SYMPTÔMES LOCAUX DES MAL AD TES DU FOIE

11. Au nombre des symptômes locaux, nous trouvons d’abord la douleur. Variable en intensité , elle ne l’est pas moins par son siège : il est des malades chez lesquels elle est vague, mobile , et semblable , sous ce rapport, à une douleur rhumatismale ; elle peut exister dans une grande étendue; ainsi, chez certains individus, toute la partie inférieure droite du thorax , et l’hypocondre du même côté, sont le siège d’une sensation douloureuse. Ailleurs elle n’existe qu’en quelques points circonscrits ; ainsi on l’observe, !« vers la région épigastrique; 2o le long du rebord cartilagineux des fausses côtes droites ; oo en un point plus ou moins limité de l’hypocondre droit ; 4» vers la partie latérale inférieure droite du thorax, et quelquefois alors dans un espace trèscirconscrit, tel que celui , par exemple, occupé par la dernière fausse eôte clroite ;

CLI?^IOliE MEDICVLE.

00 postérieurement de ce nièine côté, près delà colonne vertébrale; et si alors la douleur se fait senUr un peu haut, on pourra facilement la confondre avec les douleurs dorsales des phthisiques ; 6o dans l’hypocondre gauche, à la place ordinairement occupée ou par le grand cul-de-sac de l’estomac , ou par la rate ; /o enfin , en divers points de

1 abdomen , tels que 1 ombilic , les flancs , etc. , s’ils sont occupés par le foie augmenté de volume. Il y a d’autres couleurs qui ne se manifestent plus seulement là où existe le foie, mais en des lieux plus ou moins éloignés ; elles sont purement sympathiques , et résultent d’une simple irritation nerveuse. Ainsi , on a depuis longtemps noté , sans pouvoir trop s’en rendre compte, la douleur fixée à l’épaule droite qui accompagne un certain nombre d’alïections du foie ; cette douleur nous a paru exister moins souvent qu on ne 1 a dit ; cependant , dans plus d’un cas , nous l’avons observée d’une manière bien tranchée. Ces douleurs sympathiques peuvent encore occuper d'autres lieux. Nous aurons toujours présente à la mémoire l'observation d’un malade dont le foie fut trouvé, après la mort, rempli de masses dites cancéreuses. Jamais il n’avait accusé aucune douleur dans la région du foie ; mais de temps en temps les deux côtés du thorax devenaient le siège d’une sensation très-pénible, qui bientôt s’étendait aux bras et jusqu à la main ; celle-ci était surtout le siège d’un fourmillement très-incommode , quelquefois des douleurs très-vives, lancinantes , passant comme des traits de feu, s’emparaient de l’un ou l’autre bras. Nous ne trouvâmes rien après la mort qui pût nous expliquer ces accidents. Nous avons vu d’autres malades dont la seule douleur existait à la tète ; cette douleur peut être même dans quelques cas assez forte , assez constante et assez prolongée, pour qu’elle fixe exclusivement l’attention du malade, auquel aucune sensation locale ne révèle que son foie est affecté. Enfin , un phénomène bien singulier que présentent^in certain nombre d’individus atteints d’une maladie du foie, c est une démangeaison très-vive et très- incommode à la peau : cet accident est surtout

fréquent lorsqu’il y a ictère; mais il peut aussi exister dans les cas où la peau a conservé sa couleur naturelle.

Les doulours ressenties à la région du foie, ou dans le lieu qu’il occupe accidentellement , peuvent être continues ou intermittentes. Dans l’un et l’autre cas , elles sont tantôt profondes, et se font sentir spontanément sans que le palper les augmente , d’autres fois celui-ci les augmente ; d’autres fois enfin, c’est seulement lorsqu’il est pratiqué que les malades ressentent de la douleur. 11 y a des individus qui ne souffrent que lorsqu ils marchent, lor.squ’ils sont en voiture, lorsqu’ils montent au descendent sur un plan incliné, lorsqu’ils se couchent sur l’un ou l’autre côté.

Une douleur fixée à la région du foie est souvent le premier symptôme qui porte à soupçonner que cet organe est malade. Il y a des individus qui , pendant un grand nombre d’années, n’ont éprouvé d’autres accidents du côté du foie qu’une douleur plus ou moins vive revenant par intervalles, leur teint était tout au plus un peu jaune; d’ailleurs la région du foie était souple, les digestions habituellement bonnes, la nutrition dans un état assez satisfaisant ; mais il arrive une époque où l’ancienne douleur devient plus vive par intervalles ; et lorsqu'elle se réveille ainsi avec une intensité inaccoutumée, un mouvement fébrile .s’établit, des traces d’ictère se manifestent souvent ; plus tard enfin ces symptômes intermittents deviennent continus , et l’existence d’une affection grave du foie n’est plus douteuse. Nous avons déjà parlé des cas où la douleur est le symptôme tellement prédominant qu’on en a fait une maladie a part , ■sous le nom de colique. Chez d’autres malades, la douleur ne survient que longtemps apres que d’autres symptômes locaux ou généraux ont déjà annoncé l’existence d’une affection du foie. Souvent enfin cette affection parcourt toutes ses périodes, et entraîne le.s malades au tombeau, sans qu’aucune douleur ait jamais été ressentie à la région hépatique.

Plu-sieurs partie.s, situées dans le voisinage diffoic, peuvent être le siège de diverses

MAjADiKS DE l/ABDOMEX.

lût

douleurs qui ont été souvent confondues avec des douleurs du foie ; et il faut avouer qu’une pareille méprise est souvent difficile à éviter. Ces parties , dont les douleurs simulent celles du foie , peuvent être situées ou dans le thorax ou dans l’abdomen. Dans le thorax, nous trouvons certaines inflammations de la plèvre, et en particulier de la plèvre diaphrajjmatique qui révèlent leur existence par une douleur ayant son siège à la partie tout à fait inférieure du côté droit du thorax, le long du rebord cartilagineux des côtes, et jusque dans Thypocondre droit. Souvent alors on peut croire d’autant plus facilement à une hépatite, qu’on voit survenir un ictère, lequel est vraisemblablement le résultat d’une irritation sympathique , communiquée de la plèvre diaphragmatique à la surface convexe du foie. Ce qu’il y a de certain, c’est que dans des cas pareils nous avons trouvé une inflammation dans la plèvre , et aucune altération appréciable dans l'organe sécréteur de la bile.

Dans l'abdomen , une péritonite partielle développée aux environs du foie , une phlegmasie aiguë ou chronique du pylore ou du commencement du duodénum , une néphrite même ; enfin des tumeurs, telles que nous en avons cité ailleurs des exemples, développées soit entre le rein et le foie, soit au-dessous de l’épiploon gastro-hépatique, peuvent faire naître des douteurs qu’il .serait souvent difficile de distinguer des dou-» leurs appartenant au foie.

D’après l’existence de la douleur , son siège, sa nature , son intensité , l’époque de son apparition , peut-on découvrir de quelle espèce d’alfection du foie elle dépend ? C’est déjà ce que plusieurs fois on a essayé de faire ; mais, dans la plupart des cas, les règles qu’on a posées à cet égard peuvent être renversées par des exceptions presque aussi nombreuses. Ainsi, l’on a établi que les affections dites cancéreuses du foie sont accompagnées de douleurs vives, lancinantes, caractéristiques^ et cependant, en faisant le relevé des notes que nous avons recueillies à cet égard , nous trouvons , d’une l)art, que ces douleurs ont été observées chez des individus qui avaient d’autres affections du foie, et d’autre part , nous trouvons que les individus atteints de caneers du foie, avec très-peu ou point de douleurs, sont à peu près aussi nombreux que ceux qui en ont éprouvé de vives.

