PLEURÉSIES COMPLIQUÉES AVEC D' AUTRES MALADIES

La plus commune des complications de la pleurésie est l'inflammation du parenchyme pulmonaire. Nous ne reviendrons que d'une manière très-secondaire sur cette complication, dont la section consacrée à la pneumonie renferme de nombreux exemples. Nous allons rapporter tour à tour des cas de complications de pleurésies, soit avec diverses affections des organes thorachiques, soit avec d'autres maladies.

XXXÏIP OBSERVATION.

rpanchemehl pleuréliqn* avec pneumo- thorax, et tubercules pulmofiaires

et intestinaux.

Un Allemand , âgé de 35 ans , était déjà enrhumé depuis plusieurs mois , lorsqu'il entra à la Charité. 11 présenta alors tous les caractères d'une phlh sie pulmonaire au deuxième degré.

Quinze jours environ après son entrée, dans la nuit du 11 au 12 juillet, il fut pris toul-à-coup d'une \ive douleur au-dessous du sein gauche. En même temps, gêne extrême delà respiration. Dans la matinée du 12, persistance de la douleur , léger râle crépitant en arrière à gauche , au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate ; partout ailleurs , bruit respiratoire fort et net; pouls dur, fréquent; peau brûlante. (Vingt-quatre sangsues sur le côté.) — Une heure après la visite, le malade expectora une grande quantité de sang écumeux et vermeil.

Le 13, continuation de l'hémoptysie ; d'ailleurs même état. ( Saignée de dix onces. )

14 et 15, cessation de l'hémoptysie ; disparition de la douleur ; persis tance de la dyspnée et de la fièvre.

Le 16, le malade qui, les jours précédents, avait observé une diète rigoureuse, prit un potage au riz; à peine celui-ci fut-il parvenu dans l'estomac , que l'hémoptysie reparut. ( Saignée de dix onces, vêsicatoire à une cuisse, diète. ) — Le crachement de sang cessa dans la journée.

Jusqu'à cette époque la poitrine percutée avait présenté partout sa résonnance naturelle; le bruit respiratoire s'était partout entendu d'une

manière nette, excepté à gauche en quelques points, où l'ou entendait un mélange de râle muqueux et crépitant, résultat probable de la présence de quelques petites cavités tuberculeuses. — Mais le 17 , un nouveau phénomène fixa notre attention. Le bruit respiratoire ne s'entendait plus à gauche en arrière, bien que dans celte même étendue la sonoréité de la poitrine fût beaucoup plus grande qu'à droite, ce qui n'avait pas lieu les jours précédents. M. Lerminier annonça l'existence très-probable d'un pneumothorax. Un simple emphysème, en effet, n'aurait pas donné lieu à l'absence de la respiration dans une aussi grande étendue.

Le lendemain, il y avait aussi sous la clavicule gauche absence complète du bruit respiratoire, et en même temps grande sonoréité.

Jusqu'au 28, le malade, examiné chaque jour , ne présenta pas de changement sous le rapport de la percussion et de l'auscultation. La dyspnée était toujours considérable, la toux fréquente ; l'expectoration fut trois ou quatre fois sanguinolente. Une douleur obtuse se faisait sentir de temps en temps au niveau du sein gauche. Des sueurs abondantes avaient lieu chaque nuit.

Le 28, en percutant la poitrine, le malade étant assis sur son séant, nous reconnûmes pour la première fois l'existence d'un son mat à gauche en arrière, depuis la partie inférieure de l'omoplate jusqu'à la base du thorax. En exerçant la succussion du tronc , selon la méthode d'Hippocrate, on entendit d'une manière très-distincte le flot d'un liquide dans le côté gauche du thorax. Dès-lors on ne douta pas qu'il n'y eût dans la plèvre gauche un mélangé d'air et de liquide.

Dans le cours du mois d'août, l'augmentation du son mat, le léger écarte ment des côtes annoncèrent les progrès de l'épanchement. On continua à entendre le Ilot du liquide. L'égophonie ne fut jamais sensible ; d'ailleurs, état général de moins en moins satisfaisant ; altération progressive des traits de la face; sueurs très-abondantes, qu'on chercha vainement à modérer par l'emploi des pilules d'acétate de plomb; diarrhée depuis le commencement du mois d'oût.

