HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PLEURO-PNEÜMONIE
55. Les symptômes de la pleuro-pneumonie , le danger plus ou moins grand qu’elle entraîne , les modifications que peut subir son traitement , sont en rapport avec les différens états que présente le poumon , suivant ses divers degrés d’inflammation. Nous croyons donc convenable de commencer l’histoire de la pleuro-pneumonie par où on la finit ordinairement , c’est-à-dire , par la descrip tion des caractères anatomiques de l’inflammation du poumon.
M. le professeur Laennec a admis trois degrés dans l’inflammation du parenchyme pulmonaire , savoir , le simple engouement , l’hépatlsation rouge et l’hépatisation grise. Nous adopterons ce langage, parce qu’il est simple et généralement reçu. Nous croyons toutefois devoir faire remarquer que le tissu du poumon frappé de phlegmasle ressemble trop peu en réalité au tissu du foie, pour que le terme à' hépatisation puisse être regardé comme bien exact. Le poumon enflammé à un certain degré et le foie sain diffèrent surtout l’un de l’autre par
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leur consistance. Dans l’état qu’on désigne le plus ordinairement sous le nom d’hépatisation rouge ou grise , le tissu du poumon est singulièrement ramolli et trèsfriable; dans quelques cas beaucoup plus rares seulement, il est plus dur que lorsqu’il est sain. Ces deux états si divers J de ramollissement et d’endurcissement , et qui entraînent d’ailleurs des différences dans les symptômes , doivent-ils être confondus sous une même dénomination? Si nous n’étions convaincus de l’extrême réserve qu’il faut apporter pour introduire des mots inusités dans le langage médical , nous proposerions d’établir , pour les différens degrés'de la pneumonie , la nomenclature suivante. Dans la pneumonie aiguë , nous admettrions trois états du poumon , que nous désignerions sous les noms
engouement , de ramollissement rouge ^ et de ramoU Ussement gris , avec simple infiltration purulente ou formation (£ abcès. Dans la pneumonie chronique nous reconnaîtrions ces mêmes états , et de plus deux autres , que nous appellerions induration rouge et induration grise. Décrivons ces divers degrés.
34. Dans son plus faible degré d’inflammation , dans ce degré que l’on désigne sous le nom de simple engouement, le parenchyme pulmonaire est encore crépitant; il peut être pressé, tiraillé avec force sans se déchirer. Toutefois la crépitât ion y est moindre que dans l’état sain. On sent , en comprimant le tissu de l’organe , qu’il y a plus de liquide que d’air dans les vésicules pulmonaires. Souvent alors cette crépitation devient si faible, que l’on croirait presser un poumon de fœtus qui n’a pas respiré. La couleur de la partie engouée est altérée; sa rougeur
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brune ou merveille contraste avec la teinte grise ou d’un rose pâle des portions de poumon restées saines. Si l’on incise ces parties engouées , on voit s’en écouler en grande quantité une sérosité rougeâtre et spumeuse. Si on soumet les parties engouées et incisées en plusieurs sens à une pression long-temps continuée , à de fréquens lavages , on débarrasse ces parties du liquide qu’elles contenaient , et on les rend aussi crépitantes , aussi élastiques , aussi décolorées que les portions de poumon que l’inflammation iTa point frappées.
Ce simple engouement , sans autre altération de texture , ne s’observe que dans le cas de phlegmasie légère. Mais , pour peu que l’inflammation soit intense , le parenchyme pulmonaire diminue de consistance : pressé entre les doigts , il s’écrase avec facilité ; il devient friable. Le liquide qui s’en écoule est moins abondant et surtout moins spumeux; il offre alors assez d’analogie avec le tissu de certaines rates qui s’écrasent facilement , sans toutefois se réduire en pulpe. Cet état constitue un état intermédiaire entre le simple engouement et le véritable ramollissement rouge ( hépatisation des auteurs ). C’est le passage du premier degré au deuxième degré de la pleuro-pneumonie.
Tant que le poumon n’est qu’engoué, sans autre altération de texture , il est difficile de décider , dans tous les cas , si cet engouement est véritablement inflammatoire, ou bien s’il n’est pas le résultat mécanique soit de l’epgorgement sanguin , dont les poumons sont presque toujours le siège dans les derniers temps de la vie , soit même d’un simple engouement cadavérique. Pour distinguer ces deux états, il faut moins avoir égard à la
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couleur du tissu pulmonaire qu’à sa consistance : pour peu que l’on constate une plus grande friabilité de ce tissu , il doit être regardé comme enflammé. Or , dans presque tous les cas où il y a eu véritablement phlegmasie , on observera cette augmentation de friabilité, parce qu’il est infiniment rare que la mort soit le résultat d’une pneumonie, qui n’aura pas été assez intense pour détruire plus ou moins la consistance ordinaire du tissu du poumon.
De ce simple engouement , puis de ce commencement de ramollissement que nous venons de décrire, le poumon enflammé s’élève peu à peu à un autre degré, dans lequel il présente assez bien au premier coup-d’œil l’aspect d’un foie , qui , gorgé de sang , a une couleur uniformément rouge. Dans cet état , le poumon , devenu imperméable à l’air, ne crépite plus; il ne surnage plus à l’çau. Si on l’incise, il s’en écoule encore un liquide rouge, non écumeux , et beaucoup moins abondant que dans le degré précédent. Examiné à la loupe , le tissu pulmonaire semble alors composé d’une foule de petites granulations rouges pressées les unes contre les autres; déchiré, il présente souvent à l’ceil nu ces mêmes granulations : il se déchire d’ailleurs avec une plus grande facilité que dans l’état sain. Sa friabilité est extrême ; il suffit , dans beaucoup de cas , de le presser légèrement entre les doigts pour qu’il s’écrase et se réduise en une pulpe rougeâtre : ce ramollissement , analogue à celui que présentent beaucoup d’autres tissus enflammés , établit sur' tout une importante distinction entre le parenchyme du poumon frappé de phlegmasie, et le parenchyme du foie, qui n’est ainsi mou et friable que dans certains états
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pathologiques. Représenter ce second degré d’inflammation du poumon par l’expression de ramoUissemmt rouge , c’est , ce nous semble , en donner une idée plus exacte que de le désigner sous le terme d’hépatisation. A ce degré , le volume du poumon malade paraît toujours plus considérable que le volume du poumon resté sain; mais cette augmentation de volume n’est qu’apparente , elle dépend de ce que le poumon privé d’aîr ne s’affaisse plus comme celui qui en est encore rempli au moment où l’on ouvre la poitrine.
A un degré encore plus avancé , le tissu pulmonaire , dense , compacte , imperméable à l’air , comme dans le degré précédent , offre une couleur grisâtre caractéristique. Si on l’examine à la loupe, on retrouve les mêmes granulations que nous venons de décrire ; elles sont seulement blanches ou grises , au lieu d’être rouges. Souvent , plus considérables, elles deviennent visibles à l’œil nu, surtout après qu’avec la loupe on a déjà reconnu leur existence. Ces granulations présentent , d’ailleurs , de nombreuses variétés sous le rapport de leur disposition , de leur nombre et de leur volume : ainsi , dans un espace donné, tantôt on en trouve quelques-unes seulement, séparées ou agglomérées ; tantôt elles sont groupées en innombrable quantité; tantôt, enfin, on n’en aperçoit plus du tout , et on ne remarque qu’une surface grise uniformément lisse. Nous essaierons tout à l’heure de nous rendre compte de ces différences d’aspect.
Ici, comme dans le degré précédent, le tissu pulmonaire est ramolli et très- friable. La quantité de liquide qui pénètre le parenchyme du poumon est quelquefois telle, qu’en l’incisant on en voit ruisseler un liquide
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grisâtre , un véritable pus , qui nous a paru être constamment inodore. D’autres fois , la simple incision ne suffit plus pour faire écouler le pus; mais si on comprime légèrement le tissu sans l’écraser, le pus se‘ montre sur la surface incisée sous forme de petites gouttelettes , qui semblent sortir soit des orifices de bronches capillaires , soit des granulations elles-mêmes, qui cessent d’être visibles après qu’on a exercé plusieurs pressions sur un même morceau de poumon. Plus, à ce degré, le tissu pulmonaire est abreuvé de liquide , plus il est ramolli et friable : pressé entre les doigts , il se réduit en une pulpe grisâtre , qui ne diffère du liquide lui-même que par un peu plus de consistance. Il résulte de cette extrême friabilité, qu’il suffit d’enfoncer légèrement le doigt dans un point quelconque du parenchyme , pour y déterminer la formation d’une petite cavité remplie de pus , qui peut être prise pour un abcès de récente formation. Au lieu de désigner ce troisième degré sous le nom d’hépatisation grise , nous croyons qu’il serait plus exact de l’appeler ramollissement gris.
Telles sont les altérations qui caractérisent les divers degrés de l’inflammation aiguë du poumon. Lorsque l’inflammation est chronique , le poumon peut offrir encore ces mêmes altérations; mais, de plus, il présente deux autres états qu’on ne retrouve pas dans les cas de phlegmasie aiguë , et dans lesquels le parenchyme pulmonaire , au lieu d’être abreuvé de liquide et ramolli , est sec et dur. Tantôt, d’ailleurs, il conserve une couleur rouge pâle; tantôt, et c’est le cas le plus ordinaire, il offre une teinte grise. De même que nous avons admis un ramollissement rouge et un ramollissement gris , de même
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nous admettrons aussi une induration rou^e et une induration s^rise.
Ne nous étonnons pas , du reste , de voir le parenchyme pulmonaire passer ainsi à l’induration après s’être d’abord ramolli : un phénomène analogue nous est offert par un grand nombre de tissus ou d’organes frappés de phlegmasie. Ainsi , le tissu cellulaire enflammé acquiert d’abord une grande friabilité; si l’inflammktion dont il est le siège ne se résout pas , si elle passe à l’état chronique , le tissu cellulaire perd bientôt cette friabilité ; loin de se ramollir davantage , il devient , au contraire , plus dense , plus épais ; il offre souvent une dureté comme squirrheuse. Cette terminaison par induration peut être observée surtout , soit dans le tissu cellulaire qui entoure d’anciens ulcères cutanés , soit dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sous-séreux ; enfin , on peut également l’observer dans le tissu cellulaire même qui unit entre eux les différons lobules pulmonaires. Ce tissu , qui est à peine visible dans l’état physiologique, acquiert, dans quelques cas de pneumonies chroniques , une épaisseur telle , qu’il se montre è la surface du poumon et dans son intérieur sous forme de lignes blanches, de consistance demi - cartilagineuse , qui entourent et circonscrivent chaque lobule pulmonaire. La pneumonie chronique est , d’ailleurs , une affection fort rare , et par conséquent ce n’est aussi que très-rarement qu’on a occasion d’observer l’induration rouge ou grise du poumon.
11 est assez commun de trouver réunis dans un même poumon les trois degrés de la pneumonie aiguë ( engouement , ramollissement rouge et ramollissement gris ) , soit que l’inflammation n’ait pas marché avec une égale
rapidité dans tous les points dont elle s’est emparée , soit qu’elle ne les ait envahis que successivement.
Le ramollissement gris peut se former dans un espace de temps très-court. Nous avons trouvé , par exemple , tout un lobe pulmonaire déjà parvenu à ce troisième degré avant la fin du cinquième jour.
55. Quelle est la partie du poumon principalement altérée dans les différens degrés de la pneumonie? Est-ce surtout le tissu cellulaire inter-vésiculaire ? Sont-ce plutôt les vésicules elles-mêmes ? Rien de certain ne peut être affirmé à cet égard; nous allons exposer toutefois ce qui nous paraît le plus probable.
Lorsqu’il n’y a encore que simple engouement , on le reconnaît pendant la vie par l’existence du râle crépitant. Or, nous essayerons de prouver plus bas, que ce râle n’est en quelque sorte qu’un diminutif du râle muqueux ; et que s’il est indubitable que celui-ci a son siège dans les bronches , on ne peut pas se refuser à admettre qu’un mélange d’air et de liquide dans des bronches plus petites ne produise le râle crépitant ; mais les vésicules pulmonaires ne paraissent être autre chose que les dernières extrémités des bronches renflées en cul-de-sac(i). C’est donc dans ces vésicules que le râle crépitant du premier degré de la pneumonie paraît avoir son siège. Si cette proposition est exacte , il s’ensuit que la pneumonie consiste essentiellement dans l’inflammation des vésicules pulmonaires , dont la surface interne sécrète un liquide d’abord mucoso-sanguinolent , puis purulent.
(0 Consultez à ce sujet le beau travail de Reisseissen sur la structure du poumon.
A mesure que l’inflammation fait des progrès , le liquide sécrété devient plus épais et plus visqueux; il ne peut plus être expulsé de la cavité où il s’est formé; il s’y accumule, l’obstrue , la distend et donne ainsi naissance aux granulations nombreuses dont paraît spécialement formé le tissu pulmonaire hépatisé en rouge. .
Plus tard encore , ce n’est plus ni du mucus , ni du sang , c’est du pus que sécrète la surface interne des vésicules .* ce pus les remplit à son tour; de là , les granulations grises que présente, à ce degré d’inflammation, le tissu pulmonaire , et qui ne semblent être autre chose que des vésicules remplies de pus. Plusieurs de ces granulations conservent souvent une teinte rouge pâle , une sorte de mélange de couleur grise et rouge qui semble résulter du mélange de pus et de sang qui a lieu dans la vésicule. Si on presse une portion de poumon en hépatis^ion grise , on voit le pus sortir sous forme de gouttelettes , il semble que chacune de celles-ci s’échappe d’une vésicule dont les parois ont été rompues. Si la distension des vésicules est générale et portée à un haut degré , elles finissent par se confondre , et l’apparence granuleuse disparaît.
Les parois des vésicules enflammées doivent devenir molles et friables , à l’instar de tous les tissus frappés de phlegmasie. De là , le ramollissement remarquable , l’extrême friabilité que présente dans ce cas le parenchyme pulmonaire. Quant au dernier degré , dans lequel le tissu du poumon est sec et dur ( induration grise ) , on peut expliquer cette variété par la consistance du liquide qui remplit les vésicules , mais surtout par l’épaississement et l’endurcissement des parois des vésicules chronique-
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ment enflammées : n’est-ce pas le cas , comme nous l’avons dit, d’ un grand nombre de phlegmasies chroniques ?
Les idées que nous venons d’émettre sur le siège de la pneumonie n’ont en leur faveur , nous le répétons , que de simples probabilités. Pour que l’exactitude en fût démontrée, il faudrait que l’on pût , le scalpel à la main, démontrer l’inflammation des vésicules : or , c’est ce qu’on n’a point encore fait , et c’est ce qu’il ne sera peut-être jamais possible de faire. Ces idées nous ont paru toutefois mériter quelque attention , parce qu’en envisageant ainsi la pneumonie on se rend mieux compte d’un grand nombre de phénomènes , et qu’on explique mieux surtout les diflérens signes fournis par l’auscultation.
