LE RAMOLLISSEMENT

pe OBSERVATION.

Dyspepsie. Étal adynamique. Eschare au sacrum. Ramollissement à la base du

lobule antérieur de l’hémisphère gauche.

Un vieillard, âgé de 81 ans, entra à l’hôpital dans l’état suivant :

Face pâle et maigre, langue pâle et humide, ventre souple et indolent, constipation, pouls à 68, régulier, dur; respiration naturelle. Du côté du cerveau, intelligence un peu obtuse, mouvements parfaitement libres, sensibilité intacte ; aucune céphalalgie.

Nous apprîmes que depuis plusieurs mois cet homme n’avait plus d’appétit. Le peu d’aliments qu’il prenait étaient péniblement digérés , sans que d’ailleurs il eut jamais de vomissement. Les forces avaient peu à peu diminué , sans que jamais il y eût paralysie ; aucun désordre du mouvement n’avait été observé chez lui ; la veille de son entrée à l’hôpital , il avait écrit une lettre , et chaque matin il faisait quelques lectures dans un livre de prières.

Pendant les quinze à vingt jours qui suivirent celui de l’entrée, nous

m CLINIQUE MEDICALE.

vîmes le malade s’affaiblir de plus en plus. Quelques bouillons légers formaient toute sa nourriture. Une large eschare se forma au sacrum ; le pouls prit de la fréquence; la langue rougit et se sécha, puis elle se couvrit, ainsi que les dents et les lèvres, d’un enduit fuligineux, et le malade succomba, n’ayant présenté, jusqu’au dernier moment, du côté du mouvement ou de la sensibilité, que cette faiblesse progressive qui caractérise l’état adynamique.

OUVERTURE DU CADAVRE

3 1 heures après la mort , par une journée chaude du mois d’avril.

Crâne. Une petite quantité de liquide séreux soulève l’arachnoïde étendue sur la convexité des hémisphères cérébraux. Deux ou trois cuillerées à café de ce même liquide remplissent les ventricules latéraux. La substance des hémisphères ne nous présente rien de remarquable , jusqu’à ce que nous soyons arrivés vers la base de la partie antérieure de l’hémisphère gauche. Là nous constatons l’altération suivante : Dans un espace qui pourrait admettre un oeuf de poule , à partir de la portion de l’hémisphère gauche qui repose sur la voûte orbitaire , la substance nerveuse se transforme en une bouillie d’un blanc sale que ne parcourt aucun vaisseau, et où l’on ne découvre pas la moindre gouttelette sanguine. Autour de ce ramollissement, la substance cérébrale reprend peu à peu sa consistance accoutumée , sans être modifiée dans sa couleur. Nulle part ailleurs elle n’offre de lésion appréciable. Les méninges qui avoisinent le ramollissement ne présentent aucune altération.

Thorax. Poumons sains, engoués à leur partie postérieure. Rougeur uniforme de la surface interne du cœur et des gros vaisseaux, que remplit un sang noir liquide. Consistance normale du tissu du cœur, dont le ventricule gauche est hypertrophié.

Abdomen. La surface interne de l’estomac présente généralement une teinte noirâtre qui réside dans les villosités de sa membrane muqueuse ; celle-ci a partout l’épaisseur et la consistance de son état normal. Dans le duodénum on retrouve cette même coloration noire des villosités. Le reste de l’intestin n’offre autre chose à noter qu’une injection peu considérable de quelques anses de l’iléum et du cæcum, et du colon descendant.

Rien de particulier à noter dans les autres organes^

Un vaste foyer de suppuration occupait la région sacrée ; le sacrum* lui-même était à nu en quelques points.

Nous ne retrouverons dans ce cas aucun des symptômes qui accompagnent ordinairement le ramollissement du cerveau . L’affaiblissement progressif de l’intelligence et du mouvement

n’en dépendait pas ; il était lié à l’état adynamique au milieu duquel succomba ce vieillard. Comme chez beaucoup d’individus de cet âge, l’estomac cessa de pouvoir remplir ses fonctions; dès-lors , prostration rapide , décubitus continuel sur le dos , et par suite , formation d’une large eschare dont la chute entraîna une suppuration qui fut mortelle. Notez que ce fut seulement à l’époque de ce travail de suppuration que la fièvre prit naissance, et que la langue se sécha.