Dans les premiers jours du mois de septembre, le flot de liquide cessa de se faire entendre. Le son était très-mat à gauche, tant en arriére que latéralement, jusques un peu au-dessus du milieu de l'omoplate. Plus haut, tant en arrière qu'en avant, la poitrine résonnait, mais moins bien qu'à droite. A cette époque nous entendîmes en arrière une résonnance particulière de la voix , qui se rapprochait de l'égophonie.

Le 10 septembre , les idées du malade devinrent confuses ; le 1 1 , il délirait, le pouls était très-fréquent et d'une faiblesse extrême. — Le 12, les quatre membres étaient aussi froids que si le malade eût cessé de vivre depuis 24 heures; cependant il ne succomba que le lendemain matin. — Depuis quelques jours la paupière supérieure droite restait abaissée sur l'œil et ne pouvait être relevée par la volonté.

OUVERTURE DU CADAVRE

Le thorax paraissait un peu plus bombé à gauche qu'à droite; mesuré, le côté gauche fut trouvé, en effet, plus large de cinq lignes.

Une incision légère ayant été faite à un des espaces intercostaux supérieurs du côté gauche , aucun sifflement ne se fit entendre , aucune bulle d'air ne s'échappa ; un litre et demi environ de sérosité citrine , mêlée à des flocons albumineux , remplissait la plèvre gauche. Les deux surfaces costale et pulmonaire de cette membrane étaient tapissées par des concrétions albumineuses , étendues en pseudo-membranes. Des adhérences assez solides formant des brides longues de plus de deux pouces, unissaient aux côtes le sommet du poumon. Le poumon, qui était fortement comprimé, se laissa facilement distendre par l'air qu'on y insuffla. Il contenait , ainsi que le droit, de nombreux tubercules , dont plusieurs étaient ramollis.

— Plusieurs ganglions lymphatiques tuberculeux existaient dans le médiastin antérieur. — Le cœur ne présenta rien de remarquable. — La muqueuse gastrique était blanche , d'épaisseur et de consistance ordinaires.

— Quelques tubercules crus existaient épars sous la muqueuse intestinale. Un plus grand nombre s'étaient déjà ramollis et avaient ulcéré la muqueuse. Les ganglions mésentériques étaient tuberculeux. — L'encéphale et ses enveloppes étaient remarquables par leur pâleur. Une assez grande quantité de sérosité limpide existait dans les ventricules latéraux.

Un épanchement gazeux avait-il réellement existé dans la plèvre de ce malade? On ne peut guère , ce nous semble , le révoquer en doute. C'est par l'existence seule d'un pneumo-thorax qu'on peut expliquer plusieurs des phénomènes qui se manifestèrent à diverses époques. Voici , selon nous , comment les lésions se succédèrent , et par quel groupe de symptômes chacune d'elles fut annoncée. D'abord l'apparition du point de côté annonça la coïncidence d'une inflammation de la plèvre avec l'hémoptysie. Cette inflammation ne donna lieu , dans les premiers temps , à aucun épanchement , ainsi que l'indiquait la conservation de la sonoréité et du bruit naturel d'expansion pulmonaire. Plus tard ce bruit cessa tout-à-coup de se faire entendre dans une grande étendue , et en même temps la sonoréité de la poitrine, loin de diminuer, devint plus grande que du côté opposé ; l'existence d'un épanchement gazeux dans la plèvre déjà enflammée nous parut dès-lors évidente. Plus tard encore 2 40

