CICATRISATION DES EXCAVATIONS TUBERCULEUSES DU POUMON

143. Une fois développés dans le parenchyme pulmonaire, les tubercules tendent , dans le plus grand nombre des cas , à se ramollir et à se frayer une route au-dehors à travers les bronches , laissant à leur place une excavation plus ou moins considérable qui s'agrandit en se réunissant avec d'autres semblables. Le plus souvent ces cavités n'offrent aucun indice de tendance au rapprochement de leurs parois ; la sécrétion purulente dont elles sont le siège est pour les malades une cause puissante d'épuisement , et au bout d'un temps plus ou moins long la mort est le résultat de leur présence dans le parenchyme pulmonaire. Tel est le cas le plus commun, celui qui a été si bien décrit par plusieurs écrivains modernes, et sur lequel, par conséquent, nous croyons superflu d'insister. Mais, dans ces derniers temps, Laennec a annoncé que les excavations tuberculeuses du poumon étaient susceptibles de guérir, à l'aide d'un travail de cicatrisation plus ou moins analogue à celui que présentent plusieurs abcès , ulcères ou autres solutions de continuité. Cependant, malgré les précieuses observations sur ce sujet publiées par Laennec, la réalité de la cicatrisation des cavernes pulmonaires est niée par plusieurs médecins, ou du moins rangée par eux au nombre des phénomènes non encore suffisamment avérés. Il nous semble donc utile de faire connaître le résultat de nos observations sur ce point. Citons d'abord quelques faits particuliers ; nous chercherons ensu ite à en donner l'interprétation qui nous semblera la plus juste ; quelle que soit cette dernière , les faits eux-mêmes ne seront pas perdus pour la science.

A. Une femme de 50 ans environ mourut avec tous les symptômes d'une phthisie pulmonaire. Les lobes supérieur et moyen du poumon droit pré-

sentaient une induration rouge avec mélange de coloration noire sous forme de joints , de taches ou de lignes sinueuses. Au milieu de ce tissu induré existaient quelques tubercules crus , peu volumineux , et, de plus , cinq ou six grandes cavités pleines d'un pus grumeleux , et qui résultaient très-probalement de la fonte et de l'évacuation de masses tuberculeuses. Le poumon gauche parut d'abord sain dans toute son étendue; cependant, tout-à-fait à son sommet , dans un espace qui aurait pu à peine recevoir une noix , on observait à l'extérieur une couleur noire , une grande dureté et un froncement manifeste. Deux larges bronches s'avançaient vers ce point et s'ouvraient dans une petite cavité oblongue, à parois lisses, et qui aurait pu à peine admettre une noisette. La surface interne de cette cavité, que remplissait un liquide comme séreux, était revêtue par une membrane dense, cellulo-fibreuse; autour d'elle , le parenchyme pulmonaire était noir et dur dans l'étendue indiquée; immédiatement au-dessus d'elle existait le froncement visible à l'extérieur.

La cavité que nous venons de décrire semblait n'être que le reste d'une cavité plus grande, ainsi que paraissaient concourir à le prouver, 1° l'espèce d'affaissement qu'avait subi le poumon au-dessus d'elle ; 2° le désaccord manifeste entre le diamètre de la cavité et celui des bronches qui s'y ouvraient. Remarquons encore que cette cavité était située là où se rencontrent le plus ordinairement les excavations tuberculeuses.

B. Chez un homme de 52 ans , les deux poumons contenaient un grand nombre de tubercules crus ou ramollis; le sommet du poumon droit était noir, dur et froncé extérieurement. En l'incisant, nous rencontrâmes à quelques lignes de sa périphérie une cavité irrégulièrement arrondie , assez grande pour admettre une noix, communiquant, par un court trajet fistuleux , avec une seconde cavité plus petite et traversée par une petite bride. L'une et l'autre était remplie par une sorte de sérosité rougeâtre. Dans l'étendue de quelques lignes autour de ces cavités existait un tissu blanc homogène, véritablement cartilagineux, qui contribuait à former leurs parois. Ces parois étaient en outre tapissées par une membrane extrêmement mince et fine. Mais ce qui était surtout remarquable, c'est que trois larges bronches se rendaient vers le tissu cartilagineux que nous venons de décrire ; une fois qu'elles y étaient arrivées, elles s'oblitéraient toul-à-fait et semblaient se confondre avec lui. Une quatrième bronche, parvenue au niveau des cavités, diminuait de volume et n'était plus constituée que par un petit canal qui s'ouvrait dans la plus grande de ces cavités, tandis que le reste de la bronche paraissait en quelque sorte aller se perdre dans le tissu cartilagineux accidentel.

Ici, nous trouvons les mêmes circonstances que dans l'observation précédente, et de plus une disposition anfractueuse des cavités, comme celle de la plupart des excavations tuberculeuses, un tissu cartilagineux de nouvelle formation développé autour d'elles, et, de plus, circonstance importante, cinq tuyaux bronchiques, d'un diamètre notable, qui convergent vers deux petites cavités et s'oblitèrent en grande partie dans le tissu cartilagineux qui entoure celles-ci. Ici, donc, n'est-il pas encore infiniment probable qu'à une époque plus ou moins éloignée de celleoù nous examinions le poumon, toutes ces bronches avaient communiqué avec une ou plusieurs grandes cavités, qui avaient peu à peu diminué, laissant, comme trace de leur existence, 1° les deux petites cavités décrites; 2° un tissu cartilagineux de nouvelle formation?