La teinte noire des villosités de l’estomac et du duodénum fut la seule lésion que l’on trouva du côté des organes digestifs chez un individu atteint de dyspepsie depuis plusieurs mois.

Ile OBSERVATION.

Affection chronique de l’estomac et du foie. Ramollissement des hémisphères cérébraux en plusieurs points de leur étendue. Absence complète d’accidents cérébraux.

Un homme, âgé de 4 S ans, avait depuis longtemps des digestions difficiles, et une douleur obtuse vers l’hypochondre droit , lorsqu’il entra à la Charité. La maigreur était alors considérable ; la face offrait une teinte jaune verdâtre, le malade n’accusait aucune céphalalgie; il n’était point sujet aux étourdissements ; son intelligence était nette , sa parole facile , ses mouvements libres.

Pendant son séjour à l’hôpital , cet homme eut à plusieurs reprises d’abondants vomissements noirs; on sentait à droite de l’épigastre, un peu au-dessous du rebord cartilagineux des côtes, une tumeur dure, bosselée , douloureuse au toucher; le pouls avait habituellement un peu de fréquence; dans les derniers temps, le péritoine se remplit de sérosité; les deux membres abdominaux et le membre thoracique droit s’infiltrèrent; puis les traits de la face s’affaissèrent et le malade succomba par épuisement , sans avoir jamais présenté le moindre trouble , ni du côté de l’intelligence, ni du côté des mouvements. La langue resta constamment humide et très-pâle.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères était infiltré de sérosité ; de nombreuses glandes de Pacchioni existaient le long de la grande scissure interlobaire. Toute la masse encéphalique était généralement molle. Les ventricules contenaient un peu de sérosité. La voûte à trois piliers était réduite en une bouillie blanchâtre ; la substance blanche des deux couches optiques n’existait plus que

sous forme de pellicules éparses , diffluentes , entre lesquelles se montrait à nu la substance grise plus profonde. La substance blanche qui reTCt les parois de chaque cavité ancyroïde ayait également subi un ramollissement notable ; il en était de même de la substance grise de quelques-unes des circonvolutions des faces latérales de chaque hémisphère. Enfin, vers la base du lobe postérieur de l’hémisphère droit, existait un autre ramollissement blanc , occupant l’espace qu’aurait pu remplir une noix ordinaire. Autour de ce ramollissement, la substance cérébrale n’offrait aucune altération.

Thorax. Poumon et cœur à l’état normal.

Abdomen. Énormes masses cancéreuses dans le foie ; surface interne de l’estomac pâle ; membrane muqueuse d’épaisseur et de consistance ordinaire jusque' dans l’étendue de quatre travers dedoigt en-deçàdu pylore. Cet espace est comme séparé du reste de l’estomac par un bourrelet rougeâtre , quia deux pouces d’épaisseur, et qui est formé parla membrane muqueuse tuméfiée ; au-delà elle existe encore dans l’espace de quelques lignes; puis on ne retrouve plus que le tissu lamineux à nu , grisâtre et fort épaissi. En dehors, cette partie malade adhère intimement avec une portion du colon transvèrse ; du pus est épanché dans les mailles du tissu cellulaire serré qui unit ces deux intestins. Les parois de l’estomac et du colon sont devenues tellement friables dans le point où elles adhèrent qu’en tiraillant légèrement sur elles on produit une double perforation , d’où il résulte que l’estomac et le colon viennent à communiquer ensemble. Le reste du tube digestif est exempt de lésion; la rate est petite et d’une grande mollesse.