le son devint mat inférieurement , et, en exerçant la succnssion hippocratique, on entendit dans le côté gauche du thorax un flot de liquide. Or, un tel phénomène ne survient que là où il existe un mélange d'air et de liquide. L'existence du pneumothorax était donc rendue encore plus manifeste par ce nouveau signe ; mais de plus il annonçait , ainsi que le son mat , un commencement d'épanchement liquide dans la plèvre. Ce dernier épanchement augmenta de plus en plus , et , à mesure qu'il devint plus abondant, le flot de liquide ne se fit plus entendre. Nous pensâmes dès-lors que l'épanchement liquide avait entièrement remplacé l'épanchement gazeux , soit que celui-ci eût été résorbé , soit que le fluide aériforme , soumis à une pression de plus en plus forte , se fût dissous dans le liquide. En effet , l'ouverture du cadavre ne fit voir autre chose dans la plèvre qu'une collection purulente ordinaire. On se rappelle que dans les derniers temps la respiration s'entendait encore un peu en haut en arrière, et que là aussi le son était moins mat. Dans cet espace , le poumon , retenu près des côtes par de longues brides , n'avait pu permettre qu'à une lame assez mince de liquide de s'interposer entre lui et les parois thorachiques.

Dans ce cas , la nature des lésions était si clairement indiquée par la nature des symptômes, que l'ouverture du cadavre , faite dans le but de vérifier le diagnostic , devenait presque superflue.

Cette observation nous offre l'exemple très-rare d'un épanchement de gaz dans la plèvre , sans qu'il y ait communication entre la cavité de cette membrane et l'extérieur. Ici le gaz paraît avoir été un produit de l'exhalation de la membrane séreuse (1). Le plus souvent, au contraire, le pneumo-thorax est le résultat dune communication qui s'établit médiatement ou

(1) Un tel cas est si rare, qu'en relisant celte observation je doute aujourd'hui si l'air épanché dans la plèvre n'est pas venu d'une des petites masses tuberculeuses ramollies que contenait le poumon. Cette masse , située près de la périphérie de l'organe , aura versé son produit dans la plèvre perforée , et la fistule , en raison de sa petitesse , aura pu nous échapper. (Note de la 3° édit.)

immédiatement entre les bronches et la cavité de la plèvre. C'est ce que démontrent les précieuses observations de pneumothorax contenues dans l'ouvrage de Laennec , et celles non moins remarquables qui ont été publiées par M. le Dr Louis (1); c'est aussi ce que prouvent les faits suivants (2) :

Un jeune homme de 23 ans était atteint d'une phthisie pulmonaire au dernier degré lorsqu'il entra à la Charité. La poitrine percutée était d'une sonoréité remarquable dans les deux tiers inférieurs du côté gauche; dans cette même étendue , on entendait, à chaque mouvement inspiratoire , une sorte de souffle sans mélange d'aucun râle , assez analogue au bruit que l'on produit en soufflant dans un vase de métal. On annonça l'existence d'un épanchement d'air dans la plèvre avec fistule pulmonaire. A l'ouverture du cadavre, on trouva, en effet, le poumon gauche refoulé à sa partie moyenne vers la colonne vertébrale ; sa surface présentait trois larges ouvertures , par lesquelles la cavité de la plèvre communiquait avec de vastes excavations tuberculeuses où s'ouvraient plusieurs gros tuyaux bronchiques. La plèvre contenait un liquide purulent, qui n'était pas en quantité assez grande pour remplir tout l'espace vide qui existait entre le poumon refoulé et les côtes.

Un homme de 40 ans environ succomba à une phthisie pulmonaire. Au moment où l'on incisa le côté gauche du thorax , un fluide aériforme en quantité notable s'en échappa avec sifflement : la plèvre de ce côté , tapissée de fausses membranes , contenait une demi-pinte environ de sérosité verdâtre et spumeuse ; vers la partie postérieure du sommet du poumon gauche existait une petite ouverture de trois à quatre lignes de diamètre, exactement arrondie, à travers laquelle l'air insufflé par la trachée- artère s'échappait en bouillonnant à la surface du liquide qui remplissait la plèvre. Cette ouverture conduisait dans une très-petite cavité tuberculeuse ; elle semblait être le résultat d'une simple déchirure du tissu pulmonaire. Les deux poumons contenaient d'ailleurs de nombreux tubercules.

(1) Archives générales de Médecine, juillet 1824.

(2) Communiqués par M. Reynaud.

