APPAREILS DANS LES MALADIES DU FOIE

9. Le trouble qu'éprouvent ces fonctions est très-variable , non-seulement suivant les différentes affections dont le foie peut être atteint , mais encore dans une même affection, suivant son état aigu ou chronique, ses divers degrés d’intensité, et surtout suivant les dispositions individuelles. Parmi ces altérations de fonctions, les unes sontpurement mécaniques, telles sont les collections séreuses dont le péritoine et plusieurs portions de tissu cellulaire deviennent le siège , lorsque le foie ne livre plus un aussi libre passage que de coutume au sang veineux qui le traverse. D’autres altérations de fonctions sont le résultat de diverses lésions organiques qiu accompagnent presque toujours les maladies du foie : l’observation démontre , en effet , que dans ces maladies il y a bien souvent complication de phlegm.asie gastro-intestinale, qui, d’ailleurs , est tantôt primitive à l'affection du foie, et tantôt secondaire. D’autres altérations de fonctions doivent être rapportées peut-être aux mauvaises qualités de la bile qui arrive dans le duodénum; delà certains troubles de la digestion. D’autres, enfin, sont purement sympathiques.

Les symptômes qui résultent de ces diverses altérations de fonctions sont assez souvent plus prononcés que les symptômes locaux dont il a été question dans l’article précédent. iLs peuvent se manifester soit après ceux-ci , soit avant eux; ils peuvent enfin exister seuls pendant tout le cours de la maladie, et alors leurcause n’est souvent révélée d'une manière certaine que par l’ouverture des cadavres. On les voit quelquefois n’exister que d’une manière intermittente : dans leur intervalle , tantôt la maladie du foie reste ma. nlfeste, réduiteà quelqne.s symptômes locaux; tanlôt ceux -ci sont très-obscurs ou nids. Si

l’affection hépatiqueest encore peu avancée, l’embonpoint est conservé, les forces sont intactes, et dans l’intervalle des mouvements fébriles, par exemple, qui s’allument de temps en temps, et qui sont, ou non , accompagnés de tuméfaction et de douleur à la région hépatique , les individus jouissent d’une bonne santé, et rien n’annonce que chez euxun organe quelconque soit gravement affecté. 'Si , au contraire , la maladie du foie est plus avancée, il' reste, dans l’intervalle de ces symptômes généraux , un malaise habituel , un état de dépérissement qui ne permet pas de douter que quelque organe important ne soit gravement compromis.

11 y a enfin des maladies du foie qui , dans la plus grande partie de leur durée , ne troublent en aucune manière les diverses fonctions. C’est ce qui arrive surtout dans les cas où des hydatides, même volumineuses, sont développées dans le foie, cet organe n ayant d’ailleurs subi aucune autre altération. Bien souvent alors les digestions ne sont pas dérangées, la circulation reste dans son état normal, il n'y a pas même d’amaigrissement; la teinte de la peau est naturelle; et , comme dans ce cas il n’y a pas, le plus ordinairement, de douleur, il s’ensuit que, pour reconnaître la maladie du foie, il ne reste le plus souvent que la tumeur formée dans l’hypocondre droit par le sac hydatifère. Mais cette tumeur peut aussi ne pas exister. Aussi , dans plus d’un cas de ce genre , n est-ce qu après la mort qu’on pu se douter que le foie était malade ; et souvent l’on n a pas ete peu surpris de trouver de vastes poches pleines d’hydatides dansle foie d’individus chez les'^ quels rien , pendant la vie, n’avait porté à soupçonner une affection quelconque de cet organe.

S îer. TROUBLE DE LA DIGESTION.

18. Piüs fréquemment qu’aucune autre fonction , la digestion est troublée dans diverses maladies du foie ; de ce trouble résultent des symptômes souvent plus graves, plus fâcheux que ceux auquels donne lieu l’alfection même de l’appareil biliaire. Mais ici une première question se présente à résoudre ; c’est celle de savoir si un grand nombre de maladies du foie ne reconnaissent pas pour cause, pour point de départ.

une aifection gastro-intestinale. L’observation des symptômes conduit a partager à cet égard l’opinion de M. Broussais , qui admet que , dans la plupart des cas de plilegmasie du foie , il y a eu d’abord duodénite. Quelquefois aussi l’ouverture des cadavres ne nous a découvert, chez des ictériques , d’autre altération qu’une forte inflammation du duodénum, qui paraissait s’ètre propagée aux conduits biliaires. L’examen des causes sous i’iofiuence descpieiles se développe assez souvent l’hépatite chronique porterait encore à en placer le point de départ dans le tube digestif. 11 résulte, en effet, du releve de nos observations , que le plus grand nombre des individus morts d’hépatite chronique, dont nous avons recueilli riiisloire, avalent fait abus des liqueurs alcooliques (1).