11 n’est pas rare de rencontrer après la mort des adhérences celluleuses plus ou moins multipliées qui unissent le foie , soit au diaphragme, soit aux parois abdominales. A ces adhérences nous paraissent pouvoir être rattachées les douleui's , soit vives, soit légères, soit continues , soit intermittentes , qu’éprouvent dans l’hypocondre droit un certain nombre d’individus. Souvent ces douleurs, chaque fois qu’elles s'exaspèrent, s’accompagnent d’un trouble assez prononcé dans les fonctions du foie, sans que celui-ci soit lui-même malade.

On observe quelquefois dans la région hépatique des douleurs extrêmement vives , qui ne peuvent être expliquées après la mort par aucune lésion du foie ou de ses canaux excréteurs. C’est le cas de certaines coliques hépatiques. Cette seule circonstance, et , de plus, le caractère de ces douleurs, leur intermittence, le bon état de santé qui existe souvent dans leurs intervalles, nous portent à croire que ces douleurs ont spécialement leur siège dans les nombreux filets nerveux qui se distribuent au foie , et qui proviennent soit du pneumo-gastrique , soit surtout du grand sympathique. On a d’ailleurs la preuve que ces douleurs appartiennent au foie, parce qu’elles sont souvent accompagnées d’un ictère qui se dissipe avec elles , ou qui peut leur survivre pendant un temps plus ou moins long. Qu’y a-t-il d’étonnant que dans ce cas l’affection des nerfs modifie la sécrétion biliaire ? L’influence nerveuse ne modifie-t-elle pas d’une manière évidente bien d’autres sécrétions , comme celle des larmes , de la salive , de l’urine, etc.? Le tic douloureux n’est-il pas accompagné d’un vice de sécrétion des glandes buccales, etc. ?

Il est certaines maladies du foie, qiû le j’Ijn' orcfinarrefi/ait ne produisent qu’ime

CIJNlüLiE MÉDICALE.

tlüuleur très-übtuse ou nulle. Telles sont un grand nombre de ses affections chroiiîques ; le développement d’hydatides dans son intérieur ; sa dégénération graisseuse , son induration, ses diverses espèces d’hypertrophie générale ou partielle (granulations, cirrhose, etc.), enfin son atrophie également générale ou partielle. Dans cette dernière affection, où le foie ne forme point de tumeur , on peut prévoir combien , en raison de 1 absence de la douleur , le diagnostic doit être obscur. Aussi ne peut-on l’établir que dune manière conjecturale, d’après l’existence de quelques symptômes généraux dont il sera question plus bas. 11 ne faut pas toutefois oublier que dans plusieurs cas où l’affection est devenue complètement indolente, lorsqu’on l’oblerve , il y a eu une époque, veis le début de la maladie, où des douleurs plus ou moins vives ont existé.

12. Les modifications que le foie présente souvent dans son volume peuvent être leconnues pendant la vie, s il y a augmentation de ce volume ; et quelquefois même aussi lorsqu il est diminué, on parvient à reconnaître cette diminution de volume,

lo par l’examen de l’abdomen et de la partie inférieure droite du thorax ; 2o par le /jcdjper; oo par la percussion.

11 y a des cas où la simple vue découvre l’existence d’une tumeur dans l’hypocondre droit ; les parois abdominales sont soulevées par elle, et quelquefois on peut voir à travers ces parois se dessiner le bord tranchant du foie j celui-ci devient surtout quelquefois bien manifeste , immédiatement après l’opération de la paracentèse. La simple vue suffit alors pour découvrir l’existence d’une maladie du foie. Chez d’autres individus on n’a plus des signes aussi tranchés. Par la vue , on constate seulement l’existence d’une tumeur soit dans l’un ou l’autre hypocondre , -soit à l’épigastre. Mais il faut d autres signes pour arriver à la connaissance de la nature de cette tumeur. Chez certains malades, la portio^ de ce viscère cachée derrière les côtes a augmenté de volume de manière à les déjeter en dehors, surtout dans leur partie cartilagineuse, et à produire ainsi une singulière déformation dans le côté droit inférieur du thorax. On voit alors la face antérieure des dernières côtes et de leurs cartilages devenir supérieure , leur bord supérieur devenir postérieur, etc. La dernière côte, repoussée en dehors, se montre très-manifeste à la simple vue.

Le palper fournit des renseignements plus nombreux , plus variés que ceux qui peuvent être donnes par la simple vue. Chez plusieurs individus atteints de maladies du foie avec augmentation du volume de cet organe, on ne constate rien autre chose, en palpant l’abdomen , qu’une résistance inégale à la pression des deux côtés de la ligne Idanche. Ainsi, tandis que dans l’hypocondre gauche les parois abdominales se laissent aciiement dépiimei , et que la main plonge profondément sans trouver d’obstacles , (tans 1 î)pocondie dioit, au contraire, les parois abdominales sont tendues, comme si U n coips soliue, situé derrière elles, les empêchait de céder à la main qui cherche à les ( eprimer. il y a beaucoup de cas de maladies du foie où cette inégalité de souplesse des deux hypocondres est le seul indice de la tuméfaction de cet organe.

auties lois il aiiive que , dans 1 hypocondre droit , on peut circonscrire un corps qui se prolonge derrière les côtes , et qui, par sa forme et sa situation , paraît être le foie développé. Mass, pour bien le reconnaître, la manière dont on exerce le palper n’est pas indifférente. Tantôt il suffit d’appliquer simplement la main sur l’hypocondre , et de le piesseï successivement d’avant en arrière dans ses divers points, puis de palper comparativement, et toujours de la même façon , les autres parties de l’abdomen. Il faut dailleuis exercer tour à tour le palper, le malade étant couché soit sur le dos , soit sui 1 un ou 1 autre hypocondre, assis, ou debout. Souvent, en pratiquant ainsi le palpei , la tumeur, dont on reconnaît l’existence, ne peut être circonscrite , ses limites lestent indéterminées. Employez alors un autre procédé. Poi’tez sur l’hypocondre la main, disposée de telle manière que, tous les doigts étant étendus et rapprochés les uns des autres, a 1 exception du pouce . le bord externe du doigt indicateur toiîche

MAi.ADiES DE L’ADDOMEA.

dans toute son étendue les parois abdominales. Enfoncez directement la main dans cette direction d’avant en arrière , puis portez-la brusquement de bas en haut en rapprochant son bord cubital des parois de l’abdomen , et pressant toujours, suivant cette nouvelle direction , avec son bord radial. En procédant de la sorte , il arrive souvent qu’on parvient à circonscrire exactement le bord tranchant du foie. Tantôt, d’ailleurs, cet organe offre, dans toute son étendue appréciable au palper, une surface lisse, uniforme ; tantôt on y reconnaît des élévations insolites, des bosselures; tantôt, enfin , il présente des points où il est véritablement enfoncé, déprimé, comme creusé en godet ; il semble que dans ces points il a subi une perte de substance.

Ce n’est pas seulement dans l’hypocondre droit que le foie peut se faire sentir par le palper; il n’est guère de points de l’abdomen où, par ce moyen , l’on n’en ait reconnu l'existence. D’abord, on peut le sentir à la fois dans l’hypocondre droit, à l’épigastre, et dans l’hypocondre gauche. Alors le diagnostic offre peu de difficultés : en effet , on sent et on voit quelquefois la tumeur sortir , en quelque sorte , de derrière les côtes droites, et se prolonger de là dans les points indiqués. Elle peut se borner à l’épigastre, ou s’avancer plus ou moins dans l’hypocondre gauche ; plus d’une fois nous eu avons ainsi suivi les progrès de droite à gauche. Une fois parvenue dans la portion splénique de l’abdomen, la tumeur hépatique peut s’y terminer de differentes manières , soit en formant une sorte de masse arrondie, dont on trouve mal les limites, soit en constituant une sorte de languette à bords minces , que l’on j)eut sentir encore à travers les parois abdominales.

