IV. MALADIES DES GANGLIONS BRONCHIQUES

95. La dégénération tuberculeuse de ces ganglions, chez les phthisiques adultes , est assez rare ; chez les enfants , au contraire , çlle est infiniment plus commune : cela est d'ailleurs en rapport avec ce qu'on observe pour les autres glandes lymphatiques du corps. Ainsi , par exemple , dans le premier âge , la plupart des entérites chroniques donnent lieu à l'engorgement tuberculeux des ganglions du mésentère : il n'en est plus de même après l'époque de la puberté ; alors , consécutivement à l'affection intestinale , les glandes du mésentère se tuméfient, mais sans se tuberculiser , dans le plus grand nombre des cas ; c'est ce qu'on peut observer , par exemple , chez les phthisiques dont les intestins sont depuis long-temps le siège de nombreuses ulcérations.

Avant la puberté , il n'est pas rare de trouver l'affection tuberculeuse beaucoup plus considérable dans les ganglions bronchiques que dans le parenchyme pulmonaire. Nous avons vu , par exemple , le médiastin postérieur rempli par d'énormes masses de ces ganglions , qui entouraient comme des chapelets la trachée-artère et ses divisions , tandis que dans le poumon nous ne trouvions que quelques tubercules miliaires entourés d'un tissu sain : mais il ne faut pas oublier qu'en même temps la membrane muqueuse des voies aériennes présentait des traces d'une inflammation plus ou moins vive. Dans quelques cas , enfin , les ganglions seuls nous ont paru tuberculeux ; le poumon n'offrait aucune apparence de production accidentelle ; les bronches étaient rouges.

Chez l'adulte , nous avons également constaté les divers rapports que nous venons d'établir entre l'état morbide des gan-

glions bronchiques , d'une part , et celui de l'appareil respiratoire, d'autre part. Ainsi , chez lui , nous avons aussi observé :

1° Une notable dégénération tuberculeuse des ganglions bronchiques coïncidant avec de nombreux tubercules pulmonaires 'y

2° Un pareil état des ganglions avec très-peu de tubercules dans le poumon ;

3° Enfin , des tubercules dans ces mêmes ganglions , sans trace de phthisie pulmonaire.

Dans ce dernier cas , qui est infiniment plus rare que les deux autres , nous avons le plus souvent rencontré des indices d'un travail inflammatoire dans les conduits aérifères. Si la partie supérieure de ceux-ci est la plus altérée , alors ce n'est plus dans l'intérieur du thorax , c'est à la région cervicale , autour du larynx et de la trachée-artère , que les glandes lymphatiques se développent et tendent à se tuberculiser. Quelquefois alors elles se placent entre la partie postérieure de la trachée-artère et l'œsophage, et séparent ces deux conduits l'un de l'autre; en se développant de plus en plus elles peuvent comprimer l'œsophage et gêner la déglutition.

Enfin , nous avons constaté l'existence de l'état tuberculeux des ganglions bronchiques chez quelques individus qui, pendant la durée de leur séjour à l'hôpital , n'avaient présenté aucun symptôme de catarrhe pulmonaire , et dont la surface interne des voies aériennes ne nous offrit après la mort aucune trace de phlegmasie ancienne ou récente. Si , dans ce cas, une bronchite antécédente avait produit l'état tuberculeux des ganglions, pourquoi n'avait-elle pas donné lieu au développement de tubercules dans le poumon? Dira-t-on que la prédisposition à la formation des tubercules n'existait que dans les ganglions bronchiques , et non dans le parenchyme pulmonaire?

96. Dans quelques cas nous avons trouvé dans ces ganglions une véritable suppuration. De leur tissu noir et tuméfié s écoulait , soit par la simple incision , soit par la pression , un liquide purulent , analogue à celui qui s'écoule d'une tranche de poumon enflammé au troisième degré. Le tissu de la glande était en même temps ramolli; il s'écrasait en pulpe sous le doigt.

