydatides qui se présentaient sous trois aspects différents. Les unes étaient entières et en contact avec le tissu du foie, dont les isolait seulement une membrane mince, de nature cellulo-fibreuse. Les autres, également entières, étaient séparées de celle membrane par un amas irrégulier de matière blanchâtre et friable: on eût dit des petits fragments de lait caillé, ou ailleurs de craie saturée d'eau. Enfin d'autres hydatides étaient rompues, et on ne trouvait plus qu'avec peine les débris de leur tissu gélatineux au milieu de la matière que nous venons de décrire , et qui en occupait la place.

Il n'y a d'ailleurs rien d'analogue entre ces faits et ceux consignés dans un ouvrage anglais du docteur Baron. Ce dernier pense que tout tubercule est précédé dans son existence par une vésicule séreuse qu'il appelle une hydatide. L'observation sur l'homme et sur les animaux ne justifie pas celte assertion; elle démontre seulement que dans quelques cas il y a coïncidence entre la formation des hydatides et celle de la matière tuberculeuse. De même que, dans les cas précités, nous avons vu cette matière entourer les hydatides et contribuer peut-être à leur destruction, de même chez l'homme nous avons vu du sang, du pus, des liquides très-variés, s'épancher autour d'hydatides, et quelquefois celles-ci ne plus exister non plus que sous forme de débris au milieu d'un amas de sang ou de pus. Dans tous ces cas, on ne voit autre chose qu'une sécrétion morbide à produits plus ou moins différents.

.(1) Tout en reconnaissant encore qu'une hypérémie , infiniment variable eu intensité, précède très-souvent la sécrétion tuberculeuse , et doit en être regardée comme la cause occasionelle la plus fréquente, je ne pense plus aujourd'hui que l'existence antécédente de cette hypérémie soit nécessaire à la formation du tubercule ; je crois que, dans plus d'un cas, ce n'est que par hypothèse qu'on peut l'admettre ; h mon avis, le dépôt de la matière tuberculeuse au sein d'un tissu n'exige pas nécessairement

4° Cette sécrétion peut également avoir lieu dans plusieurs des tissus qui entrent dans la composition du poumon (1).

qu'il y ait eu dans ce tissu ou accroissement ou diminution do l'action vitale ; il y a seulement perversion de sa force normale de sécrétion. Cette perversion elle-même peut cire le produit d'une irritation antécédentetoute locale; elle peut être aussi indépendante ; elle peut enfin être liée aux conditions générales d'innervation et d'hématose dans lesquelles se trouve placé un individu soit originairement, soit accidentellement. Je renvoie sur ce pointa mon Précis d'anatomie pathologique.

(1) La chimie a récemment découvert que plusieurs matériaux des sécrétions et même plusieurs éléments des organes existent, tout formés, dans le sang (urée , cérébrine). D'un autre côté , quelques faits tendraient à faire admettre que du pus, résorbé dans un abcès et porté dans le torrent circulatoire, peut être quelquefois véritablement déposé à la surface ou dans le parenchyme de certains organes, sans travail inflammatoire préliminaire. Si donc, ce qui n'est pas absurde à supposer , on parvenait à démontrer que la matière qui constitue le tubercule se forme dans le sang devenu malade, comme s'y forme , dans l'état sain , le principe immédiat de l'urine, on arriverait à concevoir le dépôt de cette matière dans certains organes, d'une manière toute mécanique, sans travail de congestion antécédent. On pourrait arriver jusqu'à admettre que le dépôt du tubercule, ou d'autres productions accidentelles dans un organe plutôt que dans un autre , est lié à une modification dans la disposition physique des vaisseaux qui font passera travers une sorte de filière les divers éléments du sang et en opèrent la dissociation. Enfin , cette dissociation pourrait être considérée comme résultant d'un état morbide du sang lui-même , sous l'influence duquel les nombreux matériaux qui constituent ce liquide se sépareraient plus facilement, de telle sorte qu'en passant à travers les différents organes il y abandonnerait un ou plusieurs de ces éléments ; là , de la matière colorante ; ici , de la fibrine; ailleurs de l'albumine; ailleurs des sels, et, s'il était lui-même malade , de nouveaux produits, tels que du pus, du tubercule , etc. Bans l'état actuel de la science, ces diverses idées ne sont que de pures hypothèses ; mais peut-être ne sont-elles pas indignes de tout examen ; peut-être un jour, des moyens d'investigation plus savants et plus profonds donneront-ils plus de vraisemblance à ce qui n'est aujourd'hui, je le répète , Qu'une simple conjecture. Il me semble que , dans toute science qui ne relève pas immédiatement de l'application mathématique , il y a deux éludes à faire : la première est celle des faits démontrés, et des idées de détail ou de généralisation qui en sont la conséquence ; la seconde étude consiste à porter son attention sur une autre série d'idées qui ne sont encore que des conjectures plus ou moins fondées > ou qui

5° L'observation démontre que la matière tuberculeuse peut être séerétée soit à la surface libre des bronches, soit dans le tissu cellulaire qui uuit entr'elles les différentes parties du poumon.

6° Il est probable ,mais il n'est pas prouvé, que les ganglions lymphatiques pulmonaires sont quelquefois le siège des tubercules.

7° L'opinion qui place la cause exclusive des tubercules dans une inflammation des vaisseaux blancs, et leur siège exclusif dans ces vaisseaux et dans leurs ganglions , est en opposition avec plusieurs faits observés.

8° On trouve quelquefois les vaisseaux lymphatiques du poumon et d'autres organes remplis d'une matière qui paraît identique à la matière dite tuberculeuse.

9° Les granulations pulmonaire de Bayle ne sont point des tubercules à l'état naissant.

10° Ces granulations sont rouges et molles avant d'être grises et dures.

11° L'apparence de granulations ne se manifeste qu'artificiellement, après l'incision ou la déchirure des lobules pulmonaires.

12° Ces granulations ne sont pas une production nouvelle.

13° Elles sont constituées par des portions de lobules, isolément enflammées.

sont même en désaccord avec les idées actuellement reçues. Il faut les regarder, si je puis ainsi dire, comme des matériaux en réserve, qui peut-être seront un jour exploités par des mains plus habiles ou plus heureuses, et qui, seulement alors , ayant acquis le droit de circulation, feront partie du domaine de la science. Il n'est donc pas toujours inutile de faire des hypothèses et d'en discuter la valeur, pourvu qu'on ne les donne pas pour des vérités. L'existence des matériaux des sécrétions dans le sang était regardée, il y a peu d'années, comme une idée chimérique. Que fût-il arrivé , si quelques esprits investigateurs n'eussent pas pris cette hypothèse en considération ? L'urée n'eût pas été trouvée dans le sang, après l'ablation des reins , et la science ne posséderait pas un fait encore moins important par lui-même que par la voie de recherches qu'il a ouverte.