Le diagnostic devient plus difficile lorsque la tumeur formée par le foie , nulle dans l’hypocondre droit , n’existe qu'à l’épigastre ou dans Fhypocondre gauche. Cela arrive lorsque le foie s’est inégalement développé, et que le lobe^auche est dans un état d’hypertrophie auquel ne participe point le lobe droit. Dans le premier cas, on peut la prendre pour une tumeur de l’estomac; et dans le second, pour une tumeur de ce même estomac ou de la rate. Mais, avec de l’attention et de l'habitude, on parvient le plus souvent à distinguer ces différents cas. En effet , les tumeurs formées par l’estomac se prolongent très-rai'ement derrière les côtes ; elles ont en général une mobilité plus ou moins grande. Les tumeurs épigastriques qui sont formées par le foie peuvent être presque toujours suivies derrière les côtes ; on les limite exactement du côté de l’hypocondre gauche, tandis qu’à droite on les sent disparaître insensiblement , et sans qu’il soit possible de dire où elles finissent. Elles sont généralement beaucoup moins mobiles que les tumeurs de l’estomac. L’état des digestions peut encore servir à éclairer le diagnostic , mais toutefois d’une manière secondaire ; car , dans un grand nombre d’affections chroniques du foie , il y a simultanément gastrite, et, de plus , par sa seule présence dans l’épigastre , le foie peut comprimer l’estomac et en gêner les fonctions. Quant aux tumeurs formées par la rate , leur direction , ie plus ordinairement oblique de haut eu bas et de gauche à droite , et leur point de départ peuvent les distinguer , dans la plupart des cas , des tumeurs de Fhypocondre gauche constituées par le lobe gauche du foie.

Le foie peut encore occuper d’autres points de l’abdomen , et y être reconnu par le palper. On Fa vu occuper la région ombilicale, les flancs, toucher la crête iliaque, descendre même jusque près du pubis , et occuper enfin la presque totalité de l’abdomen. Les cas où il n’est séparé que d’un ou deux travers de doigt de la crête iliaque droite ne sont pas très-rares ; ceux où il s’avance jusque vers Fhypogastre sont beaucoup moins communs.

Deux circonstances principales s’opposent à ce que, dans un assez grand nombre de cas, on sente la tumeur que forme le foie dans un des points qui viennent d’être indiqués. La première de ces circonstances est l’existence d’un épanchement considc! aldf de liquides dans la eavtié du péritoine ; la sfcoude est la distension du gros

CLLMyUE MÉDICALE.

intestin, soit par des matières fécales, soit par des gaz. Cette distension cessant par des évacuations naturelles ou sollicitées , on cominence à sentir très-bien une tumeur qui jusqu alors avait été inappréciable , ou qui , du moins , n’avait pu être que vaguement soupçonnée.

Le foie peut former tumeur, soit à l’épigastre , soit dans l’un ou l’autre hypocondre, sans être réellement augmenté de volume. Cela arrive lorsqu'un épanchement formé dans la plevre droite est assez considéral)le pour refouler en bas le diaphragme , et eu meme temps le foie , qui vient alors faire une saillie plus ou moins considérable audessous des cotes. Cela arrive encore lorsqu'une tumeur, développée dans l’abdomen , près du foie , et formée soit aux dépens des organes , soit aux dépens des portions de péritoine qui les séparent , tend à occuper la place que le foie remplit ordinairement. Dans un cas, par exemple , que nous avons cité ailleurs avec plus de détails , une tumeur enkistée, développée entre le rein et le foie , avait fait subir à ce dernier organe une sorte de mouvement de bascule , en vertu duquel le foie, repoussé de l’hypocondre droit, et fortement incliné de haut en bas, do droite à gauche, et d’arrière en avant, faisait, pendant la vie, une saillie considérable dans l’hypocondre gauche. On reconnut bien que la tumenr était constituée par le lobe gauche du foie , et , de plus , il était naturel de penser que ce lobe ne faisait ainsi une saillie considérable que parce que .son volume était réellement augmenté. 11 n’en était rien, cependant , comme nous le démontra l'ouverture du cadavre.

Non-seulement des tumeurs de l’estomac , de la rate, du péritoine péri-hépatique , de 1 épiploon gastro-hépatique , peuvent quelquefois en imposer pour des tumeurs appartenant au foie , mais encore il y a des cas où des organes , situés très-loin du foie dans leur état normal, peuvent, en se tuméfiant, en se développant, se rapprocher des hypocondres, les occuper , et y constituer des tumeurs qui paraissent dépendre du foie.

Chez une femme atteinte d’une hydropisie enkystée de Tovaîre , la tumeur affectait la disposition suivante : dans la région iliaque du côté droit , on sentait un corps dur, inégal, bosselé, on le suivait obliquement de bas en haut, et de droite à gauche , jusque vers I ombilic, où il cessait «i’etre appréciable. Au-dessus de l’ombilic , l’abdomen avait la souplesse de son état physiologique. Mais, dans l’étendue de quelques travers de doigt, au-dessous du bord cartilagineux des côtes gauches, existait une seconde tumeur, constituée par un corps qui semblait être irrégulièrement arrondi, sans inégalités à sa surface. Ce corps paraissait se prolonger derrière les côtes. !1 ressemblait tout à fait .

par sa forme , sa situation et ses rapports , au lobe gauche du foie développé contre nature. Tel fut, en effet, le diagnostic qui fut porté. Quelque temps après l'entrée de la malade à 1 hôpital , la tumeur inférieure ayant pris un grand accroissement, et sa nature ne semblant pas douteu.se, l’opération de la paracentèse fut pratiquée, de manière à pénétrer dans l’intérieur de la tumeur, regardée comme une hydropisie enkistée de l’ovaire. Une grande quantité de liquide s’écoula; la tumeur de la région iliaque s affaissa, et en même temps , chose remarquable, la tumeur de l’hypocondre gauche, qui semblait n'avoir aucun rapport avec l’inférieure, changea de position, et descendit au niveau de l’ombilic. Dès-lors elle cessa d’être regardée comme appartenant au foie ; elle ne semblait plus être qu’une connexion de la tumeur de la région iliaque, et appartenir, comme elle , à l’hydropisie de l’ovaire dont elle paraissait constituer une loge. Mais, dans ce cas, pourquoi avait-elle occupé jusqu’alors l’hypocondre gaùche , et pourquoi avait-elle changé brusquement de position après la ponction ? Cela pouvait s expliquer. On pouvait concevoir, en effet, qu'avant cette opération la partie supérieure de la tumeur de 1 ovaire était maintenue élevée, et comme soutenue dans l’un des hypocondres par la partie inférieure, que distendait une grande quantité de liquide ; celui-ci ajant été é'i acuc , la fumeur de l'hypocondre devait iicces-sairernent changer

MALADIES DE L’ABDüMEX.

de place. La malade succomba, elle diagnostic put être vérifié. L’ouverture du cadavre montra en effet les lésions suivantes :