(1) 11 ne faut pas oublier que les observations consignées dans cet ouvrage ont été recueillies sur dos imiividns de la basse classe de la société.

On comprend facilement comment l’excitation habituellement imprimée par celles-ci à la membrane muqueuse digestive , s’était étendue par continuité du tissu à la membrane muqueuse des canaux excréteurs de la bile, et de là au parenchyme hépatique. De plus, l’expérience a démontré que l’alcool introduit dans les voies digestives d’un animal y est rapidement absorbé. Or, portées directement dans le foie par les veines inésaraïques , les molécules alcooliques ne peuvent-elles pas déterminer ainsi directement sur cet organe une irritation puissante? Enfin il serait possible que, dans quelques circonstances , l’irritation se propageât des intestins au foie par le moyen d’une inflammation veineuse. Cette opinion appartient à M. Ribes. On sait que d’attentives dissections ont appris à ce savant anatomiste que l’érésipèle est souvent accompagné d’une phlegmasie des veines; et, d’après cela, il pense qu’il ne serait pas impossible que, dans certaines inflammations gastro-intestinales, les veines qui naissent à la surface de la membrane muqueuse ne fussent frappées d’inflammation, e|ue celle-ci se propageât des petites veines mésaraïques au tronc de la veine-porte, et ne s’.étendît ainsi au parenchyme du foie. Nous possédons deux observations qui semblent propres a confirmer cette opinion.

L’une de ces observations est relative à un individu qui succomba à la Charité pendant le cours de l'hiver de l’année 1826. II avait présenté la plupart des symptômes d'une fièvre continue grave : d’abord forte réaction générale, peau brûlante et aride , pouls développé, langue couverte d’un enduit jaunâtre avec pointillé rouge , pesanteur épigastrique, diarrhée ; puis tension douloureuse vers la région du foie , légère teinte jaune de la conjonctive ^et de toute la surface cutanée; dèslors prostration rapide , langue sèche , dents et lèvres fuligineuses, évacuations involontaires , délire sourd, et mort.

L’ouverture du cadavre montra ; lo une injection pointillée peu considérable vers le grand cul-de-sac de l’estomac : cette injection résidait dans la membrane muqueuse , qui n’était point notablement ramollie ; elle existait par plaques éparses , qui , réunies, auraient pu égaler la grandeur d’une pièce de cinq francs ; 2o un état sain du duodénum, du jéjunum et du commencement de l’iléum (aspect blanc de la muqueuse, légère injection veineuse au-dessous d’elle); o» une assez vive injection de la membrane muqueuse de l’iléum dans son tiers inférieur ainsi que du cæcum ; 4o une rougeur intense de la surface interne de la veine mésentérique inférieure, du tronc de la veineporte et de toutes ses ramifications hépatiques, aussi loin que le scalpel put les poursuivre. Le foie lui-même était volumineux , très-rouge gorgé de sang friable, ba veine splénique n’était pas rouge, non plus que la veine cave et ses divisions ; mais la rougeur reparaissait dans l’oreillette droite du cœur et dans le ventricule du même côté : on la retroxivait encore, mais faible, dans le tronc de l’artère pulmonaire. L’aorte, au contraire, avait conservé sa blancheur accoutumée. Nous avons noté avec soin cette inégalité de coloration dans les diverses parties du .système vasculaire, parce qu’elle nous paraît démontrer que là m'i il y avait de la rougeur, celle-ci ne pouvait point être consi-

