XX OBSERVATION

Pleurésie diaphragmatique avec perforation du diaphragme.

Un maçon, âgé de 37 ans, en Ira à l'hôpital de la Charité le 8 mai 1822 ; il présentait alors tous les symptômes de la phthisie pulmonaire au deuxième degré. Pendant le cours du mois de mai , il n'offrit rien de remarquable. Vers le commencement de juin , il éprouva à plusieurs reprises des points de côté que quelques applications de sangsues firent disparaître. Le 1 1 juin, au milieu du redoublement fébrile du soir, il fut pris d'une vive douleur au niveau des dernières fausses côtes gauches ; cette douleur persistait le lendemain matin; la respiration était courte, accélérée, entièrement costale ; une hémoptysie très-abondante survint en même temps (saignées générale et locale , révulsifs aux extrémités inférieures). Le crachement de sang s'arrêta , la douleur diminua , mais ne cessa pas. Vers le 20 juin , elle s'étendit à l'hypochondre gauche et jusqu'au flanc de ce côté. 2 45

A dater de cette dernière époqne , le dépérissement fut très-rapide ; de vastes cavernes se creusèrent dans le parenchyme pulmonaire , où la pectoriloquie et le râle muqueux les annoncèrent. Le malade succomba le 18 juillet. À dater du commencement de ce dernier mois, la douleur de l'hypochondre et du flanc gauche ne se faisait plus sentir que par la pression , les mouvements brusques , les grandes inspirations, ou dans les quintes de toux. La respiration, beaucoup plus gênée que chez la plupart des phthisiques , s'exécuta constamment par le seul mouvement des côtes.

OUVERTURE DU CADAVRE

Vastes excavations tuberculeuses dans les deux poumons ; adhérences cellulaires des plèvres costale et pulmonaire dans un grand nombre de points; état sain de la plèvre diaphragmatique droite et de la plèvre pulmonaire correspondante. A gauche , au contraire , la base du poumon adhérait assez solidement au diaphragme. A peine eûmes-nous détruit les adhérences membraniformes qui maintenaient ces parties réunies , que nous observâmes un vaste foyer purulent qui existait à la fois et dans la poitrine et dans l'abdomen. Là , le diaphragme présentait une perforation d'un pouce et demi de diamètre environ , à travers laquelle le pus, qui , très-vraisemblablement, s'était d'abord formé dans la plèvre, avait passé pour pénétrer dans l'abdomen. Les bords delà perforation étaient lisses et mousses, comme si elle existait déjà depuis un certain temps. Le pus qui avait pénétré dans la cavité abdominale semblait avoir repoussé au-devant de lui le péritoine. Logé entre la rate et les parois de l'abdomen , il était limité de toutes parts par des brides celluleuses étroitement unies qui lui formaient une sorte de poche. La surface interne de celle-ci, ainsi que les bords de l'ouverture du diaphragme, était tapissée par une pseudo-membrane assez épaisse, comme villeuse , et qui, plongée dans l'eau , paraissait hérissée de nombreux filaments , telle , en un mot, qu'on en trouve souvent à la surface interne des abcès. Autour de la perforation le tissu du diaphragme ne paraissait être nullement altéré. Rien de remarquable ne fut trouvé dans les autres organes du thorax , de l'abdomen et du crâna

Les symptômes qui accompagnèrent ici la pleurésie diaphragmatique furent moins multipliés , moins alarmants que dans les deux premiers cas : la douleur seule en annonça l'invasion. Son extension dans l'hypochondre et dans le flanc marqua vraisemblablement le moment où le diaphragme perforé permit au pus de s'épancher dans l'abdomen. Nous ne chercherons point d'ailleurs à expliquer la cause et le mécanisme de la perforation du

diaphragme ; nous ne déterminerons point si ce muscle fut d'abord enflammé et ramolli , et si la solution de continuité eut lieu , soit par les simples progrès de son ramollissement, comme cela arrive dans le tissu de la cornée transparente , soit par la pression toute mécanique du pus sur les fibres musculaires préliminairement ramollies; on pourrait admettre, dans ce cas, une pleur o-diaphragmite. Mais , ce qu'il ne faut pas perdre de vue , c'est qu'autour de la perforation le tissu musculaire était parfaitement sain ; de sorte que, sous ce point de vue, ce cas peut être rapproché des perforations dites spontanées du canal intestinal , dans lesquelles on trouve souvent aussi, exempt de toute lésion , le tissu qui environne la perforation. Observons enfin que , dans ce cas , où il y avait véritablement affection du diaphragme, l'on ne remarqua point le rire sardonique, donné depuis bien long-temps comme l'un des signes les plus caractéristiques de l'inflammation de ce muscle.

