AFFECTIONS
On ne connaîtrait que bien imparfaitement la pneumonie , si on ne l’avait observée que chez des individus où cette maladie n’est compliquée d’aucune autre. Dans ce dernier cas, en effet , il arrive souvent que l’inflammation du parenchyme pulmonaire n’a plus en quelque sorte la même physionomie. Survient -elle pendant le cours d’autres afîections , l’époque de son invasion échappe quelquefois à l’investigation la plus attentive; elle a déjà désorganisé le poumon , avant que la gêne de la respiration ou la nature des crachats aient signalé son existence. Dans certains cas , quelques-uns de ses symptômes les plus caractéristiques perdent leur valeur; nous verrons , par exemple , dans plusieurs des observations suivantes , les signes tirés de l’état plits ou moins libre de la respiration , de la percussion , de l’auscultation , devenir tout-à-fait insignifians , en raison de certaines complications. D’autres maladies , au contraire , s’établissent-elles pendant le cours d’une pneumonie ? Les symptômes de celle-ci sont souvent obscurcis , ou singulièrement modifiés ; mais ces diverses complications ne doivent pas seulement être étudiées sous le rapport du diagnostic , elles sont encore importantes à connaître, soit comme aggravant plus ou moins le pronostic , soit comme augmentant singulièrement les dilficullés du traitement. Nous avons déjà parlé , dans la première partie
de cet ouvrage , des pneumonies' latentes qui se manifestent si souvent pendant le cours des fièvres graves , et qui en sont une des plus funestes complications. Nous ne pouvons que renvoyer sur ce point aux observations du premier volume. Ici nous citerons particulièrement des cas de pneumonies compliquées soit avec d’autres maladies du poumon , telles que bronchite chronique , tubercules , œdème , soit avec des affections du cœur , soit avec d’autres inflammations , telles que des pleurésies avec épanchement, des péricardites, des rhumatismes, des entérites , des péritonites , des varioles. Enfin nous ferons mention de quelques cas dans lesquels , sous l’influence de certains états de l’économie, de l’état scorbutique, par exemple, on observe une sorte d’engouement passif du poumon, qui peut être pris pour une pneumonie.
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Bronchite chronique compliquée de pneumonie.
Un fort de la halle, âgé de soixante ans, entra à l’hôpital dans le cours du mois de février 1824* H était atteint depuis plusieurs années d’une bronchite , qu’annonçait une toux revenant par quintes avec expectoration d’un mucus puriforme très-abondant. La respiration était habituellement un peu courte; d’ailleurs cette phlegmasie chronique n’avait nullement altéré l’ensemble des fonctions nutritives. Peu de jours seulement avant d’entrer à la Charité , la toux devint beaucoup plus fréquente et plus intense , la gêne de la respiration augmenta , la fièvre s’alluma. Lorsque nous vîmes ce malade pour la première fois , nous crûmes qu’il n’y avait chez lui que
simple exaspération de la phlegmasie des bronches. En effet, l’expectoration n’annonçait pas autre chose : elle était formée par une mucosité claire , glaireuse , que sillonnaient des stries opaques. L’auscultation faisait entendre, dans tous les points de la poitrine, un râle muqueux très-fort. La sonoréité des parois thorachiques était partout égale; le pouls était très-fréquent, la peau chaude. [Fin^t sangsues de chaque côté de la poitrine.)
Le lendemain , la respiration semblait être plus libre; le pouls était moins fréquent. Mais les jours suivans, la dyspnée reparut, et devint de plus en plus grande. La poitrine percutée cessa de résonner au-dessous de la clavicule droite et au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate gauche. D’ailleurs , persistance de l’expectoration catarrhale, râle muqueux de plus en plus fort, orthopnée, état d’asphyxie et mort. Des vésicatoires avaient été appliqués sur la poitrine et aux extrémités inférieures. Le kermès et la décoction de polygala avaient été donnés à l’intérieur.
Ouverture du cadavre.
Mélange d’hépatisation rouge et grise dans le lobe supérieur du poumon droit; hépatisation rouge d’une petite portion du lobe inférieur du poumon gauche ; rougeur générale des bronches, qui sont remplies de mucus. Rien de remarquable dans les autres organes.
Cette observation offre un exemple de ce qu’on aurait appelé autrefois un catarrhe suffocant. La cause de tous les symptômes graves et de la mort résidait dans l’inflammation du parenchyme pulmonaire; mais les symptômes caractéristiques de cette phlegmasie étaient ici si
peu tranchés, que,, sans la percussion, on n’aurait pu reconnaître autre chose , pendant la vie , qu’une simple bronchite. L’expectoration resta catarrhale ; le râle produit par l’accumulation des mucosités dans les bronches, empêcha de constater par l’auscultation l’état du tissu" pulmonaire. Nous pourrions citer ici plusieurs autres observations de bronchites chroniques également compliquées de pneumonie , et annoncées à-peu-près par le même ensemble de symptômes. Les faits de ce genre que nous avons observés , sont assez nombreux pour que nous puissions en généraliser les résultats , et en tirer la conséquence importante , que chez les vieillards atteints de bronchite chronique , l’apparition d’une dyspnée inaccoutumée et de la fièvre reconnaissent très -souvent pour cause une inflammation plus ou moins grave du parenchyme pulmonaire. Cette inflammation , qui n’est dans bien des cas annoncée ni par les crachats, qui restent ceux du catarrhe , ni par rauscultation , comme dans lê cas actuel , ni même par la percussion, lorsque la phlegmasie est légère ou peu étendue ; cette inflamrnation , dis-je, peut être très -facilement méconnue. Alors on est porté à regarder l’accident le plus grave , la dyspnée , comme le résultat de l’obstruction des bronches par la matière de l’expectoration ; d’après cette manière de voir, on ne s’occupe que de faciliter l’expectoration, et l’on néglige l’emploi rationnel des émissions sanguines , on en redoute même l’usage. Ici cependant , pratiquées avec la réserve qu’exigent l’âge et la force des malades, les saignées sont aussi bien indiquées, et leur clUcacité est aussi grande que dans les pneumonies franches.
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Tubercules pulmonaires. Pneumonie intercurrente.
Un garçon de bureau, âgé de trente-cinq ans, entra à la Charité le 7 août 1822. Cet homme, d’une faible constitution, avait eu depuis dix- huit mois de fréquentes hémoptysies. Tourmenté d’une toux habituelle , il avait perdu son embonpoint et ses forces. A l’époque de son entrée , ses crachats étaient formés de flocons verdâtres et épais suspendus au milieu d’une abondante sérosité. L’auscultation faisait entendre un léger gargouillement dans la fosse sus-épineuse droite ; ailleurs le .murmure inspiratoire était très-net, il n’y avait point de pectoriloquie ; le pouls , sans fréquence le matin , s’accélérait chaque soir , et chaque nuit le malade suait un peu du cou et de la poitrine. On porta pour diagnostic : tubercules ramollis au sommet du poumon droit; tubercules crus disséminés dans le reste des poumons ; état sain du parenchyme pulmonaire autour d’eux. Aucun changement notable ne survint jusqu’au 27 août. Ce jour-lâ , la respiration était plus accélérée que de coutume , et il y avait beaucoup de fièvre. Le malade accusait une assez vive douleur au-dessous du téton gauche. ( Huit sangsues furent appliquées sur le point le plus douloureux. )
Le lendemain 28 , disparition de la douleur , mais augmentation de la dyspnée; stries de sang mêlées aux crachats, qui conservent d’ailleurs les mêmes caractères.
Piâle crépitant au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate gauche; fièvre intense. ( Dix sangsues sur le côté gauche, )
2g , on entend du râle crépitant dans toute la partie postérieure gauche du thorax; sous la clavicule droite râle muqueux, gargouillement. D’ailleurs même état.
00 et 3i , la dyspnée augmente de plus en plus , les mêmes râles continuent à se faire entendre , sans diminution de la sonoréité des parois. ( F ésicatoire sur la poitrine.) — i®' septembre, suppression des crachats. Mort le 2.
Ouverture du cadavre.
Excavations tuberculeuses , au nombre de trois ou quatre , dans le sommet du poumon droit , là où pendant la vie on avait entendu du gargouillement. Chacune de ces cavités , pleine d’un liquide puriforme au milieu duquel nagent de petits grumeaux de matière tuberculeuse, pouvait admettre au plus une petite noix. Dans le reste du lobe supérieur, et dans le lobe moyen da poumon droit , existait un grand nombre de tubercules crus , qu’entourait un tissu sain et crépitant. De nombreux tubercules crus existaient aussi dans le poumon gauche; le tissu de ce poumon contrastait avec le tissu du poumon droit par sa couleur rouge , la grande quantité de sérosité sanguinolente qui s’en écoulait , et la facilité avec laquelle on le déchirait. Bronches rouges. Hypertrophie légère des parois du ventricule gauche du cœur; ulcérations et tubercules dans les intestins.
Ici encore les symptômes de pneumonie furent très-
MALADIES DE POITRINE. sSg
obscurs. La seule auscultation révéla l’existence de l’engorgement inflammatoire dont le poumon gauche était atteint. Les crachats ne présentèrent d’autre modification que l’apparition de quelques stries sanguinolentes qui ne suffisaient certainement pas pour caractériser une pneumonie. Il n’est nullement rare de voir des phthisiques succomber prématurément à ces sortes de pneumonies intercurrentes,, qui sont trop souvent méconnues , et dont on pourrait quelquefois ’ prévenir la terminaison funeste par des saignées plus hardiment pratiquées qu’on n’ose le faire chez les phthisiques. Il est d’ailleurs un fait que nous croyons avoir bien constaté , c’est que les phthisiques peuvent être atteints de pneumonies plus impunément en quelque sorte que les autres hommes. Toutes les fois que chez eux l’inflammation n’a pas envahi une trop grande étendue du parenchyme pulmonaire , ses symptômes disparaissent promptement , et elle est rarement mortelle,* mais elle a le plus ordinairement une funeste influence sur l’accroissement des tubercules , elle hâte leur développement et favorise leur multiplication. Bien souvent aussi elle passe à l’état chronique , elle constitue alors ces indurations que l’on rencontre si fréquemment autour des cavernes , et qui ne sont pas toujours le résultat d’une infiltration de matière tuberculeuse. L’observation suivante fournira un exemple d’un ramollissement aigu de tubercules pu! monaires à la suite d’une pneumonie.
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Tubercules pulmonaires. Pneumonie intercurrente donnant lieu à leur
ramollissement aigu.
Un charcutier , âgé de vingt-huit ans , entra à la Charité dans le courant du mois de janvier 1822. Depuis trois ans il avait eu plusieurs hémoptysies, des rhumes très-fréquens , un peu d’oppression habituelle; il avait beaucoup maigri. Trois jours avant d’entrer à l’hopital, il ressentit un point de côté à droite; les deux jours suivans , persistance de la douleur , grande dyspnée. Lorsque nous le vîmes, il présentait tous les symptômes d’une pleuro-pneumonie au premier degré : respiration courte , accélérée ; toux fréquente avec expectoration de crachats visqueux , transparens et Touillés ; râle crépitant dans presque toute l’étendue du poumon droit ; sonoréité um peu moins grande de ce côté ; fièvre , langue blanche , légère diarrhée. ( Saignée de douze
onces , boissons émollientes. ) — Le sang était couen-
neux.
Cinquième et sixième jours, même état. Septième jour, retour des crachats à l’état catarrhal ; râle crépitant mêlé en partie au bruit naturel d’expansion pulmonaire; respiration plus libre. [Boissons émollientes , bouillons.) Les jours suivans , le râle crépitant diminua , mais ne cessa pas entièrement. Le malade continuait à tousser , et son pouls conservait une légère fréquence. ( Un vésicatoire fut appliqué sur le côté droit du thorax. )
Le dix-huitième jour, l’on observa au milieu des cra-
chais, qui étaient ceux d’une simple bronchite , un assez grand nombre de petits grumeaux d’un blanc mat. Etaitce des débris de tubercules? A dater de cette époque, la fréquence du pouls augmenta , la chaleur de la peau reparut ; l’expectoration devint puriforme , bientôt des sueurs nocturnes eurent lieu , et le malade tomba dans le marasme avec une eflrayante rapidité. — Le 9 février, vingt-huit jours après l’invasion de la pneumonie, nous entendîmes un gargouillement très-fort avec pectoriloquie douteuse sous la clavicule droite et dans le creux de l’aisselle du meme côté. — Du 10 au 23 février, le malade présenta l’ensemble de tous les symptômes qui caractérisent une phthisie pulmonaire au troisième degré. Il succomba le 23, quarante-deux jours après l’invasion de la pneumonie.
• Ouverture du cadaiJve.
Vaste excavation tuberculeuse dans le sommet du poumon droit. Tubercules crus en grand nombre dans le reste de ce poumon , beaucoup moins nombreux dans le gauche. Etat sain du parenchyme pulmonaire dans leurs intervalles.
On ne peut douter que les poumons de cet individu ne continssent déjà des tubercules avant sa pneumonie ; mais ces tubercules , encore crus et peu multipliés , ne seraient peut-être devenus mortels qu’après un long espace de temps. C’est dans ces circonstances qu’une phlegmasie aiguë frappa l’un des poumons ; elle fut peu intense et *céda facilement ; mais sous son influence les tubercules pi^éexistans dans le poumon enflammé se rail. 16
mollirent avec rapidité ; d’autres formèrent, et l’impulsion une fois donnée en quelque sorte à ce travail morbifique, le malade parcourut en moins de six semaines les trois degrés de la phthisie. Remarquons encore , comme une nouvelle preuve en faveur de notre manière de voir , que dans le poumon gauche, qui n’avait point été enflammé , les tubercules furent trouvés tous crus et beaucoup moins nombreux , tels qu’ils existaient vraisemblablement dans le poumon droit , avant qu’il n’eût été atteint de phlegmasie.
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Pneumonie avec épanchement pleurétique du même côté.