Un homme de 19 ans, atteint de maladie du cœur, fut pris des symptômes d'une pneumonie ; puis , dans l'intervalle d'une visite à l'autre , la dyspnée devint tout-à-coup très-grande, et il succomba. A peine eut-on commencé à inciser le côté droit du thorax, qu'un fluide gazeux s'en échappa avec sifflement. La cavité de la plèvre de ce côté contenait un demi-litre environ de sérosité verdâtre et spumeuse , le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale. En insufflant de l'air à travers la trachéeartère , on le vit s'échapper par une très-petite ouverture arrondie , d'une ligne de diamètre , qui existait vers la partie inférieure du bord antérieur de ce poumon ; cette ouverture faisait communiquer la plèvre avec une cavité capable de loger une petite noix , et qui semblait être le résultat du ramollissement d'un tubercule; mais ce qu'il y avait de remarquable, c'est que le poumon droit ne contenait aucun autre tubercule , et que le gauche en renfermait à peine quatre ou cinq à l'état miliaire.

XXXIVe OBSERVATION.

Épanchement pleurétique avec péricardite indolente et développement de

tubercules.

Un charron , âgé de 25 ans , à Paris depuis quatre mois , entra à l'Hôtel- Dieu dans le courant du mois de janvier 1822. Il avait alors une vive douleur dans le côté gauche du thorax , et il toussait sans cracher. Il resta quinze jours à l'Hôtel-Dieu , et en sortit toussant encore. Entré à la Charité le 20 février , il était déjà dans le marasme. La respiration n'était que médiocrement gênée , le décubitus avait lieu sur le dos. La poitrine , percutée, rendait un son très-mat dans tout le côté gauche , depuis le milieu de la fosse sous-épineuse de l'omoplate jusqu'aux dernières côtes; dans toute cette étendue, le bruit respiratoire était nul; à droite, il était généralement fort et net, mêlé de râle sibilant en quelques points. La toux était fréquente, l'expectoration purement catarrhale , le pouls accéléré , sans que la peau fût chaude ; des sueurs avaient lieu chaque nuit. L'anorexie était complète. (Saignée de seize onces , boissons émollientes.) Le sang présenta un large caillot , mou, sans couenne.

Les quatre jours suivants, le pouls perdit sa fréquence, un séton fut établi sur le côté gauche du thorax.

Du 26 février au 8 mars, aucun changement notable n'eut lieu. On entendait dans la fosse sous-épineuse gauche le bruit particulier que nous avons désigné sous le nom de respiration bronchique.

Du 8 au 20 mars , le pouls reprit de la fréquence, les sueurs furent suspendues, les urines devinrent rares ; l'abdomen , complètement indolent , prit insensiblement un plus grand volume , et bientôt il présenta une fluctuation manifeste. Progrès du marasme et de l'affaiblissement. (Crèmes de riz, bouillons.)

Du 20 au 25 (boissons diurétiques). Le séton , qui semblait ne produire aucun effet avantageux , et dont le malade se plaignait beaucoup, fut supprimé; on le remplaça par deux vésicatoires aux jambes.

Le 29, la respiration, assez libre jusqu'alors, s'accéléra tout-à-coup d'une manière remarquable. Le pouls était beaucoup plus fréquent et très-pelit. Les traits de la face exprimaient l'anxiété la plus vive. Le malade n'accusait aucune douleur. Le 30 , dyspnée extrême. (Large vêsicatoire sur la poitrine.)

1er avril : le malade avait passé la nuit à demi-assis dans son lit; à la visite, il était couché sur le côté droit. La dyspnée était portée au plus haut degré. Une sueur abondante s'écoulait du front et des joues, qui étaient pâles et profondément excavées. Les extrémités étaient froides, le pouls se sentait à peine. Le malade poussait des cris plaintifs. Il succomba dans la journée.