(lérée comme un simple effet d’imbibitlon sangvjine. Pourquoi en effet celle-ci n’eùtelle pas été produite également partout, dans la veine cave comme dans la veine porte, dans l'aorte comme dans l’artère pulmonaire? Le sang qui existait dans ces différents vaisseaux présentait partout les mêmes conditions physiques. Delà, nous croyons pou» voir conclure qu’il y avait chez cet individu une véritable phlegmasie du système veineux abdominal, laquelle s'était propagée au foie, puis aux cavités droites du cœur, et qui commençait à envahir l'artère pulmonaire , lorsque la mort eut lieu. La maladie avait d’ailleurs offert comme deux périodes, dont les lésions trouvées sur le cadavre rendent assez bien compte. Si l'on compare ces lésions avec les symptômes, on sera porlé à admettre que d’abord il n’y eut qu’une gastro-entérite assez légère ; de là les symptômes de fièvre bilieuse qui existèrent au principe. Plus tard, elle se transforma en fièvre adynamique : seulement alors se manifestèrent la tension douloureuse de l’hv'^ pochondre droit, et un coaimencemcnt d’ictère. Ces symptômes ne furent-ils pas dus à la phlébite, qui, en gagnant le foie, en détermina l’inflammation? 11 est d’autant moins vraisemblable que dans ce cas la phlegmasie se soit propagée de 1 intestin au foie par la voie des membranes muqueuses, que le duodénum fut trouvé exempt de toute altération appréciable. 11 n’est pas besoin de dire que cette observation milite en faveur de l'opinion de MM. Bouillaud et Pvibes, qui font jouer aux phlegmasies vasculaires un grand rôle dans la production des fièvres dites essentielles.

Un autre malade entra à la Charité, en 1822, atteint d'une ascite. C’est ce même individu chez lequel nous avons trouvé une tumeur cancéreuse développée dans le péricarde , et dont nous avons rapporté l’histoire sous ce dernier rapport dans un autre volume. L’ouverture du cadavre montra chez lui une induration rouge du foie ; en incisant les veines de cet organe , nous fûmes frappé de la vive l'ougeur de leur surface interne. En se rapprochant du tronc de la veine-porte, on observait que la membrane interne de cette veine et de ses principaux rameaux hépathiques se détachait des tissus subjacents avec une facilité beaucoup plus grande que de coutume? elle était manifestement aussi plus molle , plus friable que dans son état ordinaire. Dans quelques rameaux, une sorte de pseudo-membrane tapissait les parois veineuses sous forme d'une toile mince transparente, inorganique en apparence. Le tronc lui-même de la veineporte , ainsi que les principales branches qui convergent vers le foie pour lui donner naissance , présentaient à leur surface interne la même rougeur, la même friabilité de leur membrane. Dans le péritoine existait une collection séreuse, sans autre trace d’inflammation. Dans le tube digestif on trouva des signes de phlegmasie chronique, tels que l’aspect mamelonné et la couleur brunâtre de la membrane muqueuse gastrique, une même couleur dans le duodénum, quelques ulcérations et un remarquable développement des follicules avec coloration noire autour d’eux vers la fin de l’intestin grêle, dans le cæcum et le commencement du colon. Il est bon de noter que dans le reste du système vasculaire, soit à sang noir, soit à sang rouge, la surface interne des vaisseaux présenta une couleur blanche.

Plusieurs caractères anatomiques se trouvent ici réunis pour démontrer l’existence de l’intlammation de la veine-porte, et de ses divisions, soit hépatiques, soit abdominales. Cette inflammation coïncidait avec une double phlegmasie chronique du foie et du tube digestif, et ici encore il est possible, bien que cela ne soit pas démontré, que l’inflammation ait envahi successivement, 1“ l’intestin ; le système veineux qui, de cet intestin, rapporte le sang au foiej 3*’ le foie lui-meme. Ce qui autoriserait

CLIMQIE MÉDICALE.

encore à faire cette supposition, c’est que nous trouvons dans nos notes que îa maladie débuta par une diarrhée , qui parut être la seule affection pendant un an au moins. Ce n’est qu’au bout de ce temps que les douleurs peu vives se firent sentir dans Fiiypochoodre droit. Deux fois le malade eut la jaunisse, et plus tard, enfin l’ascite se développa. Cette succession de symptômes indique au moins que la maladie du foie fut consécutive à celle de l’intestin.