Des adhérences intimes unissent le péritoine ^^6® parois abdominales à celui qui recouvre les viscères ; Immédiatement derrière ces parois, apparaît une énorme tumeur qui remplit Fhypogastre, Tombilic, les deux régions iliaques et les deux flancs, la totalité de l’iiypocondre gauche, qu’elle occupe jusqu’au niveau de la cinquième côte, et une partie de l’épigastre et de l’hypochondre droit ; elle refoule fortement en haut le foie, qui remonte jusqu’à la quatrième côte, et l’estomac, qui se trouve placé au niveau de ce viscère. Au-devant d’elle se prolonge l'épiploon squirrheux ; dans le flanc gauche, l’on aperçoit le colon descendant, et quelques circonvolutions de l’intestin grêle, dont la plus grande partie est cachée par la tumeur. Elle se détache facilement des diverses parties qui sont en rapport avec elle, et auxquelles elle n'est unie que par des adhérences celluleuses peu intimes. En bas elle tient à la matrice par la trompe droite et le ligament ovarien du même côté. L’on ne trouve plus aucune trace de l’ovaire droit : le gauche est intact. Elle offre comme trois parties distinctes : l’une, située dans l’hypochondre gauche et l’épigastre, paraît formée d'un tissu dur et solide ; l’autre, située dans le flanc et la fosse iliaque droite, présente le même aspect. Enfin, la portion qui occupe l’ombilic et Fhypogastre, et qui réunit les deux précédents, est molle et rénitente, et paraît formée par une poche pleine de liquide ; en incisant cette troisième portion, on voit s’en écouler une grande quantité d’un liquide grisâtre, purulent, inodore. La cavité qui le contient pourrait admettre au moins la tête d’un fœtus à terme. De la face interne de ses parois s’élèvent huit à dix tumeurs, ayant, terme moyen, le volume d’une orange. Incisées, elles présentent toutes un tissu analogue ; ce sont des myriades de filaments déliés, rouges ou blancs, qui s’entrecroisant en mille sens différents, laissent entre eux des aréoles que remplit un liquide incolore dans les unes, rouge ou brunâtre dans les autres, et ayant beaucoup de rapports par sa consistance, sa ténacité, sa manière de filer entre les doigts, avec le mucus des fosses nasales. Les plus considérables de ses aréoles pourraient admettre une petite noisette ; les plus petites recevraient à peine une tête d'épingle de médiocre grosseur. 1! serait, je pense, assez difficile de rapporter ce tissu à aucun de ceux décrits jusqu’à présent. En quelques endroits il paraissait se rappi'ocher du squirrhe ramolli , en d'autres du tissu érectile accidentel ; on eût dit, dans ces derniers points, d’un morceau de rate vidé de sang et soumis à des lavages répétés.

Un tissu entièrement analogue composait les deux autres parties de la tumeur.

Elle était enveloppée dans sa totalité par une membrane épaisse, manifestement fibreuse. Sa surface externe était recouverte par le péritoine ; sa face interne, examinée dans la grande poche, était rugueuse, d’une couleur rouge lie de vin, tapissée par une couche albumineuse, membraniforme, semblable àcellequi revêt les parois des cavernes pulmonaires. Elle présentait, en outre, un grand nombre de petites granulations blanches, du volume d’un grain de millet, et qui ressemblaient assez aux granulations qui s’élèvent de la face interne de plusieurs des hydatides connues sous le nom d’acéphalocystes.

On pouvait facilement diviser cette membrane en un grand nombre de feuillets superposés les uns aux autres. En quelques points le feuillet le plus interne présentait une coloration d'un noir foncé, sous forme de larges plaques ou de longues stries.

Le grand épiploon, ainsi que les portions du péritoine, qui, après avoir tapissé les flancs, se portent au-devant de la colonne vertébrale pour constituer le mésentère, étaient transformés en masses cancéreuses , épaisses incisées, elles présentaient en plusieurs points un tissu blanc, opaque, que parcouraient de nombreuses lignes rougeâtres (tissu encephaloîde à Fetatde crudité). En d’autres points, 1 on ne trouvait plus qu une .sorte de détritus rougeâtre, et iiiéme de véritables épanchements sanguins (tissu 4 jl

encéphaloïde ramolli). Ailleurs au tissu blanc et dur, que nous venons de décrire , se trouvait mêlé un tissu jaunâtre et friable, s’écrasant facilement sous le doigt, comme du sulfate de chaux saturé d’eau (matière tuberculeuse).

L’utérus était parfaitement sain.

Le foie présentait dans son intérieur trois ou quatre petites masses cancéreuses, formées par le tissu encéphaloïde encore cru, ayant chacune à peu près le volume d’une noisette.

La face interne de l’estomac était pâle ; sa muqueuse était saine.

Les poumons, parfaitement crépitants et d’un beau blanc rosé, ne descendaient de chaque côté que jusqu’au niveau de la quatrième côte. Cœur sain, rempli de sang noir liquide,

lo. Si, après avoir passé en revue les différentes variétés de tumeurs que peut former le foie, appréciables au palper, nous recherchons quelles sont les maladies du foie dans iesquelies se montrent principalement ces tumeurs, nous ne pourrons poser à cet égard aucune règle constante. D'une part, en effet, il n’en est presque aucune dans laquelle la forme du foie ne puisse être modifiée de manière qu’il en résulte une tumeur reconnaissable pendant la vie ; et d’autre part , toutes les affections du foie peuvent naître, se développer, parcourir leurs diverses périodes, sans que l’organe augmente assez de volume pour former tumeur. ^

Dans les cas de simple congestion sanguine soit active et produite par un stimulus vital, soit liée à un obstacle mécanique à la circulation, le foie peut se tuméfier assez pour qu’on le sente dans l'hypochondre et à Fépigastre. Cette tuméfaction est quelquefois très-rapide ; souvent aussi on la voit disparaître avec autant de promptitude qu’elle s’était formée, soit spontanément, soit à la suite d émissions sanguines plus ou moins abondantes. 11 est des malades chez lesquels l’hypochondi'e droit se tuméfie ainsi, puis reprend promptement sa souplesse, et cela à plusieurs reprises. Ces sortes de tuméfactions intermittentes du foie s’observent surtout pendant le cours de certaines affections organiques du cœur. Elles ne sont d’ailleurs accompagnées, dans la plupart des cas, d’aucun autre trouble des fonctions du foie ; on n’observe ni douleur ni trace d’ictère. Quelquefois cependant les malades accusent une sensation pénible, une sorte de pesanteur vers l’hypochondre, et une légère teinte jaune se répand sur leur peau. Après avoir ainsi paru et disparu à plusieurs reprises, la tuméfaction du foie peut l'ester permanente, et ce qui n’était d’abord qu une simple congestion, sanguine passagère, peut devenir insensiblement une grave altération de texture.

Il serait bien difficile, selon moi, de poser une ligne rigovjreuse de démarcation, dans le foie, comme partout ailleurs, entre le plus haut degré d'une simple congestion active et l'inflammation proprement dite. Celle-ci peut exister, soit à l’état aigu, soit à l’état chronique, sans produire aucune espèce de tumeur ; et si en même temps il n’existe pas de douleur, le diagnostic sera très-obscur. Mais dans un grand nombre de cas, l’hépatite aiguë entraîne la tuméfaction du foie , et celui-ci peut alors être senti dans l’hypochondre. Cette tuméfaction peut d’ailleurs exister, se former très-rapidement avec ou sans douleur, avec ou sans ictère. Quelquefois elle ne dure que peu de jours , et disparaît ; dans d’autres cas, elle persiste pendant plusieurs semaines, et mêmeplu- .sieurs mois, et se dissipe au bout de ce temps, il faut admettre qu’en pareil cas il n’y a eu qu’engorgement du foie, sans altération réelle de sa nutrition. Cette tuméfaction, par engorgement inflammatoire de l’organe, peut s'être formée rapidement, et être ensuite restée stationnaire; ou bien elle ne .se développe que d'une manière insensible. Dans le premier cas, 1 hépatite, aiguë à son début, ne passe que secondairement à l’état chronique ; dans le second cas, elle est primitivement chronique. Ces divers engorgements du f’ose sont d'autant plus dignes de fixer notre attention, qu’ils sont certaincninii le j>oint de (ieparî d un très-grand nombre tics affet;(ions organiques, soit

hypertrophie et induration de sa substance, soit 'dégénération cancéreuse, etc. Ce sont ces engorgements sanguins , aigus ou chroniques, sans autre altération , qui peuvent être combattus avec avantage par divers moyens thérapeutiques; tandis que ceux-ci paraissent être le plus ordinairement sans efScacité contre la plupart des altérations de texture, dont l’engorgement inflammatoire du foie a été également le point de départ. C’est pour n’avoir pas suffisamment distingué ces différents cas que les mêmes remèdes employés avec succès pour faire disparaître plusieurs tumeurs du foie, ont complètement échoué dans d’autres cas qui étaient identiques en apparence.

