SYMPTÔMES QUI MARQUENT LE DÉBUT DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

10. L'étude des débuts variés qu'affecte la phthisie pulmonaire doit être considérée comme très-importante, puisque c'est surtout dans les premiers temps de la maladie , lorsqu'on peut plutôt en redouter l'invasion qu'affirmer son existence, qu'elle peut être surtout soit prévenue, soit même enrayée dans sa marche.

1 1 . Avant que l'on observe les signes qui annoncent l'existence des tubercules pulmonaires, on remarque le plus ordinairement, mais avec des degrés variables de fréquence, l'un des trois états morbides suivants : 1° une simple inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes ; 2° une ou plusieurs hémoptysies ; 3° une inflammation du parenchyme pulmonaire ou des plèvres. Parlons tour à tour de ces diverses affections , en tant qu'elles se rattachent à ce qu'on pourrait appeler le prodrome de la phthisie.

12. L'inflammation de la membrane muqueuse aérienne, sans complication de phlegmasie du parenchyme pulmonaire, qui soit appréciable par la percussion A' auscultation et les crachats , est certainement l'affection que l'on observe le plus fréquemment chez les individus qui plus tard présenteront des signes de phthisie pulmonaire. Considérée sous le rapport de son siège, de son intensité, de sa durée , de ses symptômes,

relie inflammation des bronches offre plusieurs variétés qu'il importe d'étudier.

Si nous la considérons d'abord relativement à son siège, nous verrons que la phlegmasie des voies aériennes , dont les symptômes précèdent ceux des tubercules , n'a pas toujours son point de départ dans les petites ramifications bronchiques , ni même dans les grosses bronches. Loin de là, nous l'avons vue plus d'une fois commencer par la partie supérieure du canal aérien, et , par exemple , ne consister d'abord que dans une simple laryngite. Les individus qui sont dans ce cas, et qu'il faut d'ailleurs distinguer de ceux chez lesquels la laryngite ne survient qu'à une époque plus ou moins avancée de la phthisie pulmonaire, n'ont encore présenté aucune espèce de symptôme qui puisse révéler chez eux l'existence d'une affection quelconque du poumon , lorsqu'ils sont atteints d'une angine qui ne présente d'abord rien de grave. Cependant la voix reste enrouée ; le larynx est le siège d'un sentiment de gêne plutôt que d'une véritable douleur; au bout d'un temps plus ou moins long , la toux revient par quintes plus fatigantes; la sensation pénible, bornée d'abord au larynx , s'étend successivement à la trachée-artère et aux bronches ; chaque quinte de toux détermine une sorte de picotement désagréable , une chaleur incommode , quelquefois même une véritable douleur derrière le sternum : ici on peut suivre en quelque sorte pas à pas les progrès de la phlegmasie , qui s'est successivement propagée des organes de la déglutition et de la voix à la trachée-artère , aux bronches et à leurs ramifications. Alors seulement la maladie revêt un caractère plus grave : la circulation se trouble; la nutrition commence à s'altérer , et bientôt on ne peut plus douter que des tubercules n'aient pris naissance dans le parenchyme pulmonaire.

En observant attentivement cette succession de phénomènes, on est conduit à penser que dans de semblables cas la production des tubercules est consécutive à l'inflammation qui a frappé tour à tour la membrane muqueuse du larynx , de la trachéeartère et des bronches.

Chez d'autres individus , la phlegmasie muqueuse n'affecte

pas, si je puis ainsi dire, cette marche descendante : le larynx reste sain, et l'on n'observe qu'une simple bronchite. Celle-ci, non plus que la laryngite dont il était question tout-à-1'heure , n'est d'abord accompagnée d'aucun symptôme grave ; mais , après qu'elle a persisté pendant un temps plus ou moins long , soit qu'on ait négligé de la traiter convenablement , soit , ce qui n'est que trop commun , qu'elle ait résisté au traitement le plus rationnel , la respiration , libre jusqu'alors , devient gênée, un petit mouvement fébrile s'établit , l'embonpoint diminue , et tout annonce l'existence de tubercules pulmonaires. Ici encore ces tubercules paraissent ne s'être développés que consécutivement à la bronchite. Mais, ce qu'il ne faut jamais perdre de vue, c'est que , pour qu'une inflammation de la muqueuse aérienne soit suivie de la production de tubercules pulmonaires , il faut nécessairement admettre une prédisposition. Celle-ci étant admise , on concevra sans peine pourquoi chez les uns il suffît de la bronchite la plus légère pour produire des tubercules , tandis que d'autres individus ne deviennent pas phthisiques à la suite du catarrhe pulmonaire le plus invétéré et le plus intense. En quoi d'ailleurs consiste cette prédisposition ? Nous l'ignorons totalement ; nous savons seulement qu'elle est plus marquée sous l'influence d'un certain nombre de conditions, telles que le jeune âge, la constitution dite scrophuleuse, l'habitation dans des lieux humides , la soustraction habituelle à l'influence so laire , etc. C'est , en effet, lorsqu'une ou plusieurs de ces conditions existent, qu'on voit les tubercules pulmonaires succéder plus souvent et plus facilement à une bronchite • ce qui ne veut pas dire que quelquefois aussi , et toujours consécutivement à une bronchite , des tubercules ne puissent envahir le poumon dans des conditions diamétralement opposées aux précédentes. Ainsi , par exemple , nous avons recueilli l'histoire d'un vieillard, âgé de 68 ans , qui , pendant le cours de sa vie , avait été plus d'une fois atteint de bronchites assez intenses qui toutes s'étaient très-bien terminées. Cet individu avait joui d'une bonne santé jusqu'à l'âge de 66 ans. Alors il fut pris de nouveau d'un rhume qui , d'abord assez léger , prit bientôt un degré de gravité inaccoutumée ; un an environ après l'invasion de ce catarrhe, il

nous présenta tous les symptômes d'une phthisie confirmée , et après quelques mois de séjour à la Charité il succomba , dans le dernier degré du marasme. L'ouverture du cadavre démontra l'existence de nombreux tubercules dans l'un et l'autre poumon . Ainsi, chez ce vieillard, la prédisposition aux tubercules , nulle pendant la jeunesse , ne se développa qu'à une époque où cette prédisposition cesse le plus ordinairement d'exister.

