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Un imprimeur en taille-douce, âgé de cinquante-deux ans , d’une constitution ïaible et catarrhale, fut pris, en travaillant, d’un violent frisson ; puis il ressentit une douleur pongitive au niveau de la mamelle droite. Les trois jours suivans , persistance de la douleur , toux , fièvre oppression , sangsues à l’anus. Lorsque nous vîmes le malade pour la première fois ( le quatrième jour) , il était couché sur le dos, la face pâle , les traits abattus , l’anxiété générale très-grande ; sa respiration était courte , accélérée, La douleur de côté n’était plus que très-légère. Le malade expectorait , au milieu d’efforts de toux souvent répétés , une grande quantité de crachats visqueux , transparens , rouilles , pouvant en-*

i36 CLINIQUE MÉDICALE.

core se détacher du vase. La poitrine percutée rendait un son* mat en avant et à droite depuis la clavicule jusqu’à la mamelle, et en arrière de ce même côté dans la fosse sus-épineuse de l’omoplate. Dans ces mêmes points l’on entendait du râle crépitant faible , sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire (passage du premier au deuxième degré). Le pouls était fréquent, développé, la peau chaude et sèche. [ Fingt sangsues sur le côté droit , saignée de seize onces , tisanes émollientes. )

Le lendemain 5 mai , cinquième jour , une douleur vive , augmentant par la pression et la percussion , existait immédiatement au-dessous de la clavicule droite; le malade était en sueur. Depuis l’invasion de la pneumonie il suait ainsi chaque nuit. Le sang tiré la veille était formé d’un caillot petit, recouvert d’une couenne épaisse et entouré d’une sérosité abondante. [SaigJiée de seize onces. )

Sixième et septième jours, la respiration devint moins gênée , la douleur sous-claviculaire disparut , les crachats se rapprochèrent de ceux de la bronchite aiguë. Le pouls devint moins fréquent, et la peau moins chaude. Des sueurs eurent lieu chaque nuit; cependant le son restait mat , le bruit naturel de la respiration ne se rétablissait pas. [ Deux vésicatoires aux jambes y looch kermètiséy tisane de violette y trois bouillons. )

Les jours suivans , oppression légère, toux avec expectoration purement catarrhale, pouls un peu fréquent, sans chaleur de la peau. Ces symptômes annonçaient le passage de la pneumonie à l’état chronique. En effet , le son ne s’éclaircissait pas au-dessous de la clavicule droite.

MALADIES DE POITRINE. l’h-j

Dans ce même point le bruit d’expansion pulmonaire était remplacé par une sorte de bruit de soufflet trèsprononcé ( respiration bronchique ) , et la résonnance de la voix était telle qu’elle simulait la pectoriloquie. Plusieurs personnes pensèrent en effet que des tuber ■ cules s’étaient ramollis chez cet individu pendant le cours de sa pneumonie , et qu’une caverne s’était formée au sommet du poumon droit. — Pendant une quinzaine de jours , l’état du malade resta stationnaire ; puis le bruit de soufflet et le retentissement de la voix devinrent moins marqués , et en même-temps nous commençâmes à entendre sous la clavicule droite et dans la fosse susépineuse le bruit d’expansion pulmonaire , sans mélange de râle crépitant. Vers la fin de mai , le murmure inspiratoire devint aussi fort et aussi net que dans les autres points du thorax , et toute apparence de pectoriloquie disparut. La toux , l’oppression et tous les autres symptômes morbides cessèrent aussi graduellement; la santé était parfaite au commencement du mois d’avril.

Nous trouvon^i ici le double phénomène de la respiration bronchique et du retentissement de la voix beaucoup plus marqué que dans aucune des précédentes observations. L’hépatisation complète du poumon droit, passée à l’état chronique, en rend suffisamment raison. Nous ne saurions admettre qu’il y ait eu, dans ce cas, formation d’une excavation tuberculeuse qui se serait cicatrisée; car, dans cette hypothèse, n’aurait- on pas dû retrouver dans les crachats des débris de tubercules? N’aurait-on pas dû entendre , à Une certaine époque, un

i38 (CLINIQUE MEDICALE.

fort gargouillement à la place du bruit de soufïlet? La guérison d’ailleurs eût-elle été aussi prompte et aussi facile? Ce qu’il y a de remarquable, c’est qu’ici aucun râle crépitant ne se montra lorsque la résolution commença à s’opérer; on entendit seulement le bruit d’expansion pulmonaire , qui , d’abord faible , augmenta peuà-peu d’intensité. Les crachats cessèrent d’être caractéristiques , dès que la pneumonie eut passé à l’état chronique; o’est le cas ordinaire.

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Un menuisier , âgé de trente- trois ans , jouissant habituellement d’une bonne santé, resta exposé à un courant d’air pendant qu’il était en sueur , dans la journée du i6 mars. Dans la soirée frisson; sueur la nuit; il but du vin chaud. Le 17, toux fréquente et humide. Le 18, troisième jour, légère douleur au-dessous du sein droit ; émétique. Le quatrième jour , les crachats furent légèrement teints de sang. Cependant le malade ne s’alita point; il fit à pied un assez long trajet pour aller consulter un médecin, qui lui conseilla d’appliquer douze sangsues sur le côté droit. Cette application ne fut point faite. Entré à la Charité dans la soirée du sixième jour , il fut saigné. Dans la matinée du septième jour, il présenta l’état suivant :

Face rouge et prostrée: décubitus sur le dos; respiration précipitée; parole haletante; forte oppression; douleur par la percussion au-dessous de la mamelle droite ; toux fréquente avec expectoration de crachats abondans , rouillés , réunis en une masse géiatiniforme

MALADIES DE POITRINE. i59

qui adhère au vase; son mat à droite , dans toute l’étendue à-peu-près du lobe inférieur; en arrière de ce même lobe, au niveau de l’angle, inférieur de l’omoplate, respiration bronchique , et résonnance particulière de la voix ; râle muqueux en avant des deux côtés ; partout ailleurs respiration très-forte et nette; pouls fréquent et dur; sueur chaque nuit; langue un peu sèche; ventre souple, constipation.

Il y avait évidemment hépatisation du lobe inférieur du poumon droit. La gêne extrême de la respiration , l’époque déjà avancée de la maladie, rendaient le pronostic très-fâcheux. Deux saignées , de douze onces chacune, furent pratiquées à une heure d’intervalle. Le sang de la première saignée , ainsi que celui tiré la veille , présenta un petit caillot en champignon , entouré d’une abondante sérosité et recouvert d’une couenne. Le sang de la seconde saignée , pratiquée comme la précédente , offrit un caillot plus large et plus mou , sans couenne , et entouré de moins de sérosité. Dans l’après-midi , deux vésicatoires furent appliqués aux jambes. {Tisanes émoU lie7ites, lavemens laxatifs» )

Sueur abondante le soir et la nuit. Dans la matinée du huitième jour, calme plus grand, oppression moindre , douleur pleurétique presque nulle , même aspect des crachats. En arrière et à droite , le bruit de soufflet ( respiration bronchique ) , entendu la veille , était remplacé par un râle crépitant très-fort; son moins mat. La pneumonie semblait repasser du deuxième au premier degré. Le pouls était toujours fréquent , mais plus souple ; la peau avait une douce chaleur; la langue avait perdu sa rougeur et s’était humectée. ( F ésicatoire sur le côté

i4o CLINIQUE MÉDICALE.

droit y sinapismes aux jambes dans la soirée, quinze grains d^ ipécacuanlia en trois doses , demi-loock avec deux grains de kermès, ) Le malade vomit une fois , n’alla pas à la selle , et sua toute la nuit.

Le neuvième jour, il se félicitait de la grande amélioration qu’il éprouvait depuis quarante-huit heures. La respiration , bien qu’encore un peu haute et accélérée , était infiniment plus calme que les jours précédons ; le malade ne sentait plus d’oppression; il parlait librement. Les crachats étaient ceux du simple catarrhe. La poitrine percutée résonnait également bien partout. En arrière et à droite , le frémissement de la respiration s’entendait d’une manière naturelle , mêlé de temps en temps à un peu de râle crépitant; le pouls n’était que médiocrement fréquent ; la peau avait une douce moiteur. ( Mêmes boissons, ) Sueurs abondantes toute la journée.

Le dixième jour, la respiration était plus gênée; les crachats avaient repris de la viscosité, et le pouls une plus grande fréquence. A droite , en arrière , le râle crépitant , plus prononcé que la veille , masquait en partie le bruit d’expansion pulmonaire : ainsi il y avait eu récrudescence de l’inflammation , qui , la veille , semblait être presque entièrement résolue. ( Saignée de huit onces y deux sinapismes le soir , tisane de violette , loocli simple, ) Le sang présenta un large caillot recouvert d’une couenne mince.