56. Nous venons de voir qu’il y a un degré de la pneumonie où un véritable pus est disséminé dans le parenchyme pulmonaire , quelle que soit d’ailleurs la p^^tie qu’il occupe. Ce pus se réunit-il quelquefois en un foyer, de manière à constituer un abcès ? A l’époque de l’enfance de l’anatomie pathologique , je veux dire avant les travaux de l’Ecole française du dix-neuvième siècle , les médecins regardaient comme un fait très-commun la formation d’un abcès dans le poumon , à la suite de son inflammation aiguë ou chronique ; mais il est bien évident maintenant , que , dans leurs observations 5 il n’est question ou bien que d’épanchemens pleurétiques interlobaires , ou I^ien de masses tuberculeuses ramollies. Les Anciens croyaient aussi que la pneumonie se guérissait souvent par l’évacuation spontanée d’un de ces prétendus ^bcès , qu’ils désignaient sous le nom de vomiques. Or , l’on sait aujourd’hui que ces vomiques sont le résultat
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d’altérations qui diffèrent essentiellement d’un abcès du poumon : tantôt c’est un gros tubercule qui s’est ramolli et qui a été évacué tout-à-coup à travers les bronches; tantôt c’est du pus amassé dans l’une des plèvres , qui a perforé le poumon et a été subitement expectoré. Quelquefois enfin , ainsi que nous en avons déjà vu des exemples , c’est simplement une sécrétion puriforme abondante dont la muqueuse bronchique devient brusquement le siège. ( Chap. obs. 17. )
Depuis que l’anatomie pathologique est cultivée avec plus de sévérité , on a rangé parmi les cas très-rares ceux où l’on a vu une pneumonie se terminer par la formation d un abcès. A l’époque où M. le professeur Laënnec publia son ouvrage sur l’auscultation , il n’avait encore trouve que cinq ou six fois des collections purulentes dans le poumon enflammé; encore étaient-elles très-petites. Le foyer le plus étendu qu’il ait rencontré pouvait à peine admettre l’extrémité de trois doigts réunis. Quant à nous , il ne nous est encore arrivé qu’une seule fois d’observer à la Charité un véritable abcès à la suite d une pneumonie : c était chez un malade qui succomba le dix-neuvieme jour d une inflammation pulmonaire; les lobes moyen et inférieur du poumon droit étaient en hépatisation grise. Vers la partie moyenne du lobe inférieur on n’observait plus qu’une sorte de bouillie , d’un gris sale , au centre de laquelle existait un véritable pus ^ qui n exhalait d ailleurs aucune odeur; aux environs, le tissu pulmomaire , d’abord très-mou et comme en détritus , reprenait peu à peu une consistance plus grande : aucun signe particulier ne nous avait révélé pendant la vie l existence de cet abcès. Alors l’auscultation était
à peine connue ( en 1819 ). Nous avons vu un autre exemple bien tranché d’abcès , suite de pneumonie , chez un individu dont le poumon fut présenté à l’Académie royale de Médecine par M. le docteur Honoré , en 1820. Le malade avait succombé à une pneumonie aiguë dans les salles de l’infirmerie de Bicêtre : au centre d’un lobe pulmonaire hépatisé existait une cavité à parois lisses, arrondie, pouvant admettre un gros abricot; on l’avait trouvée pleine de pus.
Nous avons déjà noté une circonstance qui , plus d’une fois , a pu faire croire à l’existence d’un abcès du poumon. C’est l’extrême facilité avec laquelle , par une pression légère , on peut former une cavité au milieu du tissu pulmonaire mou et friable , tel qu’on le rencontre dans le troisième degré.
07. La pneumonie peut aussi se terminer par gangrène; nous en avons cité deux exemples ( obs. 63 , 64 ). Mais c’est encore une sorte de terminaison à-peu-près aussi rare que celle par formation d’un abcès. Les Anciens ont évidemment décrit, sous le nom de gangrène, des altérations du poumon bien différentes de cet état. En général ils étaient très-enclins à établir qu’il y avait gangrène, toutes les fois qu’un organe leur présentait une couleur brune ou noire. Leurs ouvrages sont remplis d’histoires de gangrènes du cerveau, des poumons, du foie, des intestins , etc. ; et cependant rien n’est plus rare qu’une véritable gangrène de ces différens organes. Il paraît d’ailleurs bien démontré que le poumon peut être frappé d’une gangrène primitive , essentielle , qu’aucun signe d’inflammation ne précède. Ce n’est point le lieu d’ en parler ici.
58. La pneumonie peut être simple ou double; en d’autres termes, elle peut n’attaquer qu’un poumon ou les deux àda-fois. Dans un même poumon, elle peut être générale ou partielle , envahir les lobes supérieur ou inférieur , être bornée à la base , à la racine ou au centre. On a dit que ces différens sièges de la pneumonie n’étaient pas tous également fréquens. Exposons à cet égard quelques résultats numériques.
Sur cent cinquante-une pneumonies dont les observations ont été recueillies à l’hôpital de la Charité, quatre-vingt-dix affectaient le poumon droit, trente-huit avaient envahi le poumon gauche , dix-sept existaient à la-fols des deux côtés; le siège des six autres ne fut pas connu.
Sur cinquante-neuf pneumonies , dont les observations bien détaillées et ne pouvant laisser aucun doute sur la nature et le siège de la maladie , sont consignées dans les ouvrages de Morgagni , de Stoll , de De Haen , de Pinel [Médecine clinique) et de Broussais ( Traité des plilegmasies chroniques) , trente-une se sont montrées à droite , vingt à gauche , et huit des deux côtés à-la-fois
Ainsi , en dernier résultat , sur deux cent dix pneumonies , nous en trouvons cent vingt-une droites , cinquante-huit gauches , vingt-cinq doubles , et six dont le siège n’a pu être déterminé.
og. On a dit que les lobes pulmonaires supérieurs n’étaient presque jamais atteints de phlegmasie. Nous pouvons alïirmer qu’ils s’enflamment assez fréquemment , moins souvent toutefois que les lobes inférieurs. En effet , sur quatre-vingt-huit cas de pneumonies , nous
avons trouvé quarante-sept fois l’inflammation du lobe inférieur , trente fois celle du lobe supérieur, et onze fois le poumon enflammé dans sa totalité.
4o. Considérée toujours sous le rapport de son siège, la pneumonie présente une variété qu’il est important de signaler, à cause de l’obscurité que présente souvent son diagnostic. Dans cette variété , l’inflammation n’occupe plus dans sa continuité une portion plus ou moins étendue du poumon; mais elle est disséminée sur une foule de points isolés que sépare un tissu parfaitement sain. Ces pneumonies partielles occupent un espace qui varie depuis celui qui pourrait être occupé par une grosse orange , jusqu’à celui qu’occuperait une noisette ou un pois. Lorsque l’on coupe par tranches^ un poumon qui est ainsi partiellement enflammé , on observe à la surface de la portion coupée un nombre plus ou moins considérable de petites plaques rouges ou grises selon le degré de la phlegmasie , qui contrastent par leur couleur avec le tissu sain qui les sépare. Là où elles existent , on observe d’ailleurs différens degrés de dureté , de ramollissement ou de consistance , en rapport avec l’intensité et le degré de l’inflammation : tantôt on n’en observe qu’un petit nombre , tantôt elles sont très-multlpllées ; et si alors on les réunit par la pensée, on voit qu’elles occupent une grande partie du parenchyme pulmonaire , qu’elles équivalent, par/ exemple, à la phlegmasie d’un lobe entier. On trouve indistinctement ces pneumonies partielles dans toutes les parties du poumon. Cependant , sous le rapport du diagnostic, on doit distinguer surtout les inllammations bornées à la couche superficielle de tissu
pulmonaire , qui est en contact avec les côtes , au bord antérieur du poumon , à sa face diaphragmatique , à sa racine, et enfin à son centre. Nos observations nous ont offert des exemples de ces différens cas. Il n’est pas rare de trouver entre ces inflammations partielles le tissu pulmonaire infiltré d’une grande quantité de sérosité ; cette infiltration se distingue facilement d’une phlegmasie , et par la nature du liquide, qui est incolore , et surtout par la conservation d’élasticité et de consistance du tissu pulmonaire.
41. L’inflammation des bronches accompagne constamment l’inflammation du parenchyme pulmonaire. Leur membrane muqueuse offre une rougeur intense qui est à-peu-près égale dans les grandes et dans les petites ramifications.^ Lorsqu’un seul lobe est enflammé, la rougeur n’existe souvent que dans les bronches qui se distribuent à ce lobe.
42. Dans le plus grand nombre des cas , on trouve des traces de phlegmasie , telles qu’injection plus ou moins vive , concrétions albumineuses , léger épanchement séreux, purulent ou sanguin, dans la plèvre, qui correspond au poumon malade; aussi avons-nous désigné, en général , l’inflammation du parenchyme pulmonaire sous le nom de pleuro-pneumonie. Il ne faut pas croire , cependant , ainsi qu’on l’a pensé long-temps , que dans toute pneumonie il y a en même temps pleurésie; car plus d’une fois , après le plus scrupuleux examen , la plèvre nous a paru parfaitement saine. Quelquefois aussi, bien qu’il y ait eu double pneumonie , nous n’avons trouvé
de pleurésie que d’un côté. Il est très-rare de rencontrer des épanchemens considérables dans la plèvre du même côté que la pneumonie : on conçoit même qu’un tel épanchement serait impossible , dans le cas où la totalité d’un poumon serait hépatisée. Une fois , nous avons vu la partie inférieure d’un des côtés du thorax occupée par un vaste épanchement ; il n’avait refoulé vers la colonne vertébrale que le lobe inférieur du poumon; en haut, il était borné par le lobe supérieur hépatisé, adhérant aux côtes , et formant en quelque sorte la voûte de la cavité que remplissait l’épanchement (obs. 5o).
45. Les cavités droites du cœur sont le plus ordinairement distendues par un sang noir coagulé. - — A moins de complication, les autres organes ne présentent rien de remarquable qu’une congestion veineuse , portée surtout à un haut degré dans le foie , la rate et les intestins , et qui est d’ailleurs variable , selon que l’agonie a été plus ou moins longue , et que la respiration a été plus ou moins gênée.
44* Nous nous arrêterons peu sur les causes occasionelles de la pleuro-pneumonie; elles ont été indiquées par tous les auteurs. Dans bien des cas, elles sont fort obscures , et l’on en a souvent exagéré l’importance. Ici, d’ailleurs , comme pour la production de toutes les autres maladies, il faut admettre une prédisposition sans laquelle les causes occasionelles restent sans influence. C’est en vertu de cette prédisposition que la même cause produit chez l’un une angine, chez l’autre une simple bronchite , chez un troisième une pleuro-pneumonie , chez un quatrième une
gastrite ou une péritonite. Parmi les individus qui ont été exposés à Taction d’une température froide , tandis qu’ils étaient en sueur, le plus petit nombre est frappé d’inflammation du poumon. D’un autre côté, une phle^masic pulmonaire se manifeste souvent , sans qu’on puisse la rapporter à aucune cause occasionelle appréciable.
Au nombre des causes occasionelles de la pleuropneumonie , on a placé la suppression de certains exanthèmes aigus , savoir, de la variole, de la rougeole et de la scarlatine. Je crois qu’ici on a souvent pris l’effet pour la cause. Dans les cas où l’un de ces exanthèmes se flétrit, ne se développe pas convenablement, ou disparaît prématurément , la cause la plus commune doit en être rapportée à l’existence d’une phlegmasie interne, et en particulier d’une pleuro-pneumonie. Les symptômes de cette inflammation intercurrente sont souvent très faiblement dessinés ; elle échappe facilement à une investigation même attentive. La complication de la variole avec une pleuro-pneumonie, une gastro- entérite ou une méningo-céphalite , constitue certainement un grand nombre des varioles de mauvais caractère que les Anciens appelaient malignes. L’apparente liberté de la respiration a souvent inspiré , dans des cas de ce genre, une funeste sécurité. Soit donc que la respiration soit libre ou gênée , on ne doit jamais négliger de percuter d’ausculter fréquemment la poitrine , au début , dans le cours et à la fin de la variole. Comment , sans l’emploi de cette double méthode , reconnaîtrait-on chez beaucoup de varioleux, parmi les enfans surtout, une pneumonie qui n’est annoncée ni par la toux, ni parla dyspnée, ni par l’expectoration, et qui se masque sous un
ensemble de symptômes adynamiques ou ataxiques ?
Une de nos observations ( obs. 7 ) tend à prouver que la pleuro-pneumonie peut être quelquefois le résultat d’une violence extérieure exercée sur les parois thorachiques. Ce cas constituerait une pleuro-pneumonie traumatique. Pourquoi, en effet , à l’instar du cerveau ou du foie , le poumon ne s’enflamrnerait-il pas sous l’influence de cet ordre de causes ?
Au nombre des causes prédisposantes de la pleuropneumonie , il faut placer l’existence des tubercules pulmonaires. Il est rare que les phthisiques ne soient pas plusieurs fois atteints d’inflammation aiguë du poumon , pendant le cours de leur longue maladie. Elle paraît être déterminée par l’irritation habituelle que la présence des tubercules produit dans le parenchyme pulmonaire. C’est d’ailleurs une règle générale pour tous les organes où se développent des tissus accidentels. Ainsi la membrane muqueuse intestinale s’enflamme et s’ulcère audessus des tubercules formés entre elle et les membranes subjacentes. Ainsi le cerveau se ramollit et se désorganise autour des diverses tumeurs nées dans son paren^ chyme. Les retours fréquens de l’inflammation pulmonaire favorisent à leur tour le développement des tubercules , et deviennent ainsi une des causes fréquentes de la mort prématuré<? de beaucoup de phthisiques. ( Observ. 48, 4o. ) ,
Les pleuro-pneumonies ne se montrent pas avec une égale fréquence dans toutes les saisons. C’est pendant le printemps qu’elles sont plus communes. Les mois de mars , d’avril et de mai , sont ceux où chaque année nous en observons un plus grand nombre h l’hôpital de la
Chârité. A cGtt6 clâssG de iUcilâdies nous voyons constamment succéder , pendant l’été , un grand nombre d’inflammations intestinales.
Il résulte de nos observations que tous les âges sont h-peu-près également sujets à l’inflammation du parenchyme pulmonaire. Les enfans en particulier en sont très-fréquemment atteints. La pleuro-pneumonie des enfans constitue même une variété importante de cette maladie. Nous en parlerons plus bas avec quelque détail.
45. Le début de la pneumonie a lieu de plusieurs manières. Dans le plus grand nombre des cas, les malades sont pris tout-à-coup , souvent sans cause connue , d’un frisson plus ou moins violent et d’un point de côté. Le frisson précède le plus ordinairement le point de côté; d’autres fois , cependant , c’est le contraire qui a lieu. Chez plusieurs malades, aucune douleur pleurétique ne marque le début de la pneumonie; chez d’autres il n’y a pas non plus de frisson , et les premiers symptômes sont une toux plus ou moins intense , avec oppression et fièvre.
Souvent la pneumonie succède insensiblement à une bronchite. Alors l’inflammation semble se propager peuà-peu des grosses bronches aux petites , et gagner enfin les vésicules pulmonaires. Dans ce cas , tantôt l’apparition d’une douleur pleurétique , l’oppression qui devient tout-à'Coup plus grande , signalent l’existence de la pneumonie ; tantôt , au contraire , les symptômes du catarrhe prennent graduellement une intensité plus grande ; on peut croire alors qu’il n’existe qu’un bronchite sur-aiguë, lorsque déjà l’inflammation a frappé le parenchyme. De
là , la nécessité d’avoir recours à l’auscultation ( car à cette première époque la percussion est inutile , les crachats sont encore ceux du catarrhe ) , toutes les fois qu’une bronchite est assez aiguë pour s’accompagner d’oppression et de fièvre.
Dans quelques cas plus rares que les précédens , on observe pendant quelques jours l’état général qui constitue la fièvre inflammatoire. Cet état est surtout présenté par des individus sanguins , pléthoriques , chez lesquels il semble qu’un sang trop riche ou trop abondant stimule trop fortement les organes , et les place tous en quelque sorte dans l’imminence de l’inflammation. Alors la vive injection des muqueuses extérieures, des conjonctives, des lèvres, de la langue, n’annonce pas plus la phlegmasie des muqueuses plus profondément situées , que la rouwur de la face et la teinte fortement rosée de tout le
système cutané n’indiquent une véritable inflammation de la peau. Alors d’abondantes émissions sanguines peuvent être éminemment utiles ; car , pour peu que cette sorte d’état Inflammatoire général soit intense, il est rare qu’il ne finisse pas par se localiser. De là naissent, selon les prédispositions et la susceptibilité variable des organes , une gastrite chez l’un , une arachnitis chez l’autre, une pneumonie chez un troisième. Dans ce cas l’invasion de la pneumonie ne s’annonce souvent par aucun symptôme local bien tranché; il n’y a ni frisson , ni point de côté , mais de la toux survient , et la respiration s’accélère. C’est cet état que les Anciens désignaient spécialement sous le nom de fièvre péripncumoniqiie. Lorsque la pneumonie débute de cette manière , elle peut être facilement méconnue jusqu’à l’apparition des crachats;
car la toux est souvent légère , et telle qu’elle existe dans une simple bronchite; quant à la dyspnée, il arrive souvent que les malades ne s’en plaignent pas , et l’accélération des mouvemens inspiratoires peut être ou inaperçue, ou regardée comme le simple résultat de l’accélération de la circulation. De là l’importance d’examiner scrupuleusement les organes ; de là , la nécessité de l’auscultation.