Ce n'est pas toujours à la suite d'une première ou d'une seconde bronchite qu'on voit se développer les symptômes de la phthisie pulmonaire. Il est des individus qui , pendant un long espace de temps , souvent même pendant plusieurs années >, contractent des bronchites avec une remarquable facilité. Chez eux une de ces inflammations est à peine terminée , que , sous l'influence de la cause la plus légère , une autre recommence. Ces individus , ainsi sujets à g enrhumer depuis un temps plus ou moins long, doivent être divisés en deux classes relativement aux symptômes qui accompagnent leur rhume, ou qui persistent dans l'intervalle. Dans la première classe, nous plaçons ceux qui , malgré les bronchites fréquentes dont ils sont affectés , conservent cependant un excellent état de santé • leur respiration en particulier n'est point gênée ; leur nutrition proprement dite n'est pas altérée. Cependant il arrive une époque où une nouvelle bronchite s'établit, plus intense, plus longue que les précédentes ; alors , pour la première fois , la santé commence à se déranger ; l'inflammation bronchique se prolonge indéfiniment , et au bout d'un temps plus ou moins long on voit apparaître tous les symptômes de la dégénération tuberculeuse des poumons .

Dans une seconde classe, bien distincte de la précédente , doivent être rangés les individus qui , sujets , comme ceux dont il vient d'être question , à contracter de très-fréquentes bronchites , en diffèrent notablement par leur état valétudinaire habituel : ils ont ce qu'on appelle une constitution délicate. Le moindre excès les fatigue , les rend malades : ils ont ordinairement une grande susceptibilité nerveuse ; leur pouls est souvent fréquent , sans que d'ailleurs la température de la peau soit en même temps élevée , si ce n'est toutefois à la paume 2 4

des mains, qui est plus chaude qu'elle ne doit l'être dans l'état normal. Leur respiration paraît libre lorsqu'ils sont en repos et qu'ils ne parlent pas ; et effectivement , plusieurs affirment ne ressentir aucune dyspnée; mais veulent-ils parler à haute voix , soutenir une conversation animée , on les voit s' essouffler avec une grande facilité ; il en est de même s'ils marchent vite, ou s'ils montent sur un plan incliné. Il est remarquable que cette gêne de la respiration , si facilement appréciable pour un observateur attentif, semble ne point l'être pour un assez grand nombre de malades eux-mêmes , soit que l'habitude ait fait disparaître pour eux ce que cette gêne de la respiration a de pénible , soit qu'ils se dissimulent à eux-mêmes un symptôme qui pourrait les alarmer : combien de malades sont d'ailleurs dans ce dernier cas ! D'autres , plus attentifs ou plus sensibles , accusent une gêne plus ou moins grande de la respiration , soit continue , soit intermittente , et se disent asthmatiques. Enfin, chez tous on observe un état de maigreur qui indique la souffrance de quelque organe plus ou moins important à la vie. Cependant plusieurs individus restent dans cet état valétudinaire pendant plusieurs années ; ils n'interrompent point leurs occupations habituelles; ils ne sont point encore décidément malades ; ils ne sont véritablement encore que dans le prodrome delà phthisie. Nous avons vu des individus qui sont restés dans cet état , sorte d'intermédiaire entre la santé et la maladie , depuis la première enfance jusqu'à l'âge de plus de 30 ou 40 ans ; puis leur santé se détériorait tout-à-fait , de nouveaux accidents se manifestaient , et ils mouraient phthisiques.

A quelle époque ont commencé à se développer les tubercules dans les deux classes d'individus dont nous venons de parler? Chez les premiers , il est très-vraisemblable que plusieurs bronchites se sont succédé avant que des tubercules aient pris naissance. Chez les seconds , au contraire, ils paraissent s'être développés de bonne heure, et c'est à leur présence dans le poumon que doivent être rapportés les symptômes graves s'exaspérant au retour de chaque bronchite, et se mitigeant seulement, sans disparaître, dans l'intervalle de chaque rhume. Mais ces tubercules sont peu nombreux; ils ne s'accroissent que len-

tement, et de longues années peuvent ainsi s'écouler entre l'époque primitive de leur formation , et celle où ils seront assez multipliés ou assez volumineux pour changer un simple état valétudinaire en une véritable maladie.

Dans plusieurs des cas que nous venons de passer en revue , nous avons pu nous convaincre que les tubercules pulmonaires ne s'étaient développés que consécutivement à une inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes, et qu'ils étaient véritablement le produit de cette inflammation. Mais dans le dernier cas dont nous venons de parler , la question de l'origine des tubercules n'est pas aussi aisée à résoudre, et l'on peut se demander si les bronchites que contractent si facilement plusieurs individus, loin de causer les tubercules, n'en sont point un effet ; ceux-ci ne peuvent-ils point agir dans le poumon, à la manière de corps étrangers qui, par leur présence, irriteraient sympathiquement la muqueuse bronchique? Il faut avouer qu'ici le point de départ est fort difficile à saisir. Cependant, si dans un grand nombre de cas on ne peut douter que le développement des tubercules dans le poumon ne soit consécutif à une bronchite soit simple , comme nous l'avons déjà vu , soit compliquée d'hémorrhagie ou d'inflammation du parenchyme, comme nous le verrons plus bas, l'analogie doit nous porter à admettre que, dans le cas où nous voyons exister simultanémentune bronchite et des tubercules, sans qu'il soit possible de décider laquelle de ces deux affections a précédé l'autre , c'est , comme dans les autres cas, l'inflammation des bronches qui a produit les tubercules. Un cas qui militerait certainement beaucoup contre cette manière de voir serait celui dans lequel on trouverait des tubercules encore crus et peu nombreux dans le poumon d'un individu qui, pendant sa vie, n'aurait jamais toussé ; mais, pour qu'une observation de ce genre fût valable, il faudrait que non-seulement on eût constaté que l'individu ne toussait point peu de mois avant sa mort , mais encore qu'il fût prouvé qu'il n'avait point eu de rhume depuis l'instant de sa naissance. Or, je ne connais encore aucune observation de ce genre. On conçoit très-bien, en effet, qu'après la cessation plus ou moins prompte de la bronchite qui a causé la formation de

quelques tubercules , ceux-ci peuvent rester indéfiniment stationnâmes. Dans l'hypothèse, au contraire, où l'on admet que les tubercules préexistent à la bronchite et la causent, on concevrait plus difficilement comment des tubercules ont pu ainsi naître et se développer sans produire quelque irritation des bronches, et par conséquent de la toux.