Le onzième jour , les symptômes de récrudescence avaient disparu , et le malade se retrouvait dans le même état que le neuvième jour. Douze grains de mercure doux , administrés pour vaincre la constipation , ne procurèrent qu’une seule selle ; sueur le soir.

MALADIES DE POITRINE. i4i

Le douzième jour, réapparition de la dispnée , des crachats rouillés et du râle crépitant , fièvre. ( Quinze sangsues à l* anus / boissons émollientesc )

Treizième et quatorzième jour, nouvel amendement : respiration libre , râle crépitant à peine sensible , crachats de catarrhe , pouls de très-médiocre fréquence , sueurs la nuit.

Quinzième jour , nouvelle récrudescence , annoncée par une légère rouille des crachats , l’oppression et Taug mentation de la fréquence du pouls. ( Douze sangsues à l*anus, ) Le lendemain , ces symptômes n’existaient plus. A dater de cette époque aucune rechute n’entrava la convalescence , et le malade sortit bien portant au bout d’une douzaine de jours.

Cette observation est surtout remarquable , i®. par la rapidité avec laquelle s’effectua , vers le septième jour , la résolution de l’hépatisation ; 2®. par la fréquence des rechutes qui eurent lieu pendant la convalescence. Gha cupe de ces rechutes ne consista qu’en un léger retour du premier degré de l’inflammation , et chaque fois de petites émissions sanguines , en rapport avec le peu d’intensité des symptômes , firent avorter la phlegmasie renaissante.

Lorsque le malade entra à la Charité , il était déjà au septième jour de sa pneumonie; malgré cette époque avancée , trois larges saignées furent pratiquées presque coup sur coup , et peu d’heures après les jambes furent couvertes de vésicatoires. Sous l’influence de cette médication énergique , î’hépalisation pulmonaire fut rem-

i42 CLINIQUE MÉDICALE.

placée , au bout de vingt-quatre heures , par un simple engouement. Alors , , renonçant au traitement antiphlogistique , M. Lemiinier eut recours à un traitement perturbateur , et , dès le lendemain , l’entrée de l’air dans les vésicules pulmonaires était devenue presque aussi libre que dans l’état physiologique.

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XVIe OBSERVATION.

Un batteur de plâtre , âgé de vingt-six ans , offrant une forte déviation latérale de la colt»nne vertébrale , et ayant habituellement l’haleine un peu courte , fut pris d’un violent frisson dans la, nuit du o i décembre au 1*^ janvier iSaS; puis il eut chaud, sentit une vive douleur au niveau et en dehors de la mamelle droite , et toussa sans cracher. Il but du vin chaud. Entré à la Charité le 5 janvier , il fut saigné.

Etat du 4 • Face pâle , altération des traits , dilatation des ailes du nez à chaque mouvement inspiratoire; décubitus sur le dos , impossible à droite ; vive douleur au niveau et en dehors du sein droit , augmentant , par la pression intercostale , l’inspiration et la toux; respiration accélérée , haletante ; parole brève , entrecoupée ; toux fréquente ; crachats visqueux , rouillés , transparens , ne se détachant pas du vase; son mat à droite , en arrière et latéralement , depuis le niveau de l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la base du thorax. Dans cette même partie , râle crépitant , faible , sans mélange du bruit d’expansion pulmonaire ( mélange

MALADIES DE POITRINE. i43

d’engouement et d’hépatisation ). Pouls fréquent et plein , peau chaude et sèche, langue un peu rouge , soif, constipation. ( Trente sangsues au côté droit , saignée de douze onces , lavement de guimauve avec séné et sulfate de soude aa § j , boissons émollientes, ) Le sang se couvrit d’une couenne épaisse.

Cinquième jour, oppression moindre; cependant la respiration est encore courte et fréquente; les crachats , aussi visqueux , sont moins rouillés. De la sueur a eu lieu la nuit pour la première fois : on chercha h la favoriser , en donnant douze grains de poudre de Dower en deux doses. Saignée de huit onces. Dans la soirée il y eut un redoublement très-marqué , pendant lequel la dyspnée devint extrême. Légère sueur la nuit.

Dans la matinée du sixième jour , même état que la veille. [Deux sinapismes aux j ambes. ) Pas de sueur la nuit.

Septième jour , tout a empiré. Respiration très-gênée; crachats très-visqueux et d’un rouge intense ; son trèsmat dans toute la partie inférieure droite du thorax. Dans cette même partie , l’on n’entend ni râle , ni respiration bronchique ou vésiculaire. Dans le lobe supérieur droit , et dans tout le poumon gauche , le bruit respiratoire est d’une intensité remarquable; pouls très-fréquent et dur. On ne peut révoquer en doute l’existence d’une forte hépatisation d’une grande partie du poumon droit, et dès-lors le pronostic devient très-fâcheux. ( Saignée de douze onces , deux vésicatoires aux jambes. ) Le sang sc couvrit d’une couenne épaisse. Pas de sueur.

Huitième jour , persistance des symptômes de la veille; mais, de plus , pâleur et altération de la face ; yeux ternes; pouls faible. ( Huit sangsues à l'anus , sinapismes aux

ï44 CLINIQUE MÉDICALE.

jambes y deux tasses de décoction de polj^ala , tisane de violette. )

Neuvième jour , même état. { Lar^e vésicatoire sur le côté droit , mêmes boissons, )

Dixième jour , amélioration évidente , sans qu’aucune ?ueur ait eu lieu; respiration infiniment plus libre; crachats moins rouillés et moins visqueux ; retour du râle crépitant dans plusieurs points du lobe inférieur du poumon droit.

Onzième jour , le mieux va en augmentant ; parole libre ; la respiration , assez calme quand le malade est couché sur le dos , se précipite d’une manière remarquable dès qu’il essaie de se placer sur son séant ; les crachats, peu visqueux, ont perdu leur teinte rouillée. On entend à droite en arrière , et latéralement , un râle crépitant plus fort; le son est moins mat; le pouls est peu fréquent ; une légère sueur a eu lieu ; les traits de la face sont relevés. Il est évident que la pneumonie repasse du deuxième au premier degré. ( Tisane de violette y décoction de poljgala gommée , potion gommeuse avec addition d^ une once de sirop d' ipécacuanha , huit 'grains de poudre de Dower , deux sinapismes le soir, ) Douzième jour , sueurs abondantes : d’ailleurs , même état.

Treizième jour, râle crépitant très-fort dans le poumon droit; sonoréité toujours moins grande de ce côté; respiration calme, quand le malade est immobile ; essoufflement remarquable dès qu’il se remue; légère sueur; pouls peu fréquent. [Quatre p'ains de kermès dans la potion gommeuse, au lieu du sirop d'ipécacuanfia, )

MALADIES DE POITRINE. i45

Quatorzième jour , diarrhée. {Suppression du kermès et de la poudre de Doiver» )

Les jours suivans , le râle crépitant cesse peu à peu de se faire entendre ; la respiration revient h son état naturel ; la sonoréité des parois thorachiqiies devient égale des deux côtés ; le pouls perd tout-à-fait sa fréquence , l’appétit renaît , les forces se rétablissent , et le malade quitte l’hopilal dans les premiers jours du mois de février.

Lorsque ce malade entra à l’hôpital , le son mat , la faiblesse du râle qu’on entendait , et en même temps l’absence de tout bruit d’expansion pulmonaire , la grande viscosité des crachats , annonçaient évidemment une inflammation au deuxième degré. L’extrême dyspnée qui existait rendait le pronostic fort grave. Les deux jours suivans , malgré les saignées pratiquées , l’hépatisation sembla rester stationnaire , bien que l’oppression fut devenue moindre. Cette diminution de la dyspnée, sans diminution correspondante de la phlegmasie , semblait être un effet mécanique des déplétions sanguines. C’est ainsi que , dans les cas d’anévrysmes du cœur, une abondante saignée diminue l’oppression , bien qu’elle ne change pas l’état organique.