Nous avons observé plusieurs phthisiques qui se sont plaints, à diverses périodes de leur maladie, d'une douleur qui avait son siège , soit le long du rebord cartilagineux des côtes , soit dans l'un ou dans l'autre hypochondre. Ces douleurs, généralement peu vives , passagères , et que n'accompagnait aucun autre symptôme grave , nous ont paru pouvoir être rapportées à des phlegmasies partielles ou peu intenses de la plèvre diaphragmatique , et , chez plusieurs de ceux qui ont succombé , nous en avons effectivement constaté l'existence; chez d'autres, à la vérité , nous n'en avons trouvé aucune trace. D'autres, enfin, nous ont offert des adhérences plus ou moins étendues du poumon et du diaphragme , bien que , pendant leur vie , ils n'eussent accusé aucune douleur, ils n'eussent offert aucun signe qui eût pu nous les faire soupçonner. Nous reviendrons plus bas sur ces importantes anomalies.

§ II. PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES COEXISTAIT AVEC UJNE PLEURÉSIE COSTO-PULMONAIRE.

Elles sont plus fréquentes que les précédentes; leur diagnostic est souvent plus difficile , et leur pronostic nécessairement plus fâcheux.

XXIe OBSERVATION.

Epanchement plenrétique latent. Tout-à -coup signes de pleurésie diaphragmalique,

et mort.

Un tailleur, âgé de 19 ans, entra à la Charité le 18 janvier 1822. Depuis trois semaines, il éprouve des douleurs vagues dans le côté gauche du thorax, avec toux sèche ou accompagnée de quelques crachats muqueux. Cependant il n'a interrompu ses occupations que depuis trois jours ; depuis ce temps, respiration gênée, fièvre ( application de dix sangsues sur la poitrine ). Dans la matinée du 19 janvier, il présenta l'état suivant : la douleur ne se fait plus sentir très-légèrement que lorsque le malade se couche sur le côté gauche, lorsqu'on presse sur ce côté ou lorsqu'on percute. Son mat postérieurement dans les trois quarts inférieurs du côté gauche. Dans cette même partie, la voix auscultée fait entendre une sorte de chevrotement , ou plutôt un son analogue à celui de la voix de polichinelle. Ce son particulier devient surtout très-sensible dans la prononciation de certains mots, tels que le mot oui (égophonie). Là aussi le bruit ordinaire de la respiration ne s'entend pas; mais à chaque mouvement inspiratoire on entend un bruit particulier, une sorte de souffle , qui annonce que l'air ne pénètre pas audelà des gros tuyaux bronchiques. L'existence d'un epanchement considérable dans la plèvre gauche paraît évidente. Cependant la respiration est à peine gênée, la fréquence du pouls est très-légère; la peau a conservé sa température ordinaire ; le décubitus est à peu près indifférent. Le malade tousse peu et n'expectore que quelques crachats muqueux (saignée de quatre palettes , deux vésicatoires aux jambes). Le 20, même état (vésicatoire sur le côté gauche). Le 21 , son de plus en plus mat à gauche; persistance de l'égophonie. Les mouvements inspiratoires , plus courts et plus fréquents , s'exécutent surtout par l'abaissement du diaphragme. Du 21 janvier au 3 février, l'état visible du malade ne subit pas de changement notable. Il était sans fièvre : habituellement couché sur le dos, il pouvait cependant se placer sans gêne sur les deux côtés ; il toussait à peine , assurait ne sentir sa respiration nullement gênée. La parole était ferme, les mouvements libres ; la face tout-à-fait naturelle % l'appétit excellent ; enfin, l'on eût pu croire que ce malade avait entièrement recouvré sa santé , si la percussion et l'auscultation n'eussent indiqué le contraire. Tel était l'état très-satisfaisant du malade , lorsque, le 3 février , à onze heures du matin, il fut pris d'une vive douleur qui , ayant son siège principal dans l'hypochondre gauche , s'étendait de là d'une part à l'épigastre , et d'autre part jusque dans le flanc gauche , non loin de la crête iliaque. Dans la journée, oppression considérable, fièvre intense (sinapismes aux jambes). Dans la matinée du 4 , traits de la face tirés , exprimant l'anxiété la plus vive ; pouls fréquent et d'une petitesse remarquable; peau sans chaleur; mouvements inspiratoires courts et très-rapprochés , parole haletante , près-