Tels sont les difFérens modes d’invasion de la pneumonie , lorsqu’elle est primitive ; mais si elle se montre pendant le cours d’une autre affection; si , par exemple , elle complique soit une fièvre grave , soit une autre inflammation ; si elle survient chez un individu atteint de phthisie pulmonaire ou d’anévrysme du cœur , son invasion présente encore quelques modifications importantes à connaître.
Da ns les fièvres graves , la pneumonie marque souvent son début par une forte dyspnée; mais on ne pourrait rien conclure de ce signe isolé , car plusieurs des observations consignées dans notre premier volume prouvent que dans ces maladies la respiration peut s’accélérer beaucoup sans qu’il y ait pneumonie. L’apparition de la dyspnée doit donc seulement éveiller notre attention, et nous porter à vérifier l’état des poumons par l’auscultation et la percussion. D’autres fois , dans ces mêmes fièvres, l’invasion de la pneumonie n’est marquée par aucune modification notable des phénomènes respiratoires , et l’ouverture du cadavre seule révèle l’existence d’une phlegmasic pulmonaire.
Dans beaucoup d’inflammations qui , par leur extrême acuité , ont jeté les malades dans une fausse adynamie ,,
1 invasion de la pneumonie , loin d’être annoncée par une réaction plus ou moins vive , est au contraire uniquement marquée par une prostration subite et mortelle. On observe encore le même phénomène dans plusieurs cas de phlegmasies chroniques qui ont jeté les malades dans le dernier degré du dépérissement et du marasme. Une pneumonie survient-elle alors ? elle n’est souvent annoncée ni par la douleur , ni par la dyspnée, ni par la toux; mais on remarque seulement l’amaigrissement rapide et l’altération de la face , ainsi que l’augmentation brusque, prématurée, de l’affaiblissement général.
Chez les individus phthisiques ou anévrysmatiques , une dyspnée plus grande marque ordinairement le début de la pneumonie ; mais cette dyspnée peut être légitimement regardée comme le résultat d’une simple exaspération de l’affection préexistante; et, comme chez ces malades les signes fournis par la percussion et l’auscultation n’ont souvent plus do valeur , il s’ensuit que chez eux l’invasion d’une pneumonie peut être très-facilement méconnue.
Enfin il n’est aucun des cas que nous venons de passer en revue , où l’auscultation , qui semblerait être le moyen le plus sûr pour révéler avec certitude l’époque du début de la pneumonie , ne puisse aussi devenir insuffisante. C’est lorsque l’inflammation commence par occuper la racine ou le centre du poumon.
Rien n’est donc plus variable que le début de la pneumonie. Que de nuances , que de formes diverses dans l’invasion , depuis celle qui est annoncée par le frisson ,
douleur pleurétique, la dyspnée, la modification du bruit respiratoire , jusqu’à celle qui n’est marquée par
aucun signe , si ce n’est par une prostration plus grande. Quelle habitude clinique ne faut-il pas pour reconnaître, au milieu de tant d’états différens , l’existence d’une même lésion ! Cependant une telle connaissance est des plus importantes à acquérir : combien de pneumonies deviennent , mortelles parce que, méconnues à leur début , elles ne sont point alors convenablement combattues î
46. Après avoir signalé les différens modes d’invasion de la pneumonie , nous devons indiquer ses symptômes.
Cette maladie offre les symptômes caractéristiques suivans : Douleur plus ou moins marquée dans un des côtés de la poitrine , dyspnée , crachats visqueux et sanguinolens , son mat et modification du bruit respiratoire , mouvement fébrile.
Nous allons décrire d’abord chacun de ces symptômes en particulier, puis nous montrerons comment ils naissent, augmentent et diminuent , comment ils se groupent et s’assoeient dans les diverses périodes de la maladie.
47. La douleur n’existe dans la pneumonie que lorsqu’il y a en même temps pleurésie , et c’est le cas le plus ordinaire. Cette douleur se fait le plus communément sentir au niveau , ou un peu au-dessous de l’un ou l’autre sein; plus rarement elle a son siège , soit au-dessous des clavicules , soit tout-à-fait au bas des côtes , et même dans les hypocondres, soit enfin dans toute l’étendue des parois thorachiques d’un côté. Variable en intensité , c’est au début de la maladie qu’elle est la plus vive; puis elle s’affaiblit peu-à-peu , et cesse ordinairement d’exister long-temps avant la terminaison de la pneumonie ; quelquefois elle survit à celle-ci ; dans quelques
cas , on la voit disparaître et se renouveler à plusieurs reprises. Chez quelques malades , elle précède de plusieurs jours l’apparition des autres symptômes; n’étant alors accompagnée ni de fièvre , ni de toux , ni de dyspnée , elle simule une pleuroo^ynie , une simple douleur rhumatismale. Elle augmente par la toux , les mouvemens inspiratoires , les changemens brusques de position , la pression intercostale et la percussion ; elle est exaspérée surtout par le décubitus sur le côté où elle existe. Chez tous les individus qui nous ont présenté cette douleur , nous avons trouvé la plèvre enflammée et couverte d’exsudations albumineuses membraiilformes. Au contraire , nous avons vu constamment l’absence de la douleur coïncider avec l’état sain de la plèvre. Lorsque cette membrane n’est pas enflammée , les malades n’éprouvent dans le côté affecté qu’une sensation de gêne et de malaise , une sorte de poids plus ou moins pénible , une chaleur incommode et profonde , mais jjynais une véritable douleur. Aussi les Anciens avaient dit avec beaucoup de justesse en parlant de la pneumonie : Affert plus perlcuU quàm doloris. Nous aurons occasion de revenir encore sur la douleur pleurétique , lorsque nous parlerons des inflammations de la plèvre.
48. La dyspnée, dans la pneumonie, est en général en raison directe de l’étendue de l’inflammation , de son siège , et de son intensité dans chacun des points qu’elle occupe. Cependant cette règle souffre d’assez nombreuses exceptions. En vertu d’une idiosyncrasie inexplicable , il est des individus dont une très-petite partie du tissu pulmonaire est enflammée au premier degré, et dont la
respiration est néanmoins extrêmement gênée. Il en est d’autres , dont une bien plus grande portion de tissu pulmonaire est enflammée au deuxième ou au troisième degré , et qui éprouvent cependant une dyspnée beaucoup moins forte. La gêne plus ou moins grande de la respiration n’est donc pas un indice toujours fidèle de l’étendue de la pneumonie et de son degré. Il paraît , toutes choses égales d’ailleurs , que la phlegmasie des lobes supérieurs donne lieu à une dyspnée plus considérable qu’une phlegmasie aussi étendue et aussi avancée des lobes inférieurs.
Du reste, il faut bien se garder de s’en rapporter à ce que disent les malades sur la gêne plus ou moins grande de leur respiration. C’est une chose fort remarquable , que d’entendre un grand nombre de ces malades assurer qu’ils ne sentent aucune oppression , bien que leur respiration soit évidemment courte et accélérée.
La dyspnée de la pneumonie offre plusieurs degrés. Lorsqu’elle est peu considérable, les malades n’en ont pas la conscience; ils ont la parole libre et facile; il faut même un peu d’attention pour s’apercevoir que les mouvemens inspiratoires sont plus courts , plus accélérés que dans l’état physiologique ; c’est surtout l’élévation plus forte des côtes qui révèle ce faible degré de dyspnée. A ce degré , les malades peuvent changer de position , se placer sur le dos ou sur le côté , s’asseoir dans leur lit sans en ressentir de malaise et sans augmenter notablement la gêne de la respiration. A un degré plus fort, le malade peut encore ne pas sentir d’oppression; mais les moiivemens inspiratoires sont courts et rapprochés ; la respiration s’exécute à la fois par une forte élé-
vation des côtes et par un abaissement très-marqué du diaphragme; les profondes inspirations sont impossibles; îa parole est entrecoupée , haletante ; les mouvemens brusques dans le lit, et surtout Taction de se placer sur le séant , augmentent singulièrement la difficulté de respirer; le malade sent alors de l’oppression. A un degré encore plus élevé, l’oppression est aussi bien ressentie dans l’état de repos que dans le mouvement. Les malades se plaignent souvent d’avoir sur la poitrine comme un poids qui les étouffe ; lorsqu’on les observe , il semble qu’étrangers à tout ce qui les environne , ils sont entièrement occupés à respirer; la face, d’un rouge violacé ou d’une pâleur livide, exprime une vive anxiété ; les narines se dilatent avec force; les mouvemens respiratoires sont très-fréquens et très-courts , comme si l’air ne pouvait pas pénétrer au-delà des premières divisions des bronches. Les malades peuvent à peine parler, tant ils sont haletans et comme essoufflés. Lorsque la gêne de la respiration est portée à ce point, il est rare que la terminaison soit favorable ; nous en possédons cependant quelques exemples.
Il arrive quelquefois que le côté de la poitrine où existe la pneumonie reste entièrement immobile , au milieu des violens efforts que fait le malade pour respirer. Mais ce phénomène , rare dans la pneumonie , s’observe plus fréquemment dans le cas d’épanchemens pleurétiques.
Après qîie la plupart des symptômes de la pneumonie ont cessé , la respiration reste souvent encore gênée pendant quelque temps. Cette dyspnée n’est pas sensible tant que le malade reste en repos ; mais elle reparaît dès qu’il essaie de se lever et de marcher. Tant que ce reste
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de dyspnée persiste , on doit penser que la résolution de la pneumonie n’est pas encore complète.
49. En même temps que la douleur paraît et que la dyspnée se manifeste , l’oreille , appliquée sur les parois ihorachiques , reconnaît une modification notable dans le bruit naturel qui se fait entendre à chaque mouvement inspiratoire; à mesure que la pneumonie fait des progrès , ce bruit subit de nouvelles modifications qui annoncent d’une manière plus ou moins précise le siège et le degré de la phlegmasie pulmonaire. La voix se trouve également modifiée.
Si l’on ausculte la poitrine dès le début de la pneumonie, voici ce qu’on observe dans le plus grand nombre des cas. Du côté où s’est manifestée la douleur , le bruit naturel de la respiration a perdu sa netteté; il est mêlé dans une étendue plus ou moins grande à un râle sec , que M. Laënnec a désigné sous le nom de râlô crépitant , h cause de la ressemblance qui existe entre le bruit qu’il produit , et le bruit que l’on entend lorsqu’on fait décrépiter un sel sur des charbons ardens. Souvent aussi ce râle a une analogie encore plus parfaite avec le bruit particulier que l’on fait naître en froissant un morceau de parchemin.
Dans les premiers momens de l’existence de ce râle, il altère et obscurcit le bruit naturel de la respiration , mais il ne le masque pas entièrement. A mesure que l’inflammation fait des progrès , il devient de plus en plus prononcé , et finit par cacher totalement le souffle inspiratoire.
Le râle crépitant annonce l’engouement du poumon ;
tant qu’il existe , c’est une preuve que dans plusieurs points au moins la pneumonie n’a pas dépassé le premier degré. Mais de son intensité plus ou moins grande , de son mélange plus ou moins fort avec le bruit naturel de la respiration , on peut déduire des signes sur l’état plus ou moins avancé du premier degré , sur l’union même de ce premier degré avec le second. Tant que le bruit naturel de la respiration prédomine sur le râle crépitant , on doit en conclure que l’inflammation est légère. Si le râle crépitant devient à son tour prédomi-, liant, s’il finit par masquer entièrement le bruit de la respiration , c’est un indice certain que la pneumonie a fait des progrès , qu’elle tend à passer au second degré. Lorsque les malades meurent pendant qu’ils présentent le râle crépitant à ce degré , on ne trouve plus ordinairement le poumon simplement engoué; bien qu’il soit encore perméable, son tissu est déjà ramolli et friable; il commence à se laisser déchirer avec assez de facilité. Plus tard encore le râle crépitant cesse peu-à-peu de se faire entendre ; mais alors deux cas peuvent se présenter : ou bien , en même temps que le râle crépitant diminue , le bruit naturel de la respiration se fait entendre de nouveau , ou bien ce bruit ne revient pas , et en même temps tantôt on n’entend plus rien ; tantôt ce bruit est remplacé par un autre qui nous occupera tout ni-l’heure. Dans le premier cas , on doit admettre que la pneumonie marche vers la résolution; dans le second cas , on acquiert la certitude que la maladie devient plus grave , et que le poumon s’hépatise.
Le râle crépitant sec , tel que nous venons de le décrire, ne se présente pas toujours avec des caractères
aussi tranchés. Dans bien des cas il est plus humide , et se rapproche par des nuances insensibles d’une autre espèce de râle qui résulte uniquement d’un mélange d’air et de liquides dans les grosses bronches ( Râle muqueux de M. Laënnec). D’un autre côté, on entend souvent un râle tout-à-fait semblable au râle crépitant chez des individus qui ne sont atteints que d’une bronchite intense , et chez lesquels on ne trouve , après la mort , ni pneumonie, ni œdème pulmonaire. Qu’est-ce donc que le râle crépitant ? Quel est son siège ? Comment se produit-il ? Il est bien évident que chez les derniers individus dont nous venons de parler, il ne peut résulter, comme le râle muqueux, que d’un mélange d’air et de liquides dans les bronches. Si l’on réfléchit ensuite que ces deux râles présentent une foule de degrés et de nuances où ils se confondent , on en conclura qu’ils sont produits par la même cause , c’est-à-dire par le bruit auquel donne Heu le passage de l’air à travers les diflerens liquides qui peuvent remplir les canaux aérlfères. En raisonnant toujours par analogie, et en considérant que le râle muqueux à son tour se confond souvent avec le gargouillement des cavernes , nous en conclurons que ces dilférens bruits , dus à une cause Identique , ne présentent surtout de différence qu’en raison de l’ampleur de la cavité où ils ont Heu. Ainsi le gargouillement se fait entendre dans de vastes excavations , le râle muqueux dans les grosses bronches . le râle crépitant se rapprochant du muqueux dans les bronches plus petites , enfin le râle crépitant caractéristique de la pneumonie dans les bronches les plus ténues , et surtout dans les vésicules pulmonaires. Ces trois variétés d’un même bruit
pourraient être désignées sous les noms de râle caverneux , de râle bronchique , et de râle vésiculaire.
Le râle crépitant annonçant le premier degré de la pneumonie , a été indiqué par M. Laënnec , qui a aussi très-bien établi que lorsque l’hépatisation du poumon a remplacé rengouement, l’oreille , appliquée sur la poitrine, sent à chaque inspiration les parois thorachiques se soulever , mais ne perçoit plus aucun bruit , soit naturel , soit pathologique. Nous avons maintes fois vérifié l’exactitude de ces assertions. Mais à cette même époque de la pneumonie , on observe souvent un autre phénomène fort remarquable, qui ne nous paraît pas avoir fixé autant l’attention de M. Laënnec. Chez beaucoup de malades dont le poumon est hépatisé en rouge ou en gris, le bruit delà respiration ne disparaît pas; mais il est singulièrement modifié, et ce n’est plus évidemment le même genre de bruit que l’on entend. On dirait alors qu’un individu placé près de l’oreille de celui qui écoute, souffle avec force dans un tuyau d’airain. En même-temps la voix se trouve modifiée dans sa résonnance , partout où ce bruit particulier se fait entendre. Cette modification de la voix n’est proprement ni de l’œgophonie , ni de la pectoriloquie; elle se rapproche davantage de la modification que la voix subit dans les cas de dilatation des bronches. Toutes les fois que les individus qui nous ont présenté cette double modification du bruit respiratoire et de la voix , ont succombé , nous avons constamment trouvé , soit une hépatisation rouge ou grise du poumon, soit, comme nous le verrons plus bas , un épanchement pleurétique. Nous ne l’avons observée pendant la vie, que dans les cas où le son trèvS-mat et l’en-
semble des autres symptômes annonçaient une pneumonie au deuxième ou au troisième degré , ou bien un épanchement dans la plèvre.