Dans ces cas de simples engorgements (1) du foie, la tumeur qu’il forme présente une surface lisse, sans bosselures, sans enfoncements. 1! peut en être de même ayec diverses altérations de texture. Mais, de plus, dans ce dernier cas , on observe souvent autre chose. Ainsi, dans le cas où le tissu du foie s’est induré, il présente souvent àsa surface de nombreuses inégalités qui résultent de ce qu’il ne s’est pas également hypertrophié dans tous ses points. Lorsque des masses cancéreuses se sont développées dans le parenchyme hépatique, le palper fait reconnaître, plus souvent que dans aucune autre affection du foie, de nombreuses bosselures qui soulèvent les parois abdominales. Mais, chose remarquable, il arrive parfois qu’au bout d’un temps plus ou moins long, ces bosselures disparaissent ; la place qu’elles occupaient se creuse véritablement, et, au lieu d’une élévation, le palper découvre un enfoncement. Cela Indique un progrès funeste de la maladie ; là où l’on reconnaît une dépression qui a remplacé une bosselure, on peut être assuré qu’une masse cancéreuse a subi un ramollissement considérable.

De vastes abcès peuvent se former dans le foie, sans que leur présence soit accompagnée d’aucune tuméfaction de l’organe, appréciable au palper. D’autres fois, il existe bien une tumeur dans l'hypochondre, mais cette tumeur ne présente pas d’autres caractères que ceux qui appartiennent à un simple engorgement sanguin du foie. C’est là, je crois, le cas le plus commun. Dans d’autres circonstances, l’abcès, très-superficiellement situé, n’a pour parois, en avant, qu’une couche très-mince de substance du foie, laquelle se trouve en contact immédiat avec les parois abdominales. Alors, par une pression convenablement exercée, on peut reconnaître derrière ces parois l’existence d’une cavité pleine de liquide ; autour de celle-ci on sent souvent un corps dur, qui n’est autre chose que la portion du parenchyme qui entoure l’abcès.

Les hydatides développées dans le foie y sont contenues dans un sac à parois fibreuses qui fait souvent saillie à l’extérieur de l’organe, et que le palper peut reconnaître. La tumeur qui en résulte soulève ordinairement un point des parois abdominales, et est apercevable à la simple vue. Si on la palpe, si on la presse en divers sens, on est frappé de son extrême résistance, de sa grande élasticité ; ce qui est en rapport avec sa composition anatomique. Ces caractères extérieurs me semblent tellement tranchés, qu’ils peuvent faire regarder au moins comme très-probable que la tumeur appréciable par la vue et le palper, dans Fhyrochondre droit, et qui semble se continuer derrière les côtes , est due au développement d'un sac hydatifère. Cette espèce de tumeur, lorsqu’elle est exempte de toute complication, peut d’ailleurs exister longtemps, sans produire de douleur, sans gêner visiblement les fonctions du foie, sans déterminer de trouble sympathique dans l’économie, sans allumer la fièvre, sans altérer le mouvement nutritif général. Ces circonstances peuvent encore contribuer à éclairer le diagnostic.

(1) La structure du foie, telle que je l’ai précédemment indiquée, rend raison de la facilité avec laquelle peuvent s’eîfectuer ces engorgements, et de leur Fréî|uence ; elle explique aussi la rapide augmentation d.c volume que peut prendre l’orgaae.

CLlM(,)üj!: MÉDICALE.

.f’ai observé à la Cliai ité une remarquable terminaison de ces tumeurs, savoir : la transformation du sac hydatifère en un foyer purulent. Le malade avait présenté, pendant longtemps, près de l’épigastre, immédiatement au-dessous du rebord cartilagineux des côtes droites , une tumeur globuleuse, éminemment élastique, du volume d’une orange, sans douleur, sans changement de couleur à la peau, et avec conservation de la santé générale. Cette tumeur nous parut être un sac d’hydatides. Au bout d’un certain temps elle devint le siège d’une doxdeur d’abord peu vive, puis lancinante, par intervalles ; les traits de la face s’altérèrent; un mouvement fébrile s’établit; un amaigrissement notable eut lieu en peu de temps, une abondante diarrhée survint, mais longtemps après l’apparition des divers symptômes qui viennent d’être énumérés, et le malade succomba.

A l’ouverture du cadavre, on trouva sur la face supérieure du lobe gauche du foie une tumeur qui correspondait au point où on l’avait sentie pendant la vie à travers les parois abdominales. Cette tumeur ayant été incisée, il s’en écoula en grande quantité un pus verdâtre, inodore, au milieu duquel nageaient des hydatides rompues et déchirées, plusieurs n’existaient plus qu’en débris. La presque totalité du lobe gauche du foie était occupée par une grande cavité dans laquelle étaient contenus le pus et les hydatides que l'incision avait fait écouler.

Nous crûmes devoir admettre que la tumeur appréciable pendant la vie avait été d’abord constituée par un simple sac d’hydatides ; plus tard ce sac s’était enflammé, sa surface interne, au lieu d’exhaler de la sérosité, avait sécrété du pus ; et alors seulement avait apparu cet ensemble de symptômes graves, au milieu desquels succomba le sujet. L’état des hydatides était remarquable. Il est vraisemblable qu’elles avaient cessé de vivre, lorsque le pus avait commencé à les entourer. J’ai trouvé une autre fois des débris d’hydatides au milieu d’un ahcès enkysté du péritoine; et à cette occasion, je rappellerai que dans le tome il de cet ouvrage, j’ai cité des cas où de la matière tuberculeuse avait été déposée autour d’hydatides, et avait peu à peu envahi la cavité primitivement occupée par ces animaux. '

D’autres tumeurs occupant l’hypochondre gauche dépendent de diverses altérations de la vésicule du fiel ; il en sera question ailleurs.

6. La percussion de la partie inférieure droite du thorax ne doit pas être négligée parmi les moyens qui peuvent être mis en usage pour découvrir le volume du foie. 11 y a des cas où, en môme temps que cet organe forme tumeur dans l’hypochondre droit, à l’épigastre ou en d’autres points de l’abdomen, il refoule fortement en haut le diaphragme, remonte plus que de coutume dans la cavité thoracique, s’applique plus exactement contre les côtes, et ne permet p|us aux poumons de s’interposer entre lui et celles-ci. Alorsle sondes parois thoraciques, dans toute leur partie inférieure droite, a une matité plus complète et plus étendue que de coutume; quelquefois même le lohe gauche du foie se développant de plus en plus, vient s’appliquer contre les dernières côtes gauches, et y produit un son mat pareil à celui que la l’ate tuméfiée détermine plus souvent en cet endroit. Ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que le foie peut ainsi se développer considérablement, soit en haut vers la poitrine, soit latéralement dans sa partie gauche, sans déborder les côtes, de telle sorte qu’alors l’augmentation du son mat dans les points indiqués est la seule consistance qui puisse faire reconnaître l’accroissement de volume du foie.

D’autres fois, au contraire, le son de la partie inférieure droite du thorax est plus clair que de coutume. Cela arrive dans les cas où il y a diminution du volume du foie, et ce genre de renseignement n’est pas à négliger, lorsque d’autres signes portent à soupçonner l’existence d'une semblable lésion.

