ARTICLE IL

SYMPTOMES QUI ACCOMPAGNENT LES TUBERCULES PULMONAIRES DANS LES DIVERSES PÉRIODES DE LEUR EXISTENCE.

22. Les symptômes que l'on observe le plus communément chez les phthisiques peuvent être divisés en trois classes. Dans la première se rangent les symptômes qui dépendent directement de la présence des tubercules à divers degrés dans le parenchyme pulmonaire , tels que la dyspnée , la toux , l'expec-

toration muqueuse , purulente et sanguinolente ; divers signes fournis par la percussion et l'auscultation. Dans une seconde classe peuvent être placés les symptômes qui dépendent du trouble sympathique que subissent diverses fonctions consécutivement au développement des tubercules pulmonaires, telles que la fièvre , le marasme , etc. Enfin , une troisième classe comprend les symptômes qui résultent de diverses maladies qui peuvent compliquer l'affection tuberculeuse du poumon , soit que ces maladies intercurrentes aient leur siège dans le poumon lui-même ou dans ses dépendances , soit qu'elles résident dans d'autres organes. Nous avons cru devoir indiquer ici cette triple distinction ; mais nous ne pourrions pas nous y astreindre dans la description à laquelle nous allons nous livrer ; il nous semble plus important d'indiquer les modifications nombreuses que peut subir un même symptôme suivant les diverses conditions morbides dont nous venons de parler. Ainsi , par exemple , la dyspnée qui résulte de la seule présence de tubercules dans le poumon peut être singulièrement augmentée par certaines complications , telles qu'une pneumonie ou une pleurésie intercurrentes, ou bien encore une maladie du cœur. Ainsi la fièvre hectique qui appartient à la phthisie pulmonaire , peut se trouver notablement modifiée dans son type , dans son intensité, etc. , par d'autres affections qui peuvent survenir à diverses périodes de la maladie principale.

§ ier des sisnes fournis par la percussion et par l'auscultation.

23. La percussion du thorax est loin de donner les mêmes renseignements chez tous les individus atteints de tubercules pulmonaires. Il y a à cet égard de nombreuses variétés qu'il importe de signaler.

24. De nombreux tubercules , soit encore à l'état de crudité , soit déjà ramollis, peuvent exister dans les poumons; ces tubercules peuvent donner lieu à tous les symptômes d'une phthisie au second et même au troisième degré , et cependant le son rendu par les parois du thorax percuté peut n'avoir subi au-

eune altération. Cette conservation parfaite de la sonoréité de la poitrine chez les phthisiques s'observe tontes les fois qu'autour des tubercules crus ou ramollis le parenchyme pulmonaire a conservé son état sain. Or . comme nous l'avons déjà vu , ce cas est loin d'être rare ; et, en pareille circonstance, il est clair que la percussion ne peut être d'aucune utilité pour reconnaître l'existence des tubercules.

25. Non-seulement chez beaucoup de malades la poitrine percutée conserve le son clair qui existe dans l'état normal ; mais encore , dans un certain nombre de cas , la sonoréité des parois thorachiques est réellement plus grande que chez un individu dont les poumons ne sont point tuberculeux. Depuis long-temps M. Lerminier a fait remarquer aux personnes qui suivent sa visite cette singulière augmentation de sonoréité que présente la poitrine chez plus d'un phthisique. Quelquefois alors le son est tellement clair, qu'on serait tenté de croire qu'un gaz existe dans la cavité de la plèvre, qu'en un mot il y a pneumo-thorax.

Cette augmentation de sonoréité paraît surtout se présenter dans deux circonstances : 1° lorsqu'en un point des poumons existe une vaste cavité, résultat de la fonte d'un tubercule, dans laquelle l'air pénètre librement par un ou plusieurs tuyaux bronchiques qui s'y ouvrent, et dont les parois ne sécrètent que peu de liquide , de sorte que cette cavité contient beaucoup plus de gaz que de pus. 2° Bien qu'il n'existe pas de cavité qui serve de réceptacle à une grande masse de fluide élastique, cette même augmentation de sonoréité peut encore se manifester dans le cas où un grand nombre de vésicules pulmonaires ont subi une dilatation notable , d'où résulte un emphysème pulmonaire plus ou moins étendu.

Dans le premier cas , l'augmentation de sonoréité est partielle. C'est le plus ordinairement au-dessous de l'une ou de l'autre clavicule , entre cet os et le sein , dans un espace plus ou moins exactement circonscrit, que la poitrine percutée rend un son évidemment plus clair que partout ailleurs. On peut aussi l'observer dans d'autres points , et , par exemple , nous avons constaté plus d'une fois l'existence de cette sonoréité extraordinaire dans le creux de l'aisselle , percuté comparativement avec le

creux de l'aisselle du côté opposé , dans la fosse sus-épineuse , plus rarement dans la fosse sous-épineuse. En principe général on conçoit que c'est dans les endroits où se creusent le plus ordinairement des cavernes , que doit se rencontrer l'augmentation partielle de sonoréité dont il est ici question. 11 peut d'ailleurs arriver que , recherché plusieurs jours de suite , ce phénomène ne se présente pas constamment. Il cesse si la cavité vide, dont il indiquait la présence, vient à se remplirde liquide; il reparaît à mesure que celui-ci est évacué , et il persiste ou disparaît de nouveau , selon les états alternatifs , et plus ou moins prolongés , de vacuité ou de plénitude de l'excavation tuberculeuse.

