A. TROUBLES SYMPATHIQUES DE LA CIRCULATION

22. Il y a d’abord des cas d’affections du foie où cette circulation n’est véritablement modifiée on aucune manière. Le pouls a sa force, sa

fréquence et sou rhythme ordinaires ; la température de la peau n’est point élevée. Celte absence complète de fièvre ne s’observe guère dans les cas d’hépatite aiguë; mais elle est loin d’être rare dans les nombreuses nuances d’hépatite chronique , dans le cas même où des foyers purulents sont creusés dans l’intérieur de l’organe , dans ceux où des masses cancéreuses en ont envahi une partie; cette apyrexie complète est encore bien plus commune lorsqu’il n’y a que simple hypertrophie du foie, soit de sa totalité, soit de l’une ou de l’autre de ses substances, ou bien lorsqu’il a subi une atrophie plus ou moins considérable.

Dans d’autres circonstances , la circulation présente un trouble marqué , bien qu’il n’y ait pas encore de fièvre proprement dite. Ce trouble ne consiste que dans une simple accélération du pouls , sans modification de la chaleur de la peau. Ainsi une fréquence insolite du pouls , sans autre signe de fièvre, accompagne souvent les diverses affections chroniques du foie dont il vient d’être question.

Enfin , il peut y avoir une fièvre proprement dite ; c’est-à-dire fréquence du pouls, avec augmentation de la température de la peau, et malaise général. Cette fièvre peut accompagner la maladie du foie dans toute sa durée ; c’est ce qu’on observe le plus fréquemment dans le cas d’hépatite aiguë. Ce qu’il y a alors de remarquable, c’est que quelquefois, en pareil cas, les symptômes locaux propres à révéler l’affection hépatique sont très-obscurs , l’on n’observe autre chose qu’une fièvre continue , dont l’ouverture du cadavre peut seule démontrer la non essentialité. Nous avons vu une fois une pareille fièvre être produite par un abcès formé dans le foie.

L’individu, jeune encore , et jouissant habituellement d’une bonne santé , ressentit un malaise général , de la céphalalgie, un grand accablement physique et moral , après avoir fait une longue course à cheval. Pendant les trois premiei’s jours, il regarda cet état de malaise comme une courbature , et se contenta de garder le repos. Mais le qua^ trième jour, des frissons survinrent , et se sentant beaucoup plus malade , il entra à la Charité. C’est deux jours après son entrée que nous le vîmes , c’est-à-dire le sixième jour à peu près de sa maladie. Alors il était dans un grand état de prostration ; la rougeur plaquée des pommettes contrastait d’une manière frappante avec la teinte jaune du l’este de la face. Le malade supportait une insupportable céphalalgie sus-orbitaire. La bouche était pâteuse , sans être amère ; la langue offrait une teinte blanchâtre , uniforme , non pointiilée de rouge; l’appétit était perdu; mais il n’y avait ni soif, ni nausées , ni vomissements , ni douleur à l’épigastre , non plus que dans le reste du ventre , qui avait partout sa souplesse accoutumée. 11 y avait de la constipation. Le pouls battait cent douze à cent quinze fois par minute ; il était fort, régulier ; la peau était brfiianle et sèche. Chaque jour, nous recherchions vainement quel pouvait être dans ce cas l’organe affecté. {Scâgnces^ tisanes dclau antes -, diète.) Du septième au onzième jour, même

ëtat ; une saignée du pied fut pratiquée dans cet intervalle de temps, dans le but principalement de combattre la céphalalgie. — Dans la nuit du onzième au douzième jour, les facultés intellectuelles, nettes jusqu’alors, commencèrent à se troubler; le lendemain matin nous trouvâmes le malade dans un délire complet. ( Sangsues derrière les oreilles ; sinapismes aux extrémités inférieures.) Du douzième au seizième jour le dé- 1 ire persista ; aucune réponse ne pouvait être obtenue ; on fut obligé d’attacher le malade , qui cherchait continuellement à s’enfuir de son lit. De fréquents soubresauts des tendons avaient lieu ; les yeux étaient alternativement ouverts et fermés, fixes ou roulant rapidement dans leurs orbites ; les pupilles se dilataient et se resserraient tour à tour. Du côté des voies digestives et des organes abdominaux en général , il n’existait aucun nouveau symptôme. Dans la matinée du dix-septième jour, le malade était encore plein de vigueur ; l’énergie de ses mouvements , la force de sa voix l’attestaient. Vers midi , sans qu’aucun nouvel accident eût apparu , il mourut inopinément. Depuis trois jours on lui donnait des lavements camphrés. Des vésicatoires avaient été mis aux extrémités inférieures.