7. Le liquide sécrété par le foie semblerait devoir être altéré, lorsqu’il y a lésion de o'ct organe. (Cependant il u'en csl pas toujours ainsi. I! y a des cas où, le foie ayant été

Itif)

•ngtemps et gravement malade, la hile ne présente, soit dans sa quantité, soit dans ses qualités, aucune modification qui soit au moins appréciable pour nous. L) un autre côté, on trouve quelquefois la bile notablement altérée, bien que la lésion du foie qui a pu y contribuer nous échappe entièrement. Assez souvent, par exemple, je n al rencontré dans la vésicule du fiel qu’un liquide aqueux ou albumineux, teint d’une légère couleur jaunâtre ; la surface interne des canaux biliaires n’était pas teinte en jaune comme de coutume; ils contenaient un peu de liquide semblable à celui de la vésicule. J’ai trouvé cet état de la bile dans les trois cas suivants : lorsqu’il y avait dégéné-

ralion graisseuse du foie, comme si la sécrétion de la bile était alors remplacée par la sécrétion d’une matière grasse ; 2o dans quelques cas d’atrophie du foie portée à un haut degré; 3» dans quelques autres cas où il y avait hypertx’ophie, induration du parenchyme hépatique, développement de cirrhoses ou de granulations rouges. 11 est vraisemblable que dans ces divers genres de lésions organiques, l’élément anatomique qui concourt à la sécrétion de la bile se trouve compromis. La bile m’a semblé s’éloigner beaucoup moins souve t de son état naturel, du moins en apparence, dans les cas où les productions accidentelles, comme pus, cancer, tubercule, hydatides, existaient dans le foie, dans les cas même où ces productions occupaient plus de la moitié et jusqu'aux trois quarts de la totalité du parenchyme hépatique. Au contraire, chez plusieurs individus morts de différentes maladies aiguës ou chroniques, étrangères à l’appareil biliaire, et chez lesquels le foie me parut être dans son état normal, j’ai retrouvé cette même bile séreuse et dans la vésicule et dans les principaux canaux ; elle paraissait n’être plus composée que d’eau, d’albumine et d’une petite quantité de matière colorante jaune. La connaissance de ces faits ne me semble pas sans importance. Elle tend à élever, si je puis ainsi dire, au rang des idées positives, une opinion qui, en Angleterre surtout, compte aujourd’hui de nombreux partisans, et d’après laquelle on regarde un certain nombre de dérangements de la digestion comme dépendant d’un vice de sécrétion de la bile. C’est parce que celle-ci, dit-on, ne coule plus dans le duodénum, ou n y arrive que très-altérée, que chez plusieurs individus il y à 1» modification dans le nombre et les qualités des selles , qui sont rares, décolorées, trop consistantes , etc. ; 2o vraisemblablement chylification incomplète , et par suite de mauvaise nutrition, marasme, etc. Une telle opinion cesse, ce me semble, de pouvoir être considérée comme une simple hypothèse, dès qu'il est prouvé que dans un certain nombre de cas la bile est réellement modifiée dans ses qualités d’une manière notable. Or c’est ce qui résulte des faits qui viennent d’être cités. Mais cette transformation presque complète de la bile en eau et en albumine n’est pas vraisemblablement la seule altération qu’elle puisse subir ; ce n’est que la plus évidente. Ce qu’il y a au moins de certain, c’est qu’on trouve sur les cadavres les plus grandes différences dans l’aspect de la bile de la vésicule, sous le rapport de sa couleur qui varie depuis lejaune clair jusqu’au noir le plus fonce, sous le rapport de sa consistance, qui présente tant de degrés, depuis celui où elle coule comme de l’eau, jusqu’à celui où elle ressemble à un sirop très-épais, et dans lequel enfin elle se solidifie. Il y a certaines biles qui, mises en contact avec la peau, y excitent une sensation désagréable de chaleur âcre et de picotement, et, sons ce rapport, on connaît les expériences de Morgagni, qui, ayant placé dans le tissu cellulaire de plusieurs animaux de la bile recueillie sur divers cadavres , trouva que, dans certains cas, elle n’agissait que comme simple corps éti'anger là où elle était déposée, et qu'aucun fâcheux effet ne résultait de son absorption, tandis que, dans d’autres cas, elle avait une action éminemment délétère. 11 serait à désirer qu’on répétât et qu’on suivît ces expériences. Nous savons si peu comment agit la bile pour coopérer à l’acte de la digestion, qu'il nous est impossible de prévoir quelle espèce d’inlluence peutexercer sur celle-ci un changement dans les qualités delà bile, dans les proportions ou la nature de ses éléments. Une modification qui nous paraît très-notable n’a peut-être que peu

d’infliience > uneaiUre qui nous paraît moins grave, est peut-être d'une importance bien plus grande pour le parfait accomplissement de la digestion.

Ces faits étant posés, est-il au pouvoir de l’art de rétablir dans son intégrité la sécrétion delà bile? et pour cela quels moyens faut-il employer? Remarquez que dans beaucoup de cas où l’aspect que présente la bile trouvée sur le cadavre ne semble plus être celui de son état normal , le foie lui-même est exempt d’altérations appréciables , il semble seulement qu’en vertu de quelque modification latente dans ses propriétés vitales , dans sa structure moléculaire , il ait perdu la faculté de séparer du sang les éléments de la bile dans leurs proportions ordinaires. Les médecins anglais affirment qu’ils rendent au foie cette faculté, et que, par suite, ils rétablissent le cours de la bile, en irritant par des purgatifs convenablement administrés la membrane muqueuse intestinale; 2o en administrant le mercure doux, qui, d’après eux, exerce une action particulière sur la sécrétion du foie. De cette manière, disent-ils, ils rendent aux selles leur régularité , ils rétablissent les digestions dépravées, ramènent la fraîcheur et l'embonpoint, etc. Ainsi, ces mêmes désordres fonctionnels, qui, dans l’école de M. Broussais, sont regardés comme le résultat des diverses nuances de la gastro-entérite , sont considérés ailleurs comme liés à un simple vice de sécrétion de la bile ; et on les combat avec avantage , dit-on, par des moyens qui devraient nécessairement exaspérer la gastro-entérite , si elle existait. La conviction des médecins anglais relativement à la bonté de leur théorie et à l'efficacité de leur pratique est si forte, qu’il me semble que pour tout esprit raisonnable il y a ici sujet de doute, et par conséquent d’examen. Si , avant d’avoir expérimenté, on voulait résoudre la question , ou serait, je crois, fort embarrassé. En effet interi'ogerait-on la théorie? Celle des médecins de la Grande-Bretagne repose sur des idées physiologiques aussi saines, aussi adoptables que la théorie donnée par M. Broussais. S’éclairerait-on des lumières de l’anatomie pathologique? Elle ne résoudrait pas plus la question : car elle montre aussi bien, à qui les cherche, des altérations très-appréciables dans les qualités de la bile, que des inflammations intestinales. Comptera-t-on enfin les succès des deux méthodes thérapeutiques? La difficulté ne fera qu’augmenter .-car, en Angleterre, on a écrit autant de livres, on a cité autant d’observations en faveur de l’emploi du calomélas, des divers purgatifs, etc., pour faire cesser certains dérangements des fonctions digestives, qu’en France on a publié de faits en faveur de l’emploi des antiphlogistiques en même circonstance. Dans mon opinion personnelle ,je crois que, si l’on faisait une étude expérimentale comparative de ces deux méthodes thérapeutiques , l’on arriverait à cette conclusion, que l’une ou l’autre peut être et doit être employée suivant les cas. Ce qu’ici je puis du moins affirmer, c’est que j’ai vu souvent l’administration des purgatifs faire cesser rapidement certains troubles de la digestion, caractérisés spécialement par de l’anorexie ou une grande irrégularité dans l’appétit, par un embarras ou pesanteur dans l’abdomen, qui se prolongeait longtemps après l'introduction des aliments dans l’estomac, par des borborygmes incommodes, par des selles alternativement trop fréquentes ou trop rares, il y avait en même temps malaise général habituel, état de langueur physique et morale, teinte jaune de la face, yeux cernés, langue sale. Les cas de ce genre où j’ai vu les purgatifs réussir sont trop nombreux pour qu’il me soit possible de les regarder comme des exceptions. En fait l’utilité des purgatifs me semble une chose démontrée dans certains états morbides des voies digestives, qui, par cela même, ne me paraissent pas pouvoir être rapportés à un état inflammatoire. En théorie, les avantages d’une pareille médication pourraient être expliqués par un vice de sécrétion ou de la bile ou du mucus intestinal. Sans doute il y a alors altération quelconque dans l’organe sécréteur. Mais lorsqu’on affirme que cette altération est nécessairement une irritation, ne va-t-on pas au delà de la stricte observation des faits, ou même contre cette observation.