N'oublions pas d'ailleurs que , sous le rapport des symptômes, les engorgements partiels des lobules pulmonaires (pneumonies vésiculaires) , que nous avons décrits précédemment, et au centre desquels nous avons vu naître des tubercules, ne sauraient être distingués le plus souvent d'une simple bronchite.

13. D'abondants crachements de sang peuvent avoir lieu àdifférentes époques de la phthisie pulmonaire : plus tard nous en parlerons avec détail. L'espèce d'hémoptysie qui doit seulement nous occuper en ce moment est celle qui, chez plusieurs individus, marque en quelque sorte le début de la phthisie. Symptomatique de l'existence des tubercules dans un grand nombre de cas , ici , au contraire , elle semble en précéder la formation ; c'est ce qu'avait fort bien vu Morton , qui désignait une de ces espèces de phthisie sous le nom de phthisis ob hemoptoe.

Parmi les phthisiques dont nous avons recueilli l'observation à l'hôpital de la Charité , plusieurs nous ont raconté de la manière suivante le début de leur maladie. Ils avaient toujours joui d'une bonne santé; leur constitution était forte; ils ne toussaient point avant leur hémoptysie : tout-à-coup , au milieu d'un état de santé très-bon jusqu'alors , ils avaient été pris d'un abondant crachement de sang ; celui-ci avait cessé au bout d'un temps plus ou moins long;, mais ils avaient continué à tousser, et peu à peu tous les symptômes de la phthisie s'étaient déclarés. Chez d'autres individus cette première hémoptysie, survenue dans les mêmes circonstances , n'avait pas eu des suites aussi fâcheuses ; après la cessation du crachement de sang la toux n'avait pas persisté , et ils étaient à peu près revenus à leur premier état de santé; mais, au bout d'un temps plus ou moins long, et toujours sans rhume antécédent , une seconde , puis une troisième hémoptysie était survenue ; et enlin , à la suite de l'un de ces

crachements de sang réitérés , la toux avait persisté , et le malade était tombé dans la phthisie.

Doit-on admettre , dans les cas dont il vient d'être question , qu'avant que l'hémoptysie se manifestât, des tubercules existaient déjà dans le poumon à l'état latent? je conçois diificilcment , je l'avoue , que des tubercules , auxquels on accorde le pouvoir d'irriter assez fortement le parenchyme pulmonaire ou les bronches pour déterminer d'abondantes hémoptysies , aient pu, avant l'apparition de ces hémoptysies, exister pendant longtemps sans produire même une toux légère. Je conçois fort bien , au contraire , que sous l'influence de causes plus ou moins appréciables , quelques portions du poumon deviennent le siège d'une congestion sanguine (apoplexie pulmonaire de Laennec) , d'où résulte la production d'une hémoptysie. Si cette congestion persiste en un ou plusieurs points du poumon, et si en même temps le sujet est prédisposé aux tubercules , ceux-ci pourront naître très-facilement , et se multiplier avec rapidité au milieu d'une partie dont la nutrition se trouve modifiée par suite du travail pathologique qui s'y est établi. Cette succession de phénomènes étant admise , on comprend combien fréquemment une hémoptysie peut être suivie de tous les symptômes de la phthisie pulmonaire ; mais on comprend aussi comment , à l'aide d'un bon traitement , on peut espérer de prévenir cette funeste terminaison- on comprend enfin comment cette terminaison n'a pas lieu lorsque la prédisposition n'existe pas. Beaucoup de personnes ont eu effectivement , dans le cours de leur vie , un ou plusieurs crachements de sang , et elles ne sont pas devenues phthisiques.

Non-seulement l'examen des symptômes doit conduire à regarder un certain nombre d'hémoptysies , ou plutôt la lésion organique qui produit ces hémoptysies , comme la cause et non comme l'effet des tubercules pulmonaires , mais encore l'ouverture des cadavres fournit quelques faits en faveur de cette manière de voir ; nous citerons le suivant :

IIP OBSERVATION.

Tubercules prenant naissance au milieu d'une portion de poumon frappée d'apoplexie.

Un homme, atteint d'une péritonite chronique, étaitdepuis près de deux mois à l'hôpital , et n'avait encore présenté aucun phénomène morbide du côté des organes de la respiration ; il ne toussait pas et respirait librement. Un matin nous trouvâmes son crachoir plein d'une grande quantité de sang vermeil et écumeux qu'il avait expectoré pendant la nuit (la veille , pour la première fois, il avait ressenti de la dyspnée). Les quinze jours suivants l'hémoptysie continua très-abondante , puis elle diminua peu à peu , et se tarit enfin ; mais le malade continua à tousser et à respirer difficilement. Quelque temps après le crachement de sang reparut ; le malade , déjà épuisé par sa péritonite chronique, ne tarda pas à succomber. L'ouverture du cadavre démontra dans le poumon droit l'existence de rondelles ou masses d'un rouge brunâtre , exactement circonscrites , constituant la lésion décrite et désignée par Laennec sous le nom d'apoplexie pulmonaire. Une de ces rondelles était parsemée d'un assez grand nombre de granulations, d'un blanc jaunâtre, présentant tous les caractères des tubercules miliaires à l'état naissant. D'autres étaient formées par une matière plus liquide qui ressemblait à une gouttelette de pus. Dans deux autres masses apoplectiques il n'y avait qu'un bien plus petit nombre de ces grains blancs; dans les autres, enfin , on n'en apercevait plus du tout. Dans le reste des deux poumons on ne découvrit aucune trace de tubercules ; mais il en existait déjà une grande quantité dans l'épaisseur des fausses membranes du péritoine.