Dans le second cas , c'est-à-dire lorsque l'augmentation de sonoréité des parois thorachiques est due à la dilatation des vésicules pulmonaires, cette sonoréité plus grande peut encore être partielle comme dan^^a^piféc^eflt«; il en est ainsi, lorsque la dilatation des y/£^lesjVejy£j.e# eHe-ifiême que dans une petite étendue. Mais elfeâfteut aussi être généraie\ c'est ce qui arrive, lorsque de nombreux tàbércuTes sxmt\lisséminés dans la totalité du parenchyme pulmona4P#^«t>-quîentre enx un grand nombre de vésicules aérienî>e^ersgnt dilpt^es^^a dilatation de ces vésicules leur permet derëeevoir -tternsun temps donné une plus grande quantité d'air que dans l'état normal; de là résulte, d'une manière toute mécanique , l'augmentation de sonoréité des parois thorachiques dans les points correspondants. De là aussi résulte l'établissement d'une sorte de respiration supplémentaire , qui peut faire concevoir comment chez beaucoup de phthisiques , dont un grand nombre de vésicules pulmonaires sont refoulées , comprimées , oblitérées , envahies par les tubercules, la dyspnée est cependant peu considérable. Merveilleuse compensation dont l'économie , soit en santé , soit en maladie , nous offre d'ailleurs d'autres exemples ! Ainsi s'agrandissent et se dilatent les artérioles d'un membre , lorsque l'artère principale ne peut plus être traversée par le sang. Ainsi , lorsque atrophié ou désorganisé , l'un des reins devient inhabile à sécréter l'urine , on voit souvent son congénère acquérir un volume insolite, etc.

On sent qu'il peut devenir quelquefois difficile do décider , dans les cas où les deux côtés de la poitrine ne rendent pas un même son , s'il y a réellement d'un côté augmentation de la sonoréité naturelle , ou bien si ce côté ne paraît pas plus sonore uniquement parce que l'autre , sans être encore mat , a déjà perdu le son tout-à-fait clair de l'état normal. La considération des autres signes peut seule conduire à établir une pareille distinction.

Il est d'ailleurs une circonstance qui , chez un grand nombre de phthisiques , pourrait porter à admettre l'existence de cette augmentation de sonoréité du thorax : c'est leur état de maigreur. Les muscles qui couvrent les parois thorachiques sont chez eux tellement atrophiés , qu'ils ne forment plus souvent qu'une couche mince interposée entre la peau et les côtes; dans cet état , la poitrine percutée rend toujours un son beaucoup plus clair que lorsque des muscles épais la recouvrent. C'est là , je crois , la cause la plus fréquente de la remarquable sonoréité que présentent chez beaucoup de phthisiques les parois thorachiques. Quant à la première cause, qui consiste dans l'augmentation de capacité des vésicules , elle peut être souvent plutôt supposée, qu'il n'est possible d'en démontrer rigoureusement l'existence.

26. La diminution de sonoréité des parois thorachiques se manifeste chez les phthisiques dans trois circonstances principales : 1° lorsque dans une partie plus ou moins étendue du poumon , les tubercules sont tellement multipliés , qu'en se touchant et en se confondant ils ont fait disparaître le parenchyme pulmonaire ; 2° lorsque la substance même du poumon est enflammée et indurée autour des tubercules ; 3° lorsque la plèvre devient le siège d'un épanchement liquide.

Le son mat dû à la première de ces causes est plus rare que celui qui résulte de la seconde. Occupons-nous plus particulièrement de celle-ci. Nous avons vu précédemment que l'inflammation des portions de la substance pulmonaire qui entourent les tubercules , peut précéder ceux-ci ; mais plus souvent l'induration d'une partie considérable du poumon , autour des tubercules , ne s'établit que lorsqu'ils sont déjà très-nombreux , ra-

mollis et remplacés par des cavernes. Ce fait important peut être rigoureusement démontré par l'emploi de la percussion. En efl'et, dans les premières périodes de la phthisie, bien qu'il existe déjà des tubercules nombreux dans les poumons, la poitrine percutée rend partout un son clair ; le cas contraire est une exception . Donc, à cette époque, il n'y a point encore induration du parenchyme pulmonaire ; ce qui ne veut pas dire que dans le point même où s'est développé le tubercule, ou dans quelques-unes des portions de lobules qui l'environnent, il n'y ait point déjà cet engorgement circonscrit dont un degré constitue les granulations de Bayle : plus tard , à mesure que la maladie fait des progrès , et surtout lorsque l'auscultation annonce l'existence de cavernes plus ou moins étendues , la percussion fait reconnaître un son mat en divers points, et principalement autour des cavernes. Celles-ci étant infiniment plus communes, ainsi que les tubercules auxquels elles succèdent dans les lobes supérieurs , c'est dans les points des parois thorachiques correspondant à ces mêmes lobes que la matité existera principalement, savoir : au-dessous des clavicules , entre ces os et le sein, dans le creux des aisselles, dans les fosses sus-épineuses, ainsi que dans les sous-épineuses supérieurement.