Ailleurs, il était refoulé , détruit peut-être par le pus rassemblé en foyer. Nous n'avons rencontré que quatre fois cette véritable ganglionite terminée par suppuration : et c'est une chose assez remarquable , que dans trois de ces cas il n'y avait que bronchite chronique peu intense (c'était chez des individus atteints de maladies du cœur) , et que dans le quatrième cas le parenchyme de l'un des poumons , enflammé au second degré dans une partie de son étendue , offrait , vers son sommet , deux ou trois très-petites cavités . à parois lisses et comme celluleuses , remplies d'un liquide purulent qui ne ressemblait nullement à du tubercule ramolli , et qui était , au contraire , tout-à-fait identique avec le pus contenu dans les ganglions bronchiques. C'est un des cas rares dans lesquels nous croyons avoir le mieux constaté l'existence d'abcès pulmonaires. Il y avait de plus, dans ce poumon , une autre cavité, à peine capable d'admettre un petit pois , entourée , dans l'étendue de quelques lignes , par un tissu dur et noir , et rempli d'une matière crétacée. Enfin , au milieu des petites portions de parenchyme engouées, existaient épars des corps grisâtres (granulations de Bayle , induration partielle des lobules pulmonaires), et, enfin , au milieu de ces granulations ou à côté d'elles , de trèspetites masses arrondies , comme moléculaires , d'une matière blanchâtre ( tuberculeux naissant. )

Notre manière de concevoir la production de la matière tuberculeuse cadre très-bien avec les faits précédents. Nous eussions été bien plus étonnés de voir du pus se former dans les ganglions , et non des tubercules , si ces derniers eussent en même temps existé en grand nombre dans le poumon. Car la même disposition qui favorisait dans celui-ci la sécrétion du tubercule aurait dû alors le produire , au lieu de pus , dans les ganglions , comme dans tous les autres points enflammés. Mais remarquez que tel n'était point le cas de quatre individus chez lesquels nous trouvâmes une ganglionite avec suppuration : chez les trois premiers il n'y avait de trace de tubercule ni dans le poumon, ni ailleurs ; chez le quatrième , à la vérité , on en trouvait quelques vestiges , mais ils étaient de telle nature , que les uns indiquaient un travail de tuberculisation qui n'était plus

en activité, si je puis ainsi dire (tubercule crétacé , etc.)? et que les autres indiquaient un autre travail qui n'était encore qu'un rudiment. Il ne nous semble donc pas déraisonnable de supposer que si la ganglionite eût eu lieu quelques années auparavant , elle se serait terminée par tuberculisation ; et que, d'un autre côté, si la maladie eut prolongé son existence , et que les tubercules rudimentaires trouvés en petit nombre dans le poumon eussent eu le temps de se développer , le pus sécrété par les ganglions enflammés fût devenu de la matière tuberculeuse : il en eût été de même pour le pus ramassé en petits foyers au sommet du poumon.

97. Les tubercules des ganglions bronchiques s'annoncentils par des symptômes assez caractéristiques pour qu'il soit possible d'en établir le diagnostic? Nous ne le pensons pas; et c'est là une de ces affections qu'il n'est guère possible de reconnaître que par l'ouverture du cadavre. Il est cependant quelques cas ou l'on pourrait être porté à en soupçonner l'existence. Tel est , par exemple , le suivant :

XIXe OBSERVATION.

Symptômes de bronchite chronique. Dyspnée considérable avec faiblesse plus grande du bruit respiratoire à gauche qu'à droite.

Un maréchal- ferrant , âgé de trente-huit ans , s'élait bien porté jusqu'au mois de février 1824. A cette époque , il commença à tousser, et jusqu'au mois de mai , où il entra à la Charité , son rhume a persisté : sa voix s'est enrouée ; sa respiration est devenue courte ; il n'a jamais craché de sang. Lorsqu'il se présenta à noire investigation, nous trouvâmes la poitrine également sonore partout : le bruit respiratoire était fort et net dans tout le côté droit; à gauche , au contraire , il était partout notablement plus faible , mais d'ailleurs naturel. Le seul accident dont se plaignît le malade était un grand essoufflement , qu'augmentait notablement non-seulement la marche sur un plan incliné ou horizontal , mais même tout mouvement un peu brusque exécuté dans le lit. La dyspnée devenait aussi plus considérable après chaque repas. Le décubitus était à peu près indifférent. D'ailleurs la toux était rare, l'expectoration catarrhale. Il n'y avait aucun symptôme morbide du côté du cœur ou des gros vaisseaux. De légers accès de fièvre avaient lieu de tempsen temps ; la face était pâle et lanutrition sensiblement altérée. Les jours suivants, le malade cracha du sang à diverses reprises ",

