II. LÉSIONS DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE OBSERVÉES PENDANT LA VIE

Les désordres fonctionnels de l’appareil circulatoire généralement compris sous le terme générique de fièvre, seront mieux étudiés et mieux connus , si , comme déjà nous l’avons fait ailleurs pour le mot InflciTfiMützon (1) , nous envisageons isolément chacun des phénomènes qui concourent avec d’autres a la production de l’état complexe et indéterminé qu’on appelle fièvre.

Les battements du cœur ne nous ont présenté autre chose chez nos malades que divers degrés de fréquence et de force, toujours en rapport avec les degrés de fréquence et de force du pouls.

Les battements artériels nous présentent 'a étudier ; leur énergie, 20 leup fréquence , S" leur régularité.

Rien n’a été plus variable chez nos malades que la force du pouls. Quelquefois, dès les premiers temps de l’affection, il était petit, misérable , très-facilement dépressible. D’autres fois il conservait jusqu’à la mort une grande résistance, et il donnait au doigt qui le pressait une sensation de plénitude. Nous avons vu , chez quelques-uns de nos malades, la vie cesser, lorsque les battements de l’artère avaient encore une grande énergie. Chez beaucoup d’individus , le pouls n’était ni plus fort ni plus faible que dans l’état habituel de santé. En général assez fort et assez plein au commencement de la maladie, il devenait de plus en plus débile et dépressible , à mesure que les symptômes adynamiques se prononçaient. Toutefois , dans un assez grand nombre de cas, l’énergie des battements artériels contrastait d’une manière remarquable avec l’état de prostration dans lequel semblaient tombés les malades. Chez plusieurs, le pouls, très-faible à certaines époques de la journée, se relevait et acquérait beaucoup de force, particulièrement vers le soir.

La fréquence du pouls s’est trouvée augmentée dans la très-grande majorité des cas; elle était généralement plus considérable le soir. Lorsque cette fréquence est telle qu’il n’y a pas plus de quatre-vingtquinze à cent vingt pulsations par minute, ce signe, isolément considéré , doit engager à porter un pronostic favorable. Ce pronostic devient, au contraire , très-grave , si les battements artériels s’élèvent à plus de

(1) Précis d’ Anatomie pathologique.

cent quarante par minute , et si surtout leur fréquence n’a pas diminué ou a augmenté à la suite de plusieurs émissions sanguines.

Chez le plus grand nombre de nos malades , le pouls n’acquit de fréquence qu’un temps plus ou moins long après que leur santé eut commence à se déranger ; tantôt l’accélération de la circulation était précédée d’un simple malaise général , sans désordre fonctionnel local bien appréciable; tantôt, et ce cas était plus commun que le précédent, il y avait divers symptômes du côté des voies digestives, et spécialement de la diarrhée.

Chez d’autres malades, l’accélération de la circulation, accompagnée de l’élévation de température de la peau , précédait tout autre phénomène morbide , et bien vainement alors , en n’interrogeant que les symptômes , aurait-on cherché , dans la souffrance de quelque organe , la cause de ce désordre de la circulation : ce mouvement fébrile persistait ainsi , isolé de tout autre désordre apparent , pendant vingt-quatre à cinquante heures ; puis des désordres locaux survenaient , et presque toujours ils avaient lieu vers les voies digestives.

Chez d’autres, l’accélération de la circulation , avec accroissement de la chaleur de la peau , et sans autre désordre local apparent, persistait beaucoup plus longtemps, et, après avoir duré plusieurs jours, la fièvre cessait sans que nous eussions pu saisir dans l’économie d’autre lésion que cette fièvre elle-même. Toutefois nous n’oublierons pas que, dans quelque cas de ce genre qui se terminèrent par la mort, nous trouvâmes, dans l’intestin, des traces d’une affection aigue des follicules. En fut-il ainsi dans ces cas nombreux de fièvres légères, sans désordre local appréciable , et qui se terminèrent par le retour à la santé, soit spontanément et par le seul fait d’une médecine purement expectante , soit à la suite d’un ébranlement imprimé à l’économie ou par des vomitifs ou par des saignées? Nous ne voudrions certainement pas l’affirmer; et, dans ce cas, jusqu’à plus ample informé, n’est-il pas tout à fai t conforme au véritable esprit scientifique de donner une dénomination tirée des symptômes à une maladie dont le point de départ organique ne peut être souvent que soupçonné ou admis par une analogie qui n’est rien moins que rigoureuse, puisqu’il est indubitable que les fièvres dites essentielles peuvent avoir leur siège ailleurs que dans le tube digestif?