MALADIES ])E L’ABDOMEA.

Les modifications dans les <jna!ités de la bile; dont il vient d etre question, ne sont pas les seules altérations de ce liquide dont j’aie constaté i’eiislenee siu' le cadavre. Une circonstance m’a surtout frappé dans un assez grand nombre d'autopsie.s : c’est !a quantité prodigieuse de bile qui remplit le canal intestinal chez certains individus qui ont eu pendant la vie une abondante diarrhée. (Jnant au foie , il ne présente aucutie altération appréciable, seulement il est gorgé d^e hile. Le canal intestinal est tantôt gravement affecté, sa membrane muqueuse est enffammée , désorganisée, ulcérée ; tantôt, au contraire, il n’offre d’autre lésion appréciable qu’une injection légère des raisseaux qui rampent dans la membrane muqueuse ou au-dessous d’elle ; de telle sorte que, si dans le premier cas, on peut dire, avec M. Broussais, que le ffux bilieux a été consécutif à l’irritation intestinale, cette liaison n’est plus aussi claire dans le second cas. Si l'on invoque la susceptibilité individuelle, si l’on dit que l’irritation primitivement fixée sur l'intestin a disparu dans celui-ci eu se métastasant sur le foie, on ne fait, selon moi, qu’éluder l’objection par une hypothèse ; et d’ailleurs ne pourrait-on pas aussi bien soutenir que l’injection vasculaire trouvée en quelques points des intestins, loin d’être la trace d’une inflammation primitive qui aurait causé le flux bilieux, est au contraire un effet de celui-ci? N’est-il pas, en effet, très-possible que l’excessive quantité de bile qui, dans un temps donné, se trouve en contact avec la membrane muqueuse intestinale, tlevienne pour celle-ci une cause d’irritation ? Nul doute d’ailleurs qu’une excitation peu intense du canal digestif, telle que celle, par exemple, que produit un doux purgatif, ne suffise souvent pour donner lieu à un écoulement de bile très-abondant, flet effet, déterminé souvent par les purgatifs, ne pourrait-il pas quelquefois devenir d’un très-grand avantage dans certains états morbides de l’économie ? Si l’on voit plusieurs maladies se résoudre en meme temps qu’un travail fluxionnaire s’établit sur la peau , sur les reins , sur les glandes salivaires , pourquoi ce même travail établi sur le foie n’aurait-il pas aussi son utilité dans certains cas ? Pourquoi ne le provoquerait-on pas artificiellement, comme on provoque les sueurs , l’urine, la salivation?

16. Soit que la bile continue à couler dans l’intestin, soit qu’elle n’y arrive plus, on voit dans un assez gi and nom])re d’affections du foie, et même dans certains cas où l’on ne découvre pas une maladie réelle de cet organe , les différents tissus intérieurs et extérieurs se colorer en un jaune qui offre diverses nuances ; de là résulte l’ictère , maladie dont la nature et les causes me semblent encore très-obscures ; les faits et le* considérations qui vont suivre ne seront peut-être pas sans iiLllité pour en éclairer i’bistoire.

Constatons d’abord quel est l’état du foie dansl’ictère.

11 n’y a dans l’appareil biliaire qu’une seule lésion qui soit liée d’une manière constante à l’existence de la jaunisse, c’est l’obstruction des canaux hépatique ou cholédoque. Je ne fais que là rappeler ici, devant en indiquer plus tard les causes et les principales variétés.

D’autres fois, les canaux biliaires sont trouvés libres après la mort ; et pendant la vie la nature des selles ne permettait pas de douter qu’ils ne fussent également libres. Cependantil yaictère, et, pour l’expliquer, on trouve diverses affections organiques du foie. Mais ici on ne peut plus poser déréglé constante comme dans le cas précédent. Eu effet, lo toutes peuvent être également accompagnées d’ictère, soit le simple engorgement sanguin du foie, soit les divers degrés d’hypertrophie et d’atrophie de ses deux substances ou d'une seule d’elles, soit son ramolli.ssement ou son induration, soit sa suppuration , soit sa dégénération cancéreuse ou tuberculeuse, etc. ; on ne peut pas dire que l’une de ces affections coincide plus souvent avec l’ictère que les autres ; 3o on les a vues toutes exister sans Ictère. Celui-ci n’est donc la conséquence nécessaire d’aucune d’entre elles ; il faut d’autres conditions pour qu’il apparaisse.

Chez certains ictériques , le foie et ses dépendances sont exempt.s de toute altération

CMMOÜE MÉDICALE.

appréciable ; mais on trouve des lésions dans des organes dont Tirritation a pu se propager au foie, soit par continuité ou contiguité du tissu, soit par sympathie. J’ai principalement constaté l’existence des trois lésions suivantes : le d'uneduodénite aiguë ou chronique à divers degrés: 2” d'une inflammation de la plèvre diaphragmatique du côté droit ; 5» d'une phlegmasie du cerveau ou de ses membranes. Ce troisième genre de lésion coïncide beaucoup plus rarement avec un ictère que les deux premiers.

Enfin , dans plusieurs cas d’ictère , on ne trouve aucune altération ni dans le foie , ni dans ses dépendances , ni dans les organes qui , par leur situation ou leur nature , peuvent exei'cer quelque influence sur l’appareil hépatique. Parmi les individus qui étaient dans ce cas, il y en avait chez lesquels la première maladie avait été l'ictère. Ils étaient devenus jaunes sans avoir éprouvé d’ailleurs aucun autre accident morbide. Cette jaunisse durait chez eux de huit jours à un mois, lorsqu’une autre affection les entraînait tout à coup au tombeau. Je possède trois observations de ce genre : dans la première , la mort fut le résultat d’une hémorragie cérébrale ; dans la seconde, elle fut due à une pérltonitesuraiguë, etdansla troisième, la mort eut lieu subitement sans que l’ouverture du cadavre montrât aucune lésion qui pût en rendre compte. Dans deux de ces cas, la complète décoloration des selles annonçait que la bile avait cessé d’arriver dans le duodénum ; dans le troisième cas, les évacuations alvines avaient été constamment jaunes.

Que si maintenant nous recherchons les circonstances au milieu desquelles , pendant la vie , nous voyons apparaître l'ictère , qui peuvent avoir quelque influence sur sa production, nous trouverons principalement les suivantes :

lo Plusieurs affections aiguës ou chroniques du foie , révélées par divers ordres de ces affections, tantôt l’ictère règne pendant toute la durée de ces affections , tantôt il n’accompagne qu’une des périodes de leur existence.

2» Une gastro-entérite aiguë ou chronique.

3» Aucune maladie antécédente ; mais une émotion morale vive , une grande frayeur, une forte colère , etc. Souvent alors l'apparition de la jaunisse est instantanée. Quelle en est alors la cause ? l’émotion morale a-t-elle déterminé une duodénite ? cela est au moins fort douteux; et je serais plutôt porté à admettre que ta cause de l’ictère doit être alors placée dans le plexus nerveux , si remarquable et par son volume et par sa double origine dans les centres nerveux de la vie animale et organique , qui entre dans le foie avec les vaisseaux, et s’y distribue avec eux. Qui sait si la modification subite que ce plexus peut éprouver dans ses fonctions, à la suite d’une impression morale , n’a pas une puissante influence sur la sécrétion de la bile? Consultons l’analogie, et elle nous conduira à résoudre affirmativement cette question. Partout, en effet, nous voyons ces mêmes impi'essions morales altérer, changer les sécrétions, tantôt les augmenter, tantôt les diminuer ou les suspendre. Voyez , à cet égard , l’influence exercée par différentes espèces d’émotions sur la sécrétion des larmes , de ta sueur, etc.