plusieurs fois nous constatâmes l'existence d'un mouvement fébrile ; la dyspnée habituelle devenait de temps en temps beaucoup plus considérable. Quelle était la cause de cette grande gêne de la respiration et des autres phénomènes morbides ? La persistance de la toux , les hémoptysies récemment survenues, les accès de fièvre qui se manifestaient de temps en temps, et enfin l'amaigrissement , étaient de fortes raisons pour nous porter à craindre l'existence de tubercules disséminés dans le parenchyme du poumon. Mais la suffocation était beaucoup plus considérable que celleque produisent ordinairement ces tubercules ; et, de plus , on ne pouvait guère expliquer par eux la plus grande faiblesse du bruit respiratoire à gauche qu'à droite ; car , à moins que les tubercules miliaires ne soient assez nombreux pour constituer en quelque sorte une seule masse par leur agglomération , ou bien qu'entre eux le parenchyme pulmonaire ne soit hépatisé (et alors le son eût été mat), le bruit respiratoire n'est pas ordinairement aussi faible. Enprocédant par voie d'exclusion, on fut conduit à penser que la principale bronche du côté gauche était comprimée par une tumeur, due peut-être à une masse tuberculeuse de ganglions bronchiques. De là, introduction d'une moindre quantité d'air dans le poumon gauche , et par suite la grande dyspnée. Ce malade sortit de l'hôpital au bout d'un mois de séjour, sans que son état eût présenté aucun notable changement (l).

98. Les tubercules des ganglions bronchiques peuvent, comme ceux du poumon , affecter une marche plus ou moins rapide , rester stationnaires , ou même tendre à la guérison , soit par la résorption d'une partie de leurs éléments , d'où résulte leur diminution de volume , soit par leur évacuation , après qu'ils se sont ramollis. En parlant des tubercules crétacés du poumon, nous avons déjà exposé les raisons d'après lesquelles il nous semble probable que plusieurs d'entre eux avaient été d'abord des

(1) Nous avons laissé ces réflexions, telles qu'elles ont été imprimées dans la première édition de la Clinique. Cependant, nous devons faire remarquer qu'il serait possible d'interpréter tout autrement les symptômes présentés par ce malade. Nous serions très-porté à penser qu'il avait des tubercules disséminés dans le poumon gauche, et de plus un emphysème de ce même poumon. La plus grande faiblesse du bruit respiratoire tant à gauche qu'à droite, s'expliquerait très-bien par cet emphysème, dont nous n'hésiterions pas à admettre ici l'existence, s'il avait été dit dans l'observation que la sonoréité des parois thorachiques fût plus grande à gauche qu'à droite.

tubercules ordinaires , qui , en même temps que leur volume s'était réduit , avaient changé de propriétés physiques. C'est ce qui nous paraît aussi arriver pour plusieurs tubercules des ganglions bronchiques. Plus d'une fois, en effet, nous les avons trouvés formés par de la substance crétacée , et même pierreuse , constituée par des molécules qui étaient dans une sorte d'isolement les unes par rapport aux autres. On eût dit que le lien qui les avait précédemment unis avait été enlevé par absorption. Autour d'eux nous avons vu quelquefois un kyste cellulo-fibreux , et une fois véritablement osseux : la glande ellemême, composée d'un tissu noir et dur, présentait des espèces de rides à l'extérieur; elle semblait flétrie, ratatinée, comme si jadis elle eût eu un plus grand volume.

