XXVIII- OBSERVATION

Dehre; contracture des membres du côté droit ; coma. Ramollissement

rouge d’un des hémisphères. Hydrocéphale aiguë. Sécheresse de l’arachnoïde.

Un jeune4iomme de 19 ans, commis-marchand dans une maison de nouveautés, fit , quinze jours environ avant son admission à la maison royale de santé, une chute de cinq à six pieds de hauteur. Il n’en résulta immédiatement aucun accident; mais, peu de jours après, il éprouva du malaise, une fatigue générale, des frissons irréguliers. Huit jours s’écoulèrent ainsi; puis , quatre jours avant son entrée à la maison de santé, il commença à ressentir une forte céphalalgie , et bientôt après il délira. On le saigna , et on lui plaça vingt sang- - sues à l’épigastre. Le délire et la fièvre n’en continuèrent pas moins. Lorsque nous le vîmes, ilnous présenta l’état suivant.

Rapides alternatives d’état comateux , et d’agitation pendant laquelle le malade tient les propos les plus désordonnés; forte injection de la face; contracture du membre thoracique droit; la main de ce membre est fortement fléchie sur l’avantbias , et celui-ci sur le bras ; nous ignorons depuis quand ce symptôme existe. Pouls fréquent (quatre-vingt-seize battemens pai minute); respiration stertoreuse ; langue humide ; ventre souple [vingt sangsues de chaque coté du cou ; un vésicatoire a la nuque ; sinapismes aux extrémités inférieures ;

une pinte d’eau d’orge avec addition de quatre gros de sulfate de soude). y

Dans la journée , même état. Le lendemain , coma continuel ; abolition de la vue ; médiocre dilatation des pupilles ; écume à la bouche; même injection de la face; très forte

contracture de tout le membre thoracique droit 3 la main de ce côté est singulièrement contournée sur elle-même 3 la jambe droite est également contracturée , et nos efforts 11e peuvent pas vaincre la contraction musculaire qui la tient violemment fléchie sur la cuisse 3 on observe par momens quelques petits mouvemens convusifs dans le membre thoracique contracturé. La sensibilité cutanée est abolie des deux côtés du corps. La respiration est fortement sertoreuse 3 le pouls , peu développé , donne cent quarante battemens pai minute (glace sur la tête 3 sinapismes aux membres inférieurs • douze grains de calomélas ).

Dans la journée , l’état comateux devient de plus en plus profond , le pouls ne peut plus être compté , tant il devient petit et fréquent , la respiration s’embarrasse de plus en plus, et le malade succombe dans la nuit.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. On n’observe rien autre chose dans les méninges qu’une sécheresse remarquable, et un état comme poisseux de la surface libre de l7 arachnoïde. Les circonvolutions cérébrales ont leur couleur et leur consistance accoutumées.

En avant du corps strié gauche , existe un ramollissement qui occupe l’espace où aurait pu être logée une noisette. Ce ramollissement a une teinte rouge très prononcée 3 on ne trouve aucune autre lésion dans les hémisphères, dont le

tissu n’est point injecté 3 les ventricules sont distendus par une grande quantité de sérosité limpide comme de l’eau de roche 3 la voûte à trois piliers et le septum lucidum sont réduits en une pulpe difffuente blanche. Rien de notable dans les autres parties de l’encéphale*

MALADIES DE l’ ENCEPHALE.

Thorax . Nombreux tubercules, encore crus, dans les poumons; un quart de verre de sérosité limpide dans le péricarde. Cœur à l’état normal.

Abdomen. Quelques tubercules dans la rate qui est dense et d’un petit volume ; légère injection rouge des villosités de l’estomac; pâleur de l’intestin grêle ; plaques rouges dans le cæcum et dans le colon ascendant.