Le septième jour , le râle crépitant très-faible qui existait du côté droit , cessa de se faire entendre ; le bruit d’expansion pulmonaire ne le remplaça pas ; mais nous n’entendîmes pas non plus de respiration bronchique; l’oreille , appliquée sur la poitrine , sentait les parois thorachîques se soulever sans qu’aucun son fàt perçu. Ainsi, la respiration hronchicfite, que dans les cas pré-

cédens nous avions vu constamment accompagner Thépatisation , n’en est pas un symptôme nécessaire; elle peut manquer , soit à raison du degré de l’hépalisation , soit à raison du rapport des grosses bronches avec le siège de i’hépatisation. D’abondantes saignées furent pratiquées, tant qu’il y eut une forte réaction; plus lard, on n’employa que les sangsues; on insista surtout sur les révulsifs , et on donna des boissons légèrement toniques. ( Décoction de poljgala. ) Une amélioration bien tranchée suivit immédiatement l’application d’un large vésicatoire sur le côté malade. Autant celle application fut avantageuse, autant elle ^ut été nuisible si elle avait été faite à une époque moins avancée de la pneumonie. Du râle crépitant continua à se faire entendre assez long-temps après que tous les autres symptômes morbides avaient disparu ; la phlegmasie pulmonaire n’était donc pas encore complètement résolue. Nous revenons souvent sur ce point , parce qu’il est de la plus haute importance. Tant que ce râle persista , le malade , dont la respiration paraissait libre lorsqu’il restait couché et immobile, ne pouvait se lever sans éprouver de la dyspnée, (l’est surtout par cette dilférence remarquable dans la liberté de la respiration chez un individu en repos ou en mouvement , que Stoll découvrait l’existence des pneumonies latentes , dont le -diagnostic devait être si obscur à une époque où l’on ne pratiquait pas encore la percussion , et où l’auscullation n’était pas connue.

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Un portier, âgé de cinquante-trois ans, ayant passé dans sa loge la journée du 17 décembre, ressent toutà-coup dans la soirée une vive douleur à la partie antérieure droite de la poitrine, depuis .la troisième jusqu’à la septième ou huitième côte. Cette douleur augmentait cruellement à chaque mouvement inspiratoire ; elle persista toute la nuit. — Le 17 et le 18, des serviettes chaudes , des cataplasmes émolliens , ne la diminuèrent pas. Le malade toussait souvent sans cracher. — Le 19; il ressentit pour la première fois, dans l’après-midi, un violent frisson qui fut suivi d’une forte chaleur sans sueur. — Le 20 , douleur moindre ; toux fréquente et sèche. — Le 2 1 , même état. — Le 2 2 , crachats teints dé sang. Entré ce jour-là à la Charité , le malade est le 2 5 dans l’état suivant :

Face pâle; mouvemens libres; décubitus possible seulement sur le dos ou sur le côté droit; toux presque continuelle , crachats réunis en une masse transparente et jaunâtre , se détachant du vase lorsqu’on rincline. Douleur ne se faisant sentir que dans la toux et les grandes inspirations. Le malade ne sent pas sa respiration gênée , bien qu’elle soit courte et fréquente. La percussion fait reconnaître une sonoréîté un peu moins grande dans l’étendue de trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la clavicule droite. Dans cette meme étendue, l’on entend du râle crépitant; partout ailleurs la respiration

i48 CLINIQUK MÉDICALE.

est nette, mais forte; pouls fréquent et assez plein soif, anorexie , ventre indolent ; constipation.

D’après l’ensemble de ces symptômes, on ne pouvait méconnaître l’existence d’une inflammation du sommet du poumon droit , avec phlegmasie de la plèvre correspondante. La pleurésie semblait avoir existé seule pendant deux qours , et ne s’être compliquée de pneumonie que vers la fin du troisième jour , lors de l’apparition du frisson. Cette pneumonie paraissait être d’ailleurs dans Je passage du premier au deuxième degré. ( Saignée d& seize onces , boissons et lavemens émolliens, ) Le sang présenta une couenne épaisse , à bords relevés..

Le lendemain 24 , la douleur avait entièrement disparu. Les moLivemens inspiratoires étaient moins rap- .prochés ; la toux était plus rare; les crachats avaient perdu leur teinte Touillée , ils étaient à peine visqueux. La percussion et l’auscultation donnaient les mêmes renseignemens. Cependant les traits du malade exprimaient l’abattement; le pouls était fréquent et faible, la peau peu chaude. [Deux vésicatoires aux jambes. )

Le 20 , réapparition d’une forte dyspnée , crachats trèsrouillés et très-visqueux , son très-mat sous la clavicule droite, râle muqueux dans ce même point. L’inflammation avait pris évidemment un nouveau degré d’activité; le son très-mat indiquait l’hépatisation ; le râle muqueux , résultat de l’accumulation d’une grande quantité de mucosités dans les bronches , s’opposait à ce qu’on reconnût par l’auscultation l’état du parenchyme pulmonaire. ( Saipiée de huit onces. ) Le sang se montra aussi couenneux que celui de la première saignée.

26, respiration plus libre; crachats moins rouillés et

MALADIES DE POITRINE. i49

moins visqueux, son aussi mat, persistance du râle muqueux, pouls médiocrement fréquent, sueur. ( Tisanes émollientes. )

27 et 28 , amélioration de plus en plus grande, sueurs. 29 , crachats de simple catarrhe ; son encore un peu mat sous la clavicule droite : on n’entend autre chose dans cette partie que du râle muqueux. Le pouls était à peine fébrile. Le malade ne sentait aucune oppression; cepen» dant il ne pouvait pas faire encore de profondes inspirations , et il était légèrement haletant dès qu’il se remuait. ( Décoction de racine de poljgala^ qui est continuée tes jours suiv ans, )

Jusqu’au 5 janvier , la sonoréité de la poitrine se rétablit; le râle muqueux fit place au bruit naturel de la respiration , à mesure que les crachats furent expectorés moins abondamment. Les profondes inspirations devinrent possibles , la toux cessa , et la santé était parfaitement rétablie vers le 10 janvier.

Nous avons déjà fait ressortir, dans le cours de cette observation, les circonstances qui la rendent surtout remarquable. Elle diffère particulièrement des précédentes , en ce qu’ici l’auscultation ne fut que d’un secours très-secondaire pour indiquer l’état du parenchyme pulmonaire. L’on entendit d’abord , à la vérité , du râle crépitant; mais, après l’espèce de rechute du 20 , le mélange d’air et d’abondantes mucosités dans les bronches du lobe supérieur du poumon droit donna lieu à un râle qui masquait tous les autres bruits : cette circonstance est loin d’être rare , et plusieurs fois elle nous

i5o CLINIQUE MÉDICALE.

a empêchés de tirer parti de l’auscultation pour établir le diagnostic de la pneumonie. Avant le ^5, l’engouement inflammatoire parut prédominer de beaucoup sur l’hépatisation ; celle-ci devint, au contraire, beaucoup plus prononcée du 2 5 au 28, ainsi que le prouva la grande matité du son. Ici encore, la disparition des dilFérens symptômes rationnels de la pneumonie précéda celle de l’hépatisation : celle-ci semblait existér encore à un haut degré , lorsque déjà il n’y avait plus ni fièvre , ni crachats caractéristiques , ni dyspnée sensible dans le repos et dans les inspirations ordinaires.

Les deux émissions sanguines , et surtout la seconde , furent pratiquées , dans ce cas , à une époque déjà avancée de la maladie. Il n’y a pas encore longtemps que l’ancienneté plus ou moins grande de la phlegmasie pulmonaire guidait surtout les praticiens dans l’emploi des saignées. Pringle , qui est sans contredit une grande autorité médicale, avait établi en principe général, que dans la pneumonie il faut s’abstenir de saigner après le cinquième jour. L’observation de ce précepte a dû fifire de nombreuses victimes; elle eût peut-être causé la mort du malade dont il s’agit ici. Stoll prouva, l’un des premiers , que , pour pratiquer la saignée dans les phlegmasies pulmonaires, il faut moins avoir égard à l’époque de la maladie qu’à la nature des symptômes; l’état de la respiration doit particulièrement nous guider. Une forte dyspnée réclame beaucoup plus impérieusement une émission sanguine, que ne la contre-indique la faiblesse du pouls. Combien de fois , en effet , ne voit-on pas le pouls , petit et misérable avant la saignée , se relever toul-à-coup , lorsqu’à la suite d’une large émission san-

MALADIES DE POITRINE. i5ï

guiiic la respiration est redevenue plus libre! Souvent aussi , après une copieuse perte de sang , on voit la peau , sèche jusqu’alors, se couvrir d’une sueur abondante et salutaire. Cependant , quel que soit , dans la pneumonie , l’avantage des saignées copieuses et répétées, il ne faut pas oublier que , poussé trop loin et continué trop longtemps , le traitement antiphlogistique peut avoir de graves inconvéniens. Lorsque l’inflammation tend à passer à l’état chronique , les révulsifs de la peau , de légers stimulans donnés à l’intérieur , en favorisent singulièrement la résolution : c’est ce qu’ont prouvé plusieurs des observations précédentes.