Chez ce sujet , n'assistons-nous pas en quelque sorte à la naissance des tubercules dans le poumon? Ce ne sont point eux qui causèrent les engorgements sanguins partiels dont le poumon droit était rempli , puisque dans la plupart de ces engorgements on ne trouva aucune trace de tubercule. D une autre part , leur existence semblait liée à celle des engorgements, puisqu'on n'en rencontra qu'au centre de quelques-uns de ceux-ci. La formation des tubercules fut donc ici consécutive à la congestion sanguine pulmonaire. Ils se développèrent dans le poumon , là où existait un excès de vitalité , comme ils avaient pris naissance au sein du péritoine chroniquement enflammé.

Les engorgements sanguins circonscrits du poumon , plus ou

moins semblables à l'infiltration sanguine du cerveau si bien décrite par M. Lallemand , sont une lésion assez commune chez le cheval. Or, plusieurs fois chez cet animal , au centre de ces engorgements pulmonaires , nous avons trouvé des tubercules plus ou moins nombreux , tels que ceux trouvés chez l'homme dont l'histoire vient d'être rapportée ; et ce qui prouve que chez le cheval aussi la formation des tubercules est consécutive , dans plusieurs cas du moins , à la formation de l'engorgement sanguin , c'est que dans le même poumon nous trouvions plusieurs de ces engorgements parsemés de tubercules , et d'autres qui en étaient exempts.

On s'accorde généralement à admettre que l'hémoptysie est particulièrement suivie de la formation de tubercules pulmonaires chez les individus faibles, délicats, qui présentent les divers attributs du tempérament lymphatique , qui sont disposés aux scrophules, ou dont la poitrine est mal conformée. Il s'en faut que cette règle soit sans exceptions. Nous avons vu plus d'une fois des tubercules pulmonaires manifester leur existence à la suite d'une hémoptysie chez des individus très-fortement constitués en apparence , ayant une peau brune , des cheveux noirs , un système musculaire très-développé. Entre autres cas de ce genre, nous citerons celui d'un étudiant en médecine doué d'une constitution véritablement athlétique.

Récemment arrivé de Limoges à Paris, il se livra avec ardeur, pendant un hiver rigoureux, aux travaux pénibles de la dissection, et il consacrait à l'étude une grande partie de ses nuits. Jusqu'alors il avait joui d'une très-bonne santé; il ne se souvenait même pas, suivant ses expressions , d'avoir été enrhumé. Après deux mois de séjour à Paris , il commença à ressentir un peu de dyspnée, ce que l'on attribua à une pléthore locale des poumons. Vers le troisième mois, cette légère dyspnée persistant, et sans avoir encore toussé, ce jeune homme fut pris lout-à-coup d'un abondant crachement de sang. L'hémoptysie cessa bientôt, mais elle fut remplacée par une toux sèche et très-pénible; l'amaigrissement fil de rapides progrès, et une phlhisie aiguë termina les jours de ce jeune homme , que sa constitution semblait devoir préserver d'une semblable maladie.

14. Il est une autre classe de malades chez lesquels la première origine des tubercules pulmonaires ne remonte pas, comme

m CLINIQUE MÉDICALE.

chez les précédents sujets , soit à une simple bronchite , soit à une hémoptysie. Chez eux la phthisie s'est déclarée à la suile d'une pleuro-pneumonie. Déjà dans le précédent volume nous avons cité quelques cas de ce genre. Mais une importante dis^ tinction doit être ici établie : chez plusieurs malades, en effet, tout semble annoncer que des tubercules existaient déjà dans les poumons avant l'invasion de la pneumonie ; mais ces tubercules , peu nombreux et ne faisant que des progrès très-lents , ne donnaient lieu qu'à des symptômes peu graves. La toux habituelle , l'oppression légère , la maigreur , ne pouvaient qu'en faire redouter l'existence. Du reste , les malades n'étaient point alités, ils continuaient à vaquer à leurs occupations; c'est dans cet état qu'une inflammation plus ou moins aiguë s'empare du parenchyme pulmonaire; elle exerce presque nécessairement sur les tubercules la plus funeste influence; elle favorise leur multiplication ; elle hâte leur ramollissement ; de telle sorte que, pendant la convalescence de la pneumonie, la phthisie , qui n'était jusqu'alors que soupçonnée, devient manifeste , et entraîne plus ou moins rapidement le malade au tombeau.

Chez d'autres individus tout annonçait un état parfaitement sain des poumons, lorsqu'ils sont pris de pleuro-pneumonie. On voit peu à peu s'amender et disparaître les symptômes aigus de celle-ci; le malade semble déjà convalescent. Mais, si on l'examine avec attention , on voit que les forces ne reviennent pas ; que l'embonpoint , loin de reparaître , ne fait que diminuer de plus en plus ; la toux persiste sèche ou accompagnée d'une expectoration catarrhale.Les inspirations profondes sont difficiles; le malade, suivant son expression , s'essouffle facilement. Cependant , dans un grand nombre de cas , le son mat a disparu , le bruit d'expansion pulmonaire est revenu à un état à peu près naturel. Où trouverons-nous donc la cause du dépérissement du malade , et de cet ensemble de symptômes qui annoncent que le poumon est encore gravement affecté ? Celte cause, nous la trouverons dans le développement des tubercules qui , d'abord plus ou moins complètement latents, s'annoncent par des signes de plus en plus caractéristiques, à mesure qu'ils se multiplient. Voilà encore un cas où la formation des tubercules succède d'une

MALADIES DE POITRINE. tf

manière non douteuse à un travail inflammatoire. D'ailleurs , chez ces malades , il est remarquable que le développement des tubercules ne s'oppose pas à la résolution de la phlegmasie du parenchyme , ainsi que le démontrent la percussion et l'auscultation. On peut soupçonner seulement que les tubercules commencent à naître dans un certain nombre de points où l'engorgement inflammatoire persiste. Mais il est aussi d'autres malades chez lesquels la pneumonie ne se résout pas; elle passe à l'état chronique : alors le son continue à être mat; le bruit respiratoire naturel continue à être nul , ou à être remplacé , soit par la respiration bronchique , soit par divers râles ; et c'est au milieu du parenchyme pulmonaire induré que se développent les tubercules.