Enfin , chez plusieurs malades , nous avons vu tous les symptômes locaux disparaître, et cependant le mouvement fébrile persister encore

CLINIQUE BIÉDIGALE.

pendant un certain nombre de jours. Toute lésion locale a-t-elle alors disparu, ou persiste-t-elle encore, mais ne se trahit-elle plus que par le trouble de la circulation? Nous admettrions plus volontiers cette seconde hypothèse; et, pour lui donner quelque poids, nous rappellerions ces cas de pneumonie qui, eux aussi, à une certaine période de leur existence, ne s’annonçent plus que par de la fièvre , tous les symptômes locaux ayant complètement disparu. Dans ce cas, avant qu’on ne sût percuter et ausculter la poitrine, on eût dit aussi que la fièvre survivait à la lésion pulmonaire; et cependant, alors cju’il n’y a plus ni toux, ni dyspnée, ni expectoration, ni douleur thorachique, l’ausculation démontre que le poumon est loin d’être encore revenu à son état normal.

Il faut bien distinguer le cas dont nous venons de parler de celui où, après la disparition de tous les symptômes , l’on n’observe plus rien d’anormal qu’une simple fréquence du pouls , qui se lie bien souvent à l’état de convalescence, qu’on entretient en prolongeant trop longtemps la diète , et qui disparait à mesure que l’individu se nourrit et reprend des forces.

Au lieu de s’ètre accélérés , les battements du cœur et des artères se sont ralentis d’une manière fort remarquable chez quelques-uns de nos malades; ou bien, au milieu des symptômes les plus graves , ils se sont à peine éloignés de leur état normal. Nous avons surtout observé cet état naturel du pouls , ou sa rareté, dans des cas où les symptômes nerveux prédominaient. Elle nous a servi, dans plusieurs cas, à distinguer une fièvre qui avait son point de départ dans l’encéphale , d’une autre dont le point de départ était dans le tube digestif. Toutefois, même dans ce dernier cas, et avec l’existence d’une dothinentérite , il peut arriver qu’on observe la rareté du pouls.

Du reste, la rareté du pouls, chez les individus atteints de fièvres graves, a été notée par beaucoup d’observateurs (1), et ils l’ont généralement regardé comme étant d’un très-fâcheux augure. Mais ce qu’ils n’ont pas dit, et ce que nous avons plusieurs fois observé, c’est que certains individus, dont le pouls avait été fréquent pendant tout le cours de leur maladie, viennent à présenter une remarquable rareté du

(1) è^Ycone [Histoire de ré2}idémîe de Naples) parle de plusieurs malades dont le pouls présentait à peine quarante pulsations par minute.

pouls à répoque de leur convalescence. Un individu, entre autres, avait eu tous les symptômes de la fièvre dite adynamique. Au moment où il pouvait être regardé comme en pleine convalescence, le pouls, qui avait peu à peu perdu sa fréquence morbide, devint tout à coup d’une grande lenteur ; pendant six jours il ne battit que trente-six a trente huit fois par minute ; il s’éleva ensuite à quarante, puis à cinquante pulsations ; et lorsque l’individu quitta l’hôpital dans un très-bon état de santé, son pouls était revenu à battre soixante-dix à soixante-douze fois par minute, ce qui était en rapport avec son âge et sa constitution.

Nous n’avons que très-rarement observé l’irrégularité du pouls ; dans les cas où elle avait lieu, nous n’avons pas vu que ce caractère du pouls exerçât quelque influence sur les autres symptômes, sur la marche de la maladie, sur sa gravité et sur sa terminaison. Dans un des cas où nous avons trouvé le pouls irrégulier, il y avait une grande quantité de vers dans le tube digestif. Un malade nous présenta une singulière anomalie ; son pouls, irrégulier tant qne l’affection fut légère, devint régulier à mesure que des symptômes graves se développèrent. Chez un autre, le pouls, après avoir présenté la plus grande régularité pendant tout le cours de la maladie, devint irrégulier pendant la convalescence. Toutes les fois, du reste, que chez les individus atteints de fièvres continues nous avons trouvé le pouls irrégulier, nous avons été portés à soupçonner que cette irrégularité dépendait moins delà maladie actuelle que d’une lésion organique du cœur, et, en recherchant celle-ci, nous en avons souvent en pareil cas constaté l’existence.