Une femme, âgée de soixante-huit ans, entra à la Charité le février 1820. Depuis cinq jours elle éprouvait au-dessous du sein gauche une douleur qui augmentait par la percussion et les mouvemens inspiratoires. La respiration était courte , accélérée ,* la malade toussait souvent sans cracher; la poitrine percutée résonnait bien partout , excepté à gauche en arrière , depuis le niveau de ’angle inférieur de l’omoplate jusqu’à la base du thorax. Dans cette même étendue , le bruit d’expansion pulmonaire s’entendait avec netteté , mais beaucoup plus faible que partout ailleurs ; et lorsque la malade parlait , on entendait dans cette partie seulement un chevrotement particulier de la voix (œgophonie). Le pouls était fréquent et dur , la peau chaude et sèche : tout annonçait chez cette femme l’existence d’un épanchement dans la plèvre gauche. [Saignée de douze onces y quinze
sangsues sur le côté gauche du thorax , boissons émoil tentes, )
ü février, respiration bronchique, et chevrotement plus considérable de la voix dans la partie où l’on suppose l’épanchement, qui paraît être augmenté. ( Fèslcatolre SUT le côté gauche. )
3, dyspnée beaucoup plus forte que les jours précédons; cependant, sous le rapport de l’épanchement, l’auscultation donne les mêmes reiiseignemens que la veille; mais dans l’espace compris entre la clavicule gauche et le sein du même côté , on entend pour la première fois un râle crépitant faible , avec mélange du bruit d’expansion pulmonaire. La sonoréité n’est pas moindre dans cet endroit; les crachats conservent l’aspect catarrhal. ( Sinapismes aux jambes. )
4, crachats de pneumonie ; râle crépitant sans bruit d expansion pulmonaire , et son un peu mat sous la clavicule gauche. En arrière et inférieurement de ce même coté ; son très-mat , respiration bronchique très-forte , cegophonie. Grande dyspnée ; fréquence et dureté du pouls , langue sèche. [Saignée de huit onces , deux vésicatoires aux jambes , boissons émollientes. )
5 et 6 , le râle crépitant est remplacé au-dessous de la clavicule gauche par la respiration bronchique ; dans ce même endroit le son est très-mat. En bas eh arrière de ce même côté , on n’entend plus ni respiration bronchique , ni œgophonie ; les crachats sont rouillés et très-visqueux. ( Looch avec quatre grains de kermès. )
Les deux joues suivans , la dyspnée devient de plus en plus considérable , l’expectoration se supprime , la tra-
chée artère et le larynx se remplissent de mucosités , et la malade succombe dans la nuit du 8 au 9 février.
Un litre de sérosité rougeâtre est épanché dans la plèvre gauche. Cet épanchement ne s’élève pas au-dessus du niveau du lobe inférieur. Des fausses membranes s’étendant, à cette hauteur, des côtes au poumon, forment une cloison qui sépare en deux parties la cavité de la plèvre. Le lobe inférieur du poumon , vide d’air et recouvert de fausses membranes molles , est refoulé sur les parties latérales de la colonne vertébrale. Le lobe supérieur de ce même poumon est rouge, compacte, entièrement imperméable à l’air. ( Hépatisation rouge. ) — Le poumon droit, très-adhérent aux côtes par des brides celluleuses d’ancienne formation , contient dans son sommet quelques petits tubercules ramollis. La muqueuse gastrique est rouge et molle dans plusieurs points de son étendue.
Nous avons pu suivre ici avec une assez grande précision l’accroissement successif et de l’épanchement pleurétique et de la pneumonie. Nous trouvons comme signes communs de ces deux affections le son mat et la respiration bronchique. Nous trouvons comme signes propres à la pneumonie le râle crépitant remplacé plus lard par la respiration bronchique , et surtout les crachats. Tant qu’il n’y eut qu’un simple épanchement , la dyspnée fut légère ; la gêne de la respiration ne devint considérable , et la maladie ne prit un caractère réel de gravité , que
MALADIES DE POITRINE. q45
lorsque le poumon commença lui-même à s’enflammer. — Notons , comme une circonstance accessoire , l’existence de quelques tubercules pulmonaires ramollis chez un individu âgé de plus de soixante ans.
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Pneumonie avec liydrolhorax du côté opposé , et anévrysme du cœur.
Un terrassier , âgé de soixante ans , travaillant habituellement dans les carrières, fut atteint en 1816 d’une pleuro-pneumonie du côté droit. Les deux années suivantes, il jouit d’une bonne santé. En 1819, sa respiration commença à être un peu gênée; en 1820 , ses jambes s’œdématièrent ; le repos fit disparaître facilement cette infiltration partielle. De 1820 à 1822, catarrhes pulmonaires très-fréquens , augmentation de la dyspnée. Le malade entra h la Charité le 16 septembre 1822; alors la respiration était courte , précipitée , la parole un peu haletante. Il toussait peu et ne crachait pas. La poitrine percutée rendait un son mat à gauche en arrière, depuis l’angle inférieur de l’omoplate , à-peu-près jusqu’à la base du thorax. Dans cette même étendue , il y avait œgophonie évidente et respiration bronchique ; ailleurs le son était clair, et le bruit d’expansion pulmonaire fort et net. Le cœur s’entendait sans impulsion et avec bruit à la région précordiale, au bas du sternum, sous la clavicule gauche ; le pouls , d’une petitesse remarquable , et intermittent , était sans fréquence , la peau sans chaleur. On porta pour diagnostic : dilatation des deux ventri
cules; hydrothorax symptomatique. On prescrivit une saignée de douze onces» Le sang n’ofTrit pas de couenne. — Les jours suivans , respiration plus libre; pas d’autre changement notable jusqu’au 27. ( V èsicatoire sur le côté gauche. )
Dans la nuit du 26 au 27, le malade délira. Dans la matinée du 27, il avait une loquacité inaccoutumée. L’oppression était redevenue considérable ; le pouls , tou jours très-petit et intermittent , avait acquis de la fréquence. [Sinapismes aux jambes. )
Le 28 , l’intelligence avait repris toute sa netteté, mais le pouls conservait sa fréquence; les crachats étalent pour la' première fois visqueux et rouillés. Du râle crépitant s’entendait à droite en arrière en quelques points. A gauche , même état. ( Saignée de huit onces. ) Le sang est couenneux.
29 et 3o , mêmes symptômes du côté de la poitrine. Fréquentes alternatives de délire gai et de raison parfaite. ( Deux vésicatoires aux jambes , poudre de Dower^ bourrache, )
et 2 octobre, persistance de la viscosité et de la teinte louillée des crachats; respiration courte , accélérée. Même râle crépitant sans matité du son à droite; à gauche augmentation du son mat , œgophonie nioins sensible ; cependant le délire était devenu permanent , le malade s’affaiblissait , les traits de la face s'altéraient; le pouls, très-petit, était à peine fréquent, et la peau sans chaleur; langue pâle et sèche; selles ordinaires. [Décoction de poljgala , sinapismes aux extrémités inférieures. ) — ]\lort le 3 à une heure du matin dans un état de demi-asphixie.
Ouverture du cadavre.
Un litre et denii de sérosité parfaitement limpide sans fausse membrane , sans aucune trace d’inflammation de la séreuse , était épanché dans la plèvre gauche. Le poumon de ce côté était refoulé par le liquide , mais très-sain. Des brides celluleuses anciennes unissaient les plèvres costale et pulmonaire du côté droit. Le poumon droit présentait , tant à sa périphérie qu’à son centre , plusieurs endroits d’un rouge beaucoup plus intense; dans ces endroits , le parenchyme , gorgé de sang , se déchirait avec la plus grande' facilité et crépitait à peine. Ces pneumonies partielles , isolées les unes des autres , avaient envahi à-peu-près le quart du poumon.
Les cavités des deux ventricules du cœur étaient dilatées , et leurs parois légèrement hypertrophiées. Lue petite ossification de deux ou trois lignes de long , sur une demi-ligne de large , occupait un des points du bord adhérent de la valvule nitrale. Une autre ossification de même étendue à-peu-près s’était développée à la base de Tune des valvules aortiques. L’aorte était saine , et son calibre ordinaire ; de gros caillots de sang noir ,
semblables à de la gelée de groseille , remplissaient les
cavités du cœur.
L’estomac et le reste du canal intestinal n’ofïraienl qu’une injection sous-muqueuse peu considérable.
Une assez grande quantité de sérosité limpide infiltrait le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères cérébraux. Un liquide légèrement trouble distendait médiocrement les ventricules latéraux. Rien de remarquable dans les autres parties de l’encéphale.
Lorsque ce malade fut soumis pour la première fois à notre examen , il fut facile de reconnaître chez lui l’existence d’une affection organique du cœur et d’un épanchement dans la plèvre gauche. A la suite d’une large émission sanguine la dyspnée diminua notablement; puis , après quelques jours d’un état stationnaire , le pouls , jusqu’alors sans fréquence , s’accéléra tout-àcoup , la dyspnée augmenta de nouveau, La nature des crachats annonça avec certitude l’existence d’une pneumonie ; le râle crépitant en indiqua le siège du côté opposé à celui de l’épanchement. Ici , d’ailleurs , l’inflammation était en quelque sorte disséminée sur plusieurs points, et consistait véritablement en une foule de pneumonies partielles séparées les unes des autres par un tissu très-sain. En même temps que se manifesta la phlegmasie du parenchyme pulmonaire , l’hydro-thorax parut augmenter; c’est du moins ce que devait faire présumer la diminution de l’œgophonie. En même-temps aussi apparut du délire , dont on trouva la cause dans une inflammation de l’arachnoïde. Tant de graves complications étaient bien suffisantes pour entraîner le malade au tombeau. La pneumonie , bien que légère , fut ici , d’ailleurs, une des causes principales de mort. En effet , une dyspnée considérable devait résulter d’une tièsmédiocre inflammation pulmonaire chez un individu al teint d'un anévrysme du cœur et d’un hydrothorax.
Nous n’oublierons pas de remarquer que le sang de la première saignée , tiré à une époque où il n’existait point d’inflammation , ne présenta aucune couenne ,
MALADIES DE POITRINE. 24y
tandis qu’on en trouva une à la surface du sang qui fut tiré plus tard , lorsque le poumon était frappé de phlegmasie. Nous avons déjà vu des cas semblables.
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Lite OBSERVATION.
Pneumonie avec anévrysme du cœur.
Un marinier, âgé de quarante-huit ans, d’une trèsforte constitution, présentait tous les symptômes d’une maladie organique du cœur : dyspnée augmentant par le moindre mouvement , face livide , lèvres violacées , ascite , œdème considérable des membres inférieurs et des parois thorachiques ; battemens du cœur , se sentant et s’entendant dans une grande étendue; reflux du sang dans les jugulaires; pouls dur, régulier, habituellement fréquent; toux pénible , crachats épais et verdâtres. — Le treizième jour de l’entrée du malade, la respiration est plus accélérée, le pouls plus fréquent que les jours précédons; les palpitations du cœur sont plus fortes, la face est plus injectée. La percussion pratiquée ne put donner aucun renseignement exact , à cause de l’infdtration considérable des tégumens de la poitrine. On n’eut point recours à l’auscuîtation , qui commençait à peine à être connue. ( C’était pendant le mois de septembre de 1819. )
Cet état fut regardé comme dépendant d’une exaspération momentanée de la maladie du cœmr ; mais le lendemain , l’expectoration , supprimée la veille , reparut avec de nouveaux caractères. Le malade avait rendu
25o clinique Médicale.
pendant la nuit une assez grande quantité de crachats ^ réunis en une niasse gélatiniforme , transparente , d’un jaune safrané , se détachant facilement du vase. D’après la nature de ces crachats , M. Lerminier ne balança pas à annoncer l’existence d’une pneumonie.
Les deux jours suivans, i5 et i6 septembre, même état , même expectoration. Deux saignées furent pratiquées. Jusqu’au 21 les crachats continuèrent à être visqueux et rouillés ; les mêmes symptômes persistèrent. — Le 22 , leur viscosité n’est plus aussi grande, ils ne sont plus que légèrement teints de sang. — Le 2 5 et le 24 , ils repassent à l’état catarrhal ; en même-temps la dyspnée diminue , les inspirations sont plus profondes et moins rapprochées ; le malade n’est plus tourmenté par des palpitations aussi fortes; son état s’améliore rapidement les jours suivans, et le 28 il est revenu à la situation dans laquelle il se trouvait deux jours avant l’apparition des crachats pneumoniques.
Nous trouvons ici dans l’infiltration des parois thora chiques , qui rend la percussion impraticable , une nouvelle cause d’obscurité pour le diagnostic de la pneumonie. Dans des cas semblables, consulterons-nous , pour reconnaître l’inflammation pulmonaire , l’accélération inaccoutumée de la respiration , l’augmentation de la dyspnée , la fréquence plus grande du pouls , le malaise général plus considérable que ressent le malade? Mais ces symptômes peuvent être naturellement attri bués à la récrudescence de la maladie du cœur : c’est ce que l’on observe tous les jours. L’apparition de la
MALADIES DE POITRINE. sSi
toux ne peut pas fournir plus de lumières ; car le catharre pulmonaire est une complication ordinaire de Tanévrysme du cœur. Les signes fournis par les crachats et par rauscultation sont alors les seuls qui puissent apprendre que le parenchyme pulmonaire est enflammé. Mais l’auscultation seule nous semble loin d’être suffisante dans tous les cas pour révéler l’existence d’une pneumonie , pour la distinguer avec certitude, soit d’une simple bronchite , soit d’un épanchement pleurétique. L’expectoration devient donc alors le seul signe pathognomonique; l’observation actuelle en est la preuve.
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Lille OBSERVATION.
Pneumonie avec œdème pulmonaire et épanchement pleurétique
* double.