Nous ne chercherons pas à établir jusqu’à quel point il y eut un rapport entre la chute que fit cet individu et la maladie a laquelle il succomba; nous noterons seulement que les premiers phénomènes morbides suivirent de près 1 époque de la chute. Ces phénomènes ne parurent pas d abord etre le résultat d’une affection cérébrale ; c’était, en effet , un simple mouvement fébrile , sans symptôme local bien prononcé. Tout d’abord ce jeune homme avait éprouvé des fatigues, des malaises qui constituent le prodrome des maladies les plus diverses; mais bientôt apparurent des symptômes qui décélèrent plus directement la souffrance de l’encéphale; toutefois, la céphalalgie et le délire qui vinrent compliquer la fièvre ne prouvaient pas encore suffisamment que la maladie eût son siège principal dans les centres nerveux; car dans combien de circonstances de semblables phénomènes ne se présentent-ils pas comme le résultat purement sympathique de l’affection d’un autre organe , et spéciale^ ment de l’intestin? Telle fut aussi l’opinion du premier médecin qui fut appelé à donner des soins à ce jeune homme , puisqu’après l’avoir saigné du bras , il lui fit appliquer des sangsues a 1 épigastre. Étaient-ce encore ces alternatives de coma profond et d agitation convulsive que nous présenta le

5oO CLINIQUE MÉDICALE.

malade à son entrée , qui auraient pu nous donner la certitude que le cerveau était l’organe spécialement souffrant? pas davantage 3 car, dans bien des cas, ces phénomènes ont pour point de départ une phlegmasie gastro-intestinale, ainsi qu’on en trouve de nombreux exemples dans un des volumes précédens de cet ouvrage. Cependant 1 aspect naturel ae la langue devait être pris en grande considération pour établir le diagnostic 3 ce devait être pour nous une forte raison cle présumer que nous n’avions pas affaire à une gastro-entente, à une dothinentérite , à une lésion typhoïde 3 et si le siège du mal n’était pas dans les voies digestives , nous devions penser qu’il était primitivement dans le cerveau. La contracture des membres d’un côté donnait à cette opinion un beaucoup plus grand poids 3 car ce phénomène ne se produit gtière à propos d’une souffrance purement sympathique du cerveau. Dans le cerveau était donc le siège principal de la

maladie 3 mais qu’elle en était la nature? Y avait-il simple méningite ? A cette inflammation des membranes cérébrales pouvaient se rapporter et le délire, et le coma, et l’agitation convulsive, et les modifications de la sensibilité générale, l’abolition de la vue , etc. Mais cette contracture si prononcée, bornée à un seul côté du corps, semblait annoncer une lésion de la pulpe nerveuse elle-même 3 si cette lésion existait (et elle était pour nous infiniment probable), elle ne pouvait guère être autre qu’un ramollissement de nature inflammatoire. En résumé, il devait y avoir chez cet individu méfiingo-encéphalite. L autopsie justifia cette manière de voir 3 le ramollissement rouge d une petite portion de la substance cérébrale avait un aspect bien différent de ces ranpdiissemens blancs, dont nous avons trouvé de nombreux exemples dans les précédentes observa-

MALADIES DE l’eNCEPHALE. 5oi

îions. La sécheresse particulière dont l’arachnoïde était le siège n’était certainement poin t un état normal de cette membrane, et l’on sait que dans la plupart des phlegmasies il y a une époque où les sécrétions se suppriment. La grande quantité de sérosité limpide qui remplissait les ventricules dut aussi jouer un rôle dans la production des symptômes. Du reste, la sécheresse d’une membrane séreuse ne serait pas pour nous une preuve sans réplique quelle a été enflammée. Ne suffirait-il pas , pour quelle cessât , d’exhaler le fluide qui habituellement en lubréfie la surface , que tout à coup une grande quantité de sérum vint à être séparée du sang , en d’autres points de l’économie? N’est-ce point, là ce qui arrive dans le choléra, où, à l’ouverture des corps, l’on trouve aussi d’une sécheresse singulière plusieurs grandes membranes séreuses ? nous concevrions aussi que , par suite de cette sécheresse insolite, les organes que ces séreuses enveloppent pourraient se trouver gênés dans leurs fonctions, d’où résulteraient des symptômes variés qu’on attribuerait faussement à un état inflammatoire. Il ne serait pas non plus impossible que certaines modifications de l’innervation eussent encore une influence sur la dessication des membranes séreuses. Est-ce qu’une émotion morale ne prive pas tout à coup la membrane muqueuse buccale de son humidité accoutumée ?