27. M. Martinet (Revue Médicale 1823) a appelé l'attention sur une modification remarquable du son rendu par la poitrine percutée, là où existe une cavité qui contient à la fois des liquides et des gaz. La percussion, dit cet habile observateur, fournit alors un bruit semblable à celui qui résulte du léger contact de deux métaux, un véritable tintement métallique. Nous n'avons encore pu retrouver ce phénomène que sur trois phthisiques (1) , et chez tous les trois une caverne existait dans le point où la percussion donnait le tintement. Il ne paraît pas d'ailleursque ce phénomène soit lié, ni à l'étendue des cavernes, ni à la consistance de leurs parois , ni à leur épaisseur. Nous

(1) Depuis que ceci a été écrit , j'ai retrouvé plusieurs fois le tintement métallique , là où existait une caverne.

n'avons pas pu découvrir la condition organique qui en favorise la production,

28. Dans des cas où la percussion ne donne point de renseignement , la simple application de la main sur les parois thorachiques nous a quelquefois découvert le lieu où existait une excavation tuberculeuse , aussi sûrement que le faisait ensuite l'auscultation. Si en effet l'on porte tour à tour la pulpe des doigts sur divers points des parois du thorax , il arrivera quelquefois qu'en plusieurs de ces points , à chaque parole prononcée par le malade , on sentira , à l'extrémité des doigts , un frémissement particulier , qui se prolongera plus ou moins haut le long des doigts et de la paume de la main. La sensation dont les doigts deviennent alors le siège , peut être assez exactement comparée à la sensation que l'on éprouve lorsque l'on touche un fil métallique en vibration. Peu prononcé, le frémissement dont il est ici question , est un phénomène physiologique chez beaucoup d'individus dont la voix est forte et sonore ; mais s'il est très-fort , assez intense , par exemple , pour produire dans la pulpe des doigts une sensation véritablement pénible , et surtout s'il n'a pas une égale intensité dans les mêmes points correspondants des deux côtés du thorax , on doit le considérer comme un phénomène pathologique. Cette inégalité dans l'intensité de l'espèce de vibration qui se communique aux doigts appliqués sur le thorax , pendant que les malades parlent , peut être surtout facilement distinguée au-dessous des deux calvicules. Dans plusieurs cas où ce frémissement vibratoire n'existait à un haut degré que sous l'un de ces os , nous avons pu nous assurer qu'il annonçait l'existence d'excavations plus ou moins considérables, entourées d'un parenchyme pulmonaire induré. Cette dernière condition nous paraît être plus essentielle à la production du phénomène de vibration dont il s'agit ici , que ne semble l'être la plus ou moins grande étendue des excavations tuberculeuses. Lorsqu'au contraire il n'y a qu'induration du parenchyme pulmonaire sans excavation , cette sensation de vibration cesse complètement d'être perçue , tandis que l'on continue à la percevoir dans les points où l'air remplit encore les vésicules pulmonaires. L'absence de vibration d'un côté du 2 7

thorax suffit souvent pour diagnostiquer l'existence d'une pneumonie ou d'un épanchement pleurétique de ce côté , avant que la percussion et l'auscultation aient été pratiquées.

29. Il est maintenant reconnu que l'application de l'oreille sur les parois thorachiques , ftiite dans le but de percevoir les différents sons ou bruits qui peuvent être produits dans les poumons , fournit des renseignements plus nombreux et plus variés que ceux qui peuvent être donnés , soit par la percussion , soit par la simple application de la pulpe des doigts sur la poitrine. Il s'en faut toutefois qu'en ce qui concerne la phthisie pulmonaire l'auscultation doive être considérée dans tous les cas comme un guide suffisant ou infaillible. En effet, des tubercules peuvent exister en grand nombre dans le parenchyme du poumon , ils peuvent même être déjà en partie ramollis , et cependant l'auscultation peut être tout-à-fait insuffisante pour avertir de leur existence ; et , si l'on s'en tenait alors aux seuls renseignements qu'elle donne , plus d'une fois un poumon tuberculeux serait regardé comme un poumon sain. Dans d'autres circonstances même où l'auscultation fournit un certain nombre de signes , ceux-ci sont loin d'être toujours tellement tranchés , qu'il soit possible dans tous les cas d'annoncer , d'après eux seuls , l'existence de tubercules pulmonaires. Est-ce à dire que la découverte de la méthode de l'auscultation n'a que peu éclairé le diagnostic de la phthisie? On comprendrait bien mal notre pensée , si de ce que nous venons de dire on tirait une pareille conclusion. Dans une foule de cas l'auscultation rend ce diagnostic infiniment plus précis , plus rigoureux ; beaucoup mieux qu'aucun autre mode d'investigation , elle peut marquer l'étendue , le siège et le degré de l'altération du poumon. Plus d'une fois elle a découvert des excavations tuberculeuses chez des malades qui ne semblaient atteints que d'une bronchite chronique peu intense , ou tout au plus de tubercules encore crus et peu nombreux. Mais ce dont il est important de se pénétrer, c'est que, pour établir un diagnostic ou un pronostic quelconque chez un malade menacé de phthisie pulmonaire, on ne doit jamais accorder à l'auscultation une exclusive confiance ; on s'exposerait certainement à commettre les plus graves erreurs,

si en même temps l'on n'avait égard aux autres signes.'