Une pareille modification du bruit respiratoire et de la voix nous semble facile à expliquer. Elle nous paraît dépendre de ce que Pair ne peut pas pénétrer au-delà des gros tuyaux bronchiques. Aussi ne se manifeste-t-elle pas seulement dans le cas d’hépatisation pulmonaire; on l’observe encore dans le cas où un épanchement pleurétique comprime le tissu du poumon ; toutes les fois, en un mot, que Pair ne peut plus parvenir jusques dans les vésicules pulmonaires. La cause de ce bruit respiratoire tout spécial étant bien déterminée , nous l’appellerons respiration bronchique , par opposition au bruit respiratoire naturel , que nous désignerons sous les noms de bruit (^expansion pulmonaire , de respiration vésiculaire. Lorsque la pneumonie marche vers la résolution , et qu’elle commence à repasser du deuxième au premier degré , on entend de nouveau du râle crépitant. En même-temps la respiration bronchique devient de moins en moins sensible , la résonnance particulière de la voix cesse aussi peu-a-peu ; le râle crépitant diminue à son tour , et est remplace insensiblement par le bruit net d’expansion pulmonaire. Souvent le râle crépitant persiste en quelques points , long-temps après la cessation de tous les autres symptômes pneumoniques. Tant qu’il persiste , on peut être certain que la résolution de la phlegmasie n’est pas complète , et Lon doit craindre, soit une rechute et le retour de la maladie à l’état aigu , soit la persistance d’un noyau de phlegmasie latente d’où résultera tôt ou tard une désorganisation du poumon.
De même que l’on trouve souvent , après la mort , les trois degrés de la pneumonie réunis dans un seul poumon , de même on observe quelquefois chez un même individu, à une même époque , les différens signes tirés de l’auscultation qui annoncent l’existence simultanée de ces différens degrés. Ainsi dans un point l’on entend du râle crépitant seul , ou mêlé au bruit d’expansion pulmonaire. Dans un autre point on entend la respiration bronchique ; ailleurs enfin on ne perçoit plus ni râle, ni bruit respiratoire, ni résonnance de la voix.
En même-temps que l’auscultation donne du côté malade les différens signes que nous venons de passer en revue , le bruit d’expansion pulmonaire s’entend du côté sain avec une intensité bien supérieure à celle qu’il a dans l’état physiologique , comme si , pour suppléer au poumon malade , le poumon resté sain devait recevoir dans un temps donné une plus grande quantité d’air. Cette intensité inaccoutumée du bruit respiratoire dans un seul côté , doit même suffire pour faire soupçonner une lésion quelconque dans l’autre poumon.
Il arrive quelquefois que la grande quantité de liquide accumulé dans les bronches donne lieu à un râle bronchique tellement fort qu’il masque tous les autres bruits , et que l’état du parenchyme pulmonaire ne peut plus être connu par l’auscultation.
Enfin il est des cas où , bien qu’il y ait pneumonie , l’auscultation n’apprend rien sur son siège et sur son degré. L’oreille, appliquée sur la poitrine, entend partout le bruit d’expansion pulmonaire très-net, mais en même- temps beaucoup plus fort que dans l’état naturel.
Il en est ainsi lorsque l’inflammation n’occupe qu’une
portion circonscrite du poumon , éloignée de sa périphérie , et spécialement une partie de sa hase, de son centre ou de sa racine. On sent aussi combien l’auscultation doit fournir peu de renseignemens , lorsque la phlegmasie n’existe que dans quelques lobules isolés. ( Obs. 56. )
5o. Nous ne nous arrêterons point sur les avantages généralement connus de la percussion de la poitrine pour distinguer le siège et l’intensité de la pneumonie. Avant que l’auscultation ne fut pratiquée , la percussion pouvait seule faire découvrir un grand nombre de pneumonies plus ou moins complètement latentes : aujourd’hui , loin de donner à l’une de ces deux méthodes une préférence exclusive, on doit toujours les employer simultanément , et chercher à confirmer par les résultats de l’une les résultats fournis par l’autre.
Quant à leur degré respectif d’utilité , il est certain que 1 auscultation va plus loin que la percussion. Il y a un grand nombre de pneumonies au premier degré , pendant le cours desquelles on n’observe aucune diminution dans la sonoréite des parois thorachiques ; l’auscultation , au contraire , donne dans ce cas des renseignemens très-précis. Dans toutes les pneumonies , le son ne s’obscurcit que vers le deuxième ou le troisième jour , quelquefois plus tard : ici encore, l’auscultation devance la percussion , et dès le début elle annonce le siège de l’inflammation. Enfin , à l’époque de la terminaison de la pneumonie, lorsque la matité du son a disparu et que la percussion n’indique plus aucun état morbide , souvent l’auscultation fournit des signes qui annoncent que la
résolution de la phlegmasie n’est pas encore complète.
Il est aussi des cas où, de même que l’auscultation, la percussion ne fournit plus aucun renseignement , en raison du siège profond de la pneumonie, lorsque celle-ci existe surtout vers la base , le centre ou la racine du poumon.
La percussion , ainsi que nous l’avons déjà remarqué , ne peut être pratiquée lorsque les parois thorachiques sont douloureuses, lorsqu’elles sont infdtrées, ou qu’un vésicatoire les couvre. Dans ces dllTérens cas , l’auscultation la supplée avec avantage. Il en est encore de même chez les individus dont le thorax est plus ou moins déformé.
Dans plusieurs cas de pneumonies doubles , il y a des deux côtés une égale matité de son ; et si cette matité est peu considérable, elle peut être regardée comme un état naturel. Qui ne sait, en effet, que la poitrine est loin d’avoir une égale sonoréité chez tous les individus , et que souvent , chez des personnes très-bien portantes d’ailleurs, elle ne rend qu’un son très-obscur? L’auscultation n’expose point à une pareille erreur.
Toutes les fois qu’on percute , il ne faut jamais perdre de vue que le foie à droite , et la rate à gauche , donnent lieu à un son mat, qui est constant pour le premier de ces viscères , et plus commun qu’on ne le pense pour le second,
5i. La toux ne présente aucun caractère notable; elle a rarement lieu par quintes : son intensité et sa fréquence ne sont pas en rapport constant avec l’acuité de l’inllammation. Au début, elle est sèche; mais bientôt elle s’accompagne d’une expectoration particulière , qui
MALADIES DE POITRip. SStj
doit être regardée comme un des signes les plus surs de la pneumonie.
02. Des crachats transparens et rouilles , se réunissant en une masse gélatiniforme et tremblottante , d’une viscosité telle, que le vase qui les reçoit peut être renversé et fortement agité sans qu’ils se détachent de ses parois; tels sont les traits saillans qui ne permettent pas de confondre avec aucune autre l’expectoration de la pneumonie. Mais combien cette description succincte n’estelle pas insuffisante! Les crachats, en effet, sont loin de présenter cet aspect dans les divers degrés de l’inflammation du poumon : il est des cas où ils affectent une disposition toute différente; d’autres fois, la pneumonie parcourt ses diverses périodes , sans que son existence ait été en aucune manière annoncée par l’expectoration, qui a été constamment nulle ou sans caractère.
Occupons-nous d’abord de décrire l’expectoration , telle qu’elle se présente le plus ordinairement pendant le cours d’une pneumonie.
Au début de la maladie , lorsque l’on observe déjà de la toux, de la dyspnée , un mouvement fébrile prononcé, une douleur plus ou moins vive , le malade ne crache point encore , ou bien il n’expectore qu’un peu de mucus guttural ou bronchique mêlé à de la salive. Alors , dans le plus grand nombre de cas, la poitrine percutée rend encore un son net; mais déjà un commencement de râle se fait entendre dans l’un des côtés du thorax ; à mesure que ce râle devient plus prononcé , l’expectoration commence à se caractériser : c’est ce qui arrive ordinairement du deuxième au troisième jour. Les crachats deviennent sanguinolens , c’est-à-dire qu’ils sont composés d’un
34o CLINIQUE MÉDICALE.
mucus intimement uni et combiné avec le sang; ce ne sont pas de simples stries sanguines , comme dans les crachats du catarrhe; ce n’est pas non plus du sang pur, comme dans l’hémoptysie. Suivant la quantité de sang qu’ils contiennent , les crachats sont ou jaunes , ou d’une couleur rouille de fer , ou d’un rouge franchement prononcé. Ils deviennent en même temps tenaces et visqueux; ils adhèrent entre eux de manière à ne plus former qu’un tout transparent et homogène; mais, pour peu qu’on incline le vase qui les contient , on les volt s’en écouler encore avec une assez grande facilité. Ainsi, à cette époque de la maladie , les crachats adhèrent déjà fortement entre eux , mais ils n’ont pas encore assez de viscosité pour adhérer aux parois du vase.
Souvent , pendant tout le cours de la pneumonie , les crachats se présentent tels que nous venons de les décrire : dans ce cas , l’inflammation du poumon ne passe pas ordinairement le premier degré; mais souvent aussi les crachats acquièrent une viscosité de plus en plus grande ; ils ne se détachent plus du vase lorsqu’on le renverse. On doit redouter alors que l’inflammation ne fasse des progrès et que la pneumonie n’atteigne le deuxième degré. Presque toujours, en eflel, en même temps que les crachats deviennent plus visqueux , la poitrine percutée rend un son plus mat , et le bruit d’expansion pulmonaire devient nul ou se change en respiration bronchique.
La pneumonie est alors arrivée à son plus haut degré d’acuité. Les crachats restent quelque temps stationnaires , puis ils se présentent avec de nouveaux caractères, qui dilTèrent selon que la maladie doit se terminer par réso-
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lulion , entraîner la mort , ou passer à l’état chronique.
Lorsque la pneumonie marche vers la résolution , la quantité de sang contenu dans les crachats commence à diminuer ainsi que leur viscosité. D’abord , il faut agiter un peu fortement le vase qui les contient , pour les en détacher ; un peu plus tard , il suffit de l’incliner légèrement ; ils reprennent peu-à-peu les caractères qu’ils avaient dans le premier degré de la maladie , et enfin ils rede^ viennent ceux du simple catarrhe aigu.
On voit souvent des malades dont les crachats , après avoir été moins visqueux et moins sanguinolens , reprennent d’un jour à l’autre et leur viscosité première et leur couleur fortement rouillée. C’est un indice certain qu’il y a récrudescence dans la maladie,, ainsi que le prouve d’ailleurs l’exacerhation simultanée des autres symptômes..
La résolution de la pneumonie estf-elle surtout favorisée, comme l’a dit Cullen, par l’expectoration d’une matière épaisse, blanche ou jaunâtre ,, marquée de quelques filets de sang, qui sort en grande quantité sans exciter une toux violente? L’observation nous a démontré qu’une pareille expectoration n’est nullement nécessaire à la résolution complète de la maladie , et que celle-ci peut se terminer fort heureusement , bien que les crachats , qui ont perdu leur viscosité et qui ne sont plus teints de sang, restent aqueux, transparens , incolores , et cessent enfin d’être expectorés , sans avoir acquis un plus grand degré de coction , comme disaient les Anciens.
On commettrait toutefois une grave erreur si , d’après la seule inspection des crachats , qui sont revenus à un état purement catarrhal , on croyait que la pneumonie est parfaitement résolue. Il arrive, en effet, souvent que
la nature de l’expectoration semble annoncer que la ré- ‘ solution complète a eu lieu; et cependant l’auscultation fait encore entendre du râle crépitant. Celui-ci persiste chez beaucoup de malades pendant un temps plus ou moins long , après que les crachats ont cessé d’être caractéristiques.
Il est plus rare de voir l’expectoration pneumonique continuer â se montrer , lorsque déjà la cessation , ou du moins l’amélioration notable des autres symptômes semble annoncer une résolution presque complète de la phlegmasie. Nous en citerons cependant un exemple remarquable.
ün homme âgé de cinquante-neuf ans fut atteint , en 1820, d’une pleuro-pneumonie du côté gauche. Le troisième jour, crachats rouillés et visqueux; même expectoration les jours suivans. Sueur générale et copieuse le septième. Le huitième , amendement de tous les symptômes , persistance de l’expectoration. Le dixième jour , le râle crépitant qui s’était fait entendre, dès le commencement de la maladie, dans toute la partie postérieure gauche du thorax , est remplacé par le murmure naturel de la respiration ; la dyspnée n’existe plus , la peau est sans chaleur, le pouls est à peine fébrile, et cependant les crachats conservent l’aspect qu’ils ont présenté dès le troisième jour de la maladie. Ils sont transparens , fortement rouillés , réunis en une masse gélatiniforme , mais peu adhérens au vase , tels qu’on les observe dans le passage du premier degré de la pneumonie au deuxième, ou dans le retour du deuxième degré au premier. Les jours suivans, le malade paraît en pleine convalescence. L’expectoration conserve néanmoins le
même caractère , et ne devient décidément catarrhale » que huit ou neuf jours après la disparition de tous les autres symptômes de la phlegmasie pulmonaire.
Il est vraisemblable que dans ce cas un point central du parenchyme était demeuré atteint d’un reste de phlegmasie , qui n’était plus annoncé que par la seule expectoration.
Lorsque la pneumonie , au lieu de se résoudre, devient de plus en plus grave , ou qu’elle tend à se terminer par suppuration, l’expectoration présente de nouveaux caractères importans à bien connaître.
Chez le plus grand nombre des malades , l’expectoration devient d’abord difficile et rare , puis elle se supprime entièrement. Mais chez les uns , et c’est le cas le plus ordinaire , la sécrétion de la matière des crachats continue de se faire ; l’excrétion seule n’en est plus possible , soit à cause de leur extrême viscosité, soit à cause de la grande faiblesse du malade. Ils s’accumulent successivement dans les bronches , la trachée et le larynx , obstruent ces conduits , et la mort par asphyxie en est le fréquent résultat.
Chez d’autres malades , la sécrétion même delà matière des crachats cesse de se faire d’une manière plus ou moins brusque. On peut comparer alors Tétât de la muqueuse bronchique à celui dont la surface , après avoir été le siège d’une suppuration abondante , se dessèche tout-à-coup.
Les maladies nombreuses qui compliquent si souvent la phlegmasie du poumon , sont une des causes fréquentes qui diminuent ou suspendent la sécrétion dont la muqueuse des bronches est le siège. Des purgatifs
donnés en grande quantité au commencement de la ma ladie produisent aussi , d’après Baglivi , la suppression de l’expectoration. Morgagni regarde les saignées intempestives, faites surtout chez les vieillards, comme propres à produire le même effet. Il dit à ce sujet : Sunt plures medlci qui œgros ob id interimunt , quia nesciunt ipsi quiescere, Sydenham nous avertit aussi que des saignées trop souvent répétées suppriment l’expectoration , tandis que, faites avec plus de ménagement , elles servent souvent à la rétablir. Aux yeux du médecin , qui , fidèle à ces principes , n’a recours à la phlébotomie qu’avec un sage discernement , l’extraction d’une certaine quantité de sang est souvent le meilleur des expectorans : Optimum in pulmonum inflammationibus expectorans remedium venœ sectio prudenter admlnistrata liabenda est. ( Frank. )
Lorsqu’on croyait que la pneumonie causée par une matière morbifique fixée sur le poumon , ne pouvait se résoudre qu’autant que cette prétendue matière était évacuée par les crachats , on pensait , dès qu’on les voyait se supprimer , que la matière morbifique restait dans les poumons, dont elle amenait peu à peu la dégénération, à moins qu’à l’aide d’une heureuse métastase elle ne sortît de l’économie avec les selles , les urines ou les sueurs. Telles sont les idées qui ont long-temps régné dans les Écoles, mais qu’on n’admet plus aujourd’hui, parce que l’existence de cette matière morbifique n’est prouvée par aucun fait, et que le danger de la suppression des crachats s’explique très-bien sans l’admettre. Que , sous l’influence d’une cause quelconque , l’inflammation du parenchyme pulmonaire soit exaspérée , la phlegmasie
simultanée dont la muqueuse bronchique est atteinte , est sympathiquement augmentée, et, comme dans toutes les inflammations des muqueuses portées au plus haut degré, toute sécrétion cesse de s’y opérer. L’exacerbation de la phlegmasie cause alors et les accidens graves qui se développent, et la suppression de l’expectoration.