Il était bien évident que cet individu succombait à une affection du cerveau ; mais il n’en était point atteint à l’époque de son entrée à l'hôpital : jusqu’au douzième jour de sa maladie il n’en avait présenté aucune trace ; toutefois il ne faut pas perdre de vue la céphalalgie intense qu’il avait accusée depuis que nous l’observions , et qui avait été assez forte pour réclamer des moyens thérapeutiques spéciaux. L’encéphale et ses dépendances fiu'ent examinés avec le plus grand soin. Les méninges avaient leur transparence , leur épaisseur physiologiques ; il y avait à peine quelques cuillerées à café de sérosité limpides épanchées dans les ventricules et à la base du crâne. La substance même de l’encéphale ne présenta rien d’insolite sous le rapport de son injection , de sa couleur, de sa consistance. Le prolongement rachidien fut également examiné ; il était, comme le cerveau, sans altération appréciable. Les organes ihorachiques étaient sains. L’estomac offrait çà et là quelques petits points rouges , qui , réunis , n’auraient pas égalé la largeur d’une pièce d’un franc. Tout le reste du tube digestif fut ouvert dans toute son étendue , et examiné après avoir été lavé. Nous n’y trouvâmes autre chose qu’un peu d’injection sous-muqueuse résidant dans de grosses veines.

Jusqu’alors aucune lésion d’organe ne pouvait nous rendre compte des symptômes graves observés pendant la vie , lorsque mon condisciple et ami , le docteur Descieux , aujourd’hui médecin distingué de Montfort-l’Amaury , donna un coup de scalpel dans le foie, qui, à son extérieur , semblait être parfaitement sain. Quel fut notre étonnement , lorsqu’au fond de l’incision pratiquée au foie, nous trouvâmes un foyer purulent, à la place duquel aurait pu être facilement déposée une orange ! Le pus était d’un blanc jaunâtre , crémeux , inodore ; il était en contact immédiat avec la substance même du foie, qui, dans l’étendue de plusieurs pouces autour de lui, était plus rouge qu’ailleurs, et d’une remarquable friabilité : on le réduisait en une pulpe rougeâtre par une pression légère ; cet abcès était situé dans l’épaisseur du lobe droit, nçn loin de la portion convexe de ce lobe, qui touche le diaphragme près des côtes. Les autres organes ne présentèrent pas d’altération appréciable.

Voilà donc un abcès du foie qui s’est formé sans produire ni douleur, ni tuméfaction de l’organe, ni ictère: qu’a-t-il seulement déterminé? Une fièvre continue , dont la cause était tout a fait impossible à reconnaître pendant la vie. Nous sommes très-porté à penser qu’un travail phlegmasique commença à s’elfectuer dans le foie, le jour même où, l\ la suite de la course à cheval , des signes d’une simple courbature sc

manifestèrent. La céphalalgie intense dont se plaignait le malade fut le premier accident sympathique que la maladie du foie détermina vers le cerveau. Plus tard les fonctions de celui-ci se troublèrent d’une manière plus grave , et c’est par le cerveau sympathiquement irrité que succomba le malade. Mais le point de départ de tous les accidents n’en fut pas moins dans le foie.

Cette observation nous semble fournir un fait très-intéressant en faveur de la localisation des fièvres, qui, pendant la vie, semblent ne reconnaître pour cause aucune lésion d’organes. Mais de plus, elle démontre, contre l’opinion de M. Broussais, ce qui a déjà été dit par MM. Boisseau, Bouillaud, Ribes, etc., savoir, que le siège de ces fièvres dites essentielles n’est pas nécessairement dans le canal digestif.