Un homme, âgé de cinquante-huit ans, fortement constitué, fut pris , le 8 août 1822 , à huit heures du matin, d’un violent frisson qui , au bout d’une heure, fut suivi de chaleur , puis d’une sueur abondante. Le 9 , apyrexie. Le 10 , second accès semblable au premier. Le 1 1 , apyrexie. — Le 12, le malade entra à la Charité. Nous le vîmes au commencement de son troisième accès ,* il sentait dans le tronc et dans les membres un froid glacial. Cependant la peau était brûlante , le pouls dur et très-fréquent. A neuf heures , la sensation de froid fut remplacée par une sensation de vive chaleur, et bientôt la sueur s’établit. Douze grains de sulfate de quinine furent prescrits pour le lendemain i5 , à prendre en trois
25‘j clinique Médicale.
doses , à midi , à quatre heures et à huit heures du soir. — Dans la matinée du i4» le malade ne sentit pas de frisson , mais seulement un peu de chaleur avec légère fréquence du pouls. — i5 , apyrexie.
i6 , jour de la fièvre, à dix heures du matin, le ma lade sentit un léger frisson, puis il fut pris d’une vive douleur dans toute l’étendue de la partie latérale droite du thorax , depuis les dernières côtes jusqu’à l’aisselle. Cette douleur , que le moindre mouvement augmentait, ne cessa qu’à dix heures du soir. La nuit, une sueur abondante eut lieu.
Dans la matinée , forte dyspnée , parole brève , haletante; décubitus sur le dos. La douleur de la veille n’avait pas reparu ; mais le malade avait expectoré trois ou quatre crachats transparens , visqueux , d’une teinte jaune verdâtre. Un râle crépitant très-prononcé s’entendait à droite , en avant et latéralement. En arrière des deux côtés , la respiration était très-forte , assez nette , mêlée en quelques points seulement , et par intervalles , de râle crépitant; il en était de même à gauche en avant. Pouls fréquent et dur^ peau chaude et sèche, langue blanchâtre , diarrhée. ( Saignée de huit onces , boissons émollientes. ) — Le sang présenta un large caillot sans couenne.
i8, un râle crépitant très-fort s’entendait dans toutes les parties de la poitrine ; la percussion faisait entendre partout un son clair , excepté en bas des deux côtés , à partir de la sixième ou septième côte. Les caractères pneumoniques de l’expectoration persistaient. On compta cent dix battemens du pouls et quarante-trois respirations en une minute : la langue était sèche et pâle. (iVoM-
vetle saig7iée de huit onces , sinapismes aux jambes. )
— Couenne verdâtre épaisse à la surface du caillot.
1 9 , même état ; le soir le malade avait encore assez de force pour se placer facilement sur son séant ,* mais le moindre mouvement rendait la suffocation imminente.
— Le lendemain, à six heures du matin, nous le vîmes rendre le dernier soupir; il conserva jusqu’au dernier moment l’usage libre de ses facultés intellectuelles.
Ouverture du cadavre.
En incisant le tissu des deux poumons , on vit en ruisseler de toutes parts une énorme quantité de sérosité spumeuse , incolore. Partout le parenchyme pulmonaire était d’un blanc grisâtre et parfaitement crépitant , si ce n’est près de la racine du poumon droit. Dans cette dernière partie , l’on observait par plaques isolées un tissu d’un rouge livide , non crépitant , très-facilement déchirable. Ces diverses portions enflammées, réunies, auraient à peine égalé le volume d’une orange. — A gauche, depuis le niveau de la septième ou huitième côte jusqu’au diaphragme , le poumon était séparé des parois thorachiques par un liquide d’un rouge foncé dont la quantité égalait à peine un demi-litre. En haut, des fausses membranes , de formation récente , bornaient cet épanchement et unissaient le poumon aux côtes. — A droite, existait un autre épanchement , semblable au précédent sous le rapport de sa circonscription et de la quantité du liquide, mais qui en différait sous le rapport des qualités de celui-ci. C’était une sérosité trouble, comme bourbeuse, au milieu de laquelje nageaient un assez grand
nombre de flocons albumineux. — Un sang noir, coagulé, remplissait les quatre cavités du cœur, et distendait surtout l’oreillette droite.
L’estomac , resserré dans sa portion pylorique , présentait une assez vive rougeur de la muqueuse le long de la petite courbure. Blancheur de la muqueuse intes tinale avec injection veineuse au-dessous d’elle , jusqu’au colon descendant. A la surface interne de ce dernier , de l’os iliaque et du rectum , apparaissait une couleur noire , disposée par plaques ou par lignes sinueuses , dans l’intervalle desquelles l’intestin était pâle. Cette couleur résidait dans la muqueuse. — La rate était remarquable par son volume et son extrême mollesse.
Les ventricules latéraux du cerveau étaient distendus par de la sérosité limpide , en quantité assez grande pour que la paroi antérieure fût soulevée et fît sentir une fluctuation manifeste.
Lorsque ce malade entra à la Charité , il était atteint d’une fièvre intermittente, exempte de toute complication grave. Le quatrième accès fut prévenu par l’administration du sulfate de quinine. Vers l’époque à laquelle aurait dû revenir le cinquième , le frisson et la douleur de côté signalèrent l’invasion de la pleurésie droite; bientôt la respiration devint gênée ; du râle crépitant se fit entendre d’abord dans quelques points , puis dans la presque totalité du thorax; enfin des crachats de pneuriionie apparurent. L’existence générale du râle crépitant semblait annoncer un engouement inflammatoire général des deux poumons; il n’en était rien cépendant , et l’ou-
vcrture du cadavre démontra que ce râle dépendait d’un œdème pulmonaire. Quant à la pneumonie , elle existait aussi , mais tellement circonscrite , que , sans un examen attentif, elle aurait pu être facilement méconnue, et l’on eut regardé comme infidèles les signes fournis par l’expectoration. D’ailleurs, cette pneumonie, bornée h la racine de l’un des poumons , et n’occupant qu’un trèspetit espace , ne dut avoir qu’une bien faible part dans l’augmentation toujours croissante de la dyspnée. Seule , elle n’aurait vraisemblablement donné lieu qu’aux symptômes d’une bronchite sur-aiguë ; mais les accidens graves et la mort sont suffisamment expliqués et par le double épanchement pleurétique , et par l’œdème pulmonaire , qui dans ce cas exista bien évidemment plusieurs jours avant l’agonie.
Sous le rapport de l’apparition de la douleur pleurétique à l’époque où devait revenir l’accès de fièvre, cette observation présente de l’analogie avec celles qui ont été citées par M. Broussais dans son Traité des phlegmastes chroniques , et où l’on voit également des pleurésies et des pneumonies débuter pendant le frisson d’une fièvre intermittente.
L’intelligence , avons-nous dit , fut conservée intacte jusqu’à la mort; cependant on a dû remarquer quelle quantité considérable de sérosité remplissait les ventrî • Cules cérébraux. Dans beaucoup de cas d’hydrocéphales aiguèV, l’épanchement est certainement loin d’être aussi abondant.
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Liy« OBSERVATION.
Pneumonie avec péricardite.
Un imprimeur en taille-douce, âgé de vingt-quatre ans , avait eu à la Rochelle , dix mois avant son entrée à l’hôpital, une fièvre quarte , qui dura pendant six mois. Arrivé à Paris depuis quatre mois , il n’y jouit jamais d’une bonne santé. Il avait de temps en temps des accès de fièvre qui n’offraient rien de régulier dans leur type ; enfin, depuis trois mois il était sujet h de fréquentes diarrhées. Dans la matinée du 9 août 1822, il ressentit au-dessous du sein droit une vive douleur, qui augmentait par là toux, le mouvement et les grandes inspirations. Le 10 , cette douleur persista.
Le 1 1 , troisième jour, nous vîmes le malade pour la première fois. La douleur n’avait pas diminué; la respiration était gênée; le malade toussait souvent, et avait commencé à expectorer depuis quelques heures des crachats visqueux et rouillés. En avant des deux côtés , la respiration s’entendait forte et nette; à droite latéralement, et en arrière un peu au-dessous de l’épine de l’omoplate, il y avait du râle crépitant; partout ailleurs la respiration était faible , mais nette ; nulle part le son n’était mat. Le pouls était plein, très-fréquent, la peau chaude , la langue blanche , la bouche mauvaise ; deux ou trois selles liquides avaient eu lieu depuis vingt-quatre heures. Le malade avait beaucoup sué dans les soirées du 9 et du 10; il était très-faible , et ne se plaçait sur
son séant qu’avec beaucoup de peine. La rate se sentait au-dessous du rebord des côtes, et descendait jusque près de l’ombilic; le foie se sentait aussi dans l’hypocondre droit , dans l’étendue de deux ou trois travers de doigt au-dessous des côtes. L’existence d’une pleurcpneumonie était évidente ; l’absence du son mat , les signes fournis par l’auscultation , la nature des crachats , qui pouvaient se détacher du vase , annonçaient que le poumon n’était encore qu’engoué. ( Saignée de douze onces, tisanes émollientes, )
Aucun amendement n’eut lieu après la saignée. Dans la journée le point de côté augmenta. Le soir et toute la nuit, sueur abondante.
Dans la matinée du quatrième jour, la douleur était très-vive; le malade n’avait expectoré que trois ou quatre crachats transparens, rouilléset très-visqueux. Il toussait peu; l’oppression était considérable. L’auscultation faisait entendre à droite , dans les mêmes points que la veille , un râle crépitant plus faible , sans bruit d’expansion pulmonaire; latéralement , de ce même côté , le son était un peu mat; à gauche , latéralement et inférieurement, on entendait aussi en dilFérens points du râle crépitant. Le décubitus avait lieu sur le dos. Le pouls, très-fréquent, était plus dur, et la peau brûlante. Ainsi l’inflammation, loin de céder, s’était accrue du côté droit, et de plus elle s’était propagée au poumon gauche. Cette double phlegmasie rendait le pronostic des plus graves. ( Saignée de seize onces, ) Grande oppression toute la journée. Le soir et la nuit , sueur moins copieuse que les autres jours.
Cinquième jour , la douleur était plus vive que jamais. Le malade n’osait ni tousser, ni respirer, ni se livrer au IL 17
moindre mouvement, de peur de ^exaspérer ; elle rendait la percussion impraticable. Le râle crépitant existait dans les mêmes points que la veille , et de plus on l’entendait pour la première fois à droite , en avant , depuis la clavicule jusqu!au sein; l’expectoration n’était plus que celle du simple catarrhe. Le caillot de sang tiré la veille , petit, entouré de beaucoup de sérosité, était recouvert d’une couenne très-mince; le sang de la première saignée n’en avait pas présenté. ( Trente sangsues sur le côté droit, boissons et lavemens émolllens, )
Le point de côté diminua pendant l’application des sangsues; le lendemain matin, sixième jour, il ne se faisait plus sentir que pendant la toux : d’ailleurs; même état. ( T ésicatolre sur le côté droit, ) Peu de temps après que nous eûmes quitté le malade , une sueur très-abondante s’établit; elle persista le jour et toute la nuit.
Dans la matinée du septième jour , la peau était encore moite ; la respiration était sensiblement plus calme , la parole plus libre; le râle crépitant était mêlé des deux côtés au bruit naturel de la respiration ; les crachats , épaissis , ressemblaient à ceux de la bronchite chronique ; la fréquence du pouls n’avait pas diminué.
Cependant, en même temps que les symptômes de la pneumonie s’amendaient , de nouveaux accidens menaçaient de se déclarer ; les idées du malade s’étaient troublées depuis la veille; l’expression des yeux annonçait le délii'e. Etait-ce le début d’une arachnitis ? Trente sangsues furent appliquées sur le trajet des jugulaires. L’intelligence reprit bientôt son intégrité.
Du huitième au douzième jour, l’état du malade s’améliora de plus en plus. Le râle crépitant fut peu â peu
remplacé par le bruit naturel de la respiration; mais il ne cessa pas entièrement. Le son mat disparut; en même temps les forces se rétablissaient avec une incroyable rapidité; des sueurs abondantes avaient lieu chaque soir; la toux était rare , accompagnée de crachats très-épais ; le pouls conservait une médiocre fréquence; les fonctions digestives étaient constamment restées dans le même état que le jour de l’entrée.
Le douzième jour, l’abdomen et le thorax se couvrirent d’une foule de petites vésicules miliaires, transparentes , coniques , surmontant une très-petite plaque rouge. Treizième et quatorzième jours, cette éruption persista. Le quinzième^ on trouva à sa place une desquammation de l’épiderme. On entendait encore un peu de râle crépitant dans divers points de la poitrine des deuxeôtés. Depuis quatre ou cinq jours , le malade prenait quelques bouillons et des crèmes de riz.
Dans la soirée du quinzième jour , il fut pris tout-àcoup d’une douleur déchirante à la partie inférieure du sternum ; il lui semblait que sa poitrine était comme fortement serrée par un étau. Il passa la nuit dans un état d’anxiété extrême.
Dans la matinée du seizième jour, cette douleur , cette sensation de serrement, persistaient. L’oppression avait reparu plus forte que jamais ; la respiration était courte , inégale , la parole haletante. Le pouls avait repris une extrême fréquence; on le déprimait facilement. Les traits de la face avaient subi une altération sensible; cependant la toux n’avait point augmenté ,• l’expectoration était restée celle du catarrhe; le bruit de la respiration s’entendait aussi bien que les jours précédons, il était même
26o clinique Médicale.
plus intense. Les battemens du cœur ne présentaient rien d’insolite. On soupçonna l’invasion d’une péricardite. ( Satpiée de douze onces, ) Le sang offrit une couenne épaisse.
Le lendemain , dix-septième jour de la pneumonie , et troisième jour de la péricardite , le sentiment de constriction de la poitrine n’existait plus ; la douleur avait abandonné le sternum et s’était portée à la région précordiale ; elle augmentait par le décubitus à gauche. La respiration était plus libre , l’anxiété générale moins vive; le pouls avait perdu sa grande fréquence.