On voit toutefois des malades, parvenus au plus haut degré d’une pneumonie intense, cesser tout-à-coup d’expectorer sans qu’aucun accident immédiatement fâcheux en résulte. ( Ohs. 58 ) Dans ce cas , il faut donc avoir égard à l’ensemble des autres symptômes, et se garder de porter un pronostic quelconque, d’après la seule circonstance de la suppression des crachats. '
Chez d’autres malades mortellement frappés , les crachats ne se suppriment pas , mais ils changent d’aspect. Plusieurs de ces malades expectorent en petite quantité , pendant les dernières vingt-quatre heures de leur existence, quelques crachats opaques et plaqués d’un gris rougeâtre sale ; il y a la plus grande analogie entre cette espèce de crachats et ceux que rendent souvent les phthisiques peu de temps avant leur mort.
Enfin , dans quelques cas rares , l’expectoration continue à se montrer jusqu’à la mort avec la même abondance et les mêmes caractères que si la phlegmasie devait se terminer par résolution. Nous en avons vu un exemple frappant chez un vieillard qui fut apporté à la Charité , présentant tous les symptômes d’une pneumonie trèsgrave. Il succomba le septième jour. Pendant tout le temps de son séjour à l’hôpital, il présenta des crachats transparent, réunis en une masse gélatiniforme , adhérant fortement au vase , remarquables par leur couleur
safranée. Deux heures avant sa mort il avait encore expectoré une grande quantité de ces crachats. Nous trouvâmes le poumon gauche hépatisé en rouge depuis son sommet jusqu’à sa hase : les bronches, examinées dans leurs gros troncs et jusque dans les plus petites ramifications , étaient d’un rouge rutilant très-intense.
La terminaison dé la pneumonie par suppuration estelle annoncée par une expectoration particulière? Les auteurs n’ont rien dit à cet égard. Parmi les individus morts d’une phlegmasie aiguë , chez lesquels nous avons trouvé le poumon en hépatisation grise , les uns avaient cessé d’expectorer dans les derniers temps de leur maladie; d’autres avaient rendu des crachats grisâtres, inodores , s’écoulant en nappe , véritablement purulens; chez d’autres , l’expectoration s’était conservée telle qu’elle se montre dans le cas d’hépatisation rouge. Enfin, chez un certain nombre de malades, nous avons vu dans ce troisième degré les crachats perdre leur aspect gélatiniforme , leur grande viscosité , leur teinte rouillée, et n’être plus formés que par un liquide ayant la consistance de l’eau de gomme , d’un rouge brunâtre plus ou moins foncé , quelquefois même tout-à-fait noir , assez semblable à du jus de réglisse ou de pruneaux. Souvent la seule présence de cette espèce d’expectoration nous a porté à annoncer l’existence du troisième degré de la pneumonie , et presque toujours l’ouverture du cadavre a justifié notre diagnostic. ( Obs. 23, 24, 2 5, 26, 27, 28. )
Cependant il ne faudrait pas regarder cette espèce de signe comme infaillible , les règles les plus générales ont leurs exceptions; et quelquefois nous avons observé les crachats jus de pruneaux que nous venons de décrire, chez
des individus dont les poumons n’étaient qu’en hépatisation rouge ( Obs. Sq , 4^) : nous les avons même rencontrés dans un cas où la pneumonie , assez légère , ne parut pas passer le premier degré et eut une issue favorable. ( Obs. 4i* )
Lorsque la pneumonie se termine par gangrène , cette terminaison est annoncée spécialement par l’expectoration d’un liquide d’abord verdâtre, puis d’un gris sale, rougeâtre parintervalle, exhalant une odeur fétide qui rappelle celle de la gangrène des parties externes. ( Obs. 65,64.)
Il nous resterait encore à parler de l’expectoration , dans le cas où la pneumonie aiguë passe à l’état chronique, ou bien dans le cas de pneumonie chronique primitive; mais alors les crachats n’offrent plus aucun caractère particulier ; ce sont ceux du catarrhe pulmonaire, dont ils peuvent affecter toutes les nuances. (Obs. i5, 17, du chap. 1.) S’il arrive que les symptômes de la pneumonie chronique s’exaspèrent, de manière à ce que la maladie repasse momentanément à l’état aigu , ce changement est annoncé par la nature de l’expectoration , qui reprend sa viscosité, sa transparence et sa couleur rouillée.
Lorsqu’une pneumonie complique une maladie déjà ancienne du poumon , les crachats présentent des caractères variables qu’il est important de connaître^ Quelquefois l’expectoration qui appartenait à l’affection préexistante du poumon , telle que bronchite chronique , tubercules , disparaît entièrement et est remplacée par l’expectoration qui annonce l’inflammation du parenchyme pulmonaire; mais souvent aussi l’on observe un mélange de l’une et de l’autre; leurs caractères se mas-
quent muluellement , et Ton ne peut plus en tirer aucune induction relative au diagnostic ou au pronostic de la maladie. D’autres fois , après que les crachats qui appartiennent à la pneumonie se sont montrés seuls pendant long-temps, on voit reparaître, vers le déclin de la phlegmasie , l’ancienne expectoration. De là une nouvelle source d’erreurs. C’est dans des cas de ce genre qu’on a regardé comme appartenant encore à la pneumonie , et même comme en opérant la crise , des crachats blancs et opaques qui lui sont tout-à-fait étrangers , et qui dépendent d’un ancien travail bronchique, lequel , suspendu ou modifié par la pneumonie revient à son premier état dès que l’inflammation du parenchyme commence à se résoudre.
Les considérations précédentes démontrent suflisamment combien l’étude approfondie de la nature de l’expectoration dans la pneumonie est importante , combien elle en éclaire le diagnostic. Cependant il s’en faut que toutes les pneumonies soient accompagnées d’une expectoration caractéristique : il est des pneumonies, légères ou graves , qui parcourent leurs diverses périodes , et qui se terminent les unes par la santé , les autres par la mort , et qui n’ont jamais présenté que les crachats d’une simple bronchite. ( Obs, 42 > 45 , 44 > 45. ) L’absence complète d’expectoration caractéristique s’observe surtout dans les cas de pneumonies intercurrentes. ( Observ. 58 , bq. )
Rappellerons-nous ici que l’absence de toute expectoration pendant le cours d’une pneumonie a été regardée comme d’un aussi fâcheux augure que sa suppression ? Ainsi Culich pensait qu’il était très-rare qu’une pneu-
monie sans expectoration se terminât par résolution. Frank , tout en regardant avec Cullen l’absence des crachats comme un symptôme très-grave dans la pneumonie , avoue cependant qu’il a vu un assez grand nombre de malades guérir parfaitement, bien qu’ils n’eussent jamais eu aucune expectoration remarquable; mais il dit avoir observé chez eux un dépôt sédimenteux dans l’urine, et des sueurs très-abondantes qui , d’après lui , ont supplée avantageusement à l’évacuation qui devait avoir lieu par les crachats. Nous n’avons observé rien de semblable.
La couleur des crachats de la pneumonie dépend-elle constamment de la présence du sang ? Ne sont-ils pas souvent aussi colorés par la bile ? Nous sommes loin de prétendre nier cette dernière cause de coloration; nous en avons même cité un exemple ( obs. 55 ) ; mais nous la regardons comme plus rare qu’on ne le pense communément , et nous croyons pouvoir généralement attribuer les couleurs variées des crachats h la quantité variable de sang qu’ils contiennent. Si , en elFet , l’on mêle à de l’eau pure rendue visqueuse par Taddltion d’un* mucilage , un peu de sang dont on augmente graduellement la proportion , on la voit se teindre tour-5-tour en jaune de plus en plus foncé, puis en jaune verdâtre , puis en un jaune qui se confond avec le rouge, d’où résulte la couleur rouille de fer; puis enfin en un rouge intense. On retrouve également dans le sérum du sang , séparé du caillot , les diverses nuances du jaune , du vert et du rouge , selon la quantité plus ou moins grande de matière colorante qu’il a retenue. Les crachats pneumoniques sont très-communément aunes au début de la
maladie ; ils acquièrent ensuite une teinte rouge bien prononcée; puis, à mesure que l’inflammation diminue, on les volt devenir de nouveau jaunes ou verdâtres. Admettra-t-on que la bile et le sang s’y succèdent tourà-tour , tandis que ce changement alternatif de couleur s’explique tout naturellement , en le regardant comme dû à la quantité variable de sang contenu dans la matière expectorée ?
55. Les différentes fonctions de la vie organique et animale éprouvent dans la pneumonie aiguë un trouble plus ou moins grand.
Au début de la maladie, la face est ordinairement rouge ; mais nous n’avons point observé , ainsi qu’on l’a souvent répété , que la joue du côté du poumon affecté fût plus rouge que l’autre. L’anatomie démontre d’ailleurs la futilité d’une pareille opinion. La coloration plus vive de la joue du côté affecté ne se manifeste que lorsque le décubitus a eu lieu pendant quelque temps sur le côté malade , et alors la rougeur plus grande de la joue ne doit être considérée que comme un phénomène purement mécanique. La rougeur des pommettes persiste tant qu’il y a une forte réaction. Si la dyspnée devient considérable , la face présente une teinte livide qui augmente avec la gêne de la respiration. Lorsque le poumon commence à s’infiltrer de pus , une pâleur caractéristique, une teinte quelquefois analogue à celle des affections cancéreuses se répand le plus ordinairement sur toute la face. Cet aspect de la face est souvent si tranché, qu’il nous a servi, dans quelques cas, plus qu’aucun autre signe , h diagnostiquer le troisième degré de 1^^ pneumonie.
54* Le délire se manifeste assez fréquemment pendant le cours de la pneumonie. Tantôt n’existant que par intervalles, et surtout pendant le redoublement du soir, c’est un symptôme peu grave. Tantôt, au contraire , il se montre d’une manière continue , et est accompagné d’autres phénomènes nerveux. Dans ce cas il peut être produit par une véritable méningite ; mais le plus souvent on ne trouve d’autre lésion qu’une certaine quantité de sérosité limpide épanchée dans les ventricules , et surtout à la base du crâne. Le délire , du à cette cause , se manifeste principalement lorsque la respiration est très-gênée ; il semble qu’ici , comme chez les anévrysmatiques , comme dans tous les cas ou il y a commencement d’asphyxie , l’épanchement séreux du cerveau résulte de la difficulté toute mécanique qu’éprouve le sang veineux à revenir de l’encéphale aux poumons à travers le cœur droit» gorgé et comme obstrué par le sang.
55. Le décubilus dans la pneumonie a fixé depuis longtemps l’attention des praticiens; on a donné comme l’un des signes caractéristiques de l’inflammation du poumon, le décubitus constant sur le côté malade. Or, rien n’est moins exact. Au début de la pneumonie , comme dans son cours , il y a à peine un malade sur quinze qui affecte ce décubitus : tous les autres restent constamment couchés sur le dos. Ce n’est pas dans la pneumonie , mais dans certains épanchemens pleurétiques , qu’on observe ce décubitus sur le côté affecté, ainsi que nous l’établirons plus tard.
5(). L’état du pouls est infiniment variable ; son carac-
tère le plus commun est d’être fréquent et large. Lorsque l’inflammation est très-intense , il présente quelquefois une petitesse remarquable , qui disparaît après d’abondantes émissions sanguines. Chez d’autres malades , il existe une faiblesse réelle du pouls, qui est augmentée parla saignée. Autant de nombreuses évacuations sanguines sont utiles dans le premier cas , autant elles seraient nuisibles dans le second. La brusque suppression des crachats , l’augmentation de la dyspnée , une prostration rapidement mortelle, ont été plus d’une fois le résultat de ces saignées intempestives. C’est au contraire le cas d’employer alors des révulsifs énergiques. Il est souvent bien difficile d’établir Il priori y et d’après la seule considération des autres symptômes , la distinction du pouls réellement faible , et de celui qui n’en a que l’apparence. Les effets de la saignée peuvent surtout servir à établir cette distinction.
Quelquefois , au contraire , après d’abondantes saignées , et lorsque tout annonce que l’inflammation diminue , le pouls ne perd rien de sa force et de sa dureté ; mais souvent alors , et c’est surtout ce qu’on observe chez les vieillards, la dureté du pouls n’annonce pas l’intensité de l’inflammation , ou la force de la réaction générale ; elle est liée à une hypertrophie du cœur , bornée au ventricule gauche , dont les parois sont épaissies aux dépens de la cavité. On sent combien une pareille circonstance est importante à connaître sous le rapport du traitement.
11 est rare que , même dans les cas les plus graves , 5 moins de complication de lésion organique du cœur , le pouls présente une intermittence ou une irrégularité bien prononcée.
La grande f'récjuence du pouls annonce le danger de la maladie. Il est rare que la guérison ait lieu , lorsque Pon compte plus de cent-trente battemens par minute. La fréquence des pulsations artérielles est toujours en raison directe de la fréquence des mouvemens inspiratoires; toutefois, dans les derniers temps de la vie on observe assez souvent que le pouls perd sa fréquence et semble être revenu à son état naturel , bien que la respiration devienne de plus en plus accélérée. C’est un signe constamment mortel.
Lorsque les différens symptômes rationnels de la pneumonie ont disparu , qu’il n’y a plus ni dyspnée , ni expectoration , ni toux , ni fièvre proprement dite , il arrive quelquefois que le pouls reste plus fréquent que dans son état physiologique. Cette fréquence inaccoutumée, sans qu’il y ait d’ailleurs élévation du pouls ni chaleur à la peau , ne doit pas être négligée; elle doit faire craindre la persistance d’un reste de travail pathologique dans les poumons , et le plus ordinairement l’auscultation en donne la certitude. D’autres fois , au contraire, en raison sans doute de la différence d’activité des sympathies chez les différens individus , la circulation cesse d’être troublée lorsqu’il y a encore un peu de dyspnée et de toux , et que l’auscultation annonce que la phlegmasie n’est pas encore complètement résolue.
57. Un des phénomènes les plus conslans que l’on observe dans la pneumonie , c’est l’état couenneux du sang. Nous avons noté avec soin , dans la plupart des observations particulières , les différences offertes par la couenne , sous le rapport de sa consistance , de son épaisseur , de
sa couleur, de sa forme. Nous avons pu voir dans quelques cas la relation évidente qui existait entre la présence de cette couenne et l’existence actuelle de la phlegmasie pulmonaire. En effet, des individus ont été saignés avant qu’ils n’eussent encore présenté aucun signe de pneumonie J ou bien après la cessation de celle-ci. Leur sang n’était pas alors couenneux. Ces mêmes individus furent aussi saignés pendant le cours de la pneumonie , et alors leur sang se couvrit d’une couenne. (Obs. 22.)
58. Les fonctions digestives n’ont présenté de phénomène notable , hors les cas de complication , que la blancheur de la langue , l’anorexie , une soif peu intense. Ces phénomènes se retrouvent dans les maladies les plus graves comme dans les plus légères ; ils démontrent les liens intimes qui unissent les fonctions digestives à celles de tous les autres organes.
Nous aurions encore à traiter ici de l’état des dilï'érens liquides sécrétés , et spécialement de la sueur et de l’urine. Nous nous réservons d’en parler plus bas.
09. Nous venons de passer en revue les différens symptômes de la pneumonie ; mais , pour mieux les étudier , nous les avons considérés isolément les uns des autres ; étudions maintenant comment ils apparaissent , se combinent et se succèdent dans les différentes phases de la maladie. Exposons d’abord les cas les plus communs; nous signalerons ensuite les exceptions.
La douleur est ordinairement le premier symptôme qui se manifeste avec ou sans frisson initial ; en même temps la respiration est gênée, le malade tousse sans <'xpectorer; l’auscultation, pratiquée dès cette première
période , fait le plus souvent entendre un peu de râle crépitant qui n’est point encore assez fort pour masquer entièrement le bruit d’expansion pulmonaire. La poitrine percutée résonne encore très-bien. — H y a un mouvement fébrile plus ou moins prononcé. Cet ensemble de phénomènes constitue la première période de la maladie. Du deuxième au troisième jour de nouveaux symptômes apparaissent ; l’expectoration , jusqu’alors nulle ou purement catarrhale , se caractérise ; elle n’est d’abord que médiocrement visqueuse, et diversement colorée , suivant la quantité variable de sang qu’elle contient. Le râle crépitant plus intense masque de plus en plus le bruit d’expansion pulmonaire ; la sonoréité des parois thorachiques commence à devenir moindre du côté où existent le râle crépitant et la douleur; celle-ci est ordinairement moins vive qu’au début. La dyspnée augmente ; on la reconnaît facilement aux inspirations courtes , rapprochées , qu’exécute le malade , bien que très-souvent il assure ne ressentir aucune oppression. Si la douleur est vive , le décubitus sur le côté affecté est impossible ; le malade ne se couche pas non plus sur le côté sain , parce qu’il respire alors plus difficilement ; presque constamment il reste couché sur le dos. La fièvre persiste avec des nuances infinies sous le rapport des caractères du pouls , de la température^ de la peau , de son degré d’humidité ou de sécheresse.
