A ÉTÉ LE SEUL SYMPTOME

On a dit que, dans tout ramollissement du cerveau, il y avait une époque delà maladie où les membres offraient à des degrés divers le phénomène de la contracture. Nous allons chercher à démontrer , par les observations suivantes , que , bien que très-fréquent , ce phénomène n'est pas constant j et qu’à sa place il peut arriver qu’on trouve , soit une simple paralysie , soit d’autres désordres du mouvement , telles que les convulsions ou une raideur tétanique. Nous commencerons par citer des cas où la contracture a eu lieu d’une manière passagère ou durable.

Ve OBSERVATION.

Ramollissements multiples dans l’hc'misphère droit. Contraction du membre thoracique gauche. Affection organique du cœur. -

Une femme, âgée de 66 ans, entra à l’hôpital avec tous les symptômes caractéristiques d’une maladie du cœur; il y avait ascite et infiltration des membres abdominaux. Au bout de quelques jours on commença à observer des phénomènes étrangers à l’affection de l’appareil circulatoire; la malade nous dit que pendant lanuit elle avait éprouvé de la difficulté à mouvoir les membres du côté gauche. Ils étaient effectivement privés de tout mouvement volontaire; mais, de plus, l’avant-bras restait fortement fléchi sur le bras , et les doigts, ramenés dans le sens de la flexion, touchaient par leur pulpe la paume de la main ; le membre abdominal gauche avait une certaine raideur. La malade disait n’éprouver aucune douleur dans les parties contracturées ; la peau de ces parties avait sa ■sensibilité ordinaire. L’intelligence avait la même netteté que les jours précédents ; la parole était libre; le pouls avait de la fréquence. Une saignée de quatre palettes fut pratiquée. Les deux jours suivants l’état resta le même ; la malade n’accusait aucune céphalalgie. Le troisième jour, à dater de l’apparition de la contracture, nous trouvâmes que la dyspnée, habituelle à la malade, avait beaucoup augmenté; dans la soirée elle était dans un véritable état d’asphyxie, qui la nuit se termina par la mort.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Les méninges ne présentèrent rien de remarquable. Un grand nombre de circonvolutions de l’hémisphère droit étaient transformées à leur superficie en une sorte de bouillie rougeâtre. Plus profondément, dans l’épaisseur de ce même hémisphère , jusqu’au niveau du centre ovale de Vieussens, existaient cinq ou six points où la pulpe cérébrale avait subi un ramollissement semblable à celui des circonvolutions , si ce.n’est qu’il était accompagné d’une rougeur moins vive. Chacun de ces ramollissements occupait, terme moyen, un espace qu’aurait rempli une petite noix. Enfin , dans la substance grise de la couche optique et du corps strie on retrouvait encore plusieurs ramollissements, où cette substance était notablement ramollie etd’une couleur lie de vin. Aucune autre lésion appréciable n’existait dans le reste de l’encéphale.

Thorax. Cœur volumineux ; hypertrophie de ses parois et dilatation de ses cavités. Ilydrothorax à gauche; oedème des deux poumons.

Abdomen. Rien de remarquable.

Trois jours seulement se sont ici écoules entre i’apparition des premiers symptômes du ramollissement cérébral et la mort. Celle-ci est arrivée par le poumon. ‘ .

La contracture des membres opposes a l’hémisphère malade fut le seul symptôme par lequel se traduisit le ramollissement. La conservation de l’intelligence est ici d’autant plus remarquable, qu’un certain nombre de circonvolutions étaient atteintes. Dans ce cas, du reste, comme dans un des précédents où l’atTection fut complètement latente , le ramollissement était comme disséminé en un grand nombre de points du meme hémisphère.

Ce cas diffère encore des précédents par la rougeur que présentaient les parties ramollies.

vie OBSERVATION.

Ramollissement d’une partie de l’he'misphère droit. Pas d’autres symptômes qu’une contracture permanente du membre thoracique gauche. Tubercules pulmonaires.