OUVERTURE DU CADAVRE

L'épancheraent , dont la plèvre gauche était le siège , avait refoulé le poumon jusqu'au niveau de la quatrième côte. Une foule de brides épaisses , s'entrecroisant en divers sens , partageaient la cavité de la plèvre en plusieurs loges qui communiquaient toutes les unes avec les autres. Le liquide qu'elles contenaient présentait, par sa couleur, par sa consistance , en un mot , par l'ensemble de toutes ses propriétés physiques , une exacte ressemblance avec de la gelée de viande qui se liquéfie par la chaleur : à ce liquide particulier étaient mêlés en petite quantité les flocons albumineux ordinaires des épanchements pleurétiques. Les plèvres costale et pulmonaire étaient tapissées par des fausses membranes peu épaisses , dans lesquelles s'étaient développés de nombreux tubercules.

La surface externe du poumon gauche présentait vers sa partie moyenne une large tache blanche. En incisant sur cette tache , on découvrit une énorme masse tuberculeuse, ayant à peu près le volume d'une grosse orange , encore dure , et sillonnée par quelques stries noirâtres. Cette masse ressemblait beaucoup aux gros tubercules du foie ; autour d'elle , le tissu pulmonaire était sain. Les ganglions bronchiques , très-développés, étaient tuberculeux , des masses également tuberculeuses remplissaient le médiastin antérieur , ainsi que le tissu cellulaire qui unit la plèvre au péricarde.

Le péricarde était distendu par une grande quantité de liquide iou gcàlre, au milieu duquel nageaient quelques flocons albumineux; des

fausses membranes très-molles revêtaient sa face libre. Le cœur, sain, contenait des caillots de sang noir.

Une quantité notable de sérosité citrine était épanchée dans le péritoine. Des tubercules miliaires existaient en grand nombre dans l'épaisseur des lames du grand épiploon, ainsi que dans les fausses membranes qui tapissaient la portion du péritoine dont les deux faces du foie sont couvertes.

La partie antérieure de la face supérieure de l'hémisphère gauche du cerveau présentait , non loin de la grande scissure interlobaire , une granulation jaunâtre , du volume d'un gros pois , implantée dans la substance cérébrale , et faisant à sa surface une saillie d'une à deux lignes : pressé entre les doigts , elle avait une consistance osseuse. Les ventricules latéraux contenaient une petite quantité de sérosité limpide.

Ici , la pleurésie fut la maladie primitive; elle fut d'ailleurs annoncée par ses symptômes ordinaires. Lorsqu'elle était déjà passée à l'état chronique, le péritoine s'enflamma sans que cette phlegmasie fut annoncée par aucune douleur ; mais alors la fièvre reparut. Enfin , dans les derniers temps, l'augmentation subite de la dyspnée sembla se rattacher à l'invasion de la péricardite , qui , non plus que la péritonite , ne fut annoncée par aucune douleur. D'ailleurs, des tubercules existaient là où l'inflammation s'était montrée à l'état chronique , savoir , dans la plèvre et dans le péritoine; mais il y en avait dans d'autres parties , où , à notre connaissance du moins , aucune inflammation n'avait préexisté à leur formation, savoir, dans le poumon du côté opposé à la pleurésie, dans les ganglions bronchiques, dans le médiastin antérieur. Qu'est-il besoin de dire que cette diathèse tuberculeuse dut puissamment contribuer à produire l'état de marasme?

Nous noterons l'aspect particulier du liquide qui remplissait la plèvre , ainsi que les brides nombreuses , qui , par leur entrecroisement, formaient des loges incomplètes. Nous ferons aussi remarquer , comme un cas assez rare , la disposition de la masse tuberculeuse unique qui existait dans le poumon droit ; enfin nous rappellerons la petite granulation osseuse, implantée dans la substance cérébrale , et dont aucun symptôme ne révéla l'existence.

XXXVe OBSERVATION.

Pleurésie et péritonite chroniques , tubercules dans les fausses membranes. Tubercules pulmonaires à Tétat naissant.