Dans cet état, la pneumonie , déjà parvenue à un assez haut degré d’acuité , n’est encore cependant qu’à son premier degré. Souvent alors elle reste plus ou moins long-temps stationnaire , puis elle rétrograde : la dyspnée diminue; la légère matité du son disparaît; le râle
crépitant est peu-à-peu remplacé par le hruit naturel d’expansion pulmonaire ; les crachats redeviennent ceux de la simple bronchite ; le mouvement fébrile est d’abord moins intense , puis il cesse entièrement.
D’autres fois , au lieu de rétrograder vers la résolution ^ la pneumonie devient plus grave , bien qu’elle ne dépasse pas encore le premier degré., Cette augmentation de gravité est le résultat ou bien de la propagation de l’engouement inflamm^itoire à une plus grande étendue du parenchyme pulmonaire ( obs. y» 8 ) , ou bien d’une inexplicable idiosyncrasie; toujours est-il que la dyspnée augmente de plus en plus , et que la mort peut survenir, la pneumonie n’étant pas au-delà de son premier degré.
( Obs. 8,9. )
Dans le plus grand nombre des cas , toutefois , il n’en est pas ainsi. Ordinairement , si rengouement inflammatoire ne se résout pas , si les symptômes qui l’annonçaient s’exaspèrent , on doit redouter l’inyasion du second degré. On a la certitude qu’il existe lorsqu’on observe les phénomènes suivans. La respiration devient de plus en plus gênée , courte , accélérée ; la parole cesse d’être libre; le malade ne peut plus prononcer qu’en haletant quelques mots entrecoupés. Les crachats acquièrent une viscosité telle , qu’ils ne peuvent plus être détachés du vase. Le son de la poitrine , du côté affecté , est décidément mat ; d’abord on entend encore un peu de râle crépitant sans mélange d’aucun bruit d’expansion pulmonaire; puis ce râle disparaît, et alors en appliquant l’oreille sur les parois thorachiques , ou bien on ne perçoit plus aucune espèce de sensation , ou bien on entend, là oii le son est mat , la respiration bronchique qu’ac-
tcoirjpagne presque constamment une résonnance toute spéciale de la voix. Le décuLitus continue d’avoir lieu sur le dos. Le pouls , très-fréquent , reste fort et plein , ou bien il présente une faiblesse quelquefois réelle, le plus souvent apparente. A ce degré , le pronostic est toujours fort grave; les malades succombent rapidement dans un véritable état d’asphyxie.
Toutefois à ce degré la résolution peut encore s’opérer. Alors la matité du son diminue; la respiration bronchique disparaît ; on entend de nouveau du râle crépitant , d’abord seul , puis mêlé au bruit naturel d’expansion pulmonaire , qui s’entend seul à son tour. Les crachats repassent h l’état catarrhal ; en même temps la dyspnée et la fièvre diminuent , puis cessent entièrement.
( Obs. 10, 11, 12, i3, i4, i5, i6, 17. )
Il est souvent impossible de distinguer, d’après la nature des symptômes , ce second degré du troisième. Celui-ci n’a véritablement d’autre signe caractéristique que l’expectoration aqueuse et brunâtre , plus ou moins semblable à du jus de pruneaux, que nous avons précédemment décrite; mais ce signe lui-même n'est pas infaillible , car d’une part cette expectoration peut se montrer sans qu’il y ait hépatisation grise ( obs. Sq , 4o , 4i ) , et d’autre part celle-ci peut exister sans une sem blable expectoration ( obs. 42 , 4h , 55 , 56,57). L’extrême pâleur de la face , son aspect comme cadavérique plusieurs jours avant la mort , ne peuvent que fournir de simples probabilités.
Ce n’est pas non plus sur l’époque de la maladie que l’on peut se fonder pour annoncer l’existence du second ou du troisième degré; car tantôt dès le cinquième jom4
le poumon est en suppuration ; tantôt , après quinze ou vingt jours , il n’est encore qu’en hépatisation rouge.
S’il arrivait que le pus disséminé dans le parenchyme pulmonaire se réunît en un foyer, et que l’ahcès qui en résulterait communiquât avec les bronches , l’auscultation ferait entendre vraisemblablement et du gargouillement et de la pectoriloquie , comme dans le cas d’excavations tuberculeuses.
Une fois que la pneumonie a atteint le troisième degré, est-elle encore susceptible de se guérir? Nous ne possédons aucun fait qui puisse donner la solution de cette question. Peut-elle même être résolue danjs l’état actuel de la science? Dans tous les cas de guérison , quel signe pourra donner la certitude qu’il y a eu véritablement suppuration du poumon ? On a publié à la vérité des observations d’abcès du poumon , suite de pneumonie , terminés par guérison; mais les signes tirés de l’auscultation , qui ont été regardés dans les cas de ce genre comme annonçant l’existence d’un abcès pulmonaire, et qui ont disparu ensuite à mesure que la guérison s’opérait, sont précisément ceux que nous regardons , d’après de nombreuses vérifications faites sur le cadavre , comme caractérisant simplement une hépatisation rouge ou grise ( respiration bronchique , et modification de la voix qui coïncide avec elle). Nous pensons en conséquence que, dans les observations de ce genre récemment publiées , on a rapporté exclusivement à un abcès les signes de l’hépatisation.
La terminaison par gangrène est annoncée par la fétidité de l’haleine et par les crachats caractéristiques précédemment décrits. ( Obs. 65 , 6/|. )
MALADIES DE POITRINÈ. 559
6o. La résolution de la pneumonie , comme celle de toutes les maladies, peut s’opérer avec ou sans crises , c’est-à-dire , être , ou non , accompagnée de phénomènes dont l’apparition coïncide d’une manière tranchée avec Tamélioration lente ou subite des symptômes. Parmi ces phénomènes critiques , le plus commun et le plus évident est l’augmentation de la transpiration cutanée. Sous ce point de vue , l’on peut distinguer dans la pneumonie plusieurs espèces de sueurs. Les unes existent pendant tout le cours de la maladie; le travail continuel dont la peau est alors le siège , semble être une circonstance favorable qui rend la maladie moins grave et en facilite la résolution ; mais cette espèce de sueur n’est pas proprement une sueur critique; elle est symptomatique. (Obs. 10. )
A quelques exceptions près ( obs. 8 ) , on peut établir, en principe général, que l’humidité habituelle de la peau , dans la pneumonie , est d’un bon augure. Il arrive souvent que , dans ce cas , et sans qu’aucun autre phénomène notable ait apparu , la pneumonie se termine peu à peu par résolution; mais d’autres fois la sueur se montre tout-à-coup en quantité beaucoup plus grande , si elle existait déjà , ou bien elle s’établit brusquement , si la peau était jusqu'alors restée sèche; et, dans ces deux cas , on voit les symptômes de la phlegmasie s’amender rapidement; souvent alors les malades passent en quelques heures d’un état fort grave à la convalescence. ( Obs. 1 , 4 > î 1 J 1 5. )
Dira-t-on que la sueur n’est ici qu’un simple effet? Mais , dans ce cas , pourquoi , avant l’apparition du phénomène critique, observerait-on le plus souvent une
exaspération momentanée des symptômes? Le contraire ne devrait-il pas arriver? L’amélioration ne devrait- elle pas précéder la sueur, loin de la suivre ?
Il n’est aucune maladie dans laquelle l’existence des sueurs critiques nous semble plus parfaitement démontrée que dans la pneumonie : Ut plurimkm per sudores tcrminatur perîpneumonia. ( Frank. ) Quant h l’explication du fait , elle ne nous semble pas aisée à donner d’une manière rigoureuse. Dira-t-on que la sueur guérit la pneumonie par le déplacement de V irritation? Mais, pour qu’une irritation en guérisse une autre , il faut qu’elle soit supérieure à celle-ci : or , est-ce l’irritation légère de la peau pendant le travail de la sueur qui déplacera l’irritation bien autrement intense qui existe dans le poumon enflammé? un violent érysipèle produirait à peine un pareil effet.
La pneumonie se juge encore par d’autres phénomènes critiques. Ainsi , nous avons rangé au nombre des crises la diarrhée qui termina la pneumonie dont il est question dans l’observ. 2. Nous n’avons cité qu’une seule observation de pneumonie terminée par une hémorrhagie critique ( obs. 7 ) ; les auteurs n’en citent euxmêmes qu’un très-petit nombre d’exemples bien constatés. Un cas remarquable d’hématurie critique a été cependant rapporté par M. le docteur Latour, d’Orléans.
Un garçon boulanger, dit ce médecin , sortant de son travail tout en sueur , s’exposa à un air très-froid. Aussitôt , frisson , lassitudes spontanées , pouls fort , dur ; douleur latérale très-aigue , crachats sanguinolens. Le lendemain, deux saignées; un peu de calme. Le troisième jour , légère complication gastrique ; un grain
d’érnétique. Le soir , exacerbation des accidens de la veille; douleur latérale insupportable. Troisième saignée qui soulage un peu. Le quatrième jour , douleur de côté encore plus violente. Sangsues, vésicatoire; vers le soir , paroxysme intense , nuit agitée , léger délire. Le cinquième, douleur aiguë et pulsative dans la région lombaire, suppression de Purine : vers le soir, la douleur des lombes devient atroce; un demi-bain semble la calmer; elle reprend bientôt plus d’intensité. Enfin , le malade , dans un état voisin du délire , sent le besoin d’uriner , et rend par l’urètre en une seule fois près d’une chopine de sang vermeil et sans aucun mélange. Dès-lors les accîdens se calment, et la maladie est jugée. Le sixième jour , l’excrétion naturelle de l’urine se rétablit. La convalescence fut courte.
On a dit que la pneumonie se jugeait souvent par des abcès qui avaient spécialement leur siège dans les membres supérieurs : nous n’avons rien observé de semblable.
Enfin , au nombre des crises de la pneumonie , on a placé l’expectoration. Boerrhaave et son célèbre commentateur Van-Swieten regardant la pneumonie comme le résultat de l’obstruction sanguine des artères du poumon , pensaient que le sang qui obstruait les petits vaisseaux, où il subissait une modification qui le transformait en matière morbifique , passait, au bout d’un temps plus ou moins long, de ces vaisseaux dans les bronches; si ce passage ne pouvait avoir lieu , il était emporté dans le torrent circulatoire , et sortait de l’économie avec les urines , les selles , les sueurs , etc. De là , dilférentes crise* , parmi lesquelles l’expectoration devait être considérée comme la plus fréquente et la plus salutaire.
Mais de pareilles idées ne peuvent plus être admises aujourd’hui : les crachats sanguinolens de la pneumonie ne doivent pas plus être considérés comme une crise de cette maladie , que le pus formé à la surface de la plèvre ou du péritoine enflammés ne peut être considéré comme jugeant la pleurésie ou la péritonite.
6i. La convalescence des pneumonies est ordinairement courte , lorsqu’elle est franche et vraie. Dès que l’inflammation pulmonaire a cessé , les forces reviennent avec une incroyable facilité , malgré le nombre et l’abondance des émissions sanguines qui ont été pratiquées; mais, plus peut-être que dans aucune autre maladie, il faut ici redouter les fausses convalescences. Chez un grand nombre de malades , un reste de phlegmasie pulmonaire, annoncé par l’auscultation, persiste pendant un temps plus ou moins long après que les différens symptômes rationnels de la pneumonie semblent avoir disparu; cependant il est rare que , dans ce cas , l’examen attentif des différentes fonctions ne porte pas à soupçonner ce reste de phlegmasie. Ainsi le malade ne sent plus aucune dypsnée , ses mouvemens inspiratoires semblent naturels, la parole est libre; mais s’il se livre à de grands mouvemens, s’il veut faire une inspiration profonde , s’il soutient une longue conversation , l’observateur attentif ne tarde pas à reconnaître que la respiration devient courte , accélérée , et que , suivant une expression vulgaire , le malade s’essouffle facilement. Après les repas , cette gêne de la respiration reparaît également. Il n’y a pas proprement de fièvre; mais le pouls conserve un peu de sa fréquence , et le soir le
malade éprouve de la fatigue et du malaise. Si alors on ausculte la poitrine, on trouve un râle crépitant plus ou moins prononcé là oii précédemment on a reconnu la pneumonie. L’ensemble des symptômes que nous venons de retracer peut être plus ou moins tranché; s’ils ne sont que peu marqués , ils échapperont facilement à l’investigation; si l’auscultation n’est pas pratiquée, le malade sera regardé comme complètement guéri. Qu’eslil besoin de dire que de cette erreur de diagnostic doivent résulter presque nécessairement soit une prompte rechute , soit une désorganisation lente du parenchyme pulmonaire? Un des plus précieux avantages de l’auscultation est certainement d’empêcher que d’aussi funestes méprises soient possibles; tant est admirable la précision avec laquelle l’auscultation indique , dans ce cas , le véritable état du poumon !
Nous avons encore à indiquer une autre cause , malheureusement trop fréquente , des fausses convalescences , à la suite de la pneumonie : cette cause réside dans le développement rapide de tubercules pulmonaires. Il semble , dans ce cas , que , préexistant à l’inflammation , ils reçoivent de celle-ci une funeste impulsion qui favorise et leur multiplication et leur ramollissement. Souvent alors, en même temps que les tubercules se développent , la phlegmasie du parenchyme cesse entièrement , de sorte que la poitrine résonne parfaitement bien , et que la respiration s’entend partout avec netteté , mais pourtant avec plus d’intensité que dans l’état naturel : cependant les forces, loin de se rétablir, diminuent chaque jour; le malade maigrit, il tousse et respire difficilement; il a chaque soir un petit mouvement
fébrile. Ces symptômes se dessinent de plus en plus , et bientôt il n’y a plus de doute sur l’existence d’une phthisie pulmonaire dont la marche est souvent très -rapide.
( Obs. 49* ) Morton avait très-bien décrit cette espèce de phthisie, qu’il appelait plithisis à peripneumoniâ,
La convalescence de la pneumonie n’est pas seulement entravée par les deux causes précédentes ; quelquefois^ le poumon reste engoué de sang ou de sérosité. Cet engouement n’est pas inflammatoire , car il ne cède point aux antiphlogistiques, et se dissipe au contraire par l’emploi d’une médication tonique; c’est une sorte d’infiltration passive qui succède à l’inflammation. C’est ainsi qu’on a vu plus d’une fois, chez des individus débilités par une cause quelconque , l’œdème suivre l'érysipèle des membres inférieurs ; c’est encore ainsi qu’on observe souvent , à la suite des entérites , une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous-muqueux, etc. Le râle crépitant, une dyspnée légère, l’absence de fièvre, un état de langueur générale , accompagnent cette sorte d’engouement pulmonaire. De pareils signes sont sans doute insuflisans pour le (distinguer d’un véritable état de phlegmasie , et le traitement est alors la véritable pierre de touche. Ici , comme dans beaucoup d’autres circonstances , ce n’est souvent qu’à force de tâtonneinens qu’on peut parvenir à établir un bon diagnostic , et par suite un traitement convenable. L’engorgement passif des poumons ne survient pas seulement à la suite des pneumonies; il survient vers la fin de beaucoup d’autres aflections de longue durée, pendant le cours desquelles le décubitus a eu constamment lieu sur le dos ; plus d’une fois nous l’avons vu céder à l’administration de la tisane
de polygala et du kermès , après qu’il avait résisté à l’emploi long-temps continué de simples boissons adoucissantes , et même aux émissions sanguines. Un exercice modéré , un air sain, un régime un peu nutritif, doivent aussi en hâter la résolution.