Une femme, âgée de 70 ans, entra à la Pitié dans un état de marasme déjà fort avancé ; elle avait une abondante diarrhée , et toussait depuis longtemps. Elle répondait parfaitement bien aux questions qu’on lui adressait ; mais sa volonté ne pouvait imprimer aucun mouvement au membre thoracique gauche, non plus qu’au membre abdominal du même côté. L’avant-bras restait constamment fléchi sur le bras , et la main , comme contournée et fortement portée dans la flexion, formait un angle aigu avec la face antérieure de l’avant-bras. Le membre abdominal , en résolution complèjle , n’offrait aucune trace de contracture. Cette femme nous raconta qu’une quinzaine de jours avant son entrée à l’hôpital, elle avait été tout étonnée de voir le doigt annulaire et le petit doigt de la main gauche se fléchir brusquement, sans qu’elle pût, avec tous les efforts de sa volonté les ramener dans le sens de l’extension ; elle n’éprouva rien autre chose pendant deux ou trois jours , puis toute la main gauche se fléchit avec violence sur l’avant-bras , et bientôt celui-ci à son tour fut entraîné vers le bras ; en même temps le membre abdominal gauche devint engourdi , plus pesant que l’autre , et enfin il se paralysa complètement, mais sans que jamais il fût le siège d’aucune contracture. Du reste , la malade, qui rendait parfaitement bien compte de son état , nous assura qu elle avait toujours conservé toute sa connaissance, qu elle n’avait pas eu mal à la tête, et qu’elle n’avait ressenti aucune douleur dans les membres privés de mouvements volontaires , non plus qu’en aucune autre partie du corps. Cette femme présentait , d’ailleurs, tous les signes d’une phthisie pulmonaire ; nous constatâmes chez elle , au sommet du poumon droit, l’existence d’une vaste caverne , circonstance assez remarquable chez un sujet aussi avancé en âge. Le pouls avait habituellement de la fréquence ; mais cette accélération de la circula-

lion pouvait enlièrenient dépendre de la lésion pulmonaire. Celle femme resta à l’hôpital une vingtaine de jours, pendant lesquels nous la vîmes progressivement dépérir, sans qu’aucun nouveau phénomène apparût du côté du système nerveux. Elle succomba le 22 Juillet 18 32, à quatre heures du matin.

OUVERTURE DU CADAVRE Le 2 2 juillet, à 9 heures du matin.

Crâne. Antérieurement le cerveau n’offrait rien de remarquable ; les méninges étaient pâles et sans infiltration séreuse : d’assez nombreuses glandes de Pacchioni existaient le long de la grande scissure interlobaire. Les circonvolutions étaient intactes; mais un peu au-dessous d’elles, à l’union des lobes antérieur et moyen de l’hémisphère droit, la substance nerveuse présentait un ramollissement notable , occupant un espace assez grand pour contenir largement une pomme d’api. Aucune injection n’accompagnait ce ramollissement ; la portion de substance nerveuse , qui avait perdu sa consistance , ressemblait, par sa couleur et par sa consistance , à une forte dissolution d’amidon dans de l’eau. Autour du point ramolli , le cerveau n’offrait aucune altération , il n’était pas en particulier plus injecté que de coutume. Les ventricules ne contenaient que peu de sérosité.