4o Quelques individus , au milieu d’un bon étal de santé , sont pris tout à coup d’une douleur vive, lancinante, insupportable, continue ou revenant par accès, ayant son siège dans l’hypocondre droit près ^e l’épigastre. A la suite de cette doideur, ils sont pris d’un ictère qui dure plus ou moins longtemps, puis se dissipejusqu’à ce qu’une nouvelle douleur rappelle un nouvel ictère. Je crois que , dans un certain nombre de cas , on a rapporté avec raison la cause de cette douleur et de l’ictère qui la sidt à une concrétion calculeuse engagée dans les voies biliaires. Mais en est-ce là l’unique cause? 11 y a des individus chez lesquels l’ictère a disparu avec la douleur, sans qu’ils aient jamais rendu de pierre. A la vérité, on pourrait dire qu’alors la concrétion n’avait produit la douleur et l’ictère que par son séjour dans le canal hépatique , et que ces deux symptômes ont cessé par le passage du calcul dans le conduit cystique , et de là dans la vésicule ; mais alors on devrait le retrouver dans celle-ci. Or, chez un individu dont j’ai eu occasion d ouvrir le cadavre , qui peu de temps avant sa mort avait eu une douleur très-vive à

MALADIES DE L’ABDOMEA.

la région du foie avec cet ictère , et chez lequel cet ictère durait encore lorsqu’il succomba , je n’ai trouvé aucune trace de calcul ni dans les canaux biliaires , ni dans la vésicule ; cet individu était d’ailleurs atteint d'un anévrisme du cœur. Observons, de plus, que bien souvent on trouve d" très-gros calculs engagés dans les voies biliaires , sans qu’ils aient jamais déterminé aucune douleur bien notable, et que beaucoup de malades en ont rendu un grand nombre, sans jamais avoir éprouvé rien de comparable à ces douleurs vives, atroces, qui , sous le rapport de leur mode d’apparition, de leurs retours, de leur nature et de leur intensité, ressemblent à une névralgie. Je serais en effet porté à croire qu’une des variétés , du moins, de l’alîection désignée sous le nom àe colique hépatique, n’est autre chose qu’une névralgie ayant son siège dans le plexus hépatique.

Un de ses plus remarquables effets serait de modifier, ou mieux, de suspendre la sécrétion de la bile, de manière à produire l’ictère. Qu’y a-t-il d’étonnant à cela, si ce même effet peut être produit par une simple émotion morale ? IS’est-ce pas de même à la suspension de la sécrétion du mucus intestinal que paraît être due la constipation douloureuse de la colique de plomb, qui paraît être également une névralgie , ayant son siège dans une autre portion des plexus du grand sympathique ? Ne voyons-nous pas aussi les plus notables modifications dans la sécrétion des larmes de la sérosité exhalée par la conjonctive, et du mucus nasal , accompagner diverses névralgies de la face? Enfin, comme autres preuves de l'influence nerveuse sur les sécrétions, ne pouvons-nous pas rappeler que, chez les animaux dont les nerfs de la cinquième paire ne communiquent plus avec l’encéphale , la surface de l’œil et les narines sont remarquables parleur extrême sécheresse? Si tous ces faits démontrent jusqu’à l’évidence que, sous l’influence viciée du système nerveux , la plupart des sécrétions sont notablement modifiées , il faudra accorder qu’il peut en être de même dans le foie ; et si, d’autre part, les symptômes observés pendant la vie ressemblent à ceux des névralgies dont d’autres organes sont le siège ; si l’ouverture des cadavres ne découvre rien qui rende raison de ces symptômes , il faudra avouer que l’opinion que nous avons émise , et qui consiste à regarder certaines coliques hépatiques comme des névralgies, est au moins extrêmement probable.

5o 11 est des individus chez lesquels l'ictère naît , se développe , et se termine sans avoir été ni précédé, ni accompagné d’aucune espèce de symptôme qui ait pu révéler une affection de foie ou d’un autre organe. Ces individus ne se regarderaient pas comme malades, s’ils ignoraient qu’ils fussent jaunes. Le plus ordinairement , dans ce cas , la bile continue à couler dans le duodénum, ainsi que l’annonce la nature des selles. Lorsque cela a lieu , l’appétit est conservé, on ne remarque aucun trouble appréciable dans les digestions, de sorte qu’il est alors très-peu probable que l’ictère ait eu son point de départ dans une irritation des .voies digestives, et en particulier du duodénum, à moins qu’on n’admette qu'il peut y avoir duodénum , sans qu’aucune espèce de symptôme en annonce l’existence.

Tels sont les principaux états de l’économie au milieu desquels on voit apparaître l’ictère. Jusqu’ici nous ne sommes point encore sortis de la stricte observation des faits; mais, si nous voulons rechercher comment , à l’occasion d’un de ces états morbides existant dans le foie ou ailleurs , il arrive qu’une matière colorante jaune vient à imprégner la plupart des tissus, et se montre en même temps dans les liquides, nous trouverions bien des difficultés à résoudre. Beaucoup de médecins n’hésitent pas à penser que tout ictère est produit par la bile , qui , résorbée dans le foie, entre dans le torrent circulatoire , est portée avec le sang dans tous les tissus ; mais il s’en faut qu’une pareille résorption soit prouvée. Quel fait la démontre, quelle analogie même autorise à la supposer dans les cas nombreux où l’ictère accompagne diverses maladies organiques du foie , ou bien lorsqu’il survient à la suite d’une émotion morale? Voit-on ailleurs l’in-

CLl^lQÎ’E MEmCiVIÆ.

Iluence nerveuse activer î’ahsorplion? S'il fallait cliolslr ime î'.ypothèse, Je donnerais la préférence à roplnion d’après laquelle on admet que l’ictère survient, lorsque le foie, altéré dans sa texture ou dans ses fonctions , cesse de séparer de la masse du sang les matériaux de la bile que l’on suppose y exister. Ces matériaux, à la vérité, n’y ont été trouvés que chez les individus ictériques; mais l’urée n’a été également rencontrée que dans le sang des animaux dont les reins avaient été enlevés. On adonné, ce me semble , de ce dernier fait une légitime interprétation, en disant que la quantité d’urée qui existe normalement dans le sang ne peut pas y être découverte , parce qu’elle y est en trop petite quantité , éliminée qu’elle est par les reins à mesure qu’elle se forme. La même chose peut être dite de l’absence des matériaux de la bile dans le sang , lorsqu’il n’y a point ictère. La résorption de la bile semblerait plus naturelle à admettre, dans les cas d’ictère où il y a oblitération des canaux biliaires. Mais dans ces cas même, l’ictère peut s'expliquer autrement : la bile cesse alors d’être séparée du sang , parce que cette séparation serait sans résultat. Rien ne peut plus s’écouler par le canal cholédoque : le liquide auquel il livre passage ne se formera plus. Qu’y a-t-il à cela de plus surprenant que de voir, sous l’influence d'une irritation qui n’agit qu’à l’extrémité intestinale du canal cholédoque, la bile couler avec plus d’abondance dans le duodénum? Dans l’un et l'autre cas, il y a également correspondance d’actions organiques. C’est une application particulière de la loi de synergie, établie par Rarthez.

il est possible, en outre , que , dans quelques cas , la teinte jaune de la peau ne dépende pas de la présence de la bile dans le sang, mais bien d'une sorte d’ecchymose générale , qui se fait dans la couche réticulaire du derme. N’en serait-il pas ainsi dans plusieurs cas d’ictère des nouveau-nés, et dans la fièvre jaune ?

ARTICLE II

SYMPTÔMES GÉNÉRAUX, OU DÉSORDRES PRÉSENTÉS PARLES FONCTIONS DES DIFFÉREPiTS