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Lne femme, âgée de cinquante-quatre ans, était atteinte , depuis six semaines environ , d’une bronchite légère. Vers le i5 janvier, la toux devint plus fréquente et plus pénible. Le i8 , dans la matinée, douleur vive au-dessous de la mamelle droite, oppression, toux presque continuelle et sèche , sensation de chaleur brûlante sans frisson initial. 19 et 20, même état : la malade boit du vin chaud avec addition de sucre et de cannelle. 2 1 , diminution de la douleur , un peu de sang dans les crachats; 22 , oppression de plus en plus grande; vomissement du vin chaud , auquel la malade renonce. Entrée à la Charité dans la soirée du 25, elle fut surle-champ saignée ; le sang était couenneux. Le 24 ( sixième jour, à dater de l’apparition de la douleur ) , elle offrit l’état suivant :

Mouvemens inspiratoires courts et très-rapprochés ,

i5‘i CLINIQUE MÉDICALE.

parole haletante , toux peu fréquente ; crachats rouilles , réunis en une masse gélatiniforme et transparente , qui adhère fortement au vase ; son mat à droite , en avant , depuis la clavicule jusqu’au niveau de la mamelle , et en arrière dans les fosses sous et sus-épineuses. Appliquée au-dessous de la clavicule droite , l’oreille entend un râle crépitant, faible, sans bruit d’expansion pulmo naire ; en arrière et sous l’aisselle , respiration bronchique : partout ailleurs, bruit d’expansion pulmonaire très-fort , avec mélange des râles muqueux et sibilant ( râles bronchiques ) en plusieurs points ; douleur pleurétique, ne se faisant sentir que par la perciusion , la pression intercostale et la toùx; pouls fréquent et faible, peau chaude, constamment sèche; langue sèche, un peu rouge; ventre indolent et souple , diarrhée légère , face jaune et abattue, décubitus sur le dos. Malgré l’époque avancée de la maladie et la faiblesse du pouls , M. Lerminier prescrivit une saignée de douze onces. Immédiatement après la saignée, il fit appliquer deux vésicatoires aux jambes.

' Septième jour, la dyspnée est encore plus grande 'que la veille; d’ailleurs même état. ( Saignée de huit onces ; sinapismes le soir,)

Huitième jour, la gêne de la respiration est extrême; la malade n’expectore plus. On entend, dans toute l’étendue de la poitrine, du râle muqueux, résultat de l’accumulation de la matière des crachats dans les bronches; le pouls très-fréquent se déprime avec une extrême facilité, la peau est sans chaleur. [V éslcatolre sur la partie antérieure du thorax; décoction de poiygala ; looch avec deux grai?is de kermès.)

Neuvième jour, râle trachéal; altération profonde des traits de la face: pouls très-faible, intermittent; extrémités froides; langue rouge et sèche. Mort la nuit suivante.

Ouvertm^e du cadai^re.

Hépatisation rouge du lobe supérieur du poumon droit; son tissu, très-facilement déchirahle et comme granuleux, se précipite au fond de l’eau. Les autres parties du parenchyme pulmonaire présentent un engouement séro-sanguinolent , qui semble s^être fait pen dant l’agonie. Les bronches sont généralement rouges et remplies de liquide. Des concrétions albumineuses membraniformes recouvrent les plèvres pulmonaire et costale ; elles n’ont encore contracté aucune adhérence. Le cœur contient un sang noir , en partie coagulé. La muqueuse gastrique présente dans le grand cul-de-sac une vive injection avec léger ramollissement de son tissu. La fin de l’inteslin grêle et le cæcum sont également injectés.

L’ouverture du cadavre ne laisse ici aucun doute sur la corrélation que nous avons établie dans les précédentes observations, entre l’état du poumon d’une part, et, d’autre part , entre les signes fournis par l’auscultation , la percussion et les crachats. Les signes donnés par l’auscultation étaient très - caractéristiques la première fois que nous vîmes le malade; les jours suivans , ils n’eurent plus de valeur, h cause du râle des bronches, qui ne permit plus de rien distinguer.

Lorsque cette femme entra à la Charité , elle était sans

i54 CLii\iQ[jE MÉDICALE.

doute clans un état très-fàcheux ; toutefois elle ne nous parut pas plus gravement affectée c[ue plusieurs des précédens malades , cjui guérirent parfaitement. Des saignées furent pratiquées, la maladie étant aussi avancée, l’état du poumon paraissant être le même, la faiblesse du pouls étant aussi grande. Chez eux, après la la saignée, l’inflammation rétrograda, le pouls se développa , les forces se relevèrent. Ici , au contraire , les saignées furent infructueuses ; les vésicatoires , les stimulons internes ne furent pas plus avantageux. Placée dans les mêmes conditions , soumise au même mode de traitement, pourquoi cette femme ne fut-elle pas aussi rappelée h la santé? C’est une c{uestion sans solution dans l’état actuel de la science. Piépétons ici avec Hippocrate : in acutis morbis non omnino iatœ smit prœdictiones , nequc mortis ^ ncqiie sanitatîs.

Nous trouvons ici, pour la première fois, un exemple de suppression des crachats; circonstance ordinairement très-fâcheuse , et indice presque constant d’une terminaison fatale. La matière accumulée dans les bronches devient une cause puissante d’asphyxie , chez des individus dont une partie plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire est déjà imperméable à l’air.

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Un porteur d’eau, âgé de cinquante-huit ans, entra le q mars à la Charité. Depuis trois jours il avait une vive douleur au-dessous du sein gauche, respirait difficilement et toussait sans cracher. Lorsque nous le vîmei

MALADIES DE POITIUNE.

pour la première fois (le 9 mars) , un fort râle crépitant s’entendait dans toute l’étendue h-peu-près du lobe inférieur du poumon gauche; dans cetto meme partie, la poitrine percutée résonnait moins qu’à droite. Le malade, tourmenté du besoin de tousser, n’osait s’y livrer de peur d’augmenter sa douleur. Les crachats , visqueux, et transparens, ne contenaient encore que quelques stries de sang; la dyspnée était peu considérable; pouls fréquent et plein; peau chaude et sèche; langue blanchâtre; soif. [Vin^t sangsues sur le côté gauche. Saignée de seize onces. Tisanes èmollienîes.) Le sang, sorti de la veine en bavant , ne présenta pas de couenne.

10 (quatrième jour), augmentation de la dyspnée; crachats plus rouillés et très-visqueux; râle crépitant, faible, sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon gauche; râle crépitant, peu intense , se mêlant par intervalles au bruit naturel de la respiration dans le lobe supérieur de ce même côté; son décidément mat, depuis l’angle inférieur de l’omoplate gauche jusqu’à la base du thorax. Ainsi l’inflammation passait au deuxième degré dans le lobe inférieur, et le supérieur commençait à présenter le premier degré en quelques points. Le malade avait encore beaucoup de force. M. Lerminier prescrivit deux saignées , une immédiatement de vingt onces , et l’autre le soir de douze onces. Toutes deux, faites à large ouverture , présentèrent une couenne épaisse.

Cinquième jour, même état. [Tisanes émollientes. ) Sixième jour, dyspnée extrême, crachats très-visqueux et d’un rouge vif, respiration bronchique et résonnance particulière de la voix au niveau de l’angle inférieur de

l’omoplate gauche , son très-mat dans ce mémo point. En avant de ce côté, depuis la clavicule jusqu’au sein , latéralement dans ie creux de l’aisselle , et en arrière immédiatement J au-dessus et au-dessous de l’épine de l’omoplate, râle crépitant assez fort, avec faible mélange du bruit d’expansion pulmonaire. Le pouls conserve encore assez de force , la peau reste sèche. Cette inflam mation était encore à son plus haut degré d’acuité; et bien que les émissions sanguines pratiquées jusqu’alors eussent paru peu utiles , ce n’était cependant qu’en tirant encore du sang qu’on pouvait espérer d’en arrêter les progrès. ( Saignée de seize onces. ) Sang très-couenneux.

Septième jour, l’oreille appliquée sur les points ou existait la veille la respiration bronchique , n’entendait plus rien; ce qui nous. parut indiquer que l’hépatisatlon avait encore augmenté. Les autres symptômes étaient d’ailleurs les mêmes. [Saignée de huit onces, deux vésicatoires aux jambes.) Le soir et la nuit, le malade délira.

Huitième jour , retour du point pleurétique ; crachats très-peu abondans , d’un gris sale ; altération des traits de la face, pouls très-fréquent et se déprimant facilement ; peau sans chaleur , diarrhée. ( F ésicatoire sur le côté gauche, décoction de poljgala , tooch avec trois graias de kermès. ) — Le soir et la nuit , retour du délire.

Neuvième jour , état de suffocation Imminente , suppression dès crachats. Râle muqueux dans les deux côtés de la poitrine. [Deux sinapismes aux genoux. )

Dixième jour , râle trachéal , agonie. Mort peu d’heures après la visite.