Thorax. Le poumon gauche , chargé de matière colorante noire , contenait un grand nombre de tubercules. Ils étaient disséminés au milieu d’une parenchyme parfaitement perméable à l’air, excepté vers le sommet qui était induré en noir, et qui présentait en même temps une sorte de ratatinement et de froncement des plus remarquables. Dans ce même sommet , plusieurs tubercules étaient passés à l’état crayeux Par une assez notable exception , aucune adhérence n’unissait ce poumon gauche aux côtes. Le poumon droit leur adhérait au contraire intimement dans toute son étendue. Le lobe supérieur était creusé d’une vaste caverne, dont la paroi supérieure était conslilaée par une plaque cartilagineuse développée entre le poumon et la plèvre. Le reste du poumon droit était farci de tubercules. Son lobe inférieur offrait une hépatisation rouge très-prononcée. De larges ulcérations existaient à la face antérieure d’un des cartilages thyroïdes , qui était dénudé. Le cœur avait son volume accoutumé ; ses cavités étaient remarquables par leur petitesse, à laquelle contribuaient les colonnes charnues tpès-développées à leur intérieur. Le tissu de ce cœur était ferme et pâle. Un caillot semblable par sa couleur et par sa consistance à de la gelée de groseille remplissait l’oreillette gauche ; partout ailleurs le sang était liquide. Quelques plaques cartilagineuses ou osseuses parsemaient l’aorte. La surface interne de ce vaisseau , ainsi que celle de la veine cave et du cœur , était rouge.

Abdomen. La surface interne de l’estomac avait généralement une teinte ardoisée. La membrane muqueuse était partout d’une bonne consistance ; les plis nombreux qu’elle présentait étaient surmontés de

MALADIES DE L’EACÉPHALE.

petites tumeurs mobiles et flottantes , semblables à des ye'gétations polypeuses : elles étaient constituées par un tissu cellulo-muqueux. Elles étaient au nombre de quatorze , et avaient chacune environ le volume d’une noisette. De nombreuses ulcérations remplissaient l’intestin grêle ; on en retrouvait plusieurs dans le gros intestip. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

Dans ce cas, la contracture est encore le seul phénomène auquel donne lieu le ramollissement du cerveau. Elle n’est d’abord que partielle et bornée à deux doigts, puis elle augmente graduellement, sans s’étendre toutefois au membre abdominal; celui-ci n’offre autre chose qu’une simple paralysie. Celte contracture persiste ; aucun autre accident nerveux ne vient la compliquer, et c’est, non par le cerveau, mais par les progrès de Lafîection du poumon que la mort survient. L’existence d’une phthisie pulmonaire aussi bien caractérisée chez une femme de 78 ans, n’est pas une des circonstances les moins curieuses de cette observation. Nous noterons aussi comme un fait rare d’anatomie pathologique ces tumeurs comme polypiformes, qui faisaient saillie à la surface interne de l’estomac.

VIP OBSERVATION.

Ramollissement occupant à la fois la couche optique et le corps strié d’un côté. Contracture dans les premiers temps, suivie d’une résolution complète des membres. Aucun autre accident cérébral. Anévrysme de l’aorte.

Un homme , âgé de S 3 ans , avait été sujet pendant longtemps à des douleurs rhumatismales, qui occupèrent successivement la plupart des articulations. Deux ans avant son entrée à l’hôpital , il commença à ressentir de violents battements de cœur, et sa respiration devint gênée. Lorsqu’il fut soumis à notre observation , nous reconnûmes facilement l’existence d’une affection organique du cœur : à la région précordiale®, l’oreillette était repoussée avec force ; tout le long du sternum , on entendait un bruit de soufflet très-prononcé. Le pouls était fréquent , petit et régulier ; il n’y avait eu encore aucune trace d’hydropisie. Vingt jours s’écoulèrent ainsi , lorsqu’un matin le malade nous montra le bras droit qui était fortement contracté. Il nous raconta qu’en se réveillant il avait été tout étonné de ne pouvoir plus étendre la main sur l’avantbras. Celui-ci était ramené sur le bras, et les doigts, fléchis sur la paume de la main, marquaient sur la peau de cette partie l’impression des ongles. Quelque effort que fît le malade, il ne pouvait pas changer