30. Lorsque des tubercules plus ou moins nombreux et à différents degrés existent dans les poumons , ils peuvent être annonce , soit par diverses modifications du bruit respiratoire, soit par l'existence de différents râles , soit enfin par le retentissement particulier que présente la voix dans un ou plusieurs points de la poitrine.

31. Laennec a très-bien décrit le bruit sut generis que l'oreille perçoit à chaque inspiration , lorsqu'on l'applique sur la poitrine d'un individu sain. Ce bruit que dans le premier volume de cet ouvrage nous avons désigné sous le nom de bruit d expansion pulmonaire ou de respiration vésiculaire , peut continuer à se présenter chez certains phthisiques,tel qu'il existe dans l'état sain ; d'autres fois il est manifestement plus faible ; d'autres fois il acquiert une intensité beaucoup plus grande ; en outre , il peut avoir conservé toute sa netteté , ou être plus ou moins mêlé à du râle. Étudions ces différentes variétés , qui se trouvent en rapport , soit avec les différents états des tubercules eux-mêmes , soit avec les dispositions variées que peut affecter le parenchyme du poumon autour des tubercules.

32. 11 est d'abord des cas ( et ils sont loin d'être rares) dans lesquels le bruit d'expansion pulmonaire ne paraît avoir notablement ni augmenté ni diminué d'intensité • en même temps sa netteté n'est point altérée; il existe en un mot tel qu'on le retrouve chez les individus qui se portent le mieux. Nulle part ailleurs on n'entend de râle ni de pectoriloquie. Ici donc par la seule auscultation on ne pourrait certainement pas soupçonner l'existence d'une affection du poumon. Cependant tous les autres signes semblent annoncer la présence de tubercules dans cet organe : ainsi le malade est tourmenté d'une toux sèche et opiniâtre ; il a eu de fréquentes hémoptysies ; la respiration est courte , accélérée ; la maigreur fait de rapides progrès ; chaque soir le pouls s'accélère , et la peau devient brûlante , des sueurs partielles ou générales commencent même à avoir lieu. Certes , bien que dans des cas de ce genre la percussion et l'auscultation ne donnent aucun renseignement , quel praticien hésitera h reconnaître un premier degré de phthisie pulmonaire ? Si à

celte époque une affection intercurrente entraîne le malade au tombeau , on trouve effectivement des tubercules dans le poumon . Mais ces tubercules ne sont point très-multipliés ; ils ne sont point encore ramollis ; un parenchyme sain les entoure. C'est ce que nous avons eu plusieurs fois l'occasion de vérifier. De ces faits nous n'hésiterons donc point à conclure qu'au début d'un certain nombre de phthisies pulmonaires l'auscultation est impuissante pour révéler l'existence des tubercules.

Dans quelques cas plus rares , ces tubercules existent déjà en grand nombre , plusieurs sont même ramollis , les malades meurent par le poumon ; et cependant , peu de temps encore avant la mort, le bruit d'expansion pulmonaire s'est fait entendre comme dans l'état normal , mêlé toutefois le plus souvent à des râles bronchiques humides , tel que celui-ci existe dans le catarrhe pulmonaire le moins intense.

Assez souvent , tandis que d'un côté l'auscultation fait reconnaître d'une manière non douteuse l'existence des tubercules , elle ne fait entendre rien autre chose dans l'autre poumon , que la respiration vésiculaire de l'état normal. D'après ce que nous venons de dire , il est clair que cela ne prouve pas que de ce côté le poumon soit exempt de tubercules; cela prouve seulement que ces corps y sont moins nombreux , moins avancés dans leur développement; qu'un tissu sain les entoure, et qu'enfin de ce même côté les bronches , peu enflammées , sécrètent peu de liquide , d'où résulte l'absence du râle.

33. Chez d'autres malades le bruit d'expansion pulmonaire n'est plus celui de l'état normal : il est ou plus faible ou plus fort.

34. La diminution d'intensité du bruit respiratoire ne peut être bien appréciée qu'autant qu'elle est partielle. En effet, chez beaucoup d'individus très-bien portants, l'oreille, appliquée sur les parois thorachiques, n'entend qu'un souffle respiratoire trèsléger , à peine perceptible. Il est même des personnes qui , par de profondes respirations , ne le rendent pas sensiblement plus fort. Il faudrait se garder de prendre pour un état pathologique cette absence à peu près complète du bruit respiratoire. Loin de là , la faiblesse générale , uniforme , de ce bruit , indique sou-

vent un état très -sain des poumons. Mais il n'en est plus de même , si la faiblesse du bruit d'expansion pulmonaire n'est pas égale des deux eôtés dans les points qui se correspondent, comme, par exemple , sous l'une et l'autre clavicule. Chez des malades dont l'un des poumons contenait à son sommet de nombreux tubercules miliaires tellement agglomérés , qu'on distinguait à peine entr'eux le parenchyme pulmonaire, l'auscultation ne nous a donné d'autre signe de l'existence de ces tubercules qu'une notable diminution dans l'intensité du bruit respiratoire du côté où ils avaient pris naissance. Dans plusieurs cas de ce genre , la sonoréité des parois thorachiques ne nous parut point être sensiblement diminuée. Nous avons encore constaté la faiblesse du souffle respiratoire et même son absence totale , dans des points où après la mort nous trouvions des tubercules disséminés en nombre plus ou moins grand au milieu d'un parenchyme pulmonaire fortement induré et devenu toutà-fait imperméable à l'air. Là , d'ailleurs , il y avait absence de respiration, le son était mat. Ces assertions peuvent être surtout facilement vérifiées en auscultant et en percutant comparativement chez un certain nombre de phthisiques la portion du thorax située au-dessous des clavicules.

