XII OBSERVATION

Épanchement sanguin , formé primitivement dans le parenchyme du poumon et ouvert dans la plèvre. Tubercules pulmonaires.

Un homme, d'un âge moyen, présentait les différents symptômes qui

caractérisent une phthisie pulmonaire déjà fort avancée : gargouillement et son mat sans pectoriloquie manifeste au-dessous des deux clavicules; toux fréquente avec expectoralion de crachats puriformes (plaques nummulaires , isolées les unes des autres , surnageant à un liquide comme gommeux) ; hémoptysies antécédentes; peu de dyspnée; sueurs chaque nuit; diarrhée indolente; marasme.

Un matin , nous trouvâmes le malade respirant beaucoup plus difficilement que de coutume; il était couché sur le côté gauche, et ne pouvait prendre une autre position sans que sa respiration devint encore plus gênée. Il n'avait ressenti aucune douleur dans le thorax; les crachats étaient légèrement teints de sang : à gauche en arrière , et latéralement jusqu'un peu au-dessus du niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, le son était trèsmat; le bruit respiratoire était nul , si ce n'est lorsque le malade s'efforçait d'inspirer profondément ; alors on entendait la respiration bronchique. Dans cette même étendue la voix présentait une résonnance qu'elle n'avait point ailleurs. Les deux jours suivants la dyspnée devint de plus en plus grande ; une plus grande quantité de sang colora les crachats , et le malade succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Nombreux tubercules dans les poumons; larges excavations à leur sommet, avec induration grise ou noire autour d'elles. Des adhérences intimes unissent aux côtés le lobe supérieur du poumon gauche; mais entre les parois thorachiques et le lobe inférieur de ce même poumon est interposé un bon litre de sérosité rougeâtre avec dépôt de flocons membraniformes , à la face libre des plèvres costale et pulmonaire.

Jusque-là on ne trouvait que des lésions prévues ; mais , de plus , après que le liquide contenu dans la plèvre gauche en eut été extrait, on vit qu'en un point de sa périphérie le parenchyme pulmonaire était véritablement déchiré dans une étendue égale en largeur à celle d'une pièce de deux francs. En incisant sur ce point, on trouva que , dans un espace qui aurait pu être occupé par une grosse orange , le tissu du poumon n'exislait plus que sous forme de débris , si je puis ainsi dire , auxquels était intimement uni et comme combiné un sang noir, encore liquide en quelques points , coagulé dans d'autres. — Rien de remarquable dans le reste de l'appareil respiratoire. Présence d'un liquide rougeâtre, abondant en différents points des intestins, qui sont d'ailleurs ulcérés.

Ici encore l'apoplexie pulmonaire existait avec ramollissement et destruction du parenchyme, dans lequel le sang s'était épanché : cette destruction avait été portée au point que le tissu du 2 16

poumon s'était rompu en un point de sa périphérie ; de là, épanchement dans la plèvre d'une plus ou moins grande quantité de sang; de là , enfin , la pleurésie par laquelle fut hâtée la mort du malade. Il est remarquable que dans ce cas aucune douleur ne marqua l'invasion de cette phlegmasie , bien qu'elle eût été aiguë et produite par l'introduction d'un corps étranger dans la plèvre.

Nous noterons aussi , bien que cette circonstance soit étrangère au sujet qui nous occupe actuellement , la coïncidence qui exista dans ce cas entre l'hémorrhagie pulmonaire et l'exhalation sanguine intestinale.

A ce fait nous en joindrons deux autres également relatifs à l'apoplexie pulmonaire : le premier nous offrira un exemple de cette apoplexie avec hémoptysie ; et le second , un cas de cette même affection sans crachement de sang.

XIIIe OBSERVATION.

Apoplexie pulmonaire avec hémoptysie.

