INFLAMMATION DE LA PLÈVRE MÉDIANE, OU MÉDIASTIMTE

XXIVe OBSERVATION.

Signes d'épar.chement dans le péricarde. État sain de ce sac ; collection de pus derrière le sternum et les cartilages costaux. Diathèse tuberculeuse.

Un tailleur, âgé de 29 ans, entra à la Charité dans les derniers jours du mois de décembre 1821 ; il était alors atteint d'une phlegmasie légère et récente de la muqueuse des bronches et des intestins ( sangsues à l'anus, tisanes adoucissantes, diète). Au bout de trois jours, l'inflammation gastrointestinale avait presque entièrement disparu; mais la toux était plus forte, la fièvre plus intense, et le malade accusait une vive douleur entre le téton gauche et le sternum; la toux et les mouvements inspiraloires l'augmentaient. Vingt sangsues furent appliquées sur l'endroit douloureux. Le lendemain, 30 décembre, la douleur avait changé de place; elle se faisait sentir au-dessous de la clavicule droite. On la regarda comme rhumatismale ; une saignée de huit onces fut pratiquée. — Le 31 décembre, la douleur était revenue à son siège primitif. La face, grippée, exprimait l'anxiété la plus vive; le pouls était dur , très-fréquent. On redouta l'existence d'une péricardite ( saignée de douze onces, trente sangsues à la région précordiale) . Le sang présenta un petit caillot nageant au milieu de beaucoup de sérosité, recouvert d'une couenne à bords relevés. Cependant le 1er janvier aucun amendement n'avait eu lieu. La respiration était courte , précipitée, la douleur aussi vive, le pouls aussi fréquent et serré, la face pâle et grippée. Le décubilus avait lieu sur le dos. La douleur rendait la percussion impossible; l'auscultation faisait entendre le bruit respiratoire et les battements du cœur comme à l'ordinaire. M. Lerminier prescrivit une troisième saignée de huit onces ; elle fut couenneuse comme la précédente.

Le 2 janvier , douleur moins vive, respiration plus libre, pouls moins fréquent. — Le 3 et le 4, même état ( tisane de violette gommée, diète ).Le 5 ( huitième jour à dater de l'apparition de la douleur ), la percussion , devenue praticable , fit reconnaître un son mat entre le sein gauche et le

sternum, dans l'étendue de trois ou qualte travers de doigt en hauteur. Dans celte même partie on entendait d'une manière faible, comme confuse, les battements du cœur; le bruit respiratoire y était nul. D'ailleurs persistance de la fréquence du pouls et du décubitus sur le dos. Peu de dyspnée , pas de trouble notable des fonctions digestives. On regarda comme probable qu'un épanchement de pus se formait dans le péricarde. ( Vésicatoire à la rêgionprécordiale. )

Du 5 au 10 janvier (treizième jour ), l'état du malade ne subit aucun changement remarquable; le vésicatoire do la poitrine fut remplacé par deux vésicatoires aux cuisses. — Le 11 (quatorzième jour ), le son était très-mat dans toute l'étendue à peu près de la région précordiale ; les battements du cœur s'entendaient à peine ; il n'y avait d'ailleurs ni égophonie , ni aucune résonnance particulière de la voix.

Du quinzième au vingtième jour, le son devint mat dans une plus grande étendue ; cette matitè était surtout remarquable à la partie inférieure du sternum, où la sonoréité est ordinairement si grande. Cependant le malade dépérissait de jour en jour; il succomba sans agonie le vingt-quatrième jour.