Un commissionnaire, âgé de 1 9 ans , Savoyard , à Paris depuis un an , fut atteint, dans le courant du mois de mai 1821 , d'une bronchite, pendant le cours de laquelle il cracha un peu de sang. Vers la fin du mois de juin la bronchite était moins intense , mais le malade avait l'haleine courte; il ressentait de temps en temps des douleurs passagères dans les deux côtés de la poitrine , jamais dans l'abdomen. Vers le commencement du mois de novembre , il s'aperçut que son ventre avait acquis un volume inaccoutumé; et, comme il sentait ses forces considérablement diminuées, il se détermina à entrer à l'hôpital ; il présenta l'état suivant :

Face pâle, émaciation considérable des membres; l'abdomen est tuméfie, tendu; les circonvolutions intestinales se dessinent à travers ses parois amincies. On n'y reconnaît point de fluctuation. La pression des hypochondres ne détermine qu'une douleur obscure ; partout ailleurs la douleur est nulle. Le malade vomit de temps en temps , la langue est humide et blanchâtre , les selles ordinaires. D'après ces signes , on ne pouvait révoquer en doute l'existence d'une inflammation chronique du péritoine ; mais bientôt on acquitta certitude que la membrane séreuse pulmonaire n'était pas moins gravement affectée : son mat en arrière des deux côtes , depuis le milieu de la fosse sous-épineuse jusqu'à la base du thorax. Dans cette même étendue , bruit respiratoire très-faible , sans mélange de râle. Inspirations courtes et rapprochées, parole un peu haletante , toux rare , expectoration catarrhale, décubitus indifférent, mais ayant lieu le plus habituellement sur le dos. — Ainsi, en même temps que la péritonite, il existait chez ce malade un double épanchement pleurétique. Une affection aussi grave, aussi étendue , s'était formée, s'était accrue , sans que l'individu qui en était atteint se sentît assez malade pour suspendre même ses occupations habituelles. — Les battements du cœur s'entendaient sans impulsion et avec de fréquentes intermittences à la région précordiale, au-dessous de la clavicule gauche, et dans toute l'étendue du sternum. Le pouls était faible, lent, intermittent, la peau sèche et sans chaleur. Le malade urinait peu; il suait quelquefois la nuit (quinze sangsues à l'anus, tisane de chiendent nitrée). — Les jours suivants , même état ( douze grains de calomèlas et dix-huit grains de savon pour six pilules , frictions sur les membres avec l'alcoolcamphré et la teinture de digitale). Quatre à cinq selles en vingtquatre heures; urine plus abondante.

Quinze jours environ après l'entrée du malade, l'abdomen prit un plus grand volume , et la fluctuation y devint évidente. On remarqua que le côté gauche du thorax était devenu plus ample que le droit ; les espaces

intercostaux de ce même côté étaient agrandis et bombés ; la faiblesse augmentait , les traits de la face s'altéraient sensiblement, cependant le liquide épanché dans le péritoine parut se résorber , l'abdomen s'affaissa , et l'on sentit de nouveau , à travers ses parois, les circonvolutions intestinales. (Vésicatoires aux extrémités inférieures.)

Vers la On du mois de décembre , l'épanchement du côté gauche diminua ; les espaces intercostaux se rapprochèrent , et ce côté du thorax reprit ses dimensions ordinaires. Mais bientôt une diarrhée très-abondante survint (décoction blanche de Sydenham, lavements émollients.) — En même temps, sueurs très-copieuses , .prostration de plus en plus grande, extrême faiblesse du pouls. (Potion éthéréeavec le sirop de quinquina : vind'aunée ; frictions avec V ammoniaque liquide et la teinture de cantharides.)

Dans le mois de janvier, la peau se couvrit de nombreuses taches scorbutiques , la face prit un aspect cadavéreux , les veux se couvrirent d'un nuage , les extrémités se refroidirent , et le malade s'éteignit sans agonie , ayant toute sa connaissance.

OUVERTURE DU CADAVRE

Degré avancé du marasme , nombreuses taches scorbutiques sur la poitrine et les membres.

Le poumon gauche , vide d'air, et contenant quelques tubercules au milieu d'un tissu très-sain , n'occupe que l'espace compris entre la première côte et la quatrième. Plus bas, existe une vaste poche que remplit une sérosité citrine , sans mélange de flocons albumineux, mais que traversent des brides nombreuses , rouges , très molles , très-facilement décbirables , et s'entrecroisant de manière à laisser entre elles des espaces de forme et de grandeur variables. Les parois de cette cavité étaient tapissées par des fausses membranes épaisses que parsemaient beaucoup de tubercules.