sion de l'hypochondre gauche douloureuse. La respiration ne s'exécutait plus que par le mouvement des côtes droites. M. Lerminier annonça l'existence d'une pleurésie diaphragmatique (trente sangsues sur le côté gauche). Le 4, le malade était assis sur son séant, le tronc fortement incliné en avant : il disait qu'il étouffait. D'ailleurs, mêmes symptômes. Les trois jours suivants, diminution progressive de la douleur de l'hypochondre; décubitus constant sur le côté gauche , impossible sur le dos ou à droite sans menace de suffocation. Son très-mat dans toute l'étendue de ce même côté en avant et en arrière ; persistance de l'égophonie ; diarrhée abondante ( large vésicatoire à Vépigastre , eau de riz gommée). Le 8 , altération profonde des traits de la face ; la respiration continue à ne s'exécuter que par le mouvement des côtes droites. Pouls toujours fréquent et très-petit. Le 9, apparition d'une sueur abondante, diminution de la diarrhée. Même état du côté de la poitrine. Pendant les trois jours suivants il n'y eut de remarquable que les alternatives de sueurs ou de diarrhée. Le côté gauche du thorax , mesuré le 12 , fut trouvé plus large que l'autre de huit à neuf lignes. Le 14, à huit heures du matin, la décomposition des traits , la gêne extrême delà respiration, l'affaiblissement profond semblaient annoncer une mort prochaine. L'on entendit encore distinctement l'égophonie. A neuf heures, sueur générale, respiration râlante. Mort à onze heures.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une énorme quantité d'un liquide purulent, verdâtre, remplissait la plèvre gauche. Les plèvres costale, pulmonaire et diaphragmatique de ce côté, étaient recouvertes par des fausses membranes blanches, rugueuses à leur surface, épaisses sur le poumon, minces ailleurs. Le poumon, refoulé sur les parties latérales de la colonne vertébrale, était à peu près vide d'air. Les gros tuyaux bronchiques étaient rouges , les petits blancs. Le diaphragme, poussé en bas, dépassait le rebord des fausses côtes et avait repoussé la rate dans le flanc gauche. Le cœur, porté à droite par l'épanchement, avait pris derrière le sternum une direction verticale ; aussi pendant les derniers temps delà vie, les battements du cœur n'étaient-ils plus percevables à la région précordiale ; mais on les entendait avec force à la partie inférieure du sternum et dans le côté droit en avant ; le cœur était d'ailleurs sain. Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Injection veineuse de l'estomac et de l'intestin grêle; plaques rouges de la muqueuse dans le gros intestin.

Chez ce malade , la pleurésie ne s'annonça par des symptômes graves que lorsque l'inflammation se fut propagée à la plèvre diaphragmatique ; nous retrouvons encore ici les mêmes symp-

tomes que dans les observations précédentes. L'on a dû surtout remarquer le changement brusque du mode de respiration , qui cessa d'être abdominale aussitôt que la plèvre diaphragmatique s'enflamma. L'on a dû aussi être frappé du siège de la douleur , qui se fit sentir plus bas que dans aucune des autres observations. Si nous ne craignions de dépasser les limites de notre sujet , nous pourrions encore faire ressortir d'autres circonstances importantes de cette observation , telles que le début insidieux de la maladie , l'absence de tout symptôme alarmant, alors que l'épanchement était plus considérable , l'existence de l'égophonie dans un cas où le liquide épanché était tellement abondant qu'il avait forcé les parois thorachiques à s'agrandir , déjeté le cœur à droite, refoulé en bas le diaphragme, etc.