C. Un homme, âgé de 40 ans environ, succomba à une pneumonie aiguë. La plus grande partie du poumon droit était en infiltration purulente. Vers la partie supérieure du lobe inférieur de ce poumon existait un endroit où le parenchyme pulmonaire était remplacé par un tissu blanc, d'apparence fibro-cartilagineuse. Ce tissu accidentel occupait un espace oblong dont le plus grand diamètre était dirigé perpendiculairement à l'axe du corps; il avait environ deux pouces et demi de longueur sur deux de large; il se continuait de toutes parts d'une manière intime avec le tissu du poumon , excepté en un point , où il en était séparé par une petite cavité ovalaire , occupant moins d'espace que le tissu accidentel , remplie par une matière purulente. Dans ce point du poumon se rendait une large bronche qui provenait presque directement du principal tronc bronchique du lobe inférieur du poumon droit. Cette bronche, arrivée à la masse cartilagineuse , disparaissait en partie , et communiquait par le reste du canal qu'elle présentait avec la petite cavité interposée entre un point de tissu cartilagineux et le parenchyme du poumon. Il n'y avait dans le reste des poumons aucune trace de tubercule.

11 est présumable que si ce malade eût vécu plus long-temps, la masse cartilagineuse eût fini par envahir en totalité la cavité remplie de pus , dont vraisemblablement nous n'apercevions plus déjà qu'un reste.

D. En effet, chez un autre individu, dont les poumons contenaient des tubercules à divers degrés, nous avons trouvé dans l'un des lobes supé-

rieurs une production de nature également cartilagineuse , mais sans aucune trace de cavité , soit autour d'elle (C), soit à son centre (B). Cette production offrait son grand diamètre dirigé suivant la hauteur du poumon ; elle avait environ trois pouces de long sur cinq à six lignes de large. Une grosse bronche , parvenue à cette masse cartilagineuse , s'oblitérait tout-à-coup au moment où elle y arrivait, et se confondait avec elle*

Dans ce dernier cas , la disposition de la bronche est le seul indice qui nous conduise à admettre qu'une cavité avait existé là où nous trouvons maintenant une masse cartilagineuse.

E. Au lieu d'une masse cartilagineuse , nous n'avons trouvé dans un cas qu'une simple ligne , une sorle d'intersection fibreuse ; dans un autre cas, qu'une sorte de lame de même nature, auxquelles venaient se rendre également plusieurs bronches considérables; arrivées au point où existe le tissu accidentel, leur calibre s'effaçait, et elles se confondaient avec lui.

Ce cas rentre tout-à-fait dans le précédent (D). La forme de la production accidentelle est seule différente.

F. Dans des poumons qui offraient plusieurs traces d'inflammation chronique, avec ou sans existence de tubercules. Nous avons trouvé des masses, des intersections cellulo-fibreuses, fibreuses, cartilagineuses, semblables à celle dont il vient d'être question, mais qui en différaient notablement , en ce qu'on ne voyait plus de rameaux bronchiques venir se confondre avec elles. Or, dès que cette dernière circonstance manque , on ne peut plus tirer les mêmes conclusions de la présence de ces productions accidentelles ; rien ne porte plus à penser qu'elles occupent la place d'une cavité , et l'on peut dans ce cas très-bien admettre qu'elles se sont formées d'une manière primitive, comme se forment le tubercule ou la mélanose. Dans les poumons des chevaux, nous avons quelquefois rencontré de semblables masses fibreuses ou cartilagineuses, et chez eux rien ne nous démontrait ou ne nous faisait même soupçonner qu'elles eussent remplacé une cavité. Dans plusieurs cas, d'ailleurs, ces productions ont un siège, qu'il est aisé de déterminer, soit chez l'homme, soit surtout chez le cheval. Ce n'est point le plus ordinairement dans le parenchyme même des lobules pulmonaires qu'elles sont situées , mais bien dans le tissu cellulaire interlobulaire. On peut même en suivre dans celui-ci la formation graduelle. Ainsi , dans quelques cas, ce tissu cellulaire est simplement épaissi ; il est alors plus dense , plus apparent que dans l'état normal ; les lobules pulmonaires sont séparés les uns des aulres par des intersections blanches ou grises. Dans

un autre degré ces intersections révèlent un aspect manifestement fibreux; ailleurs, enfin, elles s'élargissent de plus en plus, et, de simples lignes qu'elles étaient d'abord , elles constituent peu à peu des masses plus ou moins régulières , fibreuses ou cartilagineuses , qui refoulent alors les lobules pulmonaires.

