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Un homme de soixante-deux ans sentit , neuf jours avant d’entrer à l’Hôpital , un point de côté à droite ,au niveau des cinq ou six dernières côtes; en même-temps , frisson , toux , oppression , crachats sanguinolens dès le premier jour. Les jours suivans il garde le lit, boit du vin chaud sucré, et ne subit d’ailleurs aucun traitement. Le 5i mars 1824, neuvième jour, il présente l’état suivant :

Respiration courte , accélérée , devenant beaucoup plus gênée lorsque le malade quitte le décubitus dorsal pour se placer sur le côté ou sur le séant. Son mat à droite en avant, depuis la clavicule jusqu’au niveau du sein, et en arrière du même côté dans les fosses sus et sous-épineuses. Dans ces diverses parties et dans tout le reste delà poitrine, excepté au-dessous de la clavicule gauche , on entend un râle muqueux très fort. Les cra-

i8o CLINIQUE MÉDICALE.

chats sont formés par un liquide brunâtre, semblable h du jus de pruneaux. Pouls fréquent, fort, offrant de temps en temps quelques intermittences. D’abondantes sueurs ont eu lieu depuis le début de la maladie. Langue saburrale , constipation. Malgré l’époque avancée de la pneumonie et l’existence très -vraisemblable du troisième degré, M. Lerminier prescrit une saignée de douze onces , et dans la soirée l’application de deux vésicatoires aux jambes.

i®*". avril , dixième jour, même état. Le râle muqueux est si fort en quelques points qu’il se rapproche du gargouillement des excavations tuberculeuses. {Saignée de douze onces, deux vésicatoires aux cuisses, décoction de poljgala , demi-looch avec deux grains de kermès, ) La première saignée était couenneuse; la seconde ne présenta qu’un large caillot mou et sans couenne.

Onzième jour , respiration de plus en plus gênée , face livide, pouls faible, intermittent, suppression' des crachats; râle trachéal. Mort dans la soirée.

Ouverture du cadavre.

Le lobe supérieur du poumon droit présentait une masse compacte , imperméable à l’air et se précipitant au fond de l’eau , d’une couleur grise que parsemait un grand nombre de petites taches noires , se réduisant par la pression en une pulpe d’un gris sale , d’où s’écoulait un liquide purulent de même couleur. — Le reste du parenchyme pulmonaire ayant conservé sa consistance naturelle , et encore crépitant , était engoué d’une grande quantité de sérosité rougeâtre. Les bronches, offrant des

MALADIES DE POITRINE. i8i

deux côtés iiue teinte rouge livide à leur surface interne étaient remplies d’un liquide brunâtre , tel que celui qui était expectoré pendant la vie. — Les autres viscères ne présentèrent rien de remarquable.

Cette pneumonie ne fut soumise à notre observation que lorsqu’elle avait déjà atteint le troisième degré , c’est-à-dire lorsqu’elle était à peu près au-dessus des ressources de l’art. L’aspect des crachats fit reconnaître pendant la vie l’existence de ce troisième degré. Jusqu’alors la maladie avait été entièrement abandonnée à la nature. M. Lerminier crut pouvoir encore essayer l’emploi des émissions sanguines , non pour détruire la suppuration là où elle existait, mais pour arrêter les progrès de l’inflammation là où l’on pouvait présumer qu’elle n’était encore qu’au premier ou au deuxième degré. Des vésicatoires furent en même-temps appliqués aux membres inférieurs.

L’auscultation ne put fournir ici aucun renseignement sur l’état du parenchyme pulmonaire , à cause du râle bronchique humide qui existait dans presque tous les points de la poitrine , et dont l’intensité alla toujours en augmentant jusqu’au moment de la mort.

Nous avons vu chez la plupart des précédens malades dont la pneumonie eut une issue funeste , la peau rester sèche; ici, au contraire, il y eut des sueurs abondantes, bien que la terminaison dût également être funeste.

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Un cardeur de matelas, âgé de quarante-neuf ans, toussait depuis quelques jours sans présenter d’ailleurs aucun symptôme grave, lorsqu’il entra à la Charité pendant le cours du mois d’avril 1824. Le premier jour , cet homme ne parut atteint que d’un catarrhe pulmonaire intense. Il y avait à peine un léger mouvement fébrile. La respiration était libre ,* la poitrine percutée résonnait partout très-bien; l’auscultation ne faisait entendre autre chose qu’un mélange de râle muqueux et sibilant dans plusieurs rameaux bronchiques , et une grande intensité du murmure inspiratoire. Cependant les crachats avaient un aspect qui ne semblait point s’accorder avec l’apparente bénignité des autres symptômes. Ils étaient formés par un liquide semblable à une solution épaisse de gomme, colorée en brun rougeâtre, ou mieux â du jus de pruneaux, tels enfin qu’ils se montrent dans le troisième degré de la pneumonie. — Le lendemain , y avril , l’expectoration persistait; mais de plus il y avait une plus grande accélération de pouls , une chaleurplus vive de la peau , et une gêne notable dans la respiration. La percussion fit alors reconnaître un son mat au niveau du sein droit ; lâ on entendait un râle crépitant faible sans mélange de bruit d’expansion pulmonaire. L’existence d’une pneumonie n’était plus douteuse. ( Satgné& de douze onces. ) Le sang était sans couenne.

8 avril , augmentation de la dyspnée , crachats conservant leur aspect de jus de pruneaux; son mat depuis

le sein droit jusqu’à la clavicule de ce côté , et dans cette même étendue respiration bronchique avec retentissement de la voix. Pouls faible, peau sans chaleur, face jaune et abattue. [Deux vésicatoires aux jambes, )

9 , délire , râle trachéal , pouls faible et sans fréquence , extrémités froides. ( Sinapismes , poljgala , kermès. ) — Mort quelques heures après la visite.