23. Dans certains cas d’alfections chroniques du foie, il n’y a pas habituellement de fièvre ; mais à des époques plus ou moins éloignées , et qui n’ont d’ailleurs rien de constant dans leur retour, il survient un * mouvement de fièvre qui peut durer quelques heures seulement, ou se prolonger pendant plusieurs jours. Cette fièvre accidentelle dépend le plus souvent d’une exaspération momentanée de la lésion du foie, qui , de chronique qu’elle était , tend à passer à l’état aigu. Dans ce cas , en même temps que la fièvre se déclare, on voit souvent devenir beaucoup jdus tranchés les symptômes locaux de l’affection hépatique. La douleur, par exemple, peut apparaître, si elle était nulle , ou devenir plus vive, si elle existait déjà. Nous connaissons une dame qui, depuis plusieurs années, est atteinte d’une lésion organique du foie. Cet organe forme une tumeur difficile à circonscrire dans l’hypocondre droit. Elle n’y éprouve habituellement de la douleur que de temps en temps ; le plus souvent sous l’influence de causes morales appréciables , celte douleur devient beaucoup plus vive , et en même temps on voit paraître une fièvre très-forte , accompagnée souvent de réaction vers le cerveau , de délire. Une simple application de sangsues faite sur l’hypocondre droit calme ordinairement ces symptômes. Ici , l’exaspération de la douleur hépatique , et le succès du traitement employé , ne permettent pas de douter que le point de départ du mouvement fébrile et des accidents cérébraux qui l’accompagnent ne soit dans le foie, dont l’affection chronique revêt momentanément un caractère d’acuité. Chez d’autres individus, les retours irréguliers de ces accès de fièvre paraissent moins liés à la maladie même du foie, qu’à une inflammation intercurrente du tube digestif.

CLlNIQliK MKDÎCALK.

24. Enfin, l’observation a démontré que certaines fièvres intermittentes sont liées à une affection organique du foie. Mais ici deux cas peuvent se présenter : tantôt la fièvre intermittente précède cette affection, ou du moins les symptômes qui l’annoncent ; tantôt elle se montre pendant son cours.

Les deux observations suivantes vont présenter des exemples de chacun de ces cas.

Un cocher, âgé de 40 ans environ, avait joui toujours d’une bonne santé. Habitant Valençay , où régnait une épidémie de fièvre intermittente , il fut pris dune^ lièvre tierce qui, après quelques accès, fut combattue par des préparations de quinquina. De retour à Paris , six semaines environ après l’invasion de sa fièvre , il n’en était pas encore débarrassé. On essaya encore de la couper avec le sulfate de quinine ; les accès étaient modifiés, dérangés, mais ils ne tardaient pas à revenir. Un mois se passa ainsi , sans que la fièvre eût disparu (le sulfate de quinine fut porté j-usqu’à la dose de vingt grains dans l’intervalle de deux accès. Jusqu’alors aucun symptôme n’avait révélé la lésion de quelque organe. Mais à cette époque, les conjonctives commencèrent à jaunir, et bientôt toute la surface cutanée présenta une teinte ictérique très-prononcée. Les accès de fièvre n’en continuèrent pas moins à se montrer avec le même type. L’appétit, conservé jusqu’alors , se perdit; les selles, rares, étaient formées par des matières décolorées, peu consistantes. Pendant les trois mois suivants, nous observâmes la naissance et le développement progressif d’une tumeur dans l’hypocondre droit. D’abord nous ne trouvâmes rien autre chose dans cet hypocondre qu’une résistance à la pression , beaucoup plus grande que celle qui existait dans l’hypocondre gauche ; mais on ne pouvait pas cii'conscrire le bord libre du foie. Plus tard on sentit dans ce même hypocondre droit, et jusqu’à gauche de l’épigastre , de nombreuses inégalités ou bosselures visibles à travers les téguments qu’elles soulevaient. Ces inégalités se sentaient jusqu’au-dessous du niveau de la région ombilicale. La peau avait une couleur verdâtre qui était surtout très-prononcée à la face. Les accès fébriles avaient été remplacés par une fièvre continuelle , très-forte chaque nuit. A la fin les membres inférieurs s’infiltrèrent , une diarrhée séreuse abondante remplaça la constipation, le malade dépérit de plus en plus et succomba.

Dès que l’ictère s’était manifesté, et que l’hypocondre droit avait paru s’engorger , les préparations de quinquina furent suspendues. Des tisanes de chiendent, d’orge , de saponaire, du petit-lait avec addition d’acétate de potasse , furent administrées. On donna des potions avec l’eau distillée de pariétaire, l’oxymel scillitique, le sirop des cinq racines. Plusieurs fois des sangsues furent appliquées , soit sur l’hypocondre droit , soit à l’anus. Des frictions mercurielles furent faites sur la région hépatique. Dans les derniers temps, le malade ne prit plus, pour tout médicament, que la décoction blanche de Sydenham.