Du côté droit , la plèvre costale est séparée de la plèvre pulmonaire par des paquets de pseudo-membranes roulées sur elles-mêmes, et qui, par leur aspect gélatiniforme , ressemblent assez aux membranes qui constituent les parois des poches idatiques. Près du diaphragme , ces fausses membranes circonscrivent une petite cavité , à peine capable d'admettre une orange , et que remplit une sérosité limpide et incolore. Le poumon de ce côté est sain.

Le cœur estdans son état physiologique ; un peu de sérosité limpide existe dans le péricarde .

Les parois abdominales adhèrent intimement aux intestins. Ces derniers sont soudés de manière à ne plus former qu'une seule masse inextricable. Les fausses membranes qui les unissent et les recouvrent, sont parsemées de nombreux tubercules , dont la couleur blanche ressort au milieu de la teinte ardoisée des pseudo-membranes.

La muqueuse gastrique , d'un blanc grisâtre , est d'épaisseur et de con-

sistance ordinaires ; tubercules multipliés sous la muqueuse de l'intestin grêle , qui est pâle , ainsi que celle du gros intestin.

Cerveau sain , tissu cellulaire sous-arachnoïdien infiltré d'une quantité notable de sérosité.

Rien n'est plus remarquable sans doute que la manière sourde dont débuta chez ce malade la double phlegmasie de la plèvre et du péritoine. Lorsqu'il entra à la Charité , les deux côtés du thorax étaient le siège d'un épanchement • un liquide purulent avec formation de pseudo-membranes existait aussi dans l'abdomen ; et cependant , jusqu'à l'époque de son entrée , le malade avait eu la force de passer toutes ses journées au coin des rues et de continuer ses pénibles occupations. L'invasion de la pleurésie n'avait été annoncée que par des douleurs vagues , fugitives ; une légère dyspnée était le seul symptôme morbide , appréciable pour le malade , auquel l'épanchement avait donné lieu. Quant à la péritonite , elle avait pris naissance et s'était accrue , sans produire jamais la moindre sensibilité abdominale. Pendant le séjour du malade à la Charité , l'épanchement péritonéal se résorba , mais l'inflammation même du péritoine ne cessa pas. La collection purulente de la plèvre gauche augmenta d'abord au point de distendre les espaces intercostaux , puis elle diminua aussi. On put alors concevoir momentanément quelque espoir de guérison. Mais bientôt la nutrition s'altéra de plus en plus , le marasme devint effrayant, et la mort survint, causée surtout par le travail actif de tuberculisation dont les poumons , la plèvre , le péritoine et le canal intestinal étaient le siège.

XXXVIe OBSERVATION.

Rhumatisme aign, suiri d'an épanchement pleurétique qui s'ourre à la fois dans le» bronches et à trateTs les parois thorachiques. Abcès phlegmoneux des membres. Péritonite.

Un bonnetier, âgé de 40ans, avait depuis quinze jours un rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'il entra à la Charité. La douleur était alors fixée suites deux genoux et sur le poignet gauche. Deux saignées, successivement pratiquées aux deux bras , furent suivies Tune et l'autre de la formation rapide d'un abcès sous-cutané , avec douleur et rougeur de la peau. Cepen- 2 50

dant le rhumatisme disparut , mais en même temps une vive douleur se manifesta au-dessous du sein droit (trente sangsues sur ce point). Le lendemain cette douleur était beaucoup moindre ; mais la respiration était très-gênee , et le son était devenu mat dans la plus grande partie du côté droit du thorax. Le bruit d'expansion pulmonaire qui , la veille encore, était net et fort, avait été remplacé par une sorte de souffle trèsprononcé (respiration bronchique) . La voix offrait dans tout ce côté une résonnance particulière. L'expectoration était catarrhale. L'existence d'un épanchement pleuré tique ne parut pas douteuse. Le malade ne voulut pas permettre qu'on le saignât de nouveau , à cause des abcès qui avaient suivi les deux saignées précédentes. (Trente sangsues sur le côté droit, et le soir deux vésicatoires aux jambes.)