Ouverture du cadavre.

Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon gauche , engouement sanguinolent du lobe supérieur; concrétions albumineuses membraniformes sur les plèvres costale et pulmonaire de ce côté; épanchement dans la plèvre d’un verre dé sérosité roussâtre. — Cavités droites du cœur distendues par des caillots de sang. — Injection sous-muqueuse du canal intestinal. Rougeur de la muqueuse elle-même , à la fin de l’intestin grêle et dans le cæcum.

L’on put chez ce malade suivre véritablement jour par jour l’altération croissante du parenchyme pulmonaire. D’abord la phlegmasie n’existait que dans le lobe inférieur. On entendit d’abord dans ce lobe un râle crépitant faible, sans bruit d’expansion pulmonaire ; à celte même époque , le son était mat et les crachats très-visqueux. L’existence d’un commencement d’hépatisation n’était pas alors douteuse. Plus tard, toujours dans cette même partie , se manifesta la respiration bronchique , et plus tard encore , aucune sorte de son n’y fut plus perçue; ^lors on pouvait affirmer que l’hépatisation était complète et très- étendue. — ^Dans le lobe supérieur , l’engouement de plus en plus grand , mais qui n’arriva point à l’hépatisation , fut annoncé par le râle crépitant. Ce râle ne cessa jamais de s’y faire entendre ; il devint chaque jour plus prononcé en raison directe de la diminution du bruit d’expansion pulmonaire. Enfin, il arriva une époque où raccumulation d’une grande quantité de li-

1 58 C L I N l Q li E U l’i 1) î C A L IL

quîdes dans les bronches donna naissance à Lin râle mu-queux très-fori , qui ne pernAt plus de reconnaître par l’auscultation l’état du parenchyme pulmonaire.

Nous noterons , chez ce malade ainsi que chez le précédent, la constante sécheresse de la peau; circonstance toujours défavorable dans les phlegmasies du poumon. Nous ferons remarquer aussi le nombre, l’abondance des émissions sanguines, d’abord employées seules et ensuite concurremment avec les révulsifs. Enfin il arriva une époque où ces derniers moyens purent seuls être mis en usage. Nous avons essayé de faire ressortir ces différentes périodes dans le cours de l’observation.

Un nourrisseur , âgé de trente-quatre ans, d’une constitution robuste , était déjtà enrhum depuis quelque temps , lorsque le i 5 janvier il fui pris d’un grand frisson suivi d’une chaleur brûlante sans sueur. En même temps, augmentation de la toux, dyspnée. Dès le lendemain, crachats teints de sang. Le 17, il est saigné; le 1 8 , il entre h la Charité , et présente l’état suivant.

Eespiration courte, accélérée, mais paraissant peu gênée au malade; ixile crépitant en dehors, et au niveau du téton droit, s’entendant aussi en arrière dans la par tie inférieure de la fosse sous-épineuse; pas de diminutionnotable de la sonoréité des parois thorachiques; toux fréquente; crachats d’un jaune de safran, médiocrement visqueux; pouls fréquent et plein; peau chaude et sèche, (iet ensemble de symptômes annonçait une inflamma-

MALADIES DE POiTIUAE. 169

tioii peu étendue et n’étant encore qu’au premier degré, {Saipié& de seize onces; t*isanes émollientes.)

19, môme état. [Saignée de huit 07iees.) Du 19 au 29, la phlegmasie parut marcher peu-à-peu vers la résolution. Chaque nuit, des sueurs abondantes eurent lieu ; elles furent surtout très-copieuses dans la nuit du 21 au 22 (du septième au huitième jour). On ne fit pendant tout ce temps qu’une médecine expectante. Le huitième jour , la respiration était libre, l’expectoration catarrhale, le pouls sans fréquence; mais l’on entendait encore un peu de râle crépitant au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate. Ainsi il existait encore un reste d’engorgement, qui exigeait quelque temps de seins et de régime. Le 20 , ce râle a persisté. Le 24 , le malade, qui se croyait complètement guéri , va dans les cours de l’hôpital, et se refroidit. Le lendemain 25, retour de la dyspnée et des crachats rouillés ; râle crépitant très-fort dans toute l’étendue du lobe inférieur du poumon droit; fièvre intense. [Saignée de vùi^t onces.) Dans la journée, la gene de la respiration augmente de plus en plus. Les crachats ne sont rendus qu’avec difficulté.

Le 2G, face livide, semblable à celle d’un asphyxié; râle crépitant , très-faible , sans autre bruit , et sou mat dans l’étendue du lobe inférieur ; respiration haletante , pouls très-fréquent. ( Deux sai^^nées da^is la joui'née , de douze onces chacune. )

*i’1 , agonie; mort dans l’après-midi.

Ouverture du cadavre.

llépatisalion rouge du lobe inférieur du poumon droit :

aucune Irace de pleurésie; cœur plein de san^‘ noir et coagulé; foie et intestins gorgés de sang.

On voit ici un exemple frappant des dangers d’un écart de régime avant la résolution complète d’une pneumonie. D’abord , cette inflammation avait été très-bénigne; elle n’avait pas dépassé le premier degré. Après une durée de huit jours tous les symptômes rationnels avaient disparu ; il ne restait plus qu’un peu d’engouement , qui semblait devoir bientôt disparaître. C’est alors qu’une imprudence est commise : le malade s’expose à l’action du froid. La phlegmasie pulmonaire reprend tout-h-coup • un nouveau degré d’activité; en quelques heures elle passe du premier au deuxième degré. Dans l’espace de deux jours l’hépatisation envahit la totalité du lobe inférieur du poumon droit, et le malade succombe dans im véritable état d’asphyxie.

L’autopsie ne découvrit aucune trace d’inflammation de la plèvre : le malade n’avait jamais ressenti aucun ))oint de côté.

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Une culottière, âgée de quarante-sept ans, assez faiblement constituée, entra à la Charité le 2 juin 1822. Elle éprouvait , depuis cinq h six jours , tous les symptômes d’une pleuro-pneumonie : douleur en dehors et au niveau de la mamelle droite; toux sèche d’abord, puis accompagnée de crachats sanguinolens ; oppression ,

fièvre. Le troisième jour, une vingtaine de sangsues turent appliquées sur le côté douloureux. Entrée à Vliôpital vers le cinquième ou sixième jour, cette femme offrait tous les signes des deux premiers degrés de la pneumonie : son mat, et râle crépitant faible, sans bruit d’expansion pulmonaire , dans toute l’étendue à-peu-près des lobes inférieur et moyen du poumon droit; râle crépitant très-prononce au-dessous de la clavicule et dans la fosse sus-épineuse de ce côté, avec bruit d’expansion pulmonaire; crachats jaunes, transparens, tellement visqueux, qu’en renversant le vase et le secouant fortement on ne les en détache pas; respiration courte, accélérée, paraissant toutefois peu gênée à la malade; disparition presque complète de la douleur pleurétique , pouls fréquent et faible , peau chaude et sèche; diarrhée légère , sans autre signe d’inflammation intestinale. {Saipiéô de seize onces, tisanes émollientes, ) Le sang se couvrit d’une couenne épaisse , surmontant un large caillot avec peu de sérosité.

5 juin : son un peu mat sous la clavicule droite; dans ce même point, râle crépitant faible, sans bruit d’expansion pulmonaire; dyspnée plus grande. D’ailleurs, meme état. ( Saignée de douze onces, et da7ts la soûlée deux vésicatoires aux jambes, )

4, son plus mat et respiration bronchique sous la clavicule droite. Ailleurs , de ce côté , son très-mat ; on n’y entend ni râle, ni respiration. Pouls très-fréquent, petit, sans beaucoup de chaleur à la peau.

5 , suppression des crachats , râle muqueux dans tout le côté droit , dyspnée extrême. ( Vésicatoire sur la

poitrine. ) Dans la journée, délire, sueurs froides

vers

j62 clinique Médicale.

dyspnée de plus en plus grande. Mort dans la nuit ( le neuvième ou le dixième jour ). /

Ouverture du cadavre.

Hépatisation rouge des trois lobes du poumon droit; quelques minces concrétions alburnineiises s’étendant , sous forme de filamens , de la plèvre costale à la plèvre pulmonaire du côté droit; cavités droites du cœur fortement distendues par un sang noir coagulé; substance cérébrale parsemée d’un grand nombre de points rouges ; rougeur, par plaques , de la muqueuse du gros intestin.