Ouverture du cadavre.

Le lobe supérieur du poumon droit présentait un mélange d’hépatisation rouge et grise; celle-ci était prédominante du côté de la racine du poumon : c’était le contraire , à mesure qu’on s’approchait du sommet.

Cette observation présente une circonstance bien remarquable , savoir , l’existence des crachats du troisième degré de la pneumonie , à une époque ou aucun autre signe ne pouvait faire présumer non-seulement la suppuration du poumon , ni même son simple engouement inflammatoire. Il est très-vraisemblahle qu’alors l’hépatisation grise existait déjà dans une portion circonscrite du poumon droit, du côté de sa racine; son peu d’étendue explique l’absence de la dyspnée , et son siège rend compte de l’insuffisance de la percussion et de l’auscultation. Dès-lors cependant le bruit d’expansion pulmonaire était d’une intensité telle , qu’on pouvait supposer qu’un obstacle à l’entrée libre de l’air existait dans quelque portion du parenchyme pulmonaire. Les jours suivans ,

i84 CLINIQUE MÉDICALE.

l’inflammation fit de rapides progrès; elle s'étendit à tout le lobe supérieur; dès ce moment il n’y eut plus d’obscurité dans le diagnostic ; et l’ouverture du cadavre prouva l’existence de cette hépatisation grise que Iç seul caractère des crachats (abstraction faite de tout autre signe) nous avait d’abord portés à soupçonner.

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Un scieur de long, âgé de soixante- sept ans, toussait depuis cinq semaines, lorsqu’il entra à la Charité. Depuis cinq jours il avait un point de côté au niveau des dernières cotes gauches, et depuis trois jours il crachait du sang. Lorsque nous le vîmes pour la première fois , il respirait assez librement; l’on entendait à gauche, en arrière, du râle crépitant avec léger bruit d’expansion pulmonaire. La percussion , douloureuse dans tout le côté gauche, ne put être convenablement pratiquée. Les crachats étalent rouillés, mais peu visqueux; le pouls avait de la fréquence et de la force. Cette pneumonie, qui datait de cinq jours, semblait n’avoir pas encore dépassé le premier degré. [SatpiéQ cU seize onces,) Le sang se couvrit d’une couenne épaisse.

9 avril, sixième jour, du râle crépitant s’entend toujours à gauche, en arrière, au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate; plus haut, l’on entend la respiration bronchique et une résonnance particulière de la voix : on dirait en quelque sorte que le malade souille ses paroles au bout d’un tube. Dans cette même partie le son est mat; les crachats sont plus rouillés et plus visqueux;

la respiration est plus gênée,* la douleur des parois thorachlques a beaucoup diminué. Tout annonce que le poumon s’hépatlse. {Saignée de seize onces ^ et dans le cours de la journée deux vésicatoires aux cuisses.) Sang couenneux.

Septième jour, grande prostration ; altération des traits de la face, qui présente une teinte jaune d’un mauvais augure. Pouls faible et lent; peau sans chaleur. L’auscultation fait entendre , dans les mêmes points que la veille, la respiration bronchique. Plus bas, le râle crépitant a disparu; mais aucun bruit ne le remplace. Le son est très-mat dans toute la partie postérieure gauche. Le malade rend en petite quantité des crachats opaques , d’un gris rougeâtre, et plaqués. ésicatoire sur la poitrine. )

Huitième et neuvième jours, prostration de plus en plus grande , amaigrissement rapide de la face sans que la respiration soit très-gênée; suppression des crachats le neuvième jour; pouls de plus en plus faible et rare; refroidissement général. Mort dans la nuit du neuvième au dixième jour.

Ouverture du cadavre.

Le lobe inférieur du poumon gauche, compact et facilement déchlrable, offre un mélange d’hépatisation rouge et grise; celle-ci est beaucoup plus considérable; le reste des poumons est sain et peu gorgé de liquide. Rien de remarquable dai^s les autres viscères.

Chez ce malade, nous avons pu suivre avec assez de

précision les progrès de la pneumonie depuis son premier jusqu’à son troisième degré. Il n’y eut vraisemblablement que simple engouement inflammatoire jusqu’au cinquième jour. Du cinquième au sixième, le poumon s’hépatisa. L’époque où la suppuration commença fut peut-être marquée par le changement subit des traits de la face, la diminution rapide des forces, etc., phénomènes qui furent observés le septième jour. Dès-lors cette sorte d’état adynamique augmenta de plus en plus , et la vie s’éteignit en quelque sorte progressivement, sans que la dyspnée aits^amais été très-grande. Ce genre de mort, que l’on observe souvent chez les individus épuisés par d’anciennes et abondantes suppurations, est rare dans les cas de pneumonies aiguës , où la mort survient le plus ordinairement par suite de la gêne toujours croissante de la respiration.

L’aspect des crachats différa ici de celui que nous avons observé dans les autres cas de pneumonies au troisième degré.

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ARTICLE II

PLEURO-PNEUMONIES AVEC ABSENCE d’uN OU DE PLUSIEURS DE LEURS SYMPTÔMES CARACTÉRISTIQUES.