Le lendemain, 2 mars, même état. Le 3 , on remarqua en dehors du sein droit un empâtement mal circonscrit des téguments, avec douleur, rougeur et chaleur (cataplasmes émollients). Le 4, le malade, dont les crachats n'avaient présenté jusqu'alors aucun caractère , avait expectoré toutà-coup pendant la nuit une grande quantité d'un liquide purulent , inodore, s'écoulant en une nappe uniforme. On soupçonna l'établissement d'une communication entre l'épanchement et une bronche. Le malade accusait de la douleur dans la cuisse gauche ; elle était, en effet , rouge et tuméfiée.

Le 5, fluctuation obscure en divers points des téguments du côté droit du thorax ; même expectoration ; persistance de la douleur et de la tuméfaction de la cuisse gauche , et de plus abdomen tendu et très-sensible à la pression. D'ailleurs, altération profonde des traits de la face, d'où s'écoule une sueur froide et visqueuse; œil éteint. Pouls misérable, trèsfréquent. Au milieu d'une aussi effroyable complication de lésions , quelle ressource pouvait offrir la thérapeutique ? La mort eut lieu la nuit suivante.

OUVERTURE DU CADAVRE

Une énorme quantité de liquide , semblable à du pus phlegmoneux , remplissait la cavité de la plèvre droite , et avait refoulé le poumon vers la colonne vertébrale. A la surface externe de ce poumon , non loin de la scissure interlobaire , existait une ouverture qui établissait une communication directe entre la cavité de la plèvre et les bronches; cette ouverture elle-même était formée aux dépens d'un gros tuyau bronchique dont les parois avaient subi une solution de continuité : ce tuyau était très-près de la bnonche principale du poumon. Entre la cinquième et la sixième côte , se montrait une autre ouverture , pratiquée à travers les muscles intercostaux, dont les fibres étaient séparées et infiltrées de pus , trèsmolles et comme irrégulièrement déchirées. Par cette ouverture , le liquide contenu dans la plèvre s'était frayé un passage jusque dans l'épaisseur des muscles qui recouvrent les parois thorachiques ; le pus avait fusé

entre leurs diverses couches jusqu'au-devant de la fosse sous-scapulaire da l'omoplate.

Un pus aussi épais que celui de la plèvre était épanché dans le péritoine , que des concrétions albumineuses couvraient en divers points.

Les deux avant-bras et la cuisse gauche présentaient sous la peau et entre leurs muscles une infiltration séroso-purulente , et de plus cinq ou six endroits où le pus était déjà bien formé et réuni en vastes foyers ave© ramollissement pultacé des fibres musculaires environnantes.

Nous avons vu rarement des phénomènes morbides aussi nombreux et aussi variés se succéder chaque jour avec une aussi effroyable rapidité. A peine une inflammation était-elle née , que tout-à-coup elle se terminait par une abondante suppuration : en vertu d'une bien remarquable prédisposition , l'irritation légère produite deux fois par la piqûre de la lancette détermina deux fois la formation d'un abcès ; presque en même temps d'énormes collections purulentes se manifestèrent dans la plèvre , dans le péritoine , dans toute l'étendue de la cuisse gauche. Remarquons encore que , dans ce cas , comme dans plusieurs de ceux que nous avons déjà cités , un rhumatisme aigu précéda la pleurésie , et qu'il disparut en même temps que celle-ci se montra. L'inflammation de la plèvre était encore très-récente , lorsque le pus qu'elle avait produit se fit jour à la fois et à travers les bronches et à travers un espace intercostal . Lorsqu'on observe un pareil phénomène , ce n'est guère que dans le cas où la pleurésie est chronique. Bien qu'une large communication existât entre la plèvre et les bronches , les crachats restèrent inodores. 11 ne pouvait d'ailleurs pénétrer que très-peu d'air dans la cavité de la plèvre , parce qu'elle était entièrement pleine de liquide , qui semblait 6e reformer h mesure qu'il s'écoulait à travers les bronches.