XXIXe OBSERVATION.

A la suite d’une impression morale, céphalalgie; délire; résolution des membres. Ramollissement rouge d’un des hémisphères; vive injection de la pie-mère. Tubercules dans cette membrane, dans les poumons, les plèvres, le péritoine, le foie, la rate et les reins.

TJn jeune homme, âgé de jn ans, fut atteint pendant . Σ

5o rt CLINIQUE MÉDICALE.

cours du mois de février i85o d’une phlegmasie gastro-intestinale, qui offrit les caractères de la fièvre dite muqueuse , et qui se prolongea pendant environ six semaines. Pendant la convalescence de cette maladie , il fut atteint d’un point pleurétique qui céda à une application de sangsues ^ il conserva, à la suite de ce point pleurétique une toux habituelleà la suite de celle-ci , il eut plusieurs vomissemens , et la nuit qui succéda à l’apparition de ceux-ci , il fut pris d’une abondante diarrhée sans coliques. Dans la matinée du 1 G , on lui appliqua vingt sangsues à l’épigastre- toute la journée le dévoiement continua, et il y eut encore un ou deux vomissemens, dont on ne put pas nous dire la nature. Jusque la, aucun phénomène n’avait été observé du côté du système nerveux. Mais dans la soirée du 1 6, le malade commença à ressentir un violent mal de tête, et, pour la première fois, au rapport du médecin d’où nous tenons ces renseignemens, le pouls s’accéléra. Dans la nuit du 16 au 17, il y eut un délire complet, et beaucoup d’agitation 5 dans la journée du 1 7 juillet, l’agitation fut remplacée par de l’ assoupissement j aucun phénomène particulier ne fut observé du cote des membres. Le soir ce malade entra à la Maison royale ue santé. Indépendamment de l’application de sangsues faite le piemiei jour , il avait été saigné deux fois des bras.

Le 18 juillet, à 8 heures du matin, nous le trouvâmes

dans l’état suivant.

Coma profond, dont aucune excitation extérieure ne peut tirer le malade 3 abolition complète de la vue j résolution des membres des deux côtés , et insensibilité de la peau qui les recouvre , langue humide j ventre souple : déjections alvines involontaires 3 pouls petit, battant cent vingt fois pai minute, en même temps qu’ont lieu vingt-huit respirations J

peau chaude; force notable des battemens du cœur. Je tente encore une émission sanguine ; dix sangsues sont appliquées de chaque côté du cou , et je fais apposer à la nuque quatre ventouses sèches.

Immédiatement après l'application des ventouses, le malade parut reprendre un peu connaissance • mais bientôt il retomba dans son état d’assoupissement. Vers le soir et toute la nuit, il en sortit, et ne cessa décrier et de se plaindre.

Dans la matinée du 19, l’état comateux était aussi profond que la veille ; la décomposition des traits , l’expression terne des yeux, le râle trachéal qui s’était établi depuis quelques heures, annonçaient une fin prochaine. L’abdomen s’était ballonné; la langue conservait sa pâleur et son humidité ; le pouls était tellement fréquent et petit qu’on ne pouvait plus le compter. Cependant le malade prolongea encore son existence toute la journée ; il mourut à dix heures du soir, La veille, huit grains de calomélas avaient été donnés en quatre doses d’heure en heure, et dans la matinée même du 19 je lui avais fait prendre un laverqent d’eau amidonnée avec addition de vingt grains de sulfate de quinine et d’un demi-gros de camphre.

OUVERTURE DU C ADJURE 1 7 heures après la mort.