Nous regrettons beaucoup de n’avoir pu faire l’ouverture du corps de cet individu, qui mourut chez lui , rue du Faubourg-Saint-Honoré. Nous avons uniquement cité son observation comme fournissant un exemple tranché d’une affection organique du foie , qui , n’ayant jamais donné aucun signe de son existence avant l'invasion d’une fièvre intermittente , se déclara pendant le cours de celle-ci. Remarquez d’ailleurs combien cette fièvre intermittente fut opiniâtre ; le quinquina en dérangea les accès , mais ne put jamais les empêcher de reparaître; ces accès ne cessèrent qu’à mesure que

MALMIIES IHÎ L’ABDOAIEN. 1.S7

l’affection ilu foie se développa, mais ils furent alors remplacés par un mouvement fébrile continu.

Voici maintenant un autre cas où la fièvre intermittente survint pendant le cours d’une ancienne affection du foie , et parut contribuer singulièrement à en hâter les progrès.

Le sujet de cette observation était un homme âgé de 60 ans environ, qui depuis plus de quinze ans présentait les signes d’une maladie de l’appareil biliaire. Plusieurs fois il avait eu des ictères ; depuis longtemps l’hypocondre droit était habituellement tuméfié et souvent douloureux. Le moindre écart dans le régime, l'introduction de boissons alcooliques dans les voies digestives, les émotions morales un peu fortes , rappelaient la douleur de l’hypocondre et allumaient la fièvre. C’est seulement pendant ces exaspérations, dont la durée n’était que de quelques jours, qu’il suspendait ses occupations. Tel fut le récit que nous fit le malade, lors de son entrée à la Charité ; mais alors existaient de nouveaux accidents. Depuis trois semaines il avait été pris, au milieu de I^aris, qu’il habitait, d’une fièvre tierce dont les accès étaient réguliers et très-bien caractérisés. Le lendemain môme de son entrée, nous fûmes témoin d’un de ces accès. Les trois stades étaient bien caractérisés ; celui du frisson était très-intense et très-long; la sueur était au contraire peu considérable, et souvent partielle. Depuis que cette fièvre tierce avait paru , le malade disait souffrir beaucoup de son côté droit. 11 avait pris i à deux reprises, pour couper sa fièvre, un verre d’eau-de-vie dans laquelle était délayée une certaine quantité de poivre. Ce remède n’eut sur les accès aucune influence j mais chaque fois qu’il fut pris, il donna lieu à des vomissements et à de fortes coliques qui engagèrent le malade à ne plus y avoir recours. Lorsqu’il se présenta à notre examen, nous trouvâmes l'hypocondre droit et Pépigastre occupés par une volumineuse tumeur dont on circonscrivait le bord un peu au-dessus de la région ombilicale. Cette tumeur était douloureuse à la pression , et de temps en temps le malade y éprouvait de forls élancements. Elle n’offrait aucune bosselure. Toute la surface de la peau , ainsi que les conjonctives , étaient légèrement jaunâtres, il y avait un dégoût absolu pour toute espèce d’alimentation ; la langue avait son aspect normal ; plusieurs selles jaunes et liquides avaient lieu chaque jour.

Dans cet état de choses, M. Lerminier ne jugea pas à propos d’employer le quinquina pour couper la fièvre. Ayant surtout égard à l’exaspération des symptômes de la maladie du foie , il prescrivit plusieurs applications de sangsues , soit sur l'hypocondre droit, soit à l’anus , des bains, des fomentations émollientes sur l’abdomen, de simples tisanes émollientes à l’intérieur. Sous Tinflucuce de ce genre de médication, la tension de l’hypocondre et de l’épigastre diminuèrent sensiblement au bout de quelques jours, ces régions cessèrent d’être douloureuses, un peu d’appétit se manifesta, la teinte ictérique disparut, et en même temps les accès de fièvre cessèrent.