C’est le premier exemple que nous voyons de l’hépatisation de la totalité d’un poumon. Lorsque la malade entra à la Charité, les signes fournis ptir l’auscultation et par la percussion annoncèrent l’existence de celte hépatisation , non encore complète , dans les lobes moyen et inférieur ; le lobe supérieur n’était encore qu’engoué : les jours suivons il s’hépatisa rapidement; mais dans ce lobe l’hépatisation fut annoncée par la respiration bronchique; tandis que , dans les autres lobes dont l’altération semblait cependant être la même , ce bruit caractéristique ne se fit point entendre. Nous croyons devoir noter avec soin ces différences de signes que donnent des lésions identiques , afin que l’on s’accoutume bien à reconnaître ces lésions, quelles que soient les nuances des signes qui les annoncent. ïfeviendrons-noiis encore sur la grande viscosité des crachats , en rapport avec le degré de rinfiammalion ? sur la dyspnée, qui, très-considé-

MALADIES DE POITRINE. i65

rable dès lepoque de l’entrée du malade, et ayant fait ensuite de continuels progrès , annonçait une fâcheuse terminaison , que devait faire prévoir aussi l’étendue de la phlegmasîe?

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XXIIo OBSERVATION.

Ün marchand de marrons, âgé de trente-trois ans, entra â l’hôpital de la Charité le i8 déccmhr^e 1822. Cet homme , d une constitution pléthorique , éprouvait depuis quelque temps de fréquentes céphalalgies, des étourdissemens passagers , des épistaxis. Le î6 décembre il sentit , en se levant, un malaise inaccoutumé; dans la journée , violente céphalalgie , tintemens d’oreille , sentiment d ardeur dans tout le corps. Pédiîuve , diète. 17. Même état , alitement. 18, Il présenta l’état suivant : face rouge , yeux injectés et brillans , battemens des arteres temporales sentis par le malade , céphalalgie frontale , accablement général , sorte d’engourdissement nés facultés intellectuelles; pouls fréquent et plein, peau chaude et halitueuse ; langue blanchâtre avec légère rougeur des bords; soif, anorexie, ventre souple et indolent , constipation, urines rares et rouges, toux légère. En examinant attentivement ce malade , nous ne pûmes rapporter à la souffrance d’aucun organe en parlicuîicr les symptômes que nous observions ; tous les organes semblaient être simultanément le siège d’une vive stimulation , sans qu il existât nulle part une véritable phlegmasie. Cet état paraissait être comme un degré de plus de 1 état de pléthore ; pour donner un nom à cet

ensemble de symptômes , nous l’appelâmes lièvre inflammatoire. Une saignée de vingt onces fut pratiquée. — Le sang présenta un large caillot d’une densité remarquable, sans couenne. Après la saignée , la céphalalgie diminua; les autres symptômes persistèrent.

19 et 20. Augmentation de la toux, qui revient par quintes fréquentes , et ressemble assez à la toux qui précède la rougeoie. D’ailleurs même état. ( Tisanes émollientes , pédiluve , diète. )

Dans la nuit du 20 au 21 , le malade fut réveillé par une vive douleur qui, se faisant surtout sentir entre le sein droit et le sternum , s’étendait de là comme en irradiant jusque dans le creux de l’aisselle. Cette douleur devenait intolérable par les inspirations profondes et le plus léger mouvement. — Dans la matinée du 21 , elle était aussi intense ; le malade , pressé du besoin coniinuel de tousser, n’osait le satisfaire. Il n’expectorait pas ; la respiration était courte , accélérée; la percussion était impossible à pratiquer; le murmure inspiratoire s’entendait partout avec netteté. La fièvre était intense. ( Trente sangsues sur le côté droit du thorax. ) — 22 , diminution de la douleur , léger râle crépitant au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate du côté droit. Dyspnée plus grande, j'réquence et plénitude du pouls. ( Saignée de douze onces. )

20. Crachats rouillés , iransparens , visqueux; respiration de plus en plus gênée , râle crépitant à droite dans toute l’étendue environ du lobe inférieur , et à gauche au-dessous de la clavicule , ainsi qu’immédiateuient au-dessus et au-dessous de l’épine de l’omoplate. Sonorèité un peu moindre sous la clavicule gauche que

sous la droite. Le sang tiré la veille présente un large caillot couvert d’une couenne épaisse. M. Lerminier prescrivit une nouvelle saignée de seize onces. — Le sang était couenneux comme celui de la précédente saignée.

24 et 2.5 , le râle crépitant devient de plus en plus prononcé dans les points déjà indiqués , et dans ces mêmes points le bruit d’expansion pulmonaire diminue à proportion» La matité du son augmente également. Les crachats acquièrent une très-forte viscosité , la respiration s’accélère de plus en plus. Le malade , couché sur le dos, ne peut se remuer ou se placer sur l’un des côtés , sans se sentir suffoqué. Le pouls, toujours très-fréquent, se déprime plus facilement : la peau est chaude et sèche. 24 {deux saignées de douze onces chaque) ; toutes deux offrent une couenne. 25 {Saif^née de six onces ^ deux vésicatoires aux jambes. )

26. A droite et à gauche , disparition du râle crépitant , que remplace sous la clavicule gauche la respiration bronchique avec forte résonnance de la voix , et èr droite inférieurement un râle muqueux tellement considérable , qu’il rappelle le gargouillement des excavations tuberculeuses. Des deux côtés le son est très-mat. L’oppression est extrême : les crachats, peuabondans et difficilement expectorés , ont l’aspect d’une purée épaisse, opaque , d’un gris rougeâtre sale , adhérant fortement au vase. Pouls fréquent et faible ; peau chaude et sèche. Teinte jaune de la face. (Deux vésicatoires aux cuisses;^ looch avec deux grams de kermès. )

27. Râle muqueux des deux côtés,* d’ailleurs même état. — 28. Suppression totale des crachats , dyspnée

extrême, traits effilés et décomposés, extrémités froides.

-Mort la nuit suivante.

Oavùrture du cadavre.

Hépatisation rouge du lobe inférieur du poumon droit et du lobe supérieur du poumon gauche. Concrétions albumineuses de récente formation sur les plèvres costale et pulmonaire du côté droit. — Cavités droites du cœur distendues par du sang noir coagulé. Injection veineuse de la membrane muqueuse gastro-intestinale; foie et rate gorgés de sang.

On trouve dans cette observation l’exemple d’une double pneumonie au deuxième degré , avec pleurésie è droite seulement. Le début de cette maladie est di2:ne

de remarque. Il n’y eut d’abord qu’une affection générale, une sorte d’exagération de l’état pléthorique, une fièvre inflammatoire. Dans cet état , aucun organe n’était réellement enflammé; mais tous semblaient être dans l’imminence de l’inflammation , comme s’ils y étaient tous disposés par le sang trop riche , trop stimulant, qui leur apportait l’excitation et la vie. L’émission sanguine pratiquée à celte époque fut sans influence , et bientôt la maladie localisée devint une pleuro-pneumonie des plus graves , dont un traitement antiphlogistique très-actif ne put arrêter les funestes progrès. Celte observation preuve ce que nous avons déjà établi dans noire première partie, savoir , que toutes les maladies ne sont pas primitivement locales, qu’un mouvement fébrile peut

exister , indépendamment d’une affection locale ; que les inflammations elles-mêmes peuvent être précédées d’un état inflammatoire général , dont la phlegmasie qui survient ensuite n’est en quelque sorte que la localisation.

Le sang tiré avant l’apparition des symptômes de pleuro -pneumonie était sans couenne. Celle-ci parut dès que la phlegmasie pulmonaire exista.

Les crachats, avant de se supprimer complètement, changèrent d’aspect. Ils devinrent opaques , d’un gris rougeâtre , sale , et comme plaqués au fond du vase. On doit toujours tirer un mauvais augure de l’apparition de cette espèce .de crachats qui ont une grande analogie avec les crachats grisâtres qui se forment souvent dans les excavations tuberculeuses.

La peau resta constamment sèche , et cette circonstance ajouta encore à la gravité du pronostic.

Quant aux signes fournis par l’auscultation et la percussion , ils indiquèrent avec une grande précision la nature , le siège et l’étendue de l’altération pulmonaire.