Une jeune fille , de 21 ans , couturière , éprouve depuis un an environ de violentes palpitations de cœur. Sa respiration est habituellement courte; elle est essoufflée au moindre effort; elle tousse et crache depuis six mois; les membres inférieurs sont infiltrés; les forces ont progressivement diminué. Le 10 novembre 1819, elle crache pour la première fois une quantité considérable de sang rouge , rutilant. L'hémoptysie cesse le 1 1 . Le 12, elle reparaît plus abondante; elle est accompagnée d'orthopnée et d'une syncope assez prolongée. Le 13, continuation de l'hémoptysie : la malade entre alors à la Charité, et présente l'état suivant :

Toute la peau est très-pâle , excepté les pommettes , qui sont rouges. Infiltration des extrémités, maigreur du tronc, bouffissure de la face; les lèvres sont tuméfiées et violettes; la malade se tient assise, disant qu'elle étouffe dés qu'elle est couchée. Respiration courte, haute et fréquente; toux par quintes, suivie d'une expectoration abondante de crachats formés de sang pur, écumeux. La poilrine, percutée, rend un son généralement obscur, ce qui peut être attribué à la légère infiltration des téguments; un râle muqueux très-prononcé, résultat probable du mélange du sang et de l'air dans les bronches, s'entend en différents points de la poilrine, spécialement en avant, entre la clavicule et le sein du côté droit, et en arrière, entre le scapulum et la colonne vertébrale. Les pulsations du cœur, irrégulières et fréquentes , s'entendent sous l'une et l'autre clavicule; le

pouls est dur et fréquent (eau de riz gommée, sangsues à Vanus, sinapismes aux pieds ). Beaucoup de sang fut expectoré pendant la journée. Le soir, l'oppression devint extrême, et la malade mourut, en expectorant avec effort une grande quantité de sang qu'elle semblait vomir.

OUVERTURE DU CADAVRE

A la surface du poumon droit, qui adhérait légèrement aux côtes, existaient quatre taches brunâtres, ayant, terme moyen, la largeur d'un écu de trois livres. A l'endroit où existaient ces taches, le tissu du poumon était très-dur, noir, grenu à l'incision; un liquide analogue à du sang veineux coagulé en sortait par une forte pression. Un pareil aspect se prolon geait de quatre à cinq pouces dans l'intérieur du viscère. Aulour de cette altération le poumon était pâle, crépitant, engoué de sérosité. Une seconde altération semblable avail son siège vers le sommet du poumon ; là se remarquaient en outre deux petits caillots noirs, logés au milieu du parenchyme qu'ils avaient refoulé autour" d'eux. Enfin, au centre de l'organe existaient deux autres petites tumeurs analogues, également circonscrites par un tissu pâle et crépitant ; l'une et l'autre avaient à peu près le volume dune aveline ; celle qui occupait le sommet du poumon était de la grosseur d'une pomme d'api. — Le poumon gauche , généralement sain et crépitant, contenait aussi dans son sommet deux engorgements semblables aux précédents, du volume d'une grosse noix, et tellement durs, qu'une forte pression pouvait à peine y faire entrer le doigt. Un tissu pulmonaire très-, sain les limitait exactement. Vers la base, le long du bord antérieur, on trouva un autre engorgement de la grosseur d'une noisette : il était moins dur que les autres, d'un brun moins foncé, et marqué à sou centre d'une tache violacée. — Les bronches des deux poumons légèremeut rosées, étaient remplies d'un liquide rouge et ccumeux. Près des noyaux engorgés , nous trouvâmes plusieurs ramifications bronchiques distendues par des caillots de sang noir.