19. Quelle que soit la manière dont l’irrilation se propage de l’intestin au foie, elle peut se présenter dans son siège primitif et consécutif, avec des degrés nombreux et des formes bien différentes. D’abord dans l’intestin , tout le désordre peut se borner à une simple excitation, soit unique, comme lorsqu’à la suite d’un léger excès de table, un ictère' se déclare, avec fièvre et tension douloureuse de riiypocliondre droit; soit souvent répétée , comme lorsque des liqueurs alcooliques sont fréquemment introduites dans les voies digestives. Dans ces divers cas, l’excitation ne semble pas s’élever dans l’intestin au degré de l’inflammation, laquelle se déclare, au contraire, dans le foie plus irritable. Ailleurs, il y a véritablement gastro-entérite chronique: ailleurs, enfin, c’est pendant le cours d’une gastro-entérite aigue bien prononcée qu’une hépatite se déclare. Quant aux formes que présente cette dernière, lorsqu’elle succède à une irritation gastro-intestinale, elles sont très-variées. Tantôt die est chronique dès son début, ne donne lieu à aucun symptôme local bien tranché , et ce n’est que longtemps après ({u’eile a commencé, que quelques signes révèlent son existence. Tantôt on observe pour tout symptôme un ictère, qui apparaît pendant le cours d’une plilegmasie intestinale : il n’y a d’ailleurs ni chaleur, ni luméfaction de l’hypochondre. Dans ce cas, l’ouverture du cadavre peut montrer trois états du foie: 1° un état phlegmasique de son parenchyme, annoncé par une rougeur intense , un engorgement sanguin considérable, et un ramollissement très-prononcé (1) ; 2“ rien d’insolite, du moins en apparence, dans le parenchyme hépatique, mais une tuméfaction notable de la membrane interne des canaux cholédoque et hépa-

(1) Dans un excellent Mémoire sur les abcès du foie, M. Louis rapporte avoir trouvé, autour de ces abcès , le parenchyme hépatique rouge et ramolli ; ce qui prouve encore que la rougeur et le ramollissement du foie doivent être placés au nombre des lésions que 1 inflammation peut produire dans cet organe. Je prends confiance en mes opinions, lorsqu’elles se trouvent d’accord avec celles d’iui aussi excellent observateur.

MALAi)lES m: L’AEDüjMEN.

tique, d’où résulte Fobstrucîiou complète ou incomplète de ces canaux; 3“ aucune lésion appréciable , soit du foie , soit de son appareil excréteur; ce qui ne prouve pas que celui-ci n’ait pas été lésé pendant la vie, comme je chercherai à le démontrer plus bas. Avec ces trois états du foie, on trouve l’intestin enüammé à divers degrés , et en divers points de son étendue.

Chez d’autres individus, l’hépatite consécutive à une inliammalion intestinale s’annonce dès son début par des symptômes plus tranchés; car Fictère seul ne prouve pas l’existence d’une hépatite. Les malades ressentent de la douleur en divers points de Fhypochoiidre droit ou du même côté du thorax; une douleur se fait sentir dans ce même hypochondre, etc. Ces divers symptômes d’hépatite peuvent ne se montrer qu’une fois pendant le cours d’une gastro-entérite chronique ; ils peuvent alors ou disparaître ou persister, soit avec Finilamiiiation intestinale , soit sans cette dernière. Chez d’autres malades, ces symptômes se montrent et disparaissent à plusieurs reprises; de même, par exemple, que dans le cours d’une stomatite chronique, les glandes salivaires ne s’enflamment souvent que par intervalles , ou de même encore que partout où existe une phlegmasie chronique continue, la tuméfaction inîlammaloire de*s ganglions lymphatiques du voisinage ne se montre souvent non plus que par intervalles. Mais dans ceux-ci, il arrive le pins ordinairement une époque où l’engorgement devient permanent. C’est fréquemment aussi ce qui a lieu pour le foie. Après que, pendant le cours d’iine gastro-entérite chronique, on a vu survenir à plusieurs reprises soit des ictères qui se prolongeaient plus ou moins, et se répétaient à des intervalles plus ou moins éloignés, soit des douleurs passagères vers la région du foie, soit une tuméfaction également passagère de cet organe, il peut aussi arriver une époque a laquelle un ou plusieurs de ces symptômes deviennent permanents : alors il faut admettre, ou bien qu’avant cette dernière époque l’aiFection du foie, ([uoique ne cessant pas, était cependant encore assez légère pour ne révéler son existence que par des symptômes intermittents, qui survenaient chaque fois qu’elle s’exaspérait; ou bien, ce qui est plus probable ,. que cette affection était elle-même intermittente, soumise peut-être dans ses retours à l’état du tube digestif.