62. C’est une grande question , souvent débattue depuis Hippocrate jusqu’à nous , de savoir si les maladies ont une ^tendance naturelle à se terminer au bout d’un certain nombre de jours fixes , appelés jours critiques. Une pareille question ne saurait être décidée à priori; c’est aux faits seuls qu’il appartient de prononcer. La pneumonie est une des maladies où la question semble plus facile à résoudre , parce que , d’une part , l’époque précise de son début est le plus souvent très-bien marquée, et parce que, d’autre part, l’époque de sa terminaison est souvent aussi très-tranchée. Remarquons , d’ailleurs , que dans un hôpital il est difficile de savoir toujours exactement comment et quand a commencé la maladie; aussi est-ce plutôt dans la pratique civile que peuvent être faites les recherches convenables sur les périodes des maladies et sur leurs jours critiques. Voici , du reste , un résumé de nos observations sur la durée de la pneumonie dans cent douze cas.
Nombre des pneumonies.
Durée.
4 jours.
Parmi les pneumonies dont l’époque précise de la terminaison n’a pu être déterminée ,
3 ont duré de 5 à 7 jours.
12 7ài4
Il résulte de ce tableau que les jours où l’on a observé la terminaison du plus grand nombre des pnoumonies , sont le septième , le onzième , le quatorzième et le vingtième.
De ces cent douze pneumonies , une seule a duré plus de trente jours et a pu être considérée comme une affection chronique. Les auteurs ne nous semblent pas avoir suffisamment appelé l’attention sur l’extrême rareté des pneumonies chroniques sans complication de tubercules ou de mélanoses. Depuis l’espace de cinq années, nous n’avons vu à la Charité que très -peu d’exemples d’hépatisation rouge ou grise du poumon qui eut plus de deux mois de date. Comment se fait-il , ce-
MALADIES DE POIÏIIINE. 567
pendant , que la pneumonie chronique soit généralement regardée comme une maladie assez commune? C’est que très - vraisemblablement on a confondu souvent des épanchemens pleurétiques avec des inflammations du parenchyme pulmonaire. Cependant un exemple bien tranché de pneumonie chronique a été rapporté par Bayle dans ses Recherches sur la phthisie pulmonaire. ( Obs. 4b. ) La maladie avait duré de trois mois et demi à quatre mois; elle avait débuté d’une manière sourde, et on l’avait prise pour une phthisie. On trouva une hépatisation rouge complète du poumon droit.
63. S’il est infiniment rare de trouver une pneumonie chronique sans complication , il est au contraire trèscommun de trouver dans un état d’inflammation chronique les portions du poumon qui entourent les tubercules ramollis. Peut-on dire que , dans ce cas , la pneumonie a précédé la formation des tubercules? Nous ne le pensons pas. En effet, dans le premier degré de la phthisie , lorsque les tubercules sont encore crus et peu nombreux , la poitrine conserve une sonoréité parfaite et la respiration s’entend partout avec une grande netteté : c’est là le cas le plus général. Le parenchyme pulmonaire n’est donc pas alors enflammé. Si les malades meurent , l’ouverture du cadavre démontre aussi cette absence de phlegmasie. Plus tard , lorsque les tubercules se multiplient et commencent à se ramollir, on entend souvent en plusieurs points du râle crépitant , sans que d’ailleurs il y ait encore obscurcissement du son. Si la mort survient à cette époque , on trouve autour des masses tuberculeuses le tissu pulmonaire fortement engoué, souvent
ramolli. (Premier degré et commencement du deuxième. ) Enfin , à une époque encore plus avancée , lorsqu’il y a ramollissement plus considérable des tubercules et formation de cavernes , le son est le plus souvent mat autour des points où l’auscultation découvre l’existence des excavations tuberculeuses , et là aussi on trouve après la mort le poumon dur, imperméable à l’air, grisâtre, infiltré de pus, en un mot, tel qu’il existe dans le troisième degré de la pneumonie. Nous ne confondons pas d’ailleurs cette infiltration purulente avec l’infiltration tuberculeuse , si bien décrite par M. Laënnec.
Ces faits nous semblent prouver d’une manière incontestable , qu’ici la pneumonie chronique , consécutive à la formation des tubercules, résulte de l’irritation continuelle que ces derniers entretiennent dans le parenchyme pulmonaire qui les entoure. Il s’en faut qu’il soit aussi aisé de prouver que les tubercules ne sont pas le produit d’une bronchite antécédente : mais ce n’est point ici le lieu d’aborder cette question.
Aucune expectoration caractéristique , aucun signe autre que ceux fournis par l’auscultation et la percussion , n’annoncent l’existence de ces pneumonies chroniques consécutives. Elles sont une des causes qui accélèrent la mort des phthisiques , soit par le seul fait de leur existence , soit parce qu’elles favorisent le développement et le ramollissement des tubercules. Elles peuvent être combattues avec avantage , surtout h leur premier degré , par un traitement antiphlogistique bien dirigé. Les émissions sanguines sont indiquées dans le cours de la phthisie bien plutôt pour faire avorter ces pneumonies intercurrentes , que pour combattre dlrec-
MALADIES DE POmUNE. 069
lemeni l’affection tuberculeuse , sur laquelle elles ne semblent avoir qu’une bien douteuse influence.
64. Après avoir étudié la pneumonie , telle qu’elle se présente dans le plus grand nombre des cas, passons rapidement en revue ses nombreuses variétés; toutes sont importantes à bien connaître.
De ces variétés, les unes sont relatives au siège. Ainsi la pneumonie peut affecter les deux poumons ou un seul : bornée à un seul poumon , elle peut n’être composée que de quelques portions circonscrites , s’être en quelque sorte disséminée sur plusieurs points isolés , et constituer de cette manière un nombre plus ou moins considérable de petites inflammations partielles. Dans le cas de pneumonie double encore plus intense , l’égale diminution du son des deux côtés rend nuis , ou du moins infidèles , les renseignemens fournis par la percussion : il n’est pas d’ailleurs besoin de dire que le pronostic devient alors beaucoup plus grave. Dans le cas de pneumonies partielles , l’auscultation et la percussion sont souvent inutiles , en raison du siège profond et peu étendu de l’inflammation; souvent alors l’expectoration seule révèle la véritable nature de la maladie et la distingue d’une simple bronchite aiguë.
D’autres variétés très-importantes sont relatives à l’absence d’un ou de plusieurs symptômes , d’où résulte la pneumonie latente. Il est bien démontré qu’une phlegmasie intense du parenchyme pulmonaire peut exister sans être annoncée par la dyspnée , la toux , les crachats. Quelquefois même il peut arriver qu’en même temps que ces signes manquent , l’auscultalion et la percussion
cessent elles-memes de révéler le vérltal)îe élal du poumon ( obs. 4b ) : le diagnostic devient alors impossible 5 établir. Nous avons déjà fait remarquer que ces pneumonies latentes, rarement primitives, surviennent surtout lorsqu’une inflammation du poumon complique une autre maladie.
Les différens âges des individus atteints de pneumonie apportent dans les symptômes des nuances assez prononcées pour constituer surtout- deux remarquables variétés de cette phlegmasie , savoir , la pneumonie des enfans et la pneumonie des vieillards.
Nous comprenons sous le nom de pneumonie des enfans celle qui les frappe depuis leur naissance jusqu’à l’âge de dix ans. Pendant toute celte période la pneumonie est très-fréquente , et elle est une des causes puissantes de la mortalité des enfans : elle est donc très-importante à bien connaître. Les symptômes qui l’annoncent sont le plus souvent très-obscurs. En effet , chez les enfans l’expectoration est nulle ; si la pneumonie n’est qu’au premier degré et peu étendue , la percussion jie fait souvent reconnaître aucune différence de son dans les différens points de la poitrine. Presque jamais l’on n’observe une matité aussi considérable que chez l’adulte; mais souvent, en comparant atlentivement le son rendu des deux côtés , on trouve non pas un véritable son mat , mais une sonoréité moins grande du côté où existe la pneumonie. De ce même côté , rauscultation fait entendre du râle crépitant avec les mêmes modifications qu’il présente chez l’adulte. 11 est infiniment rare qu’on cesse d’entendre entièrement ce râle; mais plus souvent que chez l’adulte il se confond avec le râle
nm -
queux. II est d’ailleurs des cas fréquens où , en raison du siège de la pneumonie , la respiration conserve toute sa netteté : dans ce cas , la toux , la dyspnée et la fièvre ne sont plus des signes sulTisans pour caractériser la pneumonie; la dyspnée elle-même peut d’ailleurs ne pas exister, comme dans beaucoup de pneumonies des adultes.
Cependant le diagnostic est ici d’autant plus important à établir, qu’il peut exercer sur le traitement la plus grande influence. Dans plus d’un cas de pneumonie , il est arrivé qu’on a considéré la toux et la dyspnée comme le résultat purement mécanique de l’accumulation des mucosités dans les bronches ; on n’a cherché qu’à débarrasser celles-ci par l’administration des vomitifs et de divers expectorans décisifs , et l’on a négligé l’emploi des émissions sanguines , qui , en détruisant la cause , auraient fait cesser l’effet. Il est toutefois très-vrai de dire , qu’à la suite des saignées les enfans sont souvent soulagés par l’administration d’un doux vomitif, qui supplée trèsavantageusement à l’expectoration ; mais gardons-nous de mettre ce moyen secondaire à la place du moyen principal.
L’ouverture du cadavre montre rarement chez les enfans une véritable hépatisation rouge ou grise des poumons ; le plus souvent on observe un simple engouement avec ou sans ramollissement du tissu. C’est ce même état que nous avons précédemment indiqué chez les adultes , et qui indique , comme nous l’avons déjà dit , le passage du premier au deuxième degré. C’est chez les enhms qu’on rencontre le plus fréquemment les petites inflammations partielles que nous avons signalées; ces inflammations occupent une foule de points, séparés
par un lissu très-sain, et dont chacun égale souvent à peine le volume d’une noisette. De là aussi la fréquente insuffisance de l’auscultation et de la percussion dans un grand nombre de pleuro -pneumonies des enfans : l’inflammation se trouvant , en quelque sorte , disséminée chez eux sur un grand nombre de points, il s’en suit que c’est seulement aussi par points isolés que la sonoréité sera diminuée et le bruit respiratoire modifié.
La pneumonie des vieillards se présente souvent telle qu’on l’observe dans l’âge moyen de la vie; mais elle produit en général une prostration beaucoup plus rapide; il semble aussi que chez eux l’inflammation pulmonaire arrive plus facilement et plus promptement au troisième degré. Elle complique souvent la bronchite chronique dont beaucoup de vieillards sont atteints : on observe alors une grande dyspnée qui fixe surtout l’attention; et , d’après ce phénomène principal , on donne à la maladie le nom de catarrhe suffocant. Dans un grand nombre de cas de ce genre l’expectoration est nulle , et les mucosités accumulées en grande quantité dans les bronches produisent un râle muqueux qui empêche que l’auscultation n’éclaire sur l’état du parenchyme pulmonaire.
Ici , comme dans la pneumonie des enfans , les différens moyens a 1 aide desquels on cherche à favoriser 1 expectoration peuvent être utiles; mais ils ne doivent
pas former la base du traitement. Malgré le grand âge et la faiblesse des malades , il ne faut pas hésiter à pratiquer hardiment des émissions sanguines. Si cependant aucun soulagement ne suit les premières saignées faites avec la lancette ou les sangsues; si, après qu’elles ont été
pratiquées, la proslralion augmente, il faut renoncer de
xMALADlES DE POITRINE. h^o
bonne heure à leur emploi, et recourir aux révulsifs, appliqués tour à tour sur la poitrine et sur les membres.
La pneumonie présente encore plusieurs variétés relatives à ses complications , telles que fièvres graves , pleurésies avec épanchement, péricardites, arachnitis , gastro-entérites , tubercules pulmonaires , anévrysmes du cœur , etc. Les symptômes de ces diverses maladies et ceux de la pneumonie se masquent , se compliquent ; il faut alors une grande habitude clinique pour démêler dans cet ensemble de phénomènes morbides ce qui appartient à la lésion de tel on tel organe. Nous ne pouvons à cet égard rien dire de général, et nous renvoyons aux observations particulières consignées dans Tarticle l\.
On a encore décrit , comme une variété de l’inflammation du poumon , la fausse pneumonie ( peripneumonta notlia vei spuria. ) Sous cette dénomination doivent se ranger plusieurs affections qui simulent eftèctivement par plusieurs de leurs symptômes la phlegmasie du parenchyme pulmonaire , mais qui en diffèrent essentiellement par la nature de la lésion organique. Ainsi une bronchite aiguë , accompagnée de fièvre , de dyspnée , de crachats visqueux , peut en imposer pour une pneumonie; mais, dans ce cas, la poitrine reste sonore, on n’entend que du râle bronchique, et les crachats, bien que présentant souvent des stries de sang , ne sont pas uniformément combinés avec ce liquide. Il est cependant des cas oii la bronchite aiguë semble se confondre avec un commencement d’inflammation du parenchyme , et la distinction précise entre ces deux maladies devient alors très-diflicile à établir. Heureusement , une pareille distinction est peu importante daiis la pratique; car une
bronchite générale très-aiguë , et une pneumonie au premier degré encore peu étendue, offrent un danger à-peuprès égal et présentent les mêmes indications à remplir.
Une autre sorte de fausse pneumonie est celle qui résulte de la congestion sanguine dont les poumons sont fréquemment le siège au début des fièvres éruptives ( variole, rougeole et scarlatine ). Les malades éprouvent alors une dyspnée plus ou moins violente, qui cesse comme par enchantement , en même temps que l’éruption se manifeste. ( Obs. 6o. ) Est-ce de cette simple congestion sanguine que dépend la légère matité de la poitrine qui avait été remarquée par Avenbrugger et Corvisart , chez les individus qui sont au début d’une fièvre éruptive ?
Pendant le cours et à la fin de beaucoup de maladies chroniques , les poumons présentent aussi , surtout postérieurement , une congestion séreuse ou sanguine qui diffère de la précédente en ce qu’elle semble être essentiellement passive. On dirait que dans ce cas le sang engorge les poumons , comme chez les scorbutiques il engorge le tissu des gencives , la peau , les différentes membranes muqueuses , comme chez d’autres il remplit et gonfle la rate.
Enfin , au nombre des pseudo - pneumonies , nous croyons devoir placer l’ensemble des symptômes décrits par Stoll sous le nom de pneumonie bilieuse. Ces symptômes , en effet , ne nous semblent nullement caractériser une véritable inflammation du poumon. On observait , dit Stoll , comme phénomènes précurseurs , ia perle d’appétit , l’amertume de la bouche. Au bout d’uu temps plus ou moins long survenaient des frissons
vagues, suivis de chaleur, d’oppression , et d’une douleur qui avait son siège derrière le sternum ou dans Fun des côtés ; cette douleur n’augmentait ni par la toux, ni par l’inspiration. Le décubitus était indifFérent ; les liypocondres étaient tendus ou douloureux ; les malades avaient le sentiment d’un poids à l’épigastre , qui était douloureux au toucher. Ils avaient des rapports amers , la langue blanche, verte ou jaune, peu de soif, des nausées et quelquefois des vomissemens , de la constipation , ou une diarrhée bilieuse ; les crachats étaient épais , blancs ou verdâtres , la fièvre variable. Stoll faisait disparaître cet ensemble de symptômes par l’administration d’un ou deux vomitifs. Il nous semble évident que cette prétendue pneumonie n’était autre chose qu’un catarrhe pulmonaire avec embarras gastrique et intestinal. De là l’utilité des évacuans. Plus d’une fois nous avons rencontré un pareil état , et nous l’avons vu céder au même mode de traitement. Mais les idées de Stoll , à cet égard , n’ont pas toujours été interprétées ainsi. Souvent on a donné le nom de pneumonie bilieuse à une véritable inflammation des poumons, parce qu’on observait quelques symptômes d’embarras gastrique, et surtout parce que les crachats oflraient une teinte jaune qu’on attribuait h la bile, et qui n’est évidemment que le résultat du mélange intime du mucus et du sang dans de certaines proportions. Dans ce cas, l’emploi des évacuans ne doit être que très secondaire , et c’est par de larges émissions sanguines qu’il faut combattre la phlegmasie pulmonaire, quelque prononcée que paraisse être la complication dite bilieuse. Plusieurs malades nous ont présenté, avec une véritable pneumonie, ecltt'. eoinpiica-
tion bilieuse, annoncée par la teinte jaune de la face, l’amertume de la bouche, l’enduit épais de la langue, les nausées, les rapports, la pesanteur épigastrique , etc. L’émétique a diminué chez quelques-uns le trouble des fonctions digestives ; jamais il n’a fait disparaître les symptômes de pneumonie , qui n’ont cédé qu’aux saignées.