Immédiatement derrière le sternum , les cartilages des huit à neuf dernières côtes gauches , et derrière la terminaison antérieure de ces côtes elles-mêmes, existait une vaste cavité remplie par un pus épais , comme grumeleux. On crut d'abord que cette cavité appartenait au péricarde; mais bientôt on s'assura que le péricarde existait intact derrière cette poche accidentelle, et que cette cavité s'était formée tout entière aux dépeiis de la plèvre qui , de la surface interne du poumon , se porte derrière le sternum pour se joindre à celle du côté opposé et constituer ainsi le médiaslin. Des fausses membranes épaisses , parsemées de nombreux tubercules, circonscrivaient de toutes parts ce foyer purulent; des brides albumineuses , dont quelques-unes étaient déjà assez solides , le traversaient en divers sens, et le divisaient en plusieurs loges. En dehors , cette cavité s'était agrandie aux dépens du poumon, qui avait été refoule vers les côtes. — Le poumon, d'ailleurs, fut trouvé sain , ainsi que le reste de la plèvre de ce côté. A droite , le lobe supérieur du poumon contenait quelques tubercules , dont quelques-uns commençaient à se ramollir. — État sain du cœur et du péricarde.

Dans l'abdomen, on trouva des lésions qu'aucun symptôme n'avait annoncées pendant la vie. Des tubercules, dont quelques-uns déjà ramollis, existaient en grande quantité dans le foie , et en moindre nombre dans la rate , dans l'un des reins et sous la muqueuse intestinale. Celte dernière membrane était généralement blanche. L'encéphale et ses dépendances ne présentèrent rien de remarquable.

L'ensemble des symptômes ne semblait-il pas indiquer chez ce malade l'existence d'un épanchement dans le péricarde , suite de l'inflammation aiguë de ce sac membraneux? Il n'en était rien cependant ; le malade n'avait eu qu'une pleurésie partielle, et le foyer purulent n'existait que dans la plèvre. L'auscultation ne fournit ici aucun signe propre à éviter l'erreur, qui ne fut, d'ailleurs, d'aucune importance pour le traitement; à aucune époque on n'entendit l'égophonie.

Nous avons vu deux autres exemples d'un épanchement pleurétique , situé , comme le précédent , entre la surface interne du poumon et le médiastin. Tous deux existaient adroite , et leur étendue était moins considérable. Tous deux compliquaient une péritonite chronique. Us n'avaient donné lieu pendant la vie à aucun symptôme particulier; ils n'avaient point notablement accéléré la respiration , et leur existence ne fut reconnue qu'après la mort.

Chez le malade dont il s'agit ici, il n'y eut pas non plus beaucoup de dyspnée, si ce n'est au début, lorsque l'intensité de la douleur s'opposait au mouvement des parois thorachiques : ce n'est donc point à la gène de la respiration que succomba ce malade ; la mort fut chez lui le résultat et de la sécrétion purulente dont une portion de la plèvre était le siège, et du développement simultané des tubercules dans les poumons , le foie , la rate, les reins et le canal intestinal. On a vu , d'ailleurs, combien fut obscur ce travail général de tuberculisalion qui avait lieu aussi dans les fausses membranes de la plèvre : aucun symptôme spécial ne l'avait révélé dans les nombreux organes qui en étaient le siège , et cependant la nutrition était déjà assez profondément altérée pour que la mort en fût l'inévitable résultat. Tous les médecins ont eu occasion d'observer des cas dans lesquels le dépérissement des malades ne permet pas de révoquer en doute l'existence d'une lésion organique , bien qu'il soit impossible d'en déterminer le siège : c'est le cas des fièvres hectiques essentielles , dont on ne voit plus d'exemples depuis qu'on ouvre avec plus de soin les cadavres.

Cette observation peut encore servir à prouver combien est quelquefois inutile le traitement antiphlogistique le plus actif, bien qu'il soit employé dès le début de la maladie et dans les circonstances les plus favorables. Ici , en effet, la pleurésie fut combattue dès son origine par des émissions sanguines , pratiquées d'autant plus hardiment que l'on croyait à l'existence d'une péricardite. Opposez à ce cas ceux où une légère saignée enlève, comme par enchantement, une pleurésie commençante. Pourquoi , lorsque toutes les circonstances restent les mêmes , le remède si efficace chez l'un est-il nul chez l'autre ? Répétons avec Baglivi: De morbis puhnonum , etiamsi péritus in arte sis , vel censearis , noli cumjactantiâ de Mis disserere, vel facile m promittere curationem.