:20. Jusqu’à présent nous ne nous sommes occupé que du cas où l’hépatite paraît être consécutive à une phlegmasie gastro-intestinale. Un autre cas plus rare, mais qui ne nous semlde pas moins réel, est celui où

180 CLINIQLjE medicale.

celle dernière est au contraire consécutive. Plus d’une fois nous avons observé des malades chez lesquels aucun symptôme n’avait jamais annoncé un trouble quelconque des fonctions digestives ; chez eux cependant il existait une alfection non douteuse de l’appareil biliaire, telle qu’un état d’hypertrophie du foie, son induration rouge ou blanche; sa dégénération cancéreuse, etc. Pendant le cours de l’uue de ces affecjions , et longtemps après son début, les digestions commençaient seulement à se troubler. Celte circonslance est une des plus favorables qui puissent se rencontrer dans les cas de maladies du foie: alors les individus ne dépérissent que très-ientemenl ; car ils peuvent continuer à se nourrir.

Lorsqu’une phlegmasie gastro-intestinale survient comme complication d’une alfection du foie , elle peut s’établir d’une manière con^nue, ou n’être que passagère , ou enfin revenir à des intervalles plus ou moins rapprochés. Dans les deux derniers cas, sa forme est aiguë; dans le premier, elle peut être ou aiguë ou chronique ; si elle est aiguë , rien de plus variable que les symptômes auxquels elle donne lieu ; et de ces dilîérents groupes de symptômes résultent des maladies d’aspects divers, auxquelles des noms particuliers ont été imposés. D’abord, cette gastroentérite peut surtout signaler son existence par des symptômes locaux. Ainsi la langue, qui avait conservé son état naturel tant qu’il n’y avait qu’alfection du foie, se couvre de différents enduits, devient rouge, sèche, fendillée, etc. La couche blanchâtre qui la recouvre est pointillée d’un rouge vif. La soif, nulle jusqu’alors , devient intense; il y a des vomissements, de la douleur à l’épigastre, de la diarrhée. Nous avons vu quelquefois en pareil cas des maladies du foie qui avaient marché lentement, qui n’avaient pas encore altéré profondément la constitution , et que n’avaient jusqu’alors accompagnées aucun trouble des digestions, se compliquer de tous les symptômes d’un choléra-morbus, tels que vomissements très-abondants, déjections alvines très-copieuses, refroidissement subit de la surface cutanée ; en deux ou trois jours, les malades étaient entraînés au tombeau ; et à l’ouverture du cadavre , outre l’affection primitive du foie, nous trouvions une injection trèsvive de la plus grande partie de la membrane muqueuse gastro-intestinale, sans autre altération; de telle sorte que cette phlegmasie était plus remarquable par son étendue que par son intensité dans chacun des points qu’elle occupait.

Ifautres fois, des individus atteints depuis longtemps de maladies du

foie , mais étaiU encore loin d’être épuisés, sont pris tout à coup d’une fièvre continue : leur langue rougit, se sèche et noircit; leur abdomen se météorise, de la diarrhée survient; ils tombent dans un état adynamique complet , et succombent rapidement. A l’ouverture des cadavres, on trouve dans le tube digestif des traces d’une inflammation aiguë ; ’ mais tantôt celle-ci paraît avoir été intense ; la muqueuse est très-rouge, ramollie , ulcérée en plusieurs points , et la gravité des symptômes est en rapport direct avec celle des lésions : tantôt au contraire la phlegmasie gastro-intestinale semble très-légère ; on n’observe dans la muqueuse, ou au-dessous d’elle, qu’une injection vasculaire plus ou moins étendue; mais remarquez que cette phiegmasie survient chez un individu déjà épuisé par une affection chronique d’un organe important; et dès-lors existent chez lui les conditions favorables au développement d’un état de prostration très-grave, à l’occasion de toute phiegmasie intercurrente , quelque légère qu’elle paraisse.

Quelle que soit la forme sous laquelle se montrent les gastro-entérites aiguës pendant le cours des affections chroniques du foie , il est important de savoir qu’elles sont une des causes fréquentes de la mort prématurée d’un grand nombre d’individus atteints de ces affections.

Il peut arriver, enfin , que le trouble des fonctions digestives , après avoir existé au début , à une épocjue où l’affection du foie était encore peu marquée, disparaisse plus tard. A mesure que cette dernière se prononce davantage , on voit la digestion revenir à son état normal , et ne se déranger de nouveau qu’à une période très-avancée de la maladie du foie.