De ce que , pendant la vie , aucun signe n'a annoncé l'existence d'une pneumonie chez un individu dont les poumons contiennent des tubercules , faut-il en conclure que ceux-ci se sont développés au milieu d'un parenchyme exempt de tout travail inflammatoire? Avant de répondre à cette question, rappelonsnous ces pneumonies circonscrites , lobulaires ou vésiculaires , dont nous avons déjà plusieurs fois signalé l'existence , et dont l'une des variétés constitue la phthisie granuleuse de Bayle; rappelons-nous combien est souvent obscur , impossible même à établir, le diagnostic de ces phlegmasies partielles. Eh bien ! des tubercules peuvent se développer dans des portions de poumons ainsi isolément enflammées. Ce ne sont point ces tubercules qui, par leur présence , causent toujours l'inflammation qui existe autour d'eux; car, à côté de ces phlegmasies lobulaires avec formation de tubercules, il y a d'autres points également enflammés où l'on ne trouve aucune trace de cette production morbifique. Nous citerons en particulier le cas suivant, recueilli à la Charité pendant les mois de février et de mars 1820.

IVe OBSERVATION.

Symptômes d'une simple inflammation chronique de la membrane muqueuse gastropulmonaire. Pneumonie partielle aTec développement de tubercules au milieu d'elles.

Un passementier, âgé de 20 ans, présentait les symptômes d'une double 2 5

inflammation chronique du péritoine et de la membrane muqueuse intestinale, lorsqu'il entra à l'hôpital. De plus, pendant les six dernières semaines de son séjour à la Charité, il toussa et expectora journellement une assez grande quantité de mucosités verdâtres et opaques (crachats de la bronchite chronique). D'ailleurs, la poitrine percutée résonnait bien partout ; partout aussi le bruit respiratoire s'entendait avec netteté, ou tout au plus avec râle bronchique par intervalles ; la respiration ne semblait pas notablement gênée, il n'y avait jamais eu d'hémoptysie ; la fièvre hectique et toutes ses suites devaient être naturellement rapportées à l'affection abdominale, de telle sorte que la toux paraissait n'être causée que par une simple inflammation chronique des bronches. Le malade , parvenu au dernier degré du marasme, s'affaiblit graduellement, et succomba, sans agonie, le 20 avril. A l'ouverture du cadavre, on trouva les intestins réunis entr'eux par des fausses membranes noirâtres que parsemaient de nombreux tubercules. La membrane muqueuse du cœcum était rouge et ramollie. — Les deux pou* mons présentaient, dans un assez grand nombre de points de leur étendue, des portions de parenchyme en ramollissement rouge, d'autant plus apparentes que le tissu pulmonaire qui les entourait était d'un blanc fauve, et nullement engoué. Une seule de ces masses enflammées ( c'était la plus volumineuse) aurait pu recevoir deux noix réunies; les autres égalaient, terme moyen, le volume d'une petite noix ou d'une noisette. Mais voici ce que ces pneumonies partielles offraient surtout de remarquable : plusieurs étaient parsemées de petites granulations rougeâtres, qu'on eût volontiers prises pour de très-petits ganglions lymphatiques, en raison de leur couleur, de leur forme et de leur consistance (1). Dans d'autres portions, également rouges et friables, ces corps étaient remplacés par des granulations, soit grisâtres dans leur totalité, soit d'un blanc mat en un ou plusieurs points de leur étendue, mais indifféremment à leur centre ou à leur périphérie. Dans d'autres masses, également en hépalisation rouge, on apercevait des tubercules mieux formés en quelque sorte, plus volumineux, arrondis ou oblongs. Ailleurs , enfin , on trouvait des portions de poumon enflammées comme les précédentes, mais qui différaient de celles-ci en ce qu'elles n'offraient aucune apparence de matière tuberculeuse à Vun ou à l'autre des degrés que nous venons d'indiquer. Là où il n'y avait pas de pneumonie , on ne trouvait point de tubercule, si ce n'est en un seul point, où, au milieu d'un tissu trèssain, existaient trois ou quatre tubercules miliaires agglomérés. — Lesganglions bronchiques étaient très-gros et tuberculeux.

(1) C'étaient évidemment, comme nous l'avons établi plus haut, des portions de parenchyme plus engorgées que celles qui les environnaient. Ainsi, au milieu du tissu cellulaire enflammé, s'observent souvent des bourgeons qui font saillie au-dessus d'une surface uniformément rouge, et qui ne sont

Nous avons retrouvé plusieurs fois , dans des poumons de chevaux , ces mêmes pneumonies partielles avec développement de tubercules à divers degrés au centre de quelques-unes, et absence complète de cette production accidentelle dans les autres. Nous en avons conclu, comme chez l'homme, que le dépôt de la matière tuberculeuse dans le poumon n'avait point précédé les nombreuses phlegmasies partielles que présentait ce viscère.