Remarquable , comme le cas précédent , par l’absence complète de tout symptôme propre à faire reconnaître la lésion du grand nombre de ramollissements qui étaient comme disséminés en plusieurs points des hémisphères. Remarquons d’ailleurs qu’aucun de ces ramollissements n’offrit la moindre trace d’hypérémicj là où ils existaient, la substance nerveuse avait perdu sa consistance normale, et voilà tout. Il y a lieu de présumer que ces ramollissements multipliés se formèrent lentement pendant le cours de l’affection chronique du foie et de l’estomac ; est-ce parce qu’ils trouvèrent l’économie déjà trop affaiblie pour qu’elle pùt réagir, qu’aucun accident cérébral ne fut produit par eux ?

nie OBSERVATION.

Ramollissement (lu lobe postérieur de l’hémisphère gauche , du lobe moyen , du droit, et de la voûte à trois piliers. Aucun signe de ce ramollissement. Produits cancéreux développés dans des plèvres, le mésentère, le foie, le pancréas et l’im des reins.

Un homme, âgé de 71 ans, entra à l’hôpital de la Pitié dans un étal de maigreur déjà considérable ; il avait une légère teinte jaune, et présen* tait tous les signes rationnels d’un catarrhe pulmonaire chronique; les parois thoraciques percutées résonnaient généralement mal; lebruitd’expansioii pulmonaire se faisait entendre partout, mêlé toutefois en plusieurs points à du râle muqueux; ailleurs à du râle sibilant. La respiration était un peu gênée; nous comptâmes vingt-huit respirations et soixantedix-huit pulsations par minute ; le pouls était régulier et dur. Il n’j avait, du reste, aucun symptôme à noter du côté du système nerveux : les facultés intellectuelles et sensoriales avaient toute leur intégrité ; la motilité ne présentait d’autre altération qu’un affaiblissement général.

Tel fut l’état dans lequel resta le malade pendant une vingtaine de jours. Au bout de ce temps il fut pris de dévoiement, et bientôt la langue rougit et se sécha, le pouls prit de la fréquence; l’affaiblissement augrnepta rapidement, et la mort eut lieu 32 jours après l’admission du malade, sans qu’aucun nouveau symptôme eut paru vers le cerveau; jamais non plus il n’accusa de douleur, ni dans la poitrine , ni dans l’abdomen.

OUVERTURE DU CADAVRE

2 7 heures après la mort [en juillet, mais par un temps frais, et le cadavre ne présentant aucune trace de putréfaction.)

Crâne. Légère infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; grande quantité de sérosité dans les ventricules qui sont distendus par elle ; elle est assez considérable pour soulever le corps calleux; le septum lucidum et la voûte à trois piliers sont réduits à un état presque liquide; la pulpe cérébrale est généralement molle; cette mollesse est portée au plus haut degré à la base du lobe postérieur de l’hémisphère gauche, et du lobe moyen de l’hémisphère droit. Dans ces deux endroits, la pulpe cérébrale est diffliiente; elle représente une sorte de détritus d’un blanc saie, on eût dit d’une portion de cervçau dont une macération prolongée a détruit la consistance. Dans l’hémisphère droit , la partie ramollie occupe l’espace qu’aurait rempli une pomme d’api, et dans le gauche, celui où se serait logée une noix; ce double ramollissement touche les circonvolutions de la base; nulle part il n’offre la moindi'e trace d’injection sanguine.

Thorax. Entre chaque plèvre pulmonaire et le parenchyme même du 5 19

CLlPilQDE MÉDICALE.

poumon existent de iarges plaques blanches, épaisses de plusieurs lignes, constituées par un tissu qui a tout à fait l’aspect de la matière encéphaloïde ; les poumons en sont comme enveloppés. Le parenchyme de ces organes ne présente d’autre altération qu’une induration noire d’un certain nombre de lobules.

Les deux feuillets du péïicarde sont unis entre eux par des adhérences oelluleuses.