Nom avons obsei'vé en particulier une femme qui, jusqu’à l’âge de quarante ans environ, avait joui d’unebonne santé. A cette époque, à la suite de chagrins domestiques, ses digestions devinrent pénibles , elle perdit Fappélit, et ne tarda pas à être prise d’oplniàtres vomissements , qui furent d’abord considérés comme nerveux par le médecin qui la traitait, et combattus par des potions éthérées. par la teinture de castoréum, par , des pilules d’assa-fœtida et de muce, par des vésicatoires volants appliqués tour à tour sur diverses parties du corps. Ces divers symptômes gastriques persistèrent pendant six semaines environ , puis ils se dissipèrent ; et la malade , ayant recouvré l’appétit et ses forces, se crut rendue à la santé. Mais bientôt elle fut prise d’une douleur peu intense, mais continuelle, au niveau des dernières côtes droites; dès-lors les forces se perdirent de nouveau , la malade maigrit de plus en plus , et elle ne tarda pas à entrer à la Charité. Tout, alors, annonçait chez elle l’existence d’une lésion organique du foie : tumeur douloureuse dans Fhypocondre droit, se prolongeant derrière les côtes ; teinte jaune-paille de la face ; maigreur ; pouls fréquent, sans chaleur à la peau. Cependant l’appétit était bon ; aucune pesanteur épigastrique, aucune nausée ne suivait l’ingestion d(?<b aliments dans l’estomac; les sciies ctaieul ordinaires, le ventre partout souple et

im CLi^iOUE MÉDICALE.

indolent, excepté vers i’hypocondre droit. Cette femme offrit le même état pendant les six semaines suivantes ; puis son appétit se perdit, ses vomissements recommencèrent , et elle succomba peu de jours après 1 apparition de ces nouveaux symptômes gastriques. La langue ne s’éloigna pas de son état naturel jusqu'au dernier moment de là vie.

On trouva, à l'ouverture du cadavre, le foie plus volumineux que de coutume, et rempli de masses cancéreuses. La membrane muqueuse de Testomac, dans le grand cul-de sac, et le long du bord colique de l’organe, était d’un rouge vif, et pulpeuse ; un léger grattage la réduisait en une bouillie rougeâtre. Aucune lésion appréciable n’existait dans le reste du tube digestif, non plus que dans les autres organes.

Les mêmes symptômes marquèrent le début de cette maladie et sa terminaison. L’in« flammation gastrique parut être, dans le principe, le point de départ de l’affection organique du foie ; plus lard elle se montra de nouveau comme simple complication de cette dernière. Un certain intei’valle s’écoula entre le moment où disparurent les premiers symptômes gastriques, et ceux où devinrent manifestes pour la malade les signes de l’affection du foie. Pendant cet intervalle de temps elle se crut guérie. Cependant il est bien vraisemblable que ce fut alors que débuta sourdement la maladie du foie. Dans combien d’autres circonstances n’arrive-t-il pas également que l’on croit à la guérison complète d’une maladie, parce que les symptômes de son état aigu disparaissent? Celte prétendue guérison n’est souvent que le passage de cet état aigu à un état chronique. Celui-ci , pendant un certain temps, peut se dérober à des yeux peu attentifs ou peu exercés, et souvent il ne manifeste plus clairement son existence que lorsque la lésion est déjà trop grave pour qu’il soit possible d’y porter remède. Mais , dans celte première époque latente , des affections chroniques succédant à des affections aiguës, et pouvant d’ailleurs avoir leur siège soit dans l’organe primitivement affecté, soit dans un autre qui lui est lié , par ses connexions de tissu ou de sympathie, examinez l’état de la nutrition, celui des diverses sécrétions; interrogez l’expression de la physionomie; comptez les battements aiAériels à diverses époques de la journée; mesurez le mode de répartition de la chaleur dans les différents points de l'enveloppe cutanée ; et le plus ordinairement vous trouverez, dans le mode d’accomplissement de ces différentes fonctions ou actions vitales, des signes qui vous avertiront que le malade n’est pas réellement convalescent , mais que chez lui se forme sourdement une lésion plus ou moins grave. Cet éveil une fois donné , il est rare que , par un examen scrupuleux et souvent répété de toutes les fonctions , on ne puisse pas parvenir à découvrir quel est le siège de cette lésion.