PREUVES FOURMES PAR L'OUVERTURE DES CADAVRES

XXXIVP OBSERVATION.

Plusieurs bronchites précédées ou non d'hémoptysie 5 dans leurs intervalles pas d'autres symptômes du côté des voies respiratoires qu'une légère dyspnée. Cessation complète de la toux plusieurs mois avant la mort. Tubercules pulmonaires.

Un passementier , âgé de vingt-neuf ans, ayant toujours été maigre et d'une faible constitution, est pris d'une abondante hémoptysie à l'âge de vingt-quatre ans ; elle cesse au bout de quinze à vingt jours , mais pendant six mois le malade continue à tousser; il dépérit de plus en plus ; il est saigné plusieurs fois et couvert de vésicatoires. Au bout de ce temps la toux diminue, puis cesse , les forces reviennent, et le malade, à peu près revenu au même état où il se trouvait avant son catarrhe, comme il l'appelait, reprend ses occupations. Au bout d'un an environ , seconde hémoptysie et réapparition d'une nouvelle bronchite, qui dure tout l'hiver et cesse au printemps. Deux ans se passent sans nouvel accident du côté de la poitrine ; seulement la respiration est habituellement un peu courte , et le système musculaire a peu d'énergie. Parvenu à l'âge de vingt-huit ans, le malade contracte un nouveau rhume , qui ne débute pas, comme les précédents, par une hémoptysie ; ce rhume dure quatre à cinq mois, puis il cesse encore, et aussi complètement que les autres.

Pendant les huit mois qui précèdent l'entrée du malade à la Charité , la toux est nulle, la respiration assez libre , et rien n'indique un état morbide des organes thorachiques. Enfin il est pris d'une gastro-entérite aiguë peu intense et entre à l'hôpital ; il nous donne alors les détails précédents. Depuis l'invasion de l'affection abdominale , il a recommencé à tousser ; mais cette toux est légère et semble n'être qu'un symptôme très-secondaire. L'auscultation fait entendre le bruit respiratoire net partout, mais trèsfort. (Sangsues à Vanus, tisane d'orge.) Persistance de la fièvre, de la rougeur de la langue , de la sensibilité épigastrique et du dévoiement pendant les trois jours suivants; puis l'abdomen devient tout-à-coup le siège d'une vive douleur que la moindre pression exaspère; il est dur, tendu, tuméfié ; la face pâlit et se grippe ; le pouls acquiert une extrême fréquence ; des vomissements continuels ont lieu : ces symptômes de péritonite augmentent de plus en plus et emportent le malade le cinquième jour de leur apparition.— L'ouverture du cadavre montra dans les deux poumons de nombreux tubercules très-petits, blancs ou grisâtres, qu'entourait un parenchyme trèssain. Épanchement séro-purulentdansle péritoine ; injection arborescente delà membrane muqueuse de l'estomac dans sa portion splénique, de celle 2 35

du quart inférieur de l'intestin grêle et du cœcum; quelques pustules rougeâtres , avec ulcération de l'une à son sommet , un peu au-dessus de la valvule iléo-cœcale.

Dans ce cas il est bien évident que des tubercules existaient dans le poumon avant l'invasion de l'affection abdominale aiguë à laquelle succomba le malade , et cependant il avait cessé de tousser depuis quelques mois, et, bien que d'une constitution faible, il jouissait d'une bonne santé. Il est vraisemblable que des tubercules avaient commencé à se développer dans les poumons de cet individu , à peu près à la même époque ou se manifesta la première hémoptysie ; il est vraisemblable aussi que chaque fois qu'ils tendirent à se multiplier , et que le travail qui leur avait donné naissance prit de l'activité, la toux, les crachements de sang et les autres symptômes de phthisie pulmonaire reparurent; ils s'effaçaient lorsque le travail' de tuberculisation devenait stationnaire. Ici , d'ailleurs , en raison de la nature des tubercules , l'auscultation ne pouvait donner aucun renseignement ; remarquons , toutefois , que la grande intensité du bruit respiratoire annonçait un obstacle quelconque à la libre entrée de l'air dans les vésicules pulmonaires.

!2° PREUVES FOURNIES PAR LES SIGNES TIRÉS DE l'aUSCULTATION.

Dans les cas même où des cavernes sont déjà creusées dans le parenchyme du poumon , la marche de la phthisie peut encore se suspendre pendant un temps plus ou moins long, ses symptômes généraux peuvent disparaître , et l'on peut voir ainsi un individu qui porte des excavations dans le poumon revenir momentanément à un assez bon état de santé. C'est ce que nous avons observé dans quelques cas où l'existence d'une caverne nous avait été annoncée au sommet de l'un ou l'autre poumon par un gargouillement très-prononcé et exactement circonscrit; les autres symptômes de la phthisie pulmonaire existaient d'ailleurs à un haut degré. Au bout d'un certain temps le gargouillement disparaissait peu à peu , et il était remplacé par une sorte de souille très-prononcé à chaque mouvement inspiratoire,

comme si pendant chacun de ces mouvements une masse d'air assez considérable s'introduisait par un orifice étroit dans une large cavité. Là où ce souffle s'entendait , il y avait une pectoriloquie évidente; ces phénomènes ne dépendaient pas d'ailleurs d'une induration du parenchyme pulmonaire, car la poitrine percutée résonnait également bien partout. En même temps que ces nouveaux phénomènes s'étaient manifestés , la toux était devenue plus rare, le mouvement fébrile avait cessé, l'expectoration avait perdu son aspect purulent , les forces et l'embonpoint s'étaient rétablis. Que s'étaii-il passé dans le poumon?