Crâne . De nombreuses glandes de Pacchioni sont rangées de chaque côté de la grande scissure interlobaire ; dans le cinquième antérieur de la pie-mère qui recouvre l’hémisphère droit, cette membrane présente une vive rougeur, et elle est parsemée d’un grand nombre de petits corps qui ont tous lès caractères physiques des tubercules. Immédiatement

5o4 CLINIQUE MEDICALE.

au-dessous de cette portion de pie-mère , la substance cérébrale présente un ramollissement d’un rouge framboisé , sans épanchement de sang, qui est aussi large que l’est la portion de pie-mère injectée , et qui, en profondeur, s’étend depuis la partie la plus superficielle des circonvolutions jusqu’à deux ou ti’ois pouces au-dessus du niveau du coi'ps calleux.

L’hémisphèi’e gauche ne présente aucune altération appréciable. Les méninges qui le recouvrent sont infiltrées dhine petite quantité de sérosité limpide 3 les ventricules latéraux sont distendus par cette même sei’osité, qui a séparé Tune de l’autre les deux lames du septum lucidum.

Thorax. De nombreux tubercules , dont quelques-uns sont i*amollis , sont disséminés dans le parenchyme des deux poumons 3 il y a aussi des tubercules dans les adhérences intimes qui unisent les poumons aux côtes. Le cœur n’offre rien de remarquable 3 ses cavités droites sont remplies de caillots blancs.

Abdomen. Des tubercules miliaires paiement en grand nombre le givind épiploon et remplissent aussi d’anciennes adhérences celluleuses qui unissent entre eux, d’une paît, le diaphragne et le foie , d’autre part , le foie et le colon transvei'se : d’autres fausses membranes, également farcies de tubercules, entourent la rate.

L’estomac présente, vers son grand cul-de-sac, un pointillé rouge assez fin 3 partout ailleurs, sa surface interne est blanche: sa membrane muqueuse n’est nulle part ni l’amollie, ni amincie.

Des tubei’cules appai’aissent en assez grand nombre à la surface interne de l’intestin gx*êle 3 on y trouve en outre trois ou quatre petites ulcérations arrondies , qui aui'aient pu admettre à peine un centime 3 la membrane muqueuse de cet

MALADIES DE l’eNCÉpHÀLE. 5o5

intestin offre partout une grande pâleur 3 il en est de même du gros intestin , à l’exception du colon ascendant , dont la surface interne présente Line injection capillîforme.

La rate, de volume ordinaire, assez dense, contient vers son centre une grosse masse tuberculeuse, et à côté de celleci d’autres tubercules plus petits.

Le foie, volumineux, dépassant de deux travers de doigt le bord des cotes , est parsemé d’une grande quantité de tubercules miliaires colorés en jaune. Vers le bord libre du foie, existe un petit kyste rempli d’une matière jaune 3 un autre, situé au centre du foie , contient une matière verte.

Les deux reins contiennent aussi des tubercules, dont plusieurs dans la substance corticale, et d’autres dans la tubuleuse.

Parmi les nombreux tubercules qui existaient chez cet in* disidu dans tant de points différens, nous ferons remarquer ceux dont la 'pie-mère était le siège. Ce furent eux, sans doute, qui devinrent la cause prédisposante delà maladie cérébi ale a laquelle succomba ce jeune homme 3 toutefois , les premieis accidens n eurent pas lieu vers les centres nerveux 3 mais vers les voies digestives.il nous paraît cependant vraisemblable que les vomissemens et le flux du ventre du premier jour eurent eux-memes leur point de départ dans un trouble .de 1 innervation. Nous sommes portés à penser que si un foyer d inflation n eut pas déjà existé autour du cerveau, l’émotion moi ale n aurait pas eu d’aussi fâcheuses conséquences. D une autre part, si antécédemment le cerveau eût été parfaitement sain, si, par exemple, les poumons eussent été seuls tuberculeux , il est vraisemblable que c’eussent été ces

5o6 clinique médicale.