Dans beaucoup de cas où les glandes et les tubercules qu'elles contenaient étaient dans l'état que nous venons de décrire, les poumons contenaient aussi des tubercules crétacés , avec kyste fibreux ou cartilagineux, et induration noire du parenchyme pulmonaire autour d'eux. Nous ferons encore ici une remarque, qui n'est peut-être pas sans importance; ce n'est pas plus particulièrement chez des vieillards que nous avons trouvé dans les ganglions bronchiques des masses semblables à de la craie ou à du plâtre ; nous en avons rencontré dans un rapport à peu près égal de fréquence , chez des individus d'un âge moyen , depuis trente- six jusqu'à cinquante ans.

Au-dessous de trente ans nous en avons plus rarement observé; toutefois, nous n'omettrons pas de dire qu'un des plus notables exemples de tuberculisation crétacée des ganglions bronchiques , avec apparence de flétrissure de ceux-ci , nous a été offert par une jeune femme de vingt-trois ans qui succomba aune gastro-entérite aiguë pendant l'hiver de 1824. Les poumons contenaient vers leur sommet quelques petites masses plâtreuses, et de plus , un assez grand nombre de granulations miliaires étaient disséminées en divers points de leur parenchyme.

Quant à la guérison de la matière tuberculeuse des ganglions bronchiques par évacuation , nous en avons déjà parlé dans le tome premier. Nous avons vu alors comment ces tubercules, en contact avec les parois de la trachée-artère ou des bronches

qui résultent de sa bifurcation , pouvaient en déterminer l'inflammation, et par suite l'ulcération perforative (1). La matière tuberculeuse , formée dans le ganglion , se vide à travers cette ouverture artificielle, et est expectorée. Ainsi peut être guérie l'affection tuberculeuse des glandes bronchiques , si toutefois , consécutivement à cette évacuation salutaire , le travail de la tuberculisation s'arrête, ce qui est malheureusement fort rare. De quelle utilité peut d'ailleurs être cette guérison , s'il y a en même temps des tubercules pulmonaires , ce qui est le cas le plus commun? Cependant on conçoit une circonstance dans laquelle on devrait regarder comme très-avantageuse une communication établie par la nature entre un ganglion malade et la trachée-artère ou les bronches ; c'est lorsqu'il y a ganglionite simple , à la suite de laquelle la glande a été transformée en un seul et vaste foyer purulent, ainsi que nous en avons cité des exemples. Dans ce cas, une fois que le pus a été évacué à travers les voies aériennes , il n'a plus de tendance à se reproduire comme la matière tuberculeuse : la cavité qu'il a laissée dans le ganglion doit tendre à s'effacer , et en même temps doit s'opérer la cicatrisation de la fistule trachéale, que n'entretient plus la présence du corps étranger , représenté dans ce cas par le pus qui s'écoulait du ganglion.

99. Nous terminerons ce paragraphe en citant deux observations qui confirmeront plusieurs des assertions précédentes.

XXe OBSERVATION.

Tubercules des ganglions bronchiques. État sain des poumons. Péritonite chronique. Un jeune homme de quinze ans et demi, ouvrier en nacre de perles ,

(1) Consultez sur ce sujet une excellente thèse soutenue par M. Leblond, à la Faculté , en 1834 , intitulée : Recherches sur une espèce de phthisie particulière aux enfants. J'ai observé moi-même, dans le service de M. Guersent, plusieurs des malades dont les histoires se trouvent consignées dans cette thèse , et je puis attester toute l'exactitude du tableau qui a été tracé par M. le docteur Leblond.