cette position. L’idée d’un ramollissement de cerveau se présenta sur-lechamp à notre esprit ; nous lui demandâmes s’il souffrait ou s’il avait souffert de la tête ; il nous répondit négativement. Il n’avait pas non plus d’étourdissements , et ses facultés intellectuelles avaient toute leur netteté : une large saignée fut pratiquée , et des vésicatoires furent appliqués aux extrémités inférieures. La contracture persista une partie de la journée ; elle cessa le soir, et le lendemain matin nous trouvâmes les deux membres gauches complètement relâchés , mais paralysés. Pendant les vingt-cinq à trente jours suivants, cette paralysie resta la même ; les membres n’offrirent pas la moindre trace de contracture , et du côté do cerveau aucun nouveau phénomène n’apparut. Cependant la maladie du cœur poursuivait son cours, les membres s’étaient infiltrés , et l’ascite commençait à devenir évidente , lorsque le malade mourut subitement.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Le cerveau ne nous présenta rien de notable jusqu’au niveau de la couche optique et du corps strié du côté gauche. Ces deux corps étaient transformés en partie en une bouillie jaunâtre. La substance nerveuse située autour d’eux participait à ce ramollissement. Rien autre chose de remarquable ne fut rencontré dans l’encéphale.

Thorax. Hypertrophie des parois des deux ventricules, avec rétrécissement notable de la cavité du ventricule gauche ; orifices du cœur libres de tout obstacle.

Depuis son origine, et jusqu’à son entrée dans l’abdomen, l’aorte présente une largeur au moins triple de celle qui appartient à son état normal., Sa surface interne est parsemée de rugosités nombreuses qui sont dues à des plaques cartilagineuses ou osseuses. Vers le milieu de la portion descendante de l’aorte thoracique , existe une vaste poche anévrysmale qui s’est ouverte dans le médiastin postérieur.^ Celui-ci est rempli d’énormes caillots de sang ; de là , la cause de la mort subite. Un peu plus bas , l’aorte est percée d’une autre ouverture , à bords mousses et arrondis , assez large pour admettre une noix. Elle conduit dans une cavité qui aurait pu recevoir un petit œuf de poule; des caillots fibrineux la remplissent ; son fond est constitué par le corps de deux vertèbres , dont la substance osseuse est à nu et rugueuse en quelques points. Les parois de cette cavité sont formées par un tissu cellulaire dense qui d’une part adhère aux vertèbres , et d’autre part est fixé au pourtour de la perforation aortique.

Abdomen. Les différents organes qu’il contient ne présentent rien à noter.

Celte observation diffère des deux precedentes, en ce que la contracture ne se montra que d’une manière momentanée , et fut bientôt remplacée par une simple paralysie. Celle-ci persista jusqu’à la mort , qui fut due à la rupture de l’anévrysme

dont l’aorte thoracique était le siège. Dans ce cas , du reste , comme dans les autres, il est évident, d’après la manière brusque dont se montra la contracture , sans qu’aucun autre accident nerveux précédât la lésion du mouvement , que le ramollissement s’accomplit tout à coup. Plus bas nous verrons d’autres cas où la marche de la maladie et ses symptômes, nous porteront â penser que c’est peu à peu que s’est formé dans le cerveau le travail morbide qui amène le ramollissement. C’est le premier cas dans lequel nous voyons cette altération avoir son siège au sein de la couche optique et du corps strié.

Vni« OBSERVATION.

Ramollissement dTm des lobes posteVieur et moyen d’un des hémisphères. Contracture au début. Alternative de contracture et de simple paralysie pendant le cours de la maladie. Gastro-entérite chronique.