15. Parlerons-nous ici des cas nombreux dans lesquels des tubercules venant à envahir le parenchyme pulmonaire pendant le cours ou vers le déclin d'autres maladies étrangères à l'appareil respiratoire, le début de la phlhisie est très-obscur, de telle sorte que celle-ci peut être alors méconnue pendant un temps plus ou moins long. Mais ces cas rentrent dans les précédents, puisqu'en dernier résultat l'apparition des premiers symptômes de la phthisie succède toujours ou à une simple bronchite, ou à une hémoptysie, ou à une pleuro-pneumonie. C'est ainsi que nous avons vu souvent des phthisies pulmonaires débuter pendant la convalescence de gastro-entérites plus ou moins graves. Avant l'invasion de la phlegmasie intestinale, les malades ne toussaient point , et aucun symptôme ne pouvait faire craindre chez eux l'existence d'une affection des poumons. Pendant le cours de l'affection abdominale , les uns avaient offert des signes de pneumonie ; chez les autres on n'avait observé que les symptômes d'une simple bronchite. Mais déjà convalescents, ils ne reprenaient ni leurs forces, ni leur embonpoint, et ils continuaient à tousser. Le diagnostic des tubercules est alors difficile, parce que la toux, seul symptôme local qui existe du côté de la poitrine , ne suffit pas pour les caractériser, et que l'absence des forces, la persistance de la maigreur, sont regardées comme liées à la maladie antécédente ; mais, pour peu que cet état persiste, il doit faire fortement soupçonner l'existence d'une lésion organique, et, si la toux ne cesse pas, il faut crain-

formés, comme celle-ci, que par un tissu cellulaire, qui est seulement plus engorgé et plus dur.

dre le développement de tubercules pulmonaires. C'estassez dire que cette toux ne doit point être négligée , et qu'il faut se garder , comme on le fait trop souvent, d'en abandonner la guérison à la nature. On redoute alors d'employer un traitement antiphlogistique actif, parce que , dit-on , le sujet est faible et épuisé ; mais cette faiblesse, cet épuisement, dépendent surtout de l'altération grave qui se forme dans les poumons, et ce n'est qu'en combattant celle-ci que vous pourrez redonner des forces au malade. Une convalescence bien franche ne s'accompagne presque jamais de cet état de faiblesse prolongé ; et c'est une chose véritablement remarquable que la rapidité avec laquelle reviennent et l'embonpoint et les forces chez les individus qui ont été long-temps maintenus à une diète sévère, pourvu que, chez eux, il n'y ait plus aucun organe malade.

16. Parmi les exanthèmes cutanés aigus, il en est un surtout à la suite duquel on voit assez fréquemment apparaître la phthisie pulmonaire ; c'est la rougeole. On en concevra facilement la raison , si l'on réfléchit que dans la rougeole, beaucoup plus que dans la variole et dans la scarlatine , les bronches sont le siège d'une vive inflammation. Celle-ci se manifeste constamment plusieurs jours avant que ne se montre l'exanthème ; si celui-ci ne sort pas bien , comme l'on dit , si , après s'être montré d'une manière partielle ou générale , il se flétrit prématurément , la congestion sanguine , qui cesse d'avoir lieu à la périphérie du corps, devient souvent très-forte sur la membrane muqueuse des voies aériennes, la bronchite prend une intensité de plus en plus grande, et, après qu'elle s'est prolongée pendant un temps plus ou moins long, les symptômes de phthisic pulmonaire apparaissent.

Chez d'autres malades, la rougeole parcourt avec régularilé ses périodes accoutumées ; mais, après qu'elle a disparu au bout du temps convenable , la bronchite , qui l'avait accompagnée dans son cours , ne disparaît pas avec elle ; le poumon peut devenir le siège d'une assez forte congestion pour qu'une abondante hémoptysie se déclare ; et , soit à la suite de cette simple bronchite indéfiniment prolongée, soit à la suite du crachement de sang, les poumons se remplissent de tubercules. Nous avons

surtout observé , d'une manière bien tranchée , ce mode de développement de la phthisie pulmonaire à la suite d'une rougeole

chez M. B , maître d'études dans un pensionnat de Paris.

Connaissant ce jeune homme long-temps avant l'invasion de sa rougeole , j'avais pu me convaincre qu'il ne présentait aucune espèce de symptôme qui pût annoncer chez lui l'existence de tubercules pulmonaires. Jamais il n'avait toussé, ni ressenti de dyspnée ; il faisait de très-longues lectures à haute voix sans en éprouver la moindre fatigue. Une épidémie de rougeole règne dans l'institution de M. Lanneau, où il habitait; il en estatteint : cette rougeole parcourt régulièrement ses périodes; pendant son cours il est tourmenté d'une toux fatigante , qui persiste après que l'éruption a disparu ; il sent un peu d'oppression et une sensation vague de chaleur profonde , de malaise indéfinissable en divers points du thorax, puis il est pris d'une abondante hémoptysie , que l'on combat , sans pouvoir l'arrêter , par plusieurs saignées ; elle cesse au bout de trois semaines environ , mais le malade continue à tousser et à dépérir , et meurt en moins d'un an dans le dernier degré de la phthisie pulmonaire. Ce jeune homme avait la peau fine et blanche , les yeux bleus , de longs cils, et les pommettes habituellement colorées. Pendant l'année qui précéda sa rougeole , il avait éprouvé de profonds chagrins , et son peu d'aisance l'avait obligé de mal se nourrir.

Ici, comme dans beaucoup d'autres cas que nous' pourrions citer, rien ne peut faire admettre, cemesemble, que des tubercules existaient déjà dans le poumon avant l'invasion de la rougeole ; nul doute qu'ils ne se soient développés consécutivement à un état d'inflammation , ou tout au moins de congestion de la muqueuse bronchique ou du parenchyme même du poumon. Mais il faut aussi reconnaître que d'autres fois la rougeole , ou , pour mieux dire , la bronchite et la congestion pulmonaire qui l'accompagnent , ne font qu'activer le travail de tuberculisation dont les poumons étaient déjà le siège avant l'invasion de l'exanthème. Ce travail était annoncé par un ensemble de symptômes locaux ou généraux plus ou moins tranchés; mais il marchait lentement, et il n'avait encore exercé que peu d'influence

sur la nutrition proprement dite. La rougeole survient-elle alors ? elle ne se développe dans beaucoup de cas que d'une manière imparfaite ; il semble que l'ancien travail pathologique fixé sur le poumon s'oppose à ce que le nouveau travail qui tend à s'opérer sur la peau puisse avoir lieu complètement. Mais , dès ce moment , les tubercules se multiplient , se ramollissent avec rapidité , de telle sorte qu'une phthisie pulmonaire , qui durait déjà depuis long-temps sans avoir produit de symptômes bien graves , peut se trouver ainsi tout-à-coup transformée en une véritable maladie aiguë. Nous ne répéterons donc point avec plusieurs auteurs que les éruptions cutanées aiguës , et en particulier la rougeole , doivent être considérées comme exerçant une influence souvent favorable sur la phthisie pulmonaire, par l'espèce de travail de révulsion qu'elles déterminent. Je ne connais aucun fait bien recueilli qui puisse autoriser celte manière de voir. J'ai vu une fois , à la vérité , un épanchement pleurétique , qui durait depuis long-temps , et qui avait résisté à beaucoup de moyens mis en usage , être promptement résorbé , en même temps que s'établit une éruption variolique ; mais il est clair que le cas n'est plus le même.