§. 1. Absence des signes fournis par C auscultation et

la percussion,

Un homme de vingt-sept ans, vermicclier , d’une faible constitution, maigre et sujet à s’enrhumer, se fatigua

beaucoup et sua dans la journée du 20 octobre 1821. La nuit du 20 au 21 , il dormit bien. A son lever , il se sentit mal h son aise , et ne tarda pas à éprouver du frisson , puis une forte chaleur : il s’alita. A deux heures, il fut pris d’une toux sèche et fréquente. Dans la nuit, un violent point de côté survint entre la dixième et la onzième côte du côté gauche. Il ne dormit pas , et toussa beaucoup sans cracher. Le 22 (deuxième jour) , il commença dans la matinée à cracher un peu de sang. La respiration n’était point gênée; il se couchait sur le côté droit pour éviter la vive douleur que lui causait le décubitus sur le côté opposé. Il entra le soir à la Charité , et fut saigné. Dans la matinée du 23 il présenta l’état suivant.

Face abattue; céphalalgie; sentiment de faiblesse; décubitus sur le dos; toux fréquente; crachats fortement rouillés , transparens , réunis en une masse gélatiniforme qui s’écoule du vase lorsqu’on l’incline. Vive douleur au niveau des neuvième, dixième et onzième côtes, augmentant par la toux , l’inspiration et la percussion. La poitrine percutée résonne également bien partout. Ausculté , le frémissement de la respiration s’entend partout net et fort. La respiration est accélérée et courte , bien que le malade assure ne sentir aucune oppression. Pouls peu fréquent; peau chaude et sèche. Langue jaunâtre; anorexie; ventre indolent et souple; pas de selle depuis deux jours.

Les crachats étaient trop caractéristiques pour qu’on pût révoquer en doute l’existence d’une pneumonie; elle n’était cependant annoncée ni par la percussion , ni par l’auscultation. Nous en conclûmes que l’inflammation n’était que partielle , et qu’elle occupait vraisemblable-

ment la base , le centre ou la racine du poumon. ( Sal- ^née de douze onces. Boissons émollientes. ) Le sang se montra couenneux.

Le quatrième jour, le malade se* sentait mieux. Il avait peu toussé; les crachats, peu visqueux, contenaient moins de sang; la respiration était moins fréquente; la douleur ne se faisait plus sentir que dans les grandes inspirations.

Le cinquième jour, le malade, qui avait reçu l’impression du froid en se levant pour aller à la selle , était moins bien que la veille. Les crachats étaient de nouveau rouges et plus visqueux , la respiration très-gênée , la fréquence du pouls extrême. Le son des parois thorachlqucs continuait à être clair, et la respiration à être nette partout. Cette récrudescence des symptômes , et surtout la grande dyspnée , engagèrent M. Lerminier h faire pratiquer une troisième saignée de huit onces , et à faire appliquer le soir deux vésicatoires aux jambes.

Immédiatement après la saignée , couenneuse comme les précédentes, le malade sc sentit notablement soulagé. Dans l’après-midi , une sueur abondante se manifesta pour la première fois. La nuit fut bonne.

Le sixième jour, il y avait un amendement sensible. Des sueurs copieuses eurent encore lieu toute la journée; et le lendemain, septième jour, il n’existait plus aucun signe de pneumonie. Le pouls était à peine fréquent; le bruit d’expansion pulmonaire avait perdu cette intensité qui rapproche la respiration de l’adulte de celle de l’enfant, et qui indique toujours une dilFiculté plus ou' moins grande que rencontre l’air à pénétrer librement

dans toute Pélendue du parenchyme pulmonaire. Les jours sLiivans, convalescence.

. Cette observation présente surtout à remarquer Tabsence des signes ordinairement fournis par l’auscultation et la percussion, et sans lesquels il est impossible de déterminer le siège et l’étendue de la pneumonie. L’expectoration seule annonça d’une manière non-douteuse la nature de l’alFection , qui , sans ce signe, aurait été prise pour une simple pleurésie.

Remarquons encore l’influence funeste exercée par l’impression du froid , l’apparition des sueurs coïncidant avec l’amélioration générale , mais n’en étant point ici la cause d’une manière aussi tranchée que dans plusieurs des précédentes observations ; enfin , la terminaison de la maladie au septième jour.

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XXXIe OBSERVATION.

Ln domestique, âgé de trente-huit ans, jouissant habituellement d’une bonne santé , ayant eu, il y a quinze ans, une fluxion de poitrine , se portait très-bien lorsqu’il se leva , le i5 août 1822. A huit heures, vaquant à ses occupations habituelles , il sentit dans toute la partie antérieure droite du thorax une douleur , qu’il comparait à celle que lui aurait causée la piqûre d’une foule d’aiguilles. Vingt minutes environ après que le point de côté eut commencé à se faire sentir , un violent frisson survint : il dura jusqu’à deux heures de l’après-midi, c’est-à-dire

pendant cinq heures et demie , et fut remplacé par une chaleur hrùlante ; aucune sueur n’eut lieu. Dans la journée le malade sentit souvent le besoin de tousser; mais il n’osait s’y livrer, parce que Ja toux augmentait la douleur. Le soir même il entra à la Charité , et fut immédiatement saigné. La nuit , il dormit un peu.

Etat du 16, deuxième jour : face rouge , yeux injectés , céphalalgie légère, décuhitus sur le dos ou h gauche; persistance de la douleur à droite , augmentant par l’inspiration , la toux , le mouvement , le décuhitus sur le côté affecté, ne s’exaspérant point par la pression et même par la percussion ; toux fréquente , sèche , comme avortée ; peu de dyspnée; poitrine sonore partout; bruit d’expansion pulmonaire, net partout, mais plus fort à gauche qu’à droite , circonstance qui paraît uniquement dépendre de la dilatation moindre du thorax à droite, à cause de la douleur; égale résonnance de la voix dans tous les points. Pouls dur, battant plus de cent fols par minute; peau chaude et sèche. Langue un peu rouge et lisse; soif, bouche amère , constipation. Le sang tiré la veille est recouvert d’une couenne mince verdâtre. ( Boissons et lavemens émolliens. )

Dans la matinée du troisième jour , expectoration de crachats visqueux , transparens , fortement rouillés : du reste , même état que la veille. ( Saignée de douze onces, ) Le sang n’offrit pas de couenne.