65. Le pronostic de la pneumonie , en général grave , varie suivant le degré de l’inflammation, son étendue , son siège , la nature des symptômes et les complications.
Il n’est pas besoin de dire que le premier degré est moins dangereux que le second , et le second que le troisième. Plusieurs observations nous ont prouvé que l’inflammation pulmonaire peut encore très-bien se résoudre , bien qu’une grande partie du poumon soit en hépatisation rouge. Nous ne connaissons pas d’exemple qui démontre la possibilité de la guérison du troisième degré.
Une pneumonie au premier degré , mais très- étendue , est généralement aussi grave qu’une pneumonie au second degré , mais beaucoup plus circonscrite.
En raison d’une inexplicable idiosyncrasie , un simple^ engouement du poumon , n’occupant qu’une petite partie de ce viscère , est quelquefois mortel , tandis que chez un autre individu , placé d’ailleurs dans les mêmes circonstances , une hépatisation rouge , occupant plus d’espace , se termine par résolution. De tels cas sont heureusement rares , et ne détruisent pas les règles générales que nous avons posées.
L’inflammation des lobes supérieurs est généralement plus grave que celle des lobes inférieurs.
L’état de la respiration modifie le pronostic plus qu’aucun autre symptôme. Une dyspnée considérable , quelque soit d’ailleurs l’état du poumon, est toujours d’un fâcheux augure. L’état du pouls , au contraire , ne peut guères fournir de donnée certaine sur l’issue de la maladie ; sa faiblesse surtout n’est souvent qu’apparente. Si toutefois un pouls faible coïncide avec une grande gêne de la respiration , et s’il ne se développe pas après les premières émissions sanguines , on doit en conclure que l’inflammation est très-intense , et porter par conséquent un fâcheux pronostic.
La grande viscosité des crachats, leur teinte fortement rouillée annoncent l’intensité de la phlegmasie ; leur retour à l’état catarrhal indique que la résolution s’opère; les crachats aqueux et brunâtres , plus ou moins semblables à du jus de pruneaux , doivent porter à soupçonner la suppuration du poumon , et sont en général d’un mauvais augure. Il en est de même des crachats grisâtres et purulens ; leur sortie difficile , leur rétention dans la trachée et dans les bronches annoncent une terminaison funeste; leur suppression, due à la cessation de leur sécrétion, est moins fâcheuse , elle indique toutefois en général une exaspération de la phlegmasie ; elle ne prouve pas toujours que la guérison n’aura pas lieu. Les pneumonies , qui ne sont accompagnées d’aucune expectoration pendant toute leur durée, ne paraissent pas être plus graves que les autres. Seulement , comme leur diagnostic est plus difficile , on les méconnaît souvent , et elles deviennent funestes , parce qu’elles ne
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sont pas convenablement traitées. De là, par conséquent, le danger plus grand des pneumonies latentes.
La sécheresse constante de la peau est une circonstance beaucoup moins favorable que son humidité habituelle. La résolution de la pneumonie coïncide souvent avec l’apparition de sueurs abondantes.
Nous ne nous appesantirons pas sur le danger plus grand de la pneumonie , lorsqu’elle est compliquée avec d’autres maladies , soit qu’elle les précède , ou qu’elle se déclare pendant le cours de celles-ci. La pneumonie qui attaque les phthisiques semble être moins fâcheuse par son danger actuel que parla funeste influence qu’elle exerce sur les tubercules dont elle favorise la multiplication et le ramollissement.
66. La pneumonie est une des maladies dont le traitement est à-la-fois le plus simple et le plus efficace. Depuis bien des siècles , l’observation a conduit les médecins à prodiguer dans cette affection , plus que dans toute autre, les émissions sanguines. On conçoit en effet combien, dans ce cas, d’abondantes saignées peuvent être utiles ; elles n’agissent pas seulement comme dans toutes les autres inflammations,* elles ont de plus l’avantage de diminuer directement la quantité de sang qui dans un temps donné doit traverser le poumon pour y être soumis au contact de l’air; elles diminuent donc l’activité de ses fonctions , et concourent de cette manière à guérir la pneumonie , de même qu’on guérit une ophthalmie en s’opposant à l’exercice de la vision , et un rhumatisme en prescrivant le repos.
L’application des sangsues ne peut point ici remplacer
Fouvertiire delà veine; mais 011 peut employer simultanément avec beaucoup d’avantage ces deux genres d’émissions sanguines. Ainsi , immédiatement après que la veine a été ouverte , et même pendant l’écoulement du sang, M. Lerminier fait souvent couvrir de sangsues le côté douloureux.
On a beaucoup disputé autrefois pour savoir dans quelle partie du corps il était convenable de pratiquer la saignée. Ce lieu d’élection est peu important; mais ce qui est essentiel , c’est que le sang s’échappe en grande quantité h-la fois par une large ouverture. Il faut cependant éviter que la défaillance ait lieu. Quarin regarde la syncope produite par la saignée , comme plus dangereuse dans la péripneumonie que dans aucun autre cas. Nous n’avons pas vérifié ce fait.
La première saignée doit être , en général , de seize onces , et même de vingt , lorsque la maladie est à son début, que la dyspnée est grande , et que le malade est vigoureux. A mesure que le sang coule , on observe ordinairement un amendement notable des symptômes ; la respiration surtout devient plus libre. Lorsque la pneumonie est légère , cette amélioration persiste , et les signes d’une résolution commençante ne tardent pas h se manifester. C’est dans des cas de ce genre qu’on peut dire que la saignée a véritablement enlevé la maladie ; mais , pour peu que la pneumonie soit intense , l’amélioration qui suit la première saignée ne dure que quelques heures, puis la dyspnée reparaît , et l’inflammation recommence h marcher, comme si aucune saignée n’avait eu lieu. II ne faut pas hésiter alors h ouvrir de nouveau la veine ; ^n peut faire ainsi deux et même trois saignées dans les
premières vingt-quatre heures. Les jours suivans, on répétera hardiment les émissions sanguines, pour peu que les symptômes ne cèdent pas. L^indication de sai gner doit se tirer beaucoup moins de l’état du pouls que de celui de la respiration. Combien de fois n’avons-nous pas vu la saignée employée avec le plus grand avantage chez des individus dont le pouls était petit et contracté , la face pâle , les extrémités presque froides , la débilité générale en apparence très-grande , mais chez lesquels en même temps la respiration était très-gênée ! Chez d’autres malades, au contraire, dont le pouls est plein et dur , mais dont la respiration est assez libre , la saignée est beaucoup moins impérieusement indiquée. Si à l’ap pui de ces préceptes nous voulions invoquer l’autorité des grands maîtres , nous rappellerions que Stoll , uniquement guidé par la gêne extrême de la respiration , saigna huit fois avec succès , dans un court espace de temps , un malade qui semblait être profondément débilité, et dont tout le corps était couvert de taches pétéchiales. La considération de l’âge ne doit que rarement empêcher de pratiquer de nombreuses émissions sanguines. On a souvent laissé mourir des vieillards atteints de pneumonie , parce qu’on n’a pas osé les saigner. Frank rapporte à ce sujet qu’il a pratiqué avec succès neuf saignées chez un vieillard octogénaire , dont une grave pneumonie menaçait l’existence. Des observations récentes ont prouvé que la saignée ne doit pas être plus épargnée chez les enfans que chez les adultes. Toutefois , comme chez eux , à cause de la petitesse des veines , on obtient ainsi peu de sang , il faut surtout insister sur de nombreuses et fréquentes applications de
sangsues. Beaucoup de praticiens redoutent de saigner les femmes atteintes de pneumonie , lorsqu’elles ont leurs règles. C’est , suivant nous, une funeste erreur. Attendre dans ce cas que le flux menstruel soit passé pour combattre , par la saignée , une grave phlegmasie du poumon , c est la rendre presque nécessairement mortelle. Notre manière de voir h cet égard est fortifiée par celle de De Haen et de Frank.
Jusqu’à quelle époque de la maladie peut-on employer la saignée ? Il y a seize siècles , Galien avait établi en principe général que l’on devait recourir à la saignée , quel que fut le jour de la maladie , lût-ce le vingtième , toutes les fois qu’elle était indiquée. Cependant les médecins , oubliant ce précepte , ont long-temps pensé qu’il était dangereux de saigner dans la pneumonie après le cinquième ou tout au plus le sixième jour. Ce précepte a été donne par 1 un des plus grands observateurs modernes , par Pringle , qui recommande expressément de ne plus ouvrir la veine dès que les crachats caractéristiques de la pneumonie ont commencé à se montrer. Il n est pas necessaire de dire combien une pareille opinion est erronée; il faut saigner , à quelqu’époque que ce soit de la maladie , toutes les fois que la nature des symptômes réclame une émission sanguine. L’existence même du troisième degré ne la contre-indique pas toujours; car ce troisième degré existe bien souvent en même temps que les deux premiers , et ceux-ci peuvent encore etre combattus avec avantage par la saignée, brank est un des médecins qui ont le plus insisté sur les grands avantages que peut présenter encore la saignée , à une époque très-avancée et lorsque les malades sem '
Lient déjà moribonds. Nous croyons devoir transcrire ici le passage remarquable où il exprime son opinion à ce sujet : Inultimo pevipneiiinoniœ Icthalls gradu , certè nec venœ sectio juvat, ncc quodvis aliud remedium juvat; ac cum htijus aut illius vituperio inermem tam infaustis rebus artem opponiinus ; intérim audaces ^ sœpè, non fortunaquidem^ sed consilium juvat ; nec rard f quod vix dictum est, siib frigidis jamjam extremitatibus , faclevix non cadaverlcâ , pulsibusque minimis , venam suffocantl œgro cum feiici reram exltu aperuimus P et vitœ sors unica ex cuspide hœsit lanceolœ.
Lorsque , pendant la convalescence , on observe quelque symptôme qui puisse faire craindre une rechute , on ne doit pas hésiter à tirer promptement du sang. Dans une telle circonstance, toute temporisation peut être funeste. On ne saurait trop le répéter; le reste de phlegmasie latente dont le poumon demeure souvent atteint à l’époque de la convalescence , et que rauscultation , dans bien des cas , peut seule faire reconnaître , ne saurait être combattue avec trop de soin. Si l’on néglige les émissions sanguines , si l’on se contente de l’emploi de moyens hygiéniques , on laisse en quelque sorte l’inflammation prendre domicile, et l’on favorise chez beaucoup d’individus le développement plus ou moins rapide d’une phthisie pulmonaire.
Cependant les émissions sanguines ne sont pas le seul moyen par lequel la pneumonie doive être combattue. Lorsqu’il n’y a plus de réaction , et que les difierens topiques irrilans ne peuvent plus agir que comme révulsifs , il faut y avoir recours. M. Lerminier fait souvent
appliquer avec succès deux vésicatoires aux jambes > immédiatement après qu’une saignée a été pratiquée. Le moment le plus propice à l’emploi des révulsifs est principalement indiqué par la faiblesse du pouls , qui persiste après plusieurs saignées , par la grande pâleur de la face, par l’augmentation de la dyspnée à la suite d’abondantes émissions sanguines , par le défaut apparent de réaction générale. Il faut avouer cependant que rien n’est plus délicat que ce point de médecine-pratique. Il arrive souvent que de deux individus placés en apparence dans les mêmes circonstances , l’un est notablement soulagé par l’application d’un vésicatoire, tandis que, chez l’autre, les symptômes s’aggravent. Dans ce dernier cas, il ne faut pas hésiter à revenir encore aux émissions sanguines.
En quel lieu convient-il d’appliquer les vésicatoires ? Cullen , Stoll , Pringle, les plaçaient sur la poitrine; Baglivi recommandait de les mettre aux extrémités inférieures : M. Lerminier les applique d’abord aux jambes; il les laisse sécher , et en fait réappliquer deux autres aux cuisses; il n’a recours surtout à l’application d’un vésicatoire sur la poitrine que lorsque la maladie semble devenir tout-à-fait chronique.
L application d un vésicatoire au bras , et même d’un cautère , est souvent très-utile à l’époque de la conva-^ lescence , toutes les fois qu’on peut craindre que la résolution delà pneumonie ne soit pas complète, et après qu’on a d’ailleurs eu recours à la saignée, ainsi que nous l’avons dit.
Lorsqu’il y a encore une assez forte réaction , et que l’on croit cependant devoir recourir à l’emploi des révulsifs , on pourra , au lieu de vésicatoires, appliqueraux
extrémités inférieures des sinapismes , rendus moins stimulans par l’addition d’une certaine quantité de farine de graine de lin. Le sinapisme est indiqué, dit Quarin , lorsque le pouls est encore plein , la figure rouge , et la chaleur assez forte. Dans ce cas, ajoute-t-il, les cantharides augmenteraient la fièvre , produiraient le délire et aggraveraient tous les symptômes.
Tant qu’on employé les saignées , on ne doit donner à l’intérieur que des boissons émollientes. Frank a recommandé dans ce cas l’emploi d’une tisane composée de deux livres de décoction d’orge , d’un gros de nitrate de potasse , et d’une once d’oxymel simple. Il est généralement établi que ces boissons doivent être données tièdes; nous rappellerons cependant que Sarcone administrait ces boissons non-seulement froides, mais unies h de la neige.
On ne peut contester qu’à une certaine époque de la maladie , en même-temps qu’on remplace les saignées par les révulsifs, on ne substitue souvent aussi avec succès, aux simples boissons émollientes, des médicamens plus ou moins toniques et stimulans. Un grand nombre de nos malades ont pris à cette époque avec un avantage marqué la décoction de polygala seneca et le kermès donné à la dose de deux à quatre grains dans une potion de quatre onces. Ce n’est point d’ailleurs lorsqu’il y a déjà suppuration du poumon , que ces moyens peuvent être réellement utiles; alors ils ne peuvent tout au plus que donner lieu à un peu de réaction , d’où résulte une amélioration apparente et peu durable. Mais l’emploi de ces médicamens nous semble véritablement avantageux dans les cas assez communs où la pneumonie, encore à
son premier degré, reste stationnaire , bien qu’il n’y ait plus de signes évidens de réaction , soit locale , soit générale. Il semble que , dans les cas de ce genre , comme nous l’avons déjîi dit ailleurs , l’inflammation soit audessous du degré qui lui est nécessaire pour qu’elle puisse marcher vers la résolution. La stimulation légère que les toniques portent alors dans l’économie favorise cette résolution , comme celle de beaucoup d’autres phlegmasies, telles que l’ophthalmie ou l’urétrite chronique, etc. La même médication est encore plus manifestement utile dans le cas où tout état inflammatoire ayant disparu , il ne reste plus dans le poumon qu’un engorgement sanguin ou séreux, manifestement passif. Nous avons cité plusieurs cas de ce genre.
Parlons maintenant des symptômes qui peuvent apporter quelque modification dans le traitement.
Toutes les fois que le point de côté est intense , il doit être combattu par des applications de sangsues , faites sur l’endroit douloureux. Les sangsues sont ici beaucoup plus efficaces que la saignée générale. On secondera leur effet par l’application long-temps continuée de cataplasmes émolliens et de fomentations de même nature. Chez les enfans, dont les parois thorachiques sont très-minces , ces applications n’enlèvent pas seulement la douleur pieurétique ; elles semblent même modérer l’inflammation du poumon.
Nous avons déjà particulièrement insisté sur les causes
variées de la suppression des crachats. Suivant la nature
de ces causes , on doit chercher à les rétablir tantôt par
la saignée et les antiphlogistiques , tantôt par les diffé-
rens remèdes slimulaiis que l’on connaît sous Je nom