Cet homme, se trouvant alors à peu près revenu à l’état habituel dans lequel il disait être depuis plusieurs années, quitta l'hôpitai. Cependant ce cas me semblait tellement intéressant, que je pris l’adresse de cet individu , et que j’allai le voir rue du Cloître- Saint-Benoît, faubourg Saint-Jacques. J’étais curieux de savoir si, sous l’influence d’une vie peu réglée , la maladie du foie s’exaspérerait de nouveau , et si en même temps , comme effet de cette exaspération , reparaîtraient les accès de fièvre. J’avais à cœur de bien m’assurer si c’était la fièvre intermittente qui, en opérant une congestion sur le foie, avait aggravé la maladie de celui-ci, ou si ce n’était pas plutôt cette dernière , aggravée par d’autres causes, qui avait produit la fièvre intermittente. Le succès du ' traitement antiphlogistique qui , en modérant les symptômes locaux de l’affection du foie avait fait simultanément disparaître les accès de fièvre , était un grand argument en faveur de cette dernière manière de voir. Si elle était exacte, on pouvait en tirer cette conclusion importante , savoir : qu’une fièvre intermittente peut naître à propos

une lésion organique constante, et, sous ce point' de vue, le cas actuel pouvait être rapproché d un autre cas souvent cité, dans lequel on dit avoir vu une fièvre intermittente se produire, toutes les fois qu’une sonde était établie à demeure dans le canal de 1 urètre. En cas pareil , il faut bien admettre des idiosyncrasies, des dispositions particulières. Car, combien de fois une sonde n’est-elle pas introduite dans l’urètre, com^ bien de fois une maladie chronique du foie ne s’exaspère-t-elle pas brusquement, sans quil en résulte une fièvre d’accès? Voilà ce qui doit nous rendre si l'éservés pour établir des règles, des lois en médecine. Quoi qu’il en soit, notre malade resta environ deux mois chez lui sans éprouver rien d’insolite; mais, au bout de ce temps , il eut un violent chagrin : son fils était conscrit, et le sort l’avait désigné pour servir. A peine ce malheureux père fut-il instruit de cette nouvelle, que son ancien ictère reparut, il éprouva une vive douleur au foie, et dès le lendemain il fut pris d’un violent frisson , qui fut suivi de chaleur et de sueur. Il eut trois accès bien caractérisés , avec le type tierce, puis la fièvre devint continue, et le malade rentra à la Charité. Entre le second et le troisième accès, j’avais fait apjdiquer, sans succès, vingt-quatre sangsues surl’hypochondre droit. Peu à peu le chagrin de cet homme se calma, il toucha un peu d’argent qui sembla le consoler de la perte de son fils; l’ictère se dissipa de nouveau ; le pouls perdit sa fréquence ; le malade revint encore une fois à son premier état de santé, et il nous quitta. J’ignore ce qu’il est devenu depuis.

Il est juste de rappeler ici que M. Portai est un des auteurs qui ont le plus insisté sur les fièvres intermittentes qui sont causées par une affection du foie, ou qui du moins coïncident avec elles. II a très-bien fait remarquer que de pareilles fièvres ne cèdent jamais au quinquina , qui ne sert qu’à les rendre plus rebelles, en contribuant à exaspérer la maladie du foie.

B. TROUBLES DE LA CIRCULATION , DÉTERMINÉS PAR UN OBSTACLE AU LIBRE COURS

DU SANG DANS l’iNTÉRIEUR DU FOIE.

21). Nous ‘avons exposé ailleurs {Précis æ Anatomie pathologique) les résultats des expériences et des observations modernes , sur les bydropisies partielles ou générales, produites par un obstacle au cours du sang. Il y a aussi un certain nombre de maladies du foie qui s’accompagnent d ascite, et dans lesquelles cette dernière paraît être due à la difficulté qu’éprouve le sang veineux 'a traverser le parenchyme hépatique. Ces maladies ne sont pas celles , comme on pourrait le croire à pmori, dans lesquelles des productions accidentelles , des masses cancéreuses ou tuberculeuses , des hydatides , de vastes abcès occupent la place du tissu du foie. Dans ces différents cas, l’hydropisie ne s’observe pas constamment, et elle ne survient guère que dans les derniers temps de la maladie. Elle est aussi assez rare lorsqu’il n’y a que simple hypertrophie du foie sans augmentation de sa consistance. Elle est plus coin-

mime dans les cas d’induration rouge , blanche , grise ou verte du parenchyme hépatique. Enfin, on l’observe surtout d’une manière a peu près constante dans les cas de diminution du volume du foie, soit que cette diminution porte également sur les deux substances, soit que la blanche soit hypertrophiée en même temps que la rouge est atrophiée, ou bien que , sans avoir diminué de volume , cette dernière semble être devenue moins vasculaire que de coutume.