Quatrième jour : la respiration était assez calme; la douleur ne se faisait plus sentir que dans les profondes inspirations ou dans les grands mouvemens ; les crachats étaient moins rouillés et peu visqueux; les hattemens artériels n’allaient plus à cent par minute; l’on n’enten-

(lait de râle nulle part. Dans les inspirations ordinaires , l’enlrée de l’air dans les vésicules pulmonaires s’entendait avec une intensité plus grande à gauche (|u’à droite; mais lorsque le malade inspirait plus fortement, le bruit d’expansion pulmonaire devenait également fort et net des deux côtés.

Dans la soirée , la peau se couvrit pour la première fois d’une sueur abondante. Le lendemain, cinquième jour , le pouls était h peine fréquent , la douleur avait entièrement disparu , la respiration était revenue à son état naturel; l’expectoration était purement catarrhale. Xa sueur continua toute la journée. Dans la matinée du sixième jour, la peau était encore moite, le pouls toujours un peu fréquent : la sueur cessa dans la journée. Le septième et le huitième jour, le pouls conserva un peu sa fréquence; il la perdit entièrement le neuvième. Le malade paraissait alors entièrement rétabli. Il ne tarda pas à sortir.

L’on n’observ^a d’abord chez ce malade que les symptômes d’une simple pleurésie. La douleur fut remarquable par son étendue; elle précéda le frisson, ce qui n’est pas le cas le plus ordinaire. Une première saignée , pratiquée neuf à dix heures après son invasion , ne l’enleva pas. Au commencement du troisième jour, des crachats de pneumonie apparurent; ils furent le seul signe qui annonça la propagation de la phlegmasie au parenchyme pulmonaire. Ici encore, l’auscultation et la percussion furent insuffisantes , ou plutôt cette double méthode ne fournit , en quelque sorte , que des signes

igi CLINIQUE MÉDICALE.

négatifs : la conservation de la clarté du son et de la netteté du bruit d’expansion pulmonaire prouvait que la ])neumonie était profonde et peu étendue; l’intensité moins grande du bruit respiratoire à droite qu’à gauche n’était que le résultat , en quelque sorte mécanique , de la moindre dilatation du côté droit, en raison de la douleur. La nouvelle saignée pratiquée le troisième jour , fut suivie d’un amendement marqué ; vers la lin du quatrième jour, une abondante sueur apparut et continua le lendemain; en même temps la douleur disparut complètement , l’expectoration devint catarrhale , et toute dyspnée cessa; mais jusqu’au huitième jour le pouls resta un peu fréquent , et ce ne fut qu’après cette époque que le retour complet des battemens artériels à leur rhythme physiologique parut annoncer l’entière résolution de la plîlegmasie.

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Un homme âgé de quarante et un ans, d’une faible constitution, dit avoir eu depuis onze ans quinze fluxions de poitrine , annoncées toutes par des points de côté , de la toux , de l’oppression et une expectoration sanguinolente.

Dans la nuit du 24 au 20 avril 1822, il sentit du frisson et en même temps des douleurs vagues dans les deux côtés de la poitrine ; il toussa beaucoup. Le 20, la douleur et la toux persistèrent. Il entra à la Charité dans la soirée du 26. Alors les crachats visqueux, transparens, rouillés , annonçaient l’existence d’une pneu-

monie; la respiration, courte, semblait au malade un peu gênée; la douleur des deux côtés n’avait pas diminué. Le décubitus avait lieu sur le dos. La poitrine percutée résonnait bien partout; auscultée, la respiration s’entendait partout très-forte , mais nette. Le pouls était fréquent et fort ; la peau moite. Une saignée de douze onces fut pratiquée.

Dans la matinée du liy , troisième jour , la douleur ne se faisait plus sentir qu’à droite, dans l’étendue de quatre ou cinq travers de doigt au-dessous du sein. D’ailleurs aucun autre changement n’avait eu lieu. ( Saignée de huit onces , dix sangsues au côté droit , boissons émollientes. )

Quatrième jour , le malade ne sentait plus qu’une très-légère' douleur dans les grandes inspirations. La respiration n’était que très-médiocrement accélérée. Les crachats rouillés et la fièvre persistaient ; aucune sueur n’avait eu lieu. L’auscultation et la percussion donnaient les mêmes renseignemens. [Quinze sangsues à Canus. )

Sixième jour, respiration naturelle , toux rare , expectoration catarrhale, pouls à peine fréquent. Il n’y avait eu aucune crise apparente; la peau en particulier conservait sa sécheresse. ( Boissons émollientes , trois bouillons. )

Sixième jour, réapparition de la douleur du côté droit. Crachats de nouveau rouillés et visqueux, fièvre; cependant persistance de la sonoréité de la poitrine et de la netteté du murmure inspiratoire. ( Quinze sangsues à droite; Cétat de faiblesse et de maigreur de b' individu parut contre-hidiq lier la saignée générale. )

Septième jour , tous les symptômes de récrudesconce. II. i5

de la veille ont disparu; les jours suivans , convalescence. Cependant le malade continuait à tousser; il était dans un grand état de maigreur, qui, jusqu’au 12 mai, époque de sa sortie, sembla plutôt aiigmenter que diminuer. La poitrine , percutée et auscultée , n’oITrait d’ailleurs aucune trace de lésion des poumons ou des plèvres.