Les modifications que le pouls éprouve dans sa fréquence entraînent presque toujours une modification dans la température de la peau.

Le plus souvent, dans les fièvres continues, l’augmentation de fréquence du pouls est accompagnée d’une augmentation de chaleur de la peau ; mais on n’observe pas toujours un rapport rigoureux entre l’accélération de la circulation et l’élévation de la température. La chaleur peut être très-forte dans des cas où la fréquence du pouls n’est que médiocre ; cette chaleur peut être au contraire à peine prononcée, dans d’autres cas où le pouls a acquis une extrême fréquence.

Plus souvent que dans aucune autre maladie, la chaleur un peu forte de la peau coïncide, dans les fièvres graves, avec une aridité toute particulière de cette enveloppe. C’est surtout dans ces affections, qu’on observe à la peau cette chaleur âcre, comme mordicaiite, dans laqiieüe parfois l’enveloppe cutanée ne peut être touchée quelques secondes de

550 CLIINIQUE MEDICALE.

suite sans qu’on éprouve une sensation pénible, et même une véritable douleur.

Chez la plupart des malades, l’élévation de température de la peau s’est montrée plus considérable vers le soir.

Chez quelques-uns, ce qui nous frappait surtout, c’était une grande inégalité dans la distribution de la chaleur.

Chez d’autres, une même partie présentait en quelques heures les plus rapides alternatives d’un froid presque glacial et de la température la plus élevée.

L’élévation de température de la peau ne suit pas nécessairement toute irritation intestinale, quelque grave que soit celle-ci ; nous avons cité des cas de dothinentérites ayant eu une marche très-aiguë, et parvenues à la période d’ulcération lorsque la mort survenait, et dans lesquels cependant la température de la peau se conserva toujours à l’état normal. Nous en avons vu, entre autres, un exemple frappant chez la jeune tille qui fait le sujet de l’obs. xxiii. Chez elle, les intestins furent trouvés fortement ulcérés, et cependant ce ne fut que quarante-huit heures seulement avant la mort qu’elle présenta quelque chaleur à la peau. Chez cette malade il y avait surtout prédominance des symptômes nerveux ; pendant la vie, tout semblait indiquer que le point de départ de l’alfection avait été dans l’encéphale, ou plutôt dans ses enveloppes ; cependant ce ne fut que dans les intestins qu’on trouva quelque lésion. De ce fait nons tirerons la conséquence que l’absence de la chaleur de la peau, chez un individu qui présente les symptômes de la fièvre dite ataxique, n’est pas, ainsi qu’on l’a dit, une raison suffisante pour affirmer que la maladie n’a pas eu son siège primitif dans les voies digestives.

Bien que, dans la plupart des cas, la chaleur de la peau disparaisse un certain nombre d’heures avant la mort, nous avons trouvé dans nos observations quelques individus chez lesquels la vie cessa à une époque où la^température de la peau s’était niaintenue très-élevée ; nous en avons vu d’autres chez lesquels ce ne fut que dans les derniers jours de l’existence que la peau olfrit quelque chaleur.

L’abaissement de température de la peau peut se montrer sous différentes formes, et à diverses périodes de la maladie.

D’abord, chez plusieurs individus, le début de la maladie est marqué par celle sensation dertfroidissement qui constitue le frisson. Au bout de quelques instants ou de quelques heures, la chaleur le remplace, et

il ne se montre plus. Mais bien souvent ce frisson initial manque complètement.

Soit que la maladie ait commencé par ce frisson, soit qu’il ne survienne qu’après quelques jours de malaise général, de céphalalgie, d’anorexie et même de diarrhée, soit enfin que la fièvre s’établisse, sans qu’aucun frisson en ait signalé l’invasion, il arrive, dans un certain nombre de cas, que, pendant le cours de la maladie, le frisson se manifeste d’une manière périodique, le plus ordinairement vers le soir ; tantôt tous les jours, tantôt tous les deux jours seulement. Ce frisson est suivi d’une forte chaleur; et à celle-ci succède assez souvent, mais pas toujours , une sueur plus ou moins abondante. Ces accès peuvent ainsi se renouveler un certain nombre de fois, puis ils cessent, et la fièvre ne se montre plus que simplement continue. Nous avons vu ces accès disparaître à la suite de l’emploi des moyens les plus divers, tantôt des émissions sanguines, tantôt du quinquina, tantôt des vomitifs; nous les avons vus d’autres fois disparaître spontanément, après que les malades avaient séjourné quelques jours à l’hôpital.