avait toujours joui d'une assez bonne santé ; cependant il s'enrhumait facilement, il avait souvent du dévoieraent et saignait fréquemment du nez. Pendant les mois d'avril et de mai il eut régulièrement chaque soir un accès de fièvre qui commençait par du frisson et se terminait par une sueur abondante. Pendant ce temps, les épistaxis furent fréquentes , et huit jours ne se passaient pas sans que le malade eût de la diarrhée. Au commencement du mois de juin les accès de fièvre s'éloignèrent et devinrent erratiques, mais à cette époque aussi l'abdomen devint le siège de douleurs abdominales d'abord intermittentes , puis continues, et qui s'exaspéraient ' régulièrement chaque soir. Elles n'étaient pas sensiblement augmentées par la pression; elles diminuaient à la suite des évacuations alvines. Le malade avait cinq à six selles en vingt-quatre heures. Ces douleurs, trèssupportables, persistèrent jusqu'à la fin du mois de juin : l'on n'y opposa aucun traitement actif; le malade continuait à prendre des aliments; la diarrhée était devenue permanente ; peu à peu les douleurs cessèrent, mais l'abdomen commença à se tuméfier; dans le courant du mois de juillet il acquit un volume énorme, et le pourtour des malléoles s'œdématia. Jusqu'à cette époque le malade n'avait gardé le lit que passagèrement : il entra à la Charité dans les derniers jours de juillet.

Sa face et ses membres présentaient alors un degré déjà avancé de marasme. Le ventre, considérablement tuméfié, présentait une fluctuation évidente ; un peu de sérosité infiltrait le tissu cellulaire de la partie inférieure de chaque jambe. Une pression forte ne faisait naître aucune douleur dans l'abdomen. Le larynx était un peu rouge vers la pointe; la soif était vive, l'appétit à peu près nul; dix selles aqueuses, sans coliques, avaient lieu en vingt-qunlre heures. La respiration était gênée, résultat probable du refoulement du diaphragme. II y avait une légère fréquence dans le pouls, sans chaleur à la peau. L'urine était rare, le malade toussait sans cracher; la poitrine percutée résonnait bien partout; l'air paraissait pénétrer librement dans les poumons. Les battements du cœur étaient ordinaires.

D'après cet ensemble de symptômes l'ascile nous parut avoir été le produit d'une inflammation du péritoine, lentement développée.

Le malade prenait une tisane de chiendent nilrée.

Ses cuisses étaient frictionnées soir et matin avec une once de teinture de digitale.

Pendant le cours du mois d'août il ne présenta d'autre changement dans son état qu'un affaiblissement progressif; une diarrhée abondante continua d'avoir lieu jusqu'à la mort; quinze à vingt heures avant le terme fatal, l'abdomen s'affaissa, et celte résorption brusque de la sérosité fut pour nous le signal d'une mort prochaine.

OUVERTURE DU CADAVRE

40 heures après la mort.

Dernier degré de marasme; affaissement du ventre; léger œdème autour des malléoles.

Rien de notable dans le cerveau.

Cœur et poumons parfaitement sains ; dégénération tuberculeuse des ganglions bronchiques , réunis sous forme de chapelets à la racine de chaque poumon.

Abdomen. — On y trouva à peine deux verres de sérosité parfaitement limpide.

Les intestins étaient réunis en une seule masse par des fausses membranes , qui étaient réduites la plupart en tissu cellulaire. Aucun tubercule n'y était développé.

Le canal digestif, ouvert dans toute son étendue, était partout d'une pâleur remarquable , si ce n'est dans le cœcum , où existait une rougeur peu foncée , disposée en forme de plaques , au nombre de trois ou quatre; Taire de chacune égalait à peu près le diamètre d'un écu de trois livres. L'on ne trouva aucun tubercule sous la muqueuse.

Les autres viscères ne présentèrent rien de remarquable.

Cette observation présente un exemple rare de l'existence de la matière tuberculeuse dans les ganglions bronchiques, le parenchyme pulmonaire en étant entièrement exempt. Cette affection ne fut d'ailleurs signalée par aucun symptôme qui pût même porter à la soupçonner. L'opiniâtreté de la toux était , au contraire , un motif de penser que des tubercules avaient envahi le tissu des poumons.

Cette observation est d'ailleurs remarquable sous d'autres rapports. Ainsi, la manière sourde dont débuta la péritonite est digne d'attention. Elle ne fut jamais annoncée que par des douleurs assez légères, que la pression augmentait à peine; ces douleurs n'existèrent d'abord que par intervalles, puis elles devinrent continues avec une exaspération périodique. Longtemps elles purent être confondues avec une foule de douleurs abdominales, dont la cause et la nature sont si variées, et qu'on désigne sous le terme générique de coliques.