G. Un homme de vingt-quatre ans, paraissant phthisique au dernier degré, succomba deux jours après son entrée.

Les deux poumons étaient remplis de tubercules crus ou ramollis. De plus, le sommet du poumon droit était dur et rugueux à l'extérieur, comme déprimé. Incisé en ce point , son tissu présenta plusieurs masses noires au centre desquelles existaient des tubercules de consistance plâtreuse. De grosses bronches venaient de différents points Converger vers cet endroit, et, au moment où elles plongeaient dans la substance mélanosée, leur calibre se rétrécissait brusquement, leur cavité s'effaçait, et elles semblaient se transformer en cordons ligamenteux.

Dans ce cas , comme dans les précédents , nous voyons de larges tuyaux bronchiques se terminer brusquement , par oblitération de leur cavité , dans des portions du poumon depuis long-temps imperméables à l'air. Mais , au lieu des productions cartilagineuses nous ne trouvons plus que quelques tubercules crétacés avec induration noire autour d'eux. Déjà, dans un autre article, nous avons dit comment pouvait être considérée cette espèce de tubercule ; plusieurs faits nous ont alors porté à admettre que leur existence annonce dans un grand nombre de cas la diminution de volume des tubercules , ou du moins un état stationnaire de ces corps. La coïncidence que nous remarquons ici entre la brusque oblitération des tuyaux bronchiques et l'existence de ces concrétions plâtreuses ne fortifie-t-elle pas encore notre opinion sur la nature de celle-ci , opinion qui est d'ailleurs partagée par Laennec ?

//. Chez une femme de cinquante ans nous avons trouvé dans les poumons les lésions suivantes :

Poumon droit. — Une large bronche , venant presque directement de la principale division bronchique de ce côté, s'ouvrait dans une petite cavité logée dans le lobe supérieur. Cette cavité à parois minces , transparentes, d'une texture à peu près analogue à celles des parois bronchiques, était occupée par une concrétion cartilagineuse , hérisée d'aspérités , libre dans cette cavité. Cette masse de cartilages avait été d'abord vraisemblablement unie au parenchyme pulmonaire, duquel elle s'était ensuite séparée.

Plus tard , elle aurait pu être rendue par l'expectoration , et les parois de la cavité qui la contenait eussent pu se rapprocher.

Tout-à-fait au sommet de ce même poumon , au milieu d'un tissu trèsdur, d'un gris brunâtre , existaient deux petites cavités , pouvant chacune contenir une noisette, communiquant par un court trajet fistuleux, et traversées en différents sens par des brides minces et rougeâtres. Leurs prroisétaient tapissées par une membrane très-fine, rougeâtre comme les brides, d'aspect cellulo-séreux. L'une de ces cavités communiquait avec une grosse bronche. Le sommet de ce même poumon présentait des rides et une dépression manifeste.

Poumon gauche. — Son lobe supérieur était également induré avec mélange de coloration grise , brune et noire. Dans ce lobe existait une production cartilagineuse oblongue, assez semblable, pour la forme et la grandeur , à celle décrite précédemment (D). Une bronche arrivait jusqu'à elle , et s'oblitérait brusquement. Non loin de cette production existait une petite cavité arrondie, dont les parois étaient constituées par une membrane cartilagineuse ayant plusieurs lignes d'épaisseur ; une grosse bronche s'y ouvrait. — Dans ce même lobe , tout-à-fait au sommet , une bronche considérable se terminait en cul-de-sac , au milieu d'un tissu induré , sans autre production accidentelle. N'y avait-il eu dans ce point que simple dilatation d'une bronche?

Enfin , dans l'intérieur du poumon gauche , existaient éparses plusieurs petites masses arrondies, de nature cartilagineuse, et qui n'avaient avec les bronches aucune connexion apparente.

Ce dernier cas est remarquable , en ce qu'il nous offre réunies la plupart des lésions que chacune des observations précédentes nous a montrées séparées ; il nous présente de plus l'existence d'une concrétion cartilagineuse libre au milieu d'une cavité dans laquelle s'ouvrait une bronche.

De l'ensemble des faits que nous venons de citer , il nous semble résulter que des cavités accidentelles plus ou moins grandes ayant existé à une certaine époque dans le parenchyme pulmonaire , ces cavités peuvent quelquefois diminuer d'une manière notable , et même s'oblitérer complètement.

Les circonstances de cette oblitération ont été trèsbien décrites par Laennec ; nos observations ne sont à cet égard que confirmatives des siennes. L'oblitération de ces cavités étant bien constatée, on peut demander si c'étaient bien des excavations tuberculeuses. Or, à cette question on peut répondre affirmativement : 1° parce que dans presque l'uni-

versalilédescasles seules cavités que l'on rencontre dans le parenchyme pulmonaire sont le résultat de la fonte de tubercules ; 2° parce que à peu près dans tous les cas où nous avons trouvé dans le poumon des traces de diminution ou d'oblitération de cavité, il y avait en même temps des tubercules, soit dans le même poumon , soit dans l'autre ( A) ; 3° enfin , parce que dans les cas même où l'on ne rencontre point ces derniers , c'est peut-être une raison de plus pour admettre une plus facile oblitération d'une excavation tuberculeuse précédemment existante. On conçoit en effet que celle-ci doit tendre plus naturellement à cesser de sécréter du pus (cessation qui est la première condition de sa cicatrisation ) , dans le cas où la cause qui a antécédemment produit le tubercule auquel elle a succédé semble ne plus agir , ou du moins ne manifeste plus son action par la formation d'autres tubercules. Il est d'ailleurs incontestable que dans certains cas on n'a trouvé qu'un seul tubercule dans la totalité des deux poumons. Récemment encore , en ouvrant le cadavre d'une femme déjà avancée en âge , nous avons rencontré vers la base du lobe supérieur de l'un des poumons , près de sa périphérie , un tubercule unique , ayant à peu près le volume d'une grosse noisette. Autour de lui le parenchyme pulmonaire était sain.