Chez la plupart de nos malades , nous n’avons vu aucun symptôme grave accompagner le retour de ces accès ; chez d’autres, ils ressemblaient à de véritables accès de fièvre pernicieuse. Dans un de ces cas, le retour de ces accès parut être prévenu par l’administration du quinquina en lavement ; dans un autre cas, ce moyen ne fut pas employé, et la mort eut lieu après le troisième accès.

On observe, chez les individus atteints de fièvres graves, d’autres formes de refroidissement qui ne ressemblent plus au frisson d’un accès de fièvre. On voit alors, soit dans sa totalité, soit dans quelques points de son étendue, la peau perdre tout à coup sa chaleur, et présenter un froid cadavérique, qui tantôt persiste jusqu’à la mort, et tantôt est suivi du rétablissement de la chaleur (1).

Nous avons vu quelques malades chez lesquels la fièvre continue avait été précédée par des accès de fièvre intermittente. Nous en avons vu

(1) Le refroittlssement cadavérique de la peau n’est pas constamment un signe infaillible de la mort. TSous avons eu récemment occasion d’observer un individu, atteint d’une affection chronique de l’estomac, chez lequel, deux mois au moins avant la mort, la peau présenta trois ou quatre fois un refroidissement tel qu’il semblait que l’on touchait un cadavre. En même temps le pouls se perdait, la respiration devenait presque insensible ;le malade semblait agonisant. Cet état durait une vingtaine d’heures, puis la peau se réchauffait, la circulation se rétablissait, et l’individu était rendu à son état habituel.

5S2 €LINIQÜE MÉDICALE.

d’autres chez lesquels une fièvre intermittente survint pendant la convalescence d’une fièvre continue.

L’un de ces malades était une bonne d’enfants, âgée de 16 ans. Lorsqu’elle entra à la Charité, elle éîait atteinte d’une fièvre continue légère, qui céda à quelques jours de diète et de repos. Convalescente depuis peu de temps, elle ne reprenaitpas ses forces ;sa face étaitd’une grande pâleur; elle ressentait, par intervalles, des frissons passagers, suivis de chaleur, et jamais de sueur. Tantôt ces espèces d’accès ne se manifestaient que tous les quatre ou cinq jours, tantôt ils revenaient plusieurs fois dans le même jour. La malade resta dans cet état pendant trois semaines. Au bout de ce temps, elle eut six accès réguliers de fièvre tierce ; le retour du septième fut empêché par l’administration du quinquina. La malade ne tarda pas à sortir très-bien portante.

L’autre malade, convalescent d’une fièvre inflammatoire, se disposait à quitter Fhôpital, lorsque, sans cause connue, il fut pris d’une fièvre tierce bien caractérisée. Elle fut coupée par le quinquina,^ après le sixième accès.

Un troisième malade était également atteint d’une fièvre continue lorsqu’il entra à la Charité. Au bout de dix jours environ le pouls n’étant plus que médiocrement fréquent, un violent frisson, suivi de chaleur et de sueur, eut lieu dans l’après-midi. Trois accès semblables reparurent les jours suivants sous le type tierce. Dans l’intervalle des accès, Tapyrexie était complète. Cette fièvre intermittente cessa spontanément au bout du quatrième accès (1).

Nous avons déjà vu l’aspect que présentait le sang après la mort, soit dans le cœur, soit dans les vaisseaux. Résumons maintenant ce que nous ont appris nos observations relativement aux qualités que nous a présentées ce même sang tiré de la veine pendant la vie.

Sur un grand nombre de saignées où l’état du sang se trouve décrit, nous n’en trouvons que douze dans lesquelles le sang ait présenté une couenne, rarement épaisse et dense, le plus souvent mince et molle

(1) Depuis que ces lignes ont été imprimées dans nos éditions précédentes, nous avons observé quelques individus parvenus à une période déjà avancée d’une fièvre typhoïde ou entérite foHiculeuse, chez lesquels le mouvement fébrile continu était interrompu par de véritables accès accoinpagnés des symptômes les plus graves. Ces accès revenaient sous le type tierce ou quotidien. Nous les avons enlevés à Taide du sulfate de quinine que nous n’avons pas iïésité à donner par la bouche, et nous n’avons pas eu lieu de nous en repentir.