Le grand nombre de pneumonies dont cet individu fut atteint dans l’espace de quelques années , est digne de remarque. Il y était véritablement prédisposé ; toutes les causes irritantes qui agissaient sur lui portaient leur influence sur le poumon et en déterminaient Tinflammation. Mais on pouvait penser , en raison de la constitution de l’individu, que la cause de celte prédisposition résidait dans des tubercules pulmonairçs. D’une autre part , des inflammations si souvent répétées devaient à leur tour hâter le ramollissement des tubercules et en augmenter le nombre. Lorsque le malade quitta l’hôpital , il nous parut être en eflet dans l’imminence d’une phthisie pulmonaire.

La nature de l’expectoration ne laissait aucun doute sur l’existence d’une pneumonie. Mais quelle partie du poumon en était le siège? Ici encore, comme dans les observations précédentes , l’auscultation et la percussion n’apprirent rien h cet égard. Ici encore , la seule augmentation de l’intensité du bruit d’expansion pulmonaire devait nous porter à soupçonner l’existence d’un obstacle à l’entrée libre de l’air dans quelque partie du poumon.

La peau, rnoilc le deuxième jour, resta ensuite d’une sécheresse remarquable jusqu’à la terminaison de la maladie. Cette circonstance nous parut d’un augure peu favorable pour la résolution franche et complète de la phlegmasie. Cependant cette résolution semblait s’être opérée dès le cinquième jour, lorsque le sixième on vit reparaître et le point de côté et les crachats rouillés , et la fièvre. Mais ce retour de l’inflammation ne fut heureusement que momentané , et céda à une nouvelle émission de sang.

Fixons un instant l’attention sur le caractère de la douleur qui se manifesta au début de la maladie. Cette douleur , qui se fit sentir à la fois des deux côtés, annonçait-elle une double pleurésie ? l’émission sanguine eut-elle pour effet d’enlever la pleurésie gauche , ou du moins de la diminuer tellement , que la douleur n’exista plus ensuite qu’à droite , dans un espace limité ?

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Un maçon , âgé de vingt-quatre ans , d’une forte constitution , à Paris depuis un an, était enrhumé depuis trois semaines lors de son entrée à l’Hôpital. Légère d’abord , sa toux ne l’avait pas empêché de se livrer à ses travaux accoutumés. Les trois ou quatre derniers jours seulement qui précédèrent son entrée , il se sentit très-fatigué. Le 1*"^ mai 1822 il présenta l’état suivant:

Face rouge, yeux brillans , respiration précipitée, profondes inspirations possibles , toux fréquente , douleur déchirante derrière le sternum pendant chaque

quinte de toux. Du reste , l’expectoration est purement catarrhale. La poitrine percutée rend partout un son net; la respiration s’entend partout sans autre bruit insolite qu’un peu de sifflement par intervalles. Le décubitus a lieu sur le dos; mais le malade peut se coucher à droite et à gauche , sans qu’aucune douleur soit provoquée , et sans que la gêne de la respiration soit augmentée. Pouls fréquent^ plein , peau moite; langue un peu rouge » soif, légère douleur épigastrique , constipation.

Cet ensemble de symptômes semblait n’annoncer qu’une phlegmasie intense de la muqueuse pulmonaire , avec inflammation plus légère de la muqueuse gastrique.

' Dans un tel état de choses , il ne faut qu’un bien léger surcroît d’irritation, pour que l’inflammation bronchique s’étende au parenchyme du poumon. Une saignée de seize onces fut pratiquée. — Le sang forma un caillot large et dense , entouré de très-peu de sérosité , et sans conenne.

2 et 5 mai , la toux fut un peu moins fréquente , et surtout moins pénible. La fièvre ne diminua pas ; la rougeur de la langue persista. ( Tisanes et lavemens émolliens, )

4 mai , la gêne de la respiration était plus grande , et les traits de la face sensiblement plus altérés que les jours précédons. L’inflammation commençait-elle à s’emparer du parenchyme ? M. Lerminier le pensa , bien que la percussion et l’auscultation ne donnassent aucun nouveau renseignement , et que les crachats n’eussent pas changé de caractère. Les tisanes adoucissantes furent continuées , la diète la plus sévère fut recommandée.

5 , les soupçons conçus la veille s’étaient justifiés , lo malade avait commencé à expectorer , vers le milieu de la nuit , des crachats visqueux , transparens , très-fortement Touillés. La sonoréité de la poitrine n’en persistait pas moins , ainsi que la netteté du bruit de la respiration; ce bruit seulement nous parut être plus fort que les jours précédons. {Saignée de douze onces, ) — Une couenne épaisse recouvrit le caillot, qui était remarquable par son extrême mollesse.

6 , persistance des crachats pneumoniques. Mémo état d ailleurs. {Deux vésicatoires aux jambes, )

7 et 8 , les crachats perdirent leur teinte rouillée. — Le 9, ils n’étaient plus que ceux de la bronchite aiguë ; la respiration était plus libre , il n’y avait que peu de fièvre; aucune évacuation dite critique n’avait eu lieu. La pneumonie paraissait être résolue , et la bronchite qui persistait était même moins intense qu’à l’époque de 1 entrée du malade ; la langue avait cessé d’être rouge depuis le moment présumé de l’invasion de la pneumonie. L irritation légère de l’estomac avait-elle été déplacée par 1 irritation plus forte du poumon ? Prenons garde d attacher à cette idée trop de valeur ; car si les symptômes de la gastrite avaient augmenté en même temps qu apparut la pneumonie , n’aurait-on pas aussi expliqué ce fait , en disant qu’en vertu des sympathies qui unissent l’estomac à tous les organes, l’inflammation du poumon n’avait pu s’accroître sans que celle de l’estomac ne s’accrût aussi? Tant il est vrai qu’il est toujours facile de trouver des explications aux phénomènes les plus opposés ! Mais il y a loin de l’explication d’un phénomène à sa véritable intcrprétatioiî.