Tout en reconnaissant que des excavations tuberculeuses peuvent se cicatriser, nous avouons que, dans le plus grand nombre des cas , cette cicatrisation n'est guère utile au malade, en raison de l'existence simultanée d'un grand nombre d'autres tubercules. L'oblitération d'une caverne ne pourrait être avantageuse que dans le cas où il n'existerait qu'un seul tubercule , comme nous venons d'en rapporter un exemple ; ou bien , si , consécutivement à la cicatrisation de la caverne , les autres tubercules , existant en petit nombre et entourés d'un parenchyme sain , restaient stationnaires dans leur développement. 11 ne faudra donc pas confondre la guérison bien certaine d'un seul tubercule par cicatrisation de caverne , avec la guérison de l'affection tuberculeuse elle-même.

En parlant de la marche de la phthisie pulmonaire , nous avons déjà cité des observations dans lesquelles sont tracés les

signes à l'aide desquels il est possible de reconnaître, pendant la vie , qu'une excavation tuberculeuse tend à se cicatriser (138).

Il y a , d'ailleurs , des cas dans lesquels la considération des symptômes a pu jeter une grande lumière sur la question qui nous occupe. On a vu des individus qui , après avoir présenté tous les signes rationnels d'une phthisie pulmonaire , sont cependant revenus à un très-bon état de santé , et chez lesquels l'ouverture du cadavre a démontré l'existence de quelques-uns des états du poumon que nous venons de passer en revue. Nous citerons en particulier le cas suivant , dont nous devons la connaissance à la communication qu'a bien voulu nous en faire notre collaborateur et ami M. Reynaud.

Une femme mourut , à l'âge de 40 ans , d'une affection cancéreuse de l'estomac. Plusieurs années auparavant, cette femme avait eu tous les symptômes d'une phthisie pulmonaire , qui avait donné les plus fortes craintes pour sa vie. Cependant , contre l'attente des médecins qui la soignaient alors , ces symptômes se dissipèrent peu à peu , et madame *** cessa même complètement de tousser. Pendant les années suivantes l'affection de l'estomac commença à se dessiner, mais la malade ne toussa pas , et, pendant la dernière année de son existence , en particulier, elle n'offrit aucune espèce de phénomène morbide du côté des voies respiratoires.

L'ouverture du cadavre fut faite par M. Baumez , interne de l'hôpital de la Charité , en présence de M. le professeur Chomel , médecin ordinaire de la malade, et de M. Reynaud. Il y avait dans l'estomac un cancer dont il est inutile de nous occuper ici.

Les poumons étaient sains dans presque toute leur étendue ; leur sommet adhérait aux côtes ; tous deux présentaient dans ce point une couleur noirâtre et un froncement remarquable. Le sommet du poumon droit incisé offrit , au-dessous de la plèvre et dans une petite étendue , une induration de couleur grise-noirâtre ; immédiatement au-dessous de cette induration existait un corps de forme arrondie , de consistance crétacée , adhérant de tous côtés au parenchyme qui , autour de lui, était sain. Près de ce corps , et se confondant avec l'induration pulmonaire , apparaissaient deux petites masses tuberculeuses remarquables par leur friabilité et leur sécheresse.

Au sommet du poumon gauche existait une induration semblable à celle du droit sous le rapport de l'étendue et de la couleur; au milieu de la portion indurée on voyait une petite quantité de matière tuberculeuse dure, friable et contenue dans une cavité. Il n'y avait pas, comme à droite, de tubercule crétacé proprement dit.

De ce fait peuvent être tirées plusieurs conséquences impo tantes. Il démontre d'abord qu'une induration noire peu étendue du parenchyme pulmonaire, avec présence d'un tubercule crétacé au milieu d'elles , peut exister sans provoquer la toux , sans causer de dyspnée. Mais si nous remontons aux circonstances antécédentes , nous serons conduits à regarder cet état du poumon comme un vestige de l'affection pulmonaire trèsgrave qui avait eu lieu chez la malade quelques années auparavant. Il nous semble infiniment vraisemblable que là où fut trouvé un tubercule crétacé , avec induration noire autour de lui , avait existé jadis une masse tuberculeuse beaucoup plus considérable , qui , soit à l'époque de sa formation , soit pendant la période de son ramollissement , avait déterminé les symptômes de phthisie observés chez la malade. Soit que cette masse ait été ensuite résorbée ou évacuée , la cavité qu'elle occupait , en revenant sur elle-même , avait produit le froncement du sommet du poumon , ce qui restait de cette cavité s'était en quelque sorte moulé sur un débris de tubercules , qui avait déjà subi une remarquable modification dans ses propriétés physiques , et qui tendait à se transformer en une concrétion calculeuse.