Les jours suivans , la péricardite prit de plus en plus une marche chronique ; la douleur était très-obtuse ; le malade ne sentait de l’oppression que lorsqu’il se livrait à quelque grand mouvement; la fréquence du pouls était médiocre : des sueurs avaient lieu chaque nuit. Bientôt le son devint très-mat à la partie antérieure gauche du thorax , depuis le bas du sternum jusqu’un peu au-dessus de la mamelle; les forces, qui s’étaient si promptement rétablies , se perdaient de nouveau ; la face était bouffie et très- pâle; le bruit respiratoire continuait à être obscurci par un peu de râle crépitant en différens points. Dans cet état, le malade voulut quitter l’hôpital; il y rentra au bout de trois jours ( i6 septembre ) , et expira deux ou trois heures après. Jusqu’à l’époque de sa mort il conserva toujours une légère diarrhée et du dégoût pour les alimens. Sa langue fut constamment blanchâtre; il ne vomit jamais.
Ouverture du cadavre.
Les poumons, gorgés de sang, étaient partout per-
méables à Pair. Dans plusieurs points, spécialement h la partie postérieure du lobe supérieur du poumon droit , et vers la partie moyenne du gauche , leur tissu se déchirait avec une extrême facilité.
Une demi-pinte environ d’une sérosité trouble , puis d’un pus blanc et épais , s’échappa de la cavité du péricarde : prodigieusement distendu, ce sac membraneux avait refoulé les poumons , el le cœur n’occupait plus qu’une très-petite partie de sa cavité. La surface libre de la membrane séreuse du péricarde était uniformément recouverte par une fausse membrane blanche , de deux à trois lignes d’épaisseur , présentant un grand nombre de petites aspérités assez semblables à celles de la panse des ruminans : au-dessous de cette fausse membrane la séreuse avait conservé son aspect naturel. Dans trois points de son étendue, la portion de séreuse qui recouvre le cœur en était séparée par une tumeur du volume d’une noix , offrant tous les caractères du tissu fibrocartilagineux ; chacune de ces tumeurs avait poussé audevant d’elle la membrane séreuse, et faisait saillie à l’intérieur de la cavité du péricarde. Le cœur ne conte nait qu’une petite quantité de sang noir à' moitié coagulé; sa surface interne était d’un rouge intense : cette rougeur existait aussi dans l’aorte, vide de sang, jusque vers le milieu de sa portion abdominale; là, elle diminuait, n’existait plus que par plaques , puis disparaissait entièrement un peu avant la bifurcation de l’artère.
Le foie dépassait de trois travers de doigt le bord des côtes; son tissu était d’un rouge vif, et très-dense. La rate très-volumineuse, et offrant aussi une grande densité, s’avançait jusque près de l’ombilic. L’estomac était
262 CtINIQüE MÉDICALE.
remarquable par sa vaste capacité ; sa surface interne présentait , dans toute l’étendue du grand cul-de-sac , une couleur brunâtre qui allait en diminuant du côté du pylore ; non loin de cet orifice elle acquérait une teinte blanchâtre légèrement rosée; partout où existait la couleur brune , la muqueuse ramollie s’enlevait en pulpe par le plus léger grattage. L’intestin grêle présentait supérieurement une teinte analogue à celle de la portion pylorique; plus bas, il était très-pâle. Le gros intestin offrait d’espace en espace une injection légère; la surface interne du colon était , en outre , parsemée d’un assez grand nombre de points noirs, situés au centre d’une légère élévation de la muqueuse , avec un cercle noir autour de cette élévation. ( la PI. du volume. ) Un peu de sérosité limpide infiltrait le tissu cellulaire sous-arachnoïdien de la convexité des hémisphères cérébraux ; les ventricules latéraux en contenaient une assez grande quantité.
Un des faits les plus iraportans qui doivent être remarqués dans cette observation , c’est l’état du poumon à une époque où , sans l’auscultation , qui faisait entendre en quelques points un peu de râle crépitant, on aurait pu croire que la pneumonie était entièrement résolue : le parenchyme pulmonaire était loin cependant d’être encore revenu à son état naturel. Ce cas prouve avec quelle lenteur s’opère la complète résolution des phlegmasies pulmonaires, et combien de précautions sont nécessaires dans la convalescence , soit pour éviter les rechutes , plus faciles que dans aucune autre maladie ,
soit pour prévenir , chez les individus qui y sont disposés , la formation des tubercules dans les portions de tissu pulmonaire qui pestent engorgées et enflammées long-temps après que tous les signes rationnels de la pneumonie ont disparu.
Le début, la marche, les progrès de la phlegmasle pulmonaire , et plus tard sa résolution , furent ici d’ailleurs annoncés par l’auscultation avec une grande précision. Cette pneumonie fut plus redoutable par son étendue , que par son intensité dans chacun des points oii elle existait. Nulle part, en effet , elle ne parut guères passer le premier degré. Voilà pourquoi , après s’être manifestée par les symptômes les plus graves , elle se résolut ensuite avec assez de facilité et de promptitude. Deux saignées furent pratiquées sans que l’inflammation parût s’amender. La douleur pleurétique devint de plus en plus intense , malgré cette double émission sanguine ; elle céda dès que le côté eut été couvert de sangsues. La. résolution commença à s’opérer du sixième au septième jour. Fut-elle favorisée par le vésicatoire appliqué alors sur la poitrine ? Ne fut-elle pas plutôt le résultat des sueurs extrêmement abondantes qui eurent lieu à cette époque ?
N’oublions pas de remarquer les symptômes passagers d’irritation cérébrale qui se manifestèrent , en môme temps que l’inflammation de poitrine s’amendait. Rappelons aussi l’éruption miliaire qui apparut un peu plus tard , et que les Anciens auraient rangée au nombre des phénomènes critiques. Notons enfin avec quelle incroya ble promptitude les forces se relevèrent , dès que l’intensité de l’inflammation cessa de les appeler sur un seul organe.
La résolution de la pneumonie semblait ii-peu-près complète , lorsque le péricarde fut à son tour frappé de phlegmasie. Nous avons vu quels phénomènes marquèrent le début de cette nouvelle maladie. Une émission sanguine ne l’enleva pas , mais en modéra les symptômes , et la fît passer à l’état chronique. La matité du son annonça , au bout de quelques jours , la formation d’un épanchement dans le péricarde. Quant aux tumeurs fibro-cartilagineuses développées entre le cœur et la séreuse , on ne peut douter qu’elles ne préexistassent à la péricardite; mais ne troublant pas sensiblement les fonctions du cœur, elles n’étaient annoncées par aucun symptôme.
Si nous ne craignions de nous écarter de notre sujet , nous aurions encore à faire ressortir, dans cette observation , l’espèce d’hypertrophie du foie et de la rate chez un individu qui avait eu long-temps une fièvre quarte ; nous aurions aussi à établir un rapprochement entre les lésions trouvées dans le canal intestinal , et le trouble qu’avaient présenté les fonctions digestives.
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Pneumonie avec hépatite. .
Un tailleur de pierres , âgé de cinquante-un ans , entra à l’hôpital dans un tel état de faiblesse qu’on né put avoir aucun renseignement précis sur son état antécédent. On sut seulement que depuis dix à douze jours il avait été pris de fièvre , de toux et de dyspnée ; que do-
puis quatre jours sa peau s’était colorée en jaune. Le 25 juillet 1822 , il présenta l’état suivant :
Respiration courte , accélérée , s’exécutant à-la-fois par l’élévation des côtes et l’abaissement du diaphragme; parole haletante; décubitus sur le dos , toux fréquente; crachats transparens , très-peu visqueux , d’une couleur aussi verte que celle de la matière résineuse de la bile. La poitrine percutée rendait un son très-mat à droite, en avant depuis la clavicule jusqu’un peu au-dessous du sein , et en arrière depuis l’épine de l’omoplate jusqu’un peu au-dessus de l’angle inférieur de cet os. Dans cette même étendue , en avant , l’on n’entendait aucune espèce de respiration ou de râle; en arrière, existait un léger râle crépitant sans mélange de bruit d’expansion pulmonaire. Plus bas, la respiration s’entendait nette et forte , ainsi que dans tout le côté gauche ; le pouls était fréquent et petit , la peau brûlante et sèche. Un enduit vert couvrait la langue; l’hypocondre droit, développé et douloureux , offrait à la pression une résistance plus grande que le gauche. Les évacuations alvines étaient naturelles sous le rapport de leur quantité et de leurs qualités. Les urines , peu abondantes et douloureuses au passage , étaient d’un rouge orangé très-prononcé. La face , le tronc et la partie interne des membres thorachiques étaient d’un jaune tirant un peu sur le vert.
Les signes fournis par l’auscultation et la percussion annonçaient l’hépatisation du lobe supérieur du poumon droit; cependant les crachats étaient à peine visqueux; leur couleur, d’un vert foncé, était entièrement différente de la teinte rouillée , jaunâtre ou verdâtre , qu’ils offrent ordinairement dans la pneumonie. La ten-
«ion douloureuse de l’iiypocondre droit, jointe à l’ictère, nous fît soupçonner la coexistence d’uno hépatite. La grande dyspnée , l’altération profonde des traits de la face , le siège même de la phlegmasie pulmonaire , plus dangereuse lorsqu’elle existe dans les lobes supérieurs , le degré avancé de cette même phlegmasie, enfîn la complication présumée de l’hépatite , rendaient le pronostic des plus, graves, Saif^née de douze onces ^ boissons et lavemens émolliens , diète. ) — Le sang présenta un large caillot que recouvrait une couenne dense , épaisse , d’un jaune foncé. Un morceau de papier plongé dans le sérum se teignit en jaune.
Le soir , la dyspnée était extrême ,* la nuit , le malade délira. — Dans la matinée du 24 , il poussait des plaintes continuelles ; les inspirations étaient courtes , très-rapprochées. A droite , latéralement et en avant , dans l’espace de trois ou quatre travers de doigt au-dessous du sein , là où vingt-quatre heures auparavant le bruit de la respiration nous avait paru très-net, nous entendîmes du râle crépitant ,* ainsi l’inflammation s’était étendue. Les crachats conservaient le même caractère , le décubitus avait toujours lieu sur le dos; les battemens artériels étalent tellement fréquens qu’ils pouvaient à peine être comptés ; l’ictère était devenu général. ( F ésicatoire sur le coté droit du thorax. )
Dans la journée, la gêne de la respiration devint de plus en plus grande; le soir, râle trachéal, extrémités froides. — Mort dans la nuit.
Ouverture du cadavre.
Teinte jaune verdâtre très-prononcée de toute la sur-
face de ia peau. Coloration jaune des cartilages des côtes.
Le lobe supérieur du poumon droit présentait dans toute son étendue une couleur grise jaunâtre. De son tissu facilement déchirable , et se réduisant en pulpe par la pression , s’écoulait en grande quantité un liquide purulent , qui avait également une légère teinte jaune. Débarrassé par le lavage du pus qui l’infdtraît , le tissu de ce même lobe offrait une foule de’granulations rougeâtres pressées les unes contre les autres. La plus grande partie du lobe moyen présentait un mélange d’hépatisation rouge et de simple engouement. Partout ailleurs le parenchyme pulmonaire était sain ; la muqueuse bronchique droite était sensiblement plus rouge que la gauche. Une concrétion polypiforme jaunâtre, se ramifiant dans l’artère pulmonaire et dans les veines-caves, distendait les cavités droites du cœur.
Le foie dépassait de deux travers de doigt le rebord cartilagineux des fausses côtes. Il avait une couleur analogue à celle de la lie de vin ; son tissu , d’une mollesse remarquable , se rédfdsait par une légère pression en une pulpe rougeâtre. La vésicule du fiel ne contenait qu’une petite quantité de bile d’un jaune peu foncé; les canaux biliaires étaient libres; une pression légère faisait couler la bile dans le duodénum. Ce dernier intestin ne présentait pas la plus légère injection. La face interne de l’estomac était dans toute son étendue d’un blanc rosé. Le reste du canal intestinal était blanc. Près du cæcum existaient deux ou trois larges bandes de points noirs , tels que ceux que nous avons décrits. (Tom. I , pag. 173.) La rate , de volume ordinaire, était trèsmolle.
268 CCINIQÜE MÉDICALE.
La dure-mère était colorée en jaune; une sérosité également jaune infiltrait le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Un liquide semblable remplissait les ventricules latéraux. Plusieurs des petites veines qui rampent sur leurs parois présentaient une teinte jaune qui , n’existant que sur le trajet du vaisseau , et ne se propageant nullement à la substance cérébrale voisine , paraissait dépendre de la nature du liquide que ces vaisseaux contenaient. D’autres vénules avaient leur couleur rouge ordinaire.
Aucun liquide analogue à la bile ne fut trouvé dans le système lymphatique.
Les crachats n’annonçaient point ici le degré de l’inflammation pulmonaire. Ils étaient à peine visqueux , et leur couleur verte semblait bien , dans ce cas , dépendre du mélange de la bile et du mucus bronchique ; ce qui le prouve , c’est que cette même coloration se retrouvait à la face supérieure de la langue. La nature de U expectoration fut donc déterminée , dans ce cas , par la maladie du foie. Les véritables crachats bilieux sont d’ailleurs infiniment rares , et plus tard nous essaierons de prouver que les crachats auxquels on donne ordinairement ce nom , ne sont autre chose que des crachats teints d’une quantité plus ou moins considérable do sang.
Nous ne nous arrêterons pas sur d’autres circonstances de cette observation , importantes sous le rapport de l’hépatite , telles que les signes qui annoncèrent cette inflammation beaucoup plus rare qu’on ne le pense communément , le mode particulier d’altération que le foie
présenta, l’état parfaitement sain du duodénum, bien que le foie fût malade , etc.
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Pneumonie avec arachnitis et gastrite.
Un homme de trente-trois ans , ancien maréchal des logis , traînait une vie misérable depuis trois ans qu’il avait quitté le service; dans ces derniers temps il avait servi les maçons. Cependant il jouissait habituellement d’une bonne santé. Le 19 mars 1822 , il travailla comme de coutume. Dans la soirée , il ressentit un malaise général , des frissons vagues qui furent remplacés par une forte chaleur. La nuit , il fut pris d’une violente douleur au-dessous du sein droit. Le 20, cette douleur persistait , le malade toussait sans expectorer. Ce jour-là, et le 21 il s’alita et but du punch chaud. Le 22 , il prit un émétique , qui le fit beaucoup vomir sans le soulager. Le 24 , quinze sangsues furent appliquées sur le côté droit du thorax. Le 25 , le malade , entré à la Charité , fut saigné dans la soirée. A la visite du 26, il offrit l’état suivant.