La diminution d'intensité du bruit respiratoire , ou son absence complète dans un espace plus ou moins limité, ne saurait d'ailleurs être regardée, dans aucun cas, comme un signe pathognomonique des tubercules : car un pareil phénomène peut se produire dans bien des cas où il n'y a point de tubercules , lorsqu'il y a, par exemple, simple pneumonie chronique, épanchement pleurétique partiel, pneumo-thorax , ou emphysème pulmonaire. Lors même qu'il existe des tubercules, ceux-ci ne semblent être que dans le plus petit nombre des cas la cause principale de la diminution ou de l'absence du bruit respiratoire ; ce phénomène paraît dû surtout à l'induration pulmonaire qui existe autour des tubercules.

En même temps que la présence d'un certain nombre de tubercules en un point du poumon diminue dans ce point l'intensité du bruit d'expansion pulmonaire, un autre phénomène peut se produire : c'est un bruit plus fort que de coutume pen-

dant le temps de l'expiration. Celle-ci qui ordinairement ne donne lieu à aucun bruit , s'accompagne alors d'un souffle beaucoup plus prononcé que celui qui coïncide avec le mouvement d'inspiration. On comprend facilement pourquoi il en est ainsi.

35. Enfin, chez un grand nombre de phthisiques, le bruit d'expansion pulmonaire présente une intensité beaucoup plus grande que dans l'état normal , bien qu'il conserve toute sa netteté. Cette augmentation d'intensité du bruit respiratoire suffit seule pour dénoter un état pathologique ; elle prouve qu'un obstacle quelconque s'oppose , soit à la libre entrée de l'air dans les vésicules aériennes , soit à la libre circulation du sang dans les vaisseaux qui entrent dans le poumon ou qui en sortent. C'est là le seul phénomène insolite que révèle souvent l'auscultation chez plusieurs individus qui offrent tous les symptômes d'une phthisie pulmonaire commençante , ou même déjà parvenue à un certain degré , et dans les poumons desquels on trouve effectivement après la mort de nombreux tubercules. Chez ces malades, on entend le bruit d'expansion pulmonaire avec une facilité et une netteté qui pourraient en imposer à des observateurs peu exercés , et les porter à regarder l'espèce de souffle respiratoire qu'ils entendent comme le type d'une bonne respiration.

L'augmentation d'intensité du bruit respiratoire dont il est ici question coïncide avec une grande sonoréité des parois thorachiques. Elle annonce qu'autour des tubercules le parenchyme pulmonaire a conservé son état sain dans une grande étendue. Il arrive fréquemment que le bruit respiratoire ne se montre ainsi net et fort que dans un poumon , tandis que dans l'autre le bruit naturel de la respiration est remplacé par différents râles. Du côté où la respiration a conservé sa netteté , on ne doit pas conclure qu'il n'y a point de tubercules, mais qu'un parenchyme sain les entoure , et que , si des tubercules s'y sont déjà ramollis , ils ne communiquent point encore avec de larges tuyaux bronchiques. Il peut y avoir d'ailleurs inflammation circonscrite du parenchyme autour de plusieurs tubercules , et cependant le bruit respiratoire peut conserver toute sa force et

toute sa netteté; c'est ce qui arrive lorsque ces pneumonies partielles existent au centre du poumon , ou bien qu'étant peu étendues, elles peuvent être facilement méconnues par l'auscultation (1).

Dans ce dernier cas , en particulier, se trouvait un jeune homme âgé de 20 ans, qui, atteint d'une péritonite chronique, ne présenta d'autre symptôme du côté delà poitrine, pendant la durée de son séjour à l'hôpital, qu'une expectoration catarrhale. La poitrine percutée résonnait hieu partout. Auscultée , la respiration s'entendait partout avec force et netteté ; seulement en divers points et de temps en temps elle était obscurcie par du râle muqueux, résultat évident d'une accumulation momentanée de mucosités dans quelque rameau bronchique. A l'ouverture du cadavre, les deux poumons présentèrent en divers points et loin de leur périphérie , des masses rougeâtres , dures, imperméables à l'air (induration rouge) , contrastant par leur couleur et par leur dureté avec les parties environnantes d'un blanc fauve , et qui n'étaient pas même engouées (ce qui rendait encore plus sensible la distinction entre les parties saines et malades). Les plus volumineuses de ces masses auraient pu recevoir une grosse noix ; les moyennes, un haricot, et les plus petites un gros pois. Elles contenaient un grand nombre de tubercules miliaires; il y en avait à peine trois ou quatre là où le parenchyme pulmonaire était sain. On trouva d'ailleurs les traces d'une péritonite chronique avec développement de nombreux tubercules dans les fausses membranes qui unissaient entr'elles les circonvolutions intestinales.