Sectttm (Quatrième»

OBSERVATIONS SUR DIVERSES PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DEVE- LOPPEES DANS LE POUMON.

En traitant , dans la section précédente , de la phthisic pulmonaire, j'ai eu occasion de parler de plusieurs des espèces de phthisies admises par Bayle ; c'est ainsi que j'ai cité des cas relatifs à la phthisie avec mélanose, à la phthisie granuleuse, à la phthisie calculeuse. Bayle avait aussi admis une phlhisie produite par le développement de masses cancéreuses au sein du parenchyme pulmonaire. Plusieurs fois aussi j'ai trouvé dans le poumon des productions squirrheuses et encéphaloïdes ; mais ce qui m'a frappé dans les cas de ce genre que j'ai eu occasion d'observer, c'est que d'autres productions semblables existaient en même temps dans d'autres parties du corps , de telle sorte que , dans ces cas , la lésion pulmonaire elle-même n'avait pas joué l'unique rôle dans la production des symptômes ; aucun signe caractéristique ne l'avait même révélée au milieu des nombreux phénomènes morbides qui révélaient la souffrance simultanée de plusieurs organes. Je consignerai ici un cas de ce genre ; puis je rapporterai quelques observations d'hydatides développées dans les poumons.

I*r OBSERVATION.

Masses cancéreuse» développées dans plusieurs organes, et dans le poumon en particulier, chex un jeune homme de vingt-cinq ans.

Un homme de 25 ans, cheveux noirs, peau brune et velue, muscles médiocrement développés, taille moyenne, a été sujet, les années précédentes, à des douleurs vagues, qui ont attaqué tour à tour ses membres supérieurs et inférieurs, et qui, ensuite, se sont fixés sur la région lombaire. Le malade dit avoir éprouvé pendant près d'une année des douleurs dans cette région, augmentant par la progression, par la flexion du tronc latéralement ou en avant, parla simple pression. Ces douleurs furent regardées comme rhuma-

lismales, et disparurent à la suite de l'application d'un large vésicatoire sur la région lombaire. Deux ou trois mois environ après leur disparition, dans le courant du mois de février 1820, J... commença à ressentir dans le ventre des douleurs vagues et passagères. Ses selles devinrent plus rares. Il restait souvent plusieurs jours sans aller à lagarderobe, et avait besoin de lavements fréquents. Bientôt à ces premiers symptômes se joignirent des borborygmes incommodes, des nausées de temps en temps, des régurgitations fréquentes, quelquefois des rapports acides, mais jamais de vomissement. Cependant le malade continuait à travailler, quoique les symptômes précédents prissent chaque jour un nouveau degré d'intensité. Vers le mois d'avril, il s'aperçut de l'existence d'une tumeur à gauche de l'appendice xiphoïde; elle n'était douloureuse que par une pression un peu forte. Il ne peut d'ailleurs indiquer d'une manière précise ni l'époque juste ni le mode de son développement. Sa constipation, ses épreintes pénibles, ses borborygmes continuels le tourmentaient et l'inquiétaient beaucoup plus que cette tumeur. Enfin, le malade est entré à la Pitié; il dit y avoir été traité pour des douleurs rhumatismales. Il est sorti àpeu près comme il y était entré. Il a depuis continué à éprouver le même ensemble de symptômes. Il a, par intervalles, des mouvements de fièvre qui paraissent n'avoir rien de régulier dans leur retour ni dans leur type. Il dit n'avoir que peu maigri. Entré à la Charité le 15 juillet 1820, il est, le 16 au matin, dans l'état suivant.

Face pâle , expression de la physionomie naturelle; forces musculaires assez bien conservées; fonctions intellectuelles et sensoriales intactes.

Les parois abdominales font à gauche de l'appendice xiphoïde une saillie remarquable. Une tumeur existe en cet endroit , dure , sans changement de couleur à la peau , douloureuse par la pression un peu fortement exercée, limitée à droite par l'appendice xiphoïde, s'étendant dans l'hypochondre gauche et au-dessous des fausses côtes de ce côté, se prolongeant en bas jusqu'à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic , offrant une surface lisse , une forme irrégulièrement arrondie , un bord mousse à droite où il est aisé de la sentir brusquement se terminer , ne pouvant être aussi facilement circonscrite à gauche. Le reste du ventre est parfaitement souple.

Langue légèrement blanchâtre; soif ordinaire; anorexie complète; déglutition libre. Les aliments solides ou liquides introduits dans l'estomac n'y déterminent aucune sensation pénible ; éructations fréquentes ; gargouillements continuels dans le ventre, dont le malade se plaint beaucoup, principalement aux environs de la tumeur , où il dit ressentir une sorte de bouillonnement. Constipation opiniâtre; violentes épreintes ; respiration libre ; pouls ordinaire ; chaleur de la peau médiocre ; urines rares et rouges , passant avec difficulté , et causant une vive douleur dans le canal de l'urèthre. (On prescrit saponaire avec acétate de potasse deux gros ; lavement laxatif; lavement émollient pour le soir ; fomentation émolliente sur le ventre.)