17. Il est peu de maladies chroniques qui , pendant leur cours, n'ayent été vues compliquées de tubercules pulmonaires. L'époque où ceux-ci commencent à se développer est souvent alors fort difficile à saisir, parce que les symptômes locaux peuvent, dans le principe , se réduire à une simple toux qui n'a rien de caractéristique , et parce que , d'autre part , les symptômes de dépérissement qu'on observe sont naturellement rapportés à l'affection chronique primitive.

18. De l'ensemble des faits précédents il résulte que les formes du début de la phthisie pulmonaire sont loin d'être identiques chez tous les individus. Mais , quel que soit d'ailleurs ce début , le point de départ de la formation des tubercules est-il toujours ou une inflammation proprement dite , ou un travail analogue , qui n'en diffère que par une intensité plus ou moins grande , telle que congestion sanguine active, irritation, etc.? A cet égard , l'observation nous apprend que dans le plus grand nombre des cas l'inflammation simple des bronches, sans que le

parenchyme pulmonaire paraisse être lui-même enflammé dans une grande étendue , de manière à ce que cette inflammation puisse être appréciée par la percussion et l'auscultation , que cette bronchite , dis-je , précède, dans le plus grand nombre des cas , l'apparition des tubercules ; que d'autres fois ces derniers succèdent à une congestion sanguine pulmonaire , qui a pour symptôme une hémoptysie plus ou moins abondante ; qu'ailleurs, enfin , ils se forment consécutivement à une inflammation du parenchyme même du poumon , à une véritable pleuro-pneumonie, soit que celle-ci soit générale ou lobulaire. Cela n'empêche pas qu'une fois que les tubercules se sont formés sous l'influence de l'une ou de l'autre de ces affections , ils ne puissent à leur tour les reproduire par l'irritation sympathique que détermine leur présence au milieu du parenchyme pulmonaire. Ainsi , par exemple , comme on peut facilement le démontrer (voyez l'article sur les signes fournis par la percussion et l'auscultation), l'hépatisation de ce parenchyme, dans un rayon étendu loin du point où existe le tubercule , suit la formation des tubercules plus souvent qu'elle ne la précède ; il en est de même de l'hémoptysie , et l'on peut dire de chacun de ces phénomènes , qu'il est à la fois cause et effet.

19. Enfin, existe-t-il des cas dans lesquels il soit possible de démontrer que la formation des tubercules pulmonaires n'a été précédée d'aucune irritation, congestion ou inflammation, soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire? Nous avons déjà dit ce que l'on devait penser des observations dans lesquelles on assurait avoir trouvé des tubercules pulmonaires chez des individus qui n'avaient jamais présenté la moindre irritation du côté des poumons. Sans doute il est très-possible que plusieurs de ces individus n'aient eu jamais ni inflammation du parenchyme du poumon appréciable par les symptômes , ni même bronchite intense. Mais pour le poumon comme pour tous les autres parenchymes , pour la muqueuse bronchique comme pour tous les autres tissus membraneux, n'existe-t-il pas des irritations latentes? Dans combien de circonstances, et sous l'influence de combien de causes, ne voit-on pas le poumon devenir le siège de congestions sanguines fort remarquables , sans que

ces congestions produisent d'ailleurs actuellement un véritable état pathologique? Mais , chez des individus prédisposés à la modification de nutrition qui constitue le tubercule, ces irritations, ces congestions, quel que soit d'ailleurs leur peu d'intensité , ne pourront-elles pas déterminer la sécrétion de la matière tuberculeuse? N'est-ce pas ainsi qu'à l'extérieur le développement de cette matière dans les ganglions lymphatiques est précédé de l'engorgement, de l'hypertrophie de ces ganglions? N'est-ce pas encore ainsi que des abcès peuvent se former, chez certains individus , sans avoir été précédés d'aucun signe d'inflammation, de telle sorte qu'on n'est averti de la formation du pus que lorsque la collection existe déjà sous la peau. Cependant comme dans l'immense majorité des cas la production du pus est précédée d'un travail inflammatoire évident , les chirurgiens n'hésitent pas à regarder comme étant également le résultat d'une phlegmasie les abcès dont il s'agit ici ; le même raisonnement peut s'appliquer à la question du développement des tubercules pulmonaires. En résumé, je ne pense pas que ces tubercules succèdent toujours à une véritable inflammation ; mais je crois qu'on doit admettre qu'ils sont produits d'une manière le plus souvent évidente, et quelquefois latente, par un travail qui diffère de l'inflammation proprement dite, non par sa nature , mais par son degré, si je puis ainsi dire. Sans doute, dans la théorie , il est facile d'établir une ligne de démarcation bien tranchée entre ce qu'on appelle une congestion sanguine active et une inflammation. Mais examinez les symptômes que produisent et la congestion et l'inflammation; étudiez les lésions qu'elles impriment à nos organes, et vous serez obligé d'avouer que si , dans un certain nombre de cas, une facile distinction peut être établie entre l'une et l'autre , dans d'autres cas aussi cette distinction n'est plus possible, de telle sorte que la congestion et l'inflammation ne paraissent plus être que des degrés différents d'un même mode de travail pathologique.