Nous noterons aussi la légèreté apparente des lésions de la muqueuse intestinale, dans un cas de diarrhée chronique.

XXIe OBSERVATION.

Tubercules des ganglions bronchiques, mésentériques et cervicaux. Simple tuméfaction de ceux de l'aisselle et de Paîne. Granulations et excavation tuberculeuse dans les poumons. Entérite chronique.

Un homme de -vingt-cinq ans, peau très-blanche, cheveux roux, muscles grêles , fut atteint d'un catarrhe pulmonaire vers le milieu du mois de janvier 1822. Il le négligea d'abord ; mais bieutôt la toux devint très-pénible, une hémoptysie légère survint et effraya le malade , qui entra à la Pitié. Il fit dans cet hôpital un séjour de deux mois environ ; il en sortit ne toussant plus. Mais , au bout de quinze jours , il fut pris d'un grand dévoiemenl. Après que celui-ci eut persisté pendant trois semaines, le malade entra à la Charité le 31 mai. Il présentait alors un marasme déjà assez avancé , le pouls était fréquent , la peau chaude et aride. Quinze à vingt évacuations alvines , semblables à de l'eau colorée en jaune , précédées de coliques légères, avaient lieu en vingt-quatre heures. Le ventre était tendu, rénitent, douloureux à la pression dans le flanc gauche. Aucune fluctuation ne pouvait y être reconnue ; le malade ne sentait aucune espèce d'appétit ; sa respiration était courte, mais d'ailleurs il ne toussait pas; la poitrine percutée résonnait bien partout; l'entrée de l'air dans les vésicules pulmonaires s'entendait partout d'une manière nette , mais très-forte; des glandes mobiles sous le doigt, indolentes, existaient sur les parties latérales du cou.

En ayant égard à la fois aux circonstances commémoratives , à l'état actuel du malade , à sa constitution éminemment lymphatique , et enfin à l'engorgement des ganglions cervicaux , ne pouvait-on pas penser que cet individu était atteint d'une double affection tuberculeuse des poumons et des intestins? Les tubercules pulmonaires avaient les premiers manifesté leur existence , un traitement méthodique avait enrayé leur marche ; actuellement encore ils semblaient rester stationnaires , et le travail le plus actif paraissait avoir lieu du côté de l'abdomen. L'anorexie était sympathique de l'état des intestins. Il y avait, de plus , une circonstance qui ne devait pas être perdue de vue ; c'était la tension, le développement du ventre. Il semblait que les intestins réunis ne fissent qu'une seule masse. Nous lûmes donc porté à soupçonner dès-lors la complication d'une péritonite chronique , qui se serait développée peu à peu. Plusieurs des symptômes observés plus tard ne tendirent qu'à confirmer cette idée. Le pronostic était nécessairement très-grave : retarder le plus possible le terme fatal était tout ce que pouvait faire le médecin. L'eau de riz gommée , des lavements de lin furent prescrits ; la diète la plus sévère fut recommandée. Le 9 juin , le dévouement n'existait plus , mais la fièvre persistait ainsi que la tension du ventre ; de légères sueurs avaient lieu chaque nuit. Deux

crèmes de riz furent accordées au malade. Du 10 au 13 un peu de diarrhée reparut (quatre à cinq selles eu 24 heures). Même traitement.

Le 14, le dévoiement avait cessé de nouveau; mais les membres pelviens s'étaient considérablement œdémaliés depuis la veille. Bourrache miellée, bain de vapeur; on le continua jusqu'au 19. Ce jour-là, on n'apercevait plus qu'un peu d'œdéme autour des malléoles.