MALADIES DE POITRINE. 29â

17 juillet. Le lavement du matin a procuré une selle. Le reste de la journée le malade a été tourmenté par de fréquents besoins d'aller à la selle moi pouvoir y satisfaire. Il ressent à l'anus une chaleur brûlante. Les bor. borygmes sont aussi fréquents, il y a eu quelques nausées sans vomissement. Le pouls est sans fréquence. (Même prescription; plus un demijulep le soir ; trois vermicelles.)

Vers minuit s'étant présenté sur le bassin pour évacuer , et faisant des efforts violents il fut pris tout-à-coup de douleurs atroces dans tout le ventre, qui subsistent encore alors.

Dans la matinée du 18 , on le trouve couché sur le côté droit, poussant des gémissements continuels, n'osant exécuter le moindre mouvement, de penr d'augmenter ses douleurs. Il lui est impossible en particulier de se tenir couché sur le dos. Cependant le ventre a conservé sa souplesse ; la pression augmente la douleur, mais beaucoup moins que le mouvement. Les traits de la face sont altérés, et expriment la souffrance. L'anxiété générale est extrême. La parole est entrecoupée. La respiration est accélérée et courte ; le pouls petit et fréquent ; la chaleur de la peau brûlante. Le malade a rejeté par la bouche une grande quantité de glaires. Il n'a pas eu de selles depuis minuit. (Vingt sangsues sur le ventre ; eau oVorge édulcorée ; lavement de graine de lin; fomentation émolliente sur l'abdomen. Diète absolue.)

A trois heures après-midi , le malade est beaucoup plus calme. Il se tient sur son séant , et craint de se coucher de peur de faire renaître ses douleurs. De temps en temps il ressent de très-vives douleurs autour de l'ombilic. Il a rendu à la suite du lavement une grande quantité de glaires jaunâtres , que le malade compare à du frai de poisson.

19. Douleurs abdominales moindres ; la pression est supportable ; pas de selle depuis celle qu'a procurée hier le lavement. Le malade ne ressent pas le besoin continuel d'aller comme les jours précédents. La sensation de chaleur brûlante qu'il éprouvait à l'anus est moins forte. Le ventre est tendu ; le pouls est à peine fréquent , la peau peu chaude ; pas de nausée ni de vomissement. (Orge édulcorée nitrée; fomentation émolliente, deux lavements de graine de lin , deux bouillons ; julep le soir. )

20. Le malade n'a été à la selle que par les lavements. Il a rendu très-peu de matière fécale. Ces évacuations ne sont presqu'entièrement formées que de l'eau même du lavement, colorée en jaune. Douleur vague dans le côté gauche de la poitrine. Hier le malade se plaignait d'une douleur à l'épaule, qui n'existe plus aujourd'hui. Le ventre est peu douloureux à la pression et médiocrement tendu. On peut assez bien circonscrire la tumeur. ( Même prescription, tisane avec sirop des cinq racines. )

21. Expression de la face naturelle; langue humide et blanchâtre. Le ventre, plus souple que les jours précédents , ne devient douloureux que par une pression assez forte. Dix à douze selles liquides et jaunes ont été vendues sans ténesme, sans douleur au fondement. Pouls de fréquence

médiocre et fort; peau de chaleur naturelle. ( Eau d'orge édulcorée nilrée , avec sirop des cinq racines; julep; fomentation émolliente; lavement de graine de lin; deux bouillons. )

22. Ventre un peu douloureux. Quelques nausées. Deux selles. (Même prescription , plus deux crèmes de riz. )

Furoncle peu volumineux à la partie supérieure externe de la cuisse

droite.

23. Ventre indolent et souple; pas de selle; pouls développé, un peu fréquent. Le malade se plaint de fréquents battements du cœur. (Même prescription. )

24. Hypochondre gauche douloureux. Ventre indolent ailleurs.; deux selles dures avant le lavement. (Même prescription. )

27. Lemaladeaexpectorésanstousserquelquespetits grumeaux d'un blanc mat , réunis par du mucus transparent. ( Orge nitrée , sirop des cinq racines, lavement émollient, fomentation émolliente, trois riz, deux bouillons, un œuf. )

28. Même état. Se plaint de vents (une once d'huile de ricin dans un bouillon aux herbes ). Le reste idem.

29. L'huile a donné lieu à plusieurs évacuations. Le malade n'est plus autant tourmenté par les vents. Il se plaint de rendre depuis quelques jours une matière glaireuse , blanchâtre , gélaliniforme , souvent tellement adhérente au fondement qu'il est obligé de l'enlever avec les doigts. Celle matière est inodore , sans mélange de fèces; pouls toujours un peu fréquent.

