XXXI" OBSERVATION

Pneumo-pleurésie avec épanchement double , dont l'invasion coïncide avec la disparition brusque d'un rhumatisme

Un scieur de long, âgé de 50 ans , peau brune , muscles très-dé veloppés , formes athlétiques , ressentit, le 15 septembre, vers quatre heures du soir, une violente céphalalgie qui persista jusqu'au 21. En même temps brisement général des membres, accablement, chaleur forte et continuelle, soif, anorexie; constipation d'abord, puis diarrhée.

^.l'époque de l'entrée du malade , 21 septembre , fièvre intense, langue rouge et tendant à se sécher ; diarrhée (cinq à six selles en vingt-quatre heures); toux légère. (Le malade nous dit que depuis plusieurs années il avaitune toux habituelle, qui d'ailleurs ne l'incommodait nullement.) (Vingt sangsues à Vanus , saignée de douze onces.) Le sang présenta une couenne épaisse.

Le lendemain , 22 , la fièvre était plus modérée , la langue s'était humectée , le dévoiement avait diminué , mais le malade accusait dans le bras droit, et surtout aux diverses articulations de ce membre, des douleurs que le mouvement et la pression augmentaient. Une deuxième saignée fut pratiquée, elle fut couenneuse comme la première. Les douleurs ne diminuèrent pas. Dans la soirée , du frisson se manifesta pour la première fois, et la nuit une sueur abondante eut lieu.

Dans la matinée du 23, à peine la sueur était-elle terminée, que le

malade fut pris d'un nouveau frisson , plus intense que celui de la veille. La toux n'avait point augmenté, la respiration ne semblait pas gênée; la langue était humide et blanchâtre ; la diarrhée n'existait plus. Les douleurs rhumatismales persistaient. Au frisson succéda bientôt de la chaleur et de la sueur. — Dans la journée , le malade eut encore du frisson à quatre reprises différentes : il ne sua pas. Vers six heures du soir, les douleurs rhumatismales disparurent. A onze heures , il fut pris d'une vive douleur au-dessous de chaque sein ; cette douleur fut bientôt remplacée par un sentiment de constriction , semblable à celui que le malade aurait éprouvé si la poitrine , selon son expression , eût été fortement serrée entre deux étaux. En même temps grande dyspnée, vive anxiété. Le malade passa toute la nuit dans les plus terribles angoisses.

Dans la matinée du 24 , la respiration était courte , très-accélérée. Dès que le malade se livrait au moindre mouvement, il était pris d'une toux sèche et comme convulsive. Le sentiment de constriction de la poitrine persistait. La percussion était peu sonore dans les divers points du thorax; Je bruit respiratoire , très-fort sous les deux clavicules , ne s'entendait que d'une manière très-faible en arrière des deux côtés. Nous n'entendîmes aucune trace d'égophonie. Le décubitus avait lieu sur le dos. La langue avait repris un peu de rougeur; pas de selles depuis vingt-quatre heures. (Saignée de seize onces, vingt sangsues sur chaque côté du thorax , vésicatoires aux jambes dans l'après-midi.)

Dans la journée , l'oppression devint de plus en plus considérable. Quelques crachats visqueux et légèrement rouilles furent expectorés dans la soirée. La nuit, la suffocation devint imminente , et la mort eut lieu le 25 à cinq heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE

Formes athlétiques ; muscles très-fortement développés ; très-large poitrine.

Deux litres à peu près de pus verdâtre étaient épanchés dans chacune des plèvres. Des fausses membranes de formation récente les tapissaient. Tout-à-fait à la superficie de la surface externe du poumon droit existaient huit ou dix petits tubercules ramollis. D'autres tubercules semblables étaient disséminés au nombre de cinq à six dans l'intérieur de ce même poumon. Deux des cavités qui résultaient de leur ramollissement auraient pu recevoir une grosse noix. Entre ces tubercules , le parenchyme pulmonaire était sain, si ce n'est en trois ou quatre points isolés, où le tissu du poumon , gorgé de sérosité sanguinolente et un peu ramolli , présentait le premier degré de pneumonie. Le poumon gauche était très-sain. Le cœur, bien proportionné , contenait du sang noir, ayant la consistance de la gelée de groseille. L'aorte contenait une petite quantité de sang noir liquide ; sa membrane interne avait une couleur rouge uniforme.

La muqueuse gastrique était rouge et ramollie dans toute retendue du grand cul-de-sac: des veines, remplies de sang, parcouraient dans cet espace le tissu lamineux subjacent ; le reste du tube digestif était sain. Rien de remarquable dans les autres viscères. L'encéphale et ses dépendances parurent être dans leur état physiologique.

Chez ce malade, l'inflammation, avant de frapper les plèvres . attaqua successivement différents organes. Ainsi Ton observa d'abord les symptômes d'une inflammation gastro-intestinale; ils diminuèrent à la suite d'une première saignée ; mais en même temps les tissus fibreux et musculaire du bras droit furent atteints de phlegmasie. Enfin, trois jours plus tard , l'affection rhumatismale cesse tout-à-coup , et en même temps , comme par une sorte de métastase analogue à celle que nous avons notée dans l'observation précédente, les symptômes de la double pleurésie se manifestèrent ; elle fut surtout annoncée par un double point de côté , une forte dyspnée, une sorte de toux convulsive, un sentiment particulier de constriction de la poitrine dans le sens de son diamètre transversal. Les crachats visqueux et un peu rouilles qui se montrèrent seulement pendant les derniers temps , annoncèrent la propagation de la phlegmasie de la plèvre au parenchyme même du poumon. Cette dernière phlegmasie n'existait d'ailleurs qu'en quelques points isolés.