Air de stupeur; commencement de prostration; décuhitus sur le dos; grande dyspnée ; inspirations courtes , rapprochées; parole haletante; toux fréquente ; crachats rouillés , transparens , visqueux , réunis en une masse gélatiniforme qui adhère au vase; douleur au-dessous du sein droit se faisant sentir seulement par la percussion et par la toux. La poitrine percutée rend un son très-mat à droite en arrière , depuis l’épine de l’omoplate jus-
qu’aux dernières côtes , latéralement depuis le creux de l’aisselle jusqu’à l’hypocondre, et en avant depuis le niveau du sein jusqu’à ce même hypocondre. L’auscultation fait entendre à droite en arrière un bruit analogue au bruit d’ur soufflet mal joint, dont on chasse l’air avec force et rapidité. ( Respiration bronchique très-forte. ) Ce bruit est quelquefois mêlé à du râle crépitant , qu’on entend seul en avant et latéralement dans tout l’espace où le son est mat. Immédiatement au-dessous de la clavicule du même côté , ainsi que dans la fosse sus-épineuse droite, et à gauche dans tous les points, le bruit de la respiration est très-intense et sans aucun mélange de râle ou d’autre bruit insolite. Le pouls est fréquent , très-petit , la peau chaude et aride (il n’y a jamais eu de sueur ) , la langue rouge et lisse. Le sang tiré la veille , est couvert d’une couenne blanche épaisse. La pneumonie semblait être déjà si avancée , la faiblesse était si grande, qu’une nouvelle ouverture de la veine ne parut pas devoir être tentée; mais M. Lerminier regardant la stupeur comme le signe d’une inflammation des méningés , fit placer dix sangsues derrière chaque oreille. Il prescrivit un vésicatoire de sept pouces de diamètre sur le côté droit de la poitrine , deux sinapismes aux jambes dans la soirée, des tisanes émollientes, et en outre seize grains de poudre de Dower à prendre le soir en deux doses, comme moyen diaphorétique. — La nuit , une sueur abondante se manifesta pour la première fois.
Dans la matinée du 27 (neuvième jour) , l’air de stupeur avait augmenté, la faiblesse était plus grande. Ce n’était qu’avec une peine extrênie que le malade pouvait se placer sur son séant. Les crachats étaient supprimés.
la dyspnée portée au plus haut degré , la langue brune et sèche: le pouls avait une telle fréquence , qu’on pouvait à peine en compter les battemens. ( Beux vésicatoires aux jambes* )
28 , dixième jour, respiration bronchique très-marquée à droite et en arrière ; latéralement et en avant on n’entendait rien , si ce n’est dans l’étendue de deux ou trois travers de doigt au-dessus du sein oii existait du râle crépitant. La sécheresse et la couleur brune de la langue persistaient. Il n’y avait pas de sueur , bien que la poudre de Dower eût été continuée. — La nuit le malade délira.
Onzième jour, trouble des idées par intervalles. D’ailleurs même état. {Décoction de pofygala. ) — Douzième jour, les yeux étaient hagards; la tête était agitée d’un mouvement continuel de droite h gauche et de gauche â droite. Le malade paraissait un peu sourd , et ne répondait aux questions que lentement et en balbutiant. Une croûte noire épaisse couvrait la langue. La respiration était très-gênée ; la teinte livide de la face et des lèvres annonçait un commencement d’asphyxie. La respiration bronchique s’entendait avec une force extrême. — La nuit, violent délire. {V ésicatoires aux cuisses. )
Dans la matinée du treizième jour, la face du malade était profondément altérée ; étranger à tout ce qui l’environnait , il semblait en quelque sorte uniquement occupé à respirer. Peu de temps après la visite , il se mit h parler à haute voix, à crier, à chanter. A midi et demi on cessa de l’entendre; il expira à une heure.
Ouverture du cadavre.
Hépatisation grise des lobes inférieur et moyen do
poumon droit. La partie inférieure du lobe supérieur de ce même poumon présentait un mélange d’hépatisation rouge et grise, mais avec prédominance de la rouge, et en quelques points un simple engouement. Enfin la partie supérieure de ce lobe, constituant le sommet du poumon, était encore parfaitement crépitante, nullement engouée. Le poumon gauche était gorgé d’une énorme quantité de sérosité spumeuse et incolore. Cet œdème semblait ne s’être formé que dans l’agonie. Les bronches du poumon droit étaient beaucoup plus rouges que celles du gauche. Un sang noir, coagulé, remplissait le cœur et les gros troncs qui partent de cet organe ou qui s’y rendent. Une légère excavation albumineuse recouvrait , sous forme de plaques petites et peu nombreuses , la plèvre pulmonaire du côté droit. Il n’y avait d’ailleurs aucun épanchement dans la plèvre.
La membrane muqueuse de l’estomac présentait dans sa portion splénique une vive injection sans ramollisse* ment ni épaississement notable de son tissu. Le reste du canal digestif , non plus que les autres viscères abdominaux , ne présentait rien de remarquable.
L’extrémité antérieure des hémisphères cérébraux offrait, non loin de la grande scissure interlobaire, une exsudation albumineuse , membraniforme , placée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. On en trouva deux ou trois autres semblables , ayant chacune environ la largeur d’une pièce de cinq francs , à la face inférieure du cerveau , là où il repose sur les lobes du cervelet. Les ventricules latéraux étaient assez fortement distendus par de la sérosité trouble, au-milieu de laquelle nageaient quelques petits flocons. Vidée du liquide qui la remplis-
sait, leur cavité paraissait beaucoup plus ample (jue dans Pétât physiologique.
Cette observation nous semble surtout remarquable par la précision avec laquelle chaque groupe de symptômes peut être rapporté à la lésion d’un organe ou d’un appareil d’organes.
Nous avons vu que dans les pneumonies sans complication la langue s’éloigne à peine de son état naturel. Ici sa couleur, rouge d’abord, puis brune et noire, sa sécheresse , annonçaient une complication gastrique. Nous trouvâmes effectivement une inflammation de l’estomac. On trouva , pour expliquer le délire , une méningite bien caractérisée.
Quant à la pneumonie, son siège et son degré ne furent pas annoncés avec une moindre exactitude. Nous retrouvons ici deux des signes les plus sûrs de Phépatisation pulmonaire, savoir, la respiration bronchique , et la modification de la voix qui l’accompagne presque constamment.
Lorsque le malade entra à Phôpital , l’inflammation du poumon était déjà à-peu-près au-dessus des ressources de Part. L’existence simultanée de Parachnitis et de la gastrite augmentait encore singulièrement la gravité du pronostic. De cette triple inflammation résulta l’oppression des forces, la faiblesse, l’état adynamique dans lequel était plongé le malade. Certes , les toniques étaient ici contre-indiqués; mais nous doutons que d’abondantes émissions sanguines eussent été plus utiles.
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Pneumonie avec inflammation générale de la membrane muqueuse
gastro-pulm onaire.
Un ébéniste , âgé de trente -huit ans , cheveux blonds, peau blanche , muscles grêles , entra à la Charité le 20 avril 1822. Il avait depuis plusieurs jours un grand dévoiement ; il toussait et était enroué. A la visite du 24 » il présenta l’état suivant :
Faiblesse générale , déjà portée à un assez haut degré, intelligence obtuse , yeux rouges et larmoyans , coryza , langue rouge , déglutition pénible , ventre indolent , diarrhée , enrouement , respiration un peu accélérée , expectoration catarrhale, toux fréquente; le malade n’éprouve pas la moindre oppression ; il ne sent et n^i jamais senti aucune douleur dans la poitrine. Le pouls est fréquent et assez dur , la peau chaude et sèche.
Il y avait évidemment ici inflammation générale, mais peu intense , de la membrane muqueuse des intestins et des poumons. Rien n’annonçait que le parenchyme pulmonaire lui-même fût atteint. On eût dit d’un individu qui était dans le prodrome d’une scarlatine ou d’une rougeole. Une saignée de huit onces fut prescrite; le malade prit dans la journée , en deux fois, douze grains de poudre de Dower. Par l’emploi de ce diaphorétique on cherchait à favoriser le développement de l’éruption, si elle devait avoir lieu. Dans tous les cas , après avoir modéré la phlegmasieinlernepar une émission sanguine, on cherchait encore à l’alfaiblir , en déterminant une fluxion vers la peau.
Le lendemain 2 5 , même état; il n’y avait pas eu de sueur. ( Douze sangsues à Canus. ) — La nuit suivante , délire.
Le 26 , air de stupeur , prostration plus grande, langue rouge et collante , soif vive , ventre souple , trois ou quatre selles, voix entièrement éteinte; toux plus fréquente , respiration plus accélérée , crachats visqueux et rouillés , son mat à la partie postérieure et latérale du côté droit du thorax, dans l’étendue à-peu-près des lobes moyen et inférieur du poumon de ce côté. Dans cette même étendue, respiration bronchique, résonnance particulière de la voix. [T rente sangsues à C épigastre , deux vésicatoires aux jambes, )
Dans la soirée , un délire tranquille se manifesta ; le malade eut encore assez de force pour sortir seul de son lit et en faire le tour. Interrogé s’il souffrait quelque part , il indiquait , sans parler , la région sternale. Il mourut dans la nuit.
Le parenchyme des lobes moyen et inférieur du poumon droit était dense, imperméable à l’air; le lobe inférieur était en hépatisation grise , le moyen en hépatisation rouge. Une concrétion albumineuse , membraniforme, deformation récente , était interposée entre ces deux lobes. — Du mucus filant , placé entre les lèvres de la glotte , paraissait obstruer cette ouverture. La muqueuse du larynx et de la trachée présentait une assez grande quantité de plaques et de bandes rougeâtres. Une couleur rouge livide régnait dans toute l’étendue des bronches. — Le cœur avait un volume ordinaire; mais il
existait une hypertrophie notable des parois du ventricule gauche, avec rétrécissement de sa cavité. Les cavités droites, distendues par un sang noir liquide, contenaient en outre des caillots fibrineux blancs , intimement adhérons aux colonnes charnues.
La paroi postérieure du pharynx offrait une rougeur intense. L’œsophage était blanc. Des gaz et des liquides distendaient médiocrement l’estomac. Sa face interne était divisée en deux portions bien distinctes sous le rapport de la couleur. Toute la portion splénique présentait une teinte d’un rouge vif, qui résidait dans la muqueuse ramollie,* la portion pylorique était blanche , sans ramollissement. De grosses veines remplies de sang rampaient au-dessous de la muqueuse. Cette membrane était comme tapissée par une assez grande quantité de sang brun liquide , qu’elle semblait avoir exhalé. — Les troisquarts supérieurs de l’intestin grêle présentaient une couleur rouge qui , en plusieurs endroits , dépendait d’une injection sous-muqueuse, mais qui, en un grand nombre de points , dépendait aussi de l’injection de la muqueuse elle-même. En deux ou trois endroits , là où la membrane muqueuse paraissait être le plus vivement enflammée , elle était couverte par un liquide sanguino lent analogue à celui de l’estomac. — Le quart inférieur était blanc jusqu’à un pied environ au-dessus du cæcum. Dans ce dernier espace , existait une rougeur peu intense de la muqueuse; mais de plus apparaissaient deux élevures , ayant chacune environ la largeur d’une pièce de 20 sous , faisant une saillie de deux à trois lignes audessus du reste de la face interne de l’intestin. Leurs bords étaient formés par la muqueuse d’un rouge li-
vide. Lear plancher se trouvant au niveau des bords , présentait une couche d’un gris brunâtre qui adhérait fortement aux parties subjacentes , et semblait constituer une véritable escarre de la membrane muqueuse. Au-dessous d’elle existait le tissu lamineux considérablement épaissi et d’un rouge brunâtre. Il y avait une grande analogie, pour la forme et la couleur, entre ces tumeurs et les anthrax de la peau. — Legros intestin était sain. La rate, volumineuse, se déchirait par la moindre pression en une sorte de bouillie d’un noir foncé.
Les méninges qui recouvrent la convexité des hémisphères cérébraux étaient injectées; la substance cérébrale, ferme, présentait à l’incision un grand nombre de petits points rouges ; les ventricules ne contenaient que quelques gouttes de sérosité.
L’ouverture du cadavre montra chez ce malade une inflammation générale de la membrane muqueuse gastropulmonaire , ainsi que nous l’avions reconnue dès le premier jour; mais elle nous découvrit aussi une profonde altération du parenchyme pulmonaire, que nous> ne reconnûmes que vingt-quatre heures avant la mort , et qui cependant existait infailliblement depuis plusieurs jours. Jusqu’avant les dernières vingt-quatre heures de l’existence du malade , il y eut si peu de symptômes de pneumonie , qu’on regarda comme inutile de le percuter et de l’ausculter : remarquable exemple d’une inflammation latente du poumon avec suppuration de son tissu ! Ce n’est que par les progrès très-rapides de la. pneumonie, du 20 au 26, qu’on peut expliquer pour-
quoi la dyspnée , à-peu-près nulle jusqu’alors , devint tout-à-coup si considérable. C’est aussi une circonstance bien remarquable , que l’apparition des crachats pneumoniques le dernier jour seulement. Je serais porté à croire que l’état d’infiltration purulente du lobe inférieur ne contribua en rien à la production de ces nouveaux symptômes , et qu’ils furent plutôt le résultat d’une nouvelle inflammation qui s’empara du lobe moyen , et qui fut assez aiguë pour produire très-rapidement l’hépatisation rouge de ce lobe. De là aussi l’augmentation de l’oppression , des forces , et la mort.
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Pneumonie double avec entérite et péritonite aiguë.