Même état à peu près les deux jours suivants. Le 31 le malade mangea beaucoup, et se donna une indigestion. Dévoiement très-abondant toute la journée. La journée du 1er août est assez bonne ; selles avec glaires. Douleurs vives, lancinantes à l'hypochondre gauche; percussion douloureuse aux fausses côtes gauches ; peu de chaleur à la peau ; pouls sans fréquence.

Les jours suivants le malade dépérit rapidement , et succombe sans agonie, le 12 août 1820.

Premier degré du marasme. Yeux profondément enfoncés dans l'orbite ; membres grêles.

On sent très-bien dans l'hypochondre gauche la tumeur dont l'existence avait été reconnue pendant la vie.

L'abdomen étant ouvert, on voit toute la masse intestinale brunâtre à l'extérieur. Une petite quantité de sérosité roussâtre est contenue dans la cavilé péritonéale.

Immédiatement au-dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches, derrière la tubérosité splénique de l'estomac qui est poussée en avant, existe une tumeur volumineuse, dure,rénitente, de forme régulière ; elle occupe la partie antérieure gauche de la colonne vertébrale; elle touche

au rein de ce côté; elle s'avance enbas jusque près de la bifurcation de l'aorte. Elle est en rapport en avant et de haut en bas avec l'estomac et l'arc du colon qu'elle soulève, plus bas avec la masse des intestins grêles qui la dérobent à la vue. A gauche le rein est en contact avec elle. A droite ello est limitée par le duodénum, dont la troisième portion, au lieu d'être couchée transversalement au-devant de la colonne vertébrale, descend très-obliquement de haut en bas et de droite à gauche, et adhère par sor# côté interne à la tumeur qui a changé sa direction. En haut cette tumeur est bornée par le pancréas resté sain.

Incisée, elle offre un tissu peu opaque, d'où s'écoule, par la pression, une sérosité ichoreuse , sillonné par une foule de petits vaisseaux rouges qui, en s'entrecroisant en mille sens différents, laissent entr'eux des espaces irréguliers et peu considérables. Au milieu de ce tissu encore dur (matière encéphaloïde à l'état de crudité) existent çà et là de petites masses d'un blanc jaunâtre, friables, sans cohérence (matière tuberculeuse). Dans d'autres endroits la tumeur, tout-à-fait ramollie, présente une matière entièrement semblable par son aspect au cerveau du fœtus , qui éprouve déjà un commencement de putréfaction. Ce détritus grisâtre, inodore, est mêlé çà et là à du sang épanché. (Matière encéphaloïde ramollie).

L'aorte passe au milieu de celte tumeur. Son calibre est rétréci; c'est avec peine qu'on y introduit le petit doigt; ses parois sont d'ailleurs intactes.

En soulevant la tubérosité splénique de l'estomac pour chercher la rate, on tombe dans une vaste poche d'où s'écoule une très-grande quantité de sang liquide, semblable à de la lie de vin. Trois caillots considérables d'ua sang noir, durs et solides, en sont ensuite extraits. Les parois de la poche étant essuyées avec soin, l'on reconnaît qu'elles sont formées par uno matière absolument semblable à celle de la tumeur précédente, et qu'ainsi cette poche n'est autre chose qu'une seconde tumeur analogue, mais beaucoup plus avancée et ramollie dans une grande étendue. Elle se prolongo sous le foie, qui s'étend sous forme de languette très-mince jusque dans l'hypochondre gauche. Cette seconde tumeur occupe la place de la rate qui, refoulée par elle, est réduite à un très-petit volume, pâle, vide de sang, dure, saine d'ailleurs.

Dans la scissure transversale du foie existe une troisième tumeur semblable aux précédentes. Mais ici le tissu même de ce viscère à été envahi, et il est transformé en matière encéphaloïde ramollie dans une grande partie de son lobe droit. Les vaisseaux contenus dans la scissure ont conservé leur diamètre et leur aspect ordinaires. La vésicule est pleine d'une bile verdâtre liquide ; son orifice est libre.

Le rein gauche est sain. Le rein droit ne présente aucune altération dans son tissu , mais ses calices ont un volume au moins triple de celui qu'ils offrent dans l'état ordinaire. L'uretère de ce côté est très-dilalé depuis son origine jusqu'à deux ou trois pouces au-dessus de la symphyse sacro-iliaque. Là, il passe au milieu d'une nouvelle masse cancéreuse qui occupe une

partie des parois latérale et postérieure de l'excavation du petit bassin. Elle est composée des mêmes tissus que les précédentes; elle offre à peine quelques points ramollis. La matière tuberculeuse y est très-abondante.

L'estomac est sain ainsi que le reste du tube digestif. Le gros intestin est rempli de matières fécales très-jaunes et bien liées.

Le mésentère contient plusieurs ganglions lymphatiques durs et dégénérés; quelques autres sont seulement plus volumineux qu'à l'ordinaire et rouges.

Dans le canal de l'urèthre, on trouve le verumontanum faisant une saillie plus considérable qu'à l'état ordinaire. Il est dur et paraît avoir subi la dégénération squirrheuse. Une grande quantité d'urine distend la vessie , qui est saine.