organes qui a liraient ressenti plus spécialement l’influence de la cause p mais celle-ci, en raison meme de sa natuie, dut plutôt agir sur l’encéphale, parce que l’encéphale déjà blessé était, par cela même, prédisposé à en ressentir plus facilement Faction. Notez bien que 1 inflammation sévit seulement dans la portion de pie-mere qui contenait des tubercules, et que le cerveau lui-même ne s’affecta qu’ au-dessous de cette portion de pie-mère tuberculeuse enflammée. Quelle que soit la cause qui ait produit les tubercules, toujours est-il qu’une fois développés ils devinrent un centre de fluxion autour duquel, à propos d’une impression morale, une inflammation prit naissance Les symptômes de la phlegmasie cérébrale eurent cela de remarquable qu’ils se rapportèrent beaucoup plus à une simple affection des méninges qu’à une lésion de la pulpe nerveuse elle-même. Qu’observa-t-on, en effet? D’abord de la céphalalgie et du délire, puis un état comateux qui devint de plus en plus profond , et en meme temps, la résolution complète des quatre membres. Du reste, pas d’hémiplégie, pas de contracture 5 et cependant le ramollissement rouge du cerveau était beaucoup plus étendu que chez le sujet de l’observation xxviii, où ce dernier phénomène fut si caractérisé. Dans ces deux cas, d ailleurs, la séio sité qui distendait les ventricules cérébraux était en quantité assez considérable pour que nous ayons dû la considérer comme ayant eu sa part d’influence dans la production d un certain nombre de symptômes.

XXXe OBSERVATION.

Délire ; agitation ; coma; hémiplégie. Ramollissement du corps strie,

état sain des méninges.

Une femme, âgée de 27 ans, entra le 2,3 juin 1801 a l hô-

MALADIES DE l’eNCEPHALE. 50n

pitai de la Pitié. Elle était alors dans un état de délire complet 3 nous ne pûmes avoir aucun renseignement sur les antécédens.

Le 24 à huit heures du matin, le délire persistait, malgré une saignée pratiquée la veille au soir. Cette femme parlait continuellement y elle agitait sans cesse ses bras et ses jambes: la face était fortement injectée. Le pouls ne donnait que soixante-huit battemens par minute y la respiration était remarquable par sa grande inégalité : dans un certain moment nous notâmes à peine dix-huit respirations par minute , et bientôt après nous en comptâmes de vingt-huit à trente. Nous fîmes mettre trente sangsues au cou y elles coulèrent abondamment.

Malgré cet écoulement de sang, l’agitation devint tellement considérable dans la journée qu’on fut obligé de mettre la camisole à là malade.

Le 2 5 et le 26, même état ( nouvelle application de sangsues aux apophyses mastoïdes).

Le 27 , la malade est plus calme, mais elle n’a pas sa raison. Sa loquacité a cesséj elle ne parle que lorsqu’on lui adresse quelques questions y mais ses réponses n’ont pas de sens. Elle ne cheiche plus a quitter son lit, et on lui a ôté la camisole. Les deux pupilles sont fortement contractées y l’injection de la face est moindre. Nous voyons les quatre membres exécuter divers mouvemens avec une entière liberté y la malade se met en colere lorsqu’on les pince y la langue est pâle et humide , le ventre souple y il n’y a pas de selle y le pouls bat a peine soixante fois par minute y les mouvemens respiratoires se succèdent plus régulièrement y nous en comptons vingt-six par minute ( douze grains de calomel').

Le 28 , la malade est plus affaissée que la veille y l’expres-

5oB CLINIQUE MÉDICALE.

sion de la face est celle de la stupeur 3 elle se tient immobile dans son lit , sans prononcer aucune parole 3 et , dès qu’il 11’y a plus aucun bruit autour d’elle , ses yeux se ferment. La sensibilité de la peau est obtuse 3 le membre thoracliique droit, soulevé, se soutient en 1 air moins longtemps que le gauche , et il résiste beaucoup moins que celui-ci pour prendre les différentes positions qu on cherche a donner a l’un et à l’autre. Le pouls n’a pas change , non plus que la respiration. Le calomel, donné la veille, a donne lieu a quelques selles. Un vésicatoire est appliqué à la nuque.