Le 20, réapparition du dévoiement ; vomissement spontané d'une grande quantité de bile porracée ; langue naturelle; fièvre. Ce vomissement nous parut èlre lié à la péritonite. Pendant la On du mois de juin le malade vomit à peu près chaque jour soit de la bile , soit ses tisanes et le peu de bouillon qu'il prenait. Il n'avait en 24 heures que trois ou quatre évacuations alvines. La tension , la rénitence de l'abdomen devenait de plus en plus marquée ; la fréquence du pouls et les sueurs nocturnes persistaient ; l'œdème des pieds avait disparu , mais les bourses s'étaient infiltrées. Le marasme faisait des progrès rapides ; le malade ne pouvait plus se lever qu'avec beaucoup de peine; il sentait toujours son haleine courte, mais il toussait à peine deux ou trois fois dans l'intervalle d'une visite à l'autre ; il ne prenait que des boissons adoucissantes , l'eau de riz, la solution de gomme , la décoction blanche. On essaya de le nourrir un peu avec du lait, mais il augmenta beaucoup le dévoiement; un vésicatoire appliqué sur l'épigastre parut diminuer la fréquence des vomissements.

Au commencement du mois de juillet ils cessèrent; mais en même temps la diarrhée devint beaucoup plus abondante, le malade allait jusqu'à trente fois à la selle en 24 heures ; aucun téncsme, aucune douleur n'accompagnait ces fréquentes évacuations. A peine le malade avait-il bu, qu'il sentait le besoin de se placer sur le bassin , et chaque fois il rendait une graude quantité d'un liquide aqueux verdàtre : c'était la lienterie des anciens. A dater de celle époque les forces déclinèrent avec une effroyable rapidité, les traits de la face se décomposèrent , et le malade , parvenu au plus haut degré de la maigreur et delà faiblesse, s'éteignit sans agonie le 25 juillet. Depuis la réapparition de la diarrhée toute espèce d'oedème disparut; la rénitence des parois abdominales avait toujours été en augmentant , et jusqu'à la mort la toux n'était pas devenue plus forte.

OUVERTURE DU CADAVRE

19 heures après la mort.

Dernier degré du marasme. L'atrophie des membres contrastait d'une manière frappante avec le développement du ventre.

Crâne. — Une quantité notable de sérosité limpide infiltrait le tissu cellulaire sous-arachnoïdien; elle remplissait, sans les distendre, les ventricules latéraux. La subslance même du cerveau, du misocépfeale et du cervelet, était remarquable par sa grande pâleur et sa mollesse.

Thorax. — Les poumons , crépitant partout et secs , contenaient un assez grand nombre de granulations miliaires. Vers le sommet du poumon gauche existait une excavation tuberculeuse vide et pouvant à peine contenir une grosse noix. Les ganglions lymphatiques qui entourent la trachée à l'end roi t de sa bifurcation, ainsi que les bronches avant leur entrée dans le poumon, avaient acquis un volume considérable ; ils étaient entièrement transformés en matière tuberculeuse encore crue. Aucun ne comprimait les vaisseaux aérifères ; les ramifications bronchiques étaient blanches; le cœur, pâle et flasque , contenait une petite quantité de sang noir liquide.

Abdomen. — Aucune trace de phlegmasie n'existait dans la membrane séreuse. Elle contenait sept à huit onces environ d'une sérosité limpide, incolore. Mais le paquet des intestins grêles était fortement soulevé par d'énormes masses tuberculeuses, dontbeaucoup étaient ramollies; ellesavaient leur siège dans les ganglions du mésentère.

La surface interne de l'estomac était pâle ; sa muqueuse , d'épaisseur et de consistance ordinaires.

Les deux tiers supérieurs de l'intestin grêle étaient également pâles. Dans le tiers inférieur existaient de nombreuses ulcérations , à bord et à fond brunâtre , avec mélange de matière tuberculeuse dans quelques-unes. La muqueuse qui les séparait était légèrement injectée. Des ulcérations pareilles existaient en petite quantité dans le cœcum et le colon.

Un peu de sérosité remplissait, comme à l'ordinaire, le canal thorachique.

De nombreux ganglions tuberculeux existaient des deux côtés du cou, soit immédiatement au-dessous de la peau , soit sous le muscle sterno-mastoïdien , soit enfin entre la colonne vertébrale et le pharynx. Les ganglions de l'aisselle et de l'aîne étaient volumineux, d'un blanc grisâtre , mais non encore dégénérés.