Voilà ce qu’apprend l’observation, et ce qui aurait pu être facilement prévu, comme une conséquence théorique des recherches que nous avons exposées plus haut sur l’anatomie morbide du foie. C’est en effet précisément dans les cas où l’on peut le mieux admettre une oblitération , une atrophie , une transformation celluleuse ou fibreuse d’une certaine partie des vaisseaux qui se ramifient dans le foie , que nous voyons l’ascite se manifester le plus fréquemment. Rien n’est d’ailleurs plus facile à expliquer que sa production en pareille circonstance. De la sérosité s’accumule dans le péritoine, lorsque la veine porte hépatique cesse de livrer un libre passage au sang veineux abdominal, de même qu’un membre s’infiltre lorsque sa veine principale se trouve obstruée. Cette liaison entre certaines hydropisies partielles et un obstacle dans la circulation veineuse a été si bien démontrée par mon savant ami M. Bouillaud, et par ceux qui, après lui, se sont livrés à ce même genre de recherches, que la seule existence de l’ascite qui accompagne à peu près constamment certaines maladies du foie, pourrait être a son tour donnée comme une preuve qu’il y a dans ces maladies obstacle à la circulation veineuse dans le foie.

L’espèce d’alîection du foie, dans laquelle survient le plus ordinairement l’ascite, est une de celles dont le diagnostic est le plus obscur. On ne peut pas dans ce cas reconnaître de tumeur , puisque le volume de l’organe est diminué au lieu d’être augmenté : très-rarement y a-t-il de la douleur; rarement aussi observe-t-on des traces d’ictère. Il n’y a véritablement que l’existence de l’ascite qui puisse alors porter à soupçonner qu’il y a maladie du foie. Assez souvent, à la Charité, nous avons ainsi reconnu , pendant la vie, non-seulement l’existence de cette maladie, mais nous avons pu déterminer sa nature : pour cela il faut surtout avoir égard à la manière dont l’hydropisie a débuté, à sa marche, aux symptômes locaux ou généraux qui Font précédée. D’abord on peut la distinguer assez sûrement d’une hydropisie produite par une alfection organique du cœur, en ce que, dans ce dernier cas, les premières traces

CLINIOL'E MÉIÏIEALE.

(répanchement séreux ne se inonlrent que très-rarement clans rabclomen, mais se manifestent d’abord autour des malléoles, puis aux jambes, aux cuisses, et enfin au péritoine. Dans le cas, au contraire, où rhydropisie est liée à une affection du foie, c’est dans le péritoine que la sérosité commence à s’accumuler, et ce n’est que secondairement que les membres abdominaux viennent à s’œdématier. L’anatomie et la physiologie rendent facilement raison de ces différences. L’ascite pourrait encore être le résultat d’une péritonite ; mais le plus souvent alors il y a eu une époque de la maladie où des douleurs péritonéales se sont fait sentir. Enfin, l’ascite pourrait être essentielle, c’est-à-dire sans cause appréciable pour nous ; mais ce cas est infiniment rare, et la plupart des ascites regardées comme essentielles par les anciens auteurs, paraissent avoir été précisément , dans le plus grand nombre des circonstances, ou le résultat d’une péritonite qui n’a laissé d’autre trace qu’une collection séreuse, ou le produit de ces maladies du foie dont il est ici question , dans lesquelles l’organe est atrophié, comme ratatiné et flétri, soit qu’en même temps il soit parsemé ou non de ces granulations jaunes ou rouges, dont nous avons déjà expliqué la formation.

Il y a quelques cas où l’ascite résulte aussi d’un obstacle à la libre circulation du sang dans la veine porte ; mais cet obstacle ne réside plus dans le foie qui est sain ; il est placé sur le trajet même du tronc de la veine porte, ou de ses principales divisions abdominales , qui sont comprimées par des tumeurs de volume et de nature variables. Un fait de ce genre nous est offert par l’observation suivante , qui présente aussi de l’intérêt sous plusieurs autres rapports.