Le 29 , l’agitation est revenue , et de nouveau la malade parle beaucoup , mais toujours en déraisonnant complètement 3 la face s’est de nouveau injectée 3 le pouls ne s est point accéléré. Mais ce qui nous frappe surtout, c est la différence qui existe , sous le rapport du mouvement , entre le bras droit et les autres membres. Ceux-ci ne restent pas un instant en repos 3 le bras droit, au contraire, demeure immobile, et, lorsqu’on le soulève, il retombe de son propre poids 3 la sensibilité nous y paraît aussi beaucoup plus obtuse qu’ailleurs 3 il n’offre pas la moindre trace de contracture. Nous faisons appliquer vingt sangsues a 1 anus.

Le 5 o , la malade est revenue à l’état d’affaissement qu elle nous avait présenté le 28. Mais il est plus considérable : les yeux restent fermés 3 les impressions extérieures ne paiaissent plus être perçues. La vue, fouie, 1 odorat, ne répondent plus à leurs excitans propres 3 on a beau pincer fortement la peau , aucun signe de douleur ne se manifeste. Lorsque nous soulevons le bras droit , il retombe beaucoup plus rapidement, à l’instar d’une masse inerte; la même différence existe entre les deux membres abdominaux. Le pouls bat soixante- dix fois par minute ( deux vésicatoires aux jambes).

MALADIES DE l’eNCEPHALE. $0q

Le ierx juillet , coma des plus profonds $ respiration stertoreuse • pouls très accéléré pour la première fois (cent trente-six battemens par minute). Mort dans la journée.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Les méninges ne sont pas injectées ; l’arachnoïde et la pie-mère ont leur consistance accoutumée • l’arachnoïde a son humidité ordinaire. La pie-mère, qu’infiltre une très légère quantité de sérosité , se détache du cerveau comme dans 1 état normal • elle n’entraîne point avec elle de pulpe nerveuse. Chaque ventricule latéral contient à peine une cuillerée a café de sérosité limpide • la surface de ses parois est lisse, sans granulation. Les circonvolutions sont exemptes de toute lésion appréciable ; il en est de même du reste de 1 encéphale, a 1 exception du corps strié gauche, qui a perdu en partie sa consistance normale. Le ramollissement dont il est le siège, a respecté son écorce grise extérieure. Il commence à un pouce environ au-dessous de la superficie de ce ganglion, est borné en avant par une ligne qui séparerait son tiers antérieur de ses deux deux postérieurs, et en arrière il s’étend jusqu’à la couche optique , qui en est légèrement atteinte. La couleur de la partie ramollie est partout d’un blanc grisâtre.

Quelques tubercules crus sont disséminés dans le sommet des deux poumons.

Les autres organes ne présentent rien de notable.

Cette maladie eût été appelée par l’école de Pinel u ne fièvre ataxique. Tous les symptômes, à l’exception d’un seul, filé-

5io CLTNÎQ1TE MEDICALE.

miplégie, paraissent se rapporter spécialement à une méningite aigue. Cependant nous ne trouvons sur le cadavre aucune trace de cette affection ; il n’y a plus même ici cet épanchement séreux dans les ventricules, que nous avons rencontré dans les deux cas précédens. Est-ce du ramollissement du corps strié que dépendit ici toute la maladie ? Mais dans ce cas quelle anomalie! Remarquez, en effet, que d’abord il n’y a aucune paralysie ; les membres jouissent de toute l’intégrité de leurs mouvemens 5 Fintelligence est seule troublée , et ce n’est que beaucoup plus tard , après des alternatives d’agitation et de coma , que survient enfin une hémiplégie. Il faut donc admettre ici ou bien que le ramollissement d’une partie circonscrite du cerveau réagit sur le reste de l’organe de manière à troubler l’intelligence , sans exercer lui-même son influence accoutumée sur les mouvemens, ou bien que ce ramollissement ne fûl que consécutif, et qu’il ne nous fût pas donné d’apprécier par l’anatomie la lésion préexistante qui produisit le délire. Il est bien a regretter que nous ignorions le début meme de la maladie , que nous n’ayons pas pu savoir, entre autres choses, s’il avait existé de la céphalalgie.

La lenteur du pouls, qui ne s’accéléra que quelques heures avant la mort , n’est pas une des circonstances les moins remarquables de cette observation.