Les jours suivans , la fièvre cessa entièrement , la toux se calma peu-à-peu, les crachats s’épaissirent, et le malade quitta l’hôpital le 19 mai, très-bien portant.

Ayant fait ressortir dans le cours même de l’observation, ses circonstances les plus importantes, nous n’y reviendrons pas ; nous ferons remarquer seulement les différences que présenta le sang aux diverses époques de la maladie. Lors de la première saignée , il n’y avait qu’une phlegmasie des membranes muqueuses : le sang n’avait pas de couenne. Lorsque la seconde émission sanguine fut pratiquée , il y avait inflammation du parenchyme pulmonaire; le sang présenta une couenne,

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Un suisse , âgé de quarante ans , d’une forte constitution , et jouissant habituellement d’une bonne santé , toussait depuis huit jours lors de son entrée à l’hôpital : il n’avait ressenti aucune douleur dans le thorax. A l’époque de son entrée , il avait de la fièvre , la respiration n’était que médiocrement accélérée. La poitrine percutée résonnait bien partout; auscultée, la respiration s’entendait partout nette et forte , avec mélange d’un peu de râle muqueux et sibilant par intervalles. On eût pu croire que le malade n’était atteint que d’une simple phlegmasie des bronches , si la viscosité et la teinte rouillée des crachats ne nous eussent avertis de l’existence d’une inflammation du parenchyme même du

poumon. Langue rouge, soif vive, constipation. {Saignée dé àeize onces, ) Presque immédiatement après avoir été tiré de la veine , le sang se couvrit d’une couenne épaisse.

Le lendemain 11 avril, même état. [Douze saàgsues à Canus , boissons et tavemens émoUiens, ) — Le 1 2 , la respiration paraissait être revenue à son état normal ; les . crachats n’étaient plus que ceux de la bronchite aiguè' ; la langue avait perdu sa rougeur; le pouls conservait un peu de fréquence. Ainsi les symptômes de la pneumonie avaient entièrement disparu; cependant, du i3 au 22 , la toux persista , le pouls resta un peu fréquent , les forces ne se rétablissaient pas. ( Vésicatoire au bras , boissons émollientes , crème de riz , quelques bouillons. )

Dans ia journée du 21 , le malade se procura des alimens. Le 22, les symptômes de la pneumonie avaient reparu : crachats rouillés et visqueux , dyspnée , toutefois persistance de la sonoréité de la poitrine et de la netteté de la respiration ; pouls très-fréquent et petit , peau chaude , prostration remarquable. Malgré ce dernier symptôme, sangsues furent appliquées

à Canus.

Le 23 , la respiration était plus libre , les crachats avaient perdu leur teinte rouillée , et les forces s’étaient relevées. — Les jours suivans , la peau du sacrum se couvrit d’une escarre qui fit de rapides progrès , et dont la chute fut suivie d’un large ulcère. Mais-, comme si l’irritation de la peau du sacrum eût produit une révulsion utile , la toux cessa complètement ; la légère fréquence du pouls , qui persistait , était suffisamment expliquée par l’étendue de l’ulcère. L’aspect tout-à-fait

naturel de la langue , l’appétit que le malade disait éprouver , la souplesse parfaite du ventre , la régularité des selles , attestaient l’intégrité des voies digestives. Dans cet état de choses , l’indication à remplir semblait être de soutenir les forces , de manière à ce que l’économie pût supporter l’abondante suppuration dont la peau du sacrum était le siège. ( On donna L'infusion aqueuse de quinquina j une tasse de vin chaque jour , et quelques Légers potages. ) Sous l’influence de ce traitement l’ulcère prit un bon aspect , et marcha assez rapidement vers la cicatrisation. — Le malade quitta l’hôpital, très-bien portant , du i5 au 20 maL

Cette maladie ne fut d’abord qu’une simple bronchite; aucun point de côté ne marqua l’invasion de la pneumonie; la dyspnée n’était pas plus considérable que celle qu’on observe dans beaucoup de bronchites intenses. L’auscultation et la percussion n’apprenaient rien; la respiration toutefois s’entendait avec une force inaccoutumée , et cette seule circonstance indiquait une lésion quelconque des voies respiratoires; mais les crachats seuls purent faire découvrir la nature de la maladie. Après qu’ils eurent disparu, la bronchite persista, accompagnée d’un mouvement fébrile qui pouvait faire craindre l’existence d’un noyau de phlegmasie dans un point quelconque du parenchyme pulmonaire. A la suite d’un écart de régime, au milieu de cette sorte de fausse convalescence , des symptômes de pneumonie reparurent; mais ils cédèrent à une légère émission sanguine, qui, pratiquée malgré la prostration, la fit disparaître.

loin de rauginenter. Nous avons déjà insisté, dans le cours de l’observation, sur l’influence que parut avoir «iir la cessation de la toux l’ulcération du sacrum.