Développés chez un individu qui n'eut pas été atteint en même temps d'une affection plus grave , ces tubercules pulmonaires eussent vraisemblablement donné lieu à des symptômes plus tranchés ; car c'est une grande loi en pathologie , que lorsque deux affections chroniques se développent simultanément , la plus intense masque et fait souvent disparaître les symptômes de l'autre. Souvent aussi l'on attribue à la première une partie des phénomènes qui peuvent également dépendre de la seconde. Mais, lors même que les tubercules pulmonaires étant la seule affection , la persistance de la toux , jointe à d'autres symptômes locaux ou généraux , eût porté à soupçonner

(1) Tome III.

leur existence , l'auscultation n'aurait pas donné d'autre renseignement , et par conséquent , les tubercules n'auraient pu être révélés par elle. En effet, la seule augmentation d'intensité du bruit respiratoire annonce bien , selon nous , une lésion des organes respiratoires ; mais elle peut être le résultat d'un grand nombre d'altérations différentes de ces organes. Elle peut même se montrer , les poumons étant parfaitement sains , et l'altération ayant son siège dans le cœur ou dans l'aorte.

Il est clair , d'ailleurs , que l'augmentation d'intensité du bruit respiratoire dépend ici , comme la plus grande sonoréité des parois thorachiques , de l'espèce de respiration supplémentaire qui s'établit lorsque l'air cesse d'arriver librement dans une plus ou moins grande quantité des poumons.

36. Jusqu'à présent nous ne nous sommes occupé que de la modification d'intensité en plus ou en moins du bruit respiratoire. Mais ce bruit n'est pas seulement chez les phthisiques accru ou diminué , souvent encore il change véritablement de nature : l'oreille, appliquée sur la poitrine, entend bien, à chaque inspiration , l'air pénétrer dans les voies aériennes sans mélange de râle ; mais le bruit qui est perçu diffère notablement de celui qui est le résultat de l'entrée libre de l'air dans les vésicules du poumon ; ce n'est plus en un mot le bruit d'expansion pulmonaire , il est remplacé par d'autres espèces de bruits ou de souffles qu'on ne saurait confondre avec lui , et qui annoncent tantôt que l'air ne pénètre pas au-delà des tuyaux bronchiques d'un certain volume , et tantôt qu'il entre dans une cavité plus ou moins vaste , vide de liquide.

Le premier phénomène s'observe chez un certain nombre de phthisiques dont le parenchyme pulmonaire est induré dans une grande étendue : c'est ce même phénomène qu'on observe dans beaucoup de cas de pneumonies aiguës , et qu'en raison de son siège nous avons désigné ailleurs sous le nom de respiration bronchique (tom. 1er). Il n'annonce qu'une simple imperméabilité du tissu du poumon; il ne peut servir à découvrir l'existence des tubercules.

Le second phénomène est beaucoup plus caractéristique. Il se manifeste lorsqu'une cavité , creusée en un point du tissu du

poumon , peu éloigné de la périphérie de cet organe , et contenant peu ou point de liquide, communique avec une large bronche à travers laquelle l'air peut être poussé avec force et en grande quantité à la fois. Or, l'anatomie pathologique apprend qu'une pareille cavité ne peut guère, sauf quelques cas trèsrares , être que le résultat d'un ramollissement de matière tuberculeuse ; et , de même que nous avons appelé respiration bronchique le bruit que l'on entend lorsque le poumon hépatisé ne permet pas à l'air de pénétrer au-delà des grosses bronches, de même aussi , en raison de son siège , nous désignerons l'espèce de modification du bruit respiratoire dont il s'agit ici , sous le nom de respiration caverneuse. C'est une sorte d'exagération de la respiration bronchique. Chaque mouvement inspiratoire produit en un point circonscrit comme un souffle très-fort, assez analogue à celui que l'on détermine en poussant de l'air dans un vase fermé ; c'est le plus ordinairement sous, la clavicule ou dans le creux de l'aisselle que ce souffle particulier se fait entendre. 11 ne peut exister qu'autant que la cavité où se passe ce phénomène est à peu près vide de liquide; si cette dernière condition n'existe pas, la respiration caverneuse est remplacée par du râle muqueux. De là v il résulte que chez quelques individus elle ne se montre que par intervalles , chaque fois que la poche où elle a lieu s'est vidée du liquide qu'elle contenait. Mais chez d'autres elle existe constamment , et l'on doit penser alors que très-peu de liquide se trouve habituellement sécrété par les parois de l'excavation. On doit l'entendre , par exemple, lorsque ces parois , dans les cas de tendance à la cicatrisation , viennent à être tapissées par une membrane cartilagineuse.

11 n'y a qu'une maladie , la dilatation des bronches , dans laquelle une sorte de respiration caverneuse pourrait aussi être entendue. Mais il faudrait que cette dilatation fût portée à un bien haut degré, pour qu'il en résultât un souffle aussi prononcé que celui qui est dû à l'entrée de l'air dans une excavation tuberculeuse (1).

(1) Voyez, dans le premier volume, quelques cas de dilatation des bronches , dans lesquels un des symptômes les plus remarquables a clé un souffle particulier qui se faisait entendre à chaque inspiration.

Ce souille paraît acquérir son maximum d'intensité, lorsqu'autour de la cavité où il se produit , le tissu pulmonaire a subi une induration considérable. C'est aussi alors que la pectoriloquie se fait entendre avec le plus d'évidence.