Un mécanicien en fer , âgé de vingt et un ans , avait depuis douze jours une abondante diarrhée, lorsqu’il entra à la Charité le 5i décembre 1821. Le 1®^ janvier, céphalalgie, face rouge, langue blanchâtre, anorexie, ventre indolent, plusieurs selles liquides; pouls fréquent et plein , chaleur halitueuse de la peau. ( Saignée de douze onces. ) Le sang n’offrit pas de couenne. Du 2 au 5 janvier , disparition graduelle de la fièvre , de la diarrhée et des autres symptômes morbides. Le 5 , convalescence. Le 6 , tout avait changé de face ; le pouls avait repris une grande fréquence ; la respiration était haute , accélérée; l’auscultation faisait entendre du râle crépitant en arrière des deux côtés : était-ce l’invasion d’une double pneumonie? ( F uatre sangsues à i*anus. )
7 , l’abdomen était couvert d’une foule de petites éle-
vures ayant à peine le volume d’une tête d’épingle ordinaire , blanches , demi-transparentes , plus appréciables encore par le toucher que par la vue ( sudamina ). Trente nouvelles sangsues furent appliquées à l’anus.
8 , k face , grippée , exprimait l’anxiélé et la douleur. Le malade , couché sur le dos , redoutait le moindre mouvement, de peur d’augmenter les douleurs abdominales vives qu’il ressentait depuis quelques heures : une pression un peu forte était nécessaire pour augmenter ces douleurs. La langue était humide et vermeille , le ventre tendu; aucune selle n’avait eu lieu. La respiration courte , très-accélérée , s’exécutait surtout par le soulèvement des côtes ; le râle crépitant persistait en arrière des deux côtés; pouls serré, petit, médiocrement fréquent; sueur abondante toute la nuit, nombreux sudamina sur l’abdomen , la poitrine et les membres. ( Tre7ite sangsues à C anus y fomentations cCeau de guimauve , et embrocations d'huile de camomille sur l'abdome^i ; boissons et lavemens émolUens. )
9 , même état. 10 , mêmes caractères de la respiration; auscultation et percussion impossibles en arrière , à cause de l’extrême difficulté des mouvemens; ventre tendu et douloureux ; forte distension du colon par des gaz. ( Trente sangsues sur le ventre; deux demi- lavemens y contenant chacun une demi-once d’huile de ricin. )
1 1 , dyspnée de plus en plus grande , pouls très-petit et irrégulier, altération profonde des traits. ( Vésicatoires aux cuisses. ) Mort dans la soirée.
Ouverture du cadavi'e.
La partie postérieure des deux poumons ne crépitait
pas; de leur tissu, facilement déchîrable et semblable au tissu de la rate, s’écoulait une grande quantité de sérosité sanguinolente.
La cavité péritonéale était remplie par un liquide d’un gris sale , au milieu duquel nageaient des flocons albumineux; des concrétions membraniformes, encore molles et récentes , unissaient les anses intestinales.
La face interne de l’estomac est blanche , ainsi que celle des quatre cinquièmes supérieurs de l’intestin grêle. La face interne du cinquième inférieur était parsemée d’un grand nombre de petites élevures arrondies , blanches ou rougeâtres , ayant , terme moyen , le volume d’un grain de millet , faisant une légère saillie au-dessus du niveau de la muqueuse , aux dépens de laquelle elles étaient formées; entre ces élevures la membrane était blanche. Dans cette même portion d’intestin s’observait une plaque rouge , ovalaire , saillante d’une ligne audessus du reste de la muqueuse , ayant son plus grand diamètre dirigé suivant la longueur de l’intestin, oflrant dans ce sens deux à trois pouces d’étendue sur un pouce et demi de large environ : sa surface était comme rugueuse et inégale; elle était uniquement formée par la muqueuse partiellement enflammée. Enfin , dans l’étendue de trois ou quatre travers de doigt au-dessus du cæcum , apparaissaient de nombreuses ulcérations , dont le fond était formé par le tissu lamineux rouge et peu épaissi , et les bords par la muqueuse irrégulièrement découpée, et présentant une couleur noirâtre dans l’étendue d’une ligne environ autour de l’ulcère. Cette altération n’existait plus dans le cæcum , qui était blanc , ainsi que le reste du gros intestin,
Lorsque, le malade entra à l’hôpital , il n’avait qu’une de ces entérites légères qui se dissipent ordinairement en peu de jours sous l’influence d’un traitement adoucissant. Bientôt , en eflet , la diarrhée cessa , la fièvre se modéra , et tout semblait annoncer la convalescence , lorsque tout-à-coup le pouls redevint très-fréquent , la respiration s’accéléra , et du râle crépitant se fit entendre dans la partie postérieure des deux poumons. Peu de temps après , le péritoine fut à son tour frappé de phleginasie ; les symptômes de la pneumonie devinrent alors très-obcurs ; il n’y avait aucune expectoration caractéristique ; la toux était très-légère; la dyspnée pouvait être très-naturellement considérée comme le résultat mécanique du refoulement du diaphragme , dû à la fois et à l’épanchement péritonéal et à la distension gazeuse du colon : l’existence simultanée de finflammation dans les deux poumons , diminuant le son d’une manière égale des deux côtés , rendait peu certains les signes fournis par la percussion. Il ne restait donc plus que l’auscultation ; mais , en raison des vives douleurs péritonéales causées par tous les changemens de position , l’auscultation elle-même ne pouvait être que bien imparfaitement pratiquée. Voilà donc un cas où tout semblait concourir à obscurcir le diagnostic de la pneumonie , et où véritablement l’on ne pouvait qu’en soupçonner l’existence : ce sont des cas semblables que l’on rencontre si souvent dans l’exercice de la médecine pratique et qui en augmentent si prodigieusement les diflicultés. Qu’est-il besoin de dire qu’ici encore il n’y avait que fausse adynamie , résultat de la triple inflammation dont les poumons , le
péritoine et la muqueuse intestinale étaient le siège?
L’état que présentèrent ici les portions du poumon enflammées , nous semble devoir être considéré comme un état intermédiaire entre le simple engouement et la véritable hépatisation : sous le rapport anatomique, cet état paraît constituer le passage du premier au deuxième degré de la pneumonie.
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PneunioTiie latente avec entérite.
Un domestique , âgé de «vingt-sept ans , entra à la Charité le 4 î^vril 1822, Depuis trois semaines il avait une abondante diarrhée ; le pouls était fréquent et faible , la face pâle et maigre , la langue rouge et lisse , le ventre indolent. Vingt sangsues furent appliquées à l’épigastre. Le lendemain , la langue avait perdu sa rougeur ; les autres symptômes persistaient. Les jours suivans , le malade eut deux fois les sangsues à l’anus; on lui donna des boissons mucilagineuses , des lavemens émolliens. La diarrhée ne cessait pas ; d’ailleurs , il n’y avait aucun symptôme de gastrite. La langue était pâle, décolorée; le pouls était petit et fréquent, sans que la peau fût chaude ; le malade , dans un état de maigreur et de débilité générale, semblait comme anémique. Dans cet état de choses , M. Lerminier pensa qu’on pouvait essayer de combattre la diarrhée par l’emploi des toniques as- Irinsens. Il donna d’abord un verre de décoction de cachou , la tisane de riz acidulée avec l’eau de Rabel : ^uciin changement n’eut lieu, si ce n’est que de nom-
breuses pétéchies apparurent sur la poitrine e^ l’abdomen. M. Lerminier prescrivit alors des bols composés chacun de quatre grains d’alun et de quatre grains d’extrait de ratanhia; le nombre en fut rapidement porté de quatre à dix par jour. Le malade prenait quelques crèmes de riz , des bouillons et un peu de vin : sous l’influence de ce mode de traitement , le dévoiement diminua d’abord , puis cessa , et en même temps la face reprit un aspect plus naturel , la peau perdit un peu de sa sécheresse et reprit une meilleure coloration ; il semblait qu’on ne devait plus s’occuper qu’à nourrir le malade et à lui rendre en quelque sorte du sang, lorsqu’au commencement du mois de mai la fièvre se ralluma , et la face prit en quelques heures un aspect cadavérique. Quelle était la cause de cette rechute? Elle ne semblait point être dans les intestins , car la langue conservait son aspect naturel , le ventre restait souple et Indolent ; le dévoiement n’avait pas reparu : il n’y avait d’ailleurs ni toux , ni aucune apparence de dyspnée. Cependant nous percutâmes la poitrine, et nous trouvâmes un son un peu mat à droite en arrière , dans toute l’étendue à-peu-près des lobes moyen et inférieur; dans cette même étendue nous entendîmes du râle crépitant, sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire. Ainsi l’on ne pouvait révoquer en doute l’existence d’une pneumonie. Le malade était encore tellement faible et anémique , que M. Lerminier ne pensa pas qu’il fût convenable d’ouvrir la veine : il prescrivit l’application de vingt sangsues sur le côté droit du thorax et de deux vésicatoires aux cuisses. Les deux jours suivans , persistance de la fièvre , altération de plus en plus grande des traits de la face , augmentation
du son mat, disparition presque complète du râle crépitant, que ne remplace aucun bruit respiratoire : d’ailleurs, pas de dyspnée, de toux, ni d’expectoration. ( V ésicatoirc sur le côté droit du thorax, ) Mort le quatrième jour de la rechute. '
Ouverture du cadavre.
Une partie du lobe inférieur du poumon droit offrait un mélange d’hépatisation rouge et grise ; une autre partie de ce lobe , rouge et se réduisant en pulpe par la pression , présentait un aspect assez analogue à celui de certaines rates très -molles. Le reste du parenchyme pulmonaire paraissait sain.
La surface interne de l’estomac était blanche , sa membrane muqueuse d’épaisseur et de consistance ordinaires; l’intestin grêle ne présentait aucune altération sensible , jusque dans l’étendue d’un pied environ audessus de la valvulei Dans ce dernier espace , la muqueuse avait une couleur brunâtre qui existait aussi dans le cæcum ; dans le colon , on trouvait plusieurs ulcérations blanches , à peine capables d’admettre un petit pois , avec blancheur de la membrane autour d’elles.
Uette observation est surtout remarquable par l’absence complète des signes rationnels qui auraient pu faire soupçonner la pneumonie. Il n’y eut ni dyspnée , ni toux , ni expectoration ; cependant l’inflammation était très-intense, et sa marche parut être rapide. Nul doute , d’ailleurs , que cette pneumonie n’ait été la cause de la rechute et de la mort survenue chez un individu
déjà profondément affaibli ; elle sembla l’entraîner au tombeau , en concentrant sur le poumon le peu de forces que possédait encore l’économie : de là, prostration portée tout-à-coup au dernier degré.
Si , non contens de la simple observation des faits , i\ous voulions nous élever à leur cause physiologique , ne pourrions-nous pas chercher à expliquer, dans ce cas, l’absence SÎ remarquable de la dyspnée par la trèspetite quantité de sang qui , dans l’état d’anémie où se trouvait le malade , devait être soumis dans un temps donné au contact de l’air.
Envisagée maintenant sous d’autres points de vue , soit sous le rapport de l’ensemble des phénomènes généraux et locaux qui précédèrent l’apparition de la pneumonie , soit sous le rapport du mode de traitement qui fut employé avec succès contre la diarrhée , soit enfin sous le rapport de l’état dans lequel on trouva le canal intestinal , cette observation nous semble digne du plus haut intérêt ; elle nous semble propre à éclaircir plusieurs points de doctrine, que ce n’est point ici le lieu de développer.
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Pneumonie au début de la variole , disparaissant à mesure que l’éruption s’établit.
Un homme de vingt-deux ans ressentit , le 2 3 septembre 1822., des étourdissemens et une vive douleur à la région lombaire : il vomit. Le 24 , toux .fréquente , dyspnée. Entré à la Charité dans la soirée , il fut saigné. Lne couenne mince recouvrit le caillot. Dans la matinée
du 20 , la respiration était haute , accélérée , les crachats visqueux, rouillés, Iransparens ; la poitrine, percutée , résonnait généralement assez mal ; le bruit naturel d’expansion pulmonaire était masqué en un grand nombre de points par du râle crépitant. Pouls fréquent et plein, peau chaude , langue humide et blanchâtre , selles ordinaires , face rouge , persistance des étourdissemens. Nous regardâmes ce malade comme atteint d’une double pneumonie encore peu intense. ( Saignée de douze onces , sinapismes le soir , tisane d*orge. ) La saignée offrit une couenne plus épaisse que la première.
26, troisième jour , la gêne de la respiration avait augmenté , le râle crépitant était plus fort et plus général , les crachats présentaient le même aspect. La face, toujours ronge, offrait un air d’anxiété très-remarquable; il y avait beaucoup de fièvre , les voies digestives paraissaient être à-peu-près intactes. Ainsi, depuis vingt-quatre heures, l’inflammation pulmonaire s’était notablement accrue; et pour peu qu’elle augmentât encore , on pouvait craindre qu’elle ne fût rapidement funeste en raison de son étendue. ( Saignée de huit onces , deux vésicatoires aux jambes. )
Dans la matinée du 27 , même état. — Dans la soirée, éruption simultanée à la face , sur la poitrine et sur les bras, de boutons très-petits, rouges et coniques. — Le lendemain matin, ces boutons étaient plus gros et plus nombreux. — Depuis leur apparition , la respiration était devenue plus libre , les crachats avaient repassé à l’état catarrhal. , Le bruit naturel d’expansion pulmonaire avait remplacé presque partout le râle crépitant : la poitrine était plus sonore. — Les jours suivans , sous la
seule influence de la diète et de simples boissons muci" lagineuses , l’éruption varioleuse se développa avec régularité, et tous les symptômes de pneumonie disparurent.
L^ensemble des symptômes qui marquèrent le début de cette maladie annonçait une fièvre inflammatoire ; mais bientôt apparurent les signes d’une phlegmasie locale , d’une pneumonie. Celle-ci semblait être plus grave par son étendue, que par son intensité dans chacun des points qu’elle occupait. Plusieurs émissions sanguines n’en arrêtèrent pas les progrès. Un fâcheux pronostic était déjà porté , lorsque les symptômes de cette phlegmasie disparurent comme par enchantement , en même temps que l’éruption varioleuse commença à s’effectuer. Cette éruption fut dans ce cas véritablement critique. Au reste , de pareils faits ne sont rien moins que rares. Qui ne sait que le début des fièvres exanthématiques est souvent marqué par des signes d’arachnitis , de pneumonie , de gastrite, etc. , qui cessent avec une merveilleuse facilité , dès que l’éruption commence à paraître?