Abdomen. La surface interne de l’estomac présente , dans toute son étendue, une teinte brune ardoisée, qui paraît spécialement résider dans les xillosités de la membrane muqueuse. Vers le grand cul-de-sac, au point où les parois de l’estomac louchent la rate, on n’observe plus celle teinte ardoisée dans l’espace seulement que pourrait occuper une pièce de cinq francs ; dans cet espace , la muqueuse n’existe plus , et l’on voit à nu le tissu cellulaire sous-muqueux que parcourent de nombreuses veines noires d’un gros calibre ; autour d’elles, apparaît une légère teinte rougeâtre ; dans le reste de l’estomac , la membrane muqueuse a son épaisseur et sa consistance normales. L’intestin grêle est assez vivement injecté à sa surface interne dans son tiers inférieur. On y remarque, dans ce même tiers, un assez grand nombre de plaques de Peyer , d’un blanc grisâtre, qui font une légère saillie au-dessus du niveau de la membrane muqueuse. Rien de notable dans le gros intestin.

De grosses masses encéphaloïdes, toutes dures, occupent les ganglions mésentériques.

Des masses de même nature sont disséminées dans le foie, dont le tissu est entre elles d’un rouge vif.

Les granulations du pancréas sont remplacées, dans les deux tiers au moins de son étendue, par un tissu blanc, homogène, qui a encore tous les caractères de la matière encéphaloïde.

La rate, d’une grande mollesse, est d’un tiers plus volumineuse que de coutume.

Le rein gauche est transformé , dans les trois quarts au moins de son étendue, en une matière semblable à celle qui occupe les plèvres , les ganglions mésentériques, le foie, le pancréas; mais, en plusieurs points, celle matière est ramollie et transformée en une pulpe rougeâtre. Le reste de l’appareil urinaire est dans l’état sain.

Le sang contenu dans les gros vaisseaux, n’offre rien de particulier.

Dans ce cas, comme dans les deux précédents, c’est pendant le cours d’une maladie chronique que se produit le ramollissement du cerveau J dans ce troisième cas, comme dans le second, le ramollissement occupe à la fois plusieurs points de la pulpe nerveuse, et ici encore il reste complètement latent.

MALADIES DE L’EACÉPÎIALE.

IVe OBSERVATION.

Ramollissement des circonvolutions. Absence de symptômes ce'rébraux. Phthisie

pulmonaire.

Un cocher , âgé de SS ans , fut blessé à la tète dans la campagne de Russie ; il nous présenta , comme vestige de celle blessure , une dépression notable , de la largeur d’une pièce de S fr., sur la partie moyenne du pariétal gauche. Cependant cet homme n’éprouvait aucune céphalalgie; il avait toute l’intégrité de ses facultés intellectuelles; aucun de ses sens n’était troublé, sa parole était nette ; ses mouvements n’offraient pas le moindre désordre. Dix-huit mois environ avant d’entrer à la Pitié , ce malade, qui jamais n’avait toussé, à ce qu’il nous assura , prit un rhume , qui ne cessa plus, après avoir couché dans une écurie fort humide. Lorsqu’il fut soumis à notre observation , il offrait tous les signes ordinaires delà phthisie pulmonaire. Il succomba avec toute sa connaissance.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Vers la partie moyenne du pariétal gauche existait une perle de substance de la largeur d’une pièce de K fr. Dans toute cette étendue , l’os était complètement détruit , et une simple lame cartilagineuse se trouvait interposée entre le cuir chevelu et le cerveau. La dure-mère adhérait intimement à cette lame, et se confondait avec elle. Au-dessous de la dure-mère existait un épaississement notable de l’arachnoïde ou mieux de la pie-mère , dont le tissu transparent et mince était remplacé par une membrane dense et opaque. Enfin, au-dessous de cette dernière, nous trouvâmes les circonvolutions correspondantes singulièrement ramollies ; à la place de cinq de ces circonvolutions , il n’existait plus véritablement qu’une sorte de fluide comme gélatineux. Aucune injection ne se montrait ni dans la partie ramollie , ni autour d’elle. Le reste de l’encéphale n’offrit aucune altération appréciable : il n’y avait que peu de sérosité dans les ventricules.