Une femme, âgée de 37 ans, était sujette, depuis sa première jeunesse, à un dévoiement presque continuel. Depuis longtemps aussi elle avait des digestions pénibles ; par intervalle elle toussait un peu. Lorsque nous la vîmes pour la première fois , elle était pâle et maigre ; la circulation ^n’était pas troublée. Mais deux mois avant son admission à l’hôpital, elle avait commencé à éprouver un phénomène singulier ; de temps en temps le petit doigt et le doigt annulaire de la main gauche se portaient avec force , sans que la volonté de la malade put l’erapêcher, vers la paume de la main. Celte contracture partielle durait depuis un quart d’heure jusqu’à deux heures, puis elle cessait. Pendant le premier mois, elle revenait seulement tous les trois ou quatre jours, et aucun autre accident nerveux ne l’accompagnait. Au commencement du deuxième mois, tous les doigts commencèrent à se fléchir, par intervalle aussi , sur la paume de la main, et bientôt après la main elle-même se contractura de telle sorte qu’elle faisait avec l’avant-bras un angle aigu dans le sens de la face antérieure de celui-ci ; elle était en même temps contournée de telle sorte que la paume de la main , au lieu d’être située sur un même plan que la face antérieure de l’avant-bras, regardait au contraire en dehors. Cette double contracture des doigts et de la main , passagère d’abord , était devenue permanente, lorsque la malade fut soumise à notre observation. Jusque-là les mouvements de l’avant-bras lui-même n’avaient été nullement altérés ; mais bientôt nous le vîmes se fléchir aussi sur le bras, par intervalle d’abord, puis d’une manière continue. Mais , chose remarquable ! lorsque la contracture de l’avant-bras fut bien établie, celle des doigts diminua , puis cessa entièrement , et en même temps celle de la main devint moins forte. Pendant quinze jours la contracture de l’avanl-bras fut constante ; au bout de ce temps elle diminua à son tour, et fut enfin remplacée par une simple paralysie. Depuis longtemps celle-ci existait dans le

SOO CLINIQUE MÉDICALE.

membre abdominal gauche. Pendant huit jours nous n’observâmes autre chose qu’une hémiplégie sans trace de contracture ; puis celle-ci reparut. Dès-lors le membre thoracique gauche se montra alternativement, tantôt en résolution complète, tantôt contracturé. La contracture portait tour à tour ou à la fois sur les doigts, sur la main, sur l’avant-bras. Trois ou quatre fois la jambe se fléchit violemment sur la cuisse. Du reste, conservation de la sensibilité dans les membres gauches; aucune douleur, aucune céphalalgie , aucun trouble de l’intelligence. Cependant la diarrhée devint de plus en plus considérable ; une large eschare se forma au sacrum , et la malade succomba sans avoir présenté de nouvel accident du côté du cerveau.

OUVERTURE DU CADAVRE

Crâne. Infiltration du tissu cellulaire sous-arachnoïdien par un peu de sérosité transparente ; deux cuillerées à café de cette même sérosité dans les ventricules latéraux. Les lobes postérieur et moyen de l’hémisphère droit sont transformés , dans les deux tiers de leur étendue, en une bouillie jaunâtre au sein de laquelle ne se dessine aucun vaisseau, ne se montre aucun épanchement sanguin. Ce ramollissement commence à un pouce environ au-dessous des circonvolutions de la convexité : il se prolonge à peu près jusqu’au niveau delà couche optique, sans l’intéresser ; en avant, il se termine à l’union des deux tiers postérieurs, avec le tiers antérieur de la couche optique ; en arrière , il arrive presque jusqu’à la périphérie du cerveau.

Thorax. .Quelques tubercules miliaires , entourés d’un parenchyme très-sain, sont disséminés dans le lobe supérieur du poumon gauche; on n’en trouve aucun dans le droit. Le cœur et ses annexes n’offrent rien de remarquable.

Abdomen. La surface interne de l’estomac a une teinte ardoisée dans les trois quarts de son étendue. La muqueuse gastrique a une grande épaisseur et une con'sistance plus grande que celle de son état normal. Les villosités du duodénum et du commencement du jéjunum sont teintes en noir. De nombreuses ulcérations à fond noir, à bords élevés, parsèment la membrane muqueuse de l’iléum ; on en retrouve quelques-unes dans le cæcum et dans le commencement du colon. Les ganglions mésentériques sont volumineux, et quelques-uns contiennent de la matière tuberculeuse. Le foie est pâle , friable , il graissé le scalpel. Rien de remarquable dans les autres organes.

Dans les observations qui ont précédé celle-ci , nous avons vu d’abord la contracture persister pendant tout le cours de la maladie ; nous avons vu ensuite d’autres cas dans lesquels , se montrant seulement au début , elle a été remplacée par une simple paralysie. Dans l’observation présente, les choses se pas-