37. Le bruit respiratoire, soit vésiculaire, soit bronchique , soit caverneux , est loin de conserver sa netteté chez le plus grand nombre des phthisiques. Il est souvent remplacé par divers râles, résultat du mélange de l'air avec le liquide contenu dans les bronches ou dans les excavations tuberculeuses.

Rien n'est plus variable que la nature des râles qui se font entendre dans la poitrine des phthisiques. Il en doit être ainsi , puisque la plupart de ces râles se passent uniquement dans les bronches. On conçoit dès-lors que des bruits très-variés devront se faire entendre , selon la quantité et les qualités du liquide que contiendront ces bronches , suivant la place qu'il occupera dans les divisions de l'arbre bronchique , suivant aussi que la membrane muqueuse des voies aériennes sera , ou non , épaissie , ulcérée , plus ou moins désorganisée.

A mon avis, il n'est pas de râle ayant son siège dans une excavation tuberculeuse qu'on ne puisse également retrouver dans les bronches. J'ai entendu, par exemple, un véritable gargouillement, tout-à-fait analogue à celui qui se produit dans de vastes cavernes, chez des phthisiques dont les poumons ne présentèrent après la mort que de très-petites cavités qui n'avaient pu donner lieu à ce gargouillement ; celui-ci avait donc son siège dans les bronches. Je l'ai également entendu chez des individus dont le poumon fut trouvé exempt de tubercules , et qui n'avaient qu'une simple bronchite chronique.

11 suit de ces faits que l'espèce de râle connu sous le nom de gargouillement , pas plus que les autres râles , ne saurait être considéré comme un signe véritablement pathognomonique de la phthisie pulmonaire. Toutefois, il faut remarquer que si l'un des poumons contient beaucoup plus de tubercules que l'autre, c'est ordinairement du côté où les tubercules sont plus nombreux que le râle est plus marqué ; mais cela dépend uniquement de ce que , du côté où il existe plus de tubercules , il y a une bronchite plus intense : ce râle devient donc alors un signe qui n'est

pas sans importance pour révéler le siège principal des tubercules : mais il est clair qu'il n'est pas causé par eux. Remarquons de plus que si en un point déterminé de la poitrine , là où le plus ordinairement existent des cavernes, sous les clavicules, par exemple , on entend un râle constant plus ou moins analogue au gargouillement , on pourra en tirer la conséquence que ce râle a effectivement pour siège une caverne , pourvu toutefois que l'existence des autres signes annonce l'existence d'une phthisie pulmonaire. Mais ici , il est clair qu'un pareil diagnostic ne repose que sur un simple calcul de probabilités , fondé sur ce que , chez un sujet qui offre tous les signes d'une phthisie déjà avancée, des excavations doivent vraisemblablement exister dans le sommet des poumons. Gela est si vrai, que si un râle absolument semblable s'entend en arrière du thorax dans une grande étendue , ce qui est loin d'être rare , on cessera de le regarder comme l'indice de l'existence d'une caverne ; on le rapportera à une accumulation de mucosité dans les bronches , et l'on aura raison : cependant , je le répète , la sensation perçue aura été la même , mais nous l'interpréterons différemment.

Ce gargouillement n'est pas la seule espèce de râle qu'on entend chez les phthisiques. Souvent aussi l'on entend soit un simple râle muqueux , qui ne semble être qu'un degré de moins du gargouillement , soit le râle crépitant , qui ne diffère luimême du précédent que parce qu'il paraît avoir son siège dans les bronches d'un plus petit calibre ou dans les vésicules pulmonaires, ainsi que nous l'avons dit dans le volume précédent. Souvent encore aucun de ces râles n'est bien distinct ; mais , en auscultant la poitrine, on reconnaît que dans un ou plusieurs points , quelquefois dans toute l'étendue d'un poumon ou même dans les deux , le bruit respiratoire n'est pas net , comme si , arrivé dans les petites bronches, l'air ne pouvait y pénétrer qu'avec peine ; si alors le malade respire plus profondément , un râle crépitant ou muqueux se fait entendre ; il semble que dans ce cas un certain effort de la part du malade soit nécessaire pour que l'air puisse traverser le liquide plus ou moins visqueux et épais qui obstrue les ramuscules bronchiques. Ces différents

râles ont le plus souvent leur siège dans les bronches ; quelquefois cependant ils paraissent se produire dans de petites excavations tuberculeuses ; dans aucun cas ils ne peuvent donner la certitude que celles-ci existent.

38. La résonnance particulière de la voix , qui constitue la pectoriloquie , est le troisième signe fourni par l'auscultation pour reconnaître l'existence de la phthisie pulmonaire parvenue à un certain degré. Ce phénomène de la pectoriloquie a été si bien décrit par Laennec , que nous ne saurions mieux faire que de renvoyer pour cette description à l'ouvrage même de cet illustre observateur.

Mais qu'indique ce siège , et quelle confiance doit-on lui accorder ?