MALADIKS DK L'ABDOIKN,

(obs. IX, XIX, XXX, XLÎII, LVIII, LXXXVIÎ, C, CXÎI,CXVIII, CXXI, CXXIII, cxxvii, cxxx). Parmi les malades qui font le sujet de ces observations, deux ( obs. cxviii et cxxi ) ayant eu deux fois la veine ouverte, présentèrent un sang dépourvu de couenne à la première saignée, et un sang couenneux à la seconde. Chez l’un de ces malades^ celui de l’observation cxviii, rien ne put expliquer cette différence de l’aspect du sang des deux saignées. Chez l’autre ( obs. cxxi ), la seconde saignée fut faite pour combattre une pneumonie survenue pendant la convalescence ; mais, toutes les fois qu’il y eut complication de pneumonie, il n’y eut pas pour cela production d’une couenne. Ainsi, l’individu qui fait le sujet de la première observation fut saigné trois fois 5 la troisième saignée, pratiquée pendant l’existence d’une pneumonie, ne fut pas plus couenneuse que les deux autres.

Chez beaucoup de malades, le caillot fut remarquable par sa grande mollesse et par son défaut complet de rétraction.

Chez quelques autres, le sang tiré de la veine offrit un aspect qui indiquait une altération plus prononcée de ce liquide. Ainsi, chez le sujet de l’obs. xvii, le sang ressemblait à de la gelée de groseille ; et c’est dans ce même cas qu’après la mort l’aorte fut trouvée remplie par un sang tout particulier, sanieux, etc., que nous avons décrit plus haut. Le sang n’était pas moins altéré chez un des sujets atteints de variole, dont nous avons cité l’observation : au-dessous d’une couenne fort épaisse, on ne trouvait plus de trace de caillot, mais seulement une sorte de lie, constituée par la fusion intime des différents éléments du sang. L’existence de la couenne inflammatoire avec un pareil état de dissolution du sang nous parait dans ce cas fort remarquable. Chez le sujet de l’obs. cxviii, dont la deuxième saignée fut couenneuse, la première présenta un caillot sans cohésion, dont les fragments nageaient épars dans le sérum, où ils tendaient à se dissoudre. Enfin chez la femme qui fait le sujet de l’obs. xxii, le sang était très-séreux et très-peu chargé de matière colorante.

Voilà tout ce que nous a offert de particulier le sang tiré dg la veine des individus atteints de fièvres continues légères ou graves. Observé pendant la vie, ce sang ne présente donc pas plus d’altération constante que le sang de ces mêmes maladies observé après la mort. Les trois

seuls cas dans lesquels nous ayons vu le sang réellement altéré n’ont offert, dans les symptômes, rien autre chose que ce qui avait lieu dans les autres cas j mais, de plus, nous avons retrouvé des altérations sem- 5 23

3o4 CIJNIQÜK MÉDICALE.

blables dans le sang d’individus atteints de toute autre maladie que de fièvres dites essentielles.

Du reste, depuis que les observations que contient ce volume ont été recueillies, nous avons eu bien souvent occasion de soumettre à un xamen attentif le sang tiré de la veine d’individus atteints de toutes les variétés de fièvres dites essentielles. Tout ce que nous y avons constaté, c’est la rareté de la couenne et la mollesse assez grande du caillot. Quant à cette couenne elle-même, les causes qui, sur dix cas de fièvres continues, la produisent une fois et la font manquer neuf autres fois, ne nous paraissent pas pouvoir être saisies , si ce n’est lorsqu’il survient une complication de pneumonie, de pleurésie ou de rhumatisme.

M. Louis n’a trouvé non plus rien de particulier dans le sang tiré de la veine des individus atteints de fièvres typhoïdes ; comme nous, il n’a trouvé la couenne que dans un assez petit nombre de cas, treize fois sur quarante cas de saignée.

D’après ces faits , qui sont assez nombreux pour qu’on puisse leur accorder quelque valeur, nous n’accepterons qu’avec réserve d’autres faits, recueillis à diverses époques, d’où il résulterait que rien n’est plus commun que de trouver le sang altéré chez les individus que l’on saigne pendant le cours d’une fièvre grave. Nous répéterons ici ce que nous avons déjà établi comme conséquence de ces recherches sur le sang examiné après la mort : c’est que si, dans ces maladies, il existe une altération du sang, elle n’est point le plus souvent applicable par nos sens (1 ).