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En tailleur, âgé de quarante-six ans ^ entra à l’hôpital dans le courant du mois d’octobre 1822. Il toussait depuis quinze jours. Il n’avait eu d’abord que les symptômes d’une bronchite légère; puis sa respiration était devenue gênée , et il avait été pris d’une fièvre intense. Lorsque nous le vîmes , il toussait beaucoup et expectorait des crachats visqueux et rouillés. Il y avait peu de dyspnée et beaucoup de fièvre; d’ailleurs la poitrine percutée résonnait bien partout; le bruit d’expansion pulmonaire s’entendait partout net , mais très-fort. Les fonctions digestives ne présentaient d’autre dérangement que l’état saburral de la langue. [Saignée de seize onces. Deux vésicatoires aux jambes.) Le lendemain, expectoration moins visqueuse, à peine rouillée; lièvre moindre. Les jours suivans, on n’observa plus que les symptômes d’une simple bronchite, qui ne tarda pas ellemême à se terminer.

Nous avons cité cette courte observation comme fournissant un exemple d’une légère pneumonie qui compliqua momentanément un simple catarrhe pulmonaire , et qui ne fut d’ailleurs annoncée que par les seuls crachats.

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XXXVle OBSERVATION.

Un imprimeur, âge de vingt-deux ans , entra à la Charité le i4 juin 1820. Depuis trois semaines environ il avait de la diarrhée. Le ii juin, il toussa beaucoup, et se sentit tellement accablé qu’il ne sortit pas. Dans la nuit du 1 1 au 12, il éprouva au-dessous du sein gauche une douleur, peu vive d’ailleurs, qui augmentait par la toux et les grandes inspirations. Le 12 et le i3, cette douleur persista; une toux presque continuelle tourmenta le malade; il garda le Ht, et but quelques petits verres d’eaude-vie fortement poivrée , qu’il vomit. Entré à l’hôpital dans la soirée du i4» H fut saigné sur-le-champ.

Etat du i5 : respiration courte, accélérée, beaucoup plus diaphragmatique que costale; toux fréquente, sèche, excitée par le plus léger mouvement; persistance du point de côté; poitrine sonore; bruit d’expansion pulmonaire net partout; pouls fréquent et dur; peau chaude et sèche; langue blanchâtre; soif; ventre Indolent et souple; cinq h six selles depuis vingt-quatre heures. On regarda cet individu comme atteint d’une pleurésie simple. Trente sangsues furent appliquées sur le côté gauche du thorax.

1 6 juin (cinquième jour) , la douleur pleurétique n’existait plus; mais le malade expectorait des crachats visqueux, IransparenS et rouillés. La dyspnée était [considérable, la fièvre intense. La percussion et l’auscultation ne donnaient aucun nouveau renseignement; cependant l’inflammation du parenchyme n’était pas douteuse.

MALADIES DE POITRINE. 2o5

{Satgîiéû de seize onces. Boissons et lavemens émoiliens. )

Sixième jour, augmentation de la viscosité des crachats , qui ne se détachent plus du vase lorsqu’on le renverse; leur couleur est d’un jaune très-prononcé. D’ail leurs , meme état. ( Saignée de douze onces.)

Septième jour, réapparition de la douleur pleurétique , mais du côté opposé. Même aspect des crachats; respiration haletante; état d’anxiété extrême; pouls très-fréquent; sécheresse constante de la peau. [V ingt sangsues sur le côté droit.)

Huitième jour, douleur pleurétique moindre; respiration de plus en pins gênée. Cependant la percussion ne faisait reconnaître de son mat nulle part; l’auscultation faisait entendre dans tous les points le bruit de la respiration naturel, mais très-fort. [Saignée de huit onces. Deux vésicatoires aux jambes.) Dans la nuit, le malade délira .

Neuvième jour, les traits de la face, profondément altérés , exprimaient l’anxiété la plus vive ; une double douleur pleurétique existait, à droite, au-dessous du téton; à gauche, aux environs du creux de l’aisselle. Les raouvemens inspiratoires étaient courts , très-précipités. Le malade ne pouvait ni parler, ni se remuer sans provoquer une toux douloureuse. Les crachats conservaient leur grande viscosité et leur couleur jaune; le pouls, très-fréquent, était encore dur ; d’ailleurs aucun nouveau renseignement par l’auscultation et la percussion. Malgré le peu de succès des nombreuses émissions sanguines qui avaient été faites jusqu’alors, M. Lerminier n’hésita pas à y avoir encore recours. Il fit appliquer quinze sang-

2o4 clinique médicale.

sues sur chaque côté de la poitrine, et le soir des sinapismes aux extrémités inférieures. La nuit , il y eut encore du délire.

Dixième jour , même état. Onzième , douzième et treizième jours , la douleur pleurétique diminue des deux côtés; la respiration devient moins gênée; les crachats ne changent pas de caractère ; la diarrhée est abondante.

Quatorzième jour, réapparition du double point de côté, là où il s’était déjà manifesté; gêne de la respira tion plus grande que jamais. {Dix sanf^sues de chaque côté du thorax. Deux vésicatoires aux cuisses. )

Quinzième jour, délire; dyspnée extrême; suppression des crachats; râle muqueux en divers points. Mort le lendemain matin.

Ouverture du cadavre.

A droite et à gauche , les plèvres costale et pulmonaire étaient couvertes de concrétions albumineuses membraniformes. En outre, un demi-verre environ de sérosité trouble était épanché dans la plèvre droite. Le tissu des deux poumons était généralement crépitant et sain; mais dans un assez grand nombre de points, spécialement vers leur racine et dans leur centre , les deux poumons présentaient de petites masses rouges et compactes, qui constituaient autant d’hépatisations partielles. En d’autres points également circonscrits , l’hépatisation n’était pas encore complète; mais le tissu pulmonaire, fortement engoué , se laissait déchirer avec une remarquable facilité; les bronches étaient d’un rouge intense, jusque dans leurs plus petites ramifications. La membrane mu-

MALADIES DE POITIUNE. 2o5

queuse de la fin de fintestin grêle et du cæcum offrait plusieurs petites ulcérations, avec rougeur de la membrane autour d’elles; les glandes mésentériques, correspondant à cette portion d’intestins , étaient rouges et tuméfiées.