Un jeune homme de 24 ans, ayant depuis plusieurs années un engorgement indolent des ganglions lymphathiques des deux côtés du cou , présentait plusieurs des signes rationnels d’une affection organique du cœur, lorsqu’il entra à l’hôpital de la Charité, vers le commencement du mois de mars 1826. Face bouffie , livide ; teinte violacée des lèvres et des ailes du nez ; œdème des paupières; ascite, mais infiltration très-peu considérable des membres abdominaux. La respiration était courte , accélérée; elle s’exécutait surtout par le jeu des côtes; le décubitus horizontal était impossible, sous peine de suffocation, et le malade passait les nuits et les jours à demi assis dans son lit, la tête et le tronc maintenus élevés par des oreillers. Cette gêne de la respiration s’était accrue peu à peu, mais c’était surtout depuis un an que la dyspnée était devenue pénible pour le malade ; elle avait constamment augmenté sous l’influence des temps humides et pluvieux. La poitrine, percutée, résonnait bien partout; l’auscultation ne faisait reconnaître rien d’insolite à la région du cœur, ni en aucun autre point qui put porter à soupçonner l’existence d’une maladie de cet organe ou des gros vaisseaux. L’on entendait en divers points du thorax un râle ynuqueux ; ailleurs un râle sec, sibilant; ailleurs le bruit respiratoire était net mais intense. Depuis plusieurs mois le malade était

MAr.ADlKS DE L’AI’.nOAIlîN.

enrhumé; il n’avall jamais craclié de sang, et, lorsque nous le vîmes, il avait une expectoration peu abondante et simplement muqueuse. L’appétit était assez bon, et il y avait habituellement un peu de diarrhée, sans existence de douleurs abdominales. Le pouls , sans fréquence , n’offrait rien d’insolite sous le rapport de sa force et de son ihy thme .

Rien ne pi'ouvait qu’il existât chez cet individu une lésion organique du cœur, et cependant cette lésion semblait être annoncée par plusieurs des symptômes, tels que 1 aspect de la face, l’hydropisle, l’orthopnée. Cette hydropisie présentait toutefois une circonstance qui n'est pas celle que l’on rencontre le plus communément dans les cas de maladies du cœur : les membres abdominaux ne s’étaient infiltrés que consécutivement à l’ascite, et encore ne Létaient-ils que très-peu. On sait, au contraire, que l’hydropisie qui dépend d’une maladie du cœur commence , dans le plus grand nombre des cas, par l’œdème du pourtour des malléoles.

L’auscultation ne découvrait, ni dans le cœur , ni dans les poumons , la cause de la

dyspnée.

Les moyens thérapeutiques suivants furent tour à tour employés : saignées locales et générales; application de vésicatoires sur la poitrine et sur les membres inférieurs; tisane diurétique ; frictions avec la teinture de digitale et le vin scilitique.

Pendant les six semaines suivantes, l’état du malade ne subit aucun changement notable : l’orthopnée fut constante; la respiration devenait haletante, dès que le malade essayait de sortir un peu de son lit. l.’auscultation, souvent pratiquée , ne donna aucun nouveau renseignement; la toux n’augmenta ni ne diminua; elle était dailleuis peu considérable. Jamais nous n’observtàmes de fièvre proprement dite. Rien n’annoneait encore la fin prochaine de cet individu , lorsque , sans changement appréciable survenu dans son état , il fut pris , tout-à-coup, le 1er mai, d’une dyspnée extrême ; bientôt un râle trachéal survint, la respiration s embarrassa comme chez les apoplectiques, et au bout de quelques heures le malade succomba.

OUVERTURE DU CADAVRE

Rien de remarquable dans la masse encéphalique , non plus que dans la moelle épinière.

Dans le thorax, on trouva le cœur ayant ses proportions physiologiques, exempt de toute lésion appréciable , ainsi que le péricarde ; il contenait une petite quantité de sang noir à moitié coagulé. Les vaisseaux qui se rendent au cœur ou qui en partent étaient dans leur état normal. Un petit nombre de tubercules miliaires étaient disséminés dans le parenchyme pulmonaire, généralement engoué, mais sain et partout plein d’air. Quelques anciennes adhérences celluleuses unissaient les plèves costale et pulmonaire des deux côtés.

Le médlastin antérieur était occupé par une grosse masse de ganglions lymphatiques tuberculeux. Au milieu de cette masse passaient les deux nerfs diaphragmatiques ; il était impossible de les suivre à travers les nombreux ganglions qui les entouraient et les pressaient de toutes parts. Us reparaissaient non loin du diaphragme; et depuis le point où ils se dégageaient de la masse ganglionnaire jusqu’à leur distribution dans le diaphragme, ces nerfs étaient remarquables par leur couleur grisâtre, semblable à celle que présente assez souvent le nerf optique qui se rend à un œil atrophié depuis longtemps.