Deux grosses masses cancéreuses, semblables par leur forme et leur circonscription à celles du foie, existent dans le testicule droit. Touché extérieurement, ce testicule est très-dur, tel qu'on l'observe dans le sarcocèle. Les glandes de l'aine sont saines.

Poitrine. — Le cœur est de volume ordinaire. Le ventricule gauche est hypertrophié; sa cavité est presque nulle.

Au sommet des deux poumons existe une masse cancéreuse , tout-à-fait analogue aux tumeurs abdominales , offrant le tissu encéphaloïde sous ses deux états de crudité et de ramollissement, tel que nous l'avons décrit précédemment , mêlé à de la matière tuberculeuse en quantité beaucoup moins grande. Ces deux masses , tout-à-fait semblables entre elles . ont chacune le volume d'une grosse pomme d'api. Elles paraissent s'être développées entre la plèvre et le poumon, dont le tissu ne semble pas intéressé en cet endroit : du moins les en isole-t-on facilement. Sur toute la surface externe des deux poumons existent des tumeurs pareilles aux précédentes pour leur structure et leur disposition, mais beaucoup plus petites. Elles ont, terme moyen , le volume d'une noisette. Enfin, dans l'intérieur du poumon, l'on trouve des masses cancéreuses offrant tout-à-fait l'aspect de celles du foie. Elles sont au nombre de cinq à six dans chaque poumon. Le volume de chacune d'elles est à peu près celui d'une châtaigne. Elles sont formées évidemment par le tissu encéphaloïde, dur en quelques points , commençant à se ramollir dans d'autres , tel qu'il a été décrit dans la première tumeur. Certes , un pareil tissu ne saurait être confondu avec la matière tuberculeuse.

Le tissu du poumon est engoué, brunâtre, sain et crépitant d'ailleurs.

Les plèvres costales et pulmonaires des deux côtés adhéraient entre elles par des brides celluleuses anciennes.

Le canal thorachique est sain, rempli comme à l'ordinaire d'une petilc quantité de sérosité limpide. Les ganglions lymphatiques qui l'entourent sont cancéreux.

Le cerveau est sain , d'une très-grande mollesse. Un peu de sérosité existe dans ses ventricules latéraux.

Citons maintenant quelques cas où nous avons trouvé dans le poumon une autre espèce de produits morbides , savoir des hydatides.

144. Les cas d'hydatides observées dans le poumon de l'homme sont encore peu nombreux. Nous avons donc cru que dans un recueil dont le but principal est de rassembler des matériaux pour la science , nous pouvions consigner le petit nombre de faits relatifs aux hydatides pulmonaires que nous avons observées à la Charité. Ici , d'ailleurs , nous serons simples narrateurs ; la science ne nous paraît point encore assez avancée pour essayer d'établir l'étiologie de ce genre de production , soit dans le poumon , soit ailleurs. Nous ne voulons qu'ajouter quelques faits à ceux que l'on possède déjà .

Sur un nombre de six mille malades environ reçus dans les

salles de M. Lerminier depuis six ans, nous n'avons vu que cinq fois des hydatides développées dans le poumon , et encore faut-il noter que dans un de ces cinq cas , c'est seulement d'après les symptômes que le diagnostic a été établi . Les seules hydatides, ou entozoairesvésiculaires, que nous ayons observées dans le poumon, sont des acéphalocystes. Dans trois cas, ces êtres avaient leur siège dans une cavité creusée au milieu du parenchyme pulmonaire ; dans un quatrième cas , ils remplissaient les veines pulmonaires. Dans le cinquième, leur siège particulier n'a pu être constaté , la mort n'ayant pas eu lieu.

Dans un de ces cas , les acéphalocystes s'étaient développées dans un poumon plein de tubercules , et aucun signe caractéristique n'en avait révélé l'existence. Dans deux autres cas , elles constituaient la seule affection dont le poumon fut le siège, et elles avaient produit , dans l'un de ces deux cas,- les symptômes d'une double pneumonie chronique ; dans l'autre , les poumons n'avaient pas paru lésés pendant la vie. Enfin, chez le malade dans les veines pulmonaires duquel les acéphalocystes avaient pris naissance, on n'observa d'autres symptômes que ceux d'une affection organique i\u cœur, qui existait réellement.

Ainsi . dans aucun de ces cas , les hydatides ne déterminèrent d'accident spécial qui pût servir pour d'autres fois à en faire reconnaître l'existence. C'est , d'ailleurs, ce qu'on observe pour les hydatides développées dans les différents organes. Ces entozoaires peuvent naître et acquérir un volume considérable sans causer de douleur, sans altérer le mouvement nutritif général , et sans occasioner d'autre accident que ceux qui résultent de leur présence dans un organe dont le parenchyme peut être plus ou moins fortement comprimé . refoulé , sans préjudice pour ses fonctions. Ainsi nous avons vu des kystes hydatiques considérables développés dans le foie, sans que la santé en parût être aucunement troublée. Ainsi nous en avons également trouvé dans la rate , qui ne nous avaient été annoncés pendant la vie par aucun symptôme.