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g. III. Pleiu'o-pneumonies a a troisième degré. ( Hépatisation grise , ou suppuration du poumon. )

Un cordonnier, âgé de soixante-sept ans , entra à l’hôpital le 6 mai 1821. Pendant la dernière quinzaine d’avril il avait été enrhumé. Le mai , il sentit vers le creux

i68 CLINIQUE MÉDICALE.

de l’aisselle droite une légère douleur ; en niême temps frisson , toux plus fréquente et plus pénible. Le 2 mai , la douleur n’existe plus , mais la respiration est gênée. Le 3, sang dans les crachats. Du 5 au 6 mai , dyspnée de plus en plus grande ; le malade boit chaque jour plusieurs tasses de bouillon avec du vin ; il ne subit d’autre traitement que l’application d’un vésicatoire sur la poitrine. Le 6 , il présente l’état suivant : Face jaune et altérée; respiration courte, accélérée; parole haletante; son très-mat dans l’espace compris entre la clavicule droite et le sein , ainsi que dans le creux de l’aisselle du même côté. Dans celle même étendue on n’entend ni respiration, ni raie; plus bas existe un râle qui se rapproche plus du muqueux que du crépitant; ailleurs , respiration nette et très-forte ; crachats semblables à une épaisse solution de gomme arabique colorée en rouge brunâtre. D’après ces crachats, M. Lerminier annonça l’existence d’une pneumonie au troisième degré , avec infiltration purulente du parenchyme. Le pouls était fréquent et faible , la peau chaude et sèche. [Deux vésicatoires aux cuisses , décoction de poljgala. ]

- — Mort le lendemain.

Ouverture du cadavre.

Les lobes supérieur et moyen du poumon droit étaient denses , compactes, et ne surnageaient point à l’eau. Incisés, ils présentaient un mélange de plaques rouges et grisâtres , inégalement distribuées dans l’épaisseur de ces lobes; là où existaient les premières, le tissu pulmonaire était en hépatisation rouge ; là où existaient les secondes .

MALADIES DE POITRINE. ib

le parenchyme du poumon se réduisait par une légère pression en une pulpe d’un gris sale , d’où s’écoulait en grande quantité un liquide de même nature. Ce liquide paraissait spécialement sortir d’une foule de petites bronches , pour ainsi dire capillaires. Le lobe inférieur n’étail que médiocrement crépitant; il surnageait encore à i’eau; de son tissu, un peu plus facilement déchirahle que dans l’état physiologique , s’écoulait une grande quantité de sérosité sanguinolente’. Le poumon gauche était sain , légèrement engoué postérieurement. Rien

de remarquable dans les autres viscères.

Cette observation , incomplète sous beaucoup de rapports à cause de l’époque avancée à laquelle nous vîmes le malade , n’est pourtant pas sans intérêt. Elle nous montre réunis dans un même poumon les trois degrés de l’inflammation, depuis le simple engouement jusqu’à l’infdtration purulente. En moins de six jours , l’inflammation pulmonaire , mal traitée , se termina par suppuration. Ce n’est pas le seul exemple que nous donnerons d’une marche aussi rapide.

La nature des crachats doit fixer notre attention. A un très-petit nombre d’exceptions près, que nous signalerons par la suite ( F ojez le Résumé) , ces crachats caractérisent le troisième degré de la pneumonie d’une manière aussi sûre que les crachats rouillés et visqueux , dont nous avons jusqu’à présent parlé, caractérisent le premier et le deuxième degré.

L’engouement inflammatoire de la base du poumon ne fut véritablement annoncé par aucun signe; la sono-

î-o CLINIQUE MÉDICALE.

réité des parois thorachiques correspondantes n'était pas diminuée; et quant au raie qu’on entendait dans cette partie , il n’était rien moins que caractéristique, il pouvait uniquement dépendre du mélange de l’air et des crachats dans les bronches.

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Un maçon , âgé de trente-neuf ans , ressent le 9 avril 1821 un violent frisson, suivi d’une forte chaleur; en même temps point de côté à droite , au-dessous du sein ; toux fréquente et humide. Ces symptômes continuent les deux jours suivans. Il est saigné dans la soirée du troisième jour. Dans la matinée du quatrième jour , époque de l’entrée du malade à la Charité , il présente l’état suivant :

Face pâle, forces assez bien conservées, fonctions intellectuelles et sensoriales intactes , inspirations courtes et rapprochées; son mat à la partie antérieure droite de la poitrine , entre la clavicule et le sein ; absence de toute espèce de bruit respiratoire et de râle dans cette même partie; râle muqueux très-fort dans toute l’étendue â-peu-près du lobe inférieur de ce même poumon. Le malade assure qu’il ne sent pas sa respiration gênée ; cependant il lui est impossible de faire une inspiration profonde: crachats transparens et fortement rouillés, réunis en une masse gélatiniforme qui ne se détache point du vase; pouls développé, fréquent; langue blanche 'et humide, pas de selle. ( SalpiéQ de douze onces, boissons émollientes, )

MALADIES DE POiTlUNE. 171

Cinquième jour : l’état du malade est à-peu-près lô même ; mais l’expectoration a changé de caractère : elle est formée par un liquide brunâtre , qui s’écoule en nappe lorsqu’on incline le vase. ( Troisièm& saignée. )

Sixième jour : les traits de la face sont profondément altérés; l’œil est terne; délire pendant la nuit. Le malade se sent très-faible : réponses justes, mais lentes. Les crachats , de même nature que la veille , sont moins ahondans. ( ésicatolre sur l’endroit 'malade. ) Mort pendant la nuit.

Ouverture du cadavre.

Les lobes supérieur et moyen du poumon droit étaient en hépatisation grise : de leur tissu, mou et facilement déchirable , s’écoulait en très-grande quantité un liquide grisâtre et purulent. Le lobe inférieur présentait un mélange d’hépatisation rouge et d’engouement; le poumon gauche était sain; la surface interne des bronches des deux pdumons présentait une égaie rougeur.

Lorsque le malade entra à la Charité , au commencement du quatrième jour, il y avait déjà hépatisation rouge de la partie supérieure du poumon droit, ainsi que le prouvaient les signes fournis par Fauscultation , la percussion et les crachats; on n’entendit point, dans ce cas , la respiration bronchique. Dès le cinquième jour , le nouvel aspect que présentèrent les crachats indiqua l’existence de l’hépatisalion grise. Quant au mélange d’hépatisation rouge et de simple engouement , dont

plusieurs points du lobe inférieur du poumon droit étaient le siège , il ne diminua pas notablement la sonoréité des parois thorachiques correspondantes , et il ne put être reconnu par l’auscultation, h cause du râle muqueux auquel donnait lieu l’accumulation de beaucoup de mucosités dans les bronches de ce lobe.

Revenons encore ici sur les caractères de la respiration. Malgré l’étendue et la gravité de l’altération du poumon , la dyspnée ne fut jamais que médiocre; à peine sentie par le malade , elle n’était véritablement apercevable que pour le médecin. On pourrait conclure de là , que cet individu ne succomba point à la gêne croissante de la respiration , comme cela arrive le plus souvent ; mais que chez lui le sang veineux, ne recevant plus que dans un seul poumon les modifications qui le constituent sang artériel , devint inapte à porter à tous les organes , avec les matériaux de la nutrition , l’excitation et la vie.

XXVe OBSERVATION.

Un homme de cinquante ans environ , affecté d’uno maladie du cœur , est atteint de pneumonie. Le deuxième et le troisième jour, les crachats sont ceux du premier degré de la maladie; le quatrième jour, leur viscosité est plus grande. Le cinquième jour , ils offrent un aspect tout différent : ils sont formés par un liquide d’un rouge brunâtre , s’écoulant en nappe du vase qui les contient. Le sixième jour, même état; cependant son très-mat à la partie inférieure , postérieure et latérale du côté droit de la poitrine; grande dyspnée, décubitus sur le dos,

MALADIES DE POITRl^iE.

prostration. Le septiènie jour, le liquide expectoré est plus épais ; il présente tout-à-fait Faspect de la consistance de la bile épaisse et noirâtre qui remplit souvent la vésicule du fiel. Mort dans la journée. Le lobe inférieur du poumon droit était en hépatisation grise.

Nous n’avons cité cette observation que sous le rapport des crachats, qui ont présenté un aspect fort remarquable, et qui, variant à chaque période de la maladie, ont annoncé les différens états du parenchyme pulmonaire aussi sûrement que Fauscultation.

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XXV1<^ OBSERVATlOiV.