Nous nous hâtons d'abord de reconnaître que là où existe une excavation tuberculeuse , la voix résonne souvent de manière à produire le phénomène de la pectoriloquie ; mais il est aussi bien certain que dans un grand nombre de cas de vastes cavernes peuvent exister sans qu'il y ait pectoriloquie. Ainsi donc , bien que ce phénomène , lorsqu'il a lieu , indique la présence d'une excavation tuberculeuse , on ne conclura point , de ce qu'il n'a pas lieu , qu'il n'y a point de cavernes. Comment donc se fait-il que deux excavations existant de même grandeur et situées en même lieu , la pectoriloquie soit très-manifeste dans un cas et n'ait pas lieu dans l'autre ? On peut penser que la nature et la quantité du liquide contenue dans la caverne , que la manière dont les bronches s'y ouvrent , peuvent exercer quelque influence sur la production plus ou moins évidente de la pectoriloquie. L'état du parenchyme pulmonaire autour de l'excavation tuberculeuse paraît aussi contribuer beaucoup à la formation plus ou moins facile de ce phénomène. Nous croyons avoir bien constaté que la pectoriloquie est surtout très-tranchée, lorsqu'il y a induration considérable autour de la caverne, circonstance facile à reconnaître pendant la vie par l'existence d'un son mat. Lorsque cette induration n'existe pas , la pectoriloquie ne paraît se montrer que lorsque l'excavation est trèssuperficielle ; lorsqu'au contraire il y a induration , la pectoriloquie peut se faire entendre , bien que la caverne soit située

loin du point où le stéthoscope est appliqué ; le phénomène de la pectoriloquie paraît alors se produire moins dans la caverne elle-même , que dans {a partie indurée du parenchyme , située entre l'excavation et les parois thorachiques. Dans ce cas , une cavité très-petite peut donner lieu à une pectoriloquie des plus considérables. Ainsi , par exemple , un des phthisiques chez lesquels nous avons le mieux entendu la pectoriloquie sous la clavicule droite , nous offrit une induration noire très-prononcée de tout le lobe supérieur du poumon droit avec mélange de tubercules miliaires très-nombreux. Ce ne fut que tout-à-fait en arrière , dans la portion du parenchyme qui touchait presque immédiatement l'angle des côtes , que nous découvrîmes une excavation qui aurait à peine admis une grosse noix. Enfin il ne faut pas oublier que , sans qu'il y ait aucune trace d'excavation tuberculeuse , et par le seul fait de l'existence d'une induration considérable du parenchyme pulmonaire , la voix peut présenter souvent une résonnance qui se rapproche plus^ou moins de la pectoriloquie parfaite ; c'est alors de la bronchophonie , suivant l'expression de Laennec ; mais , s'il est vrai que ces divers phénomènes ne soient séparés que par de simples nuances , on sent combien souvent ils doivent tendre à se confondre, de telle sorte qu'ils ne peuvent plus alors être distingués que par une oreille infiniment exercée.

39. En résumé, de nos recherches sur l'auscultation relativement à son degré d'utilité dans le diagnostic de la phthisie pulmonaire , nous croyons devoir tirer les corollaires suivants :

1° Il est des cas où l'auscultation ne peut nous éclairer en aucune manière sur l'existence des tubercules. C'est ce qui arrive lorsqu'ils sont encore à l'état de crudité , et souvent même lorsqu'ils sont déjà ramollis sans constituer de grandes cavités. La mort peut même survenir par le seul fait des tubercules , avant que l'auscultation ait pu révéler leur existence. Des cas de ce genre sont loin d'être rares.

2° Il est d'autres cas dans lesquels l'auscultation ne donne que des signes douteux, et qui par eux-mêmes seraient insuffisants pour donner la certitude que des tubercules existent dans le poumon , mais qui peuvent acquérir une certaine valeur lorsqu'ils sont réunis à d'autres signes : tel est le cas d'un grand nombre de râles et de plusieurs modifications du bruit respiratoire ou de la voix. Au nombre de ces signes douteux , il faut encore

placer ceux qui ne doivent leur valeur qu'à leur siège et à leur constance : tel est le gargouillement lorsqu'on le retrouve long-temps de suite sous l'une ou l'autre clavicule, ou dans le creux de l'aisselle. Il est bien certain d'ailleurs que ce gargouillement n'est pas un signe pathognomonique de l'existence d'une excavation tuberculeuse , puisque nous l'avons souvent observé absolument semblable dans des points où nous ne trouvions après la mort aucune cavité accidentelle , et où il ne pouvait être produit que dans des bronches pleines de liquide (36). Récemment encore nous avons constaté l'existence de ce gargouillement au plus haut degré dans toute la partie postérieure droite de la poitrine d'une jeune fille, chez laquelle nous n'avons trouvé d'autrelésion qu'une hépatisation rouge du tissu pulmonaire. La malade avait d'ailleurs présenté pendant la vie tous les autres symptômes d'une pleuro-pneumonie aiguë.

3° Les deux seuls signes palhognomoniques , selon nous , que fournisse l'auscultation, sont, d'une part, la pectoriloquie , lorsqu'elle est bien évidente; et, d'autre part, un souille particulier, qui se fait entendre pendant l'inspiration là où existe la pectoriloquie (35). Ce souffle peut être continu ou alterner avec un gargouillement plus ou moins prononcé.

4° C'est donc seulement lorsque le parenchyme pulmonaire est déjà creusé de cavernes , que l'auscultation peut fournir des renseignements positifs sur l'existence des tubercules ; mais , même dans ce cas , elle ne les fournit pas nécessairement. Ayant celte époque, elle ne peut donner tout au plus que des probabilités , qui peuvent avoir plus ou moins de poids en raison des circonstances concomitantes , et contribuer ainsi à éclairer le diagnostic.