XXIIe OBSERVATION.

Pleurésie diaphragmatique survenue pendant le cours d'une plithisie pulmonaire.

Un charron , âgé de vingt-six ans , avait déjà éprouvé plusieurs hémopiysies , lorsqu'il entra à la Charité pendant le cours du mois de décembre 1821. Il était alors maigre et faible. La respiration, courte, s'exécutait par le double mouvement des côtes et du diaphragme. L'on* entendait du râle crépitant dans la partie postérieure gauche du thorax. Les crachats étaient abondants, formés par une sérosité trouble, au milieu de laquelle étaient suspendus de nombreux flocons. Des sueurs copieuses avaient lieu chaque nuit. Diagnostic: tubercules pulmonaires commençant à se ramollir; engouement inflammatoire du poumon autour de plusieurs. (Application de sangsues sur le côté gauche.) Rien de nouveau pendant le reste de décembre. — Vers le commencement du mois de janvier , dérangement des fonctions digestives , nausées , vomissement des tisanes. Ces symptômes cèdent à une application de sangsues sur l'épigastre. Progrès de la dégénération tuberculeuse des poumons; caverne évidente dans le poumon gauche à la fin de janvier. Le 1 1 février , apparition d'une vive douleur le long du rebord cartilagineux des fausses côtes gauches et dans l'hypochondre du même côté. Le 12 , cette douleur persistait; l'anxiété était extrême; la face, grippée , offrait dans ses muscles de fréquents mouvements couvulsifs. Le malade était assis dans son lit, le corps penché en avant; il avait passé la nuit dans cette pénible position. Le pouls, assez développé jusqu'alors , était devenu très-petit. L'invasion d'une pleurésie diaphragmatique ne nous parut point douteuse. (Vésicatoire sur le côté gauche du thorax.) Le 13, même état ; le son n'était pas plus mat, l'auscultation ne fournissait pas

de nouveaux renseignements. Le 14, le malade restait toujours assis dans son lit; la douleur devenait atroce dès qu'il essayait de se coucher. Le 15 et le 16,1e décubitus horizontal devint possible; la respiration était un peu moins gênée ; mais la matité du son, l'absence de la respiration, le chevrotement de la voix , annonçaient la formation d'un épanchemenl dans le côté gauche. A dater du 17 , le malade resta constamment couché sur le côté gauche ; il ne pouvait pas s'écarter un peu de cette position sans être menacé de suffocation. Jusqu'au 23, diminution des forces, décomposition des traits , gêne de plus en plus grande de la respiration. — Mort le 23 février.

OUVERTURE DU CADAVRE

Un litre de sérosité trouble était épanché dans la plèvre gauche ; des fausses membranes blanches, molles, n'offrant encore aucune trace d'organisation , tapissaient la plèvre diaphragmalique de ce côté, très-rouge au-dessous d'elles. De pareilles concrétions alburaineuses s'étendaient , sous forme de brides , de la plèvre pulmonaire vers la costale , mais seulement dans le voisinage du diaphragme; plus haut, l'on n'en trouvait plus aucune trace. Tubercules crus et ramollis , cavernes dans les poumons ; ramollissement grisâtre de la muqueuse gastrique dans le grand cul-de-sac.

Ici l'inflammation débuta par la plèvre diaphragmatique : les signes qui l'annoncèrent furent on ne peut plus tranchés , puis ils disparurent , et l'on n'observa plus que les signes ordinaires de la pleurésie , à mesure que l'épanchement se forma et qu'il s'étendit entre le poumon et les côtes. (Voyez un autre exemple de pleurésie diaphragmatique, obs. 42 de la section consacrée, dans le volume précédent, à l'histoire de la pneumonie.)