L’ouverture du cadavre a ici montré l’espèce d’altération que peut subir le tissu pulmonaire , dans les cas de pneumonies oii le siège de cette altération n’est annoncé ni par l’auscultation , ni par la percussion. Les nom breuses inflammations partielles qui existaient ne sem-- Liaient pas d’ailleurs devoir être suffisantes pour causer la mort. Ce n’est point à elles , mais bien à la double pleurésie, qu’il faut attribuer la terminaison fatale de la maladie. Les symptômes ne devinrent véritablement graves, la dyspnée en particulier ne fut considérable, et l’existence du malade ne fut réellement compromise , qu’à l’époque de l’apparition de cette double pleurésie , et plus tard surtout lorsqu’elle s’exaspéra de nouveau. On remarquera combien fut énergique le traitement antiphlogistique employé dans ce cas , et combien peu il fut efficace.

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Un homme de trente-sept ans fit à pied la route de Guéret à Paris ( quatre-vingt-douze lieues ) en six jours; il toussait déjà un peu lorsqu’il quitta Guéret; le vent soufflait avec beaucoup de violence. Le i6 mars 1820, veille de son arrivée , il éprouva un malaise général et un grand frisson qui dura une partie de la journée et

2oG clinique médicale.

toute Ja nuit du 1 6 au 1 7. Le 1 7 il s*alita ; le 1 8 , il ressentit au côté droit de la poitrine , au-dessous du sein , une vive douleur qui ne céda qu’en partie h l’application d’un linge chaud. Fièvre le 18 et le 19; il continue à tousser sans cracher. Le 20 , il entre à la Charité , et présente l’état suivant.

Face calme , offrant une légère teinte jaunâtre au pourtour du nez et des orbites; facultés sensitives et intellectuelles intactes , forces musculaires assez bien conservées ; décuhitus sur le dos , respiration à peine accélérée. Les grandes inspirations augmentent la douleur qui existe encore au-dessous du sein droit. Sonoréité parfaite et respiration très-nette des deux côtés ; toux fréquente, crachats jaunes, visqueux, réunis en une masse gélatlniforme , peu abondans ; pouls fréquent et petit; langue humide et nette, soif, anorexie, ventre souple et indolent , constipation. ( Douze sangsues au coté droit, boissons et lavemens émolliens. )

Le 22 (septième jour, à compter de l’apparition du frisson), la teinte jaune de la face, plus prononcée, s’est étendue à la peau de tout le corps ; le pouls est très-fréquent , la respiration très-peu gênée, la toux fréquente; l’expectoration a changé d’aspect , elle est aqueuse et brunâtre, semblable à du jus de pruneaux. ( Deux vésicatoires aux cuisses. )

Huitième jour, traits de la face altérés et gripés, faiblesse extrême , inspirations courtes et fréquentes. Le bruit de la respiration s’entend partout avec force : percutée , la poitrine est également sonore partout; l’expectoration est nulle. Pouls fréquent , peau chaude; langue humide et blanche, nausées continuelles , constipation.

Quelques heures après la visite, le malade vomit des matières noires ; il s’affaiblit rapidement , ses traits se décomposent. A quatre heures du soir il est couché sur le côté droit , la face très-pâle , les yeux fermés , la bouche entr’ouverte. Râle des mourans,* pouls filiforme; peau brLilante. — Mort à cinq heures.

Ouverture du cadavre.

Les deux poumons sont crépitans à leur surface , et engoués d’une sérosité incolore et écumeuse. En approchant do la racine du poumon droit , on trouve son tissu réduit en une pulpe d’un jaune grisâtre , s’écrasant sous le doigt , et infiltré d’une sanie purulente. En remontant vers le sommet du poumon , le long de sa face interne , on rencontre quelques points en hépatisation rouge. La muqueuse gastrique présente , dans toute sa portion splénique , de nombreuses piquetures d’un rouge très-^if. Les deux tiers supérieurs de l’intestin grêle sont d’un rouge livide intense, et contiennent une vingtaine d’ascarides lombricoïdes ramassés en paquets dans les endroits les plus enflammés , où ils sont entourés d’un mucus rougeâtre.

Ici , comme dans le cas précédent le siège de la phlegrnasie pulmonaire explique suffisamment pourquoi elle ne fut annoncée ni par la percussion , ni par l’auscultation. Les crachats seuls indiquèrent non ^ seulement l’existence d’une pneumonie , mais encore le degré de l’inflammation , l’existence de l’hépatisation grise. Le malade ne succomba pas d’ailleurs , comme le précédent , à la gêne toujours croissante de la respiration : chez lui.

en effet, la dyspnée ne fut jamais très-intense, ce qui était d’accord avec le peu d’étendue de l’inflammation. Il succomba dans une sorte d’état adynamique , ainsi qu’on l’observe souvent chez les individus dont la pneumonie s’est terminée par suppuration. Sa mort dut aussi être hâtée par la phlegmasie assez intense dont le canal intestinal était le siège. Remarquons en passant combien furent peu marqués les symptômes de cette dernière phlegmasie.

Avant de terminer ce paragraphe , nous indiquerons deux autres observations consignées dans la première partie de cet ouvrage. ( Observ. XXV et LXXXVII. ) Elles offrent , comme celles contenues dans ce paragraphe , des exemples de pneumonies annoncées par la seule expectoration. Citons maintenant des cas de pneumonies sans expectoration , ou avec expectoration anomale.