Le grand nombre et le volume des engorgements apoplectiformes dont les deux poumons étaient le siège est ici en rapport avec l'abondance de l'hémoptysie qui avait eu lieu. C'est peutêtre de toute la surface de la muqueuse bronchique que provenait le sang expectoré ; peut-être les portions noires et dures du parenchyme pulmonaire n'indiquaient-elles que ceux des rameaux bronchiques où le sang s'était plus particulièrement accumulé. Rappelons-nous, en effet, les caillots noirs qui, près des noyaux apoplectiformes , distendaient un certain nombre de

ramifications bronchiques; supposons tous les rameaux d'un lobule également distendus par ces mêmes caillots , il en résultera une coloration noire uniforme , au milieu de laquelle nous ne pourrons plus distinguer aucun de ces rameaux. S'ils sont trop fortement distendus par le sang qui les remplit , leurs parois pourront se rompre, et il en résultera la présence d'une masse de sang liquide ou coagulé au milieu du parenchyme pulmonaire, où il sera alors véritablement épanché. C'est ce que nous avons vu arriver , soit dans cette observation , soit surtout dans les précédentes , où le sang sorti de ces vaisseaux avait ramolli et détruit le poumon , comme il ramollit et détruit la portion de cerveau où il s'épanche. Nous n'ignorons pas d'ailleurs que ce que nous regardons ici comme effet , peut aussi quelquefois précéder et causer l'épanchement sanguin.

Citons maintenant un dernier cas , dans lequel il y eut aussi apoplexie pulmonaire , mais sans crachement de sang.

XIVe OBSERVATION.

Apoplexie pulmonaire sans hémoptysie.

Une femme, âgée de 72 ans, élait plongée dans un état adynamique, lorsqu'elle entra à la Charité vers le commencement du mois de mai 1835. Comme cause de l'adynamie , on trouvait une gastrite annoncée parla rougeur brune de la langue , par sa sécheresse et par des vomissements. La malade disait être affectée d'un ancien catarrhe. La respiration était gênée, la poitrine généralement très-sonore , le bruitd'expansion pulmonaire trèsfaible , ce qui semblait être en désaccord et avec l'accélération de la respiration et avec la grande sonoréité des parois thoraciques. Cette femme s'affaiblit de plus en plus et succomba le 18 mai.

L'ouverture du cadavre montra de nombreuses lésions dans le double appareil de la digestion et delà circulation , sur lesquelles nous ne devons point insister ici. Les poumons offrirent l'état suivant: Tirés hors de la cavité thoracique , ils ne s'affaissaient pas; leurs vésicules présentaient une dilatation générale manifeste. Le sommet du poumon gauche, un peu froncé à l'extérieur , était dur , noir , et contenait un tubercule crétacé moins gros qu'une noisette. On ne trouva aucun autre tubercule dans le reste des poumons. Les parois d'un grand nombre de bronches étaient notablement hypertrophiées. Leur surface interne présentait au-dessous de la muqueuse deux plans de ûbres beaucoup plus distincts que de coutume ; les unes , longitudinales et parallèles les unes aux autres , semblaient être dénature

fibreuse; les autres, situe'es plus profondément , et visibles sans rien déchirer, dans les intervalles que les précédentes laissaient entre elles, étaient transversales et offraient une apparence musculaire (1). Au-dessous de ces deux plans existaient épars un grand nombre de grains cartilagineux , dont plusieurs étaient passés à l'état osseux. Déplus , en un point de la périphérie du poumon droit, apparaissait une tache d'un noir foncé , large comme une pièce de cinq francs. Dans toute l'étendue de celte tache le tissu pulmonaire était très-dur ; il offrait, en un mot, dans l'espace de trois ou quatre pouces au-dessous de la tache , et dans une largeur partout égale à elle , tous les caractères d'un engorgement apoplectiforme, tel qu'il a été décrit dans l'observation précédente.

Outre l'existence de cette apoplexie pulmonaire sans hémoptysie , l'observation qu'on vient de lire présente encore à remarquer, 1° la dilatation générale dont les vésicules pulmonaires étaient le siège ; 2° les modifications qu'avaient subies clans leur nutrition les parois des bronches , consécutivement à l'ancien catarrhe qu'avait accusé la malade ; 3° l'existence d'un tubercule unique , de nature crétacée , chez une femme âgée de 72 ans; 4° l'inflammation chronique, avec froncement , de la portion du parenchyme qui entourait ce tubercule ; inflammation qui ne régnait en aucun autre point du poumon.