Souvent aussi la pneumonie semanifeste pendant le cours de la variole , et elle en est sans contredit une des plus funestes complications. Mais tantôt elle est annoncée par ses symptômes caractéristiques , et alors elle peut être combattue avec succès par un traitement antiphlogistique plus ou moins énergique. Tantôt, plus dangereuse , elle est complètement latente; souvent alors elle a déjà désorganisé le tissu pulmonaire , avant qu’on se soit même aperçu de son existence. Dans le plus grand nombre des cas elle s’oppose au libre dévelop-
i8S CLINIQUE MÉDICALE.
pement de l’éruption cutanée , et est une des causes fréquentes de ces varioles irrégulières, ordinairement mortelles, que les Anciens désignaient sous le nom de varioles malignes. De-là , l’importance du précepte de percuter et d’ausculter souvent la poitrine chez les varioleux, lors même que leur respiration paraît le plus complètement libre. Toutes les fois, d’ailleurs , que cette double méthode révèle l’existence d’une inflammation pulrno naire , il ne faut pas hésiter à recourir franchement et abondamment aux émissions sanguines , seul moyen de modérer la phlegmasie interne , et par suite de favoriser l’éruption.
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Pneumonie avec rhumatisme articulaire.
Un bonnetier, âgé de vingt- cinq ans , était atteint depuis quinze jours environ de douleurs rhumatismales , lorsqu’il entra à la Charité dans le cours du mois de décembre 1822. Ces douleurs , après avoir parcouru successivement les articulations de l’épaule , du poignet et du coude , étaient alors Axées aux deux genoux , qui étaient rouges et tuméfiés. Il y avait beaucoup de fièvre. Deux saignées furent pratiquées; la rougeur disparut, le gonflement diminua , mais la douleur persistait encore avec beaucoup d’intensité , lorsque dans la journée du 16 décembre elle disparut tout-à-coup, et en mêmetemps le malade fut pris d’une oppression considérable. Le soir même, des sinapismes furent appliqués aux extrémités inférieures. Le lendemain matin , la douleur
rhumatismale n’avait pas reparu : le malade , îi demi assis dans son lit , disait qu’il étouIFait. Les mouvemens inspiratoires , courts et très-accélérés, s’exécutaient à-lafois par une forte élévation des côtes et par l’abaissement du diaphragme. La toux était rare et sèche ; la poitrine percutée résonnait bien partout ; auscultée , la respiration s’entendait partout nette , mais très-forte. Le pouls était très-fréquent et plein , la peau brûlante et sèche. Rien de notable du côté dos voies digestives.
Deux phénomènes principaux lixa^ient ici notre attention : d’une part, la disparition subite du rhumatisme; et, d’autre part , la dyspnée considérable, avec fièvre intense, qui avait immédiatement suivi cette disparition. Quant à la cause de Ta dyspnée', résidait-elle dans une pneumonie centrale ? dépendait-elle d’une péricardite commençante? était-elle purement nerveuse? Nous étions réduits à n’émettre à cet égard que des conjectures plus ou moins probables. Quelle que fût d’ailleurs cette cause , les indications thérapeutiques n’étaient pas équivoques. Des cataplasmes sinapisés furent appliqués autour des genoux, une saignée de douze onces fut pratiquée.
Le lendemain, troisième jour de l’invasion de la dyspnée , aucun amendement n’avait eu lieu ; mais la teinte rouillée et la viscosité des crachats révélaient l’existence d’une pneumonie. Cependant la percussion et l’auscultation n’apprenaient rien de plus que la vèiîle. Ainsi l’inflammation était bornée à une portion de la racine ou du centre des poumons. Mais si le peu d’étendue de cette pneumonie semblait être une circonstance favorable , la gêne extrême de la respiration rendait le pro-
?,9o CLINIQUE MÉDICALE.
nostic très-grave. [Saig7iée de douze onces y deux vésicatoires aux jambes , seize grains de poudre de Doiver en deux doses , boissons et lavemens émolliens. )
Quatrième jour, râle crépitant dans la fosse sous épineuse droite , et au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate gauche ; du reste , même état. La pneumonie s’était donc étendue. ( Saignée de huit onces. )
Cinquième et sixième jours , pas de changement sous le rapport du râle , des crachats et de la dyspnée. La grande fréquence ^ pouls persiste. La nuit , le malade délire. ( Sinapismes aux jambes , vingt-quatre sangsues sur la poitrine le sixième jour. )
Dans la matinée du septième jour , l’intelligence n’était pas nette , la face exprimaiMa stupeur , la langue était sèche et rouge; mêmes symptômes du côté de la poitrine. [Douze sangsues sur le trajet de chaque jugulaire , deux vésicatoires aux cuisses. ) — Dans la journée , l’intelligence reprit sa netteté , la langue s’humecta. Vers le soir, la peau, sèche jusqu’alors, se couvrit d’une sueur abondante qui persista toute la nuit. — Dans la matinée du huitième jour , une amélioration notable avait eu lieu; la respiration surtout était devenue beaucoup plus libre , les crachats avaient perdu une grande partie de leur viscosité et de leur teinte rouillée. Le pouls conservait sa grande fréquence. On ne voulut point examiner la poitrine , de peur d’arrêter la sueur, qui était encore très-abondante. [Boissons émollientes. ) La sueur cessa dans la soirée.
Le neuvième jour, respiration calme, expectoration catarrhale; pouls moins fréquent, douce chaleur de la prau; très-léger râle avec mélange du bruit d’expansion
pulmonaire dans la fosse sons-épineuse droite. Ce râle ne cesse entièrement qu’au bout de trois ou quatre jours; le pouls ne revient tout-à-fait à son rhythme naturel que lorsque toute espèce de râle a cessé. D’ailleurs le malade est très-bien , et il ne tarde pas à quitter l’hôpital sans avoir ressenti ses douleurs rhumatismales.
L’invasion de la pneumonie coïncida ici d’une manière frappante avec la disparition subite du rhumatisme. C’est ce qu’on appelait autrefois une métastase , et ce qu’on expliquait par le transport de l’humeur rhumatismale sur la poitrine. On s’en rend compte aujourd’hui par le déplacement de l’irritation. Quoi qu’il en soit, la cause de la grande dyspnée qui suivit la disparition du rhumatisme , resta d’abord très-obscure ; ce ne fut que plus tard que la nature des crachats , puis l’existence du râle crépitant , annoncèrent une inflammation du parem chyme pulmonaire. Nous verrons plus bas des phlegmasies de la plèvre et du péricarde suivre également la disparition brusque d’une affection rhumatismale.
Cette pneumonie parut se juger vers le huitième jour par une sueur critique , sans retour des douleurs artl culaires.
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Congestion sanguine pulmonaire, simulant une pneumonie, chez un
scorbutique.
Un écrivain public, âgé de cinquante-cinq ans, entra â la Charité le 19 novembre 1832. En proie à la misère et aux chagrins , cet homme se nourrissait habituelle-
p.ga CLINIQUE MÉDICALE.
ment mal ; il habitait une chambre humide et basse dans une petite rue du faubourg Saint-Marcel. Lorsque nous le vîmes pour la première fois , nous fûmes frappés par la pâleur en quelque sorte cadavérique de toute sa peau , et de la face en particulier. De ses gencives , molles et boursoulïlées, s’écoulait, par la pression la plus légère, un sang clair et séreux ; l’haleine était fétide ; de larges taches scorbutiqiiss couvraient les membres inférieurs, légèrement œdématiés autour des malléoles. Dès que le malade marchait un peu vite, il s’essoufflait facilement : les poumons et le cœur semblaient être d’ailleurs exempts de lésion ; les fonctions digestives étaient intactes. On I prescrivit le vin de quinquina, la tisane de raifort, des frictions aromatiques sur les membres. Pendant les douze ou quinze jours sulvans , l’état du malade sembla s’améliorer un peu , et il quitta l’hôpital. Il y rentra trois jours après avec de la fièvre et une abondante diarrhée. Les évacuations alvines étalent en grande partie composées d’un sang liquide ; il n’y avait d’ailleurs ni colique , ni ténesme. Après quarante-huit heures de diète , ce flux de ventre s’arrêta , et le mouvement fébrile cessa ,* mais, à dater de ce moment, les taches scorbutiques devinrent plus nombreuses et plus étendues, l’appétit se perdit entièrement , la fétidité de l’haleine était insupportable; enfin, la respiration , calme jusqu’alors , s’accéléra , et en même temps le pouls reprit de la fréquence , sans que la température de la peau s’élevât. Le malade expectorait , en toussant , des crachats aqueux , rougeâtres , se rapprochant assez des crachats jus de pruneaux du troisième degré de la pneumonie. En auscultant la poitrine, on entendait en arrière, des deux
cotés , du râle crépitant mêlé au bruit naturel d’expansion pulmonaire; en avant, celui-ci était net, mais faible. M, Lerminier ne pensant pas que des émissions sanguines fussent ici convenables , combattit l’alFection pulmonaire par l’application de deux vésicatoires aux cuisses ; il prescrivit la tisane de polygala. Les cinq ou six jours suivans , les mêmes symptômes persistèrent. ( V ésicatoire sur la poitrine , tisane de polygala , loock avec addition de trois grains de kermès. ) Cependant la respiration devint de plus en plus gênée , les évacuations alvines sanguinolentes reparurent, et le malade succomba. Dans les derniers temps , le genou gauche était devenu enflé et douloureux.
Ouverture du cadavre.
Le tissu pulmonaire crépitait peu généralement , surtout en arrière : il était d’une couleur brune, d’une pesanteur remarquable; une énorme quantité de sang en ruisselait de toutes parts lorsqu’on l’incisait. Les cavités du cœur ne contenaient qu’un peu de sang liquide; l’aorte était vide.
La face interne de l’estomac et de l’intestin grêle présentaient plusieurs plaques rouges, résultat de l’infd^ tratlon sanguine du tissu sous-muqueux; la face interne du gros intestin était colorée par le sang qui le remplissait. Pâ la macération , sa rougeur uniforme disparaissait , et l’on trouvait à sa place une assez vive injection , qui existait à la fois et dans le tissu cellulaire sousmuqueux et dans la muqueuse elle-même. La rate était remarquable par son volume et sa grande mollesse.
2(j4^ clinique Médicale.
Nous fûmes curieux d’examiner l’articulation du g'enou gauche ; nous la trouvâmes remplie d’un sang noir liquide. Les taches scorbutiques avaient leur siège dans l’épaisseur même du derme»
On voit rarement à Paris des exemples d’une affection scorbutique portée â un si haut degré. N’envisageant spécialement ce cas que sous le rapport du sujet qui nous occupe, nous ferons remarquer l’état particulier qui fut présenté par les poumons : ce n’était point certainement une inflammation , c’était une congestion sanguine passive , analogue à celle qui existait dans le derme , dans le tissu des gencives , sous la membrane muqueuse gastro-intestinale, dans le tissu de la rate, dans la synoviale du genou. Cette congestion pulmonaire détermina pendant la vie la plupart des symptômes * qui caractérisent une pneumonie : son augmentation progressive fut la principale cause de la mort. Qu’eussent j.rodult dans un pareil cas les émissions sanguines ? Trèsprobablement elles auraient hâté le terme fatal. Quel genre de médication fallait-il employer? Peut-être, à l’époque de l’entrée du malade , eut-il été possible de le guérir par l’emploi des diflerens toniques plus particulièrement connus sous le nom d’antiscorbutiques , si leur efficacité eût pu être secondée et par un régime convenable , et par un ensemble de soins hygiéniques qui ne peuvent exister dans un hôpital; mais, une fois que la congestion pulmonaire commença à avoir lieu , la maladie devint , je crois , au-dessus de toutes les ressources de l’art.
Du reste , tous ceux qui ont observé des épidémies de scorbut ont remarqué l’espèce de congestion fatale dont le poumon devient souvent le siège dans un degré avancé de la maladie. La poitrine, a dit Lind, est toujours plus ou moins affectée dans la dernière période du scorbut. Huxham a particulièment insisté sur le danger des fortes saignées dans les cas de ce genre.
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ARTICLE IV
TERMINAISON DE LA PLEURO-PNEUMONIE pAR GANGRÈNE.
Un joueur d’orgue, âgé de vingt- huit ans, but le 25 août 1822 une grande quantité d’eau très-froide, tandis qu’il était en sueur. Celle-ci se supprima : peu d’heures après il fut pris de frisson , et le soir même il ressentit au-dessous du sein droit une vive douleur qui devint déchirante pendant la nuit. En même temps, oppression , toux sèche; persistance de ces symptômes le 26 et le 27. Le 27, quatrième jour, saignée; diminution de la douleur , apparition de crachats :^p^uinolens. Cinquième jour, deuxième saignée. Sixième, septième et huitième jours , persistance des crachats rouillés , toux fréquente , oppression, fièvre. Les neuf jours suivans même état; le malade se contente de garder le repos et la diète. Tel fut le récit qu’il nous fit. Il entra h la Charité le 9 septembre , seize jours après l’invasion de la pneumonie. Le lendemain matin il présenta l’état suivant :
La face était pâle , comme plombée , la faiblesse et la maigreur portées à un haut degré : on l’eût pris pour un individu épuisé par une ancienne suppuration. Il n’existait plus aucune trace du point de côté. Le malade se plaignait de respirer difficilement; il était couché à plat sur le dos , un peu incliné du côté droit ; il toussait souvent , et expectorait un liquide d’un rouge brunâtre , assez semblable aux crachats jus de pruneaux du troisième degré de la pneumonie. La poitrine percutée ne résonnait point à droite en arrière et latéralement; daus cette même étendue on n’entendait ni respiration , ni râle. Pouls fréquent , sans chaleur à la peau ; fonctions digestives intactes. M. Lerminier annonça l’existenco d’une pneumonie au troisième degré. ( Large vésicatoire sur le côté droit de la poitrine , loocli kermétisé , douze grains de poudre de Doiver en quatre paquets , tisane de bourrache, )
Dix-huitième et dix-neuvième jours, sueurs abondantes, résultat probable de l’administration de la poudre de Dower. Vingtième 'jour , suppression de la poudre de DoAver; pas de sueur, expectoration catarrhale; d’ailleurs , même état.