Aurait-on pu soupçonner l'existence des tubercules pulmonaires chez un individu aussi fortement constitué , et qui semblait présenter le moins de conditions possibles favorables à leur développement ?

XXXIIe OBSERVATION.

Double épanchement formé sans douleur. Disposition particulière de l'épanchetnentdn

côté droit.

Un charretier , âgé de 60 ans , entra à la Charité dans le cours du mois de juillet 1822. Depuis quelques mois il ressentait des douleurs à l'une des régions dorsale et lombaire. La colonne vertébrale n'était point déviée; le» membres avaient toute leur force ; il n'y avait pas de fièvre. Des sang-

sues furent plusieurs fois appliquées sur le siège de la douleur: celle-ci diminua ; mais bientôt les deux membres abdominaux s'affaiblirent et devinrent le siège d'un engourdissement habituel. L'on appliqua aux lombes deux moxas , que l'on convertit ensuite en larges et profonds cautères. Cependant la faiblesse des membres abdominaux augmenta de plus en plus, il n'y avait pas toutefois paralysie complète, et au commencement du mois d'octobre le malade pouvait encore se soutenir sur ses jambes. Il avait habituellement de la fièvre et tombait peu à peu dans la consomption. Mais alors de nouveaux symptômes se manifestèrent: la respiration présenta une gêne inaccoutumée. La poitrine percutée rendit un son mat dans le tiers inférieur du côté gauche; le bruit respiratoire s'y entendait beaucoup plus facilement qu'ailleurs, et la voix dans cette même partie présentait une résonnance particulière. Un large vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche. Le lendemain, 15 octobre, le bruit respiratoire était devenu nul dans tout ce côté , on n'entendait plus d'égophonie ; le son était mat depuis la clavicule et l'épine de l'omoplate jusqu'à la base du thorax. La respiration était courte , accélérée , la toux rare , l'expectoration nulle. Il était évident que la plèvre gauche était le siège d'un épanchement considérable.

Le 16, la dyspnée, l'anxiété générale étaient beaucoup plus grandes que les jours précédents. A gauche , l'auscultation et la percussion donnaient les mêmes renseignements , mais à droite en avant, au niveau et au-dessous du sein , le son était devenu mat ; le bruit respiratoire , qui la veille était très-intense dans ce point, s'y entendait à peine, et la voix y était chevrotante d'une manière très-marquée. En arrière de ce même côté on entendait très-bien le bruit d'expansion pulmonaire, sans modification de la voix ni diminution du son.

17 et 18 , dyspnée de plus en plus grande, face cadavérique; diarrhée abondante. Mort le 19.

OUVERTURE DU CADAVRE

Un liquide trouble , verdâtre , mêlé à une grande quantité de flocons albumineux , existait dans les deux plèvres; mais la disposition de 1 épanchement n'était pas la même des deux côtés. A gauche , le liquide était, comme de coutume, en contact avec les côtes, et il avait refoulé le poumon sur les parties latérales de la colonne vertébrale. À droite, au contraire, le poumon était resté en contact avec les côtes, tant en arrière que latéralement ; un liquide purulent le séparait , soit du diaphragme en bas , soit du médiastin antérieur en dedans. Des fausses membranes , molles et parcourues par de nombreux vaisseaux, tapissaient l'une et l'autre plèvre.

Une énorme quantité de pus blanc, phlegmoneux, existait dans l'abdomen , de chaque côté de la colonne vertébrale , depuis la dernière ver-

tèbre dorsale jusqu'à la cinquième lombaire. Dans cette étendue , les mus clés psoas avaient été comme disséqués par le pus. A gauche, la collection purulente ne dépassait pas l'articulation iléo-vertébrale ; à droite , elle s'étendait jusque dans la fosse iliaque. La surface latérale du corps de la première vertèbre lombaire était rugueuse, inégale , dépouillée de son périoste. Le fibro-cartilage intervertébral était entièrement détruit; les surfaces correspondantes du corps des deux vertèbres étaient rugueuses et noirâtres. La moelle épinière et ses enveloppes ne présentaient aucune lésion appréciable, non plus que le cerveau.

Le canal digestif, ouvert et examiné avec soin dans toute son étendue , était partout d'une pâleur remarquable.

Le double épancheraient ne se forma ici que successivement. La douleur ne l'annonça d'aucun côté ; la collection du côté gauche existait vraisemblablement déjà depuis quelque temps, lorsque nous observâmes de la dyspnée. Elle semblait s'être formée lentement , et n'avait commencé à gêner sensiblement la respiration que lorsqu'elle était déjà considérable. La dyspnée ne devint d'ailleurs très-forte , et les symptômes généraux ne furent véritablement fâcheux que lorsque du pus commença aussi à s'épancher dans la plèvre droite. Mais ce dernier épancheraient différait de l'autre, et s'éloignait des cas ordinaires , en ce qu'il occupait seulement la partie antérieure de la cavité de la plèvre , et qu'au lieu de reporter le poumon vers la colonne vertébrale . il l'avait refoulé directement en arrière \ de là l'existence du son mat et de l'égophonîe à la partie antérieure du thorax.

Nous noterons encore dans cette observation, 1° L'existence d'une abondante diarrhée dans les derniers temps, sans trace apparente d'inflammation intestinale ; 2° la paralysie incomplète des membres abdominaux, qui ne reconnaissait pour cause aucune lésion appréciable de la moelle épinière. On peut présumer que les nerfs baignés par le pus avaient subi une altération quelconque qui les empêchait de transmettre complètement aux membres la faculté de sentir et de se mouvoir.