Ici nous croyons devoir admettre avec Laennec que les parois de la caverne , revêtues d'une membrane fibreuse ou cartilagineuse, avaient cessé de sécréter du pus. C'est là un des cas où le diagnostic est admirablement éclairé par la méthode de l'auscultation. Si en même temps les symptômes de phthisie cessaient, nous en tirions cette conséquence , que peu ou point de tubercules existaient dans le reste du poumon. Mais, dans la plupart des cas de ce genre , la guérison de la phthisie n'est que momentanée ; car la disposition qui a déjà produit des tubercules n'est pas détruite, et il est à craindre que plus tard elle n'en produise encore, ou ne donne un nouveau degré d'activité à ceux qui existent déjà. C'est, en effet , ce qu'on observe presque toujours. Nous reviendrons plus bas sur ce sujet, en parlant de la terminaison de la phthisie. Mais nous ne pouvions nous dispenser d'indiquer dès à présent cette tendance de certaines cavernes à la cicatrisation , comme étant une des causes sous l'influence desquelles la phthisie pulmonaire , déjà parvenue à son dernier degré, peut rétrograder et se suspendre pendant un temps plus ou moins long.

142. Plusieurs causes évidentes contribuent à faire cesser l'état stationnaire des tubercules pulmonaires. Telles sont surtout la plupart des maladies qui frappent le poumon ou même d'autres organes. À la suite d'une pneumonie, par exemple, on voit des tubercules pulmonaires, qui jusqu'alors n'avaient manifesté leur existence que par des signes très-équivoques, devenir toulà-coup très-manifestes et marcher avec une funeste rapidité

Ainsi la plus légère bronchite suffit souvent pour réveiller en quelque sorte le travail de tuberculisation et lui imprimer un degré inaccoutumé d'activité. Ainsi des individus semblent porter les germes d'une phthisie pulmonaire; mais elle ne siannonce encore que par des symptômes peu graves , et elle ne fait pas sensiblement de progrès. Une fièvre éruptive survient; une inflammation gastro-intestinale se déclare; et à la suite de ces maladies apparaissent des symptômes très-tranchés de phthisie pulmonaire. Nous avons déjà insisté sur plusieurs de ces cas, que nous ne faisons que résumer ici.

On a dit que sous l'influence delà grossesse les tubercules du poumon devenaient généralement stationnaires : ce fait, que nous sommes loin de nier , n'est point d'accord avec ce que nous avons observé chez neuf femmes qui étaient enceintes et manifestement phthisiques. Chez cinq d'entr'elles, l'affection du poumon ne nous sembla avoir été modifiée ni en bien , ni en •mal, par l'état de grossesse; chez les quatre autres, la phthisie, qui n'était encore que très-peu avancée au moment où se manifestèrent les premiers signes de grossesse, arriva à son dernier terme pendant la durée de celle-ci ; deux de ces dernières femmes succombèrent avant d'être accouchées, et les deux autres quelque temps après. Nous ne prétendons tirer, d'ailleurs, aucune conclusion générale de ce petit nombre de faits, particuliers (1).

(1) Depuis que ceci a été écrit dans la première édition de notre clinique, nous ayons pu nous convaincre, par des observations plus multipliées , que dans la grande majorité des cas , les symptômes de la phthisie se suspendent ou restent au moins stationnaires pendant le cours de la grossesse ; mais à peine celle-ci est-elle terminée , que l'affection pulmonaire reprend tout-à-coup une activité des plus singulières , et les malades sont rapidement entraînées au tombeau. Toutefois , parmi les faits que nous avons plus récemment observés, il en est quelques-uns qui confirment les assertions contenues dans le paragraphe à propos duquel cette note est écrite. Ainsi nous possédons l'observation d'une femme qui, née d'un père mort phlhisique , était restée simplement délicate et sujette à s'enrhumer , jusqu'à l'âge de 23 ans , époque à laquelle elle devint enceinte. Parvenue , sans accident, jusqu'au quatrième mois de sa grossesse,

elle fut prise alors d'une abondante hémoptysie , qui se renouvela plusieurs fois, jusqu'au moment de l'accouchement. A peine celui-ci fut-il terminé, qu'un nouveau crachement de sang survint; une fièvre ardente s'alluma , tous les signes de la phthisie pulmonaire la plus aiguë se développèrent , et dix-huit jours après son accouchement, la malade avait cessé d'exister.