Dans la matinée du vingt-unième jour , les crachats
rendus pendant la nuÿ nous parurent exhaler une odeur
un peu fétide. — Dans la journée, l’expectoration changea notablement de caractère : elle était formée par un liquide d’un gris verdâtre sale , d’une repoussante fétidité. — Le lendemain matin , la matité du côté droit avait diminué , et là où la veille encore la respiration était nulle , nous entendîmes un gargouillement trèsprononcé. Dès-lors on dut penser , ou bien qu’un épan-
chement purulent formé dans la plèvre s’était vidé è travers les bronches, ou bien, ce qui était plus probable, qu’une communication s’était établie entre l’un de ces conduits et une cavité ulcéreuse, suite d’une gangrène du poumon.
Les jours sulvans , l’augmentation de la fétidité des crachats , leur couleur de plus en plus caractéristique , nous parurent annoncer d’une manière non douteuse la gangrène pulmonaire. { Décoction de poly gala , pilules de Morton , sirop de baume de T olu. ) — Dès ce mo^ ment le malade dépérit avec une effrayante rapidité ,* la face avait un aspect cadavérique; une atmosphère infecte existait autour de lui; il conservait toujours le meme décubitus sur le. dos, avec légère inclinaison à droite. Dès qu’il se soulevait un peu , les crachats affluaient dans la trachée-artère avec une telle abondance , qu’une suffocation imminente en était le résultat. Des sueurs continuelles , qui furent vainement combattues d’abord par des préparations de quinquina , puis par l’acétate de plomb , étaient pour ce malheureux une nouvelle source d’épuisement. A dater du 26 septembre (trente-troisième jour) , une diarrhée abondante se déclara ( plus de vingt selles aqueuses, sans colique, en vingt-quatre heures). Suppression de la tisane de polygala et des pilules de Morton. ( Tisane de riz avec le sirop de coing , décoction blanche. ) Cette diarrhée persista jusqu’à la mort.
Le 5 octobre (quarante-deuxième jour) , face cadavérique , dyspnée extrême , quelques stries sanguinolentes mêlées aux crachats ordinaires. — Mort dans la nuit.
Oaverture du cadavre.
Le loLe inférieur du poumon droit était creusé par une vaste cavité à parois rugueuses et brunâtres , d’où s’exhalait une odeur infecte , gangréneuse. Une masse pultacée , demi-ÜLiide , d’un gris verdâtre sale, la remplissait ; de larges tuyaux bronchiques s’y ouvraient ; elle n’était séparée des côtes que par une portion très mince de tissu pulmonaire. Autour de cette cavité , qui aurait pu admettre une orange , le parenchyme des lobes inférieur et moyen présentait un mélange d’hépatisation rouge et grise. La partie po^érieure du lobe supérieur du poumon gauche offrait une couleur rouge , qui contrastait avec la teinte pâle du reste de ce poumon , un tissu facilement déchirable, à peine perméable à l’air. ( Passage de l’engouement à l’hépatisation rouge. )
L’estomac était très-pâle , ainsi que le reste du tube di2;estif, ouvert et examiné avec soin dans toute son
étendue.
Cette observation diffère de la plupart des observations de gangrène du poumon , publiées jusqu’à ce jour, en ce qu’ici la gangrène a évidemment succédé à une inflammation pulmonaire. C’est un véritable cas de terminaison de pneumonie par gangrène. La nature des symptômes , l’état du poumon autour de l’ulcère le prouvent également. L’époque à laquelle la portion de poumon enflammée commença à se gangréner , ne peut être précisée ; mais nous fumes avertis , par la nature de l’expectoration , du moment où une communication
s’établit entre les bronches et la partie gangrénée. Lorsque le malade mourut , il y avait déjà séparation complète de l’escarre , et formation d’une cavité ulcéreuse autour de celle-ci. L’observation n’a point encore démontré , si , après l’évacuation complète des parties mortes , les parois de l’ulcère ne peuvent pas se rapprocher , la cicatrisation s’opérer , et la santé se rétablir .
La mort fut vraisemblablement hatee chez notre malade par la phlegmasie du poumon gauche , qui était ré cente , et de laquelle dépendaient sans doute les stries sanguinolentes qui apparurent dans les crachats peu de temps avant la mort.
Nous noterons encore ici la couleur blanche de la muqueuse intestinale, chez un individu atteint d’une abondante diarrhée. ( V oy. sur ce sujet , tom. I , p. 4^5. )
Un terrassier , âgé de vingt-un ans, ressentit , il y a dixhuit mois , une douleur au-dessous du sein gauche. En même temps , oppression , toux avec crachats sanguinolens. Il fut saigné, et un vésicatoire fut appliqué sur le côté gauche du thorax. Depuis ce temps , la respiration est restée courte et la toux a persisté. Cependant le malade a continué à se livrer à ses pénibles occupations. Trois semaines seulement avant d’entrer à la Charité , il a eu une hémoptysie assez abondante, et depuis cette époque il a cessé- de travailler. Le 5 juillet 1824 ü présenta l’état suivant.
Son mat dans toute l’étendue du côté gauche du tho-
3oo CLINIQUE MÉDICALE.
rax , tant en avant qu’en arrière. Un peu au-dessous du niveau de l’angle inférieur de l’omoplate , on entend un râle muqueux qui se rapproche du gargouillement des cavernes; dans ce même point on entend par intervalles la respiration bronchique et une très-forte résonnance de la voix. Ailleurs , de ce même côté , on n’entend rien autre chose que différentes variétés du râle bronchique , telles que nous les avons déjà si souvent indiquées. A droite , conservation de la sonoréité des parois , bruit d’expansion pulmonaire fort et net, si ce n’est en quelques points, où l’on entend un peu de râle bronchique. La parole est libre , la respiration ne paraît pas sensiblement gênée; l’iialeine est fétide; les crachats sont très-abondans , formés par un liquide purulent d’un blanc verdâtre , s’écoulant en nappe , et exhalant une odeur fade désagréable. Décubitus à plat sur le dos , également possible à droite et à gauche. — Pouls de fréquence médiocre, sans chaleur à la peau; le soir, malaise , sensation d’ardeur générale sans frisson initial , sueur la nuit. Pas de trouble appréciable des fonctions digestives. Forces assez bien conservées; embonpoint de la face; maigreur du reste du corps. ( Pilules balsamiques de Morton , sirop de Tolu , hydromel composé. )
Le 5 juillet , dans la matinée, le pouls était plus fréquent , et la température de la peau s’était élevée. ( Saignée de huit onces. )
Aucun changement notable n’eut lieu jusque vers le 2 2 juillet. Vers cette époque , les crachats changèrent de caractère. Au liquide purulent précédemment décrit , commença à se mêler une autre matière formée par une
Soi
j foule de petits pruneaux grisâtres, exhalant une odeur I très-fétide. Les jours suivans , ces crachats grisâtres ,
I d’abord rares , devinrent de plus en plus abondans et I fétides ; en approchant du lit du malade on sentait une ( odeur infecte ; gangréneuse, qui provenait à-la-fois de ses : crachats et de son haleine. Depuis que l’expectoration présentait ces nouveaux caractères , le pouls était hahituel- I lement petit et fréquent ; la face était remarquable par sa pâleur; chaque matin nous trouvions le malade couché sur le côté gauche. Trois ou quatre fois il vomit ses ali- ! mens. D’ailleurs , la respiration n’était pas plus gênée ,
! les forces se conservaient , la maigreur n’augmentait I point. Bien que le pronostic fût très-grave, la termi- I naison fatale semblait encore éloignée.
Le 9 août , le malade se leva comme à son ordinaire ,
I descendit dans le jardin de l’hôpital et y resta pendant î deux heures. Le reste de la journée, il parut être dans I le même état que les jours précédons. Dans la soirée , se I promenant dans les salles , il se trouva mal et revint à son lit , soutenu par deux infirmiers. A dix heures moins I quelques minutes , on l’entendit causer librement et à I haute voix ; on remarqua seulement que sa face était plus altérée que de coutume. A dix heures , il n’était plus.
Ouverture du cadavre.
Embonpoint de la face encore assez considérable. Marasme du reste du corps. Roideur cadavérique.
Adhérences intimes des plèvres costale et pulmonaire ! du côté gauche. Tout le poumon de ce même côté est dur , imperméabff à l’air : pressé entre les doigts , son
3o2 clinique Médicale.
tissu résistste et ne s’écrase pas ; par l’incision ou la pression aucun liquide ne s’en écoule. Sa couleur , peu différente de celle qui existe dans l’état sain du poumon, est d’un rcuge grisâtre ; coupé en divers sens , il semble parsemé d’une infinité de granulations jaunâtres , d’une extrême petitesse. Ces granulations sont-elles le résultat de la distension des vésicules pulmonaires par du pus concret ? Sont-ce là des tubercules naissans ? A sa surface et dans son intérieur, ce même poumon présente un grand nombre de lignes d’un blanc mat , qui s’entrecroisent
de manière à circonscrire exactement les lobules pulmonaires, dont les limites se trouvent ainsi parfaitement dessinées. Ces lignes semblent être formées par le tissu cellulaire , épaissi et comme fibreux ; lequel , dans l’état naturel , sépare les lobules les uns des autres.
A-peu-près vers la partie moyenne de la hauteur de ce poumon , non loin de sa surface externe , existe une cavité assez grande pour admettre une grosse noix. Une odeur gangréneuse s’en exhale : ses parois sont tapissées par une couche mince de matière verdâtre qui laisse voir au-dessous d’elle le tissu du poumon rouge et dur. Plusieurs bronches, d’un calibre assez considérable , s’ouvrent dans cette cavité qui est vide. La surface interne des bronches est rouge , les parois de plusieurs offrent une hypertrophie évidente : en quelques points elles se dilatent d’une manière assez notable , pour représenter de petites cavités. C’est surtout vers le centre du lobe inférieur qu’on remarque ces dilatations partielles , elles contiennent une matière grisâtre et fétide , analogue aux crachats.
Le poumon droit est libre d’adhéi®ices et sain dans
toute son étendue, si ce n’est près de sa base, où il offre ^ une portion hépatisée en rouge , égalant à-peu-près le volume d’une orange , et dont la grande friabilité annonce la formation récente.
Chez ce malade , comme chez le sujet de l’observation 65 , la gangrène du poumon succéda manifestement à un état inflammatoire de cet organe. La nature des phénomènes morbides et l’état dans lequel on trouva le poumon autour de l’ulcère le prouvent également. Chez le premier malade, la gangrène succéda à une pneumonie aiguë ; chez le second , à une des pneumonies les plus manifestement chroniques que nous ayons eu occasion d’observer. La véritable phlegmasie chronique du parenchyme pulmonaire , sans complication de tubercules ou d’autres tissus accidentels , est en effet une maladie infiniment rare. L’état d’induration dans lequel nous trouvâmes le poumon ne saurait être confondu avec l’état d’hépatisation rouge ou d’infiltration purulente qui existe dans les cas de pneumonies aiguës. Dans ces cas, en effet, le tissu pulmonaire est gorgé de liquide , qui s’en écoule lorsqu’on l’incise ou qu’on le presse ; il se déchire et s’écrase avec une remarquable facilité. Ici , au contraire , le tissu pulmonaire était sec, et sa cohésion était au moins aussi grande que dans son état sain. Nous ferons remarquer encore , comme un caractère bien tranché de l’inflammation chronique , l’épaississement comme squirreux du tissu cellulaire interlobulaire.
Chez le sujet de l’observation 65 , l’escarre , détachée du tissu pulmonaire, était encore en partie con-
3o4 CLINIQUE MÉDICALE.
tenue dans la cavité ulcéreuse formée autour d’elle. Ici , l’escarre avait été déjà entièrement expulsée , et la cavité vide n’en conservait plus d’autre trace que l’odeur gangréneuse qu’elle exhalait , et la couche verdâtre qui tapissait ses parois. Dans l’un et dans l’autre cas , un même ensemble de symptômes annonça l’existence delà gangrène pulmonaire ; le plus caractéristique de ces symptômes fut sans doute l’expectoration. Les crachats grisâtres et fétides , tels que nous les avons décrits , nous semblent en effet annoncer aussi sûrement la gangrène du poumon , que les crachats rouillés , transparens et visqueux, annoncent une pneumonie aiguë. Les excavations tuberculeuses , et surtout la muqueuse bronchique chroniquement enflammée , peuvent bien fournir des crachats fétides ( chap. I, obs. i3 ) ; mais cette fétidité est loin d’être celle que nous avons notée dans les deux observations précédentes. L’aspect de ces crachats est d’ailleurs si remarquable , si tranché , qu’il suffit , à mon avis , de les avoir vus une fois , pour qu’il devienne impossible de les confondre avec les crachats d’aucune autre maladie du poumon.
Nous ne possédons que deux observations dans lesquelles il soit évident pour nous que la gangrène a succédé à une inflammation aiguë ou chronique du poumon. Les autres cas de gangrène pulmonaire que nous avons eu occasion d’observer rentrent tout à-fait dans ceux qu’a fait connaître M. Laënnec , et que, d’après ce professeur , 071 peut à pehie ranger au noinbre des terminuisons de l* inflammation du poumon, « Encore ,
» ajoute-t-il, le caractère inflammatoire est très - peu » marqué dans cette affection, soit sous le rapport des
» symptômes , soit sous celui de l’engorgement du tissu » pulmonaire. » Nous avons cité un cas de ce genre dans notre premier volume, page 5i i. F oyez aussi les observations i4 , 3o , du chap. III de ce volume.
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ARTICLE V