Dans l’abdomen on trouva l’estomac sain ; des tubercules assez nombreux disséminés sous la membrane muqueuse de l’intestin grêle ; quelques ulcérations, petites et superficielles, dans l’étendue de quelques pouces au-dessus de la valvule iléo-cœcale ; un

tubercule du volume d’une noisette dans la substance corticale de l’iin des reins ; des adhérences celluleuses entre le diaphragme et le foie, dont le tissu était sain; la rate molle et assez volumineuse ; un épanchement considérable de sérosité dans le péritoine; et enfin, au-devant de la colonne vertébrale, une énorme masse de ganglions lymphatiques dégénérés en tubercules, qui comprimaient fortement d’une part la veine ' cave, et d’autre part la veine-porte, dont ils entouraient les principales branches abdominales , ainsi que le tronc.

De chaque côté du cou, depuis le bord de la mâchoire jusqu’aux clavicules, existait un volumineux chapelet de ganglions lymphatiques tuberculeux , comme ceux du thorax et de l’abdomen. Plusieurs étaient interposés entre les vaisseaux et les nerfs du cou, et Ton trouvait, séparées par ces ganglions, l’artère carotide et la veine jugulaire, yuant au nerf pneumo-gastrique, quelques pouces au-dessous du point d’origine du nerf laryngé supérieur, il se perdait dans la masse des ganglions, au milieu desquels il était impossible de le retrouver. 11 reparaissait un peu au-dessus du niveau de la clavicule, et était remarquable des deux côtés par son aplatissement : il fournissait, comme de coutume, les nerfs récurrents. Dans le reste de son étendue , et notamment dans ceux de ces rameaux qui constituent une grande partie du plexus pulmonaire , il n’olfrait rien de remarquable.

Le cordon cervical du grand sympathique n’avait subi aucune altération appréciable, soit dans sa position, soit dans sa texture.

Chaque aisselle était occupée par une tumeur du volume d’une grosse orange, constituée par l’assemblage de ganglions lymphatiques tuberculeux.

Le canal ihorachique, perméable comme de coutume, contenait une petite quantité de sérosité rougetàtre.

Outre la cause de l’hydropisie, qui semblait résider ici dans la compression des gros troncs veineux , cette observation m’a paru encore digne d’intérêt, en raison de l’état dans lequel furent trouvés plusieurs des nerfs qui contribuent à l’accomplissement de la respiration, les nerfs diaphragmatiques d’une part , et les deux cordons de la huitième paire d’autre part. Déjà M. Bérard a rapporté le cas d’un individu chez lequel on ne trouva d’autre lésion, pour expliquer la dyspnée considérable qu’il avait présentée pendant la vie, qu’une tumeur développée dans l’épaisseur même de l’un des nerfs diaphragmatiques. ( Thèse de M. Descot sur les affections des nerfs). Ici, non-seulement les deux nerfs diaphragmatiques avaient subi une notable altération, laquelle était suffisamment caractérisée par la couleur grise, la véritable atrophie de leur extrémité inférieure, mais encore les deux nerfs pneumo-gastriques étaient gravement compromis , ainsi que le démontrait manifestement l’aplatissement qu’ils présentaient en sortant de la tumeur lymphatique au milieu de laquelle il était impossible de les suivre. Or, si les expériences des physiologistes ont j>roiivé qu’après la section de la huitième

paire l’hématose cesse de s’effectuer convenablement, les poumons s’engouent, et la mort survient au bout de peu de jours, le fait que je viens de citer n’est-il pas à rapprocher de cet ordre de faits ? Il y a eu également diminution graduelle, et enfin cessation de Tinfluence exercée par la huitième paire sur la transformation du sang veineux en sang artériel; de là, la dyspnée toujours croissante, etc. Si l’on ne veut pas admettre cette cause de dyspnée, il faudra alors reconnaître que la gêne de la respiration, très-considérable , présentée par le malade qui fait le sujet de cette observation, a existé, sans qu’on ait pu retrouver sur le cadavre aucune lésion qui puisse en rendre compte ; car je ne pense pas que les tubercules, très-petits et très-peu nombreux, trouvés dans les poumons, pussent, en aucune manière, expliquer cette dyspnée, comparable, sous le rapport de son intensité, à celle qui se manifeste dans

le cours des plus graves affections organiques du cœur.