Mais si l'inflammation , ou un travail analogue , est la cause des tubercules, pourquoi ne les produit-elle pas chez tous les individus? Cette question peut se réduire à celle-ci: Pourquoi l'inflammation se termine-t-elle tantôt par induration, tantôt par

suppuration , tantôt par gangrène ? Pourquoi les phlegmasics des séreuses donnent-elles lieu à des produits , qui tantôt peuvent s'organiser et tantôt n'offrent rien de semblable? Pourquoi les phlegmasies des membranes muqueuses déterminentelles dans un cas des ulcérations qui peuvent s'étendre en largeur ou en profondeur; dans un second cas, des végétations? Pourquoi ces mêmes membranes s'indurent-elles chez les uns , se ramollissent-elles chez les autres, etc. ? Certes, nous ne concevons pas mieux comment toutes ces altérations peuvent être le résultat d'un travail inflammatoire, que nous ne le concevons pour les tubercules. Que si nous interrogeons les symptômes , nous verrons , pour plusieurs de ces altérations comme pour les tubercules , les signes de l'inflammation manquer complètement : c'est le cas d'un certain nombre d'adhérences des membranes séreuses , de végélations et d'ulcérations des muqueuses, etc. Si donc l'observation vous conduit à admettre plusieurs espèces d'inflammations, non-seulement sous le rapport de leur nature, mais encore sous le rapport de leurs résultats, ainsi que l'avait fait Hunter , lorsqu'il distinguait une inflammation adhésive, ulcérative, suppurative, l'analogie la plus sévère vous conduira à admettre une espèce d'inflammation ou autre travail, qui n'en différera que du moins au plus, et dont le résultat sera la formation de la matière dite tuberculeuse. ( Voyez, chap. 1, ce qui a été dit sur la nature même de cette matière.)

Ici donc , comme dans une foule d'autres cas, il faut admettre une prédisposition sans laquelle les tubercules ne se formeront pas , tandis que , si elle existe à un haut degré , le plus léger dérangement dans le travail nutritif habituel d'un tissu suffira pour les produire (1).

Qu'est-ce , d'ailleurs , que cette prédisposition ? Nous ne pouvons la saisir d'une manière approximative que dans un certain nombre de cas.

(1) J'ai déjà dit , dans une noie précédente, qu'il me semble que ce dérangement de nutrition ou de sécrétion peut exister et avoir pour résultat une formation de tubercules , sans qu'un travail d'irritation l'ail nécessairement précédé.

20. On a regardé la mauvaise conformation de la poitrine, en particulier la petitesse de son diamètre transversal , et surtout antéro-postérieur , comme prédisposant singulièrement à la phthisie. De nombreuses observations ont constaté l'exactitude de cette remarque ; il est d'ailleurs facile de se rendre compte comment , dans une poitrine étroite , doivent facilement naître des tubercules pulmonaires. A l'époque de la puberté, par suite du rapport qui lie le développement de l'appareil générateur à celui de l'appareil respiratoire , les poumons doivent prendre dans un court espace de temps un grand accroissement de volume , et les parois thorachiques doivent nécessairement suivre cet accroissement. Si cela n'a pas lieu, si en même temps que les poumons tendent à s'agrandir , leur enveloppe osseuse n'acquiert pas une capacité proportionnée , les vésicules pulmonaires ne pourront que se dilater imparfaitement pour recevoir l'air; le sang ne traversera lui-même qu'avec une certaine difficulté les différents vaisseaux du poumon , l'acte de l'hématose n'aura lieu que d'une manière incomplète ; de là résultera d'abord , comme conséquence nécessaire , une gêne habituelle de la respiration , et une disposition à l'anévrysme des cavités droites du cœur. Cette gêne de la respiration deviendra bien plus considérable , si , sous l'influence d'une cause quelconque , soit émotion morale, soit exercice forcé , soit irritation bronchique , etc., plus de sang dans un temps donné afflue vers le parenchyme pulmonaire. Une cause mécanique, résidant dans l'étroitesse de la poitrine , s'oppose alors à ce qu'une plus grande dilatation s'opère à mesure que plus de sang arrive dans le poumon. Qui ne voit dès-lors que des congestions générales ou partielles tendent sans cesse à s'effectuer dans le parenchyme pulmonaire? De là modification de la nutrition de ce parenchyme, et, pour peu que l'individu y soit prédisposé , formation de tubercules.

Nous admettrons donc comme un fait donné par l'observation , et dont la physiologie peut facilement rendre compte , que l'étroilesse de la poitrine , dans un ou plusieurs de ses diamètres , prédispose à la phthisie. Ce fait , mille observations l'ont prouvé ; mais ce qu'il ne faut pas non plus oublier , et ce

que l'observation a également bien souvent révélé , c'est que fréquemment aussi des tubercules pulmonaires prennent naissance chez des individus à poitrine large , très-bien conformée , et que des muscles vigoureux peuvent dilater avec énergie.

21. En résumé, les faits consignés dans cet article tendent à confirmer les opinions que nous avons émises dans le premier chapitre ; ils nous montrent toujours les tubercules comme un produit de sécrétion que précède souvent un travail d'hypérémie , infiniment variable sous le triple rapport de son siège, de son intensité et de son étendue. Des combinaisons variées de ces trois conditions il pourra résulter que tantôt l'hypérémie qui précède la sécrétion tuberculeuse sera appréciable à la fois et par les symptômes et par l'ouverture des cadavres ( apoplexie pulmonaire, pleuro-pneumonie ) ; que tantôt cette hypérémie ne sera plus appréciable que par une seule de ces voies d'investigation ( bronchite par les symptômes, pneumonie lobulaire , vésiculaire , granulations de Bayle , inflammation du tissu cellulaire interlobulaire , par l'autopsie cadavérique) ; que d'autres fois ni les symptômes , ni l'autopsie ne démontreront aucune congestion antécédente (tubercules crus trouvés au milieu d'un parenchyme très-sain chez des individus morts d'une affection étrangère à l'appareil respiratoire , et chez lesquels aucun symptôme n'a jamais annoncé un état morbide des poumons ou des bronches). Faut-il alors admettre qu'un phénomène, dont la cause est évidente dans neuf cas , est aussi produit par cette même cause dans un dixième cas , où elle n'est plus aussi manifeste ?