Un Homme de soixante ans, faïencier, se livre à ses travaux accoutumés dans la journée du 20 février. îl se couche le soir très-bien portant : au milieu de la nuit il se réveille avec un violent frisson ; puis il sent une cha' leur brûlante , et est pris en même temps d’une forte douleur, qui occupe la partie latérale inférieure droite du thorax, dans l’étendue des six dernières côtes; elle augmente par la pression , la toux et les inspirations profondes. Dans la journée du 24, cette douleur persiste ; le malade tousse beaucoup sans cracher; il est assoupi. Le 20 , il commence à expectorer un peu de mucus transparent , à peine rouillé; il entre le soir à la Charité , et est saigné. A la visite du 26 ( troisième jour ) , il est dans l’état suivant :

i;4 CLINIQUE MÉDICALE,

Nulle aUéralion des traits de la face , niouveraens libres, forces bien conservées. Le malade assure qu’il ne sent pas la moindre oppression : cependant la respiration est évidemment accélérée; les inspirations sont courtes, rapprochées; la parole est un peu haletante. Percutée , la poitrine rend un son mat à droite , en arrière, dans toute l’étendue qu’occupent ordinairement les lobes moyen et inférieur du poumon de ce côté : dans celte même partie s’entend un râle crépitant très-prononcé; partout ailleurs, le bruit de la respiration est grand et net , et la sonoréité parfaite. La toux est fréquente, accompagnée de l’expulsion de crachats visqueux, transparens , se réunissant en une masse gélatiniforme qui n’adhère encore que médiocrement au vase , et à peine rouilîée. La doüleur de côté est beaucoup moins forte depuis la saignée; la fièvre est légère. Langue humide et vermeille, soif, anorexie; deux ou trois selles liquides chaque jour depuis le 20. ( Saignée de seize onces sur-le-ciiamp ; une seconde satanée de douze onces trois heures après. ) Le sang des deux saignées était couenneux; celui de la saignée faite la veille ne l’était pas. Cette double émission sanguine fut très-bien supportée. Dans l’après-midi, le pouls était d’une irrégularité remarquable : la nuit, le malade dormit assez bien; il ne sua pas.

Dans la matinée du 27 ( quatrième jour ) , l’état delà respiration était à-peu-près le même que la veille. L’auscultation et la percussion donnaient les mêmes renseignemens; les crachats, peu visqueux, n’étaient plus teints de sang; la douleur était presque nulle; le pouls fréquent se déprimait facilement; la peau , de chaleur à-

MALADIES DE POITRIAE. ijô

peu-près nalurelie , conservait sa sécheresse, Diar'riiéo légère. [Saignée de huit onces.)

Cinquième jour , le malade paraissait plus faible que les jours précédens ; cependant il se plaçait encore faci”' lement sur son séant. Les mouvemens inspiratoires , courts et rapprochés , s’exécutaient à-la-fois par une forte élévation des côtes et par l’abaissement du diaphragme; un râle crépitant faible, sans mélange de bruit d’expansion pulmonaire, s’entendait à droite au niveau du lobe moyen du poumon; plus bas, Loreille appliquée sur la poitrine sentait les côtes se soulever; mais on n’entendait ni râle , ni aucun bruit respiratoire; là aussi , la poitrine percutée rendait un son beaucoup plus mat que les jours précédons. A gauche, tant en avant qu’en arrière, et à droite en avant le murmure inspiratoire était net et d’une intensité remarquable; les crachats étaient , comme la veille , peu visqueux et à peine rouil lés; la douleur pleurétique avait entièrement disparu; le pouls était petit, irrégulier. [Deux vésicatoires aux jambes. Quatre grains de kermès dans une potion gommeuse. Tisane de violette.)

Sixième jour, altération profonde des traits de ta face; yeux ternes , couleur violacée des lèvres. La respiration ne s’exécutait plus que par de petits mouvemens inspiratoires et expiratoires ti ès-rapprochés ; les crachats avaient subi un changement remarquable : ils étaient réunis en une seule masse liquide , semblable à une solution épaisse de gomme , dans laquelle aurait été dissoute une matière colorante d’un roux fauve , tirant un peu sur le brun dans quelques points. Cette expectoration nous parut être d’un fâcheux augure. L’auscultation ht reconnaî-

trer Fexislence de la respiration bronchique dans toute l’étendue h-peu-près des lobes supérieur et moyen du poumon droit. Ce bruit se distinguait d’une manière très-tranchée du bruit très- fort d’expansion pulmonaire que l’on entendait dans le reste des poumons. Le son était toujours très-mat à droite. Le malade, assis dans son lit, exécutait encore beaucoup de mouvemens avec promptitude et facilité. Le pouls, très-petit, était beaucoup plus fréquent que les jours précédens; la peau restait sèche; langue blanchâtre; léger dévoiement. D’après la nature des crachats, M. Lerminier annonça l’existence du troisième degré de la pneumonie. L’extrême dyspnée rendait encore le pronostic plus grave. {Bicoction de polygala. Potion avec quatre grains de kermès, )

Deux heures après, nous revînmes voir le malade : tout avait empiré; le malade était dans un véritable état d’asphyxie; la face était bouffie et violette; les extrémités étaient froides; l’intelligence se conservait intacte; la fréquence du pouls était devenue telle , qu’on ne pouvait plus compter le nombre des battemens. En auscultant alors la poitrine , nous n’entendîmes plus dans tous ses points qu’un gargouillement très-fort, résultat de l’accumulation du mucus dans les bronches. Ce râle bronchique devint bientôt trachéal , et le malade succomba dans la journée.

Ouverture du cadavre.

Le lobe inférieur du poumon droit, présentant un tissu mou et facilement déchirable, se réduisait, par une lé-

gère pression , en une pulpe grisâtre d’où s’écoulait un Iicjuide purulent de meme couleur. Dans le loLe moyen l’on trouvait un mélange de cette infiltration purulente, ou Lépatisation grise, avec l’hépatisation rouge, et dans un très-petit nombre de points seulement l’engouement du premier degré. Le lobe supérieur était sain , ainsi que le poumon gauche, qui postérieurement offrait l’engouement cadavérique. Des fausses membranes étaient interposées entre les looes moyen et inférieur du poumon droit. Les cavités droites du cœur étaient gorgées de sang noir.

L estomac présentait à sa face interne , vers son grand cul-de-sac, dans l’étendue environ de trois ou quatre travers de doigt en tout sens , une vive rougeur. Là , la muqueuse elle-même était rouge , et plus facilement déchirable qu ailleurs. La fin de l’intestin grêle et le cæcum étaient injectés. Le foie était gorsé de san*^.

Cette pneumonie n offrit aucun caractère grave jusqu au quatrième jour. Jusqu’à cette époque, l’ensemble des symptômes n annonçait qu’une inflammation au premier degré, avec quelques points peut-être d’hépalfsation rouge. D’abondantes émissions sanguines avaient été pratiquées; déjà les crachats tendaient à revenir à l’état catarrhal , et tout semblait annoncer une terminaison heureuse. Du quatrième au cinquième jour, tout changea de face; la dyspnée, légère jusqu’alors, devint tout-àcoup très-considérable; et l’auscultation apprit qu’il y avait hépatisation très-étendue du poumon droit; le son mat était aussi notablement augmenté. Quant aux cra-

chats, ils présentaient une remarquable anomalie; malgré le rapide accroissement de la phlegmasie pulmonaire, ils n’étaient devenus ni plus rouillés , ni plus visqueux. Dans cet état de choses, de nouvelles saignées eussent-elles été utiles? Eussent- elles arrêté les progrès de l’inflammation et prévenu la désorganisation du poumon? Déjà employées avec une sorte de profusion à une époque moins avancée, elles n’avaient exercé sur la phlegmasie, légère alors, qu’une bien douteuse influence. Que pouvait-on en espérer maintenant? Quoi qu’il en soit , on n’y eut pas recours; et, ayant surtout égard à la pâleur de la face, au défaut de chaleur de la peau, à la petitesse du pouls , on employa les vésicatoires appliqués aux extrémités inférieures : on prescrivit le kermès; mais ce nouveau mode de traitement fut sans eflicacité. Le lendemain, sixième jour, l’hépatisation grise fut annoncée par l’aspect des crachats. Ainsi , dans l’espace de quarante-huit heures , la pneumonie passa du premier degré au second et au troisième. En quarante-huit heures, le tissu pulmonaire passa du simple engouement à la suppuration.

Les signes fournis par l’auscultation ne furent pas les mêmes le cinquième et le sixième jour. D’abord, l’hépa- 1 tisation incomplète du lobe moyen fut annoncée par un ' râle crépitant faible , sans mélange de bruit d’expansion pulmonaire; l’hépatisation complète du lobe inférieur fut annoncée par l’absence de toute espèce de bruit respiratoire ou de râle. Le sixième jour, la respiration bronchique se fit entendre. Nous avons déjà dit que ces variétés de signes fournis par l’auscultation dépendent 5ans doute , soit des divers degrés do l’hépalisation ,

soit du rapport des bronches avec les portions hépatisées.

Nous noterons, comme une circonstance défavorable et en rapport avec la terminaison funeste, que pendant tout le cours de la maladie la peau resta constamment sèche.

Remarquerons - nous les fréquentes irrégularités du pouls? Indépendantes de tout état organique du cœur, elles étaient liées à une disposition particulière de Tiiidividu , et ne devaient être considérées que comme d’une importance très-secondaire dans l’établissement du pronostic.