Après avoir tracé avec détail , dans les observations précédentes , les symptômes qui ont annoncé d'une manière plus ou moins certaine l'inflammation de la plèvre diaphragmatique , essayons de les faire ressortir dans un court résumé. Parmi ces symptômes , les uns se sont présentés dans tous les cas soumis à notre observation ; d'autres ont été beaucoup moins constants; quelques-uns , enfin , regardés par Boerhaave comme caractéristiques de la paraphrénésie , n'ont été rencontrés par nous dans aucun cas. Dans le premier groupe de symptômes nous plaçons 1° une douleur plus ou moins vive le long du rebord cartilagineux des fausses côtes . s'étendant le plus souvent dans

les hypochondres , et quelquefois jusque dans le flanc. Cette douleur augmente par la pression, l'inspiration, le mouvement, et dans tous les efforts ; dans un seul cas , elle a commencé par se faire sentir à l'appendice xyphoïde ; 2° l'immobilité complète du diaphragme dans l'inspiration. Ce phénomène fut surtout très-tranché chez plusieurs des malades qui font le sujet des observations précédentes : chez eux , tant que la plèvre costopulmonaire fut seule affectée , la respiration fut abdominale ; mais à peine la douleur de l'hypochondre avait-elle annoncé l'extension de la phlegmasie à la plèvre diaphragmatique , que les parois, abdominales ne se soulevaient plus, et que l'inspiration ne se produisait plus que par le mouvement d'élévation des côtes ; 3° une anxiété fort remarquable , exprimée surtout par l'altération subite des traits ; 4° une orthopnée presque constante avec inclinaison du tronc en avant. Ce symptôme, qui manque cependant quelquefois , nous paraît être l'un des plus caractéristiques , les malades qui sont dans cette situation redoutent le moindre mouvement, comme propre à réveiller d'atroces douleurs. Lorsque l'on trouve réunis chez un malade soit les différents symptômes que nous venons d'indiquer, soit seulement les deux premiers , on doit être porté à soupçonner l'existence d'une pleurésie diaphragmatique , et dans plusieurs de nos observations nous avons vu qu'elle avait été annoncée avec certitude.

D'autres symptômes , avons-nous dit , sont beaucoup moins constants. Tels sont le hoquet, résultat de l'irritation sympathique du diaphragme, les nausées, les vomissements. Nous avons observé ces derniers symptômes chez des individus dont l'estomac fut trouvé parfaitement sain. Tels sont encore les mouvements convulsifs des muscles de la face , et spécialement de ceux des lèvres ; le délire survenant d'une manière continue ou intermittente. Enfin , lorsque la plèvre diaphragmatique du côté droit est le siège de l'inflammation , le foie peut s'irriter sympathiquement, et un ictère se manifeste. La coexistence de cet ictère avec une douleur plus ou moins vive de l'hypochondre droit peut faire croire à l'existence d'une hépatite. Une pareille erreur paraît avoir été commise par Morgagni , dans un

MALADIES DK POITRINE. Ml

cas de pleuro-pneumonie où la douleur n'avait existe- que vors l'appendice xvphoïde. H dit à Ce sujet, en avouant son erreur : Àdeo %n medicinâ facile est per ea ipsa interdum decipi, (/i/œ faccre videntur ad vilaudas deccptlones. ( Epist. 20, par. 31 . )

Quant au rire sardonique , noté par Rocrhaave, Van Swieten, De llaen . etc., nous ne l'avons jamais observé; nous ne l'avons même pas remarqué dans le cas de perforation du diaphragme, dont l'observation xx ofl're un exemple.

Quelle que soit l'importance respective des différent! signes que nous venons de passer en revue, n'oublions pas que la plupart de ces phénomènes peuvent être aussi produits quelquefois par l'inflammation d'un ou plusieurs des nombreux organes qui sont lojjés dans la partie supérieure de l'abdomen; notre seul but a été d'établir qu'ils peuvent souvent dépendre d'une pieurésie diaphra^matique. D'un autre coté, il ne faut pas perd re de nie qUfl cette espèce de pleurésie peut exister sans être annoncée par aucun symptôme caractéristique , de même qu'il existe des arachnitis sans délire, des pneumonies sans dyspnée, des péritonites sans douleur.