Thorax. Tubercules nombreux dans les deux poumons ; vaste caverne au sommet du poumon droit; ulcérations à la base de l’épiglotte, sur l’une des cordes vocales et à la face interne de la trachée-artère. État sain du cœur et de ses annexes.

Abdomen. Teinte brunâtre de la surface interne de l’estomac ; mamelonnement léger de la muqueuse, le long de la grande courbure. Dans l’intestin grêle , nombreux tubercules , entre lesquels la membrane muqueuse est pâle. Ulcérations immédiatement au-dessus de la valvule üéo-cœcale, dans le cæcum, et dans la première moitié du colon. Nombreuses plaques de Peyer non saillantes , mais reconnaissables à leur pointillé noir.

Rien de remarquable dans les autres organes.

La science possède un grand nombre d’observations semblables à la précédente, sous le rapport de la nature de la lésion, de son siège et de sa cause. Mais dans toutes ces observations, des symptômes existaient, plus ou moins propres à faire reconnaître la lésion ; ici, ils manquèrent complètement. Il est bien vraisemblable qu’au moment où la blessure eut lieu , des accidents révélèrent que l’encéphale venait d’ètre atteint ^ mais ils se dissipèrent. Au-dessous de la perte de substance éprouvée par les parois du crâne , les méninges s’épaissirent , suppléant ainsi à l’os qui avait cessé d’exister. Ce travail , on l’appellera , ‘ si l’on veut, un effort salutaire accompli par la nature médicatrice ; mais sans doute on ne donnera plus ce nom au travail morbide dont la substance même du cerveau était le siège , travail qui aurait du amener les désordres fonctionnels les plus graves, et qui cependant, par une bien remarquable exception, n’en produisit aucun.

Voilà donc quatre cas dans lesquels des ramollissements cérébraux, variables par leur étendue et par leur siège, ne déterminent ni douleur de tête, ni désordre de l’intelligence, ni altération du mouvement , ni trouble des sensations ; rien , en un mot , pendant la vie , ne peut même faire soupçonner que les centres nerveux soient affectés d’une ‘manière quelconque.

Dans ces quatre cas , nous voyons différentes parties des hémisphères être le siège du ramollissement ; dans i’un de ces cas , c’est le lobe antérieur vers sa base ^ dans deux 'autres , ce sont les lobes postérieur et moyen, encore vers leur partie inférieure^ dans le quatrième cas, ce sont les circonvolutions de la face supérieure d’un des hémisphères. L’absence des symptômes ne saurait donc être expliquée par le siège particulier de l’altération. Quant à la nature de celle-ei, elle s’est montrée identique dans les quatre cas. Dans tous, en effet, le ramollissement n’était compliqué d’aucune injection , d’aucun épanchement de sang , d’aucune autre lésion en un mot • mais à cette circonstance non plus ne saurait être raisonnablement attribuée la forme latente du ramollissement. L’expiiquerons-nous par des conditions inhérentes aux individus eux-mêmes? Ferons-nous remarquer que tous étaient épuisés par des maladies chroniques

qui avaient du émousser les sympathies, et rendre les réactions moins vives? Mais dans bien d’autres cas nous verrons l’existence de ces mêmes maladies chroniques ne s’opposer en aucune façon au développement des symptômes ordinaires du ramollissement du cerveau. Accuserons-nous enfin l’âge avancé des individus? Mais cette raison ne serait pas plus valable que les autres : car, si l’un de nos malades était plus qu’octogénaire , un autre n’avait que 4^ ans. Reconnaissons donc ici notre complète ignorance, et, à propos de ces faits, dont on retrouve les analogues à l’occasion de chaque lésion , rappelons un principe qu’on ne saurait trop répéter , savoir : que les altérations de texture qu’un organe a subies n’entraînent pas nécessairement un désordre dans ses fonctions. Ainsi , il y a des lésions organiques sans symptômes, comme il y a des symptômes sans lésion appréciable qui puisse en rendre compte.